26 442
Veteranenziekte

nr. 21
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 1 maart 2004

In 1999 brak een epidemie van legionellapneumonie uit onder bezoekers van de West-Friese Flora in Bovenkarspel. Naar aanleiding van deze epidemie heeft de toenmalige minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in oktober 1999 advies gevraagd aan de Gezondheidsraad over de bestrijding van legionella. Op 29 juli 2003 heeft de Gezondheidsraad zijn advies «bestrijding van legionella» aan de huidige minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en staatssecretaris van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer aangeboden.

In deze brief informeer ik u over het oordeel van het kabinet over dit advies van de Gezondheidsraad en op de stappen die zijn gezet, en nog gezet gaan worden in de bestrijding van legionella. Deze brief is in samenwerking met het ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer opgesteld.

Standpunt van het kabinet

Het kabinet kan zich op hoofdlijnen vinden in het advies van de Gezondheidsraad. Een deel van de preventieve maatregelen die de Gezondheidsraad aanbeveelt is de afgelopen jaren, zowel voor als na de epidemie in Bovenkarspel, al geïmplementeerd.

Legionella is verantwoordelijk voor minder dan 1 procent van het totale aantal gevallen van pneumonie en voor vijf procent van de pneumoniegevallen waarin ziekenhuisopname nodig is. Bij het in kaart brengen van de omgeving van het probleem heeft de Gezondheidsraad zich beperkt tot het aantal patiënten dat met legionellapneumonie in het ziekenhuis terecht komt. In 2002 zijn 288 gevallen van legionellabesmetting gemeld, terwijl de Gezondheidsraad taxeert dat jaarlijks ongeveer 800 mensen per jaar een legionellapneumonie oplopen en dat daarvan ongeveer 10% overlijdt. Deze aantallen vindt de Gezondheidsraad, afgezet tegen de geldende normen voor drinkwater, te hoog. De Gezondheidsraad heeft bij deze getallen geen rekening gehouden met de voortdurend veranderende omstandigheden en de geleidelijke implementatie van allerlei regels en aanbevelingen.

Het legionellabeleid is een facetbeleid dat bij verschillende ministeries is ondergebracht. Ministeries die bij het legionella beleid betrokken zijn: VROM, VWS, SZW en V&W. Dit heeft tot gevolg dat ook de betreffende wet- en regelgeving en het toezicht op de naleving over deze verschillende ministeries is verdeeld. De overheid is systeemverantwoordelijk voor het legionellabeleid. De resultaatverantwoordelijkheid van het legionellabeleid ligt bij de organisaties en instanties die het beleid moeten uitvoeren.

Deze brief geeft een overzicht van het lopende beleid op het gebied van legionellabestrijding. Een groot aantal maatregelen die in deze brief wordt genoemd is al afgerond of in gang gezet. Denk bijvoorbeeld aan de wijziging van het Waterleidingbesluit of Arbobeleidsregel «doeltreffende maatregelen ter voorkoming of beperking van blootstelling aan legionellabacteriën». Dit houdt in dat uit deze brief geen nieuwe activiteiten voortvloeien die ten laste van de begroting komen of die van invloed zijn op de administratieve lastendruk.

Hieronder wordt apart op iedere aanbeveling van de Gezondheidsraad ingegaan.

Risicostratificatie

De Gezondheidsraad geeft aan dat gezocht moet worden naar een rationele risicostratificatie waardoor op een verstandige manier prioriteiten kunnen worden gesteld. Elementen in die afweging zijn:

• de kwetsbaarheid en vatbaarheid van de blootgestelde mensen;

• de maatschappelijke (on)aanvaardbaarheid van bepaalde risico's;

• kwantitatief vast te stellen kosten en baten.

