29 689 Herziening Zorgstelsel

Nr. 307 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 3 september 2010

Hierbij bied ik u het samenvattend rapport «Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet (Zvw) 2009. Onderdeel acceptatieplicht, verbod op premiedifferentiatie en zorgplicht» van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) aan¹. In deze brief geef ik in het kort de conclusies van de NZa weer en zonodig mijn reactie daarop.

In het rapport komt aan de orde of de zorgverzekeraars hun wettelijke verplichtingen uit de Zvw, zoals de acceptatieplicht, het verbod op premiedifferentiatie en naleving van de zorgplicht, zijn nagekomen. Het rapport betreft het kalenderjaar 2009. In tegenstelling tot voorgaande jaren is het rapport in twee delen gesplitst om zo eerder te kunnen publiceren en daarmee de actualiteitswaarde te verhogen. De bevindingen over het vereveningsonderzoek zijn niet opgenomen in dit rapport, omdat dit onderzoek in het najaar wordt afgerond. De NZa rapporteert hierover afzonderlijk voor 1 november 2010.

Werkwijze

De NZa maakt in haar toezicht gebruik van het RisicoAnalysemodel (RAM). Met dit model kan de NZa gericht en gedoseerd toezicht houden, waardoor de administratieve lasten voor de verzekeraars beperkt blijven. Dit model definieert de risico’s die op systeemniveau op kunnen treden. De focus ligt hierbij op aspecten waarbij het consumentenbelang in gevaar kan komen. Jaarlijks herijkt de NZa deze risico’s op basis van de ontvangen signalen en de onderzoeksbevindingen. Ten opzichte van 2008 is één nieuw risico toegevoegd: «Zorgverzekeraar leeft structurele maatregelen wanbetalers zorgverzekering onvoldoende na». Dit onderdeel komt aan de orde in het deelrapport over de verevening.

Bevindingen

De uitvoeringsverslagen zijn door de zorgverzekeraars tijdig aangeleverd. De NZa heeft geconstateerd dat enkele zorgverzekeraars zich niet conform het informatiemodel hebben verantwoord over de bezoldiging van de leden van de Raden van Bestuur en Raden van Toezicht. Met ingang van 2009 is het informatiemodel op dit onderdeel op mijn verzoek uitgebreid. Met name de uitsplitsing van de honoraria ontbreekt. De NZa heeft de zorgverzekeraars verzocht de ontbrekende informatie zo spoedig mogelijk aan te leveren. De NZa levert de informatie vervolgens aan mij aan. Ik beraad mij momenteel op een mogelijkheid deze gegevens openbaar te maken, om daarmee tegemoet te komen aan het besluit van de Kamer om transparantie te regelen voor de individuele inkomens van de leden van de Raden van Toezicht en de Raden van Bestuur van zorgverzekeraars². Ik zal u hierover op korte termijn informeren.

De NZa beoordeelt jaarlijks voor de start van elk polisjaar de modelovereenkomsten. De zorgverzekeraars hebben voor de polisjaren 2009 en 2010 geen modelovereenkomsten op de markt gebracht die afwijken van de bepalingen in de Zvw.

Uit de uitvoeringsverslagen is gebleken dat een aantal zorgverzekeraars zich niet lijken te houden aan de acceptatieplicht. Deze zorgverzekeraars hanteren een afwijkende inschrijfprocedure voor verzekerden met een betalingsachterstand bij hun huidige zorgverzekeraar. De inschrijfprocedure wijkt in die zin af dat enkele zorgverzekeraars hebben aangegeven dat ze aspirantverzekerden voorlopig weigeren totdat de betalingsachterstand is ingelopen of zij sturen de aspirantverzekerden een brief met het dringende verzoek de inschrijving te heroverwegen. De NZa doet nader onderzoek of hier sprake is van schending van de acceptatieplicht. Indien blijkt dat hier sprake van is, treft de NZa maatregelen.

Zorgverzekeraars hebben zich in 2009 gehouden aan het verbod op premiedifferentiatie en de zorgplicht. Verder zijn er geen indicaties dat risicoselectie plaatsvindt.

Bij de zorgplicht hebben zorgverzekeraars in 2009 vorderingen gemaakt bij de invulling van hun verantwoordelijkheden. Dit blijkt uit het toegenomen gebruik van kwaliteitsindicatoren en de betrokkenheid van medisch adviseurs van zorgverzekeraars bij de onderhandelingen over de zorginkoop. Resterende aandachtspunten zijn heldere definities voor tijdigheid en bereikbaarheid van zorg. In de tweede helft van 2010 publiceert de NZa een toezichtkader dat een nadere concretisering geeft van de reikwijdte van de zorgplicht, waarbij ook de tijdigheid en bereikbaarheid aan de orde komt.

Bij de informatieverstrekking aan verzekerden blijft de informatie over het gecontracteerde zorgaanbod een aandachtspunt. Vaak ontbreekt een volledig overzicht van gecontracteerde zorgaanbieders voor het volgende jaar tijdens de overstapperiode. De NZa heeft de zorgverzekeraars per brief gewezen op de benodigde verbeteringen en zal hier bij het transparantietoezicht tijdens de komende overstapperiode 2010/2011 extra aandacht aan besteden. Verder is de kwaliteit van vergelijkingssites voor zorgverzekeringen verbeterd.

Het aantal signalen is licht toegenomen van 52 in 2008 naar 70 in 2009. Een groot deel van de signalen had betrekking op onjuiste, onvolledige en/of misleidende informatieverstrekking door zorgverzekeraars. De signalen vormen aanleiding om nader onderzoek te verrichten naar mondelinge informatieverstrekking door zorgverzekeraars. Rapportage door de NZa hierover vindt begin 2011 plaats. Ook zijn er signalen ontvangen over het niet (volledig) vergoeden van nota’s. Deze signalen worden meegenomen in het onderzoek naar toestemmingsprocedures voor het ondergaan van bepaalde behandelingen, het recht op vergoeding van zorg en zorgbemiddeling, dat in 2011 gepubliceerd zal worden.

Conclusie samenvattend rapport 2009

Ik ben tevreden met de uitkomsten van het onderzoek van de NZa. Zorgverzekeraars hebben in 2009 de publieke randvoorwaarden nageleefd. Naar de naleving van de acceptatieplicht vindt nog onderzoek plaats en ik zal u hierover zo snel mogelijk informeren. Ook zal ik u informeren over de uitkomsten van de deelrapportage over het vereveningsonderzoek, die voor 1 november gepubliceerd zal worden. De NZa heeft in 2009 geen gebruik hoeven te maken van haar handhavingsinstrumenten. De NZa heeft zonodig de zorgverzekeraars via telefoongesprekken, e-mails en brieven gewezen op onjuist gedrag, op

basis waarvan verzekeraars correcties hebben doorgevoerd of het ongewenste gedrag hebben aangepast.

Ik vertrouw er op u hiermee voldoende geïnformeerd te hebben.

De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

A. Klink

---

1 Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt van de Tweede Kamer der Staten-Generaal.

2 Tweede Kamer, 2008–2009, 28 478, nrs. 32, 34, 36 en 38,.Tweede Kamer, 2008–2009, 28 479, nr. 41.