29 683 Dierziektebeleid

Nr. 106 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN ECONOMISCHE ZAKEN, LANDBOUW EN INNOVATIE EN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 25 november 2011

Hierbij sturen wij u de toegezegde novemberbrief over antibioticumgebruik in de veehouderij. In deze brief geven wij onze visie op dit onderwerp en gaan wij in op de verschillende aspecten daarvan.

Samenvatting

Voor u ligt de novemberbrief over de aanpak van het grootschalige antibioticagebruik in de veehouderij. In deze brief beschrijven we de belangrijkste wijzigingen op de aanpak. Ook geven wij in deze brief aan hoe we invulling geven aan diverse moties en toezeggingen.

Zoals we al eerder hebben aangegeven erkennen alle betrokken partijen in de dierlijke keten dat zorgvuldig gebruik van antibiotica noodzakelijk is, zowel ter bescherming van de volksgezondheid als ter bescherming van de diergezondheid.

Een belangrijk tussenresultaat voor de reductiedoelstelling is behaald. Halverwege dit jaar is reeds een reductie behaald van 32% ten opzichte van het gebruik van antibiotica in 2009. Dit geeft vertrouwen in de ingezette maatregelen en in de sturingsfilosofie. Onze sturingsfilosofie gaat uit van zelfregulering in combinatie met stevig overheidstoezicht.

Hieronder vatten wij de belangrijkste wijzigingen ten opzichte van het huidige beleid samen.

• Wij scherpen de inzet verder aan en zetten daartoe een stringentere structuur en aanpak neer. Wij zullen afspraken maken met de spelers op dit dossier zoals de veehouderijsectoren, productschappen en de dierenartsen. We zullen concrete ijkpunten en doelen benoemen om te beoordelen of de operationele en inhoudelijke doelstellingen gehaald worden. De gemaakte afspraken zullen worden vastgelegd in een specifiek en concreet stappenplan met een helder tijdpad, zonder lopende acties te vertragen.

  Hierdoor kunnen we nog meer het betrokken bedrijfsleven aanspreken indien zij hun afspraken niet op tijd nakomen. Indien de ijkpunten niet worden gehaald, staan concrete overheidsmaatregelen klaar om te worden ingezet.

  Hiermee wordt duidelijkheid en afrekenbaarheid geschapen voor alle partijen en wordt vrijblijvendheid voorkomen.

• Informatie over veehouders die bovengemiddeld veel antibiotica gebruiken zal altijd door de productschappen aan de nVWA beschikbaar worden gesteld. Op basis van deze gegevens kan de nVWA tot nadere inspectie overgaan om te controleren of sprake is van een wettelijke overtreding.

• Daarnaast zijn wij voornemens bovengenoemde veelverbruikers die hierbij een overtreding hebben begaan openbaar te maken op de website van de nVWA naar analogie van het Deense «gele kaart»-systeem.

• Het toezicht door de overheid zal worden versterkt. Naast de eerder aangekondigde uitbreiding van personele inzet bij de nVWA op dit dossier is het de bedoeling de nVWA via bestuursdwang te laten optreden tegen dierenartsen die niet zorgvuldig antibiotica voorschrijven. Dit naar analogie met de humane sector waarbij de inspectie professionele standaarden betrekt in het toezicht.

• Zo hoeft niet altijd de indirecte route via de tuchtrechter te worden gevolgd, maar kan direct worden opgetreden.

• De positie van de dierenarts ten opzichte van de veehouder zal worden versterkt door een exclusieve relatie tussen beiden. Hierbij is onder andere een belangrijke rol weggelegd voor de adviestaak van de dierenarts richting de veehouder. De veehouder moet zich verantwoorden indien hij geen gehoor geeft aan de adviezen van de dierenarts.

• Een belangrijke rol is weggelegd voor het bedrijfsgezondheidsplan. Dit is een belangrijk instrument om ervoor te zorgen dat de veehouder preventieve diergezondheidsmaatregelen neemt, waardoor de noodzaak tot inzetten van antibiotica vermindert. Wij gaan bezien hoe we de nVWA toe kunnen laten zien op het gebruik van bedrijfsgezondheidsplannen en het systeem daarmee sluitend te maken.

• Verdere professionalisering van de dierenarts is op korte termijn nodig. Hiervoor wordt een kwaliteitssysteem opgezet door de dierenartsen zelf. Wij zijn van mening dat dit sneller kan en moet. Hiertoe zullen wij afspraken maken met de betrokken partijen.

• Tot slot moeten we toe naar een duurzame veehouderij waarin het stelselmatig veelgebruik van antibiotica niet nodig is.

Al deze punten worden in de brief nader toegelicht.

Met onze aanpak zijn we op de goede weg. De behaalde resultaten tonen dit aan. We zijn er echter nog niet. Ook na 2013 is een verdere reductie nodig.

Algemene visie/inleiding

Antibioticumgebruik in de veehouderij geeft, zoals elk gebruik van deze middelen, een risico op resistentievorming bij bacteriën en daarmee voor de volksgezondheid. Het antibioticumgebruik in de veehouderij dient daarom zorgvuldig en terughoudend te zijn. Daarvan is in de praktijk echter nog geen sprake. Het beleid richt zich erop om zo snel mogelijk de noodzakelijke beperking van het gebruik te realiseren.

Het is goed om erop te wijzen dat het systeem waarmee het gebruik van diergeneesmiddelen in de veehouderij wordt gereguleerd complex is en uit verschillende lagen bestaat.

• De veehouderijsectoren kennen private kwaliteitssystemen met voorschriften die de kwaliteit moeten borgen (IKB-systemen). Deelname aan de kwaliteitssystemen is vrijwillig. Controles worden uitgevoerd door certificerende instellingen, die door de beheerder van het kwaliteitssysteem zijn aangewezen.

• Vervolgens zijn er de productschappen voor vee, vlees en eieren. De productschappen hebben de bevoegdheid zogenaamde productschapsverordeningen vast te stellen. De bepalingen in de publiekrechtelijke productschapsverordeningen zijn bindend voor alle ondernemers in de sector waarop de verordeningen betrekking hebben. Toezicht wordt uitgevoerd door toezichthouders¹ die zijn aangewezen door de productschappen. Die aanwijzing behoeft goedkeuring van het ministerie van EL&I.

• De dierenartsen zijn deels georganiseerd in de Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde (KNMvD). De KNMvD stelt onder andere professionele standaarden vast (richtlijnen, formularia) en is doende een kwaliteitssysteem voor dierenartsen in te voeren. Deelname hieraan is vrijwillig. Controle op eisen aan dierenartsen in dit systeem moeten door certificerende instellingen worden uitgevoerd.

• Tenslotte reguleert het rijk de wijze waarop diergeneesmiddelen in de veehouderij worden gebruikt via wet- en regelgeving, met name de Diergeneesmiddelenwet en de Wet uitoefening diergeneeskunde. Handhaving en toezicht worden uitgeoefend door de nVWA.

Sturingsvisie

Wij hebben het kader en de structuur waarbinnen de vermindering van het antibioticumgebruik moet worden gerealiseerd verder aangescherpt. Dat kader bestaat zowel uit zelfregulering als een stringenter toezicht en handhavingsbeleid vanuit de overheid. Wij zien een belangrijke verantwoordelijkheid voor de betrokken veehouderijsectoren en de dierenartsen zelf. Zij dienen door zelfregulering de gewenste veranderingen in de praktijk te realiseren. Daarnaast is stevige overheidsborging en -toezicht noodzakelijk. Tot slot moeten innovatie en verduurzaming in de sectoren en in de keten zorgen dat er kennis voorhanden is en economische prikkels ontstaan om te komen tot een veehouderij die blijft passen in de samenleving

Wij kiezen voor dit model omdat wij ervan overtuigd zijn dat alleen verantwoordelijkheid bij de betrokken partijen zelf kan zorgen voor draagvlak en inzet om op korte termijn tot de gewenste transitie te komen, terwijl de administratieve lasten voor de samenleving als geheel beperkt blijven. Dat neemt niet weg dat wanneer partijen onvoldoende resultaat boeken, wij niet zullen aarzelen om in het belang van de volksgezondheid regulerend op te treden.

Stand van zaken

Het algemene beeld van de stand van zaken is als volgt. De meest recente omzet- en gebruikscijfers geven aan dat het totale antibioticumgebruik per 1 juli van dit jaar met 32% is gedaald ten opzichte van het referentiejaar 2009. (zie nadere toelichting verderop in deze brief).

Daarmee wordt de algemene reductiedoelstelling van – 20% voor dit jaar gehaald. Naast deze algemene reductie zijn gedetailleerde registratie, inzicht en kwaliteitsvoorschriften nodig voor een gerichte aanpak van het antibioticumgebruik. Op papier is er op dit punt de laatste tijd al veel geregeld in de productschapverordeningen, de private kwaliteitsystemen en door de Stichting Diergeneesmiddelen autoriteit (SDa).

De uitvoering in de praktijk vertoont echter nog veel onvolkomenheden. Wij verwachten van partijen dat zij op korte termijn verbeteringen zullen doorvoeren. Belangrijk is dat de nVWA de beschikking krijgt over de gegevens van veelgebruikers en veelvoorschrijvers.

Toekomst

Gezien dit beeld kiezen wij voor verdere aanscherping van de eerdere inzet en hebben daartoe een stringentere structuur en aanpak neergezet, met dien verstande dat betrokken partijen zelf maatregelen nemen om het antibioticumgebruik terug te dringen en dat de overheid, meer dan totnogtoe, naleving ondersteunt via wet- en regelgeving en handhaving, en voor de acties van de veehouderijsectoren en dierenartsen concrete ijkpunten hanteert om te beoordelen of de operationele en inhoudelijke doelstellingen gehaald worden.

De overheid zal de implementatie van maatregelen en te realiseren ijkpunten en doelen vastleggen in een specifiek en concreet stappenplan met een helder tijdpad, zonder lopende acties te vertragen. Als ijkpunten niet worden gehaald, staan overheidsmaatregelen klaar om te worden ingezet. Hiermee wordt duidelijkheid en afrekenbaarheid geschapen voor alle partijen en vrijblijvendheid voorkomen. We zien het advies van Berenschot over de positie van de dierenarts (zie hieronder) als ondersteuning van deze aanpak. Voor de invulling van het stappenplan zullen we gebruik maken van het advies van Berenschot.

Voor de komende twee jaar geldt er een algemene reductiedoelstelling van 50% ten opzichte van 2009. Partijen zullen zich daarvoor fors moeten inspannen en met name moeten komen tot aanpassingen in de bedrijfsvoering, mede op basis van adviezen van een stevig gepositioneerde dierenarts. Daarnaast zullen we voor deze periode doelen moeten specificeren per sector ,en zullen we samen met de sectoren moeten zorgen voor een adequate naleving van wet- en regelgeving en de kwaliteitsvoorschriften van productschappen en kwaliteitssystemen, inclusief een betrouwbare en transparante registratie. Voor een aantal aspecten zullen we aansluiten bij de werkwijze van het toezicht op de humane geneeskunde. Aangezien veel relevante afspraken en regelgeving op Europees niveau gemaakt worden, zullen wij onze inzet uiteraard ook op de Europese Commissie richten.

Voor de wat langere termijn blijft de aanpak gericht op een zorgvuldig en structureel laag gebruik van antibiotica. Verdere verduurzaming van sectoren en de ketens zal dan nadrukkelijk aan de orde zijn om het gebruik verder omlaag te brengen en te houden.

Een zorgvuldig en terughoudend antibioticumgebruik is een zaak van de hoogste urgentie. Wij menen dat de geschetste aanpak, waarbij zelfregulering een belangrijke rol speelt, de snelste en zekerste weg is naar het daadwerkelijk terugdringen van het gebruik in de praktijk tot een aanvaardbaar niveau.

Wij rekenen het tot onze rol om daar nauwlettend op toe te zien en waar nodig corrigerend, faciliterend en stimulerend op te treden. Wij komen hieronder uitgebreid terug op bovenstaande punten.

Stand van zaken monitoring gebruik antibiotica

In onze brief van oktober (Kamerstuk 29 683, nr. 105) meldden wij dat het totale toegepaste volume antibiotica in 2010 met 12% is gedaald ten opzichte van ijkjaar 2009. Dit percentage is gebaseerd op de MARAN rapportage 2010. Medio november heeft het LEI een nieuwe MARAN rapportage² gepresenteerd over het gebruik van antibiotica in de veehouderij in de eerste 6 maanden van 2011. De MARAN geeft trends aan in het antibioticumgebruik. In de MARAN worden twee soorten gegevens gepubliceerd:

• de verkoopcijfers van antibiotica aan de veterinaire sector in Nederland, afgezet tegen het gewicht van de dieren in de Nederlandse veestapel. Deze cijfers zijn afkomstig van de brancheorganisatie van de veterinaire farmacie in Nederland, de FIDIN (fabrikanten en importeurs van diergeneesmiddelen in Nederland).

• Een steekproef over het gebruik van antibiotica, uitgevoerd door het LEI, uitgedrukt in dagdoseringen per aanwezig dier. Dit vormt de beste eenheid om de mate van blootstelling van betreffende diercategorie in Nederland uit te drukken, en maakt het mogelijk om het gebruik van een afzonderlijk bedrijf te benchmarken met het gemiddelde gebruik. De blootstelling aan antibiotica is de bepalende factor bij het ontstaan van antibioticaresistentie. Het is dus van belang om in te zetten op vermindering van de dierdagdosering.

  Uit deze nieuwste MARAN rapportage blijkt dat het totale toegepast volume op basis van de FIDIN cijfers verder is gedaald met 32% ten opzichte van 2009. Uit de rapportage blijkt dat de daling op grond van de verkoopcijfers in grote lijnen overeenkomt met de resultaten uit de wetenschappelijk onderbouwde steekproef van het gebruik op veehouderijbedrijven. Op grond daarvan concluderen wij dat er in de eerste helft van 2011 een flinke vermindering is gerealiseerd, en dat de reductiedoelstelling voor 2011 behaald is. Wij zijn tevreden met deze trendbreuk. Maar we zijn er nog niet. Wij blijven natuurlijk inzetten op een verdere vermindering.

Registratie van antibioticagebruik

In de brief van 24 oktober 2011 (Kamerstuk 29 683, nr. 105) hebben wij u geïnformeerd over de registratie van het antibioticagebruik. Een transparante en volledige registratie van het gebruik is essentieel om een verdere reductie te kunnen realiseren. In deze brief geven wij hierover de laatste stand van zaken.

• Per 1 september 2011 zijn alle varkens, vleeskalver-, melkvee en vleeskuikenhouders verplicht om onder andere het type en de hoeveelheid afgeleverde antibiotica, en de datum waarop die antibiotica geleverd zijn, het registratienummer van de dierenarts en het unieke bedrijfsnummer (UBN) van de veehouder te registreren in databases.

• Dit is vastgelegd in verordeningen van het Productschap Vee en Vlees (PVV) en het Productschap Pluimvee en Eieren (PPE). Om te kunnen bouwen op correct geregistreerde gegevens registreert in de praktijk de dierenarts op verzoek van de veehouder de geleverde antibiotica in de databases.

• Via de verplichting van de veehouders om de geleverde antibiotica te registreren, is er zicht op het voorschrijfgedrag van dierenartsen.

• Daarnaast moet de veehouder op grond van de Diergeneesmiddelenwet een administratie van de toepassing op zijn bedrijf bijhouden.

• De SDa en de productschappen hebben overeenstemming bereikt over het gebruik van de gegevens uit deze databases. Hierdoor is de SDa in staat om het gebruik van antibiotica nauwkeurig te analyseren op het niveau van de sector en op het niveau van de individuele veehouder en dierenarts. De SDa zal de ontwikkelingen in het gebruik periodiek aan de overheid en aan de productschappen rapporteren.

• De SDa en de productschappen hebben hun afspraken over het signaleren van veelgebruikers bij de nVWA aangepast. In tegenstelling tot wat wij in onze brief van 24 oktober 2011 schreven, zullen de productschappen zelf de bedrijven waarvan het antibioticumgebruik boven een door de SDa vast te stellen waarde ligt, bij de nVWA melden. Om dit juridisch mogelijk te maken zullen de productschappen de productschapsverordeningen voor registratie en verantwoording antibioticagebruik op korte termijn aanpassen.

  De nVWA kan controleren of het aantal gesignaleerde veelgebruikers dat de productschappen hebben doorgegeven aan de nVWA overeenkomt met het aantal dat de SDa heeft gerapporteerd. Hiermee hebben wij invulling gegeven aan de strekking van de motie Van Gerven en Arib³, die zicht richt op openbaarheid van de registratiegegevens als middel om de handhaving te versterken.

In onderstaand schema is de stroom van de gegevens binnen het registratiesysteem weergegeven.

Hoewel veehouders op grond van de productschapsverordeningen reeds verplicht zijn om onder andere de geleverde hoeveelheid antibiotica centraal te registreren, zijn dierenartsen en veehouders (nog) niet door de rijksoverheid wettelijk verplicht tot centrale registratie van de hoeveelheid antibiotica die zij voorschrijven, afleveren of toedienen. Dierenartsen en veehouders kunnen hiertoe worden verplicht door privaatrechtelijke afspraken over centrale registratie van het gebruik van antibiotica algemeen verbindend te verklaren. Een wetsvoorstel voor wijziging van de Diergeneesmiddelenwet en Wet dieren die het algemeen verbindend verklaren van privaatrechtelijke afspraken over deze centrale registratie mogelijk maakt ligt voor advies bij de Raad van State.

Naar verwachting zal de Raad van State begin 2012 zijn advies uitbrengen. Hiermee is invulling gegeven aan de motie van het lid Ormel.⁴

Het systeem van registratie behoeft in technische zin nog verbetering. Dit blijkt uit de eerste fase van het onderzoek dat KPMG in opdracht van de SDa heeft uitgevoerd naar de kwaliteit en betrouwbaarheid van het registratieproces en de systemen waarin de gegevens opgenomen zijn. KPMG concludeert dat op relatief korte termijn benchmarking met betrouwbare data haalbaar is, volledige dierdagdoseringen kunnen worden berekend en antibioticareductie kan worden geanalyseerd.

De diersectoren en VETbase (stichting die database Vetcis van dierenartsen beheert) hebben afgelopen twee jaar verbeteringen gerealiseerd en de kwaliteitseisen voor de aflevergegevens steeds verder aangescherpt. Op een aantal punten is verdere verbetering noodzakelijk. In het advies van Berenschot wordt daar ook op gewezen.

• Het realiseren van een eenduidige centrale registratie door de registratiesystemen te standaardiseren. De huidige heterogeniteit van de invoersystemen van de dierenartsen, waaronder Vetcis, en de centrale registratiesystemen van de veehouderijsectoren maakt uniforme centrale registratie op dit moment moeilijk of niet mogelijk.

• Een aantal controles op juistheid en volledigheid moet in de registratiesystemen worden opgenomen om voldoende en betrouwbare benchmarkcijfers te kunnen rapporteren.

• De sectoren moeten maatregelen treffen om de kwaliteit van de registratie verder te verhogen en mogelijke registratiefouten tijdig te ontdekken.

• Het monitoren van de actuele status en de voortgang van de reductie van het antibioticagebruik moeten in de registratiesystemen worden ingericht.

De SDa zal erbij de sectoren op aandringen om deze verbeterpunten voor de zomer van 2012 gerealiseerd te hebben. De overheid zal via de Commissie van Toezicht van de SDa er op toezien dat deze verbeterpunten snel worden uitgevoerd.

Precisering reductietaakstelling

In het AO van 26 mei 2011 (Kamerstuk 29 683, nr. 101) hebben wij toegezegd om de mogelijkheden aan te geven voor precisering van de reductietaakstelling per type antibiotica en diercategorieën. In onze reactie op rapport van de Gezondheidsraad hebben wij de inzet aangegeven voor de precisering van de reductie van voor de volksgezondheid kritische antibiotica. Het gebruik van deze type antibiotica willen wij maximaal inperken. Daarnaast zetten we in Europa in op de reservering van moderne en nieuwe antibiotica voor humane toepassing.

Wij hebben de SDa verzocht om vanuit hun taak om streefwaarden op te stellen voor zorgvuldig antibioticagebruik, aan te geven wat de mogelijkheden zijn om tot een nader kwantitatieve precisering te komen van de reductiedoelstellingen per diercategorie. De SDa heeft een aanpak opgesteld voor precisering van de reductiedoelstellingen. Een succesvolle uitvoering van deze aanpak leidt tot het differentiëren en stapsgewijs verlagen en verfijnen van de streefwaarden (gemiddelde gewenste aanvaardbare gebruik in dierdagdosering per diersector). Toepassing van deze aanpak leidt daarmee tot een nadere precisering van de reductiedoelstelling per sector. De uiteindelijke reductiepercentages volgen mede uit de toepassing van de strategie, en kunnen per diercategorie verschillen. Deze aanpak is gebaseerd op de volgende uitgangspunten: het stoppen van preventief en systematisch toedienen van antibiotica, het uitfaseren van het koppelgewijs toedienen van antibiotica tot veterinair noodzakelijke koppelbehandelingen, het uitfaseren van preventieve droogzetbehandelingen van melkkoeien en het implementeren van het advies van de Gezondheidsraad.

Wij zullen u medio 2012 informeren over de voortgang die de SDa heeft geboekt bij de precisering van de reductiedoelstellingen per diersector.

Versterking onafhankelijkheid Stichting Diergeneesmiddelen Autoriteit

In onze brief aan uw kamer van 24 oktober 2011⁵ hebben wij u op de hoogte gesteld van de wijze waarop wij de onafhankelijkheid van de SDa verder willen versterken, namelijk door het instellen van een Commissie van Toezicht waarvan de leden door ons worden benoemd en die aan ons verslag uitbrengt. Deze Commissie moet de overheid inzicht bieden in het onafhankelijk functioneren van de SDa met volledig behoud van het privaatrechtelijke karakter van de stichting. Wij zullen met de SDa een overeenkomst sluiten die vastlegt hoe de Commissie in staat wordt gesteld om uitvoering te geven aan haar toezichttaak en over de wijze waarop het toezicht wordt ingericht. De Commissie zal, vanuit het maatschappelijk belang van de volksgezondheid, toezicht houden op een onafhankelijke, dus niet door betrokken partijen beïnvloede, en effectieve uitvoering van de taken door de SDa. Op dit moment wordt gezocht naar leden voor de Commissie van Toezicht. Voorwaarde is dat de leden geen rechtstreekse belangen hebben met organisaties in de betrokken veehouderijsectoren, met de KNMvD of met de diergeneesmiddelensector.

Advies Berenschot over de positie van de dierenarts bij het verminderen van het gebruik van antibiotica in de veehouderij

In de brief van 26 mei 2011⁶ hebben wij aangegeven dat de positie van dierenarts op het veehouderijbedrijf verstevigd dient te worden om te zorgen dat de dierenarts zijn maatschappelijke verantwoordelijkheid beter waar kan maken.

We hebben aangegeven dat er een 1 op 1 relatie moet zijn tussen veehouder en dierenarts en dat de uitwerking hiervan nader onderzocht moet worden.

We hebben bureau Berenschot gevraagd een advies uit te brengen over de versterking van de positie van de dierenarts ten behoeve van vermindering en verbetering van het antibioticagebruik in de veehouderij. Het rapport van dit advies is bij deze brief bijgesloten⁷. In de verschillende onderdelen van deze brief komen we op de adviezen van Berenschot terug.

De rol en positie van de dierenarts

De sleutel voor structurele vermindering en verbetering van het antibioticagebruik ligt in de bedrijfsvoering in de veehouderij, en dus bij de veehouder. Maar de dierenarts speelt vanuit twee opzichten wel een cruciale rol bij het verminderen van het antibioticagebruik. Ten eerste heeft de dierenarts het monopolie op het voorschrijven van antibiotica. Een veehouder mag geen antibiotica toedienen zonder voorschrift van een dierenarts. Ten tweede is de kennis van de dierenarts noodzakelijk om te zorgen dat de bedrijfsvoering van de veehouder dusdanig is dat de diergezondheid optimaal is; met als gevolg dat er minder antibiotica nodig zijn.

De dierenarts is echter ook in twee opzichten afhankelijk van de veehouder.

Ten eerste is de dierenarts afhankelijk van de besluiten die de veehouder neemt over zijn/haar bedrijfsvoering. De veehouder is eindverantwoordelijk voor de bedrijfsmatige afwegingen: de veehouder loopt immers het ondernemersrisico.

Ten tweede zijn dierenartsen voor hun inkomen afhankelijk van de veehouder die hij adviseert en bij wiens dieren hij diergeneeskundige handelingen verricht en diergeneesmiddelen voorschrijft en aflevert. Dierenartsen voelen hierdoor druk om aan de wensen (bijvoorbeeld ruimhartig voorschrijfgedrag) van de veehouder (klant) tegemoet te komen. Hierdoor is er sprake van een combinatie van een maatschappelijke verantwoordelijkheid en een commercieel bedrijfsmodel. Dit is overigens niet uniek. Beroepsgroepen als bijvoorbeeld accountants, huisartsen, apothekers en notarissen die een vergelijkbaar spanningsveld kennen, hebben ieder een eigen set van maatregelen om hun onafhankelijkheid en professionaliteit te waarborgen. Berenschot laat zien dat in vergelijking met deze andere beroepsgroepen die eenzelfde spanningsveld kennen, het beroep van de dierenarts echter beperkt (zelf)gereguleerd is. Dit ondersteunt het feit dat aanvullend maatregelen nodig zijn om de onafhankelijkheid en de professionaliteit van de dierenarts te waarborgen.

Uit het onderzoek van Berenschot blijkt dat een samenhangend geheel aan maatregelen nodig is om het gebruik van antibiotica te verminderen en verbeteren. Berenschot noemt dit het «Nederlands Model». Het borgen van de professionaliteit van de dierenarts is hier één van. We onderschrijven deze conclusie. De complexiteit van het antibiotica probleem vraagt om een samenhangende aanpak en we kunnen ook niet verwachten dat het probleem met een enkele maatregel op te lossen is.

Berenschot geeft een aantal specifieke aanbevelingen die er voor moeten zorgen dat de positie van de dierenarts verstevigd wordt. We zullen hier op die aanbevelingen in gaan. Hiermee wordt invulling gegeven aan de motie Wiegman-Van Meppelen Scheppink⁸ betreffende de positie van de dierenarts.

De 1 op 1 relatie

Berenschot stelt allereerst dat de veehouder een vaste, exclusieve relatie met een dierenarts(enpraktijk) moet hebben, een «1 op 1 relatie». Deze 1 op 1 relatie zorgt ervoor dat de dierenarts kan adviseren en voorschrijven op basis van grondige kennis van de specifieke eigenschappen van het bedrijf. Doordat de veehouder maar via één kanaal diegeneesmiddelen voorgeschreven kan krijgen, is de diergeneesmiddelenstroom transparant en eenduidig. Het is voor de dierenarts van belang om een compleet overzicht van de diergeneesmiddelenstroom te hebben om een goed veterinair advies te kunnen geven en verantwoord voor te kunnen schrijven.

Dit advies van Berenschot sluit aan bij ons voornemen om de positie van de dierenarts te versterken door middel van een exclusieve relatie tussen dierenarts en veehouder. We nemen dit advies dan ook over. Hieronder gaan we in op hoe de 1 op 1 relatie er uit moet komen te zien en wat daar nog voor nodig is.

• Een exclusieve relatie tussen veehouder en dierenarts

De veehouder moet met maar één dierenarts een overeenkomst aangaan. De medicijnen op het bedrijf moeten op recept zijn van de dierenarts met wie dat contract is afgesloten. Uitsluitend deze dierenarts mag diergeneesmiddelen voor deze veehouder voorschrijven.

Er moeten wel uitzonderingsmogelijkheden zijn voor noodsituaties en mag een dierenarts zich laten vervangen als hij/zij niet aanwezig kan zijn. Op dit moment is deze eis aan de 1 op 1 relatie geregeld middels de IKB systemen en de productschapverordeningen. De certificerende instanties van de IKB’s en de door de voorzitter van de productschappen aangewezen controle instantie zien toe op deze eis. Handhaving van de productschapsverordeningen is mogelijk middels het productschapstuchtrecht.

• Periodieke bedrijfsbezoeken⁹

De dierenarts moet een goed beeld hebben van de het veehouderijbedrijf waar hij adviseert en voorschrijft. Daarom moet de dierenarts met een bepaalde regelmaat op het bedrijf komen. Hij moet zogenoemde periodieke bedrijfsbezoeken afleggen. De frequentie van deze periodieke bedrijfsbezoeken moet afgestemd zijn op het type houderij en op veterinaire gronden gebaseerd worden. De dierenarts moet minimaal alle koppels op het bedrijf kunnen zien. De periodieke bedrijfsbezoeken zijn opgenomen in de IKB systemen en de productschapverordeningen.

De certificerende instanties van de IKB’s en de door de voorzitter van de productschappen aangewezen controle instantie zien toe op deze eis. Handhaving van de productschapsverordeningen is mogelijk middels het productschapstuchtrecht.

• Wisseling van dierenarts

Een veehouder moet van dierenarts kunnen wisselen en dan een exclusieve relatie met een andere dierenarts aan kunnen gaan. Aan deze wisseling moeten wel randvoorwaarden gesteld worden. Zo moet er sprake zijn van een opzegtermijn. De veehouder zal een onderbouwing moeten aanleveren waarom hij van dierenarts wil wisselen. Het gezondheidsdossier moet overgedragen worden aan de nieuwe dierenarts. En er moet centraal bijgehouden worden hoe vaak een veehouder van dierenarts wisselt. «Veelwisselaars» moeten aan de nVWA bekend gemaakt worden, zodat de nVWA kan deze gegevens kan gebruiken in hun handhavingstrategie. Deze randvoorwaarden zijn op dit moment nog niet geïmplementeerd. De SDa zal in de haar aangeleverde gegevens wel kunnen zien dat de bedrijven van dierenarts veranderen, en kan daarover rapporteren.

• Bedrijfsgezondheidsplan¹⁰

Het bedrijfsgezondheidsplan en het bedrijfsbehandelplan spelen een centrale rol in de 1 op 1 relatie. Het bedrijfsgezondheidsplan stelt de dierenarts beter in staat om adviezen te geven over preventief diergezondheidsbeleid met als doel het antibioticagebruik te verminderen. Het werken met het bedrijfsgezondheidsplan en registreren van de adviezen die de dierenarts geeft zorgt er voor dat de dierenarts zich kan verantwoorden over de adviezen die hij geeft. Aan de andere kant moet de veehouder zijn bedrijfsvoering aanpassen conform de adviezen in het bedrijfsgezondheidsplan.

Het bedrijfsbehandelplan is een richtlijn voor het gebruik van antibiotica toegespitst op de specifieke situatie van dat bedrijf. Dit plan moet gebaseerd op de formularia van de werkgroep veterinair antibioticagebruik van de KNMvD. Deze plannen moeten minimaal 1 keer per jaar bijgewerkt worden. Bij wisseling van dierenarts moeten veehouder en dierenarts weer een nieuw bedrijfsgezondheids- en bedrijfsbehandelplan maken. De verplichting om te werken met een bedrijfsgezondheids- en bedrijfsbehandelplan is opgenomen in de productschapsverordeningen en ook in de IKB systemen. De certificerende instanties van de IKB’s en de door de voorzitter van de productschappen aangewezen controle instantie zien toe op deze eis. Handhaving van de productschapsverordeningen is mogelijk middels het productschapstuchtrecht.

Om de positie van de dierenarts te verstevigen achten we een volledige implementatie van de 1 op 1 relatie die aan alle bovengenoemde eisen voldoet noodzakelijk. Zoals uit bovenstaande beschrijving blijkt is de 1 op 1 relatie voor een groot deel al geïmplementeerd. Echter een aantal eisen zal nog geïmplementeerd moeten worden om te komen tot een volledige 1 op 1 relatie.

We zullen daarom conform de eerder beschreven sturingsfilosofie de 1 op 1 relatie met de daaraan gestelde eisen opnemen in het eerder genoemde stappenplan.

Borging professionaliteit van de dierenarts

De 1-op-1 relatie tussen veehouder en dierenarts, zoals hierboven beschreven, beperkt de vrijheidsgraden voor veehouders en dierenartsen om onverantwoordelijk om te gaan met antibiotica. Maar het biedt nog geen volledig antwoord op de concurrentie op ruimhartig voorschrijfgedrag. Een veehouder kan immers een 1 op 1 relatie aangaan met een dierenarts die te gemakkelijk antibiotica voorschrijft. Het is dus ook nodig dat de eisen aan het professioneel handelen van de dierenarts worden geëxpliciteerd en geformaliseerd, met name voor wat betreft het voorschrijven van antibiotica.

Hoewel veel dierenartsen vrijwillig aan blijvende professionalisering doen, is op dit moment de professionaliteit van elke dierenarts niet geborgd. Vergeleken met andere beroepsgroepen, is de professie van de dierenarts tot nog toe beperkt (zelf)gereguleerd. Een ontwikkeling die wij toejuichen is dat de KNMvD momenteel hard werkt aan een professionaliseringstraject, een onderdeel van haar plannen om de dierenarts sterker te positioneren. De KNMvD zet een kwaliteitssysteem op dat bestaat uit een basiskwaliteitssysteem toegankelijk voor alle dierenartsen (het centraal kwaliteitsregister dierenartsen, CKRD). In dit systeem worden alle essentiële elementen voor professionalisering verwerkt, namelijk structurele nascholing, collegiale intervisie en het opstellen van professionele standaarden voor de dierenarts. Die professionele standaarden zijn richtlijnen voor de Goede Veterinaire Praktijk. Dit moet een structuur worden, analoog aan de structuur die bestaat bij de artsen in de humane gezondheidszorg, waarin permanent aan wetenschappelijk onderbouwde professionele standaarden wordt gewerkt.

Naast dit basiskwaliteitssysteem is de KNMvD ook bezig met het opzetten van kwaliteitssystemen per diersoort. Dierenartsen die werken binnen een kwaliteitssysteem voor een bepaalde diersoort worden «geborgde dierenartsen» genoemd. De geborgde rundveedierenarts is het meest ver gevorderd, dit systeem moet per 1 januari 2012 draaien.

Aan de geborgde dierenarts worden ook eisen ten aanzien van nascholing en het werken volgens professionele standaarden gesteld. Voor alle kwaliteitssystemen geldt dat dierenartsen die aan de kwaliteitseisen voldoen, worden opgenomen in een privaat kwaliteitsregister. Onafhankelijke certificerende instanties zullen de dierenartsen toetsen aan de eisen die in het kwaliteitssysteem gesteld worden. Indien een dierenarts niet aan de eisen voldoet kan dit uiteindelijk uitmonden in verwijdering uit het kwaliteitsregister. Hierdoor kan een dierenarts niet meer werken voor klanten die eisen dat een dierenarts aan een kwaliteitssysteem deelneemt. Het streven is dat een sluitend systeem ontstaat, waarin alle dierenartsen die dit gespecialiseerde werk doen, voldoen aan de kwaliteitseisen.

Wij vinden het essentieel dat de kwaliteit van de dierenarts geborgd wordt en wij vinden dat het kwaliteitsplan van de KNMvD de juiste elementen hiervoor bevat. Het is van maatschappelijk belang dat dit kwaliteitsplan snel voor alle diergroepen uitgerold wordt en dat professionele standaarden snel geïmplementeerd worden. De KNMvD wil het totale kwaliteitssysteem in 2015 gerealiseerd hebben. Wij zijn het eens met het advies van het bureau Berenschot dat deze termijn gezien de urgentie van de problematiek te lang is. Er moet gestreefd worden naar een volledige implementatie in 2013. Dit willen wij borgen in het eerder genoemde concrete stappenplan.

Verdienmodel dierenarts

Berenschot laat zien dat door de implementatie van de 1 op 1 relatie, de kwaliteitsborging van de dierenarts, registratie van antibioticagebruik en intensivering van toezicht en handhaving de vrijheidsgraden van de dierenarts om op economische gronden voor te schrijven aanzienlijk worden ingeperkt¹¹. Daarmee is het niet noodzakelijk om ten algemene het voorschrijven en verkopen van diergeneesmiddelen door de dierenarts nu te ontkoppelen. Ook na ontkoppeling kan de veehouder de dierenarts immers vragen om een antibioticarecept uit te schrijven. Een extra reden om nu niet tot ontkoppeling over te gaan is het feit dat ontkoppeling de implementatie van de essentiële maatregelen onnodig zal vertragen. We gaan de veterinaire apotheek en de dierenartsenpraktijk daarom niet ontkoppelen.

In plaats van een algemene ontkoppeling zien we mogelijkheden in «individuele ontkoppeling». Een individuele «ontkoppeling» zou goed aansluiten bij ons beleid, waarbij maatregelen zijn gericht op die individuen die zich onttrekken aan hun maatschappelijke verantwoordelijkheid. Een «individuele ontkoppeling» zou kunnen worden vormgegeven op basis van de Wet dieren, die per 1 januari 2013 in werking treedt. Op grond van de Wet dieren wordt de dierenarts van rechtswege een vergunning verleend voor het afleveren van diergeneesmiddelen.

Aan deze vergunning kunnen regels worden gesteld, waarbij de mogelijkheid bestaat om de vergunning in te trekken wanneer niet aan deze regels wordt voldaan. Momenteel worden de mogelijkheden die dit biedt uitgewerkt.

Uit het onderzoek van Berenschot blijkt dat het inkomen dat dierenartsen halen uit de verkoop van diergeneesmiddelen varieert per diersoort en per dierenartsenpraktijk. Aangezien we de apotheek en de praktijk nu niet gaan ontkoppelen, zal er thans op die wijze geen druk worden uitgeoefend ter verandering van het verdienmodel van de dierenarts. De KNMvD heeft echter aangegeven het wenselijk te vinden dat dierenartsen tot verdienmodellen komen waarin de verdiensten voornamelijk komen uit hun handelingen en adviezen. Wij gaan er vanuit dat dierenartsen met de implementatie van de 1 op 1 relatie en het bestaande wettelijke monopolie op de uitoefening van de diergeneeskunde voldoende basis hebben om, daar waar nodig, om te schakelen naar een verdienmodel waarin de financiële afhankelijkheid van verkoop van diergeneesmiddelen tot een minimum wordt beperkt. De door de productschappen en private kwaliteitssystemen voorgeschreven bedrijfsbezoeken en bedrijfsgezondheids- en bedrijfsbehandelplannen passen daarin. Het advies van Berenschot aan dierenartsenpraktijken om een betere scheiding aan te brengen in de administratie van de verschillende inkomstenstromen sluit hierbij aan. Het lijkt ons een gewenste ontwikkeling om deze transparantie in de administratie aan te brengen, om omschakeling naar een ander verdienmodel te ondersteunen. We zullen met de beroepsgroep in gesprek blijven over dit onderwerp.

Toezicht en handhaving

Overheidstoezicht maakt het hele systeem om te komen tot vermindering en verbetering van het antibioticagebruik in de veehouderij sluitend. Daarom stellen we ook in 2012 opnieuw een miljoen euro extra beschikbaar voor toezicht en handhandhaving door de nVWA op dit dossier. Hierdoor is ook in 2012 in totaal 24 fte beschikbaar. De speerpunten van de nVWA in dit dossier in 2012 zijn gericht op het toezicht op het verbod op preventief gebruik van antibiotica, het gebod antibiotica overeenkomstig de registratiebeschikking te gebruiken, het gebod op een juiste registratie van het gebruik van antibiotica op het primaire bedrijf, het verbod op reclame-uitingen, het voorschrijfgedrag van dierenartsen en het terugdringen van illegale (internet)handel.

Naast handhaving door middel van het strafrecht, het Veterinair Tuchtrecht en per 2013 het bestuursrecht zet de nVWA ook de volgende instrumenten in:

• Korting inkomenssteun: bepaalde overtredingen ten aanzien van diergeneesmiddelen kunnen leiden tot een korting op de eventuele inkomenssteun uit het gemeenschappelijk landbouwbeleid.

• Handhavingscommunicatie: publicaties in vakbladen over strengere regelgeving en handhaving kunnen leiden tot betere naleving.

• Opsporing: bij vermoedens van calculerend, frauderend en recidiverend gedrag, zet de nVWA opsporing in.

Ten opzichte van de huidige situatie gaan wij een aantal zaken aanpassen om het overheidstoezicht te optimaliseren:

• De nVWA gaat de gegevens van de productschappen over veelgebruikers gebruiken voor het selecteren van veehouders die in aanmerking komen voor inspectie. Via deze «veelgebruikers» komt de nVWA ook bij veelvoorschrijvers terecht. Veel gebruik betekent overigens niet dat er dat er sprake is van een wettelijke overtreding.

• Hieraan kan een veterinaire noodzaak aan ten grondslag liggen. Als er naast de afspraken over veelgebruikers ook afspraken zijn over het doorgeven van veehouders die vaak wisselen van dierenarts en veehouders waarbij juist een plotselinge sterke dalingen van antibioticumgebruik op een bedrijf te zien is, zal de nVWA deze gegevens ook gebruiken voor de selectie van te inspecteren veehouders.

• De nVWA zal veelgebruikers die een overtreding hebben begaan, bekend maken via de website van de nVWA. Ik verwijs naar de brief van de minister van VWS van 14 april 2011, zie vergaderjaar 2010–2011 Kamerstuk 26 991, nr. 314. De openbaarmaking van deze gegevens zal worden meegenomen in de verdere uitwerking van de openbaarmaking van controlegegevens nVWA, waarvan ik heb toegezegd Uw Kamer in het voorjaar van 2012 te informeren.

• De nVWA zal rapportages over inspecties ten aanzien van gebruik van antibiotica openbaar maken. Bovendien streven wij ernaar om gegevens van veehouders en dierenartsen die regelgeving hebben overtreden ten aanzien van het voorschrijven, toedienen en toepassen van antibiotica openbaar te maken.

• Het versterken van de handhavingsketen is onderdeel van de intensivering van het toezicht. Wij bezien momenteel hoe de afhandeling van klachten aangedragen bij het Veterinair Tucht College (VTC) kan worden versneld en de capaciteit van het VTC kan worden vergroot. De klachtambtenaar zal de strafeis voor onzorgvuldig voorschrijfgedrag waar mogelijk verhogen. Uiteindelijk bepaalt de tuchtrechter de straf en dus de hoogte van de boetes binnen het wettelijk maximum. De zwaarste maatregel die de tuchtrechter tot zijn beschikking heeft, is de ontzegging van de bevoegdheid tot uitoefening van de diergeneeskunde.

• Indien een dierenarts bepaalde normen uit de Diergeneesmiddelenwet overtreedt kan de nVWA strafrechtelijk handhaven. Bij overtredingen van de zorgplichten uit de Wet uitoefening van de diergeneeskunde kan de nVWA een klacht indienen bij het Veterinair Tuchtcollege. Naar voorbeeld van het toezicht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) op beroepen in de individuele gezondheidszorg, zullen wij inzetten op invoering van bestuursrechtelijke maatregelen (bestuursdwang) voor handhaving van diergeneeskundig handelen. Indien het nodig blijkt, zullen we hiervoor een voorstel voor de aanpassing van de betreffende wetgeving aan uw Kamer aanbieden.

• De nVWA zal de formularia meer betrekken bij het toezicht op het voorschrijfgedrag van dierenartsen. Deze formularia van de KNMvD dienen als richtlijn voor het zorgvuldig voorschrijven van diergeneesmiddelen. Het gebruik van richtlijnen die door de beroepsgroep zelf zijn opgesteld (zogenaamde veldnormen) in het toezicht op een open norm in de wet is een methode die IGZ ook toepast in het toezicht op beroepsgroepen in de humane gezondheidszorg. Zoals ook in de bovenstaande passage is aangegeven zullen we doen wat nodig is om naast handhaving via het VTC ook bestuursrechtelijke handhaving op naleving van de formularia mogelijk te maken. Wij verwachten dat het betrekken van de formularia in het toezicht bijdraagt aan de status van de formularia en daarmee aan het sturende effect op het voorschrijfgedrag.

• Zoals we al aangaven bij de positie van de dierenarts is het bedrijfsgezondheidplan een belangrijk instrument om te zorgen dat de veehouder preventieve diergezondheidsmaatregelen neemt, waardoor de noodzaak tot inzetten van antibiotica vermindert. De bedrijfsgezondheidsplannen zijn opgenomen in de IKB-systemen en de productschapsverordeningen. Toezicht zal dus plaatsvinden door de certificerende instellingen en middels het productschapstuchtrecht. Wij gaan bezien hoe we de nVWA toe kunnen laten zien op het gebruik van bedrijfsgezondheidsplannen en het systeem daarmee sluitend te maken.

  Uw Kamer heeft in het AO van 26 mei 2011 specifiek verzocht naar de intensivering op toezicht op illegale internethandel. Hierover hebben wij u in ons Schriftelijk Overleg van 17 november 2011 geïnformeerd.

Het Deense model en het gele kaart systeem voor varkenshouders

In discussies over de aanpak van antibiotica wordt veelvuldig gewezen naar wat men het «Deense model» noemt. Het Rapport Berenschot geeft een uitgebreide beschrijving van dit Deense model, inclusief het «gele kaart systeem» voor het aanspreken van varkenshouders die meer dan twee keer de landelijke gemiddelde hoeveelheid antibiotica gebruiken. Varkenshouder die deze drempelwaarde overschrijden krijgen een «gele kaart» en moeten een verbeterplan opstellen.

Naar analogie van dit systeem is in Nederland een vergelijkbaar systeem opgezet. Varkenshouders die op grond van de SDa normen worden aangemerkt als veelgebruikers, zullen door de productschappen worden aangesproken.

De productschappen zorgen ervoor dat deze varkenshouders door middel van een verbeterplan hun antibioticagebruik terugbrengen. Zoals eerder beschreven zullen deze veelgebruikers ook aan de nVWA gemeld worden en openbaar worden gemaakt (zie hierboven).

Transitie naar duurzame veehouderij

Wij zijn het eens met het advies uit het rapport Berenschot dat er ook een transitie naar duurzame bedrijfsvoering door veehouders nodig is om het antibioticumgebruik structureel te verminderen. De grootste uitdaging hierbij is te zorgen dat deze opgave niet alleen bij de veehouders wordt neergelegd, maar dat alle schakels in de productieketen hun bijdrage leveren voor de transitie naar een duurzame bedrijfsvoering. In de brief aan uw Kamer over de verduurzaming van de veehouderij van 23 november 2011 wordt eveneens verwezen naar deze uitdaging.

Het innovatieprogramma antibioticumvrije ketens laat ook zien dat een aanpak waarbij de verschillende schakels in de productieketen betrokken zijn kan helpen bij het verminderen van antibioticagebruik in de veehouderij. In dit programma werd duidelijk dat zeker in de pluimveehouderij, maar ook in de varkenshouderij, een economische prikkel voor de veehouder een belangrijke impuls kan zijn om noodzakelijke omslag in de bedrijfsvoering waar te kunnen maken. Naast het creëren van een economische prikkel voor veehouders, kunnen de schakels in de productieketen ook gezamenlijk zorgen voor technische oplossingen voor een betere diergezondheid. Wij denken daarbij bijvoorbeeld aan structuren voor uitwisseling van informatie en kennis waardoor de veehouder meer en betere kennis en informatie krijgt om zijn diergezondheidsmanagement te verbeteren.

Wij verwachten van het bedrijfsleven een aanpak waarin allen schakels van de productieketen (van fokkerij tot en met retail) samenwerken aan de reductie van het antibioticumgebruik. En waarbij de veehouder door de totale keten ondersteund wordt bij zijn noodzakelijke transitie naar een duurzame bedrijfsvoering. Om dit te ondersteunen schept het kabinet in samenwerking met de Topsector Agro&food een klimaat waarin innovatie mogelijk is.

Lopende initiatieven

In onze brief van 24 oktober 2011 hebben wij een reactie gegeven op de antibiotica paragraaf van het rapport van de Commissie Van Doorn. Wij juichen het toe dat de ketenpartijen die dit rapport hebben ondertekend (verbond van Den Bosch) de doelstelling hebben om op 1 januari uitsluitend antibioticagezond vlees in Nederlandse supermarkten te verkopen. Wij kijken uit naar de initiatieven uit de keten om deze doelstelling te realiseren.

Via het Convenant Marktontwikkeling Verduurzaming Dierlijke producten is het aanbod van duurzame dierlijke producten met een focus op dierenwelzijn in de afgelopen jaren gegroeid. In het Convenant werkten schakels uit de productieketen samen om producten met een meerwaarde ten aanzien van dierenwelzijn te vermarkten. Een voorbeeld hier van zijn de producten uit «het sterrensysteem» van de Dierenbescherming die te bestempelen zijn als «duurzame dierlijke producten». De keuze voor focus op dierenwelzijn wordt breed gedragen, maar een meerderheid van de convenantpartners is van mening dat een verbreding van duurzaamheidaspecten wenselijk is. De convenantpartners noemen het antibioticagebruik daarbij het meest frequent als duurzaamheidaspect om te vermarkten.

Het is primair aan de schakels uit de productieketen om te bekijken op welke wijze marktconcepten waarbij weinig tot geen antibiotica wordt gebruikt vermarkt kunnen worden. Het kabinet ondersteunt het bedrijfsleven bij het ontwikkelen van nieuwe verdienmodellen voor nieuwe marktconcepten en binnen de kaders van de mededingingswetgeving zal de NMa op verzoek van ketenpartijen actief meedenken over de mogelijkheden. Hierbij verwijzen wij tevens naar de brief d.d. 22 november 2011 over belemmeringen in regelgeving en mededinging bij de verduurzaming van de voedselketen.

Versterking kennisdeling over preventieve diergezondheid

Het verspreiden van kennis over «best practices» onder veehouders is een manier om veehouders te ondersteunen in verbetering van hun diergezondheidsmanagement. Kamerlid Wiegman-Van Meppelen Scheppink vraagt in haar motie¹² specifiek naar versterking van deze kennisdeling om deze «best practices» toegankelijk te maken.

Om dit mogelijk te maken is er kennisontwikkeling en kennisverspreiding nodig. Ten aanzien van de kennisontwikkeling kunnen we melden dat er binnen het topsectorenbeleid een structuur is waarin het bedrijfsleven zelf de leiding heeft in de programmering van de kennisvragen.

We gaan er vanuit dat er hierdoor voldoende aandacht zal zijn voor ontwikkeling van praktische kennis over diergezondheidsmanagement. Tevens is er samenwerking tussen de relevante kennisinstellingen in de zogenoemde Kennisketen Infectieziekten Dier. In deze kennisketen werken de verschillende kennisinstellingen ook samen aan onderzoeksprojecten op het gebied van antibioticaresistentie. Voorbeelden hiervan zijn het onderzoek naar antibioticumreductie en resistentie in de kalverhouderij (ABRES) en het innovatieprogramma antibioticumvrije ketens waarin ook samenwerking met de GGD plaatsvindt.

De kennisverspreiding onder veehouders vindt onder andere plaats via de dierenarts en andere adviseurs van de veehouder. De versterking van de positie van de dierenarts en het werken met de bedrijfsgezondheidsplannen zal hier een bijdrage aan leveren. Voor deze kennisverspreiding zijn ook overheidsinstrumenten beschikbaar zoals Kennisnetwerken (praktijknetwerken) en Kennis en Innovatie Groen Onderwijs (KIGO-projecten). Ook de veehouderijsector heeft zelf een belangrijke structuur opgezet voor het verspreiden van kennis op het gebied van diergezondheid: Zicht op Gezonde Dieren. Omdat niet alle veehouders te bereiken zijn met de aanpak van praktijknetwerken, financieren we een pilotonderzoek naar een ondernemersgerichte aanpak van antibioticumreductie waarin onder andere gekeken wordt naar de wijze waarop verschillende groepen veehouders effectief kunnen worden bereikt. Daarnaast zal er in de topsector Agrofood en de uitvoeringsagenda duurzame veehouderij ook aandacht besteed moeten worden aan de kennis verspreiding.

Evaluatie van de maatregelen in de humane gezondheidszorg

Ook in de humane gezondheidszorg is antibioticaresistentie een belangrijk punt van aandacht. Voor inzicht in het voorschrijven van antibiotica en in de resistentieontwikkeling wordt jaarlijks «Nethmap» uitgebracht door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB). Nethmap laat ons zien dat het voorschrijven in de humane gezondheidszorg restrictief plaatsvindt. Dit is een goed teken; zorgprofessionals nemen het onderwerp antibioticaresistentie serieus. Professionals hebben soms te maken met een lastig dilemma: zij geven hun patiënt de beste zorg en moeten zich daarnaast bewust zijn van de consequenties hiervan voor de volksgezondheid.

Ondanks dat zorgprofessionals hun uiterste best doen lopen behandelmogelijkheden terug en neemt, zo blijkt uit Nethmap, de resistentie gestaag toe. Er zijn momenteel nog voldoende middelen om patiënten te behandelen maar dat moet in de toekomst ook zo blijven. Tijdens het Algemeen Overleg van 26 mei heeft de minister van VWS dan ook toegezegd de bevindingen van de evaluatie van de huidige maatregelen in de zorg tegen antibioticaresistentie en schimmelresistentie naar de Kamer te sturen. Alle maatregelen in het humane gezondheidszorgsysteem zijn in kaart gebracht en hierover is met betrokken experts gesproken.

Ter preventie van de ontwikkeling en verspreiding van antibioticaresistentie is er in de humane gezondheidszorg een aantal maatregelen getroffen. Deze maatregelen hebben betrekking op:

• 1. het stimuleren van terughoudend en zorgvuldig antibioticagebruik door onder andere het opstellen van richtlijnen voor een verantwoord antibioticagebruik,

• 2. het voorkómen van overdracht van (resistente) micro-organismen door te werken volgens de infectiepreventie richtlijnen,

• 3. het inzichtelijk maken van de prevalentie van antibioticaresistentie en het gebruik van antibiotica door surveillance en onderzoek.

Het algemene beeld is dat de huidige maatregelen op deze drie terreinen behoorlijk dekkend zijn. Toch is op onderdelen nog wel winst te behalen.

Aangrijpingspunten voor verbeteringen

Allereerst is er nog winst te behalen met de manier waarop er met antibiotica wordt omgegaan in ziekenhuizen en in de instellingen voor langdurige zorg. Er zijn verschillende voorbeelden die laten zien dat er nog zorgvuldiger met antibiotica kan worden omgesprongen in deze instellingen. In het veld lopen initiatieven om dit op te pakken. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gaat haar toezicht op het gebruik van antibiotica en het voorkomen van overdracht van resistentie intensiveren door toe te zien op de voortvarendheid waarmee deze initiatieven worden ingevoerd. Daarnaast stimuleert de IGZ het opstellen van (aanvullende) richtlijnen om het antibioticagebruik verder te optimaliseren en zal de IGZ op de naleving ervan in de zorgsector toezien.

De opkomst van zeer resistente bacteriën vraagt om een extra waarborg. Daarom is het Centrum voor Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM samen met de betrokken beroepsgroepen, de IGZ en deskundigen bezig een structuur voor surveillance, signalering, bestrijding en opschaling uit te werken, ondersteunend aan de verantwoordelijkheden die de ziekenhuizen en instellingen voor langdurige zorg in deze dragen. Er zal in samenwerking met de relevante beroepsgroepen een signaleringsoverleg antibioticaresistentie en ziekenhuisinfecties worden ingesteld bij het RIVM. De surveillance op antibioticaresistentie wordt in zijn geheel onder regie gebracht van het RIVM. De opstelling en bereidheid van de aanwezige partijen geeft vertrouwen in het nodige urgentiebesef omtrent infectiepreventie. Het structurele overleg zal de aandacht voor infectie- en resistentieproblematiek in ziekenhuizen versterken.

Naast deze aanscherpingen van het nationale beleid zijn ook het internationale circuit en de ontwikkeling van nieuwe middelen van belang. Mogelijk is hier zelfs de meeste winst te behalen. Antibioticaresistentie is immers bij uitstek een internationaal vraagstuk. Nederland is betrokken bij Europese activiteiten en vraagt in verschillende overleggen aandacht voor dit onderwerp.

Ook de ontwikkeling van nieuwe middelen zal internationaal moeten worden opgepakt. Nieuwe antibiotica zijn nodig, niet alleen om de toenemende resistentie bij infectieziekten het hoofd te bieden maar ook om in de toekomst infecties na complexe medische ingrepen zoals transplantaties en operaties waarbij protheses geplaatst worden te behandelen.

Zoals schriftelijk geantwoord op de vraag van Kamerlid Smilde (CDA) bij de begrotingsbehandeling van VWS is de ontwikkeling van nieuwe antibiotica een taak van de farmaceutische industrie. Overheden kunnen deze geneesmiddelen niet zelf ontwikkelen, maar deze bedrijven wel stimuleren om antibiotica te ontwikkelen.

De Europese Raad heeft de Commissie in december 2009 verzocht met voorstellen te komen om de ontwikkeling van nieuwe antibiotica te bevorderen. Nederland heeft deze initiatieven onvoorwaardelijk gesteund. Concrete voorstellen worden begin 2012 verwacht. Er wordt gedacht aan stimulering via extra financiële middelen voor wetenschappelijk onderzoek en ontwikkeling en via extra beloningsmaatregelen (bijvoorbeeld in de vorm van een aanvullend beschermingscertificaat) voor farmaceutische bedrijven die erin slagen daadwerkelijk een nieuw antibioticum op de markt te brengen.

In het kader van het Priority Medicines rapport heeft VWS € 14 miljoen ter beschikking gesteld voor een onderzoeksprogramma bij ZonMw dat als doel heeft resistentie terug te dringen én het doen van onderzoek naar nieuwe antibiotica. Het ministerie van EL&I zal aan ZonMw de opdracht verstrekken voor een aanvullend onderzoeksprogramma gericht op het gebruik van antibiotica in de veterinaire sector.

Ook in het zevende Europese kaderprogramma is antibioticaresistentie een belangrijk onderwerp. In het werkplan voor 2013 is, naast projecten rond het terugdringen van resistentie, de ontwikkeling van nieuwe antibiotica opgenomen. De omvang van de beschikbare financiële middelen wordt begin 2012 vastgesteld. De doelstelling is enkele projecten van start te laten gaan van elk maximaal € 6 miljoen. In de voorgaande jaren (2007–2012) zijn er op het brede terrein van het terugdringen van antibacteriële resistentie 26 projecten van start gegaan met een totale omvang van € 131 miljoen.

Daarnaast neemt Nederland deel aan een samenwerkingsverband (het Joint Programming Initiative) tussen een aantal Europese landen om wetenschappelijk onderzoek meer op elkaar af te stemmen. Dit initiatief is in 2010 van start gegaan. Het voorstel op het terrein van antibioticaresistentie «The Microbial Challenge – An Emerging Threat to Human Health» is aan de Europese Commissie aangeboden en wordt naar verwachting nog dit jaar door de Commissie overgenomen. Het is vervolgens aan de lidstaten om hier verdere invulling aan te geven. De inbreng vanuit Nederland bestaat uit het hiervoor genoemde onderzoeksprogramma van ZonMw.

Onderzoek naar infectieziekten is een van de zes hoofdonderwerpen in de onderzoeksagenda van het Top Instituut Pharma (TI Pharma). Deze publiekprivate samenwerkingsvorm is een aantal jaren geleden gestart met middelen afkomstig uit de aardgasbaten en ingebracht in het Fonds economische structuurversterking (FES). Binnen TI Pharma wordt door publieke en private partijen, verschillende universiteiten en UMC’s en meerdere kleine bedrijven, onder andere gewerkt aan immuuntherapie tegen MRSA (methicilline resistente Staphylococcus aureus).

Naast antibioticaresistentie krijgt ook de resistentie van schimmels tegen azolen aandacht. In het Schriftelijk Overleg dat wij op 17 november 2011 (Kamerstuk 28 286, nr. 536) aan de Tweede Kamer hebben gestuurd, zijn wij uitgebreid op deze problematiek ingegaan. Het is moeilijk te zeggen hoe de toekomstige verspreiding van deze resistentie eruit zal zien. Om hier meer zicht op te krijgen is er recent een referentielaboratorium ingesteld dat mede wordt gefinancierd door het ministerie van VWS. De ontwikkeling van het aantal patiënten en de verspreiding en toename van resistente schimmels zal door dit referentielaboratorium nauwlettend worden gevolgd zodat zo nodig maatregelen kunnen worden getroffen.

Internationale inzet vermindering antibioticaresistentie

Op 17 november jl. presenteerde de Europese commissie haar strategische vijfjarenplan voor de aanpak van de resistentieproblematiek in Europa¹³. Het plan richt zich op antibioticaresistentie in zowel de humane als de veterinaire gezondheidszorg. De Commissie constateert dat het toenemende risico van antibioticaresistentie een wereldwijd volksgezondheidsprobleem is. De Commissie concludeert ook dat de inspanningen die op communautair niveau zijn en worden gedaan niet voldoende zijn om de toename van de antibioticaresistentie een halt toe te roepen. Daarom acht de Commissie een aanzienlijke versterking van de lopende maatregelen noodzakelijk. Daarnaast acht zij een nieuw pakket aan maatregelen nodig om de druk om antibiotica te gebruiken te verminderen, een verdere verspreiding van antibioticaresistentie te voorkomen en mogelijkheden om bacteriële infectieziekten te bestrijden te behouden. Het gepresenteerde plan bestaat uit twaalf actiepunten gericht op een zorgvuldig en terughoudend gebruik van antibiotica, aanscherping van Europese regelgeving met betrekking tot diergeneesmiddelen en gemedicineerde voeders, stimulering van maatregelen om infecties te voorkomen, versterking van monitoring en surveillance en stimulering van onderzoek en innovatie.

Het Europese actieplan ondersteunt ons nationale beleid. De Nederlandse inzet in Europa zal steeds gericht zijn op aansluiting bij de humane en veterinaire maatregelen die in Nederland zijn en worden genomen. In reactie op de mededeling van de Europese Commissie zal een BNC-fiche worden opgesteld. Uw Kamer wordt hierover eind december geïnformeerd.

Overige onderwerpen

Belangenverstrengeling en transparantie

Uw Kamer heeft 21 juni 2011 de motie van de leden Arib en Van Gerven aangenomen¹⁴ met het verzoek het humane register waarin de banden tussen farmaceutische bedrijven en artsen/onderzoekers worden vastgelegd uit te breiden tot farmaceutische bedrijven in de diergeneeskunde. Het humane register zal met instemming van uw Kamer worden ingevuld middels zelfregulering door de private partijen in de humane gezondheidszorg. Wij hebben de KNMvD opgeroepen hierbij aansluiting te zoeken. De private partijen (KNMvD en FIDIN) staan hier positief tegenover en onderzoeken op welke wijze hieraan invulling kan worden gegeven.

Ondertussen hebben de FIDIN en de KNMvD regels over gunstbetoon opgenomen in hun zelfregulerende code. Hierin worden de regels die in de humane zelfregulering zijn vastgelegd en grenzen stellen aan gastvrijheid, geschenken en andere voordelen als uitgangspunt genomen. Deze code zal 1 januari 2012 in werking treden. Wij vinden het positief dat de private partijen hiermee hun verantwoordelijkheid hebben genomen.

Advies van nVWA Bureau risicobeoordeling over het toedienen van antibiotica

De Nederlandse Vereniging van Diervoederfabrikanten heeft vorig jaar besloten de productie van antibiotica in mengvoer per 1 januari 2011 uit te faseren. Ondanks het streven om koppelbehandelingen zoveel mogelijk te beperken zullen er altijd situaties zijn waarin het behandelen van een koppel veterinair noodzakelijk is.

Het is dan wel van belang dat zo’n therapeutische koppelbehandeling uitgevoerd kan worden op zorgvuldige wijze. Daarom hebben wij hebben wij Bureau Risicobeoordeling (BuRO) van de nVWA gevraagd een advies uit te brengen over de consequenties van deze uitfasering van het gemedicineerd diervoeder. Uit het bijgevoegde advies blijkt dat het alternatief dat de varkenshouderij op dit moment tot haar beschikking heeft om een koppel therapeutisch te behandelen vooral bestaat uit de toepassing van zogenaamde topdressings (toedienen van antibiotica over het voer in de trog) omdat veel varkenshouders nog niet beschikken over een systeem waarmee antibiotica via het drinkwater kan worden verstrekt⁷. Ten aanzien van de risico’s meldt BuRO dat topdressings als gevolg van onnauwkeurige dosering een bijdrage zouden kunnen leveren aan de vorming van resistentie. Maar ook drinkwatersystemen zijn niet zonder risico’s. Hoewel men relatief nauwkeurig kan doseren kan antibiotica achterblijven in de waterleidingen en zodoende bijdragen aan de vorming van resistentie. BuRO constateert dat er weinig bekend is over de eisen die gesteld moeten worden aan een goed drinkwatersysteem om deze problemen te voorkomen. Dit moet voortvarend worden aangepakt. Wij hebben Wageningen Universiteit gevraagd een inventarisatie te verrichten naar de drinkwaterkwaliteit bij varkens- en pluimveebedrijven. De resultaten worden in het voorjaar opgeleverd. Het Centraal Veterinair Instituut zal ons naar aanleiding daarvan adviseren over de te nemen vervolgstappen.

Uitvoering aspecten reactie GR advies

In onze brief van 22 september 2011¹⁶ hebben wij aangekondigd welke maatregelen wij nemen om het advies van de Gezondheidsraad te implementeren. Op een aantal aspecten zijn wij uitgebreider ingegaan in onze beantwoording van het Schriftelijk Overleg van 17 november 2011. Op korte termijn wordt de benodigde wijziging van het Diergeneesmiddelenbesluit voor het invoeren van de verplichte gevoeligheidsbepaling voor 3^e en 4^e generatie cefalosporinen en fluoroquinolonen aan de Raad van State voorgelegd voor advies. De Werkgroep Veterinair Antibioticabeleid van de KNMvD ontwikkelt momenteel nieuwe richtsnoeren om de adviezen van de Gezondheidsraad te kunnen implementeren en de formularia hierop aan te passen. Daarnaast is de handhaving op het correcte gebruik van middelen geïntensiveerd.

Reclame voor antibiotica

Uw Kamer heeft de motie van het lid Ormel¹⁷ aangenomen met het verzoek om alle vormen van reclame voor antibiotica te verbieden. Wij leggen deze motie uit als het verzoek om een verbod op publieksreclame voor veterinaire antibiotica.

Dit verbod geldt momenteel al. Zoals aangegeven in onze beantwoording van de schriftelijke vragen van het lid Thieme (Aanhangsel Handelingen II 2010/11, nr. 21)) geldt er een Europees verbod op publieksreclame voor receptplichtige middelen. Dit houdt in dat reclame voor antibiotica voor dierhouders niet is toegestaan. Hiermee beschouwen wij de motie als uitgevoerd.

Voor overige middelen die onder de receptplicht vallen, zoals vaccins en bepaalde antiparasitica geldt dit verbod ook. Binnen deze groep receptplichtige middelen is geen onderscheid te maken. De afweging over het voorschrijven van deze middelen ligt immers bij de dierenarts. Daarbij merken wij op dat voorlichting over deze middelen wel is toegestaan. Regels betreffende het onderscheid tussen voorlichting en reclame laten wij over aan de zelfregulerende Code voor de Aanprijzing van Veterinaire Producten van de FIDIN en de KNMvD. Wij hebben er vertrouwen in dat dit onderscheid middels zelfregulering op een professionele wijze wordt ingevuld. Voor wat betreft de antibiotica hebben wij de nVWA destijds opdracht gegeven scherp toe te zien op reclame-uitingen.

Vleeskuikenrichtlijn en antibioticumgebruik¹⁸

In het vleeskuikenbesluit is een norm voor mortaliteit (sterfte) bij de dieren opgenomen bij de maximale bezettingsgraad die een vleeskuikenhouder mag aanhouden.

Vanuit de sector wordt aangegeven dat de mortaliteitsnorm in de vleeskuikenrichtlijn een prikkel vormt voor het antibioticumgebruik, met name in de eerste week.

We vinden het van groot belang dat het antibioticumgebruik in de vleeskuikenhouderij wordt teruggedrongen en dat pluimveehouders zich tegelijkertijd houden aan de welzijnseisen in de vleeskuikenrichtlijn.

Conform productschapsverordening moeten vleeskuikenhouders samen met de dierenarts een goed bedrijfsgezondheidsplan en bedrijfsbehandelplan opstellen waardoor de veehouder maatregelen heeft om de diergezondheid te verbeteren en antibioticumgebruik te verminderen. Daarnaast verwachten we van de keten dat een aantal structurele factoren die zeer bepalend zijn voor antibioticumgebruik, zoals kuikenkwaliteit en voerkwaliteit, op een duurzame manier aanpakt, met het oog op het terugdringen van het antibioticumgebruik en de realisatie van welzijnseisen van de vleeskuikenrichtlijn. Hierover moeten in het stappenplan afspraken worden gemaakt.

Op basis van de informatie die de sector aanlevert zullen we bezien of er maatregelen nodig zijn, eventueel in het kader van de Europese antibioticumaanpak. Het ligt niet in de lijn van het huidige beleid om aanpassing van de vleeskuikenrichtlijn te bepleiten, omdat we niet voorshands aannemen dat een toename in antibioticagebruik de enige weg is om te voldoen aan de welzijnsnormen van de vleeskuikenrichtlijn. Daarom ligt het nu niet voor de hand om bepalingen in de AmvB op te nemen die de hogere dichtheden koppelen aan normen voor het maximale gebruik van antibiotica. Over de voortgang van de reductie van het antibioticumgebruik in relatie tot de implementatie van de vleeskuikenrichtlijn zullen we uw Kamer nader informeren. Hiermee wordt uitvoering gegeven aan de motie van Van Veldhoven die verzoekt om een aanpassing van de vleeskuikenrichtlijn om de onbedoelde prikkel tot meer antibioticumgebruik weg te nemen.

Hygiënerichtlijn

Ten aanzien van de door uw Kamer aangenomen motie van het lid Veldhoven¹⁹ over Europese normstelling voor schone transportkratten bij pluimvee willen wij u als volgt berichten. De Nederlandse overheid heeft de Nederlandse wensen voor specifieke microbiologische normen ten aanzien van «schone pluimveekratten» bij de Europese Commissie aan de orde gesteld. De Europese commissie heeft hierop vooralsnog aarzelend gereageerd.

Naast het vastleggen van Europese specifieke wettelijke normen biedt de Europese hygiënewetgeving ook de mogelijkheid voor een zogenaamde «Hygiënecode», waarbij toezichthouder en sector afspraken maken over de specifieke invulling van wettelijke eisen en normen. De Nederlandse pluimveesector is op dit moment ver gevorderd met de ontwikkeling van een dergelijke hygiënecode voor pluimveeslachterijen. Hierbij zijn ook verscherpte normen voor het begrip «schone pluimveekratten» opgenomen in de code alsmede een bemonstering t.a.v. specifieke kiemen (Salmonella). Naar verwachting zal de Hygiënecode nog dit jaar gereed zijn en aan mij worden aangeboden ter ondertekening.

Na het gereed komen van de Hygiënecode zullen wij beoordelen of hiermee het begrip «schone pluimveekratten» voldoende is aangescherpt zodat er geen ruimte meer is voor vrije interpretaties en het besmettingsrisico van stallen voldoende is beheerst. Indien nodig zullen wij aanvullende inzet op Europees niveau plegen.

De

staatssecretaris

van Economische Zaken, Landbouw en Innovatie,H.Bleker

De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

E. I. Schippers

---

1 Het Productschap Vee en Vlees heeft het Centrum voor Bedrijfsdiensten B.V. te Zeist aangewezen als toezichthouder. Het Productschap Pluimvee en Eieren heeft ook dit bedrijf aangewezen en daarnaast de Stichting Controlebureau Pluimvee, Eieren en Eiproducten te Barneveld.

2 Monitoring of Antimicrobial Resistance and Antibiotic Usage in Animals in the Netherlands. http://www.cvi.wur.nl/NL/publicaties/rapporten/maranrapportage.

3 Motie TK 29 683 nr. 77.

4 Motie TK 29 683 nr. 92.

5 TK 29 683, nr. 105.

6 TK 28 286 nr. 512.

7 Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.

8 Motie TK 29 683, nr. 87.

9 Hiermee wordt tegemoet gekomen aan de motie TK 296893 nr. 74, Van Gerven en Arib voor wat betreft het gedeelte over periodieke bedrijfsbezoeken.

10 Hiermee wordt tegemoet gekomen aan de motie TK 296893 nr. 74, Van Gerven en Arib

Voor wat betreft het gedeelte over afspraken over preventieve diergezondheidsmaatregelen.

11 Hierbij wordt tegemoet gekomen aan de motie Wiegman-van Meppelen Scheppink (29 683, nr. 87).

12 Motie TK 29 683, nr. 88.

13 Com(2011) 748.

14 Motie TK 29 683, nr 81.

16 TK 29 683 nr. 104.

17 Motie TK 29 683 nr. 93.

18 Motie TK 29 683, nr. 89.

19 Motie TK 29 683 nr. 90.