31 016 Ziekenhuiszorg

Nr. 88 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 16 november 2015

Op 4 november 2015 wijdde Zembla haar uitzending aan een anonieme melding bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) over de afdeling keel-, neus- en oorheelkunde (KNO) van het UMC Utrecht (UMCU) en een tweetal ernstige complicaties die in eerste instantie niet bij de IGZ gemeld waren. Tijdens de Regeling van werkzaamheden op 5 november 2015 (Handelingen II 2015/16, nr. 21, Regeling van werkzaamheden) is mij gevraagd om uw Kamer te informeren over deze situatie en daarbij ook in te gaan op het verzoek van uw Kamer tot het instellen van een onafhankelijk onderzoek.

Het beeld dat in deze uitzending is geschetst is dat van een afdeling waarbij het lijkt alsof professioneel handelen, transparantie, kwaliteit en veiligheid voor patiënten en de eigen medewerkers onvoldoende zijn geborgd. Dit verontrust mij. Helemaal aangezien dit een academisch ziekenhuis betreft met een opleidingsfunctie voor nieuwe artsen en ander zorgpersoneel die mogelijk het verkeerde voorbeeld krijgen. Dit mag niet gebeuren en ik roep de nieuwe voorzitter van de raad van bestuur dan ook op om indien nodig hier adequate maatregelen op te nemen.

Betrokkenheid van de IGZ

De IGZ heeft in eerste instantie een anonieme melding over de afdeling KNO in het UMCU na onderzoek afgesloten. In aanloop naar de Zembla-uitzending heeft het ziekenhuis op 18 september 2015 alsnog 2 meldingen gedaan bij de IGZ die betrekking hadden op deze afdeling. Het onderzoek naar deze meldingen loopt. Of het ook daadwerkelijk calamiteiten zijn, is onderdeel van het lopende onderzoek van de IGZ en kan pas worden vastgesteld nadat het onderzoek is afgerond. Het is gebruikelijk dat de IGZ geen mededelingen doet over lopend onderzoek, opdat dit onderzoek niet verstoord wordt. Ik deel die opvatting. Wel kan ik u melden dat de IGZ uiteraard ook de eerdere informatie uit de anonieme melding van juni 2014 betrekt in haar lopende onderzoek.

Naast het onderzoek naar de twee meldingen geeft de situatie de IGZ aanleiding om een breder onafhankelijk onderzoek in te stellen. Het is evident dat de IGZ hierin de leiding heeft. De IGZ zal zich in dit onderzoek laten bijstaan door een commissie waarvan de opdracht en de samenstelling door de IGZ wordt bepaald. De berichtgeving van het UMCU op 6 november dat het ziekenhuis een extern onafhankelijk onderzoek in zou stellen doet daaraan niets af. Het onafhankelijke onderzoek maakt integraal onderdeel uit van het totale onderzoek van de IGZ. Mochten gedurende het onderzoek zaken aan het licht komen die een gevaar zijn voor de patiëntveiligheid, dan grijpt de IGZ uiteraard direct in. Overigens heeft ook de Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (NVKNO) aangekondigd in januari 2016 een kwaliteitsvisitatie van de KNO-afdeling te willen doen.

Acties naar aanleiding van de anonieme melding

Op 9 juni 2014 ontving de IGZ via een advocaat een anonieme melding van meerdere stafleden van het ziekenhuis over een situatie op de KNO-afdeling van het UMCU. De melders gaven aan de situatie op deze afdeling als zorgelijk te hebben ervaren. De aard van de melding was zodanig ernstig dat de IGZ deze melding direct heeft opgepakt en dat ze – conform haar Leidraad Meldingen- op 10 juni 2014 contact heeft opgenomen met de raad van bestuur van het ziekenhuis om ze in kennis te stellen van de melding. Ook is de raad van bestuur van het ziekenhuis op dat moment om een reactie gevraagd. Op 12 juni 2014 is wederom contact tussen de IGZ en het ziekenhuis geweest waarin de borging van de patiëntveiligheid, en de veiligheid van de eigen medewerkers aan bod is gekomen.

De raad van bestuur van het UMCU heeft op 16 juni 2014 schriftelijk gereageerd op de melding en de IGZ heeft deze reactie op 18 juni 2014 met de bestuurder besproken. Het ziekenhuis herkende het beeld zoals dit geschetst werd in de anonieme melding niet, gezien de vele inspanningen in het ziekenhuis op het gebied van het sturen op functioneren, kwaliteitregistraties, werkbelevingsonderzoek en het veilig melden van incidenten. De IGZ constateerde een groot verschil tussen de informatie van de raad van bestuur en het beeld van de anonieme melders. Daarom heeft de IGZ op 30 juni 2014 het advocatenkantoor geïnformeerd over de acties die de IGZ tot dan toe genomen heeft naar aanleiding van de melding en heeft de IGZ, via de advocaat, de melders opgeroepen om met nadere feiten en onderbouwde informatie te komen. Vervolgens heeft op 2 september 2014 een gesprek plaatsgevonden met de melders en is gesproken over de situatie op de afdeling. De melders hebben in dit gesprek de zorgen geuit die ze hebben over de afdeling. Ondanks aandringen van de IGZ hebben de anonieme melders niet meer concrete informatie kunnen of willen verstrekken. Dit, samen met het beeld dat de IGZ van dit ziekenhuis en de afdeling had uit haar risico- en incidententoezicht, leidde ertoe dat er onvoldoende aanknopingspunten gezien werden voor een verder onderzoek. Zodoende heeft de IGZ de melding op 6 januari 2015 gesloten. Dat betekende niet dat de IGZ stopte met het uitvoeren van haar toezicht. Om niet alleen af te gaan op de gesprekken met de melders en de raad van bestuur, heeft de IGZ na het afsluiten van de melding de afdeling onaangekondigd bezocht in februari 2015. Tijdens dit onaangekondigde bezoek is met verschillende medewerkers van de afdeling gesproken op zowel de polikliniek als de verpleegafdeling van de KNO-afdeling. Hieruit bleek de IGZ niet dat er sprake zou zijn van een onveilig werkklimaat.

Tot slot

De uitzending van Zembla bevatte voor de IGZ ook nieuwe informatie zoals het vraagstuk rondom het afgeven van een verklaring van een natuurlijk overlijden door een forensisch geneeskundige (in de uitzending «lijkschouwer» genoemd). De IGZ heeft mij laten weten dat ze de uitlatingen hierover in de uitzending als een nieuwe melding beschouwt en dat dit nader wordt onderzocht.

Zodra het onderzoek van de IGZ is afgerond, zal ik uw Kamer hierover informeren.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, E.I. Schippers