29 452 Tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Nr. 172 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VEILIGHEID EN JUSTITIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 1 september 2014

Bijgevoegd treft u twee inspectierapporten aan met betrekking tot FPC De Rooyse Wissel¹. In het eerste rapport doet de Inspectie Veiligheid en Justitie (IVenJ) verslag van haar incidentenonderzoek naar contrabande in FPC De Rooyse Wissel. Het tweede rapport betreft een onderzoek van de IVenJ en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) naar aanleiding van signalen over misstanden in FPC De Rooyse Wissel. Hieronder ga ik in op de bevindingen uit beide rapporten en geef ik aan welke maatregelen naar aanleiding daarvan zijn en worden getroffen.

Tevens treft u, naar aanleiding van een verzoek van de Vaste Commissie voor Veiligheid en Justitie van 21 augustus jl., mijn reactie aan op het artikel «Hoe een tbs-kliniek patiëntenrechten schendt» (Vrij Nederland 12 juli 2014), alsmede mijn reactie op een radiointerview met een voormalig medewerker van FPC De Rooyse Wissel van 13 augustus jl.

Voorts ga ik, naar aanleiding van het verzoek van de vaste commissie voor Veiligheid en Justitie van vandaag, in op de berichtgeving betreffende drie overleden patiënten in FPC De Rooyse Wissel.

Rapport inzake contrabande in FPC De Rooyse Wissel

Achtergrond

Op 23 april zond het EO programma Dit is de Dag een reportage uit over FPC De Rooyse Wissel. In deze uitzending werd het beeld geschetst dat tbs-gestelden in FPC De Rooyse Wissel over grote hoeveelheden contrabande zouden beschikken. Hoewel niet helder was of dit beeld klopte met de werkelijkheid, was wel duidelijk dat sprake was van een situatie waarin het mogelijk was voor tbs-gestelden om te handelen in strijd met de regels die in de kliniek golden. Tbs-gestelden slaagden er immers onder meer aantoonbaar in met mobiele telefoons ongezien in de kliniek te filmen en hadden contact met een journalist.

Het grote maatschappelijke belang van een veilige uitvoering van het tbs-beleid vereist dat met signalen die duiden op aanwezigheid van contrabande in FPC’s uiterst serieus wordt omgegaan. Ik heb destijds dan ook direct een aantal maatregelen getroffen. Zo heb ik de Landelijke Bijzondere Bijstandseenheid (LBB) van de Dienst Vervoer en Ondersteuning een extra zoekactie laten houden in het FPC. Daarbij zijn onder andere gegevensdragers (waaronder simkaarten) en een hobbymes aangetroffen. Ook werden zaken aangetroffen die op het eerste gezicht op drugs leken. Echter, na laboratoriumonderzoek bleek dit niet het geval.

Daarnaast heb ik de IVenJ verzocht nader te onderzoeken of en in welke mate de inhoud van de uitzending een reële weergave betrof van de gang van zaken in het FPC, en welke maatregelen het FPC toepast om de aanwezigheid van contrabande in het FPC te voorkomen. In afwachting van de resultaten daarvan heb ik per direct een tijdelijke opnamestop ingesteld voor FPC De Rooyse Wissel.

Ik heb ook een tijdelijke «externe procesbewaker» in de kliniek aangesteld die in de afgelopen maanden met de kliniek heeft gewerkt aan een plan van aanpak gericht op het verder verbeteren van veiligheid en de alertheid op contrabande in de kliniek en heeft toegezien op de voortgang van de uitvoering van dit plan van aanpak. Voorts heb ik het Bureau Integriteit en Veiligheid van DJI gevraagd onderzoek te doen naar de beschuldiging die in de uitzending werd geuit dat medewerkers van het FPC betrokken zouden zijn bij het binnensmokkelen van telefoons. Uit het onderzoek van Bureau Integriteit en Veiligheid van DJI is gebleken dat er geen aanwijzingen zijn om te vermoeden dat medewerkers hier daadwerkelijk bij betrokken zijn geweest. De bevindingen van de Inspectie sluiten hierbij aan.

