31 375
Voorstel van wet van het lid Kant tot wijziging van de Wet maatschappelijke ondersteuning om de bekostiging van het gemeentelijk beleid op het terrein van de huishoudelijke verzorging door middel van specifieke uitkeringen te laten plaatsvinden

nr. 7
NOTA NAAR AANLEIDING VAN HET VERSLAG

Ontvangen 28 augustus 2009

Met grote belangstelling heeft de indiener kennisgenomen van het verslag, vastgesteld op 19 mei 2009. Het verheugt de indiener dat een aantal fracties met belangstelling kennis heeft genomen van het wetsvoorstel om de bekostiging van de huishoudelijke verzorging te laten plaatsvinden door middel van specifieke uitkeringen. De indiener zal ingaan op de gemaakte opmerkingen en vragen.

De leden van de CDA-fractie vragen hoe de Wmo als kaderwet in stand blijft na de indiening van dit wetsvoorstel. Volgens de indiener blijft de Wmo een kaderwet die op lokaal niveau verder ingevuld en uitgevoerd kan en moet worden. Het wetsvoorstel zorgt er alleen voor dat gemeenten de gelden die zij ontvangen voor de huishoudelijke verzorging ook daadwerkelijk aan dat doel besteden. Het is belangrijk dat de mensen die huishoudelijke zorg nodig hebben, goede zorg ontvangen.

De leden van de CDA-fractie vragen welke beleidsruimte er overblijft voor de gemeenten en of er voldoende beleidsvrijheid voor de gemeenten blijft om aan de compensatieplicht te voldoen. Ook de leden van de PvdA-fractie en de SGP-fractie hebben vragen over de beleidsvrijheid van de gemeenten en hoe dit centrale uitgangspunt zich verhoudt met de wet. De indiener erkent dat de beleidsvrijheid van de gemeenten door dit wetsvoorstel wordt beperkt. De gemeenten kunnen niet langer het geld aan andere zaken dan de huishoudelijke verzorging uitgeven als de gemeenten vinden dat die andere zaken de doelen van de Wmo op lokaal niveau beter dienen. Deze vrijheid heeft volgens de indiener niet goed gewerkt. In eerste twee jaren Wmo is een deel van het budget huishoudelijke verzorging niet uitgegeven door de gemeenten. Tegelijkertijd is de huishoudelijke verzorging onvoldoende op orde, de indiener zal hier later uitgebreid op in gaan.

Dat geld bleef niet over omdat er veel minder gebruik werd gemaakt van de huishoudelijke verzorging doordat gemeenten andere compensatiemogelijkheden inzetten. Dat geld bleef vooral over omdat gemeenten (te) lage tarieven hanteerden en door een verschuiving naar lager gekwalificeerde krachten ofwel een andere productmix.¹

Gemeenten kunnen het geld ook aan geheel andere zaken uitgeven. Een voorbeeld hiervan is Amsterdam, hier is «even» 6 miljoen van de Wmo-pot afgeroomd (uit de zogenaamde fluctuatiepot) ten behoeve van de Noord-Zuidlijn.

De indiener erkent dat volgens de Wet maatschappelijke ondersteuning de gemeenten vrij zijn in de manier waarop zij de compensatieplicht invullen. Het compensatiebeginsel houdt volgens de indiener wel in dat waar nodig huishoudelijke zorg van goede kwaliteit geboden moet worden. Dat is met deze tarieven niet mogelijk, in indiener zal hier later op uitgebreider ingaan.

