29 477 Geneesmiddelenbeleid

Nr. 739 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 13 december 2021

Met deze brief informeer ik u over de voortgang van de uitvoering van de actie-agenda verantwoord gebruik opioïden. De actie-agenda is begin 2019¹ door de voormalig Minister van Medische Zorg en Sport (MZS) opgesteld om de zorgelijke groei van het onnodig en problematisch gebruik van opioïden te stoppen. Bij brief van 10 oktober 2019² bent u geïnformeerd over de eerste resultaten van de acties. Er is u een periodieke voortgangsbrief toegezegd.

Door COVID-19 bleek het vasthouden van de aandacht voor het thema niet eenvoudig. Voorgenomen interventies werden bemoeilijkt of konden zelfs geen doorgang vinden. Desalniettemin zijn er belangrijke stappen gezet naar een meer verantwoord gebruik van opioïden. Ik deel deze graag met u.

Inleiding

Opioïde pijnstillers zijn onmisbaar in het bestrijden van pijn. Het zijn echter geen onschuldige middelen. Deze pijnstillers, in het bijzonder oxycodon, hebben bij langdurig gebruik een hoog verslavingsrisico. In de Verenigde Staten (VS) en Canada heeft de snelle groei van het aantal problematische gebruikers en het niet tijdig ingrijpen een ontwrichtende werking op de samenleving. In Nederland bleef het gebruik van opioïden lange tijd redelijk beperkt, totdat ook hier een forse stijging werd gesignaleerd. Met de schrikwekkende voorbeelden uit de VS en Canada heeft het Ministerie van VWS in 2019 een taakgroep van huisartsen, medisch specialisten, verslavingsartsen, (ziekenhuis)apothekers en patiënten samengesteld. Deze taakgroep Gepast Gebruik van Opioïden staat onder leiding van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) en heeft als doel de snelle en vooral problematische groei van het gebruik te stoppen. De taakgroep heeft zich gebogen over maatregelen op het terrein van het vergroten van het bewustzijn, het stimuleren van gepast voorschrijfgedrag en het vergroten van de (wetenschappelijke) kennis over het onderwerp.

Nieuwe cijfers: een kentering in de groei

De cijfers uit de onderstaande tabel laten zien dat het totaal aantal gebruikers in 2019 is gedaald met 4,9% ten opzichte van 2018. De daling zet ook in 2020 door en daarmee ligt het aantal gebruikers 4,8% lager ten opzichte van 2019. In de eerste twee jaar dat de taakgroep actief is, is het aantal gebruikers met bijna 10% gedaald. Op stofniveau zijn er echter wel verschillen. Zo is te zien dat het aantal gebruikers van morfine is gestegen. Hiervoor zijn mogelijk twee verklaringen te geven. Allereerst is morfine niet alleen voor oraal gebruik. Morfine wordt ook veel in de palliatieve setting ingezet als niet-orale toedieningsvorm (infuus). Daarnaast heeft de grote aandacht voor de risico’s van oxycodon mogelijk gezorgd voor een verschuiving van het voorschrijven van oxycodon naar morfine. Bij fentanyl gaat het veelal om chronisch gebruik, omdat alternatieven niet goed genoeg werken voor de patiënt. Dit aantal blijft daarom redelijk stabiel.

Tabel: ontwikkeling aantal gebruikers van sterkwerkende opioïden

Stof	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020
Morfine	73.570	80.497	83.905	87.790	90.580	97.285	102.735
Oxycodon	229.608	297.106	371.152	438.954	454.864	418.893	383.993
Fentanyl	90.385	97.643	102.110	106.469	104.685	102.512	102.105
Buprenorfine	45.801	45.616	44.101	41.750	38.408	36.352	34.516

NB: omdat patiënten meerdere stoffen kunnen gebruiken binnen een kalenderjaar ligt het aantal unieke gebruikers van sterkwerkende opioïden mogelijk iets lager dan de som van de afzonderlijke stoffen.

