35 925 X Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Defensie (X) voor het jaar 2022

Nr. 50 BRIEF VAN DE MINISTER VAN DEFENSIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 16 december 2021

Hierbij bied ik u het inspectierapport aan van de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) «Inzetgereed op missie? Onderzoek naar een voorval in Afghanistan, 15 maart 2019»¹. Het rapport is opgesteld naar aanleiding van een ongeval met een Duits pantservoertuig van het type Dingo.

Op de avond van het ongeval voerden Nederlandse militairen een oefening uit met Duitse pantservoertuigen op een oefenterrein van de Duitse basis Camp Marmal in Mazar-i-Sharif, Afghanistan. De militairen maakten deel uit van het veertiende Force Protection peloton, als onderdeel van de NAVO missie Resolute Support. Het peloton was kort daarvoor uit Nederland gearriveerd om het voorgaande peloton af te lossen. Het doel van de oefening was om het nieuwe peloton verder vertrouwd te laten raken met het materiaal, om zo het team voor te bereiden op een nachtelijke beveiligingsmissie vierentwintig uur later. De oefening vond plaats in het donker, zonder verlichting en met gebruik van nachtzichtkijkers. Tijdens de rit maakte de chauffeur van een van de Dingo’s een inschattingsfout en belandde de Dingo in een greppel, waarop het voertuig kantelde. Bij het ongeval raakten twee van de vijf inzittenden gewond, waarvan één ernstig.

Conclusies IVD

De IVD komt in haar rapport tot de conclusie dat de Dingo onbedoeld op de rechterzijde in een greppel belandde. De vijf inzittenden konden niet zelf uit het voertuig komen. Vier van hen waren niet voldoende bekend met het voertuig. De Koninklijke Marechaussee (KMar) die ter plekke onderzoek verrichtte, achtte het aannemelijk dat de inzittenden achter in het voertuig de veiligheidsgordel niet droegen.

De IVD heeft breder gekeken naar de context waarbinnen het ongeval plaats heeft gevonden. Zij doet daarbij nog een aantal constateringen.

Ten eerste stelt de IVD dat van het begin tot het einde van de Nederlandse deelname aan de missie Resolute Support, eenheden ten onrechte zonder voorbehoud inzetgereed werden verklaard voordat zij naar het missiegebied vertrokken. In Afghanistan had Defensie onvoldoende zicht op de kwaliteit van opleidingen en de inzetgereedheid van haar eenheden. Hierdoor werden veiligheidsrisico’s geïntroduceerd in de operationele taakuitvoering die niet inzichtelijk waren voor de organisatie. De onvolkomenheden in het gereedstellingsproces zijn gedurende de missie nooit hersteld.

Ten tweede constateert de IVD dat het afwijken van reguliere processen onzekerheden kan introduceren; daarom was het des te belangrijker het risicomanagement op orde te hebben voor het aangepaste gereedstellingsproces van FP-eenheden. Bij aanvang van de missie Resolute Support heeft Defensie geen operationele risicoanalyse opgemaakt. Formeel was het gebruik van Duitse voertuigen een aandachtspunt, maar daarbij is het gebleven. Defensie heeft de risico’s niet weggenomen.

Ten derde geeft de IVD aan dat gedurende de missie Resolute Support het proces van evalueren en leren onvoldoende is ingericht en toegepast. Er zijn geen geleerde lessen over het ongeval gerapporteerd in het aangewezen digitale ondersteuningssysteem. Kritische signalen en rapporten over de tekortkomingen in het gereedstellingsproces hebben geen effect gehad.

Deze constateringen hebben geleid tot de volgende aanbevelingen:

• 1. Houd het inzetgereedheidsproces kritisch tegen het licht, met bijzondere aandacht – tot op het hoogste niveau – voor de opdrachtverstrekking, de doelbereiking en mogelijkheden tot bijsturing. Veranker risicomanagement nadrukkelijk in het inzetgereedheidsproces.

  • Garandeer dat eenheden die voor inzet worden bestemd tijdens het inzetgereedheidsproces over de middelen beschikken waarmee zij hun taken in het inzetgebied moeten gaan uitvoeren. Als dat bij uitzondering niet kan, koppel daar dan een concrete opdracht aan en toets of die naar behoren is uitgevoerd.

  • Als het inzetgereedheidsproces pas in het inzetgebied kan worden voltooid, verklaar eenheden dan «onder voorbehoud» inzetgereed voordat zij Nederland verlaten. Koppel aan dat voorbehoud een concrete opdracht in het inzetgebied en toets of die naar behoren is uitgevoerd.