Op het punt van betaalbaarheid constateert de Raad een spanningsveld van fundamentele aard. In het geneeskundig denken worden kosten en baten van verschillende activiteiten dikwijls vergeleken op basis van de kosten per «quality adjusted life year» (QALY). Maatregelen die het milieu beschermen, kunnen op deze manier met medische ingrepen worden vergeleken. Bij milieu gaat het vaak om meer dan QALY's. Waar het gaat om het milieu en het bewaren van een schone leefomgeving van het nageslacht is het in onze samenleving gebruikelijk grote investeringen te doen. Die investeringen gaan door hun aard veel verder dan de investeringen die in de gezondheidszorg voor het individu gebruikelijk zijn en hebben soms helemaal geen directe relatie met gezondheid of ziekte. De Gezondheidsraad constateert dat het oordeel over wat redelijkerwijs haalbaar is in een samenleving uiteindelijk door de politiek moet worden geveld.

De Staatssecretaris van VROM heeft ondermeer in een brief van 1 oktober 2003 aan de Tweede Kamer (vrom030680) aangegeven een algemene discussie te willen voeren over milieurisico's en de wijze waarop daarmee van overheidswege omgegaan moet of kan worden. Het RIVM rapport «Nuchter Omgaan met Risico's» is verschenen en aan de Tweede Kamer aangeboden. Op 30 januari 2004 heeft de Tweede Kamer een notitie ontvangen over het omgaan met risico's, toegespitst op drie specifieke dossiers (radonstraling in woningen, hoogspanningslijnen en basisstations voor mobiele telefonie). Economische aspecten, kosteneffectiviteit van maatregelen en risicobelevingaspecten zijn hierin meegenomen.

Voor wat betreft legionellapreventie in leidingwater kan worden opgemerkt dat naar aanleiding van de bespreking van het ontwerpbesluit tijdens het Algemeen Overleg van 20 februari 2003 een risicostratificatie in de regelgeving zal worden doorgevoerd, in overeenstemming met de brief die de Staatssecretaris op 17 juni 2003 aan de Tweede Kamer heeft gezonden (TK 2002–2003, 26 442 en 28 449, nr. 19). Dit houdt in dat de specifieke preventieve voorschriften alleen zullen gelden voor een beperkt aantal locaties. Op basis van kosteneffectiviteit en het beperken van administratieve lasten is besloten de overige locaties uit te sluiten van deze specifieke preventievoorschriften. Voor deze overige locaties is de algemene zorgplicht van toepassing.

Het legionellabeleid kent een samengestelde verantwoordelijkheid, namelijk:

– legionellapreventie is onderdeel van het milieubeleid en meer in het bijzonder van de waterkwaliteit. Dit beleid en de verschillende risicosoorten zijn uitgewerkt in het rapport «nuchter omgaan met risico's».

– het optreden na een uitbraak van legionella is onderdeel van het gezondheidsbeleid.

Europese afspraken

Ongeveer de helft van de ernstige legionellapneumonieën wordt opgedaan tijdens buitenlandse reizen, in het bijzonder in Zuid-Europese vakantiebestemmingen. De Gezondheidsraad beveelt aan om in Europees verband samen te werken aan de implementatie van de huidige EU-richtsnoeren in alle lidstaten. Het kabinet onderschrijft het belang van Europese samenwerking om legionellabesmettingen te voorkomen. Mede door toedoen van Nederland is een EU-richtsnoer in de zomer van 2003 gerealiseerd.

Hoe is dit EU-richtsnoer tot stand gekomen? De «European Working Group for Legionella Infections (EWGLI)» heeft procedures opgesteld over hoe landen dienen om te gaan met meldingen van legionella besmetting uit vakantieverblijven. Deze procedures betekenen echter nog geen formeel Europees beleid. In 1999 is «Besluit 2119/98 tot oprichting van een netwerk voor epidemiologische surveillance en bestrijding van besmettelijke ziekten» in werking getreden. Het Besluit had nog onvoldoende juridische aanknopingspunten om professionele richtlijnen die uit deze netwerken voortkomen, tot formeel EU-beleid te verheffen. Daarom heeft de Europese Commissie een aanvullend besluit opgesteld waarmee een juridische basis wordt gelegd. Dit aanvullende besluit is in de zomer van 2003 bekrachtigd. Parallel hieraan zijn de huidige EWGLI-procedures omgezet in een formeel EU-richtsnoer.

