29 452 Tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Nr. 183 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VEILIGHEID EN JUSTITIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 24 november 2014

Tijdens het Algemeen Overleg over TBS van 10 september jl. (Kamerstuk 29 452, nr. 181) en het VAO van 30 september jl. (Handelingen II 2014/15, nr. 7, item 23) heb ik toegezegd om met de Minister van VWS in overleg te treden over en na te gaan bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) hoe zij onafhankelijk onderzoek naar zorggerelateerde calamiteiten¹ in tbs-instellingen waarborgen. Mede namens de Minister van VWS, informeer ik u hierbij over de uitkomsten van dit overleg.

Zoals ik ook in het betreffende Algemeen Overleg heb aangegeven, ben ik van oordeel dat het maximaal waarborgen van onafhankelijk onderzoek naar tbs-instellingen primair dient plaats te vinden door het onafhankelijk oordeel te respecteren van de betreffende inspecties, namelijk de Inspectie voor Veiligheid en Justitie (IVenJ) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Daarbij past terughoudendheid ten aanzien van het stellen van eisen aan inspecties over de wijze waarop zij hun onderzoek vormgeven.

Ik heb bij de IGZ nagevraagd welke werkwijze zij hanteert indien zich bij een tbs-instelling een (mogelijke) calamiteit voordoet en welke eisen zij daarbij stelt. De eisen die de IGZ stelt aan calamiteitenonderzoek zijn geformaliseerd en onder meer vastgelegd in de Leidraad Meldingen IGZ 2013. Daarnaast vloeien uit de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZi) een aantal taken voort voor de directie van de zorginstelling voor wat betreft het onderzoeken van incidenten.

De werkwijze van de IGZ houdt in dat de zorginstelling de afweging maakt om een incident als calamiteit te melden bij de IGZ, zoals verplicht is in de KWZi. De IGZ bepaalt uiteindelijk na ontvangst van de melding van de zorginstelling of daadwerkelijk sprake is van een calamiteit conform de wettelijke definitie. De IGZ stelt vervolgens vast of er aanleiding is per direct zelf een onderzoek in te stellen.

Dat is bijvoorbeeld het geval bij ieder overlijden van een patiënt/cliënt tijdens of direct na de toepassing van een dwangmaatregel zoals fixatie. In de meeste andere gevallen krijgen zorgaanbieders en tbs-instellingen in beginsel de gelegenheid om, onder voorwaarden van de IGZ, zelf onderzoek te doen. Deze werkwijze dient ook om het lerend vermogen bij de betrokken instelling te vergroten en om de zorgkwaliteit te doen toenemen. De IGZ heeft een vast format waaraan een calamiteitenrapportage moet voldoen. Eén van de eisen die de IGZ stelt aan elk onderzoek van een zorgaanbieder is dat het onderzoeksteam alleen bestaat uit mensen die niet bij de behandeling van de patiënt en ook niet bij de calamiteit betrokken zijn geweest. De IGZ kan daarnaast extra eisen stellen waaraan het onderzoek moet voldoen, afhankelijk van de concrete casus en de context. Een extra eis die de IGZ bijvoorbeeld kan stellen is dat, wanneer de casus daarom vraagt, de zorgaanbieder bij het onderzoek onafhankelijke deskundigen betrekt die niet aan de instelling zijn verbonden of dat het onderzoeksteam onder leiding van een externe, onafhankelijke voorzitter komt te staan. Bij de beoordeling neemt de IGZ ook de eerdere ervaringen met de betreffende zorginstelling mee en betrekt zij informatie die zij vanuit het zogenoemde risicogestuurde toezicht over de instelling heeft.

Wanneer de IGZ een instelling vraagt zelf onderzoek te doen, dan wordt het rapport, voorzien van een reactie van de directie en een verbeterplan ingediend bij de IGZ. Na ontvangst van de rapportage, beoordeelt de IGZ of de kwaliteit van het onderzoek voldoende is geweest of dat er aanleiding is om zelf nader onderzoek te doen of handhavend op te treden. Daarmee is altijd sprake van een onafhankelijke toetsing van de kwaliteit en onafhankelijkheid van het onderzoek voordat de calamiteitenmelding wordt afgerond.

Met de IGZ hecht ik veel waarde aan de procedure zoals die hierboven uiteen is gezet. Door deze procedure te volgen wordt de kwaliteit van het onderzoek naar calamiteiten maximaal gewaarborgd, en wordt bevorderd dat het onderzoek bijdraagt aan het voorkomen van gelijksoortige calamiteiten in de toekomst.

De Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie, F. Teeven

---

1 . Onder calamiteit wordt verstaan een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid – ex art 4a lid 2 Kwaliteitswet zorginstellingen.