• 2. Zorg voor brede toegankelijkheid en bekendheid van de processen van leren en evalueren en laat zien dat bruikbare signalen worden benut, niet genegeerd. Koppel álle signalen terug.

Hieronder reageer ik op de aanbevelingen.

Tekortkomingen in de voorbereiding

De IVD beveelt aan het inzetgereedheidsproces kritisch tegen het licht te houden. Ik leg hieronder dit proces uit, waarna ik aangeef welke maatregelen Defensie treft.

Als een eenheid wordt aangewezen voor een specifieke inzet, geeft de Directie Operaties (DOPS) het operationeel commando de opdracht tot het starten van de formering- en de inzetgereedstelling. In de opdracht staat aangegeven wat de samenstelling van de eenheid is en welk operationeel commando de leiding krijgt over de voorbereidingen en uitvoering van de inzet. De in te zetten eenheid kan hierdoor bestaan uit verschillende bestaande eenheden. De nieuwe eenheid doorloopt vervolgens een inzetgereedheidsproces. Dit proces eindigt met een bericht van het operationeel commando aan de DOPS dat de eenheid inzetgereed is. Hierbij vermeldt de commandant in hoeverre er sprake is van afwijkingen ten opzichte van de verstrekte opdracht.

Aan het inzetgereedheidsproces worden eisen gesteld, die specifiek zijn voor de missie. Inzet geschiedt zoveel mogelijk binnen de zogeheten organieke samenstelling: met eigen personeel, Nederlands materieel en via standaard taken, binnen vertrouwde structuren. Het inzetgereedheidsproces vindt daarom zo veel mogelijk plaats met de middelen waarmee de toekomstige inzet uitgevoerd wordt.

De DOPS blijft betrokken bij het proces en grijpt in wanneer dat nodig is, bijvoorbeeld door prioriteiten te stellen. Er vindt echter geen directe controle op de uitvoering van het inzetgereedheidsproces plaats. Dit is, inclusief certificering of examinering, een verantwoordelijkheid van het operationeel commando. Het operationeel commando meldt de eenheid formeel inzetgereed als in de eindoefening is gebleken dat de eenheid aan het gewenste niveau voldoet. Deze melding kan zowel per nota als in de bevelsuitgifte worden gedaan.

In het geval van de missie Resolute Support is afgeweken van bovengenoemd uitgangspunt dat inzet, en daarmee het inzetgereedheidsproces, zoveel mogelijk met de organieke middelen moet worden uitgevoerd. Duits materieel is ingeleend, waaronder de Dingo. Dit heeft invloed gehad op het inzetgereedheidsproces. Een eindoefening – bedoeld ter afronding van de training voor de inzet – kon niet volledig worden uitgevoerd, omdat de Dingo tijdens de voorbereiding in Nederland niet beschikbaar was. Een deel van de training en de eindtoets moesten daardoor in het inzetgebied plaatsvinden. Deze training bleek te beperkt en de eindtoets werd niet uitgevoerd. Deze niet toereikende voorbereiding werd door de eenheden gedurende de uitzendingen onderkend en teruggekoppeld aan de DOPS. Hierop is geen toereikende actie ondernomen.

Het ongeval met de Dingo heeft tekortkomingen in het inzetgereedheidsproces aan het licht gebracht. Ik draag daarom de Commandant der Strijdkrachten (CDS) op het inzetgereedheidsproces zo veel mogelijk plaats te laten vinden met de middelen waarmee de toekomstige inzet uitgevoerd wordt. Wanneer dit niet mogelijk is, ziet de CDS erop toe dat formerende eenheden onverminderd voldoen aan geldende kwaliteitsstandaarden binnen het inzetgereedheidsproces. Eenheden leggen vast hoe dit zeker is gesteld en binnen welke randvoorwaarden dit gebeurt. De DOPS houdt in het inzetgebied toezicht op de uitvoering hiervan. Dit gebeurt via de Senior National Representive (SNR) – de hoogste Nederlandse commandant in een inzetgebied. Daarnaast draag ik de CDS op dat het inzetgereedheidsproces altijd wordt voltooid met een toetsing.

Het rapport van de IVD leert Defensie dat er minimum eisen gesteld moeten worden aan het trainingsniveau en dat de DOPS hierop toezicht moet houden. Het stellen van minimum eisen en de wijze van toezicht laat ik aanpassen in de instructies over inzetgereedheid.