Grafische weergave ontwikkeling aantal gebruikers van sterkwerkende opioïden

Bron: GIPdatabank

Ondanks dat een deel van de daling in 2020 mogelijk te maken heeft met het uitstel van operatieve ingrepen door de coronacrisis, is de daling bemoedigend. Tegelijkertijd zijn deze cijfers alleen geen goede indicatie voor een verantwoord gebruik van opioïden. Het is immers goed mogelijk dat in de toekomst het aantal gebruikers van opioïden weer stijgt. Deze stijging hoeft echter niet problematisch te zijn als door bijvoorbeeld de vergrijzing het aantal patiënten met zware pijnklachten, dat baat heeft bij het gebruik van opioïden, toeneemt.

De gerealiseerde waarborgen in het voorschrijf- en afbouwbeleid, maar ook in het monitoren van het gebruikersgedrag bieden daarom een betere maatstaf voor het beoordelen van een verantwoorde groei van het aantal gebruikers. Het gaat ten slotte om het terugbrengen van onnodig, irrationeel of te lang voorschrijven van opioïden.

Vergroten van kennis en bewustzijn over de risico’s van opioïden

Het gebrek aan betrouwbare en begrijpelijke informatie over de risico’s van opioïden heeft bijgedragen aan het jarenlang laagdrempelig voorschrijven en gebruik van opioïden. De taakgroep heeft hierin verandering gebracht door het thema actief onder de publieke aandacht te brengen via algemene en sociale media, en vakmedia. Adequate en begrijpelijke informatie zorgt voor bewust en kritisch gedrag ten aanzien van deze pijnstillers en is hiermee een voorwaarde voor het verantwoord omgaan met deze middelen. Goede informatie is beschikbaar op www.thuisarts.nl en www.apotheek.nl. De patiënt wordt daarnaast proactief via verschillende informatiekanalen geïnformeerd met behulp van speciaal ontwikkeld schriftelijk (folders) en audiovisueel (patiëntfilmpjes) materiaal. Dit informatiemateriaal gaat in op de mogelijke risico’s van het onjuist en/of langdurig gebruik van opioïden.

Ter ondersteuning van de digitale zoeker is in 2019 een speciale website www.opiaten.nl gelanceerd. Deze site biedt één centrale plek waar onafhankelijke en betrouwbare informatie over opioïden te vinden is. Inmiddels is www.opiaten.nl met ruim 10.000 bezoekers in dit jaar (voornamelijk zorgverleners) een goed bezochte website met achtergrondinformatie, materialen voor zorgverleners en patiënten, best practices, patiëntenverhalen, actuele wetenschappelijke onderzoeken en het laatste nieuws op het terrein van opioïden.

Speciaal voor artsen en apothekers, hun assistenten en voor de verpleging en verzorging is een breed scala aan informatief en educatief materiaal ontwikkeld en beschikbaar gesteld om hen te ondersteunen bij het maken van hun keuze.

Het gaat hierbij om themajournaals, modules voor het Farmacotherapeutisch Overleg (FTO), E-learnings en handboeken. Er is veel vraag naar dit materiaal en dat is een goed teken. In het FTO bespreken huisartsen en apothekers farmacotherapeutische onderwerpen en maken ze hierover afspraken. Helaas heeft COVID-19 bij veel FTO-groepen ook geleid tot een opschorting van de fysieke bijeenkomsten. Als alternatief is gezocht naar digitale mogelijkheden om de aandacht voor het thema vast te houden. De brede belangstelling hiervoor bleek uit de vele goed bezochte workshops, lezingen, congressen en later webinars.

Het doel van de bijeenkomsten was vooral het bewustzijn over de omvang van het opioïdgebruik en de bijbehorende risico’s te vergroten, gevolgd door op de doelgroep toegesneden praktijkgerichte interventies.

Mede door maatschappelijke aandacht voor het onderwerp zijn meerdere initiatieven op gang gekomen die elkaar kunnen versterken. Daarvoor is het van belang dat partijen van elkaar weten waar ze mee bezig zijn. De taakgroep heeft op zich genomen initiatieven aan elkaar te koppelen en waar mogelijk gebruik te maken van elkaars faciliteiten en materialen. Het consortium van TAPTOE (Tackling and Preventing the Opioid Epidemic) is hierin een belangrijke partner.

