Datum publicatie	Organisatie	Vergaderjaar	Dossier- en ondernummer
22-04-1999	Tweede Kamer der Staten-Generaal	1998-1999	26241 nr. 9

26 241
Enquête vliegramp Bijlmermeer

nr. 9
EINDRAPPORT

INHOUDSOPGAVE

HET VERHAAL: PROLOOG			9


HOOFDSTUK I: INLEIDING			17


HOOFDSTUK 2: DE TOEDRACHT			25

DEEL I:	FEITEN		27

2.1	Chronologie van gebeurtenissen		27

2.2	Luchtverkeersleiding Nederland op Schiphol		34
	2.2.1	Organisatie	34
	2.2.2	Radarsysteem Schiphol	36

2.3	Het vliegtuig		37
	2.3.1	De constructie van de motorophanging	37
	2.3.2	Aanbevelingen en voorschriften met betrekking tot luchtwaardigheid	39

DEEL II:	DE ANALYSE		40

2.4	Noodvlucht		40
	2.4.1	«Hij klimt voor geen meter»	41
	2.4.2	Uitvallen van de secundaire radar	42
	2.4.3	Radarwaarneming van vliegtuig en motoren	42
	2.4.4	Mayday call	46
	2.4.5	Vergissing over de motoren	47
	2.4.6	Engines lost	48
	2.4.7	Zichtbaarheid van de motoren vanuit de cockpit	48
	2.4.8	Radiofrequentiewisselingen tijdens de noodvlucht	49
	2.4.9	Redenen baankeuze door de piloot	51
	2.4.10	Het tweede rondje	52
	2.4.11	Landen op water	53
	2.4.12	Linksom of rechtsom vliegen	53
	2.4.13	Communicatie met het vliegtuig	55
	2.4.14	Tijdstip van de crash	56
	2.4.15	Ooggetuigen van het vliegtuig	57
2.5	Het ongevalonderzoek		59
	2.5.1	De rol van de vooronderzoeker en de Raad voor de Luchtvaart	59
	2.5.2	Organisatie rond de uitvoering van het vooronderzoek	61
	2.5.3	De onderzoeksactiviteiten direct na de crash	62
	2.5.4	De recorders	64
	2.5.5	De reconstructie van de vliegbaan	65
	2.5.6	De lading	72
	2.5.7	Eerste fase van het vooronderzoek	75
	2.5.8	Het onderhoud	76
	2.5.9	De scheefstand van de motoren	84
	2.5.10	Vaststelling afbreek-scenario van de motor	87
	2.5.11	Conclusies met betrekking tot de constructie van de motorophanging	88
	2.5.12	Van vooronderzoek naar eindrapport	89
	2.5.13	Bestuurlijke verantwoordelijkheid	90

2.6	Externe veiligheid vliegverkeer Schiphol		95
	2.6.1	Algemeen	95
	2.6.2	Noodsituaties	96

DEEL III:	CONCLUSIES		96

2.7	Conclusies ten aanzien van de noodvlucht		96
2.8	Conclusies ten aanzien van het ongevalonderzoek		98
2.9	Conclusies ten aanzien van externe veiligheid		101


HOOFDSTUK 3: RAMPENBESTRIJDING EN BERGING			103

3.1	Leeswijzer		104

DEEL I:	FEITEN		104

3.2	Chronologie van gebeurtenissen		104
3.3	Bestuurlijk kader rampenbestrijding Amsterdam		108
DEEL II:	ANALYSE		111

3.4	Alarmering en mobilisatie van hulpverleners		111
3.5	Amsterdam: het beleidscentrum		113
3.6	Haarlem: het Provinciale Coördinatiecentrum		123
3.7	Den Haag: het Landelijk Coördinatiecentrum		123
3.8	Bijlmermeer: op de rampplek		126
3.9	Bijlmermeer: zijn er mannen in witte pakken op de rampplek?		132
3,10	Bijlmermeer: er verdwijnen vliegtuigdelen		146
3.11	Bijlmermeer: Israëliërs op de rampplek		148
3.12	Bijlmermeer: een Franse bergingsploeg biedt hulp aan		152
3.13	Bijlmermeer: er landen helikopters bij de rampplek		154
3.14	Bijlmermeer: militaire eenheden op het rampterrein		156
3.15	Bijlmermeer: inlichtingen- en veiligheidsdiensten op de rampplek		158
3.16	Bijlmermeer: bescherming van hulpverleners en metingen op de ramplek		160
3.17	Hangar 11: identificatie slachtoffers		175
3.18	Hangar 8: het wrak wordt onderzocht		181
3.19	Hangar 8: gezocht: de cockpit voice recorder		186
3.20	Hangar 8: verarmd uranium in de 4X AXG		193
3.21	Afvalstortlokaties: het puin wordt afgevoerd		200

DEEL III:	CONCLUSIES		209

3.22	De rampenbestrijding verliep adequaat		209
3.23	Waren er witte pakken?		212
3.24	De cockpit voice recorder		213
3.25	Verarmd uranium		213
3.26	Informatie aan de Tweede Kamer over de rampenbestrijding		214
3.27	Informatie aan de Tweede Kamer over verarmd uranium		214
3.28	Informatie aan de Tweede Kamer over witte pakken		214


