31 765 Kwaliteit van zorg

Nr. 23 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 8 juli 2010

Bijgevoegd treft u het rapport «Ziekenhuizen boeken voortgang met implementatie veiligheidsmanagementsysteem» van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) aan.¹ Het rapport beschrijft de resultaten van het onderzoek dat de IGZ begin 2010 heeft uitgevoerd naar de invoering van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) in 20 Nederlandse ziekenhuizen.

Om de patiëntveiligheid in de Nederlandse ziekenhuizen te verbeteren hebben de betrokken veldpartijen, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Orde van medisch specialisten, de Nederlandse Federatie van Universitair medische centra (NFU), het Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (LEVV) en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), zich binnen het veiligheidsprogramma «Voorkom schade, werk veilig» gericht op verbeteracties op tien belangrijke zorginhoudelijke thema’s en de implementatie van het VMS. Hiermee moet in vijf jaar (2008 t/m 2012) de vermijdbare sterfte en schade in de ziekenhuizen met de helft gereduceerd worden.

Een VMS kan in belangrijke mate aan de veiligheid bijdragen omdat het op een systematische manier mogelijk maakt om risico’s te inventariseren, incidenten te melden en te analyseren en het mogelijk wordt de hieruit voortkomende aanbevelingen en verbetermaatregelen te managen. De eisen die aan een volledig VMS worden gesteld zijn beschreven in de Nederlands Technische Afspraak (NTA 8009:2007). Op basis van de onderwerpen uit deze NTA zijn in het najaar van 2009 door de betrokken veldpartijen jaarlijkse speerpunten gepubliceerd. Deze speerpunten dienen als hulpmiddel voor de ziekenhuizen om zich voor te bereiden op certificatie/accreditatie van het VMS in 2012 en gelden daarmee als toetsingskader voor de IGZ in dit onderzoek. De vraagstelling van het onderzoek luidt als volgt: in hoeverre hebben ziekenhuizen het VMS geïmplementeerd en kan de IGZ er op vertrouwen dat certificatie/accreditatie van het VMS voor ziekenhuizen eind 2012 gehaald wordt?

Het algemene beeld uit dit rapport is dat de ziekenhuizen voortvarend aan veiligheid werken en elementen van het VMS invoeren. Voor alle onderzochte ziekenhuizen geldt dat de IGZ op dit moment de verwachting heeft dat certificatie/accreditatie van het VMS eind 2012 haalbaar is. De IGZ richt zich in haar onderzoek niet alleen op de speerpunten van 2008 en 2009, maar heeft ook de speerpunten voor de komende jaren meegenomen. Niet alle onderzochte ziekenhuizen voldoen aan alle «verplichte» speerpunten voor de jaren 2008 en 2009. Zij voldoen echter al zonder uitzondering aan enkele speerpunten die voor de jaren 2010 en later zijn benoemd.

Ik ben verheugd om te zien dat de ziekenhuizen duidelijk voortgang maken met de implementatie van het VMS en dat de ambitieuze doelstelling om ziekenhuizen te certificeren in 2012 volgens de IGZ in de onderzochte ziekenhuizen haalbaar is. Zo is de structuur van het VMS is in de ziekenhuizen zichtbaar en is het veilig melden uitgebreider ingevoerd dan volgens de «verplichte» speerpunten nodig is. Dat geldt ook voor de aanpak van de tien hoogrisico thema’s. Opmerkelijk is ook de grote mate van betrokkenheid vanuit de raad van bestuur en het management bij patiëntveiligheid. Dit commitment vanuit het hogere management is van groot belang voor het draagvlak binnen het ziekenhuis en draagt bij aan de interne motivatie van medewerkers.

De IGZ laat in haar rapport echter ook zien dat, hoewel certificatie/accreditatie haalbaar is, er de komende jaren nog veel moet gebeuren. Ik verwacht van de ziekenhuizen dat ze voortvarend aan de slag gaan met de benoemde aandachtspunten uit het rapport. Het belangrijkste aandachtspunt is de systematische benadering van het beheersen van risico’s, waaronder de uitvoering van prospectieve risicoanalyses. Als ziekenhuizen dit punt komend jaar niet voortvarend oppakken komt certificering/accreditering in 2012 in het gedrang. Verdere aandachtspunten voor de komende periode zijn patiëntenparticipatie (momenteel vooral schriftelijk van aard), patiëntveiligheid als onderdeel van opleidingsplannen en verdere borging van patiëntveiligheid, zodat het meer een onderdeel wordt van de dagelijkse praktijk (met name ten aanzien van medisch specialisten).

De IGZ ziet geen noodzaak nu speciale maatregelen te eisen van de afzonderlijke ziekenhuizen, aangezien de verwachting is dat de ziekenhuizen de vereiste certificatie/accreditatie in 2012 kunnen halen. Ik deel deze mening. Vanzelfsprekend vormen aspecten rondom veiligheidsmanagement onderdeel van het reguliere toezicht van de IGZ. De IGZ raadt alle ziekenhuizen dringend aan zich te spiegelen aan de bevindingen in het rapport en hiermee hun aanpak zo nodig aan te passen. Daarnaast zal ik over de, door de IGZ benoemde, aandachtspunten in gesprek gaan met de partners van het veiligheidsprogramma, zodat zij deze punten extra aandacht geven in het verdere verloop van het veiligheidsprogramma. De IGZ onderzoekt de voortgang in 2011 wederom bij 20 aselect gekozen ziekenhuizen.

Ik vertrouw erop uw Kamer hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.

De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

A. Klink

---

1 Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.