De leden van de VVD-fractie zijn het er totaal mee oneens de gelden alleen in te zetten voor de huishoudelijke zorg. Zij wijzen op het belang dat gemeenten een breed ondersteuningsbeleid kunnen voeren en zelf bepalen hoe zij het geld verdelen. De indiener heeft hierboven, in antwoord op vragen van de leden van meerdere fracties, al duidelijk gemaakt waarom zij hier anders over denkt. De leden van de VVD-fractie wijzen erop dat de compensatieplicht en de krachtige positie van burgers hiermee wordt ondermijnd. Zij vrezen dat de zorgvraag van de burger niet langer leidend zal zijn maar het aanbod van de thuiszorg. Daarmee is men, aldus deze leden, weer terug in de tijd dat burgers hun problemen kenbaar maakten en vervolgens blij konden zijn als er enig aanbod kwam. De indiener vindt dat deze leden met deze redenering de AWBZ-zorg miskennen. In de AWBZ gold een zorgplicht voor de huishoudelijke zorg. Deze was afdwingbaar en gaf de burger dus meer garanties dan een compensatieplicht. In geval van een compensatieplicht moet de gemeente wel compenseren maar is ze vrij in de manier waarop. Bijvoorbeeld, indien een gemeente vindt dat tafeltje dekje voldoende is, dan komt er geen vergoeding voor een aangepast aanrecht. Dat terwijl iemand in het laatste geval waarschijnlijk veel meer in staat zou zijn zelfstandig te functioneren. Voor de invoering van de Wmo kwam er dan ook al veel kritiek van patiënten- en gehandicaptenorganisaties, met name wat betreft het verdwijnen van het recht op huishoudelijke zorg en het loslaten van het Wvg-protocol.

De leden van de CDA-fractie vragen naar het aantal gemeenten dat te weinig uitgeeft en hoe groot het geschetste probleem is. Ook de leden van de PvdA-fractie vragen hiernaar. De indiener wijst deze leden op het definitieve advies van het SCP waaruit blijkt dat er een definitief overschot voor 2007 is van 149 miljoen.¹ Voor 2008 is dat voorlopig geraamd op 257,5 miljoen.² De onderuitputting wordt vooral veroorzaakt door te lage tarieven (2,40 euro onder de kostprijs) en een verschuiving van HH2 naar HH1.

In 2008 is er wel een daling van de volumegroei van zorg in natura, inclusief pgb is er toch nog een flinke stijging in volume. Op basis van de prijsindexatie kon een prijsstijging worden verwacht van hulp in natura van 7,5 procent. In werkelijkheid zijn de prijzen in deze periode met 14,2 procent gedaald. Een verschil dus van in totaal 21,2 procent. Het SCP wijst erop dat dat vooral wordt veroorzaakt door de prijzen die overeen zijn gekomen bij de aanbesteding en die gemiddeld onder het kostenniveau lagen. Per saldo was deze prijsdaling in een aanzienlijke mate verantwoordelijk voor het gerealiseerde overschot namelijk voor een bedrag van 260,8 miljoen euro. De veranderde productmix (verschuiving naar HH1) verklaart nog eens 71,1 miljoen van het gerealiseerde overschot. De gemeenten hebben op basis van de voorlopige cijfers 82 procent van het hun in 2008 toegemeten budget gebruikt. Uit de analyse blijkt dat 15 procent (kleine steden) tot bijna 30 procent (grote steden) van de toegekende budgetten niet is besteed. Gemeenten met relatief lage tarieven en gemeenten met relatief veel HH1 hulp houden het meeste over van het hen toegemeten budget voor de huishoudelijke zorg.³