HOOFDSTUK 4: LADING			215

DEEL I:	FEITEN		216

4.1	Chronologie		216
	4.1.1	4 oktober 1992 – de belading	216
	4.1.2	4 oktober 1992 – de afhandeling van de ramp	226
	4.1.3	5 oktober 1992 – extra vluchten	229
	4.1.4	De lading als onderwerp van onderzoek naar de oorzaak van de ramp	230
	4.1.5	Nader onderzoek – op verzoek – naar de lading	234

4.2	Logistiek en ladingpapieren		246
	4.2.1	Actoren in de luchtvrachtketen	246
	4.2.2	Documenten in de luchtvrachtketen	249
	4.2.3	Conclusies	251

DEEL II:	ANALYSE		251

4.3	Analyse ladingpapieren		251
	4.3.1	Inleiding	251
	4.3.2	Lading New York–Amsterdam	252
	4.3.3	Lading New York–Tel Aviv	254
	4.3.4	Lading Amsterdam–Tel Aviv	255
	4.3.5	Lading in Amsterdam uitgeladen	257
	4.3.6	Conclusies	258
4.4	Avond van de ramp		259
	4.4.1	Informatie over de gevaarlijke stoffen	259
	4.4.2	Commissie van Overleg: geen gevaarlijke stoffen	261
	4.4.3	Inbeslagname ladingbrieven	263
	4.4.4	Conclusies	268

4.5	Zoektocht overheid		269
	4.5.1	Onderzoek naar juistheid en volledigheid	270
	4.5.2	Strafrechtelijk onderzoek naar de lading	276
	4.5.3	Onderzoek van de Economische Controledienst	279
	4.5.4	Conclusies zoektocht van de overheid	280

4.6	Zoektocht van de commissie		280
	4.6.1	Commissie Hoekstra	281
	4.6.2	Ladinginformatie over 14 ton	281
	4.6.3	Amerikaanse overheid en ECD	281
	4.6.4	El Al en de Israëlische autoriteiten	284
	4.6.5	Twintig ton	287
	4.6.6	Lading Amsterdam–Tel Aviv	287
	4.6.7	Lading New York–Amsterdam	287
	4.6.8	Conclusies	288

DEEL III:	CONCLUSIES		288

4.7	Conclusies over de lading van de AXG		288


HOOFDSTUK 5: GEZONDHEID			293

5.1	Leeswijzer		295

DEEL I:	FEITEN		295

5.2	Bijzondere ziekten die een mogelijke relatie hebben met de Bijlmerramp		295
	5.2.1	Wat is een posttraumatische stress-stoornis?	295
	5.2.2	Wat is een auto-immuunziekte?	296
	5.2.3	Wat is het chronische vermoeidheidssyndroom?	297
	5.2.4	Wat is mycoplasma?	298

5.3	Chronologie van gebeurtenissen		299
	5.3.1	Opvang (oktober 1992)	299
	5.3.2	Nazorg (1992–1993)	299
	5.3.3	Inventarisatie GG&GD (1994)	300
	5.3.4	Kamervragen (1993–1997)	301
	5.3.5	Inventarisatie gezondheidsklachten AMC (1997–1999)	303
	5.3.6	Signalen over auto-immuunziekten (najaar 1998–1999)	304
	5.3.7	Behandeladvies KLM arbo services (1999)	306

DEEL II:	ANALYSE		308

5.4	Ziektebronnen		308
	5.4.1	Gezondheidsschade door de brand	308
	5.4.2	Gezondheidsschade door verarmd uranium	312

5.5	Gezondheidsklachten		315
	5.5.1	Inventariserend onderzoek van het AMC	315
	5.5.2	Posttraumatische stress-stoornis	318
	5.5.3	Auto-immuunziekten	320
	5.5.4	Chronisch vermoeidheidssyndroom	322
	5.5.5	Mycoplasma	323

5.6	Overheidsoptreden		324
	5.6.1	Amsterdam en Stadsdeel Zuidoost	324
	5.6.2	Rijk	326

5.7	Rol ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport		328
	5.7.1	Start inventariserend onderzoek	328
	5.7.2	Onderzoek naar de gezondheidsrisico's van de ramp	332
	5.7.3	(Re)actie op signalen voor auto-immuunziekten	333

5.8	Rol van de Tweede Kamer		336

DEEL III:	CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN		337

5.9	Conclusies gezondheidsschade		337
5.10	Conclusies gezondheidsklachten		337
5.11	Conclusies overheidsoptreden Amsterdam		338
5.12	Conclusies overheidsoptreden Rijk		338
5.13	Conclusies rol ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport		338
5.14	Conclusies rol Tweede Kamer		339


HOOFDSTUK 6: WETTELIJK KADER			341

6.1	Inleiding		342

6.2	Luchtrecht		342
	6.2.1	Internationale overeenkomsten	342
	6.2.2	Regionale overeenkomsten	345
	6.2.3	Bilaterale overeenkomsten	345
	6.2.4	Nationale wetten en regelgeving	346

6.3	Wettelijk kader toedracht		347
	6.3.1	Verantwoordelijkheid gezagvoerder	347
	6.3.2	Verantwoordelijkheid luchtverkeersdienst	347
	6.3.3	Relevante nieuwe wetgeving	348
	6.3.4	Vliegveiligheid	349
	6.3.5	Documenten vereist in het luchtvaartuig	351
	6.3.6	Onderzoek naar luchtvaartongevallen	351
	6.3.7	Nieuwe Regeling Raad voor de Transportveiligheid (1999)	355

6.4	Wettelijk kader rampenbestrijding en berging		358
	6.4.1	Rampenwet (1985)	358
	6.4.2	Politiewet (1957)	360
	6.4.3	Taakbesluit Dienst Luchtvaart (1968)	361
	6.4.4	Organisatiebeschikking Korps Rijkspolitie (1983)	362
	6.4.5	Circulaire Politieoptreden bij luchtvaartovertredingen en -ongevallen (1989)	362
	6.4.6	Brandweerwet (1985)	363
	6.4.7	Handleiding Rampenbestrijding (1990)	363
	6.4.8	Wet Geneeskundige Hulpverlening bij Rampen (WGHR, 1991)	365
	6.4.9	Wet Ambulancevervoer	366
	6.4.10	Besluit Rode Kruis (1988)	366
	6.4.11	Verbetering voorbereiding op vliegtuigongevallen	367
6.5	Wettelijk kader lading		367
	6.5.1	Regeling Vervoer van Gevaarlijke Stoffen door de Lucht	367
	6.5.2	Vervoer strategische goederen door de lucht	369
	6.5.3	Diverse internationale regelingen	371
	6.5.4	Kernenergiewet (1963)	372

6.6	Positie El Al op Schiphol		372
	6.6.1	Wettelijk kader bewapening beveiligingspersoneel El Al	372

6.7	Wettelijk kader gezondheid		373
	6.7.1	De Gezondheidswet	373
	6.7.2	Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (1990)	374
	6.7.3	Recente ontwikkelingen	374


HOOFDSTUK 7: BEVINDINGEN OVER DE ROL VAN DE OVERHEID EN ANDERE ORGANISATIES			377

7.1	De ramp in de samenleving		378

7.2	Beeld van de overheid na de ramp: fragmentatie		379

7.3	Speciale positie El Al		381

7.4	Optreden van de overheid en andere organisaties		382
	7.4.1	Lokale overheid	382
	7.4.2	Rijksoverheid	384
	7.4.3	Betrokken partijen	389
	7.4.4	Kabinet	390
	7.4.5	Conclusies	391

7.5	De Tweede Kamer		391
	7.5.1	Informatievoorziening aan de Tweede Kamer	391
	7.5.2	Rol van de Tweede Kamer	392
	7.5.3	Conclusies	396

7.6	(Voormalig) bewindslieden tijdens de parlementaire enquête		396
	7.6.1	Informatie in openbare verhoren	396
	7.6.2	Beleid tijdens de enquête	399


HOOFDSTUK 8: EINDCONCLUSIES EN AANBEVELINGEN			401


AANHANGSEL BIJ HET EINDRAPPORT			407


SAMENSTELLING PARLEMENTAIRE ENQUÊTECOMMISSIE VLIEGRAMP BIJLMERMEER EN HAAR STAF			411


LIJST VAN AFKORTINGEN			413

HET VERHAAL: PROLOOG

Zeseneenhalf jaar na het neerstorten van de El Al-Boeing 747 in de Bijlmermeer houdt de vliegramp de gemoederen nog steeds bezig. Steeds weer duiken berichten op over de toedracht, de berging, de lading en de gevolgen van de ramp voor de gezondheid. Vele vragen worden gesteld, maar vaak leveren ze geen bevredigend antwoord op.

Voor de Tweede Kamer der Staten-Generaal is dit aanleiding om in oktober 1998 de Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer in te stellen.

Het verhaal van de vliegramp is een verhaal over mensen, mensen voor wie 4 oktober 1992 een keerpunt in hun leven betekende. Mensen die hun vertrouwen in de overheid hebben verloren. Mensen die sinds die dag ziek zijn of zich ziek voelen. Mensen die hun verhaal nooit hebben kunnen vertellen. Tijdens rondetafelgesprekken en tijdens de eerste week van de openbare verhoren zijn ooggetuigen, bewoners, slachtoffers en hulpverleners aan het woord gekomen. Zij vertelden de Commissie hun persoonlijke verhaal van de vliegramp in de Bijlmermeer.

In dit eindrapport wil de Commissie deze mensen ook aan het woord laten. De Commissie hoopt hiermee hun vragen te beantwoorden en er toe bij te dragen dat zij weer vertrouwen krijgen in de politiek, de overheid en de toekomst.

Inslag

Amsterdam, de Bijlmermeer, zondagavond 4 oktober 1992, half zeven. Na een mooie zonnige zondag begint het te schemeren. Mensen komen thuis van de sportclub, familie of vrienden. Het is rond etenstijd. De televisie wordt aangezet voor de zondagavond-uitzending van Studio Sport. En dan is er opeens de hel op aarde. Khaled Mohamed staat bij de rode lift om naar zijn appartement te gaan en hoort een vreselijk lawaai. Een Boeing 747 dringt neerstortend door het flatgebouw; een klap, een explosie, een schokgolf, een vuurzee. Het was ineens, immens en totaal.

