32 123 XVI
Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2010

nr. 9
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 5 oktober 2009

Op 1 juli 2009 heeft een Algemeen Overleg (Kamerstuk 31 700 XVI, nr. 174) over de budgettaire maatregelen plaatsgevonden. Onderdeel hiervan waren de maatregelen om voor 2010 de overschrijdingen bij de vrijgevestigde medisch specialisten te mitigeren. Tijdens dit debat heeft u mij gevraagd of de overschrijdingen bij de vrijgevestigd medisch specialisten in 2008 en 2009 met terugwerkende kracht kunnen worden teruggehaald. Ik heb aangegeven dat ik de Tweede Kamer per brief zou informeren waarom dit juridisch niet mogelijk is. Met deze brief voldoe ik aan deze toezegging.

Ik ga in deze brief in op het wettelijk kader en de rechtsbescherming. Ook ga ik in op de technische mogelijkheden om tarieven met terugwerkende kracht te corrigeren. Tot slot bespreek ik de juridische overwegingen die hebben geleid tot mijn conclusie dat het «terughalen» van overschrijdingen in 2008 en 2009 binnen de huidige wet- en regelgeving niet mogelijk is.

Voordat ik in ga op het wettelijk kader en de rechtsbescherming, moet mij van het hart dat ook ik zeer onaangenaam verrast was door de gebleken overschrijdingen bij de medisch specialisten. Ik ben dan ook van mening dat deze overschijdingen moeten worden teruggehaald. Zeker in deze tijd waar extra kritisch gekeken wordt naar de uitgaven van de overheid moeten de middelen in de zorg op een doelmatige manier worden besteed. Ik had graag gezien dat in het kader van de financiële crisis en doelmatigheid de betrokkenen zelf ook kritisch naar de overschrijdingen zouden kijken en op dit punt een gebaar zouden maken. Tot mijn onvrede is dit niet gebeurd. Dat het terughalen van overschrijdingen in 2008 en 2009 binnen de huidige wet- en regelgeving niet mogelijk is, is voor mij reden te meer om in ieder geval in 2010 de overschrijdingen bij de medisch specialisten wel te corrigeren. Hier zet ik sterk op in.

Wettelijk kader en rechtsbescherming

Op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg (WMG) kan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) voor bepaalde prestaties tarieven vaststellen. Het is zorgaanbieders verboden een tarief in rekening te brengen dat niet overeenkomt met het voor de betrokken prestatie vastgestelde tarief. De NZa stelt beleidsregels op over de wijze waarop tarieven moeten worden vastgesteld. Ik kan de NZa algemene aanwijzingen geven om dergelijke beleidsregels te maken.

Tegen tariefbeschikkingen van de NZa kan bezwaar worden gemaakt op grond van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Tegen de beslissing op bezwaar van de NZa kan beroep worden ingesteld bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb). Hoger beroep is niet mogelijk. Voor deze relatief korte rechtsgang is gekozen opdat alle betrokken partijen zo spoedig mogelijk uitsluitsel krijgen over de juistheid van de vastgestelde tarieven. Bij de procedure bij het CBb kunnen, naast de tariefbeschikking zelf, ook de rechtmatigheid van de onderliggende beleidsregel en van mijn aanwijzing ter discussie worden gesteld.

Formele en materiële terugwerkende kracht

Technisch zijn er twee manieren denkbaar om achteraf te corrigeren wanneer het totaal van de in rekening gebrachte tarieven afwijkt van de daarvoor gestelde norm.

In de eerste plaats kan de NZa met terugwerkende kracht een tarief vaststellen («formele terugwerkende kracht»). De ingangsdatum van de nieuwe tariefbeschikking ligt dan in het verleden; achteraf blijkt dat de eerder in rekening gebrachte tarieven onjuist zijn geweest. Consequentie daarvan is dat herrekening moet plaatsvinden van de op basis van de eerder geldende tarieven uitgebrachte declaraties.

In de tweede plaats kan de NZa, wanneer blijkt dat de vastgestelde tarieven in een periode te laag of te hoog zijn geweest, het verschil verdisconteren in de voor een toekomstige periode vast te stellen tarieven («materiële terugwerkende kracht»). Gebruikelijk wordt dan in de nieuwe tarieven een «korting» of «opslag» opgenomen ter correctie van de tarieven in de eerdere periode.

Juridische beoordeling

Beide genoemde manieren van correctie achteraf («formele terugwerkende kracht» en «materiële terugwerkende kracht») kunnen in strijd komen met algemene rechtsbeginselen, meer in het bijzonder met het rechtszekerheidsbeginsel.

Rechtszekerheidsbeginsel

Het rechtszekerheidsbeginsel belet in beginsel dat rechtsgeldig in rekening gebrachte tarieven achteraf worden gewijzigd. Dit geldt ook voor de verrekening in toekomstige tarieven, omdat dit hetzelfde effect heeft. Zorgaanbieders hebben er immers vanuit mogen gaan dat de geldende tarieven juist waren. Zij hebben op basis daarvan ondernemingsbeslissingen genomen, hetgeen zekerheid over de juistheid van gerealiseerde inkomsten nodig maakt (zie bijvoorbeeld de uitspraak van het CBb van 27 september 2005, RZA 2005, 204).

Een uitzondering doet zich voor wanneer voorzienbaar was dat de tarieven aan wijziging onderworpen zouden kunnen worden. Zorgaanbieders hebben er in dat geval immers niet op mogen vertrouwen dat hun inkomsten ongewijzigd zouden blijven (zie bijvoorbeeld de uitspraak van het CBb van 2 augustus 2007, RZA 2007, 179).

Een voorbeeld van een situatie waarbij vooraf te voorzien is dat de tarieven nog kunnen wijzigen is te vinden in de budgetsystematiek van zorginstellingen. In de beleidsregels van de NZa staat namelijk dat indien de inkomsten van een instelling het budget te boven gaan, dit leidt tot verrekening in de tarieven van het volgende jaar («materiële terugwerkende kracht»). Voor de medisch specialisten geldt geen budgetsystematiek.

Evenmin zijn met hen andere afspraken gemaakt over het met terugwerkende kracht corrigeren van eventuele overschrijdingen. Dit maakt het met terugwerkende kracht corrigeren van de tarieven onmogelijk.

Wellicht ten overvloede meld ik dat aan het met terugwerkende kracht vaststellen van tarieven door de NZa («formele terugwerkende kracht») naast de juridische bezwaren, zoals hierboven beschreven, ook andere bezwaren kleven. Deze bezwaren zijn vooral van administratieve- en uitvoeringstechnische aard. In het geval van tariefwijziging met terugwerkende kracht moet immers wijziging en verrekening plaatsvinden van alle in de betreffende periode uitgebrachte declaraties.

Conclusie

Het essentiële punt voor het «terughalen» van geconstateerde overschrijdingen is dus of de correctie van de tarieven voorzienbaar was. Is dat niet het geval, zoals bij de overschrijdingen van de medisch specialisten in 2008 en 2009, dan is het juridisch niet mogelijk die overschrijdingen met terugwerkende kracht te corrigeren. Ofschoon het indruist tegen het rechtvaardigheidsgevoel, blijkt uit bovenstaande dat het juridisch niet mogelijk is om de overschrijdingen van de medisch specialisten in 2008 en 2009 terug te halen. Dit laat uiteraard onverlet dat het mogelijk is om ferme maatregelen te nemen die voorkomen dat een overschrijding zich in toekomstige jaren nogmaals zal voordoen. In dit kader heb ik inmiddels aan de NZa aanwijzingen inzake de medisch-specialistische zorg gegeven.

De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

A. Klink