De boven omschreven aanpak is een grote stap in de goede richting. Vanuit preventief oogpunt zou het beter zijn om op alle hoog- en middenrisicolocaties maatregelen voor te schrijven voordat er ziektegevallen optreden, en niet pas achteraf. Mede om het aantal Nederlandse legionellapatienten te verminderen die in het buitenland zijn besmet, is het wenselijk en zinvol om de preventie en bronopsporing op Europees niveau nog meer onder de aandacht te brengen en te activeren. Het kabinet beraadt zich nog op de te nemen stappen.

Snelle diagnose en behandeling

Diagnostiek

Een behandelaar die wil weten of zijn patiënt legionella heeft moet microbiologische diagnostiek aanvragen. De diagnose legionellose kan worden gesteld wanneer laboratoriumtests uitwijzen dat er sprake is van een legionella-infectie. De diagnostiek van legionella-infecties is niet eenvoudig omdat het klinische beeld in ernst kan variëren en soms aspecifiek is. Ook variëren de laboratoriumtests qua sensitiviteit en specificiteit. De Gezondheidsraad adviseert de volgende laboratoriumdiagnostiek bij een patiënt met een bij legionellose passend klinisch beeld:

– urine sneltest (zonodig bevestigd met ELISA);

– een kweek of PCR (polymerase kettingreactie) van patiëntenmateriaal.

Een positieve test (antigeentest, serologie of PCR) dient te worden bevestigd door tenminste één andere laboratoriumtest, dit vanwege het optreden van kruisreacties en door verminderde sensitiviteit van sommige tests. Verder beveelt de Raad aan de toepassing van PCR in de diagnostiek van legionellose te stimuleren, vanwege de mogelijkheid van specifieke snelle diagnostiek. Deze test wordt op dit moment in Nederland slechts in enkele laboratoria uitgevoerd. De test kan binnen een dag worden gedaan en is toepasbaar op vele materialen. De test heeft een hoge sensitiviteit en hoge specificiteit.

Het kabinet onderschrijft het belang van een snelle en juiste diagnostiek. De Gezondheidsraad doet een aantal concrete aanbevelingen om de diagnostiek van legionellose te verbeteren. De minister van VWS vraagt de relevante koepelorganisatie, de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) de leden over deze aanbevelingen te instrueren. Het is de verantwoordelijkheid van de NVMM deze aanbevelingen op te nemen in richtlijnen.

Behandeling

Een snelle adequate behandeling is bepalend voor de uitkomst van legionellose. De Gezondheidsraad beveelt voor de behandeling van legionellapneumonie antibiotica aan die voldoende concentraties in bloed, weefsels en lichaamscellen bereiken. Onderzoek heeft aangetoond dat hiervoor macroliden, fluorochinolonen en rifampicine bij uitstek geschikt zijn. Deze middelen geven hoge weefselspiegels en bereiken intracellulaire concentraties boven de minimale remmingsconcentratie van de bacterie. Legionella is niet gevoelig voor bèta-lactam antibiotica.

Het onderscheid tussen een longontsteking door een pneumokok of door legionella is op klinische gronden niet altijd makkelijk te maken. Daarom beveelt de Gezondheidsraad aan:

– patiënten met een ernstige pneumonie bij wie men legionella noch pneumokok kan uitsluiten met een combinatie van bèta-lactam met een fluorochinolon, eventueel een bèta-lactam met een nieuw macrolide te behandelen.

– patiënten waarbij de diagnose legionella is gesteld te behandelen met fluorochinolonen.

Het kabinet onderschrijft het belang van een goede en adequate behandeling bij (een vermoeden van) legionellabesmetting. De minister van VWS vraagt de Stichting Werkgroep Antibiotica beleid (SWAB) deze concrete behandeladviezen van de Gezondheidsraad op te nemen in de richtlijnen die zij opstellen voor antimicrobiële therapie bij Community Acquired Penumonia (CAP) en nosocomiale pneumonie. Het is hun verantwoordelijkheid de behandeladviezen op te nemen in deze richtlijnen.

Legionella-epidemie

De Gezondheidsraad geeft in het advies aan dat (epidemieën van) ernstige legionella-infecties ook in de toekomst niet geheel vermeden kunnen worden. Daarom beveelt de Raad de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding (LCI) aan een plan op te nemen in het draaiboek ten behoeve van de GGD-en over hoe te handelen en communiceren bij legionella-epidemieën.