Ik wist niet precies wat er gebeurde. Het gebeurde snel. Ik wist op dat moment niet hoe en waarom. (...) Het is een moment dat je niet echt kunt begrijpen. Je ziet alleen wat er gebeurt. (...) Toen mijn bewust teruggekeerd was, toen ik dingen begon te horen, schreeuwen, dacht ik aan mijn vriend die boven in de flat was. Hij sliep. Ik dacht dat hij dood was. Ik wilde naar boven gaan. Ik moest naar links rennen voor die andere lift. Er renden veel mensen naar beneden. Ik kon niet naar boven. Ik kan niet goed mijn lichaam controleren. Iedereen gaat naar beneden en je wilt naar boven. Ik was geduwd door de mensen en ik hoorde iets dat ik gek ben. Ik kon het niet meer proberen. (...) Ik dacht dat alles verloren was. Ik was geaccepteerd voor een studie aan de universiteit. Ik was bezig met Nederlands. Ik dacht dat ik aan het begin van een mooie periode stond. Ik wilde in Nederland economie gaan studeren. Plotseling was alles verloren. Op dat moment dacht ik aan mijn leven, mijn toekomst, leven en dood, buren, kinderen die ik altijd mee gespeeld heb. Al die mensen waren dood.1

«De kerosinedonder bliksemt een hels inferno. Dood uit de hemel»2, zo dicht Henk van de Belt, bewoner van de Bijlmermeer, vier jaar na de ramp.

Paniek, radeloosheid en chaos. Aan de randen van het inferno spelen zich drama's af. Stanley Tifres, Pa Sem en anderen wagen zich in de vlammenzee en redden mensen. Door de hitte zetten deuren en kozijnen uit. Bewoners raken opgesloten in hun eigen woning.

Véronique Akayeboh, bewoonster van de flat Groeneveen:

Wij zaten binnen. Ik zag het vliegtuig niet aankomen. Opeens hoorde ik een knal. Het gebouw trilde, ik zag vonken en vuur. Wij wisten niet wat er aan de hand was. Dus met de vrouw bij wie ik op bezoek was en met haar kinderen. Wij gingen allemaal naar de zitkamer, de woonkamer. De kamers waren allemaal op slot.1

Er zijn mensen met brandwonden, scherfwonden en mensen die in de verdrukking zijn geraakt. Mensen zijn in paniek en springen vanaf de galerijen naar beneden. Tijd en gevoel staan stil. Bewoners en omwonenden lopen verdoofd over het rampterrein. Een periode van tijdloosheid en gevoelloosheid.

Khaled Mohamed:

Ik dacht niet aan mijn lichaam. Ik voelde mijn lichaam niet. Op een bepaald moment voelde ik dat het heel koud was. Ik dacht niet aan mijn lichaam.1

Binnen enkele minuten, in de beleving van veel mensen ter plaatse pas na een eeuwigheid, arriveren de eerste hulpverleners op het rampterrein.

Wijkagent P. Veen is met enkele collega's in de buurt van de flats Kruitberg en Groeneveen. Ze zijn daar in verband met een melding van autodiefstal. Over mobilofoonkanaal 422 geven de agenten omstreeks 18.35 uur aan de meldkamer door dat ze ter plaatse zijn. Ze geven een beschrijving van de verdachte, die inmiddels de benen heeft genomen. Op de achtergrond van het gesprek klinkt een aanzwellend geraas. Kort daarna wordt geschreeuwd:

Vliegtuig neergestort in de Bijlmer... Dit is een gróót alarm! Er is een Boeing 747 neergestort in de K-zone! Dit is geen geintje jongens! Serieus! Gauw erheen in de richting van de K-zone!2

Toedracht

Het drama in de Bijlmermeer wordt voorafgegaan door een drama in de lucht. Om twintig minuten over zes stijgt vlucht LY 1862 op vanaf de Zwanenburgbaan van Schiphol. Acht minuten later, wanneer de Boeing zich ten westen van Weesp bevindt meldt de gezagvoerder aan de toren: «El Al 1862, mayday, mayday, we have an emergency problem». De luchtverkeersbegeleiding maakt het luchtruim vrij. Op verzoek van de gezagvoerder wordt de Buitenveldertbaan vrijgegeven voor landing.

Vanaf de grond zien vele ooggetuigen dat de El Al-Boeing in moeilijkheden verkeert. Eén van hen is politieman J.W. Kaspers. Na een dag zeilen komen Kaspers en een collega aan op het eiland De Schelp, een klein eilandje in het Gooimeer vlakbij Naarden.

De heer Kaspers:

Tussen half vijf en het moment waarop ik het vliegtuig voor het eerst zag, is een aantal keren een historisch vliegtuig overgekomen. Ik was in het gezelschap van een collega die de schipper van de boot was. Vlak voor het moment waarop wij het vliegtuig zagen, hoorden wij een knal, die je ongeveer kunt beschrijven als het doorbreken van de geluidsbarrière. Ik maakte nog een gekscherende opmerking tegen mijn collega, zo van: de Uiver gaat zeker door de geluidsbarrière. (...) Wij zaten in de kajuit, onderdeks. Wij zijn de kajuittrap opgelopen, naar het dek. Wij keken omhoog. Ik zag dat er een tweetal voorwerpen naar beneden kwamen. In eerste instantie dacht ik dat het parachutisten waren, maar naarmate de voorwerpen lager kwamen, realiseerde ik mij dat zij steeds sneller vielen, althans zo leek het. Zij werden ook steeds groter. (...) Op het allerlaatste moment, vlak voordat zij insloegen in het Gooimeer, realiseerde ik mij dat het vliegtuigmotoren konden zijn. Zij waren in ieder geval zo groot als een flinke personenauto. Zij maakten een wat brommend geluid bij het neerkomen. Achteraf denk ik dat dit veroorzaakt is door brokstukken die aan het eind van die voorwerpen hadden gezeten.3

Kaspers volgt het vliegtuig met zijn verrekijker tot vlak voor de inslag.