Inzetgereed onder condities

Wanneer een deel van de inzetgereedheidstraining in het uitzendgebied moet plaatsvinden, wordt de eenheid voortaan inzetgereed verklaard onder bepaalde condities. De DOPS geeft vervolgens een specifieke opdracht tot gereedstelling, waarin staat hoe de condities worden ingevuld. De eenheid wordt alsnog op het vereiste niveau gebracht en uiteindelijk inzetgereed verklaard. Omdat de eenheid op dit moment al in het inzetgebied is, is de DOPS hiervoor verantwoordelijk. Toezicht op het proces vindt plaats via de SNR. Als blijkt dat de randvoorwaarden of condities niet voldoende worden ingevuld, meldt de SNR dit onverwijld aan de DOPS in Nederland.

Risicomanagement

De IVD beveelt aan risicomanagement nadrukkelijk in het inzetgereedheidsproces te betrekken. Risicomanagement heeft bij Defensie in de afgelopen jaren een belangrijke ontwikkeling doorgemaakt op basis van voortschrijdend inzicht en geleerde lessen, zoals aan uw Kamer gemeld bij de aanbieding van het jaarrapport 2021 van de Visitatiecommissie Defensie en Veiligheid (Kamerstuk 34 919, nr. 81). Dit is ook van toepassing op het plannings- en inzetgereedheidsproces van missies. Ik zie de aanbeveling van de IVD als een stimulans om door te gaan op de reeds ingeslagen weg.

Bij de start van de missie Resolute Support in 2014 was risicomanagement nog geen expliciet onderdeel van de processen binnen de DOPS. Na enkele ernstige incidenten en ongevallen werd defensiebreed de noodzaak voor verankering van risicomanagement in de bedrijfsvoering ingezien. In 2018 is binnen de DOPS het bureau Mission Safety opgericht. Dit bureau coördineert en faciliteert de risico- inventarisaties gedurende de planning, voorbereiding en uitvoering van missies. Hiervoor wordt de verbeterde risicoanalyse operationeel (vRAO)-systematiek gebruikt. Deze is vergelijkbaar met de standaard systematiek om veiligheidsrisico’s binnen de bedrijfsvoering van Defensie te inventariseren, aangevuld met operationeel specifieke rubrieken.

Hoewel goede stappen zijn gezet, verdient de beheersing van veiligheidsrisico’s bij Defensie verdere aandacht en verbetering. Daarvoor zal Defensie de inrichting van het risicomanagementproces en het toezicht op de kwaliteit en de uitvoering van de maatregelen evalueren en verbeteren. Hiertoe neemt de CDS het initiatief. Deze verbeteringen worden geplaatst binnen de veranderdoelstellingen van het meerjarig defensiebrede programma integraal risicomanagement. Dit gaat hand in hand met het verbeteren van het lerend vermogen van Defensie.

Leren en evalueren in relatie tot risicomanagement

De IVD beveelt aan te zorgen voor brede toegankelijkheid en bekendheid van de processen van leren en evalueren en om bruikbare signalen te benutten.

Defensie hanteert voor het proces van leren en evalueren het lessons learned-proces. Defensie heeft dit proces echter nog niet voldoende ontwikkeld. Daardoor leidden signalen vanuit de missie niet tot effectieve maatregelen, zoals geconstateerd in het rapport van de IVD.

Medio 2019 is het lessons learned-proces verbeterd. De DOPS stemt af met de SNR over de wijze waarop het proces van leren en evalueren is ingericht. De exacte rol van de SNR en de wijze van indienen van observaties worden hierin vastgesteld. Bij grotere missies is daarnaast een functionaris aangesteld die lessons learned als specifieke neventaak heeft. Daarnaast apprecieert de DOPS alle ingediende observaties en spreekt hierover met de SNR onder meer via een debriefingsgesprek. Hieruit volgen lessons identified (lessen die lopende en toekomstige inzet verbeteren). Deze worden vervolgens omgezet in lessons learned (in de organisatie toegepaste en geborgde lessen).

Op basis van de bevindingen van de IVD verbetert Defensie het proces van leren en evalueren verder op de volgende punten. Waar de DOPS momenteel de SNR vlak voor uitzending bekend maakt met het lessons learned-proces tijdens inzet, zal de DOPS dit vanaf nu vroegtijdig in het inzetgereedheidsproces doen. Dit borgt de inrichting van het algehele proces voor de inzet beter. Daarnaast maakt de DOPS ook de ondercommandanten van de SNR vroegtijdig bekend met het proces van leren en evalueren, om zo kennis over het proces onder het uitgezonden defensiepersoneel verder te verspreiden. Verder stelt de DOPS de SNR en de ondercommandanten actief op de hoogte van de uitkomsten van bovengenoemd appreciatieproces en van eventuele vervolgacties.