Het kabinet onderschrijft deze aanbeveling van de Gezondheidsraad. De minister van VWS vraagt het LCI deze aanbeveling in de legionella-draaiboeken op te nemen.

Aanpassing van waterinstallaties

Binnen Nederland kan het legionella-probleem aan de bron worden bestreden. Leidingwatersystemen en watervernevelende installaties moeten worden onderworpen aan een risicoanalyse. Indien geïndiceerd moet volgens de Gezondheidsraad een beheersplan worden opgesteld tot aanpassing van het systeem ter vermindering van het risico. Het kabinet neemt de aanbeveling van de Gezondheidsraad over om risicoanalyse, beheersplannen en de uitvoering daarvan voor zowel leidingwatersystemen als watervernevelende installaties te regelen in wet- en regelgeving.

Leidingwatersystemen

Leidingwatersystemen in de zin van de Waterleidingwet waren al gereguleerd in de Tijdelijke regeling. Deze regeling is sinds oktober 2002 vervallen en wordt momenteel omgezet door middel van een wijziging van het Waterleidingbesluit. Over het ontwerpbesluit tot wijziging (Stcrt. 154, 2002) heeft op 20 februari 2003 een Algemeen Overleg plaatsgevonden, dat resulteerde in een brief die de Staatssecretaris van VROM op 17 juni 2003 aan de Tweede kamer heeft gezonden (TK 2002–2003, 26 442 en 28 499, nr. 17 en 19 ). Daarin kondigt hij een aantal belangrijke wijzigingen in het ontwerpbesluit aan. Het aangepaste ontwerpbesluit zal naar verwachting in de eerste helft van 2004 in werking treden. In de tussentijd wordt gehandhaafd op basis van de zorgplichtbepalingen die zijn opgenomen in de Waterleidingwet en het Waterleidingbesluit. In de nieuwe regelgeving zal de strategie van risicoanalyse en beheer van toepassing zijn op die locaties die door het Landelijk Overleg Infectieziektenbestrijding (LOI) als hoog- en middenrisicocategorie zijn aangemerkt, met daaraan toegevoegd asielzoekerscentra en penitentiaire inrichtingen. Op deze locaties dient ook een verplichte periodieke monstername en analyse op legionella plaats te vinden.

Voor alle overige locaties blijft de – meer algemeen geformuleerde – zorgplicht gelden. Vanuit de overheid zullen extra inspanningen worden geleverd om de eigenaren van de betreffende locaties door middel van voorlichting te wijzen op hun verantwoordelijkheden en de mogelijkheden die zij hebben om die verantwoordelijkheid in te vullen.

De controle op de juiste technische uitvoering van drinkwaterinstallaties is geïntensiveerd door de waterleidingbedrijven onder coördinatie van de Vereniging van Waterbedrijven in Nederland (VEWIN).

Centrale desinfectie leidingwater

De Gezondheidsraad is geen voorstander van het centraal toevoegen van chemische desinfectantia aan het hele Nederlandse leidingnet. Dit vormt een ondersteuning van het huidige Nederlandse beleid, dat gericht is op het minimaliseren van het gebruik van desinfectantia bij de drinkwatervoorziening. Om een effectieve hoeveelheid – doorgaans chloor bevattende – desinfectantia aan alle tappunten te bereiken, zou op de pompstations een hoge dosering moeten worden toegepast, waarbij zowel milieuhygiënische als gezondheidskundige en esthetische neveneffecten te verwachten zijn.

Watervernevelende installaties

Voor watervernevelende installaties is de aanbeveling van de Gezondheidsraad gerealiseerd met beleidsregel 4.87 van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid: «Doeltreffende maatregelen ter voorkoming of beperking van blootstelling aan legionellabacteriën» (Stcrt. 179, 2003). Op 1 januari 2004 is deze beleidsregel in werking getreden. De grondslag van deze beleidsmaatregel ligt in de Arbeidsomstandighedenwet 1998. De beleidsregel is van toepassing op koeltorens, luchtbevochtigers, installaties op schepen en vernevelende waterinstallaties op werkplekken. In de beleidsregel wordt de nadruk gelegd op het waarborgen en inzichtelijk maken van adequaat onderhoud en beheer van installaties. De kern van de beleidsregel wordt gevormd door aanwijzingen voor de aard van de beheersmaatregelen ter preventie van legionella, en het opstellen en hanteren van een beheersplan waarin zijn vastgelegd de kenmerken van installaties, de uit te voeren controles, de gehanteerde waarden waarbij correctieve maatregelen worden getroffen en de aard van die maatregelen. Op deze wijze kan inzicht worden verschaft in de wijze waarop de legionellaproblematiek in de betreffende installaties wordt beheerst.

Met deze beleidsregel wordt de werknemer op adequate wijze beschermd tegen legionella en wordt indirect ook de consument/bevolking beschermd. De beleidsregel zal primair door de Arbeidsinspectie worden gehandhaafd. Op plaatsen waar de werknemer niet of nauwelijks wordt blootgesteld aan watervernevelende installaties maar het publiek wel en de Voedsel en Warenautoriteit (VWA) al uit hoofde van andere handhavingstaken als gevolg van de Warenwet langskomt voor inspectie, zal de VWA handhaven. Een precieze verdeling zal op korte termijn worden opgesteld.

Naar verwachting zal in het eerste kwartaal van 2004 een AI-blad over Legionella worden uitgebracht, ter nadere uitwerking van bovengenoemde beleidsregel.

Evenementen

Voor wat betreft grootschalige evenementen waarbij verneveling van water kan plaatsvinden, meent de Gezondheidsraad dat gemeenten technisch-hygiënisch toezicht verplicht dienen te stellen. Het kabinet kan zich vinden in deze aanbeveling van de Gezondheidsraad.

In veel gevallen is voor grootschalige evenementen een gemeentelijke vergunning vereist. De Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) geeft een model algemene plaatselijke verordening uit, waar het grootschalige evenement een onderdeel van uitmaakt. De VNG heeft haar leden in 1999 in een brief geattendeerd op de mogelijkheid om toezicht op en advisering met betrekking tot hygiëne en infectiepreventie bij grootschalige evenementen verplicht te stellen. Hierbij is een belangrijke taak voor de GGD-en weggelegd.

Deze verantwoordelijkheid voor het nemen van technische hygiëne maatregelen ter bescherming van de lokale bevolking, wordt expliciet in de Wet collectieve preventie volksgezondheid genoemd (artikel 2, onder e). Hierbij moet de kanttekening gemaakt worden dat deze wet een stimulerende wet is en geen normstellende. De wet laat de gemeenten vrij in de invulling hiervan.

Het blijkt dat gemeenten GGD-en vaak niet, of onvoldoende betrekken bij een evenement. Het kabinet vraagt de VNG de leden (nogmaals) te instrueren het technisch hygiënisch toezicht bij evenementen verplicht te stellen.

Woonhuizen

Verder geeft de Gezondheidsraad aan dat leidingwatersystemen in woonhuizen en kleine bedrijven waarschijnlijk een bron vormen van incidentele legionella-infecties. Volgens de Raad moet het zwaartepunt hier liggen op instructie voor watertechnische installateurs en voorlichting aan bewoners. Het kabinet onderschrijft deze aanbeveling van de Raad.

Over goede voorlichting van risico's in en rond woningen zijn afspraken gemaakt met fabrikanten van apparatuur, met de Consumentenbond en met de VEWIN. De afgelopen jaren is al veel informatie verstrekt. Onduidelijk is nog wat het effect van voorlichting is op het gedrag van burgers en hoe vaak legionellose wordt veroorzaakt door besmettingen in en rond huis. Het BEL-project (Bemonstering eenheid legionellapneumonie) kan hier mogelijk meer inzicht in geven (zie ook onder het kopje onderzoek).

Legionella is een van de beleidsonderwerpen die valt onder het communicatiethema Gezond & Veilig Wonen. Deze communicatiestrategie richt zich primair op de burgers en geeft voorlichting over onder andere legionella via de website, diverse brochures en informatiebladen, huis-aan-huis-artikelen en tijdens beurzen en congressen.