In Amsterdam Zuidoost, hemelsbreed tweeënhalve kilometer van de flats Groeneveen en Kruitberg, is de heer Van de Wijgerd op zijn fiets op weg naar «de Chinees».

Ik bevond me op een verhoogde weg. Het vliegtuig kwam uit zuidoostelijke richting in een rechte lijn aanvliegen. (...) Wat ik direct opmerkelijk vond, was dat ik niet omhoog hoefde te kijken om het vliegtuig te kunnen zien. Ik kon het recht voor mij uit zien, over de daken van de huizen heen. Dat betekende dat het, vergeleken met wat wij gewend waren, opmerkelijk laag zat. (...) begon het vliegtuig een draai naar rechts te maken. In mijn ogen moest het dat ook doen, omdat het anders van z'n lang zal zijn leven niet voor de Buitenveldertbaan terecht zou komen en ik dacht op dat moment dat dat wel de bedoeling was. (...) het vliegtuig zette de helling naar rechts om de bocht naar rechts te kunnen maken door en bleef op zijn kant doordraaien. Het bleef op zijn kant. In gedachten zei ik tegen het vliegtuig: je moet terug naar links, je moet terug naar links, want zo kom je er niet. (...) Het zakte vanuit mijn gezichtspunt achter de horizon. Het zakte achter de wat hogere gebouwen. Een paar seconden later...ja, toen wist ik dat er iets helemaal verkeerd ging. (...) Het vliegtuig ging dus met de neus naar beneden, maar nog steeds hangend op zijn rechtervleugel, helemaal op zijn kant, naar de grond. Het verdween uit mijn blikveld en een paar seconden later ...ja, ik wist toen al: het is neergestort. Ik zag een ontzettende ...ja, hoe moet ik dat noemen? (...) een kolom van vuur die hoog bovenin overging in een enorme wolk van vuur. Dan realiseer je je – het is haast niet te bevatten – dat er een vliegtuig is neergestort.1

In de cockpit van de LY 1862 werkt de bemanning uit alle macht om het vliegtuig veilig terug te brengen naar Schiphol. Maar de beslissing om de flaps uit te doen en weer op te trekken wordt het vliegtuig fataal. In die laatste seconden vindt de volgende conversatie plaats tussen Henk ter Braake en Jet van Opijnen, beiden van de Luchtverkeersbeveiliging (LVB) op Schiphol en de gezagvoerder.

Gezagvoerder: EL AL 1862, continue descent 1500 feet, 1500 and we have a controlling problem.

LVB 1: You have controlling problems as well, roger.

LVB 1: Hij zit dik, dik, dik in de problemen, nou ook met z'n controls.

LVB 2: Dus ook problemen met zijn controls? Check?

LVB 1: Ja.

(...)

Gezagvoerder: Going down, 1862, going down, going down.

LVB 2: Het is gebeurd.

LVB 1: Ja, EL AL 1862, your heading...

LVB 2: Het heeft geen zin, hij is gecrashed, Henk.

LVB 1: Heb je hem gezien?

LVB 2: Eén grote rookwolk boven de stad.

LVB 1: Tsjezus.2

Rampenbestrijding en berging

Enkele ogenblikken na de inslag arriveren de eerste politiemensen van wijkbureau Ganzenhoef op de rampplek. Wijkagent P. Veen is er als één van de eerste.

Ik heb mij met de surveillancewagen tussen de mensen door moeten manoeuvreren. Er was een massale beweging in de richting van de ramp. Tientallen mensen gingen in de richting van Groeneveen/Kruitberg. Op het moment dat wij daar ter plaatse komen, zien wij dat daar al behoorlijk wat mensen aanwezig zijn.3

De brandweerwagens van Schiphol die langs de baan het vliegtuig stonden op te wachten krijgen de opdracht onmiddellijk naar de rampplek uit te rukken. Dirk van Os, KLM-medewerker en eigenaar van een vliegtuigverhuurbedrijf op Schiphol-Oost, ziet de brandweerwagens het luchthaventerrein verlaten.

Op de zondagavond van de ramp was ik na het eten onderweg richting Schiphol-Oost en moest ik bij hotel Ibis wachten voor een brandweerwagen van de luchthaven die van het terrein afreed. Daarvoor was er al eentje afgereden. Daarachter reed nog een geblindeerd busje. Ik dacht al: wat doen jullie daar, want jullie mogen niet van het terrein af omdat jullie te breed zijn. Maar het zou wel een oefening wezen, dus ik ben gewoon doorgereden. Toen hoorde ik op de autoradio dat het programma werd onderbroken omdat er een vliegtuig was neergestort.1

Ook de beroepsbrandweer van Amsterdam, de vrijwillige brandweer van Amsterdam en brandweerlieden van korpsen uit de regio arriveren op het rampterrein.

Thijs Gras van de Snel Inzetbare Groep Medische Assistentie (SIGMA), een groep vrijwilligers die tijdens rampen de professionele medische hulpverleners ondersteunt, wil net aan tafel gaan voor de avondmaaltijd wanneer hij wordt opgeroepen. Hij haast zich naar de rampplek. Op het rampterrein richt het SIGMA-team een «gewondennest» in.