De leden van de CDA-fractie vragen de indiener tevens in te gaan op de stelling dat het overhouden van geld door de gemeenten niet per definitie betekent dat onvoldoende zorg van onvoldoende kwaliteit wordt geleverd. De indiener heeft hierboven al toegelicht dat de onderbesteding vooral wordt veroorzaakt door de lage tarieven, gemiddeld ruim 2 euro onder de kostprijs. De indiener wijst deze leden er vervolgens op dat de lage tarieven hebben geleid tot negatieve effecten, namelijk een verschuiving naar alfahulp of naar lagere functieschalen die niet horen bij de deskundigheidsvereiste van een huishoudelijk verzorgende. Met de wetswijziging van de regering hoopt de indiener dat er een einde komt aan de gedwongen keuze van medewerkers om als alfahulp te gaan werken en aan de situatie dat burgers geconfronteerd worden met alfahulp zonder dat ze voldoende op de hoogte zijn van de consequenties hiervan. De laatste jaren zien we echter ook steeds meer een verschuiving naar lagere loonschalen, van FWG 15 naar FWG 10 en 5. PricewaterhouseCoopers stelt vast dat 17 procent van thuiszorgen A in FWG 10 of lager zitten.¹ PricewaterhouseCoopers stelt in haar advies terecht de vraag of FWG-schaal 10 en lager wel passen bij de opleidingseisen voor huishoudelijke zorg. Volgens de vakbonden hoort een thuishulp thuis in functiegroep 15. Bij een lagere indeling verricht iemand enkel en alleen huishoudelijke taken zonder dat er sprake is van een signaalfunctie. De indiener is van mening dat huishoudelijke verzorgende minimaal op schaal 15 moeten zitten.

Door het hanteren van tarieven onder de kostprijs is er ook een ontwikkeling gaande dat thuiszorginstellingen zich niet meer inschrijven omdat de huishoudelijke zorg onrendabel is geworden. Thuiszorgorganisaties gaan de huishoudelijke zorg ook steeds meer onderbrengen in BV’s of gaan joint ventures aan met schoonmaakbedrijven. Uit de benchmark Wmo 2008 van de SGBO bleek nog dat gemeenten geen schoonmaakbedrijven inzetten. Thuiszorgorganisaties afkomstig uit joint venture met schoonmaakbedrijven zoals Proteion Schoonmaak of Thuiszorg Service Nederland (TSN) zijn echter niet meegeteld. Bovendien roeren volgens de SGBO thuiszorgschoonmaakorganisaties zich vooral in 2009 op de markt. Bijvoorbeeld bij het uiteenvallen van Meavita zijn de onderdelen huishoudelijke zorg van verschillende werkmaatschappijen overgedaan aan dit soort combinaties. TSN/Asito heeft al geruime tijd een joint venture met Evean in de kop van Noord-Holland. In onder andere de gemeentes Amsterdam, Zwolle, Roosendaal, Bergen op Zoom, doen zij nu mee met de aanbestedingen onder hun eigen naam.

Op deze wijze is het risico groot dat de huishoudelijke zorg langzaam maar zeker verwordt tot louter schoonmaken. Dit terwijl juist de zorgkant, de signalerende en ondersteunende functie, de kracht is van de huishoudelijke verzorging en het verschil kan maken tussen thuis wonen of opgenomen worden.

Volgens de indiener geven al deze ontwikkelingen genoeg redenen om niet langer af te wachten. Om onomkeerbare stappen en bijkomende schade te voorkomen is nu ingrijpen genoodzaakt. Een van de mogelijkheden die de wetgever heeft is ervoor te zorgen dat geld dat bedoeld is voor de huishoudelijke zorg ook hieraan wordt uitgegeven. Dit wetsvoorstel regelt daarom dat het budget voor huishoudelijke verzorging via een specifieke uitkering gaat verlopen.

