Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 3 september 2015
In het AO Externe Veiligheid van 19 juni 2014 heb ik toegezegd u te zullen informeren
over de onderzoeken naar de explosie bij Shell Moerdijk van 3 juni 2014 (Kamerstuk
26 956, nr. 198).
Inmiddels zijn de onderzoeken naar de oorzaak van de explosie, van de Omgevingsdienst
Midden- en West-Brabant (hierna: OMWB) en van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (hierna:
OvV) afgerond.
Op 14 augustus 2015 heeft de OMWB haar eindoordeel over de interne onderzoeken van
het bedrijf kenbaar gemaakt aan Shell Nederland Chemie BV.
Uit de brief blijkt dat de OMWB vindt dat Shell de milieueffecten voldoende inzichtelijk
heeft gemaakt en acties heeft geformuleerd om een dergelijk incident in de toekomst
te kunnen voorkomen.
De milieueffecten zijn door Shell onderverdeeld naar lucht, water, bodem en vrijgekomen
afvalstoffen. De heftige brand heeft geleid tot een vrijwel volledige verbranding,
waardoor de brand nauwelijks effect heeft gehad op de luchtkwaliteit in de regio.
Er zijn geen grenswaarden voor vluchtige organische stoffen overschreden. Het gereinigde
blus- en schoonmaakwater was vergelijkbaar met de kwaliteit van het Hollandsch Diep
waarop het geloosd is. De bodem is schoongemaakt en verontreinigde vloeren worden
tijdens herbouw gesaneerd.
De bij de schoonmaak, opruiming en sloop vrijgekomen afvalstoffen zijn allemaal afgevoerd
naar erkende verwerkers.
Ook de informatie die het RIVM op 15 juli 2014 op zijn website rapporteerde, wees
niet op extra risico voor gezondheid en milieu.
In de brief van de OMWB wordt beschreven dat het incident fysiek werd veroorzaakt
doordat een katalysator in de styreenmonomeer-en-propeenoxide (hierna: MSPO) hydrogeneringsunit
(waarin een chemisch hardingsproces met waterstof plaatsvindt) te warm werd. Deze
vormde de aanleiding voor de explosies in de MSPO2 fabriek.
Shell heeft acties uitgewerkt om de oorzaken van het incident aan te pakken en om
in de toekomst een veilige opwarming te waarborgen. De OMWB ziet toe op de uitvoering
van de acties. Op die acties vraagt de OMWB aan Shell nog enkele aanscherpingen aan
te brengen en vóór 1 oktober 2015 hiervoor een plan van aanpak toe te zenden.
Ook heeft de OMWB voor die datum een plan aanpak van het bedrijf verzocht over hoe
de aanbevelingen van de OvV zullen worden opgepakt.
Op 9 juni 2015 heeft de OvV haar rapportage openbaar gemaakt. Ook de OvV wijst de
katalysator aan als veroorzaker van de explosie. De OvV stelt daarbij vast dat ethylbenzeen
voor het bedrijf op onverwachte wijze met de katalysator kon reageren. De chemische
reactie bleef door het bedrijf onopgemerkt zodat deze zich kon ontwikkelen tot een
ongecontroleerde reactie (runaway). Hierdoor nam de druk snel toe en explodeerde de
reactor, stelt de OvV vast.
Volgens de OvV heeft Shell in de interne werkprocessen de risico’s hiervan onvoldoende
onderkend.
De OvV doet twee aanbevelingen aan Shell om te komen tot verbeteringen die in het
kort op het volgende neerkomen:
-
• Maak dat alle medewerkers continu alert zijn op de veiligheidsrisico’s die volgen
uit wijzigingen aan installaties, in processen en in procedures. Op die manier kunnen
ook eerdere aannames opnieuw geëvalueerd worden.
-
• Organiseer dat proceskennis en lessen uit (bijna)-incidenten bekend zijn bij medewerkers
die verantwoordelijk zijn voor de beheersing van de veiligheidsrisico's. Borg de implementatie
van acties die hieruit voortkomen en draag bij aan verspreiding van deze kennis binnen
de petrochemische industrie.
Shell heeft kenbaar gemaakt zich te kunnen vinden in beide aanbevelingen en gaat na
hoe deze kunnen worden geïmplementeerd.
De OvV doet geen aanbevelingen aan de toezichthouders. Eén van de deelconclusies is
dan ook dat scherper toezicht dit voorval niet had kunnen voorkomen.
Wel stelt de OvV dat toezichthouders scherper kunnen zijn bij het constateren van
overtredingen en meer aandacht kunnen besteden aan procesveiligheid tijdens onderhoudsstops
en het identificeren van risico’s. Dit kan het beeld van de toezichthouder over het
bedrijf aanscherpen. Die verscherping kan weer een externe prikkel geven aan het veiligheidsmanagement
van het bedrijf.
De toezichthouders zullen in het BRZO+ overleg bespreken in hoeverre deze suggestie
meegenomen kan worden in de te vernieuwen inspectiemethode.
De Staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu, W.J. Mansveld