Thijs Gras:

Wij hebben, zeker in het begin, inderdaad in de rook gestaan. (...) Ik vond het zelf ook niet prettig, want wij hadden echt last van de rook en van het bluswater, waardoor wij nat werden. (...) Ik zei: wij hebben daar last van de rook. Zij zouden een meetploeg sturen om te bekijken of dat kwaad kon. Dat is ook gebeurd. Ik kreeg door: wij handhaven het gewondennest op die plaats.2

In de loop van de avond worden door het SIGMA-team acht gewonden opgevangen. Daarnaast vangt het team niet-gewonde en geschokte mensen op. Deze mensen worden begeleid naar opvangcentra in de omgeving.

Ze wilden weer terug het rampterrein in, op zoek naar familie, hun bezittingen en vrienden. Vrijwel meteen was duidelijk dat dit ook een probleemgroep was.2

Tegen half elf, wanneer er geen werkzaamheden meer zijn voor het SIGMA-team op het rampterrein, loopt Thijs Gras met enkele collega's om de puinhopen heen.

Ik weet dat nog goed dat ik mij toen voor het eerst realiseerde dat er een gat geslagen was. Ik had altijd gedacht dat hier een gat was; de ene flat houdt hier op en de andere flat begint hier. Maar toen ik er aan de achterkant doorheenkeek, realiseerde ik mij dat het eigenlijk door moest lopen en dat het gat door het neerstorten van het vliegtuig ontstaan was.2

Maandagochtend 5 oktober 1992 bij het ochtendgloren wordt voor iedereen zichtbaar hoe messcherp leven en dood van elkaar gescheiden werden: een gapend doodsgat met vlak daarnaast een waslijn met drogende was.

In die vroege ochtenduren worden door verschillende getuigen «mannen in witte pakken» gezien. Eén van hen is Carel Boer (hulpverlener):

Ons werd door een man in een rood pak, die op de rampplek stond, op een bepaald moment te verstaan gegeven: en nu gaan jullie achteruit; je moet nu met die groep weg. Dan doe je dat en dan zeg je tegen je mensen dat ze terug moeten, onder het tunneltje door waar onze reddingscontainers stonden. Ik bleef eerst nog staan en vroeg: wat is de bedoeling? U gaat terug, zei hij. Toen werd nog heel duidelijk gezegd: en anders gaan jullie achter de hekken. Toen zei ik: dan ga ik naar huis, want daar kom ik niet voor. Daardoor blijft het je bij, ook de dagen daarna: je werd als een kwajongen weggestuurd. Op het moment dat ik onder het tunneltje door ging, keek ik naar de linkerkant en toen zag ik die mensen komen. Er werd «yes, yes» geroepen. Toen heb ik mij toch teruggetrokken onder dat tunneltje. Mijn mensen zijn toch doorgegaan naar de reddingscontainers en zeiden: wij krijgen zo wel weer een seintje. Dan zie je mensen passeren. Meer zag je niet van ze. Het duurde een kwartier, 20 minuten en toen gingen ze weer weg en droegen ze iets. Ik kon absoluut niet zien wat het was, want er lag een soort doek overheen.1

De hulpverleners gaan weer aan het werk. De laatste bluswerkzaamheden worden uitgevoerd en er wordt begonnen met het bergen en identificeren van slachtoffers. De eerste vliegtuigresten worden afgevoerd naar Hangar 8 op Schiphol-Oost. Omstreeks het middaguur ziet Dirk van Os ook daar mannen in witte pakken.

Eentje kwam bij mij kijken en die heb ik vanaf een meter of twee recht in zijn gezicht gekeken, door zijn gelaatsscherm heen. Dat was een plastic masker of plastic-glasmasker. Verder had hij een compleet dicht pak aan.1

Op maandagmiddag 5 oktober 1992 komen de gemeenteraad van Amsterdam en de stadsdeelraad Zuidoost in een bijzondere, gecombineerde vergadering bijeen. Tijdens deze vergadering voert mevrouw De Waart-Bakker het woord namens alle partijen in de raad en de stadsdeelraad Zuidoost.

Gisterenavond heeft een vliegtuig niet alleen in twee flats een gat geslagen. Het heeft een gat in Amsterdam geslagen. Wij zijn diep geschokt doordat zoveel leed zovele Amsterdammers heeft getroffen. Over de uiteindelijke omvang hebben wij niet meer dan een vermoeden, maar nu al weten wij één ding zeker: deze ramp is een van de ergste dingen die Amsterdam is overkomen. Gezinnen zijn uit elkaar geslagen. Mensen verkeren dagen in onzekerheid over familieleden. Bij het stadsdeel-crisiscentrum informeren kleinkinderen naar hun grootouders, ouders naar hun kinderen, vrienden naar vriendinnen. Elke variant is er, en elk telefoontje staat voor onbeschrijflijke angst en verdriet.

Een dag later, op dinsdag 6 oktober 1992 tijdens de herdenking van de vliegramp Bijlmermeer in de Tweede en Eerste Kamer der Staten-Generaal, doet minister-president Lubbers namens de gehele Nederlandse bevolking de inwoners van de Bijlmermeer een belofte.

De Nederlandse samenleving weet zich verbonden met de slachtoffers, met hun familieleden, hun vrienden en kennissen. Dat is vandaag zo. Laat het ook morgen zo zijn én overmorgen.

Vanaf dinsdag 6 oktober 1992 wordt de berging versneld om zo snel mogelijk de stoffelijke resten te bergen en te identificeren. Brokstukken van het vliegtuig en resten van de flats worden in gescheiden containers afgevoerd. Op woensdag stuiten de brandweermannen Woestenburg en Vervoort op een apparaat. Later via een politieoproep op televisie denken zij dit te herkennen als de cockpit voice recorder.