In dit consortium werken universiteiten, zorginstellingen en beleidsmakers samen om het problematisch gebruik van opiaten op een meer wetenschappelijke manier in kaart te brengen om zo op termijn instrumenten te ontwikkelen om het risico op problematisch gebruik bij gebruikers beter te voorspellen.

Daarnaast is er aandacht voor de wisselwerking tussen het medisch en illegale circuit.

Gepast voorschrijven

De leden van de taakgroep zijn direct betrokken bij de herziening van diverse richtlijnen, waaronder de NHG-Standaard Pijn en de generieke richtlijnmodule over het goed voorschrijven van opioïden. De generieke richtlijnmodule geeft geen aandoeningsspecifieke, maar meer algemene aanbevelingen voor de medisch specialisten (snijdende specialisten en anesthesiologen, orthopeden).

De standaard en de module zijn gericht op:

• het vermijden van over- en onderbehandeling;

• het voorkomen van chronisch gebruik;

• het gebruik van langwerkende middelen;

• het terugdringen van het gebruik van fentanyl rapid onset producten als monotherapie en het inzetten van niet-opioïde pijnbehandelingen.

De standaard en module zullen via de gebruikelijke kanalen, waaronder het FTO, worden geïmplementeerd.

Voor het verantwoord afbouwen van opioïden bij patiënten was tot voor kort nauwelijks materiaal beschikbaar, terwijl de behoefte hieraan er wel was.

De taakgroep heeft in samenwerking met het TAPTOE-consortium gewerkt aan een handreiking die zorgverleners moet ondersteunen: de Handreiking Afbouw Opioïden. Deze handreiking bevat aandachtspunten voor de begeleiding van patiënten die het (problematisch) gebruik van opioïden gaan afbouwen.

De handreiking is in het voorjaar opgeleverd en is opgenomen in de NHG-Standaard Pijn. Van deze handreiking is een speciale patiëntenversie opgenomen op www.thuisarts.nl. Uw Kamer heeft eerder aangegeven deze handreiking te willen ontvangen. U treft deze in de bijlage van de brief aan³.

Momenteel werkt de taakgroep samen met het Kennisinstituut Medisch Specialisten (KiMS) en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) aan een generieke richtlijnmodule voor het adequaat voorschrijven van opioïden bij postoperatieve pijnbehandelingen. Deze module verschijnt naar verwachting in het voorjaar van 2022 en biedt de specialisten straks concrete handvatten bij de behandeling van acute pijn met sterkwerkende opioïden. Daarnaast geeft de module adviezen over het bevorderen van het adequaat voorschrijven van opioïden in het eigen ziekenhuis en hoe dit te borgen. Tegelijk met de richtlijnmodule verschijnen Verstandige Keuzes op het gebied van opioïden. Dit zijn bewezen aanbevelingen aan artsen en patiënten om samen te beslissen over de best passende behandeling. De taakgroep gaat samen met KiMS aan de slag met de implementatie van de generieke richtlijnmodule.

Monitoren van het voorschrijfgedrag

Monitor Voorschrijven Huisartsen: themarapportage Opioïden

Voor het in kaart brengen van het voorschrijfgedrag opioïden door huisartsen is de Monitor Voorschrijven Opioïden uitgebracht. De monitor is een nulmeting en wordt jaarlijks herhaald. De monitor gaat uit van het voorschrijfvolume en de duur van het gebruik. Om het voorschrijfgedrag goed in kaart te brengen, is ook inzicht nodig in de redenen van voorschrijven.

Het Nivel bracht daarom in opdracht van de taakgroep in 2020 de redenen van voorschrijven van opioïden door huisartsen in beeld⁴. Met behulp van de monitor kan aan apotheken en huisartsen spiegelinformatie over het volgen van de voorschrijfrichtlijnen voor opioïden worden verschaft. In het najaar 2021 is hiermee gestart. Met de landelijke en regionale cijfers is het vervolgens mogelijk regio’s met minder gepast voorschrijfgedrag individueel te benaderen voor deelname aan verbeterprojecten.