De leden van de CDA-fractie vragen de indiener naar de verschillen tussen HH1 en HH2. Voor HH1 wordt voornamelijk alfahulp (79,7%) ingezet of thuiszorg A (17,6%), voor HH2 uitsluitend thuiszorg A of B, zo blijkt uit het onderzoek van PricewaterhouseCooper. De thuishulp A zit in de regel in FWG 15 of 20. Dat betekent het verrichten van huishoudelijke werkzaamheden, in stabiele cliëntsituaties, volgens zorgplan, de hulpverlener draagt zorg voor het in stand houden dan wel stimuleren van de zelfredzaamheid van de cliënt ten aanzien van huishoudelijke werkzaamheden. De indeling loopt op als er meer verzorgende taken aan de functie toegevoegd worden. Zo kan de verzorgingshulp B bijvoorbeeld in 25 aangetroffen worden. De indiener denkt dat te snel en te vaak verschoven is van HH2 naar HH1. Zij verwijst naar het onderzoek van Research en Beleid bij de derde voortgangsrapportage waaruit blijkt dat meer dan een kwart van de thuiszorgorganisaties de zorg voor cliënten die HH1 zijn geïndiceerd, zelden of nooit toereikend acht.¹ Uit een recent onderzoek van research en beleid blijkt 60 procent van de mensen die in beroep zijn gegaan tegen hun nieuwe indicatie in het gelijk zijn gesteld. Mensen met minder opleiding worden in steeds complexere situaties ingezet, de verschuiving naar lagere functies wordt volgens de onderzoekers veroorzaakt door tarieven die de gemeenten hanteren. Mantelzorgers dreigen overbelast te raken door het Protocol gebruikelijke zorg, aanbevolen wordt altijd huisgenoten te horen. Gemeenten voeren te weinig controle uit op de kwaliteit van de daadwerkelijk geleverde zorg.²

De leden van de CDA-fractie vragen in hoeverre een reële kostprijs samenhangt met de kwaliteit van de geleverde zorg. Zij menen dat met het vastgestelde kwaliteitskader voor de huishoudelijke zorg en het toezicht daarop van de inspectie voor de gezondheidszorg gemeenten dit via bestekken kunnen regelen, hier is dus geen nieuwe wet voor nodig. Zoals de indiener in de nota naar aanleiding van het verslag bij het wetsvoorstel over basistarieven aangaf liggen de gemiddelde tarieven in 2008 ver onder de gemiddelde kostprijzen en stellen de meeste gemeenten geen eisen aan de deskundigheid van de huishoudelijk verzorgenden of eisen ten aanzien van werkoverleg, (bij en na-)scholing en collegiale toetsing. Dit ondanks meerdere dringende adviezen van de regering om geen tarieven onder de kostprijs af te spreken en ondanks diverse handreikingen over kwaliteit en sociaal aanbesteden. Dat was allemaal blijkbaar niet voldoende. Het kwaliteitskader is een stap in de goede richting. Maar mede gezien de zeer zorgelijke ontwikkeling van huishoudelijke zorg naar schoonmaken, acht de indiener verder ingrijpen noodzakelijk. Daarom heeft de indiener naast dit voorstel ook een wetsvoorstel ingediend voor het vaststellen van basistarieven en het instellen van een zorgplicht bij gemeenten om de kwaliteit te waarborgen. Hiermee wordt meer duidelijkheid geschapen over de compensatieplicht.

De leden van de CDA-fractie onderkennen met de initiatiefnemer dat er in de eerste aanbestedingsrondes door een aantal gemeenten met zorgaanbieders contracten zijn afgesloten met lage uurprijzen. Deze leden constateren een duidelijke wijziging in de tweede ronde.

Zoals de indiener ook in de nota van wijzing in het wetsvoorstel over basistarieven aangaf, geeft de VNG inderdaad aan dat uit recent onderzoek van de VNG zou blijken dat gemeenten gemiddeld zo’n 30 procent hogere tarieven te hanteren.³ Dat heeft ongetwijfeld te maken met de wetswijzing van de regering over alfahulpen en laat zien dat deze wet dus kennelijk ook nodig was om een forse verandering te bewerkstelligen. De indiener wijst er voorts op dat een sterke verhoging nodig is omdat na de wetswijzing van de regering instellingen niet meer mogen bemiddelen voor alfazorg. Daarbovenop is een sterke verhoging nodig om te komen tot kostendekkende tarieven. De indiener schat zelf in dat een verhoging van 30–35 procent minimaal nodig is. Dat een aantal gemeenten nu hogere tarieven gaan hanteren is mooi maar niet voldoende. Het gaat om het eindresultaat. Zijn deze hogere tarieven nu wel kostendekkend en hanteren alle gemeenten deze hogere tarieven? Daartoe zal een basistarief vastgesteld moeten worden en een onderzoek naar alle daadwerkelijk gehanteerde tarieven. De indiener heeft begrepen dat Actiz een onderzoek over de daadwerkelijk gehanteerde tarieven aan het afronden is.

De leden van de SGP-fractie vragen een nadere toelichting op de stelling dat het macrobudget een optelsom is van verschillend presterende gemeenten en dat goed presterende gemeenten daaronder lijden. De indiener gaat er op basis van de analyses van het SCP vanuit dat gemeenten die geld overhouden vooral gemeenten zijn die een te laag tarief hanteren of veel HH1 hulp (met een hoog percentage alfahulpen) inschakelen. Dat zijn gemeenten die naar de ogen van de indiener slecht presteren, deze gemeenten hebben de meeste onderuitputting volgens het SCP. Deze gemeenten dragen er het meest toe bij dat het macrobudget niet daadwerkelijk wordt uitgegeven met als gevolg dat het budget voor het jaar t+2 minder wordt. Gemeenten die fatsoenlijke tarieven hanteren en minder met alfahulpen werken hebben hier dus onder te lijden.

De leden van de PvdA-fractie wijzen erop dat onderuitputting niet kan worden uitgesloten en dat dit dan in het jaar T+1 in mindering wordt gebracht op het budget. Hoe verhoudt deze systematiek van specifieke uitkeringen zich met wat de indiener met dit wetsvoorstel beoogt, vragen deze leden zich af. Ook de leden van de ChristenUnie-fractie vragen hiernaar. De indiener verwacht geen onderuitputting. Het zijn vooral gemeenten met te lage tarieven en veel alfahulpen die geld overhouden. Mede vanwege de wetswijziging van de regering komt hier al een kentering in. De indiener denkt dat bij fatsoenlijke tarieven geen sprake zal zijn van onderuitputting maar eerder van tekorten.

De leden van de SP-fractie vragen wat er moet gebeuren met het geld dat bij een gemeente structureel overblijft, zeker als deze gemeente via een basistarief de huishoudelijke zorg bekostigt. Indien er toch geld overblijft, is de indiener met deze leden van mening dat deze overgebleven middelen herverdeeld zouden moeten worden. Het huidige verdelingsmodel werkt nog niet optimaal. Er zijn gemeenten die overhouden en gemeenten, zeker nadeelgemeenten, die moeten bijleggen. Met oormerken, kwaliteitseisen en een basistarief kan er meer inzicht komen of een gemeente structureel te veel of te weinig ontvangt.

De leden van de PvdA-fractie vrezen dat het kostenbewustzijn dat als gevolg van de aanbesteding is ontstaan bij gemeenten afneemt. Ook de leden van de CDA-fractie vragen waar in dit wetsvoorstel de prikkels zitten om doelmatig te werken.

De indiener is van mening dat doelmatigheid betekent kwalitatief goede zorg leveren waar dat nodig is en geen onnodige zorg leveren. Volgens de indiener zijn er meer manieren om doelmatig werken te stimuleren. Bijvoorbeeld benchmarking. De indiener is ook een voorstander van positieve prikkels. Bijvoorbeeld extra geld voor bijzondere projecten die de participatie bevorderen of die een goede aanvulling zijn op de individuele zorg. Daarbij kun je ook denken aan kleinschalig werken of het werken met vaste teams zoals buurtzorg.

De leden van de CDA-fractie menen dat de wetswijzing ertoe kan leiden dat gemeenten worden beloond voor slecht gedrag. De indiener ziet dat anders. Gemeenten bezuinigen in de praktijk op de Wmo-gelden door het hanteren van tarieven die niet kostendekkend zijn en kunnen Wmo-gelden voor geheel andere beleidsterreinen inzetten. Indien we deze situatie laten bestaan kunnen gemeenten dus juist beloond worden voor slecht gedrag. Door deze wetswijziging verwacht de indiener dat gemeenten eerder zullen overgaan tot het vaststellen van fatsoenlijke tarieven en het minder werken met alfahulpen. Dat is in de ogen van de indiener goed gedrag.

De leden van de SP-fractie constateren dat de ingediende wetten meer duidelijkheid bieden over wat wordt verstaan onder het compensatiebeginsel. De indiener is het daarmee eens. Deze leden zijn het met de indiener eens dat dit wetsvoorstel noodzakelijk is om te garanderen dat publieke middelen besteed worden aan het doel waarvoor zij zijn vrijgemaakt. Deze leden menen dat dit de mogelijkheid van afromen door Rijk verkleint en dat het ook bloot legt of de overgehevelde middelen voldoende zijn voor een goede gemeentelijke uitvoering. Wat dat laatste betreft wijst de indiener erop dat dit ook met een integratie-uitkering zoals nu gehanteerd wordt bij de Wmo het geval is, deze is wel per definitie tijdelijk zo moet zij de leden van de SP-fractie toegeven. Belangrijker is de eerste stelling namelijk het afromen van de mogelijkheid tot afromen. Zoals hierboven uiteengezet is de indiener het hier zeer mee eens. Indien een specifieke uitkering wordt ingezet verwacht de indiener dat gemeenten zich meer zullen inzetten om het geld ook echt voor de huishoudelijke zorg te bestemmen en minder over te gaan tot te lage tarieven en alfahulpen. Dat voorkomt een onderuitputting van het macrobudget en afromen door het Rijk.

De leden van de CDA-fractie vragen in hoeverre dit wetsvoorstel leidt tot extra administratieve lasten voor zowel gemeenten als instellingen en of dit voorstel de Actaltoets heeft doorstaan. Ook de leden van de PvdA-fractie vragen hiernaar vooral met betrekking tot de verhoging van de administratieve lasten als gevolg van de verantwoording die gemeenten aan het Rijk moeten afleggen over de specifieke uitkering. De leden van de CDA-fractie vragen in hoeverre de kosten voor de gemeenten en daarmee het benodigde macrobudget zullen stijgen.

De indiener wijst de leden van de CDA-fractie erop dat met de onderhavige wetswijziging formeel geen verandering in de administratieve lasten voor zowel burgers als bedrijven optreedt. Een actal-toets is dan ook niet nodig. De indiener is van mening dat ook voor de gemeenten de administratieve lasten nauwelijks zullen stijgen door het invoeren van een specifieke uitkering in plaats van de integratie-uitkering. Ook de integratie-uitkering wordt gemonitord om de budgetten voor latere jaren vast te kunnen stellen en om te kunnen vaststellen of bijstelling bijvoorbeeld om te voldoen aan de compensatieplicht, noodzakelijk is.

De indieners verwachten niet dat een kostenstijging zal ontstaan door dit wetsvoorstel. Wel zou het zo kunnen zijn dat een kostendaling uitblijft. Een kostendaling omdat gemeenten te lage tarieven afspreken en te weinig gekwalificeerde krachten inzetten. Een kostendaling die daarom ook ongewenst zou zijn, zo meent de indiener. Daar staat bovendien tegenover dat uitgaven aan duurdere voorzieningen zoals verpleeghuizen uitgesteld of voorkomen worden.

Kant

---

1 SCP. Definitief advies Wmo-budget 2009. Februari 2009.

1 SCP. Definitief advies Wmo budget 2009. Februari 2009.

2 SCP. Voorlopig advies Wmo budget 2010. 1 april 2009.

3 SCP. Voorlopig advies Wmo budget 2010. 1 april 2009. Zie ook tabel 7.

1 PriceWaterhouseCoopers. Transparantie kostenstructuur, december 2008.

1 Ministerie van VWS, derde voortgangsrapportage, 2 juni 2008 (29 538, 82).

2 Research voor Beleid. Indicatiestelling en compensatieplicht nader bezien. 9 december 2008.

3 VNG. Reële tarieven huishoudelijke zorg in ieders belang, 21 juli 2009. Te vinden op site VNG.