Implementeren moleculair biologische analysetechnieken

De Gezondheidsraad beveelt de moleculair biologische analysetechnieken niet alleen aan voor diagnose bij patiënten, maar ook bij leidingwater. Er zijn verschillende laboratoria die momenteel al op dit terrein actief zijn. De regelgeving gaat uit van toepassing van de kweekmethode (NEN 6265), maar biedt ook de mogelijkheid om alternatieve analysetechnieken toe te passen. Het laboratorium dat een dergelijke techniek toepast, zal dan tegenover de VROM-inspectie moeten kunnen aantonen dat de methode gelijkwaardig is aan de kweekmethode.

Mijnbouwinstallaties op zee

De Gezondheidsraad beveelt aan ook regelgeving te ontwikkelen voor leidingwaterinstallaties op boortorens. Het kabinet wijst erop dat de Waterleidingwet hier nu al op van toepassing is. Dergelijke regels bestaan dus al. Toezichthouder is Staatstoezicht op de Mijnen.

Schepen onder Nederlandse vlag

Naar aanleiding van het advies om preventieve regels voor de scheepvaart in te voeren, wijst het kabinet op beleidsregel 4.87 van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (Stcrt. 179, 2003). Deze beleidsregel is op 1 januari 2004 in werking getreden en is ook van toepassing op schepen die varen onder Nederlandse vlag.

Onderzoek

Bronopsporing bij legionella-infecties

De Gezondheidsraad beveelt aan om bij nieuwe gevallen van legionellose systematisch de bron van de infectie op te sporen. Het kabinet onderschrijft deze aanbeveling van de Gezondheidsraad en is verheugd te kunnen melden dat deze bronopsporing al plaats vindt.

Anderhalf jaar geleden is door het Fonds voor Openbare Gezondheidszorg het project Vaker identificatie van de infectiehaard bij patiënten met legionellapneumonie opgezet. Dit project staat ook wel bekend onder de naam BEL-project (Bemonstering eenheid legionella-pneumonie). Het project spoort bronnen van legionella-besmetting op en heeft een looptijd van vier jaar. De resultaten van het project kunnen mogelijk aanleiding geven tot nadere regelgeving ter preventie van legionella.

Verband tussen legionellakweken aan tappunten en het risico op ziekte

De Gezondheidsraad geeft aan dat het verband tussen legionellakweken aan tappunten en het risico op ziekte onvoldoende duidelijk is. Een verdere rationalisering van het legionellabeleid is afhankelijk van meer inzicht en technische verbeteringen. De Gezondheidsraad beveelt daarom verder onderzoek naar het verband tussen legionellakweken aan tappunten en het risico op ziekte aan.

Het kabinet beraadt zich nog op dit advies van de Gezondheidsraad. Het ontwikkelen van legionella lijkt namelijk niet alleen afhankelijk van het aantal legionellabacteriën in het tappunt maar ook van diverse andere factoren. Deze factoren zijn onder meer de mate en duur van aërosolvorming, de blootstelling, de hoeveelheid legionellabacteriën die wordt ingeademd, de soort bacteriën en de mate van gevoeligheid van personen voor infectie.

Het kabinet houdt in zijn afweging rekening met de meerwaarde en de kosteneffectiviteit van een dergelijk onderzoek. Verder wil het kabinet bekijken of een dergelijk onderzoek niet in Europees of internationaal verband dient te worden uitgevoerd.

Ontwikkelen leidingwatersystemen waarin legionellagroei wordt tegengegaan

De Gezondheidsraad constateert dat er behoefte is aan de ontwikkeling van materialen voor leidingen, koppelingen en kranen die de kolonisatie met legionella tegengaan. De kans op groei van legionella in een leidingwatersysteem is afhankelijk van de temperatuur van het water, de mate van doorstroming en de aanwezigheid van voedingsstoffen. Voor wat betreft de temperatuur en doorstroming van het water zijn al de nodige voorschriften gesteld in de bouwregelgeving (NEN 1006 en VEWIN-werkbladen). De aanwezigheid van voedingsstoffen is ook afhankelijk van de materialen die in het systeem worden gebruikt. In het kader van de uitvoering van de op de Waterleidingwet gebaseerde Regeling materialen en chemicaliën leidingwatervoorziening zullen de leidingmaterialen ook worden beoordeeld op de effecten die ze hebben op de groei van legionellabacteriën. Overigens vergt een leidingwaterinstallatie altijd een goed onderhoud en beheer om de kwaliteit van het water ook in de toekomst op peil te houden.