Bevindingen IVenJ

De IVenJ concludeert dat FPC De Rooyse Wissel meer had kunnen doen om te voorkomen dat tbs-gestelden binnen het FPC de beschikking hadden over contrabande. Verder constateert de Inspectie dat het beeld dat in de reportage neergezet wordt in ieder geval ten dele correct is. De Inspectie constateert tegelijkertijd dat FPC De Rooyse Wissel vanaf 2013 -en in het bijzonder de eerste helft van 2014- belangrijke maatregelen heeft getroffen die de mogelijkheid tot invoer van contrabande significant beperken. Het gaat dan met name om het realiseren van de toegangscontroles voor tbs-gestelden die met begeleid verlof zijn geweest, de controle van personeel en bezoekers en de inzet van drugshonden. Ook het bij de receptie/beveiliging onderbrengen van een aantal essentiële controletaken vindt de Inspectie een goede ontwikkeling. Ten aanzien van het beperken van de invoer benoemt de Inspectie echter ook nog een aantal aandachtspunten dat moet worden opgepakt. Dit geldt volgens de Inspectie ook voor de interne maatregelen die gericht moeten zijn op het onderkennen van contrabande in het bezit van tbs-gestelden binnen het FPC.

Maatregelen naar aanleiding van bevindingen IVenJ

Zoals hierboven aangegeven, is FPC De Rooyse Wissel reeds voor de vaststelling van het rapport van de IVenJ aan de slag gegaan om de veiligheid en de alertheid op contrabande in de kliniek verder te verbeteren. Samen met de externe procesbewaker is een uitgebreid plan van aanpak opgesteld, en zijn verschillende maatregelen in gang gezet, waardoor een deel van de door de Inspectie genoemde knelpunten reeds is aangepakt. Een en ander is vervolgens naar aanleiding van de concrete bevindingen van de Inspectie verder aangevuld.

Hieronder worden de verschillende kwetsbaarheden die door de IVenJ zijn geconstateerd, beschreven. Hierbij wordt aangegeven welke maatregelen in relatie tot het betreffende punt door het FPC zijn of nog worden getroffen.

Omtrekbeveiliging

Ten aanzien van de omtrekbeveiliging stelt de Inspectie vast dat deze nog een aantal kwetsbaarheden kent op die locaties waar het hekwerk van buitenaf vrijwel ongezien benaderbaar is en activiteiten van tbs-gestelden nabij het hekwerk zonder direct toezicht plaatsvinden. Het gaat dan met name om activiteiten op het sportveld en op de patio’s van de woonafdelingen.

FPC De Rooyse Wissel heeft het toezicht op de buitenring en specifiek op de zijkanten en de achterzijde van het terrein verscherpt. Dagelijks vindt een fysieke controle van het kliniekterrein plaats met specifieke aandacht voor de buitenring en aan de buitenring grenzende delen waar patiënten zich kunnen begeven. Het hekwerk aan de achterzijde wordt daarnaast voorzien van een afschermend doek.

Toegangscontrole

De Inspectie concludeert dat de toegangscontrole van personen die, inclusief hun bagage, via de hoofdentree toegang tot het FPC krijgen, het afgelopen jaar aanmerkelijk is verbeterd. Een belangrijke verbetering is bijvoorbeeld dat tot februari tbs-gestelden, die in het kader van het hun toegekende verlof onder begeleiding van medewerkers de kliniek verlieten, uitsluitend op indicatie gefouilleerd en/of gevisiteerd werden. Vanaf februari worden begeleide verlofgangers bij terugkeer in de kliniek altijd gefouilleerd en op indicatie gevisiteerd door medewerkers van de receptie/beveiliging. Desalniettemin kent het toegangsproces volgens de Inspectie nog een aantal kwetsbaarheden. Vooral bij de toegangspoort tot het binnenterrein bij het TLW-gebouw (Tijdsbesteding, Leren Werken) is de toegangscontrole indirect en wordt op toegelaten voertuigen en hun inhoud naar het oordeel van de Inspectie niet of nauwelijks controle uitgeoefend.

Inmiddels is de controle op voertuigen verscherpt. Een protocol voor de controle van toegelaten voertuigen is door FPC De Rooyse Wissel opgesteld en wordt strikt uitgevoerd. In dit kader vindt toelevering door leveranciers gedurende een beperkt aantal dagen per week en op van te voren vastgestelde tijden plaats, waarbij altijd controle plaatsvindt.

Controle post

De Inspectie constateert dat de controle op voor tbs-gestelden binnenkomende post tot voor kort minimaal was, maar dat sinds enige tijd de controle van post aanmerkelijk verbeterd is. Bij vermoeden van contrabande wordt ook geprivilegieerde post in het bijzijn van de geadresseerde tbs-gestelde op bijgesloten voorwerpen gecontroleerd.

Interne controles

De Inspectie plaatst vraagtekens bij de kwaliteit van de uitvoering van reguliere kamercontroles. Zo ontbreekt het aan specifieke training, consequent gebruik van checklists en tijd om een kamer grondig te doorzoeken. Kamercontroles worden wel planmatig uitgevoerd en daarvan wordt een goede registratie bijgehouden. Verder vindt volgens de Inspectie onvoldoende controle plaats van tbs-gestelden na afloop van bezoek of na contact met andere tbs-gestelden.

FPC De Rooyse Wissel heeft de uitvoering van de kamercontroles verbeterd. Het LBB heeft trainingen gegeven aan medewerkers van het FPC, en de kamercontroles zullen voortaan volgens de normen van het LBB worden uitgevoerd. Dit betekent dat de kamercontroles op een veel meer gedegen en intensieve manier zullen plaatsvinden dan voorheen het geval was. Tevens is een checklist beschikbaar aan de hand waarvan de controle wordt uitgevoerd. Alle sociotherapeuten zijn ondertussen getraind in de nieuwe werkwijze, en deze is geïntegreerd in het standaard inwerkprogramma voor nieuwe sociotherapeuten. Uit het onderzoek van de IVenJ komt naar voren dat kamercontroles in de praktijk voorheen gemiddeld zo’n drie keer per jaar gecontroleerd werden met voor bepaalde tbs-gestelden uitschieters naar boven. Deze frequentie zal worden verhoogd. Elke afdeling heeft een jaarplanning opgesteld waaruit volgt dat patiëntenkamers eenmaal per 2 maanden standaard worden gecontroleerd. Op indicatie kunnen extra controles plaatsvinden. Het controleren van de kamer of patiënt na afloop van bezoek vindt plaats op indicatie dan wel steekproefsgewijs. De controles worden geregistreerd en de resultaten frequent geanalyseerd.

Voorts is de werkwijze met betrekking tot fouilleren en visiteren aangepast. Behalve dat op indicatie fouilleren en visiteren plaatsvindt, wordt dit nu ook frequent steekproefsgewijs ingezet na onbegeleid patiobezoek, na (onderling) intern bezoek, na extern bezoek en na verblijf buiten de afdeling, bijvoorbeeld na een bezoek aan het plein of deelname aan (groeps)therapie en dagactiviteiten.

Toezicht op de woonafdeling

De Inspectie signaleert dat het risico op de woonafdeling vooral zit in het gebrek aan zicht op de tbs-gestelden. De Inspectie merkt daarbij op dat FPC De Rooyse Wissel inmiddels een traject is gestart om meer accent te leggen op participatie van sociotherapeuten in de groep met tegelijkertijd een reductie van de hoeveelheid (rapportage)werk dat op de teamkamer verricht (moet) word(t)en. De Inspectie vindt dit een goed initiatief.

Rapport naar aanleiding van signalen over misstanden in FPC De Rooyse Wissel

Achtergrond

In Vrij Nederland verscheen op 19 februari 2014 een artikel waarin een voormalig medewerker van FPC De Rooyse Wissel stelde dat sprake zou zijn van misstanden in FPC De Rooyse Wissel. Het zou daarbij met name gaan om verwaarlozing van verstandelijk beperkte patiënten. Naar aanleiding hiervan hebben de IVenJ en de IGZ gesprekken gevoerd met deze ex-medewerker. Aansluitend hebben beide inspecties besloten een nader onderzoek in te stellen.

Bevindingen IVenJ en IGZ

De IVenJ concludeert naar aanleiding van het onderzoek dat bij FPC De Rooyse Wissel geen aanwijzingen voor misstanden zijn aangetroffen, niet nu en ook niet in de periode waar de voormalig medewerker over spreekt. Het onderzoek levert geen aanknopingspunten op die doen veronderstellen dat de expertise van het personeel, de verzorging en de bejegening van de patiënten of de interne communicatie in de kliniek niet op orde zijn of waren. Ook van een angstcultuur is de IVenJ na deze inventarisatie niet gebleken.

De IGZ concludeert dat geen structurele tekortkomingen aangetroffen zijn die leiden tot onverantwoorde zorg. Zorg is voldoende laagdrempelig toegankelijk. Er is veel aandacht voor het toespitsen van de zorg op de doelgroep licht verstandelijk beperkte patiënten. De personele bezetting en het behandelaanbod zijn op orde. De dossiervoering en richtlijnen voor wie door de arts gezien moet worden vragen echter om verbetering.

Maatregelen

Vooruitlopend op de openbaarmaking van het inspectierapport heeft de IGZ de instelling opgedragen om op de geconstateerde aandachtspunten verbetering in de zorg te realiseren. Het FPC moest daartoe op korte termijn een verbeterplan aanleveren bij de IGZ. Het verbeterplan met een rapportage op de voortgang van per direct opgepakte acties is inmiddels naar de IGZ gezonden. In de loop van 2014 zal de IGZ door middel van een onaangekondigd bezoek controleren op welke wijze de verbetermaatregelen binnen FPC De Rooyse Wissel zijn uitgevoerd en of de beoogde resultaten zijn bereikt.

