Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 30 mei 2016
In 2013 hebben de samenwerkende inspecties een eerste rapport onder de titel Leren van Calamiteiten aan uw kamer aangeboden (bijlage bij Kamerstuk 31 839, nr. 284). De publicatie van dit rapport was ingegeven door een gezamenlijk gevoelde urgentie
om professionals, beleidsmakers en bestuurders, die verantwoordelijk zijn voor de
hulpverlening aan kinderen en gezinnen, te laten leren van calamiteiten die zich hebben
voorgedaan. Op basis van destijds onderzochte calamiteiten bleek dat, in verschillende
stadia van betrokkenheid bij deze kinderen en gezinnen, professionals en organisaties
uit de verschillende sectoren niet voldoende inhoud hebben kunnen geven aan hun handelingsplicht.
Het overnemen van geadviseerde verbeteringen door professionals en hun organisaties
vergde implementatie van concrete maatregelen, maar vergde ook een aanpassing in houding,
gedrag en aansturing van en door professionals.
In bijgaand tweede rapport Leren van calamiteiten 2, Veiligheid van kinderen in kwetsbare gezinnen
1 worden opnieuw rode draden en knelpunten benoemd. De analyse is gebaseerd op bevindingen
van elf calamiteitenonderzoeken die in de periode 2013–2016 door de inspecties zijn
uitgevoerd. Met dit rapport willen de samenwerkende inspecties met name bestuurders
van gemeenten maar ook professionals, de mogelijkheid bieden te leren van calamiteiten.
Voor bijna alle calamiteiten die zijn onderzocht geldt dat het gezinnen betreft met
problemen op meerdere leefgebieden zoals financiën, huisvesting, werk en inkomen,
opvoeden en opgroeien, gezondheid, onderwijs en veiligheid. Ouders kampen daarnaast
vaak met (ernstige) problemen, waaronder psychiatrische problematiek, een licht verstandelijke
beperking, verslavingsproblematiek en/of crimineel gedrag. De casussen kenmerken zich
verder door betrokkenheid van een groot aantal organisaties en professionals. De duur
en intensiteit van betrokkenheid van professionals (in enkele gevallen verspreid over
verschillende gemeenten) is daarbij wisselend geweest.
De gezamenlijke inspecties herkennen een aantal patronen in de onderzochte calamiteiten.
Men constateert dat er soms onvoldoende zicht is op de veiligheid van kinderen omdat
professionals zich onvoldoende realiseren wat de gevolgen zijn van problemen bij ouders
voor de veiligheid van de kinderen. Een verkokerde blik, beperkt zicht van betrokken
professionals op de totale omvang en samenhang van de problematiek en het ontbreken
van een integraal plan bij professionals, maar ook het ontbreken van een «kindcheck»
en/of het niet juist omgaan met kindsignalen door professionals zijn patronen die
vaker terugkomen in onderzochte casussen. Daarom sluit het rapport af met een set
basisvragen bedoeld om gebruikt te worden door (gemeentelijke) bestuurders in gesprekken
met professionals en voor professionals in gesprekken onderling.
De samenwerkende inspecties zullen op 6 juni 2016 een congres over het thema «leren
van calamiteiten» organiseren. Hiervoor zijn bestuurders van gemeenten en organisaties
in het brede sociaal domein alsmede professionals die hulp, zorg en ondersteuning
verlenen aan kwetsbare gezinnen en burgers uitgenodigd.
De decentralisaties in het sociaal domein geven nieuwe mogelijkheden om, daar waar
sprake is van problemen op meerdere leefgebieden, beter samen te werken en meer oog
te hebben voor de belangen van het kind.
Ik verwacht dat de aanbevelingen uit dit rapport gemeenten en professionals een basis
geven om gezamenlijk er alles aan te doen om de zorg en ondersteuning aan kwetsbare
gezinnen en burgers zodanig vorm krijgt dat ernstige calamiteiten in de toekomst zoveel
mogelijk voorkomen worden.
De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
M.J. van Rijn