Alternatieve technieken legionellapreventie

In lijn met het advies van de Gezondheidsraad is in een brief van 8 september 2003 aan de Tweede Kamer (vrom 030589) aangegeven dat naar deze alternatieve technieken vervolgonderzoek zal plaatsvinden. Dit onderzoek omvat het opstellen van een Beoordelingsrichtlijn, het volgen van een aantal pilotprojecten en het bouwen van een proefinstallatie. Het onderzoek zal medio 2005 zijn afgerond.

Samenvatting en conclusies

Het kabinet kan zich op hoofdlijnen vinden in het advies van de Gezondheidsraad. Een groot aantal preventieve maatregelen die de Gezondheidsraad aanbeveelt is de afgelopen jaren, zowel voor als na de epidemie in Bovenkarspel, al geïmplementeerd.

Bij het legionella-dossier is een groot aantal verschillende ministeries betrokken zoals VROM, VWS, SZW en V&W. Bij de naleving van de wet- en regelgeving op het gebied van legionella zijn hierdoor diverse toezichthouders betrokken. Het is belangrijk dat dit toezicht op elkaar is afgestemd. Daarom is in 1999 een handhavingsplan opgesteld. Dit handhavingsplan wordt momenteel geactualiseerd.

Onderstaande tabel geeft kort de aanbeveling van de Gezondheidsraad aan, de te nemen actie op deze aanbeveling en welk ministerie primair verantwoordelijk is voor deze actie.

Aanbeveling/advies Gezondheidsraad	Actie	Wie is verantwoordelijk
Risicoperceptie	– voor legionella is risicostratificatie al doorgevoerd – voor andere milieuonderwerpen: discussie naar aanleiding van Nuchter omgaan met risico's	Ministerie van VROM
Europese afspraken	– EU-richtsnoer, vastgesteld in de zomer 2003 – beraad op verdere initiatieven	Ministerie van VROM
Diagnose en behandeling	Verantwoordelijkheid van de betreffende beroepsbeoefenaren; relevante koepelorganisaties worden geattendeerd op de concrete aanbeveling van de Gezondheidsraad	Ministerie van VWS
Leidingwatersystemen	Omzetting van Tijdelijke regeling legionellapreventie in Waterleidingbesluit in eerste helft 2004	Ministerie van VROM
Watervernevelende installaties	Per 1 januari 2004 inwerkingtreding van beleidsregel: Doeltreffende maatregelen ter voorkoming of beperking van blootstelling aan legionellabacteriën	Ministeries van SZW en VWS
Evenementen	Verantwoordelijkheid van gemeenten; VNG wordt gevraagd de leden op de aanbeveling te wijzen. Ministerie van VWS
Bronopsporing	Project Bemonstering eenheid legionellapneumonie (BEL-project)	Ministerie van VWS
Onderzoek verband ziekte en legionellabacteriën in het water	Kabinet beraadt zich hier over	Ministerie van VWS en VROM
Ontwikkeling nieuwe leidingwatersystemen	Uitvoering bestaande regelgeving (o.a. NEN 1006, VEWIN-Werkbladen, Regeling materialen en chemicaliën leidingwatervoorziening)	Ministerie van VROM
Alternatieve technieken	Vervolgonderzoek opgestart; medio 2005 gereed	Ministerie van VROM
Mijnbouwinstallaties op zee	Waterleidingwet is hierop van toepassing	Ministerie van VROM
Schepen onder Nederlandse vlag	Arbobeleidsregel 4.87	Ministerie van SZW

Een afschrift van deze brief stuur ik aan de in de brief genoemde organisaties en (handhavings)inspecties. Ik vertrouw erop u met deze brief voldoende te hebben geïnformeerd.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

J. F. Hoogervorst