Verder kunnen uit het lessons learned-proces voortvloeiende signalen of risico’s in de toekomst worden behandeld volgens het risicomanagementproces. Dit wordt gefaciliteerd via het programma integraal risicomanagement. Zoals eerder aan uw Kamer gemeld gaat het nog enkele jaren duren voordat het hiervoor ondersteunende IT-systeem volledig is ontwikkeld en geïmplementeerd (Kamerstuk 34 919, nr. 81). Door bovengenoemde koppeling zijn risico’s voortvloeiend uit het lessons learned-proces en de omgang daarmee verankerd in het «geheugen» van de organisatie en herbruikbaar bij een volgende inzet. Dit draagt in de toekomst dus bij aan een effectiever proces van leren en evalueren.

Veiligheidsgordels

Aanvullend op de aanbevelingen die de IVD doet ten behoeve van de veiligheid bij Defensie, zie ik nog een leerpunt in het inspectierapport. De KMar achtte het aannemelijk dat de inzittenden achter in het voertuig de veiligheidsgordel niet droegen. Dit voorval wijst mij daarom opnieuw op het algemene principe dat het dragen van een gordel ernstige verwondingen mogelijk kan voorkomen bij een ongeval.

In beginsel geldt dat defensiepersoneel als bestuurder of passagier van een voertuig gebruikmaakt van veiligheidsgordels, conform het (civiele) «Reglement verkeersregels en verkeerstekens». Voor Defensie geldt hierop een uitzondering, verwoord in de Ministeriële regeling (MP) 11-70-100 «Verkeersregeling Defensie». De commandant kan vrijstelling verlenen van de verplichting om de veiligheidsgordel te dragen, ten behoeve van zogenaamd specifiek militair operationeel gebruik: wanneer bepaalde operationele omstandigheden, of training hierop, de militair te veel beperken in de taakuitvoering.

Ik hecht eraan dat defensiepersoneel geen onnodige risico’s neemt bij het gebruik van voertuigen, ook niet onder operationele omstandigheden. Hierom draag ik de CDS op om het belang van het dragen van de veiligheidsgordel, en de daarbij behorende regelgeving, expliciet onder de aandacht te brengen tijdens het inzetgereedheidsproces. Daarnaast draag ik de CDS op om commandanten er opnieuw op te wijzen dat het eventueel gebruikmaken van de bestaande uitzondering op het moeten dragen van een gordel, het resultaat is van een zorgvuldige situationele afweging van de beoogde operationele meerwaarde ten opzichte van de risico’s van een dergelijk besluit. Daarnaast heb ik met de KMar afgesproken tijdens oefeningen en in inzetgebieden waar mogelijk preventief bij te dragen aan de juiste toepassing van de regelgeving rondom het gebruik van veiligheidsgordels.

Aanvulling van de IVD op haar rapport «Veiligheid in de lucht. Onderzoek naar een zelfbeschieting van een F-16 boven de Vliehors»

Daarnaast informeer ik u dat de IVD mij via een nota heeft bericht over nieuwe inzichten en bevindingen betreffende het rapport van de IVD «Veiligheid in de lucht. Onderzoek naar een zelfbeschieting van een F-16 boven de Vliehors». Het inspectierapport werd u aangeboden op 25 mei 2021 (Kamerstuk 35 570 X, nr. 93). De IVD betreurt dat relevantie inzichten en bevindingen niet eerder naar voren zijn gekomen.

De nieuwe inzichten en bevindingen gaan over het verloop van de vlucht, op basis waarvan de IVD schrijft dat deze laten zien dat beide vliegers zich goed bewust waren van de omstandigheden en hun omgeving. Zij hebben in teamverband de noodsituatie bekwaam en effectief aangepakt en deze zo tot een goed einde gebracht. Ik wil dan ook mijn waardering voor het optreden van de vliegers uitspreken. De nieuwe inzichten nemen twijfel weg over het professioneel handelen van de vliegers tijdens het voorval. Dit doet recht aan de uitdagingen van de betrokken vliegers.

De aanvullingen leiden niet tot nieuwe of gewijzigde aanbevelingen. Defensie blijft dan ook doorgaan op de ingeslagen weg, zoals beschreven in de aanbiedingsbrief horende bij het IVD-rapport. De nota met correcties is te raadplegen op www.ivd.nl.

Tot slot

De aanbevelingen van de IVD naar aanleiding van het voorval in Afghanistan op 15 maart 2019 leiden tot een kritische reflectie op het inzetgereedheidsproces. Hierbij zijn waardevolle lessen geleerd die bijdragen aan veiligheid bij Defensie. Ik dank de IVD voor het onderzoek.

De Minister van Defensie, H.G.J. Kamp

---

1 Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl.