Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 12 juni 2017
Hierbij bied ik u de brief van de Inspectie Veiligheid en Justitie (hierna Inspectie)
aan Forensisch Psychiatrisch Centrum (FPC) De Rooyse Wissel aan naar aanleiding van
het incidentenonderzoek in dit FPC1.
Incidentenonderzoek
Op 24 oktober 2016 pleegde een patiënt binnen FPC De Rooyse Wissel een ernstig fysiek
delict jegens een medewerkster. Het FPC startte, zoals gebruikelijk na een ernstig
incident, een eigen onderzoek volgens de SIRE (Systematische Incident Reconstructie
en Evaluatie)-methodiek. Naar aanleiding van dit onderzoek heeft de Inspectie in februari
2017 vervolgens een bezoek gebracht aan FPC De Rooyse Wissel. Hiermee wilde de Inspectie
antwoord krijgen op vragen die niet werden beantwoord in het SIRE-rapport met als
doel te kunnen beoordelen of FPC De Rooyse Wissel de betrokken patiënt, met zijn verhoogde
risicoprofiel, voldoende in beeld had. Deze vragen hadden o.a. betrekking op het gebruik
van de voor handen zijnde delictinformatie, de informatieoverdracht tussen de diverse
disciplines, de uitgevoerde risicotaxaties, de in de FPC De Rooyse Wissel geldende
veiligheidsprocedures en het gebruik van veiligheidsmiddelen.
Conclusies en aanbevelingen
De Inspectie concludeert dat FPC De Rooyse Wissel in voldoende mate een beeld had
van de risico’s die samenhingen met het verblijf van de betrokken patiënt binnen de
instelling. Wel wijst de Inspectie FPC De Rooyse Wissel erop dat wachttijden ten behoeve
van geïndiceerde specialismen en therapieën zo kort mogelijk gehouden moeten worden.
De Inspectie onderschrijft de aanbeveling van de SIRE commissie dat op basis van een
hoog risicoprofiel geprioriteerd kan worden ten aanzien van de op de wachtlijst staande
kandidaten.
Daarnaast heeft de Inspectie een aantal aanbevelingen gedaan die te rangschikken zijn
onder de noemer «forensische scherpte». Kort samengevat komen de aanbevelingen neer
op het volgende:
-
• Zorg voor niet-gebarricadeerde zichtlijnen in de kliniek;
-
• Ontwikkel een werkinstructie waarbij de interne veiligheid gericht wordt ondersteund
door cameratoezicht;
-
• Ontwikkel beleid voor de manier waarop individuele contacten tussen tbs-gestelden
en medewerkers (zowel afdelingsgebonden als niet-afdelingsgebonden) worden vormgegeven;
-
• Onderwerp tbs-gestelden periodiek aan urinecontroles waarbij op het gebruik van een
variëteit aan middelen wordt getest.
Reactie
De aanbevelingen van de Inspectie leveren een belangrijke bijdrage aan de verdere
verbetering van de veiligheid in FPC De Rooyse Wissel. FPC De Rooyse Wissel heeft
mij bevestigd dat zij de aanbevelingen van de Inspectie onderschrijft en dat zij reeds
met de uitvoering van de aanbevelingen is begonnen. Interne wachttijden ten behoeve
van geïndiceerde specialismen en therapieën komen soms voor vanwege bijvoorbeeld ziekte
of zwangerschap maar worden altijd zo snel mogelijk weggewerkt. Het beleid over de
manier waarop individuele contacten tussen tbs-gestelden en medewerkers worden vormgegeven,
wordt hernieuwd onder de aandacht gebracht in FPC De Rooyse Wissel. De tbs-gestelden
worden periodiek aan urinecontroles onderworpen waarbij FPC De Rooyse Wissel aandacht
heeft voor de variëteit aan middelen waarop wordt getest met de urinecontroles.
De Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie, K.H.D.M. Dijkhoff