Onderzoek naar Monitor Opioïden tweede lijn

In tegenstelling tot de huisartsen zijn de redenen van voorschrijven bij medisch specialisten niet systematisch in kaart gebracht. Dit is een lacune in de kennis waarmee de taakgroep aan de slag gaat. Immers, nieuwe gebruikers van opioïden krijgen in 47% van de gevallen het eerste recept van de medisch specialist. 42% van de eerste recepten komen van de huisarts⁵, zo blijkt uit het door het IVM uitgevoerde vragenlijstonderzoek⁶. Dit onderzoek laat zien hoe medisch specialisten, zowel binnen als buiten het ziekenhuis, postoperatieve pijnstilling voorschrijven. Medisch specialisten hebben weinig tot geen structurele toegang tot spiegelinformatie over het voorschrijven van geneesmiddelen en dus ook niet over opioïden. Deze situatie is anders bij huisartsen waar deze informatie al jarenlang een vast onderdeel is van de FTO-bijeenkomsten. Het gebrek aan spiegelinformatie op landelijk niveau maakt het niet mogelijk om te reflecteren op het voorschrijfgedrag van medisch specialisten en dit te vergelijken met collega’s in andere ziekenhuizen. Dit terwijl het aandeel van medisch specialisten in de totale hoeveelheid voorgeschreven opioïden in de loop der jaren is toegenomen.

Om meer kennis te krijgen over de omvang en de redenen van het voorschrijven van opioïden en andere pijnstillende geneesmiddelen in de tweede lijn (tijdens ziekenhuisopnames, maar ook bij ontslag of bij bezoek van een polikliniek) is dit najaar een project gestart. De resultaten worden gebruikt voor de ontwikkeling van aanbevelingen of richtlijnen bij het voorschrijven van opioïden. In het project worden niet alleen data verzameld, maar wordt ook een stimuleringstraject ingezet om te komen tot een bewuster inzetten van opioïden in de tweede lijn.

We zijn er nog niet...

De taakgroep Gepast Gebruik van Opioïden is ingesteld voor een periode van drie jaar (2019–2021). Er is veel bereikt en veel in gang gezet. Gedragsverandering is een traject van lange adem waarbij blijvende aandacht voor het onderwerp nodig is om de bereikte effecten te behouden en verder te vergroten. We hebben gezien dat het voortdurend vragen van aandacht voor het thema leidt tot een verhoogd bewustzijn bij het publiek.

In deze coronatijd dreigt de aandacht hiervoor echter te verslappen. Zorgverleners hebben immers allerlei andere zaken aan hun hoofd. Tegelijkertijd is dit een tijd waarin mensen vaker thuis verblijven en het verslavingsrisico bij gebruikers ongezien kan blijven. Hierdoor kan het problematisch gebruik groeien.

Ik heb de taakgroep gevraagd het werk ook voor 2022 te blijven voortzetten.

Het vragen van maatschappelijke aandacht voor het onderwerp blijft ook in het nieuwe jaar nodig. Daarnaast zal de taakgroep meer gaan inzoomen op de regio’s. Regio’s die minder goed scoren op het verantwoord voorschrijven van opioïden worden actief benaderd voor deelname aan verbetertrajecten. De inspanningen om de ziekenhuizen te ondersteunen bij het verantwoord voorschijven wordt in 2022 verder uitgebreid.

Met deze opgave moet de taakgroep ervoor zorgen dat de aandacht voor het veilig gebruik van opioïden ook na 2021 op de agenda blijft staan van zorgverleners en patiënten.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, P. Blokhuis

---

1 Kamerstuk 29 477, nr. 537.

2 Kamerstuk 29 477, nr. 617.

3 Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl.

4 Nivel, Voorschrijven van opioïden in Nederland, Weesie, Y.M. e.a., 2020.

5 De resterende 10% werd geïnitieerd door andere voorschrijvers, waaronder basisartsen en specialisten ouderengeneeskunde.

6 Intituut voor Verantwoord Medicijngebruik, Opioïden bij ontslag, maart 2021.