29 800 X
Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Defensie (X) voor het jaar 2005

nr. 78
BRIEF VAN DE MINISTER VAN DEFENSIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 8 april 2005

Hierbij bied ik u aan het Rapport van ongeval van de Koninklijke luchtmacht naar aanleiding van het ongeluk met een Apache gevechtshelikopter op 29 augustus 2004, nabij Bagram in Afghanistan. Bij dit ongeval raakte het toestel onherstelbaar beschadigd. De twee bemanningsleden konden zich tijdig in veiligheid brengen en zijn er met lichte verwondingen vanaf gekomen.

De Adviescommissie luchtvaartongevallen Koninklijke luchtmacht onderzocht de directe oorzaak van het ongeval. Dit onderzoek is uitgevoerd volgens de richtlijnen die de International Civil Aviation Organisation (ICAO) stelt aan onderzoek naar luchtvaartongevallen. Over haar bevindingen rapporteerde de Adviescommissie op 18 november 2004 aan de Bevelhebber der luchtstrijdkrachten. De Bevelhebber der luchtstrijdkrachten onderschrijft de conclusies en aanbevelingen van dit onderzoek en heeft de uitvoering van de aanbevelingen ter hand genomen. De belangrijkste punten uit deze aanbevelingen zijn het opstellen van duidelijke procedures voor het overnemen van de besturing van het toestel en het verrichten van nadere onderzoeken naar mogelijke technische verbeteringen.

Het Rapport van ongeval is ook aangeboden aan de voorzitter van de Tijdelijke commissie ongevallenonderzoek Defensie (TCOD). De TCOD heeft besloten zelf geen onderzoek te doen naar de oorzaak van het ongeval, maar heeft een eigen reconstructie gemaakt¹. Aan de hand daarvan voerde zij een ongevalanalyse uit volgens de Tripod-methode.

De TCOD concludeert dat het onderzoek van de luchtmacht voldoet aan de minimale eisen die internationaal gelden voor onderzoek naar luchtvaartongevallen. Desondanks is de TCOD kritisch over de diepgang van het onderzoek van de luchtmacht, de daarbij gebruikte onderzoeksmethode en de resultaten die dat qualitate qua oplevert. De conclusies van de luchtmacht en de TCOD over de feitelijke oorzaak van het ongeluk komen op hoofdlijnen overeen. De aanbevelingen van de Bevelhebber der luchtstrijdkrachten, alsmede die de TCOD mij in haar rapportage van 10 januari jl. ter zake doet, neem ik over.

Ook in het recente verleden had de TCOD kritiek op de diepgang van de ongevallenonderzoeken van Defensie naar een aantal incidenten en ongevallen. Deze vaststelling deed de TCOD bijvoorbeeld in haar rapportage over het duikongeval in Den Oever, waarover de staatssecretaris de Kamer 4 maart jl. berichtte.

Mij is duidelijk geworden dat de zienswijze van de TCOD en die van de luchtmacht over enkele zaken ten aanzien van dit onderzoek niet overeen komen. Met inachtneming van de door de TCOD eerder geuite kritiek op het ongevallenonderzoek bij Defensie wil ik de aanpak van de aanbevelingen van de commissie over onderzoeksmethoden en het veiligheidsmanagementsysteem nader specificeren:

• Ter zake deskundige vertegenwoordigers van mijn Bestuursstaf, gesteund vanuit de defensieonderdelen, zullen op korte termijn over de inrichting van het ongevallenonderzoek bij Defensie in overleg treden met de op 1 februari opgerichte Onderzoeksraad voor veiligheid (OVV). Ik zal u over de uitkomsten van dat overleg informeren.

• De zienswijzen van de Bevelhebber de luchtstrijdkrachten en de TCOD ten aanzien van het veiligheidsmanagementsysteem van de Koninklijke luchtmacht lopen uiteen. Ik heb met de Bevelhebber van de luchtstrijdkrachten afgesproken dat op korte termijn nader wordt overlegd met de voorzitter van de thans opgeheven TCOD, om te inventariseren of het veiligheidsmanagementsysteem verbetering behoeft. De resultaten van dit overleg betrek ik bij de rapportage aan de Kamer over de uitkomsten van het hierboven voorgestelde overleg met de OVV.

De TCOD noemt de onduidelijkheid over het verloren gaan van de cockpitvideorecorder, de zogenoemde «maintenance data recorder» en een van de beide «engine history recorders». Het terugvinden en zekerstellen van de apparatuur die de vluchtgegevens en -informatie vastlegt heeft na een ongeval de hoogste prioriteit. Zoals in dit specifieke geval blijkt, is echter niet te garanderen dat Defensie daarin in alle gevallen slaagt. Het terugvinden en zekerstellen van deze informatie is afhankelijk van de locatie van en de omstandigheden tijdens en na het ongeval, onder meer vijandelijke activiteiten, mijnengevaar, brand of de beschikbaarheid van eenheden.

Het onderzoeken van de oorzaak van incidenten en ongevallen is van fundamenteel belang voor het verbeteren van de veiligheidsomstandigheden voor de personeelsleden en het voorkomen van ongelukken in de toekomst. Ondanks de grote mate van deskundigheid van het personeel brengt het werk bij Defensie door de soms extreme werkomstandigheden voor mens en materieel bovengemiddelde risico's met zich mee. Het voorkomen van ongelukken heeft de hoogste prioriteit. Als ze onverhoopt toch gebeuren, streeft de defensieorganisatie er naar ook in de toekomst de afwikkeling van incidenten en ongelukken transparant te laten plaatshebben en procedures en maatregelen objectief te toetsen.

De Minister van Defensie,

H. G. J. Kamp

BIJLAGE

– Rapport van onderzoek Adviescommissie luchtvaartongevallen van de Koninklijke luchtmacht¹

– Rapportage Tijdelijke commissie ongevallen Defensie (TCOD)¹

---

1 Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.

1 Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.