33 149 Inspectie voor de Gezondheidzorg (IGZ)

Nr. 30 BRIEF VAN DE MINISTER EN STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 27 november 2014

Tijdens het Algemeen Overleg (AO) over de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) op 30 oktober 2014 en tijdens het VAO daarna op 18 november (Handelingen II 2014/15, nr. 25, Kwaliteit verpleeghuizen) zijn twee onderzoeken van de IGZ aan de orde geweest. Het betrof een onderzoek naar aanleiding van een melding inzake het overlijden van een cliënt na een worsteling met een medewerker bij zorginstelling Triade in Lelystad en een onderzoek naar aanleiding van een melding inzake het overlijden van een bejaarde bewoner bij woon- en zorgcentrum De Golfstroom te Den Helder.

Tijdens het AO IGZ van 30 oktober 2014 sprak mevrouw Leijten (SP) over beide zaken als voorbeeld om de Minister enkele vragen te stellen over de werkwijze van de IGZ bij onderzoek naar calamiteiten. In beide gevallen hebben de instellingen in opdracht van de IGZ eerst zelf onderzoek gedaan, waarna de IGZ zelf nader onderzoek instelde. Tijdens het VAO op 18 november 2014 is vervolgens per abuis de casuïstiek verwisseld. Waar mevrouw Leijten in haar vraag tijdens het VAO doelde op De Golfstroom in Den Helder, werd in het antwoord gedoeld op de Triade in Lelystad. Wij betreuren het ontstane misverstand. Dit laat onverlet dat gelet op de vraag die voorlag, de IGZ net als bij de Triade ook bij de Golfstroom nader onderzoek is gestart.

Om in de toekomst misverstanden over de vraag wanneer de IGZ nu wel of niet eigen onderzoek start te voorkomen, hechten wij eraan de werkwijze van de IGZ bij onderzoek naar calamiteiten kort verduidelijken en de betreffende casuïstiek toe te lichten.

Werkwijze IGZ

Wanneer zich in een zorginstelling een incident voordoet, dan maakt zij in eerste instantie zelf de afweging of er sprake is van een calamiteit in de zin van de Kwaliteitswet zorginstellingen¹, in welk geval de instelling wettelijk verplicht is om de calamiteit bij de IGZ te melden. De IGZ bepaalt na ontvangst van de melding of er daadwerkelijk sprake is van een calamiteit conform de wettelijke definitie. Deze werkwijze is vastgelegd in de Leidraad Meldingen (Stcrt. 22 oktober 2013). Hiermee treedt de eerste fase in werking.

Het komt voor dat de betrokken zorginstelling de opdracht van de IGZ krijgt om onder voorwaarden van de IGZ, eigen onderzoek te doen. Deze werkwijze is er op gericht het lerend vermogen bij de betrokken instelling te vergroten wat bijdraagt aan het voorkomen van gelijksoortige calamiteiten in de toekomst. Dit is de tweede fase van het IGZ onderzoek.

De derde fase is onderzoek door inspecteurs van de IGZ waarbij alle informatie uit de eerdere fasen wordt gebruikt. Dat doet de IGZ in ieder geval bij het overlijden van een patiënt/cliënt tijdens of direct na de toepassing van een dwangmaatregel zoals fixatie, separatie of toediening van medicatie/voeding

Zoals hiervoor gezegd heeft de IGZ zowel in de casus Triade als De Golfstroom besloten om zelf nader onderzoek in te stellen in de derde fase. De aanleiding verschilt echter per casus. Wij lichten dat kort toe.

Casus bij Triade, Lelystad

In deze casus had de IGZ in eerste instantie geen signalen dat er sprake was van het toepassen van een dwangmaatregel. De IGZ heeft nadat alle informatie was vergaard besloten om zelf nader onderzoek te doen. Hierover is uw Kamer bericht.²

Casus bij De Golfstroom, Den Helder

De Staatssecretaris heeft uw Kamer, onder andere per brief van 6 oktober 2014, over deze casus geïnformeerd³. Daarin werd aangegeven dat de IGZ zelf onderzoek had ingesteld. Dit betrof de hiervoor beschreven fase twee van IGZ-onderzoek. Naar aanleiding van het onderzoek naar de suïcidemelding in De Golfstroom heeft de IGZ op 18 november 2014 besloten om fase drie van het onderzoek te starten. Wij kunnen ons voorstellen dat deze formuleringen voor mensen die niet bekend zijn met de werkwijze van de IGZ (en de leidraad) tot verwarring kan leiden.

Of in deze casus het door De Golfstroom verrichtte onderzoek voldoende onafhankelijk is, zal de IGZ nader beoordelen.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, E.I. Schippers

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, M.J. van Rijn

---

1 Onder calamiteit wordt verstaan een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid – ex art 4a lid 2 Kwaliteitswet zorginstellingen.

2 Aanhangsel Handelingen II 2014/15, nr. 330

3 Brief met kenmerk 2014Z17361 en beantwoording van Kamervragen, Aanhangsel Handelingen II 2014/15, nr. 451.