29 689 Herziening Zorgstelsel

Nr. 812 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 23 maart 2017

Met deze brief informeer ik u over de resultaten van het onderzoeksrapport «Controle op zorgdeclaraties door zorgverzekeraars 2016» dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft uitgevoerd. De hoofdboodschap van deze brief is als volgt:

• Zorgverzekeraars gebruiken meer dan voorheen geprogrammeerde controles en data-analyses, maar zouden nog beter kunnen samenwerken bij het opsporen en voorkomen van foute zorgdeclaraties.

• De NZa ziet nog ruimte voor verdere stappen op het vlak van: inrichting van de geprogrammeerde controles, uitbreiding van het aantal zorgsoorten waar data-analyse voor wordt gebruikt, meer gebruik maken van blanco-detectie en het genereren van juiste signalen uit de data-analyse.

Het onderzoeksrapport en de aanbiedingsbrief treft u als bijlagen bij deze brief aan¹.

Achtergrond

De NZa onderzoekt of de zorgverzekeraars voldwoende controleren of de door zorgaanbieders gedeclareerde zorg verzekerd is onder de Zorgverzekeringswet. Het corrigeren van fouten in zorgdeclaraties is belangrijk om de kosten van de zorg (en dus de zorgpremie) niet onnodig op te laten lopen. Het onderzoek van de NZa is onderverdeeld in een aantal thema’s. Vorig jaar concludeerde de NZa dat zorgverzekeraars zorgdeclaraties steeds beter controleren, maar dat zij meer gebruik konden maken van data-analyses en geprogrammeerde controles. In vervolg daarop heeft de NZa nu onderzocht hoe het daar op dit moment mee staat.

Bevindingen en aanbevelingen

Geprogrammeerde controles

De meerderheid van de zorgverzekeraars heeft grootschalige projecten lopen om deze controles verder uit te bouwen. De NZa vindt deze ontwikkeling positief. Gezien het belang van deze controles roept de NZa de zorgverzekeraars op om hierin te blijven investeren. De NZa zal de monitoring van deze ontwikkelingen continueren.

Data-analyse

Alle zorgverzekeraars maken gebruik van spiegelinformatie en bestandsanalyses. De NZa is positief over deze ontwikkelingen. De zorgsoorten waarvoor deze instrumenten worden gebruikt, kan echter nog worden uitgebreid. Dit geldt ook voor het gebruik van «blanco detectie» waarbij onderzoek wordt gedaan naar onbekende patronen in de datastromen en dus niet naar vooraf gedefinieerde risico’s. De NZa dringt bij het bestuur en het management van de zorgverzekeraars aan op blijvende aandacht hiervoor. De ontwikkelingen blijft de NZa volgen.

Tijdige controles en vervolgacties

Meerdere zorgverzekeraars nemen organisatorische maatregelen om signalen van onrechtmatigheid sneller te onderzoeken en af te doen. De NZa beveelt aan om de aandacht niet alleen op de medisch specialistisch zorg en de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg te richten, maar ook andere zorgsoorten te betrekken. Bovendien moeten zorgverzekeraars alert blijven op fraudesignalen. Verder dient meer uniformiteit worden gehanteerd in het aanmerken van onrechtmatigheden als fraude.

Samenwerking

Op een aantal vlakken werken zorgverzekeraars onderling al goed samen, bijvoorbeeld bij de bestrijding van zorgfraude. Echter, er is nog ruimte voor uitbreiding van deze samenwerking. De positieve ontwikkelingen rond het samen met de zorgaanbieders opzetten van horizontaal toezicht juicht de NZa toe. De Autoriteit Consument en Markt (ACM) en de NZa hebben aangegeven wat de speelruimte voor zorgverzekeraars is om samen te werken op het gebied van controles. Zo is in ieder geval ruimte voor samenwerking waar toetsing plaatsvindt op zaken die één op één uit wet- en regelgeving volgen of op algemeen aanvaarde normen voor rechtmatigheid en gepast gebruik.

Conclusie

Verwijzend naar de demissionaire status van het kabinet bied ik u dit rapport zonder inhoudelijke reactie aan. Ik roep de zorgverzekeraars op om actief te blijven investeren in verbetering van de controles en de kansen te benutten om de onderlinge samenwerking verder te intensiveren.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, E.I. Schippers

---

1 Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl