27 289
Wijziging van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (voorwaardelijke machtigingen)

nr. 3
MEMORIE VAN TOELICHTING

Hoofdstuk I. Algemeen

Paragraaf 1. Inleiding

De Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) bevat regels omtrent gedwongen opname en (gedwongen) behandeling van personen die lijden aan een geestesstoornis. Om een persoon gedwongen te kunnen opnemen, is een rechterlijke machtiging vereist, die wordt verleend indien is voldaan aan de volgende voorwaarden:

De persoon moet lijden aan een geestesstoornis (1), die gevaar veroorzaakt (2), de persoon geeft geen blijk van de benodigde bereidheid tot opneming (3) en het gevaar kan niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis worden afgewend. Onder gevaar in de zin van de Wet Bopz wordt verstaan: gevaar voor betrokkene zelf, voor anderen of voor de algemene veiligheid van personen of goederen.

Voor het afwenden van gevaar is echter niet altijd een opneming noodzakelijk. Het is ook mogelijk dat het gevaar kan worden afgewend door het ondergaan van een (psychiatrische) behandeling buiten een psychiatrisch ziekenhuis. Als de patiënt vrijwillig een dergelijke behandeling ondergaat is de Wet Bopz niet aan de orde.

Bij de vrijwillige behandeling van personen met een geestesstoornis komt het echter in de praktijk regelmatig voor dat zij hun therapeutische behandeling staken. Met name het nut van het blijven innemen van medicijnen wordt vaak na verloop van tijd onvoldoende ingezien. Een bekend fenomeen is bijvoorbeeld dat personen die lijden aan manische depressiviteit hun onderhoudsmedicatie staken op het moment dat hun ziekteverschijnselen verminderen of nagenoeg geheel verdwijnen. Hierdoor ontstaat vaak weer een gevaarssituatie.

Op grond van de huidige regelgeving kan een patiënt alleen tot behandeling, waaronder bij voorbeeld het innemen van medicijnen, worden gedwongen tijdens een gedwongen opneming of als voorwaarde bij voorwaardelijk ontslag, terwijl niet zo zeer opneming als wel voortzetting van de ambulante behandeling noodzakelijk is. Er bestaat dan ook behoefte aan een mogelijkheid om personen met een geestesstoornis zover te krijgen dat zij de noodzakelijke behandeling ondergaan, zonder dat de betrokkene eerst gedwongen wordt opgenomen. De voorgestelde voorwaardelijke rechterlijke machtiging voorziet in die behoefte. Het gaat hierbij om een maatregel waarbij sterke drang op de patiënt wordt uitgeoefend om een behandeling te ondergaan. Van belang hierbij is dat zolang met drang kan worden bereikt dat de patiënt zijn behandeling buiten de inrichting voortzet, een gedwongen opneming achterwege kan blijven.

In tegenstelling tot de «gewone» rechterlijke machtiging, strekt de voorwaardelijke machtiging dus niet tot een gedwongen opneming, maar juist tot het voorkomen daarvan.

De voorwaardelijke machtiging is in die zin een preventieve maatregel, waarbij door het stellen van voorwaarden ten aanzien van de behandeling en het gedrag van de patiënt, het gevaar buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend. Zolang dat het geval is vindt geen gedwongen opneming plaats.

Om mogelijk te maken dat voorwaarden aan een patiënt inzake zijn behandeling en gedrag kunnen worden opgelegd buiten een intramurale setting wordt al enige tijd gepleit voor de introductie van wat wordt genoemd «ambulante dwangbehandeling». Voor de voorgestelde machtiging geven wij de voorkeur aan de aanduiding «voorwaardelijke machtiging», omdat het niet-naleven van die voorwaarden niet tot gevolg heeft dat de patiënt gedwongen kan worden een behandeling te ondergaan, maar leidt tot een gedwongen opneming. Er is derhalve geen sprake van dwang, maar van drang.

Het rechtsgevolg dat het niet-naleven van voorwaarden tot opneming kan leiden, is de drang die de patiënt zal motiveren de behandeling te (blijven) ondergaan. Wij hebben niet gekozen voor gedwongen behandeling buiten de inrichting omdat wij dwang in een ambulante setting moeilijk uitvoerbaar achten. De ambulante hulpverlening is niet uitgerust voor het toepassen van dwang. Bovendien is het ook voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg niet goed mogelijk haar toezichthoudende taak uit te oefenen in ambulante settingen. Wij achten ambulante dwang dan ook minder geschikt. Daarom is gekozen voor een systeem van drang in de vorm van een voorwaardelijke machtiging waarbij de mogelijkheid en soms zelfs de plicht deze om te zetten in een opneming als «drangmiddel» is opgenomen.

Het voorstel is voor advies voorgelegd aan een groot aantal belanghebbende organisaties op het terrein van de geestelijke gezondheidszorg, het openbaar ministerie, de rechterlijke macht en de advocatuur. Adviezen zijn ontvangen van de Stichting PVP, Schizofrenie Stichting Nederland, Federatie Verpleegkunde in de GGZ i.o. en het Landelijk Centrum Verpleging en Verzorging, de Nederlandse Orde van Advocaten (Nova), de Cliëntenbond, Vereniging Ypsilon, Stichting Pandora, Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, GGZ-Nederland en de Vereniging voor Ziekenhuizen, het College van Procureurs-Generaal, de Nederlandse Vereniging voor Rechtspraak (NVvR). Een grote meerderheid van de geconsulteerde organen kan zich vinden in de hoofdlijnen van het voorstel. De Landelijke Patiënten en bewonersraden (LPR) en de Stichting Labyrint in perspectief hebben bedenkingen bij het wetsvoorstel. Op de afzonderlijk gemaakte opmerkingen wordt, waar nodig, in de diverse onderdelen van de toelichting nader ingegaan.

Paragraaf 2. Waarom een voorwaardelijke machtiging?

Bij de besluitvorming omtrent het voorstellen van de onderhavige regeling hebben zowel de bevindingen van de Evaluatiecommissie, als het advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) een belangrijke rol gespeeld.

De Evaluatiecommissie heeft in haar rapport (Wet Bopz Evaluatierapport, Rijswijk, november 1996) een aparte aanbeveling (aanbeveling 40) over een voorwaardelijke machtiging opgenomen.

De Commissie heeft vastgesteld dat een voorwaardelijke machtiging een zinvolle aanvulling kan zijn op de huidige interventiemogelijkheden van gedwongen opneming en gedwongen behandeling.

Wél achtte de Evaluatiecommissie nader onderzoek naar de wenselijkheid, respectievelijk de juridische implicaties en vormgeving van een voorwaardelijke machtiging van belang.

Aanvullend onderzoek vond de commissie noodzakelijk omdat bij de evaluatie van verschillende zijden vraagpunten naar voren kwamen als: Wat is de feitelijke meerwaarde van een nieuwe regeling ten opzichte van de huidige mogelijkheid om dwang toe te passen door middel van voorwaardelijk ontslag? Op welke wijze kan de regeling vorm worden gegeven? Welke juridische waarborgen moet een dergelijke regeling bevatten?

Deze vraagpunten van de Evaluatiecommissie vormden de aanleiding voor een adviesaanvraag aan de RVZ. Mede op basis van het advies van de RVZ («Beter (z)onder dwang», Zoetermeer, augustus 1997) hebben wij geconcludeerd dat behoefte bestaat aan een dergelijke regeling. De behoefte aan een voorwaardelijke machtiging hangt samen met het extramuraliseringsproces in de zorgverlening; steeds meer personen verblijven buiten instellingen. De grotere effectiviteit van psychofarmaca draagt bij aan de mogelijkheid om personen buiten een psychiatrisch ziekenhuis te behandelen. Aandachtspunt daarbij is dat personen met (of door) een geestesstoornis lang niet altijd bereid zijn om op vrijwillige basis de noodzakelijke (medicamenteuze) behandeling te blijven ondergaan.

De voorwaardelijke machtiging biedt in een zeker opzicht voordelen boven een gedwongen opneming, omdat bij de voorwaardelijke machtiging de behandeling voorop staat en onder drang van een mogelijke opneming ook vaak zal worden gerealiseerd. Bij een voorlopige machtiging en machtiging tot voortgezet verblijf staat de opneming centraal.

Weliswaar is de behandeling na opneming het uitgangspunt, maar deze kan niet zonder meer worden afgedwongen.

Bij de behandelingen die onderdeel uitmaken van de voorwaardelijke rechterlijke machtiging denken wij niet alleen aan medicatie. Wil behandeling kans van slagen hebben dan moet zij niet worden beperkt tot het op bepaalde tijdstippen verstrekken van medicijnen, maar onderdeel zijn van een breder behandelingsplan. Naast medicatie kan worden gedacht aan dagbehandeling, therapeutische gesprekken op vastgestelde tijdstippen, deelname aan dagbestedingsactiviteiten en arbeidsrehabilitatieprojecten.

Bij het opstellen van de voorgestelde regeling voor de voorwaardelijke machtiging hebben wij aansluiting gezocht bij de randvoorwaarden die de RVZ daarvoor formuleerde in zijn advies: (1) de maatregel heeft de modaliteit van een rechterlijke machtiging, met soortgelijke procedurele waarborgen als die met betrekking tot de bestaande machtigingen; (2) de voorwaardelijke machtiging kan alleen worden opgelegd als de patiënt dit verkiest boven een gedwongen opneming; De patiënt moet zich bereid verklaren tot naleving van de voorwaarden; (3) het veroorzaken van gevaar is een voorwaarde voor de voorwaardelijke machtiging, met dien verstande dat het gevaar door naleving van de voorwaarden buiten de inrichting kan worden afgewend.

Wij hebben in dit verband ook overwogen of de criteria voor een voorwaardelijke machtiging ruimer zouden moeten zijn dan die voor de reguliere machtigingen. Wij zijn van mening dat de criteria voor de voorwaardelijke machtiging gelijk moeten zijn aan de criteria voor een gedwongen opneming. Bij ruimere criteria kunnen problemen ontstaan ten aanzien van de handhaving van de voorwaardelijke machtiging: immers indien de voorwaarden van de voorwaardelijke machtiging niet worden nageleefd, terwijl nog niet is voldaan aan de criteria voor een gedwongen opneming, zal geen gedwongen opneming kunnen plaatsvinden. Bovendien achten wij, zoals wij in de inleiding al stelden het toepassen van «echte» dwang in een extramurale setting, moeilijk te realiseren.

Met het voorgaande menen wij de vragen van de evaluatiecommissie omtrent de vormgeving en de juridische waarborgen van de regeling genoegzaam te hebben beantwoord.

Zoals reeds in het voorgaande is opgemerkt, heeft de evaluatiecommissie de vraag aan de orde gesteld wat de feitelijke meerwaarde is van een voorwaardelijke machtiging. Daarbij duidt de commissie op de huidige mogelijkheid van voorwaardelijk ontslag, waarbij eveneens voorwaarden omtrent de voortzetting van de behandeling kunnen worden opgelegd. Binnen de psychiatrische praktijk wordt regelmatig gebruik gemaakt van voorwaardelijk ontslag. In 1998 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg ongeveer 900 meldingen ontvangen van ontslag onder voorwaarden.

De Evaluatiecommissie doelt op de ontwikkeling waarbij een rechterlijke machtiging wordt verleend niet primair met als doel een opneming in een inrichting, maar met als doel het kunnen stellen van voorwaarden rondom de behandeling van de patiënt na zijn ontslag uit de inrichting. Deze toepassing van rechterlijke machtigingen wordt wel aangeduid met de term «paraplumachtiging». Onder de paraplu van een rechterlijke machtiging is het mogelijk voorwaarden te stellen ten aanzien van behandeling van de patiënt na ontslag.

In deze situatie wordt de patiënt opgenomen en wordt hem kort daarna ontslag verleend onder het stellen van voorwaarden, teneinde een bepaalde behandeling van de patiënt af te dwingen. Immers, indien de patiënt zich niet aan die voorwaarden houdt, kan het voorwaardelijk ontslag worden ingetrokken en wordt de patiënt weer maximaal voor de resterende geldigheidsduur van de rechterlijke machtiging gedwongen opgenomen.

Ondanks dat in de jurisprudentie rechtskracht aan deze paraplumachtigingen is toegekend, heeft de wetgever met de introductie van het voorwaardelijk ontslag een ander doel voor ogen gehad. Het verlenen van voorwaardelijk ontslag werd gezien als stap bij geleidelijke terugkeer in de maatschappij na een gedwongen opneming.

In de nadere memorie van antwoord (Kamerstukken II 1979/80, 11 270, nr. 12, blz. 51) wordt dit als volgt verwoord:

«In situaties waarin gevaar weliswaar is verminderd, maar niet voldoende vaststaat dat het in zulk een mate afwezig is, dat ontslag moet volgen, kan als tussenstap – in het belang van de patiënt – voorwaardelijk ontslag worden verleend. Van het ontbreken van deze wettelijke mogelijkheid zou naar alle waarschijnlijkheid niet het gevolg zijn dat patiënten eerder ontslag werd verleend, maar wel dat hun verblijf in de inrichting zekerheidshalve nog enige tijd zou worden voortgezet.»

Uit het vorenstaande volgt dat het aanvragen van een rechterlijke machtiging, uitsluitend met als doel voorwaarden aan de patiënt te kunnen stellen via ontslag onder voorwaarden, niet strookt met de aanvankelijke bedoeling van de wetgever. Ook in de rechtsliteratuur worden paraplumachtigingen bekritiseerd met het argument dat deze een oneigenlijk gebruik van rechterlijke machtigingen inhouden.

Een tweede probleem bij paraplumachtigingen is dat rechterlijke machtigingen steeds verlengd moeten worden, ook al bevindt de patiënt zich al geruime tijd buiten de inrichting, om voorwaarden te kunnen blijven stellen inzake de behandeling. Deze verlenging kan niet onbeperkt voortduren, aangezien voorwaarde voor het verlenen van een machtiging is dat het gevaar niet buiten de inrichting kan worden afgewend. Van belang daarbij is ook dat de (medicamenteuze) behandeling van patiënten die voorwaardelijk ontslag krijgen juist vaak langdurig is.

In een recente beschikking van de Hoge Raad (HR 11 december 1998, nr. R98/144HR, Kwartaalblad Bopz. Jurisprudentie 1999, nr. 2) heeft de Hoge Raad een nog verdergaande paraplumachtiging geïntroduceerd inhoudende de verlening van een voorwaardelijke voortgezette machtiging voor een patiënt die met een voorlopige paraplumachtiging buiten een ziekenhuis verbleef, welke machtiging alleen tot opneming zou leiden als de patiënt medewerking weigert aan een behandeling die noodzakelijk is om gevaar voor hemzelf en voor anderen af te wenden. Dit is een verruiming van het begrip paraplumachtiging, omdat de basis voor de medewerking aan de behandeling niet meer ligt in een verlof of ontslag onder voorwaarden, maar rechtstreeks wordt verbonden aan een niet ten uitvoer gelegde machtiging. De redenering van de Hoge Raad gaat alleen op bij de machtiging tot voortgezet verblijf, maar kan niet gelden bij een voorlopige machtiging omdat een voorlopige machtiging die niet binnen twee weken ten uitvoer is gelegd, vervalt. Ook daarom geven wij de voorkeur aan een wettelijk geregelde constructie, zoals in het onderhavige wetsvoorstel wordt voorgesteld.

Het verdient naar ons oordeel dan ook de voorkeur om in plaats van een paraplumachtiging, in welke zin dan ook, de voorwaardelijke machtiging te introduceren, omdat bij de voorwaardelijke rechterlijke machtiging de voorwaarden omtrent behandeling met de patiënt zijn overlegd en voor de aanvang van de behandeling door de rechter zijn getoetst. Op grond van de huidige regels van de Wet Bopz worden bij voorwaardelijk ontslag de voorwaarden zonder rechterlijke bescherming van de patiënt door de geneesheer-directeur opgelegd.

De regering ziet de paraplumachtiging en de ontwikkeling daarvan in de jurisprudentie als een duidelijk signaal van de behoefte aan de mogelijkheid een patiënt te bewegen tot een behandeling om daarmee een opneming, die zonder die behandeling nodig zou zijn, te voorkomen. Zij is dan ook van mening dat met de introductie van de voorwaardelijke machtiging in een behoefte wordt voorzien.

Paragraaf 3. Voor wie is de regeling bedoeld?

De regeling is beperkt tot de psychiatrie. Immers, in die categorie komen de patiënten voor die buiten de inrichting kunnen blijven zolang zij zich laten behandelen. In de psychogeriatrie en de zorg voor verstandelijk gehandicapten is het gevaar juist daarin gelegen dat patiënten zich zonder de zorg die de instelling biedt, niet kunnen handhaven.

Een voorwaardelijke machtiging ligt dan ook voor deze categorieën niet voor de hand.

Ook op personen jonger dan 12 jaar heeft de regeling geen betrekking. Ten aanzien van opneming van deze personen geldt dat een machtiging is vereist als de ouders of een van hen zich tegen opneming verzetten. Een voorwaardelijke machtiging in deze gevallen achten wij niet zinvol omdat het kind bij de behandeling alle steun van de ouders nodig heeft. Ontbreekt de steun van een van de ouders of van beide ouders dan zal behandeling weinig zinvol zijn.

De voorgestelde regeling is een open regeling. Zij is dus niet beperkt tot bepaalde psychiatrische stoornissen. In de praktijk zal deze regeling niet voor alle (groepen van) patiënten van belang zijn. Zij verlangt immers van de patiënt dat deze inziet dat behandeling nodig is. Verder moet hij in staat zijn om zelf verantwoordelijkheid te dragen voor de naleving van de voorwaarden. Indien hij daartoe niet of niet meer bereid of in staat blijkt te zijn volgt alsnog een gedwongen opname. De patiënt moet dit gevolg kunnen overzien.

De voorwaardelijke machtiging kan een oplossing bieden voor patiënten met stoornissen waarvoor adequate behandelmethoden bestaan die ambulant kunnen worden toegepast. Te denken valt aan de groep patiënten die thans met een paraplumachtiging worden opgenomen of waaraan langdurig voorwaardelijk ontslag wordt verleend.

Naar verwachting zal de voorwaardelijke machtiging in ieder geval van belang kunnen zijn voor personen die lijden aan psychiatrische stoornissen als psychoses, bipolaire stoornissen of stoornissen in impulsregulatie, met andere woorden stoornissen waarvoor op dit moment in vele gevallen adequate medicamenteuze behandelmethoden bestaan. Bij de beslissing om een dergelijke machtiging aan te vragen dient de ziektegeschiedenis van de betrokkene een rol te spelen. De groep patiënten die in aanmerking komt voor een voorwaardelijke machtiging is ons inziens grotendeels gelijk aan die waarvoor wij zelfbinding als een goede oplossing zien. Bij zelfbinding, zoals wij ons dit instrument voorstellen, verbindt de patiënt zich tot opneming in een ziekenhuis en behandeling daar. Het is niet mogelijk aan te geven welk deel van de patiënten ten aanzien van wie thans een voorlopige machtiging wordt verleend, in aanmerking komt voor een voorwaardelijke machtiging. Daartoe staan ons geen cijfers ter beschikking. De indruk bestaat dat het aantal paraplu-machtigingen dat wordt verleend vooruitlopend op het onderhavige wetsvoorstel toeneemt.

Hoofdstuk II De voorwaardelijke machtiging

Paragraaf 1. De criteria

De hoofdcriteria voor het verlenen van een voorwaardelijke machtiging zijn, net als bij de voorlopige machtiging en de machtiging tot voortgezet verblijf, de aanwezigheid van een stoornis van de geestvermogens die betrokkene gevaar doet veroorzaken. Anders dan bij die andere machtigingen gaat het niet om gevaar dat uitsluitend kan worden afgewend door opneming in een inrichting, maar juist om gevaar dat betrokkene weliswaar indiceert voor opneming, maar dat buiten de inrichting kan worden afgewend, als de patiënt zich houdt aan de, bij de machtiging te stellen, voorwaarden.

De voorwaardelijke machtiging kan niet worden verleend als het gevaar anderszins kan worden afgewend. Dit is tot uitdrukking gebracht met het woord «slechts» in onderdeel b, van artikel 14a, tweede lid.

Ten aanzien van machtigingen die tot opneming strekken geldt de bepaling dat geen machtiging kan worden verleend als betrokkene tot opneming bereid is. Omdat het er bij de voorwaardelijke machtiging juist om gaat opneming te voorkomen speelt de bereidheid tot opneming daar geen rol.

Voor wat betreft de inhoud van het begrip gevaar hecht de regering er aan te benadrukken dat dit begrip in relatie tot de voorwaardelijke machtiging dezelfde inhoud heeft en moet houden als wanneer het gaat om de beoordeling van de noodzaak tot het verlenen van andere machtigingen. Het rechtsgevolg van een voorwaardelijke machtiging is, hoewel zij niet direct leidt tot opneming, zeer ingrijpend. De patiënt zal zich, wil hij niet worden opgenomen, onder behandeling moeten stellen. Hij zal zich aan therapieën moeten onderwerpen en in dat kader vaak medicijnen moeten innemen, soms met vervelende bijwerkingen. Omdat de machtiging uiteindelijk, net als de andere machtigingen tot gedwongen opneming kan leiden, moet voor deze machtiging het begrip gevaar dezelfde inhoud hebben als voor andere machtigingen. Aan de andere kant mag de introductie van de voorwaardelijke machtiging er niet toe leiden dat wordt afgezien van opneming als deze nodig is. De criteria voor de voorwaardelijke machtiging zijn zodanig gekozen dat de afweging of betrokkene met behandeling buiten de inrichting kan verblijven nadrukkelijk moet worden gemaakt.

Paragraaf 2. De voorwaarden

De rechter stelt de voorwaarden vast. Tot de voorwaarden behoort altijd het meewerken aan een vooraf afgesproken behandeling, die is neergelegd in een door de beoogde behandelaar van de patiënt, na overleg met deze, vastgesteld behandelingsplan. Omdat de patiënt zich bereid moet verklaren met de voorwaarden zal hij het eens moeten zijn met de in het behandelingsplan voorziene behandeling. Daarnaast kunnen voorwaarden met betrekking tot het gedrag van de patiënt worden gesteld. Gedacht kan worden aan het afzien van alcohol- of druggebruik, het mijden van bepaalde plaatsen en dergelijke. De voorwaarden die gesteld mogen worden, moeten in relatie staan tot het gevaar dat de patiënt anders ten gevolge van zijn stoornis van de geestvermogens zou veroorzaken. De voorwaarden kunnen tussentijds door de rechter worden gewijzigd. Ook een eventuele aanwijzing van een andere behandelaar geschiedt door de rechter. Voor een wijziging van het behandelingsplan behoeft geen gang naar de rechter te worden gemaakt, mits daarover overeenstemming bestaat tussen de behandelaar en de patiënt. Bij een behandeling moet immers flexibel kunnen worden opgetreden, waarbij rechterlijke tussenkomst te vertragend werkt. De uitvoering van het behandelingsplan is een geneeskundige behandeling, waarop Boek 7, titel 7, afdeling 5 van het Burgerlijk Wetboek (WGBO) van toepassing is, voor zover daarvan bij de Wet Bopz niet is afgeweken.

Paragraaf 3. De procedure

De voorwaardelijke machtiging kan door de rechter ambtshalve worden verleend in een procedure gericht op het verkrijgen van een voorlopige machtiging, in een procedure gericht op het verkrijgen van een machtiging tot voortgezet verblijf of kan als zodanig door de officier worden gevorderd. Een procedure die direct gericht is op het verkrijgen van een voorwaardelijke machtiging is in grote lijnen dezelfde als die voor het verkrijgen van een voorlopige machtiging. Zo kunnen dezelfde personen die om een voorlopige machtiging kunnen verzoeken bij de officier van justitie een verzoek indienen gericht op het verkrijgen van een voorwaardelijke machtiging. Het verzoek moet vergezeld gaan van een geneeskundige verklaring van een niet bij de behandeling betrokken psychiater die gebaseerd is op een daarop gericht onderzoek en waaruit blijkt dat betrokkene gestoord is in zijn geestvermogens, welke stoornis de betrokkene gevaar doet veroorzaken. Verder moet uit de verklaring blijken dat het gevaar buiten een psychiatrisch ziekenhuis slechts door het stellen en naleven van voorwaarden kan worden afgewend. Bij een verzoek direct gericht op een voorwaardelijke machtiging moet naast de geneeskundige verklaring ook een behandelingsplan worden overgelegd. In het behandelingsplan wordt aangegeven welke behandeling de patiënt nodig heeft om buiten de inrichting zonder gevaar te kunnen functioneren. Voorts wordt de instelling of natuurlijke persoon vermeld die verantwoordelijk is voor de behandeling en zo mogelijk het ziekenhuis dat de patiënt wil opnemen mocht het onverhoopt misgaan.

Als de voorwaardelijke machtiging aan de orde komt bij een procedure gericht op het verkrijgen van een voorlopige machtiging of een machtiging tot voortgezet verblijf, zal alsnog een behandelingsplan met betrekking tot ambulante behandeling moeten worden overgelegd, aangezien deze eis niet gesteld wordt bij de voorlopige machtiging of de machtiging tot voortgezet verblijf.

Pagraaf 4. Duur van de machtiging

De voorwaardelijke machtiging heeft een geldigheidsduur van zes maanden, met de mogelijkheid tot verlenging, telkens voor de duur van een jaar. Daarmee is de geldigheidsduur gelijk aan die van de voorlopige machtiging respectievelijk die van machtigingen tot voortgezet verblijf. De verlengingsprocedure verloopt volgens de procedure voor de verlening en verlenging van de machtiging tot voortgezet verblijf.

Paragraaf 5. De werking van de voorwaardelijke machtiging

De voorwaardelijke machtiging is een machtiging die kan leiden tot opneming in een psychiatrisch ziekenhuis, maar die bedoeld is om een dergelijke opneming te voorkomen. Zij wordt, het is al eerder opgemerkt, verleend aan een patiënt die gevaarlijk is en die, als hij niet zou worden behandeld, in verband met dat gevaar opgenomen zou moeten worden. Bij de verlening wordt ervan uitgegaan dat er, zolang de patiënt behandeld wordt en zich aan de andere voorwaarden houdt, geen sprake is van gevaar en dus ook geen reden om de patiënt op te nemen.

De wet bepaalt in verband hiermee dat de behandelaar de patiënt kan doen opnemen als hij zich niet aan de voorwaarden houdt. Dit impliceert dat de behandelaar bij zijn regelmatige contacten met de patiënt nagaat of deze zich aan de afgesproken behandeling en de andere voorwaarden houdt.

Bij onvoldoende gevaarsafwending, ondanks de naleving van de voorwaarden is de behandelaar verplicht de betrokkene te doen opnemen. Alvorens de behandelaar tot deze ingrijpende maatregel overgaat moet hij overleg plegen met de patiënt. Als extra waarborg tegen een onjuiste toepassing van de wettelijke criteria op dit punt behoeft de maatregel de instemming van een niet bij de behandeling betrokken psychiater, die de patiënt met het oog op de opneming moet onderzoeken.

De voorwaardelijke machtiging biedt de rechtsgrond voor die opneming, welke machtiging na het besluit van de behandelaar voor de resterende duur, geldt als voorlopige machtiging. Zij volgt alle regels van de voorlopige machtiging en heeft ook dezelfde rechtsgevolgen.

Na een besluit van de behandelaar de patiënt te doen opnemen staat de mogelijkheid van rechterlijke tussenkomst open op een vergelijkbare manier als na de intrekking van voorwaardelijk ontslag.

Paragraaf 6. Beëindiging van de voorwaardelijke machtiging

In de wet blijven machtigingen doorlopen tot de geldigheidsduur ervan is verstreken.

De wet kent niet de mogelijkheid een machtiging tussentijds te beëindigen. Wel biedt de wet de mogelijkheid aan een voorlopige machtiging of een machtiging tot voortgezet verblijf tussentijds de rechtsgevolgen te ontnemen. Dit is neergelegd in de wettelijke plicht van de geneesheer-directeur de patiënt ontslag te verlenen als deze niet meer gestoord of gevaarlijk is. Bij ontslag wordt de machtiging niet ingetrokken, maar zij biedt na het ontslag geen titel meer tot gedwongen opneming en verblijf. Als na ontslag opneming toch weer noodzakelijk blijkt legitimeert zij, ook al is de geldigheidsduur nog niet verstreken, niet meer tot gedwongen opneming. Alsdan zal een nieuwe machtiging tot voorlopig verblijf moeten worden gevorderd.

Ten aanzien van de voorwaardelijke machtiging wordt een vergelijkbaar systeem voorgesteld. Omdat de patiënt niet is opgenomen, kan uiteraard geen sprake zijn van ontslag.

De voor de voorwaardelijke machtiging voorgestelde regeling houdt in dat de voorwaardelijke machtiging niet meer kan leiden tot opneming als de behandelaar heeft verklaard dat de patiënt niet langer gestoord of gevaarlijk is. Als daarvan sprake is, is de behandelaar verplicht aan de patiënt schriftelijk een verklaring te verstrekken, die zulks inhoudt. Omdat de behandelaar niet per se een psychiater hoeft te zijn, wordt de eis gesteld dat de verklaring slechts wordt verschaft als een niet bij de behandeling betrokken psychiater, na onderzoek van de patiënt, hiermee heeft ingestemd. Blijkt de patiënt daarna nog of weer gevaar te veroorzaken ten gevolge van een stoornis van zijn geestvermogens, dan zal een nieuwe voorwaardelijke machtiging of een voorlopige machtiging moeten worden gevorderd.

Paragraaf 7 Grondrechtelijke aspecten

Bij de voorwaardelijke machtiging zijn, net als bij de andere machtigingen en de regeling van dwangbehandeling van met een machtiging opgenomen patiënten, door de Grondwet (Gw) en het Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM) gewaarborgde grondrechten in het geding.

Het gaat om het recht op waarborging van de lichamelijke integriteit en het privéleven (artikel 11, 10 Gw en artikel 8 EVRM) en de waarborgen tegen ongerechtvaardigde vrijheidsbeneming (artikel 15 Gw en artikel 5 EVRM).

Ten aanzien van de integriteit van het lichaam is het weliswaar zo, dat de patiënt moet instemmen met de voorwaarden, die in ieder geval behandeling inhouden, maar dit neemt niet weg dat de instemming onder drang wordt gegeven en derhalve niet een geheel vrijwillig karakter draagt en de voorwaarden in hun feitelijke uitwerking als een grondrechtenbeperkende maatregel kunnen worden gezien. Het is immers duidelijk dat de patiënt gedwongen zal worden opgenomen als hij niet met de voorwaarden akkoord gaat.

De rechtvaardiging voor de inbreuk op de normaliter in vrijheid te geven toestemming ligt in de omstandigheid dat de patiënt lijdt aan een stoornis van de geestvermogens, die hem gevaar doet veroorzaken, terwijl dit gevaar, alleen zonder gedwongen opneming kan worden afgewend door voorwaarden te stellen, die een dergelijke inbreuk kunnen impliceren. Aan de grondwettelijke eis van een wettelijke grondslag wordt met de voorgestelde wettelijke regeling voldaan, terwijl een extra waarborg is gelegen in de omstandigheid, dat het de rechter is die de voorwaardelijk machtiging afgeeft en de voorwaarden stelt. Ook is hiermee voldaan aan de door het EVRM vereiste noodzakelijkheidstoets. Bovendien bevat de regeling van de procedure voor de verlening van de voorwaardelijk machtiging de nodige waarborgen, waaronder de bijstand van een advocaat.

Ten aanzien van de vrijheidsbeneming, waartoe het kan komen als de patiënt zich niet aan de voorwaarden houdt en waartoe het moet komen als het gevaar niet langer kan worden afgewend met de voorwaarden, biedt het wetsvoorstel de grondwettelijk vereiste waarborgen van een wettelijke grondslag en de rechterlijke tussenkomst.

Hoofdstuk III Artikelsgewijs

Artikel I

Onderdeel A (artikel 2)

Voorgesteld wordt de rechter de mogelijkheid te geven ambtshalve een voorwaardelijke machtiging te verlenen, zowel bij gelegenheid van een vordering tot het verlenen van een voorlopige machtiging, als bij een vordering tot het verlenen van een machtiging tot voortgezet verblijf.

Onderdeel B (artikel 14)

De geneeskundige verklaring die bij een verzoek om een voorwaardelijke machtiging moet worden gevoegd zal, omdat het criterium voor het verlenen ervan afwijkt van het criterium voor de verlening van een voorlopige machtiging, een andere inhoud moeten hebben. De voorgestelde wijziging schept ook voor deze verklaring de basis om een model vast te stellen. De verklaring voor een voorlopige machtiging voorziet reeds in de mogelijkheid van belang zijnde mededelingen op te nemen waar het gaat om de vraag of het gevaar niet buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend. De psychiater kan daar vermelden dat zijns inziens de mogelijkheid tot het verlenen van een voorwaardelijke machtiging kan worden overwogen. Dit kan voor de rechter aanleiding zijn ambtshalve een voorwaardelijke machtiging te verlenen.

Onderdeel C (artikelen 14a tot en met 14g)

Artikel 14a

Dit artikel stelt in het eerste lid de mogelijkheid tot het verlenen van een voorwaardelijke machtiging open. Het tweede lid bevat de criteria voor het verlenen van een dergelijke machtiging. Het derde en vierde lid voorzien in de procedure voor het verkrijgen van een voorwaardelijke machtiging door het grotendeels van overeenkomstige toepassing verklaren van de artikelen 4 tot en met 9. Deze artikelen regelen de procedure voor het verkrijgen van een voorlopige machtiging. Het vijfde lid bepaalt dat, naast de stukken die bij een verzoek gericht op het verkrijgen van een voorlopige machtiging moeten worden overgelegd, een behandelingsplan moet worden overgelegd, dat door de beoogde behandelaar, uiteraard na overleg met de patiënt, is vastgesteld. Ten aanzien van dit behandelingsplan moeten de eisen gelden als aan een binnen een psychiatrisch ziekenhuis op te stellen behandelingsplan. In verband hiermee wordt bepaald dat de voor het laatste behandelingsplan geldende regels (het Besluit rechtspositieregelen Bopz) ook voor dit behandelingsplan gelden. Een behandelingsplan is van essentieel belang, omdat daarin de therapeutische voorwaarden zijn opgenomen die de conclusie kunnen rechtvaardigen dat de patiënt, hoewel gestoord en gevaarlijk, toch buiten de inrichting kan verblijven. Ook de wijze waarop de behandelaar er op toeziet dat het gevaar buiten de inrichting kan worden afgewend, moet worden opgenomen in het behandelingsplan. De behandelaar zal een natuurlijk persoon moeten zijn, omdat alleen bij de aanwijzing van een natuurlijke persoon volstrekt duidelijk is wie verantwoordelijk is voor de behandeling. De behandelaar kan hetzij een vrij gevestigd psychiater, hetzij een persoon werkzaam bij een RIAGG of een regionale GGZ-organisatie zijn. Aan deze persoon wordt het toezicht op de naleving van de voorwaarden worden opgedragen. Duidelijk moet zijn wie verantwoordelijk is, niet alleen voor de behandeling, maar ook voor de ingrijpende beslissingen die mischien moeten worden genomen. Er is momenteel een ontwikkeling gaande dat psychiatrische ziekenhuizen en instellingen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg vrijwel overal samengaan in regionale GGZ-organisaties. Gelet op deze ontwikkelingen kan worden verwacht dat in de toekomst de behandelaar veelal een ambulant werkende behandelaar uit deze GGZ-organisatie zal zijn. Het spreekt van zelf dat, waar nodig en aangewezen deze behandelaar ook niet bij de instelling betrokken behandelaars kan betrekken.

Als het enigzins kan wordt in het behandelingsplan al aangegeven welk psychiatrisch ziekenhuis bereid is om de betrokkene op te nemen indien zulks nodig mocht zijn. De hiervoor geschetste ontwikkeling van het werken vanuit een regionale GGZ-organisatie zal als voordeel hebben dat het in die gevallen mogelijk zal zijn om in het behandelingsplan al de instelling op te nemen. In het zesde lid is aangegeven dat als voorwaarde bij het verlenen van een voorwaardelijke machtiging in ieder geval geldt dat de betrokkene zich onder behandeling stelt van de behandelaar, overeenkomstig hetgeen hieromtrent in het behandelingsplan is opgenomen. De familie, vrienden en andere personen uit de omgeving van de patiënt hebben geen formele rol bij de effectuering van de voorwaardelijke machtiging. Dit neemt niet weg dat de draagkracht van de omgeving van de patiënt een belangrijke factor is bij de beoordeling van de vraag of het gevaar buiten de inrichting kan worden afgewend. Voor een patiënt zonder sociale omgeving zal de voorwaardelijke machtiging praktisch ondenkbaar zijn. Voor personen uit de omgeving van de patiënt ziet de regering voornamelijk een signalerende rol. Waarnemingen uit de directe omgeving van de patiënt kunnen een belangrijke rol spelen bij de oordeelsvorming van de behandelaar omtrent het al dan niet verantwoordt zijn van diens verblijf buiten de inrichting.

In het zevende lid is aangegeven dat het de rechter vrijstaat naast in de in het zesde lid genoemde algemene voorwaarde andere voorwaarden te stellen, mits deze betrekking hebben op het gedrag van de betrokkene en voorzover dit gedrag het gevaar wat voortvloeit uit de stoornis beïnvloedt.

Het achtste lid bevat de voorwaarde dat een voorwaardelijke machtiging alleen kan worden verleend als de patiënt instemt met de voorwaarden. Als de patiënt daarmee niet instemt kan de voorwaardelijke machtiging immers nimmer aan haar doel beantwoorden.

Artikel 14b

De mogelijkheid tot wijziging van het behandelingsplan is gelegd bij de behandelaar en de patiënt tezamen. Voor wijziging van de overige voorwaarden is rechterlijke tussenkomst vereist. Daarbij gelden dezelfde eisen als voor het opleggen van voorwaarden. Het ligt in de rede dat het patiëntendossier dat de behandelaar ingevolge Boek 7, titel 7, afdeling 5 van het Burgerlijk Wetboek (WGBO) moet aanleggen, voldoet aan de zelfde eisen, als die gelden voor het patiëntendossier van een met een machtiging opgenomen patiënt (Besluit rechtspositieregelen Bopz). Het tweede lid strekt daartoe. Het betreft de inhoud, de bewaartermijn en de vernietiging, alsmede het inzagerecht.

Artikel 14c

Dit artikel regelt de geldigheidsduur van de voorwaardelijk machtiging en de verlenging ervan. De procedure is, met één uitzondering, gelijk aan die voor de verlening van een machtiging tot voortgezet verblijf en de verlenging daarvan. De uitzondering is dat voor verlenging geen geneeskundige verklaring van een geneesheer-directeur vereist is, maar van een verklaring van een niet bij de behandeling betrokken psychiater. Er is immers, omdat de patiënt niet is opgenomen, geen betrokken geneesheer-directeur.

Aanvankelijk was gekozen voor een verklaring van de behandelaar. Mede naar aanleiding van de opmerkingen uit de adviesronde is besloten ook hier de eis van een verklaring van een niet bij de behandeling betrokken psychiater te stellen.

Naar aanleiding van een opmerking in het advies van het Openbaar Ministerie is in de opsomming in het zevende lid artikel 10, eerste lid, van overeenkomstige toepassing verklaard. Hiermee staat vast dat de beschikking bij voorraad uitvoerbaar is.

Artikel 14d

Dit artikel behelst de regeling van de gedwongen opneming ingeval de patiënt de voorwaarden niet nakomt of het gevaar, ondanks de naleving van de voorwaarden, niet buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend.

De regeling is ontleend aan die voor de intrekking van voorwaardelijk verlof en ontslag.

Zoals de geneesheer-directeur bij een opgenomen patiënt, verplicht is het voorwaardelijk verlof of ontslag in te trekken als de betrokkene, ondanks het naleven van de voorwaarden, buiten de inrichting gevaar veroorzaakt, zo is de behandelaar verplicht de betrokkene te doen opnemen in een psychiatrisch ziekenhuis, als daar van sprake is ondanks de naleving van de aan de voorwaardelijke machtiging verbonden voorwaarden

De behandelaar is bevoegd, maar niet verplicht de betrokkene te doen opnemen als deze zich niet aan de voorwaarden houdt. Ook als de betrokkene daarom vraagt kan de behandelaar hem doen opnemen. De voorwaardelijke machtiging is al deze gevallen de titel tot opneming. Van opneming op verzoek kan sprake zijn als de betrokkene voelt dat hij zich toch niet aan de voorwaarden zal kunnen houden. Ook bij opneming op initiatief van de patiënt zelf geldt, zoals uit het vorenstaande al blijkt, de voorwaardelijke machtiging als een voorlopige machtiging.

Als er een voorwaardelijke machtiging is verleend kan geen sprake meer zijn van vrijwillige opneming, omdat dit anders een methode zou zijn waarmee de patiënt zich van een voorwaardelijke machtiging zou kunnen bevrijden.

De behandelaar heeft voor de beslissing tot opneming de instemming nodig van een onafhankelijke psychiater.

Een geëffectueerde voorwaardelijke machtiging, het is al eerder gezegd, geldt als een voorlopige machtiging voor het nog niet verstreken gedeelte van de geldigheidsduur. Als na afloop van de geldigheidsduur verblijf in het psychiatrisch ziekenhuis nog steeds noodzakelijk is, zal een machtiging tot voortgezet verblijf moeten worden gevorderd.

Net als bij de intrekking van voorwaardelijk verlof en ontslag zal de behandelaar uiterlijk vier dagen na zijn beslissing de betrokkene te doen opnemen deze daarvan schriftelijk in kennis moeten stellen. Deze schriftelijke kennisgeving, die de motieven voor de beslissing bevat, is nodig om in rechte tegen de beslissing te kunnen opkomen.

Ingevolge het tweede lid kunnen personen uit de omgeving van de patiënt – dezelfde die om het verlenen van een machtiging kunnen verzoeken – de behandelaar vragen van zijn bevoegdheid tot het doen opnemen gebruik te maken. Deze personen hebben in het algemeen een goed zicht op de toestand van de betrokkene en kunnen dientengevolge redelijk goed beoordelen of het onder de vigeur van de voorwaardelijke machtiging goed met hem gaat.

Het derde en vierde lid strekken er toe alle belanghebbenden op de hoogte te stellen van de opneming.

In het vijfde lid wordt artikel 10, tweede lid, van overeenkomstige toepassing verklaard. Daarmee wordt ook voor deze patiënten mogelijk gemaakt dat de officier van justitie een geschikt psychiatrisch ziekenhuis tot opneming verplicht.

Artikel 14e

Dit artikel waarborgt de toegang tot de rechter ingeval de behandelaar de betrokkene heeft doen opnemen. De procedure is ontleend aan de procedure bij intrekking van voorwaardelijk verlof.

Artikel 14f

Dit artikel legt vast wanneer de voorwaardelijk machtiging geen rechtsgrond meer biedt voor opneming. Net als bij de voorlopige machtiging en de machtiging tot voortgezet verblijf heeft de voorwaardelijke machtiging geen gevolg meer als de geldingsduur is verstreken. Ook kan zij niet meer leiden tot opneming als betrokkene niet meer gestoord of gevaarlijk is.

Artikel 14g

Dit artikel regelt de wijze waarop de patiënt een verklaring dat hij niet langer gestoord of gevaarlijk is kan verkrijgen.

De bevoegdheid tot het verschaffen van de verklaring berust bij de behandelaar, die daartoe echter alleen kan overgaan met instemming van een niet bij de behandeling betrokken psychiater. Deze moet zijn oordeel baseren op een onderzoek van de patiënt.

De behandelaar kan zelf het initiatief nemen tot het verschaffen van een dergelijke verklaring daaromtrent of naar aanleiding van een verzoek daartoe overgaan. Het verzoek daartoe kan aan de behandelaar worden gedaan door de betrokkene en door al degenen die om een machtiging kunnen verzoeken. Een dergelijk verzoek zal schriftelijk moeten worden gedaan, in verband met de termijn van twee weken die in het derde lid wordt gesteld. Als de stoornis of het gevaar zijn geweken is de behandelaar tot het verschaffen van de verklaring verplicht. Bij een weigering de verklaring te verschaffen kan degene die de beslissing heeft verkregen de officier van justitie vragen de beslissing van de rechter te vorderen. Daarbij geldt dezelfde procedure als bij een weigering ontslag te verlenen. De beslissing van de rechter kan afwijzend zijn of eindigen in het bevel aan de behandelaar de verklaring, bedoeld in artikel 14g, eerste lid, te verschaffen.

Onderdeel D (artikel 46, tweede lid)

In artikel 46 wordt voor de procedure waarmee kan worden opgekomen tegen de intrekking van het voorwaardelijk verlof verwezen naar artikel 49, derde tot en met zevende lid en negende lid. Nagenoeg dezelfde procedure is in artikel 14e, derde en vierde lid, geregeld voor het opkomen tegen opneming op basis van een voorwaardelijke machtiging. Omdat die regeling, die overigens ook een verwijzing naar artikel 49 inhoudt, iets beter is toegesneden op de situatie die zich in artikel 46 voordoet, wordt voorgesteld in artikel 46 te verwijzen naar de regeling van artikel 14e.

Onderdeel E (artikel 49, eerste lid)

Nu in artikel 14g expliciet is gesteld dat een verzoek aan de behandelaar om een verklaring te verschaffen dat betrokkene niet meer gestoord of gevaarlijk is, schriftelijk moet worden gedaan, wordt voorgesteld ook in artikel 49 expliciet te bepalen dat een verzoek om ontslag schriftelijk moet worden gedaan.

Onderdeel F (artikel 53, tweede lid)

Artikel 53 regelt welke bescheiden in het ziekenhuis aanwezig moeten zijn ten aanzien van gedwongen opgenomen patiënten. Een afschrift van de beslissing van de behandelaar tot het doen opnemen van een persoon ten aanzien van wie een voorwaardelijke machtiging is verleend, tezamen met een afschrift van die machtiging, wordt toegevoegd.

Onderdeel G (artikel 58a)

Artikel 58 noemt de gegevens over opgenomen patiënten die door de geneesheer-directeur aan de inspectie en de officier van justitie moeten worden verstrekt. In aansluiting hierop wordt een artikel 58a voorgesteld waarin een vergelijkbare verplichting aan de behandelaar wordt opgelegd.

Onderdeel H (artikel 66, eerste lid)

Een beslissing tot opneming krachtens artikel 14b, eerste lid, zal zo nodig door het openbaar ministerie ten uitvoer moeten worden gelegd. Daartoe strekt de voorgestelde aanvulling van artikel 66, eerste lid.

Onderdeel I (artikel 78)

De voorgestelde wijziging van artikel 78 strekt ertoe de verzoekschriftenprocedure van het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering van toepassing te doen zijn op verzoeken tot wijziging van de voorwaarden verbonden aan de voorwaardelijke machtiging.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

J. P. Pronk

De Minister van Justitie,

A. H. Korthals