Vragen van de leden Leijten en Van Gerven (beiden SP) aan de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport over het bericht dat ziekenhuisbestuurders een calamiteitenrapport
herschrijven voordat het naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gaat (ingezonden
4 juli 2016).
Vraag 1
Wat is uw reactie op de uitzending van EenVandaag waaruit blijkt dat een bestuurder
van een niet nader genoemd ziekenhuis een intern «onafhankelijk» calamiteitenrapport
op wezenlijke punten herschrijft voordat het naar de IGZ gaat ter beoordeling?1
Vraag 2
Is het volgens u wenselijk dat ziekenhuisbestuurders, uit angst voor reputatieschade,
calamiteitenrapporten herschrijven voordat deze naar de IGZ gaan? Kunt u uw antwoord
toelichten?
Vraag 3
Hoe kan volgens u het toezicht functioneren wanneer de IGZ zich in haar oordeel baseert
op rapporten die «gestyled» kunnen zijn door de bestuurders van een ziekenhuis?
Vraag 4
Kunt u nog eens uitleggen in welke situaties de IGZ direct zelf onderzoek instelt?
Vraag 5
Bent u bereid een 24 uursteam samen te stellen dat na melding van een ernstige calamiteit
en een onverwacht en/of verdacht overlijden direct zelf ter plaatse gaat om de situatie
te bekijken, eventueel bewijsmateriaal veilig te stellen en te bezien wie het meest
verantwoord het nader onderzoek kan doen? Zo ja, per wanneer zijn deze teams inzetbaar?
Zo neen, waarom niet?
Vraag 6
Erkent u dat het risicogestuurd toezicht uitermate kwetsbaar is, omdat het bepalen
van het risicoprofiel van een zorginstelling in hoge mate afhangt van de informatie
die de IGZ van bestuurders van de instelling krijgt? Kunt u uw antwoord toelichten?
Vraag 7
Erkent u dat met het risicogestuurd toezichthouden pas zaken écht aan het licht komen
als er sprake is van langdurige falen, terwijl de bestuurders de IGZ een papieren
werkelijkheid voorschotelden? Kunt uw antwoord toelichten?
Vraag 8
Wat vindt u ervan dat de inspecteur-generaal van de IGZ zich niet bewust lijkt van
deze blinde vlek in het toezicht? Is dat niet zeer zorgelijk?
Vraag 9
Vindt u het een goed verweer dat de inspecteur-generaal stelt dat dergelijke praktijken
– het aanpassen van interne calamiteitenrapporten – vroeger nog «veel vaker» voorkwamen?
Is zo'n observatie van enig belang, als het uitgangspunt moet zijn dat dit überhaupt
niet voorkomt?
Vraag 10
Kunt u de Kamer informeren over alle situaties waarin de IGZ heeft geweten dat er
aangepaste – en daarmee onvolledig waarheidsgetrouwe – rapporten werden gepresenteerd?
Door wie gebeurde dit en wat was hierop het antwoord van de IGZ?
Vraag 11
Tegen hoeveel bestuurders of artsen is een maatregel ingesteld op basis van het falsificeren
van onderzoeksrapporten aangaande een medische misser?
Vraag 12
Acht u het aannemelijk dat juist door het huidige stelsel van onderlinge concurrentie
de transparantie afneemt omdat het de concurrentiepositie kan verzwakken en de reputatie
kan schaden? Kunt u uw antwoord toelichten?
Vraag 13
Hoe vaak hoort de IGZ dat ziekenhuisbestuurders of artsen fouten bij medische missers
niet mogen erkennen van de letselschadeverzerkeraar?
Vraag 14
Wat vindt u ervan dat nabestaanden via de media hun situatie aan de kaak moeten stellen
omdat zij zich door de IGZ niet gehoord voelen?
Vraag 15
Op welke wijze worden familieleden nu beter betrokken bij calamiteitenonderzoek?
Vraag 16
De betreffende chirurg is berispt, maar heeft het onvolledige calamiteitenonderzoek
betreffende de dood in het Waterlandziekenhuis in Purmerend ook consequenties gehad
voor de toenmalige Raad van Bestuur? Zo ja, wat waren die consequenties?
Vraag 17
Klopt het dat de bestuurder waarover wordt gesproken in de uitzending, die een calamiteitenrapport
op wezenlijke onderdelen herschreef teneinde de IGZ om de tuin te leiden, nog steeds
werkzaam is als bestuurder van een ziekenhuis? Hoe is dit mogelijk?
Vraag 18
Is het mogelijk om tegen bestuurders en artsen die rapporten inhoudelijk wijzigen
aangifte te doen van valsheid in geschrifte? Zo neen, waarom niet? Zo ja, waarom doet
de IGZ dit niet?
Vraag 19
Wilt u aan de cultuur van toedekken en bagatelliseren van medische missers een einde
maken? Zo ja, wat gaat u ondernemen om de IGZ te doordringen van de ernst van deze
cultuur? Zo neen, waarom niet?