De heer Vervoort:

Een collega van mij gaf mij dit apparaat (...), zodat ik het vervolgens in de container kon gooien. Wij werkten namelijk in zogenaamd kettingverband, waarbij je elkaar dingen aangeeft en vervolgens weer doorgeeft. Die collega gaf mij deze cockpit voice recorder aan. Ik pakte hem van mijn collega aan, maar ik liet hem uit mijn handen vallen. Daardoor moest ik hem nog een keer oppakken en kon ik hem iets beter bekijken dan de eerste keer. Vervolgens heb ik hem daarna in de container gegooid.2

Ondanks veel zoekacties is de cockpit voice recorder tot op heden niet gevonden.

De herdenkingsbijeenkomst

Op zondag 11 oktober 1992 verzamelen duizenden mensen zich bij de Bijlmersporthal voor een stille tocht door de Bijlmermeer. Sommigen hebben een roos in de hand, anderen dragen een krans met zich mee. De Ghanese gemeenschap is getooid met de traditionele rode band om het hoofd. Burgemeester Van Thijn vraagt de aanwezigen hem te volgen «in wat misschien de zwaarste tocht van ons leven wordt».

Aangekomen bij de flats Kruitberg en Groeneveen hangt burgemeester Van Thijn de eerste krans aan de afzetting, terwijl vertegenwoordigers van alle hulpverlenende organisaties een erewacht vormen. Bij het hek ontstaat een ware bloemenzee.

Die middag vindt in de RAI de formele herdenking plaats. Burgemeester Van Thijn spreekt de aanwezigen toe:

Dat wij vandaag hier samen zijn, verbonden zijn, is pas het begin. In de komende dagen, weken en maanden zal de betekenis van deze ramp pas goed tot ons doordringen. Er zal veel behoefte aan nazorg zijn. Laten wij dan ook samen zijn, zoals wij vandaag samen zijn. Zodat niemand straks hoeft te zeggen: toen ik huilde was ik alleen.

Gezondheidsklachten

In de weken na de ramp wordt door de gemeente Amsterdam en het stadsdeel Zuidoost een nazorgplan opgesteld. In dit plan ligt de nadruk op de begeleiding van de bewoners, slachtoffers en hulpverleners bij het verwerken van de gebeurtenissen. Het nazorgplan is er op gericht om alle groepen uit de Bijlmersamenleving te leiden naar de bestaande zorginstellingen. Een belangrijke rol wordt hierbij vervuld door organisaties als Sikaman voor de Ghanezen en Forza voor de Antillianen. Een moeilijk te bereiken groep vormen de illegalen. Uit angst voor uitzetting durven zij zich niet te melden bij Nederlandse gezondheidsinstellingen. Ook niet wanneer het gemeentebestuur bekend maakt dat illegalen die slachtoffer zijn geworden van de vliegramp in aanmerking komen voor legalisatie. Illustratief is het openbaar verhoor voor de Commissie van Véronique Akayeboh.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Heeft u zich aangemeld, toen het stadhuis na de Bijlmerramp bekend werd gemaakt, dat illegalen zich konden melden om zich te laten legaliseren? Hebt u dat gedaan?

Mevrouw Akayeboh: Ik heb ervan gehoord, maar mijn broer liet me niet gaan omdat hij bang was.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Waarom was uw broer bang?

Mevrouw Akayeboh: Hij was bang dat ik misschien zou worden teruggestuurd.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: U geloofde dus niet wat de mensen van het stadhuis zeiden, dat het waar was en dat u niet bang hoefde te zijn?

Mevrouw Akayeboh: Dat klopt.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: En uw broer geloofde dat ook niet?

Mevrouw Akayeboh: Ik moest doen wat mijn broer mij zei. Die wilde niet dat ik dat zou doen.

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Omdat hij bang was dat u uitgezet zou worden?

Mevrouw Akayeboh: Ja.1

Bij de behandeling van de psychische klachten ondervinden huisartsen en andere begeleiders grote problemen. De heer Makdoembaks, huisarts in de Bijlmermeer:

Ik had namelijk een handicap in de behandeling, namelijk dat gelijk na de ramp, na twee weken, de vliegtuigen weer over de Bijlmer gingen razen. Die mensen waren nog in de rouwfase, en het verstoorde de behandeling. (...) Steeds als wij op de goede weg waren, vlogen die vliegtuigen weer over, en kreeg je weer paniekreacties en hielpen de slaappillen en de gesprekken niet meer. Het was dus dweilen met de kraan open.1

Na een jaar krijgt huisarts Makdoembaks steeds meer patiënten in zijn praktijk die een verband leggen tussen hun gezondheidsklachten en de vliegramp.

De patiënten, hun familie of vrienden dachten dat er een relatie was. Als zij mij dat minstens drie keer in de loop van een paar jaar vroegen, ging ik dat noteren.1

Tot en met januari 1999 gaat huisarts Makdoembaks door met zijn inventarisatie. Het resultaat is een lange lijst met klachten.

Ook tijdens de eerste week van de openbare verhoren komen mensen aan het woord met gezondheidsklachten. Tijdens rondetafelgesprekken met slachtoffers en hulpverleners in de Bijlmermeer ondervond de Commissie hoe «breekbaar» deze mensen zijn. Hun leven is sinds 4 oktober 1992 drastisch veranderd.