Reactie op artikel in Vrij Nederland en radiointerview met een voormalig medewerker

Op 21 augustus jl. heeft de vaste commissie voor Veiligheid en Justitie mij om een reactie gevraagd op het artikel «Hoe een tbs-kliniek patiëntenrechten schendt» (Vrij Nederland 12 juli 2014), alsmede een reactie op het interview met een voormalig medewerker van De Rooyse Wissel (De Nieuws BV, Radio 1, 13 augustus 2014).

In het artikel in Vrij Nederland van 12 juli 2014 wordt wederom gewezen op verschillende misstanden die bij FPC De Rooyse Wissel aan de orde zouden zijn. Het beeld dat hier wordt geschetst herken ik niet, en wordt ook niet bevestigd in het inspectierapport dat door de IVenJ en de IGZ is opgesteld naar aanleiding van de eerdere signalen dat sprake zou zijn van misstanden in FPC De Rooyse Wissel.

In het radiointerview van 13 augustus jl. komt de voormalig medewerker aan het woord van wie deze signalen van misstanden afkomstig waren. Hij gaat daarbij ook in op het onderzoek naar de misstanden. Hij stelt dat er ten onrechte in het onderzoek niet wordt ingegaan op de concrete feiten uit het artikel in Vrij Nederland en dat de inspecteur zelf bij FPC De Rooyse Wissel zou hebben gewerkt.

De IGZ heeft naar aanleiding van de signalen een breed onderzoek naar de kwaliteit van zorg uitgevoerd dat niet gericht is op individuele casuïstiek, maar op de kwaliteit van zorgverlening van De Rooyse Wissel in structurele zin. Het is niet juist dat de inspecteur die dit onderzoek heeft uitgevoerd bij FPC De Rooyse Wissel heeft gewerkt. Eén van de IGZ-inspecteurs heeft 12 jaar geleden bij FPC De Rooyse Wissel gewerkt, maar deze inspecteur heeft niet meegewerkt aan dit onderzoek.

Conclusie

De conclusie van de IVenJ dat FPC De Rooyse Wissel meer had kunnen doen om te voorkomen dat tbs-gestelden binnen het FPC de beschikking hadden over contrabande, alsmede de constatering dat het beeld dat in de televisie uitzending neergezet was in ieder geval ten dele correct was, hebben mij verontrust. Het belang van de veiligheid van de samenleving vereist immers dat in tbs-instellingen het maximale wordt gedaan om invoer van contrabande tegen te gaan en een veilig behandelklimaat te kunnen bieden. Tegelijkertijd stel ik ook vast dat de IVenJ zelf constateert dat FPC De Rooyse Wissel reeds het nodige heeft gedaan om de mogelijkheid tot invoer van contrabande significant te beperken. Tevens stel ik vast dat in het tweede rapport wordt geconstateerd dat geen sprake is van aanwijzingen voor misstanden en dat de zorgverlening in het FPC op orde is.

Ook de door mij aangestelde externe procesbewaker heeft geconstateerd dat het FPC in de afgelopen maanden veel voortgang heeft geboekt bij het verder vergroten van de veiligheid in de kliniek en het effectief tegengaan van de invoer van contrabande. Nu de conclusies van de IVenJ en de IGZ bekend zijn, heeft het FPC bovendien een aantal aanvullende maatregelen getroffen, zodat er nu een totaalpakket ligt aan maatregelen waarmee de kwetsbaarheden die in de rapporten worden geïdentificeerd effectief worden aangepakt.

Echter, recent ben ik geconfronteerd met enkele incidenten. Het betreft drie gevallen van overlijden die zich afgelopen week hebben voorgedaan. Naar aanleiding hiervan heb ik de IGZ gevraagd onderzoek te doen. De IGZ heeft afgewogen dat het hier gaat om overlijden in detentie en zij daarom altijd onderzoek doet. De IGZ zal deze week een kort onderzoek ter plekke uitvoeren om te beoordelen of er nog steeds sprake is van voldoende voorwaarden voor verantwoorde zorg. De IGZ heeft toegezegd mij te informeren over de stand van zaken, zo mogelijk voor het Algemeen overleg van 10 september a.s. Vervolgens zal de IGZ conform de normale procedure de drie incidenten (laten) onderzoeken. De tijdelijke opnamestop die ik naar aanleiding van de berichtgeving over FPC De Rooyse Wissel heb ingesteld blijft vooralsnog gehandhaafd. Ook de externe procesbewaker zal in ieder geval tot aan het beschikbaar komen van de nieuwe rapportage van de IGZ in de kliniek aanwezig blijven.

De Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie, F. Teeven

---

1 Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl