Vragen van het lid Leijten (SP) aan de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over het overlijden van een bewoner van zorginstelling Cordaan (ingezonden 1 juli 2016).

Antwoord van StaatssecretarisVan Rijn (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) (ontvangen 5 oktober 2016). Zie ook Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2015–2016, nr. 3166.

Vraag 1

Hoe oordeelt u over het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) naar het tragische overlijden van de 19e jarige M.D. die overleed door verslikking? Kunt u het onderzoek (geanonimiseerd) openbaar (laten) maken?1

Antwoord 1

Uit het rapport van de IGZ komt naar voren dat de zorgverlening aan deze cliënte op diverse punten tekort schoot. Dit tragische incident laat nog eens zien hoe belangrijk het is voortdurend alert te zijn en kritisch te kijken naar hoe het zorgproces rond individuele cliënten, met elk zijn of haar bijzondere zorgvragen, georganiseerd is.

Dit rapport is niet openbaar. Voordat ik informatie uit het rapport naar Uw Kamer kan sturen is de IGZ gehouden de belangen van de bij de aangelegenheid betrokkenen te wegen. De IGZ zal betrokkenen benaderen zodat zij hun reactie op het al of niet openbaar maken kunnen geven.

Vraag 2

Vindt u het wenselijk dat familieleden bijna twee jaar moeten wachten tot dat de IGZ haar rapport oplevert? Kunt u uw antwoord toelichten?

Antwoord 2

Nee. Ik vind twee jaar te lang voor nabestaanden die antwoord willen op vragen rond het overlijden van hun naaste. De IGZ heeft mij laten weten dat de totstandkoming van het rapport door verschillende omstandigheden is vertraagd. Zo konden gesprekken met betrokken medewerkers, om voor hen persoonlijke redenen, pas enige tijd na de inspectiebezoeken aan Cordaan plaatsvinden. Vervolgens is verdere vertraging ontstaan wegens interne omstandigheden bij de IGZ. De IGZ heeft voor de vertraging haar excuses aangeboden aan de ouders.

Vraag 3

Waarom heeft de IGZ Cordaan verzocht onderzoek te doen naar het overlijden van M.D, waarvoor geen verklaring van natuurlijk overlijden is afgegeven? Kunt u uw antwoord toelichten?

Antwoord 3

Cordaan informeerde de IGZ op 22 september 2014 over de verslikking. De IGZ verzocht, conform de Leidraad meldingen, Cordaan de calamiteit te onderzoeken en de IGZ daarover te informeren. De IGZ hanteert deze werkwijze zodat zorgaanbieders kunnen leren van de fouten die zij maken en de juiste maatregelen kunnen nemen om herhaling hiervan in de toekomst te kunnen voorkomen.

Vraag 4

Is er in uw visie sprake van een vermijdbaar overlijden van M.D.? Kunt u uw antwoord toelichten?

Antwoord 4

Er loopt op dit moment een strafrechtelijk onderzoek. Hangende dit onderzoek kan ik hier geen uitspraken over doen.

Vraag 5

Hoe oordeelt u over de bevindingen van de onderzoeken van Cordaan en de Siza Groep, die onafhankelijk onderzoek deed, dat er niets aan de hand was? Kunt u uw antwoord toelichten?

Antwoord 5

Onderzoek naar calamiteiten en de rapportages die daaruit voortvloeien behoren gericht te zijn op het vinden van de oorzaken en het voorkómen van dergelijke ongewenste uitkomsten van zorg in de toekomst. Cordaan heeft direct na het incident onderzoek ingesteld, de IGZ heeft daarna zelf ook onderzoek gedaan. Ik vind het erg belangrijk dat Cordaan het verschil in uitkomsten tussen haar eigen onderzoek en het onderzoek van de IGZ goed analyseert. Ik vind het ook goed dat Siza Zorg Groep, op verzoek van Cordaan, kritisch op het onderzoek van Cordaan heeft gereflecteerd. Zo wordt wellicht duidelijk hoe het komt dat de IGZ andere conclusies trekt en hoe dit een volgende keer kan worden voorkomen.

Vraag 6 en 12

Vindt u dat de maatregel die de IGZ treft (regulier toezicht) in lijn is met haar harde oordelen dat de kwaliteit en veiligheid van de zorg onvoldoende verantwoord waren, de afspraken over M.D’s begeleiding onduidelijk waren en dat Cordaan onvoldoende geleerd heeft van eerdere incidenten? Kunt u uw antwoord toelichten?

Kunt u uitleggen waarom deze bestuurder nog altijd in functie is, terwijl uit het rapport van de IGZ blijkt dat de «geboden zorg voorafgaand, tijdens en na de calamiteit op de verschillende subonderdelen onvoldoende verantwoord is geweest»? Waarom leidt deze schokkende conclusie van de IGZ niet tot maatregelen op het hoogste niveau van een zorginstelling?

Antwoord 6 en 12

De bestuurder onderschrijft de bevindingen van de IGZ en heeft toegezegd de noodzakelijke verbeteringen door te voeren. Cordaan heeft aangegeven dat inmiddels alle verbeteringen in gang zijn gezet. De IGZ heeft op basis van de bezoeken en voortgangsrapportages van Cordaan een goed beeld van de zorgaanbieder en voldoende vertrouwen dat Cordaan de verbeteringen realiseert. De IGZ ziet dat Cordaan zich transparant opstelt en meldingsbereid is. Cordaan heeft het intern toezicht geïntensiveerd bij de locaties of teams waar dat nodig was. De Raad van Toezicht ziet hierop toe. De IGZ is van oordeel dat er op dit moment bij Cordaan geen situatie is die om nadere handhaving dan wel bestuursrechtelijke maatregelen van de IGZ vraagt.

Vraag 7

Kunt u uitzoeken hoeveel bewoners van Cordaan door verstikking om het leven zijn gekomen, om helderheid te krijgen over de melding in het rapport dat er meerdere overlijdens door verstikking hebben plaatsgevonden? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 7

Sinds 2006 heeft de IGZ meldingen ontvangen van drie overlijdens bij Cordaan, sector gehandicaptenzorg, waarbij verstikking/verslikking aan de orde is.

Vraag 8

Hoe oordeelt u over de conclusie in het Inspectierapport dat Cordaan aanbevelingen en verbetermaatregelen uit eerdere casuïstiek onvoldoende en/of onvoldoende breed binnen de organisatie borgt? Kunt u uw antwoord toelichten?

Antwoord 8

Ik vind dat er van casuïstiek geleerd moet worden. Om herhalingen te voorkómen moeten verbetermaatregelen worden genomen en geborgd. De IGZ heeft de implementatie en borging van verbetermaatregelen eerder dit jaar in een gesprek met de Raad van Bestuur aan de orde gesteld. De IGZ concludeert dat er voldoende verbeterpotentieel en lerend vermogen aanwezig is bij Cordaan. De IGZ volgt de voortgang van de verbetermaatregelen via (o.a.) het afleggen van onaangekondigde bezoeken. Mocht er aanleiding zijn dan zal de IGZ handhavend optreden.

Vraag 9

Kan de veiligheid van de bewoners en medewerkers op de Kraandrijverstraat voldoende worden gewaarborgd? Zou het niet beter zijn deze locaties te sluiten? Kunt u uw antwoord toelichten?

Antwoord 9

De IGZ concludeert dat op dit moment de veiligheid van de cliënten op de locaties aan de Kraandrijverstraat niet in het geding is, waardoor een bevel tot sluiting niet aan de orde is. Zie ook mijn antwoord op vraag 6.

Vraag 10

Vindt u de uitspraak van de bestuursvoorzitter van Cordaan «Ik bewonder de vasthoudendheid van de ouders, die bleven vragen om nader onderzoek» gepast, omdat hij verantwoordelijk is voor het feit dat de ouders moesten blijven vragen? Kunt u uw antwoord toelichten?2

Antwoord 10

Het mag niet zo zijn en het is niet zo dat er pas nader onderzoek wordt ingesteld wanneer ouders hierop blijven aandringen. IGZ bepaalt of er aanleiding is voor nader onderzoek. «Vasthoudendheid» van ouders mag nooit het criterium zijn.

Vraag 11

Deelt u de indruk dat de bestuurder, mede op basis van het interne en externe onderzoek, niet uit was op de waarheid? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 11

Ik kan dat niet beoordelen.

Vraag 13

Hoeveel onderzoeken heeft de IGZ in de afgelopen 10 jaar gedaan bij Cordaan? Wat waren de aanleidingen voor deze onderzoeken? Kunt u deze Inspectierapporten (geanonimiseerd) naar de Kamer zenden? Kunt u uw antwoord toelichten?

Antwoord 13

Cordaan is een grote zorgorganisatie met veel locaties en een grote diversiteit aan cliënten. De IGZ houdt hier toezicht op en toetst regelmatig of onderdelen van Cordaan voldoen aan de voorwaarden voor goede zorg. Er zijn in de laatste tien jaar meer dan 60 onderzoeken/bezoeken door de IGZ bij verschillende onderdelen van Cordaan geweest. De aanleiding was wisselend, maar in de meeste gevallen ging de IGZ langs naar aanleiding van signalen over tekortschietende zorg. De rapporten van de bezoeken heeft de IGZ openbaar gemaakt op haar website. Het calamiteitenrapport is niet openbaar gemaakt.

Ten aanzien van het calamiteitenrapport is de IGZ wettelijk gehouden op basis van de Wet openbaarheid van bestuur de belangen van de bij de aangelegenheid betrokkenen te wegen. Dit hangt samen met de kenmerken van deze rapporten. De wijze waarop de inspectie het voor de rapportages benodigde feitencomplex weergeeft (waaronder ook medische informatie) is bijna altijd te herleiden naar specifieke patiënten, cliënten, zorgverleners en zorgaanbieders. Zie verder antwoord vraag1.

Vraag 14

Hoeveel calamiteitenmeldingen heeft Cordaan de afgelopen 10 jaar gedaan bij de IGZ? Wat was de aard van de melding (mishandeling, verstikking, overlijden, medicatiefout, enz)? Hoe zijn deze meldingen behandeld?

Antwoord 14

Cordaan heeft de laatste tien jaar ruim 300 keer calamiteiten en incidenten gemeld aan de IGZ. Het ging onder andere om meldingen over mishandeling, seksueel misbruik, verslikking/verstikking, medicatiefouten, personeelstekorten en valincidenten. De IGZ heeft deze meldingen op de gebruikelijke wijze behandeld en Cordaan gevraagd bij verplichte meldingen onderzoek te doen en de IGZ te informeren over de uitkomsten van het onderzoek en de verbetermaatregelen om herhaling te voorkomen. Andere meldingen heeft de IGZ gebruikt voor haar risicogestuurde toezicht en waar nodig heeft IGZ Cordaan bezocht.

Vraag 15

Hoeveel meldingen over kwaliteit en bejegening (mishandeling, overlijden, medicatiefouten, te weinig personeel, doorligwonden en dergelijke) heeft de IGZ de afgelopen 10 jaar van personeel of cliënten en/of familie over Cordaan ontvangen? Wie waren de melders? Hoe zijn de meldingen behandeld?

Antwoord 15

De IGZ heeft van personeel of cliënten en/of familie de laatste tien jaar 40 meldingen over Cordaan ontvangen. De IGZ heeft de meldingen in behandeling genomen en doorgaans Cordaan gevraagd onderzoek te doen naar de oorzaken met het doel ervan te leren en verbetermaatregelen te formuleren. De verbetermaatregelen worden vervolgd in het toezicht. Verder betrekt de IGZ informatie uit meldingen en signalen in haar risicogestuurde toezicht.

Vraag 16

Zijn er onder druk van juridische procedures situaties van bewoners gewijzigd? Zijn bijvoorbeeld verhuizingen mogelijk gemaakt?

Antwoord 16

Er is in het verleden, voor zover bij de IGZ bekend, sprake geweest van de verhuizing van een cliënt waarbij sprake was van een eventuele juridische procedure vanuit de cliënt. Het kan altijd zo zijn dat gedurende een bepaald zorgtraject de zorgvraag verandert, en dat daarop de inhoud van het zorgaanbod moet worden aangepast. Soms is het dan ook nodig dat een bewoner verhuist aangezien de zorg en behandeling rondom hem/haar beter georganiseerd kan worden vanuit een andere locatie.

X Noot
1

Vastgesteld rapport calamiteitenonderzoek naar de zorgverlening voorafgaande aan, tijdens en na de verslikcalamiteit van cliënte M.D., geboren op 08-11-1994 en overleden op 26-09-2014 bij Cordaan, locatie Kraandrijverstraat.

Naar boven