Khaled Mohamed:

Mijn leven is veranderd in die zin ... Na die crash ben ik een andere persoon geworden. Ik herken mijzelf niet als ik in de spiegel kijk. Voor de crash had ik geen grijs haar. Dat is pas na de crash gebeurd. Door de psychiater is mij verteld dat dit niet raar is. Als je zoiets meemaakt dan kunnen er veel dingen gebeuren en dit is één van die dingen die kunnen gebeuren. Ik had in het begin last van het feit dat ik mijzelf niet goed ... Ik had het gevoel dat ik iemand anders ben geworden, ook qua uiterlijk. Opvallend was ook dat alle mensen die mij voor de crash kenden, een paar maanden na de crash verbaasd waren over die verandering. Ik weet nu dat ik door die crash op een andere manier denk. Ondanks al die moeilijkheden ben ik een sterker persoon geworden, niet lichamelijk, maar van binnen. Ik zeg tegen mezelf: ik heb zoiets ergs meegemaakt en ik ben niet gebroken; dan kan niets anders mij breken. Maar dat wil niet zeggen dat ik door het leven ga als een sterke persoon. Dit gevoel zit van binnen. Dat kun je zien aan de manier waarop ik handel met mensen en situaties, maar mijn lichaam helpt mij niet. Met die ups en downs dan...1

Overheidsoptreden

In de jaren na de ramp onstaan er vragen over de toedracht van de ramp, de lading van de El Al-Boeing en de gezondheidsklachten. Dit betreft met name de meest betrokkenen: de bewoners en hulpverleners. Bij deze mensen ontstaat wantrouwen over het overheidsoptreden. De vele vragen vormen een bron van speculaties.

Het stadsdeel Zuidoost reageert volgens velen te laat en te terughoudend wanneer het gaat om de bodemsanering van het rampterrein en de signalen dat er gezondheidsklachten zijn. Mevrouw Y.B. Wolthuis-Olf, lid voor De Groenen van de stadsdeelraad, over met name het functioneren van het stadsdeel Zuidoost:

Als ik bewoner zou zijn, zou ik mij ontzettend in mijn hemd gezet voelen door de stadsdeelraad. Dit geeft aan hoe fout het is gegaan. Men heeft eigenlijk onmenselijk gehandeld. De voorzitter van de stadsdeelraad heeft altijd gezegd: dames en heren, er is niets aan de hand, gaat u maar rustig slapen, er is absoluut geen gevaar voor de volksgezondheid. Dat vind ik heel kwalijk.2

Volgens deze mensen blijft de overheid op vele vragen het antwoord schuldig. In reactie hierop gaan bewoners, slachtoffers, journalisten en belangstellenden zelf op onderzoek uit. Hierdoor worden steeds meer vragen opgeworpen, theorieën ontwikkeld en vraagtekens gezet bij de betrouwbaarheid van de overheid.

In oktober 1998 besluit de Tweede Kamer om de Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer in te stellen. Doel is waarheidsvinding en het trekken van lessen voor de toekomst.

Hoofdstuk 1: Inleiding

1.1 Inleiding

Op 4 oktober 1992 wordt Nederland voor het eerst in zijn geschiedenis getroffen door een vliegramp boven zeer dichtbevolkt gebied. Een vrachtvliegtuig boort zich in de flats Kruitberg en Groeneveen in de Bijlmermeer in Amsterdam. Na dagen van grote onzekerheid blijkt dat de ramp, naast de 4 personen aan boord van het vliegtuig, uiteindelijk aan 39 bewoners het leven heeft gekost.

Onmiddellijk na de ramp ontstaan er vele vragen: over de toedracht, over de gevlogen route, over de lading en over de risico's voor de volksgezondheid. Voor de overheid, zowel in Amsterdam als in Den Haag, kan de ramp al snel worden afgesloten. Voor vele betrokkenen geldt dit echter niet. Vragen blijven bestaan en na verloop van tijd krijgen steeds meer bewoners en hulpverleners lichamelijke klachten waarvan de oorzaak niet valt te verklaren. Velen van hen leggen een relatie met de vliegtuigramp. Het overheidsoptreden komt in de Tweede Kamer ter discussie te staan.

Zes jaar later, in oktober 1998, besluit de Tweede Kamer der Staten-Generaal tot een parlementaire enquête. Het doel van deze enquête is de waarheid over de vliegramp in de Bijlmermeer vast te stellen en tevens lessen te trekken voor de toekomst.

In dit eindrapport legt de Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer verantwoording af over het onderzoek dat zij in de periode oktober 1998 – april 1999 heeft uitgevoerd.

Wet op de Parlementaire Enquête

De bevoegdheden van de Commissie zijn vastgelegd in de Wet op de Parlementaire Enquête1. Deze wet geeft duidelijke, verstrekkende bevoegdheden waar de Commissie gebruik van heeft gemaakt. Anderzijds kent de wet echter ook haar beperkingen. Dit geldt in het bijzonder voor die situaties waar bedrijfsbelangen in het geding zijn en indien getuigen niet op Nederlands grondgebied verblijven. De Commissie doet aanbevelingen om de wet op verschillende punten te wijzigen.

Geen gewone enquête

De parlementaire enquête naar de vliegramp Bijlmermeer is geen gewone enquête. De vliegramp is verbonden met slachtoffers, met nabestaanden, met hulpverleners en met de bewoners van de Bijlmermeer. Zij hebben de afgelopen maanden de ramp weer opnieuw beleefd. De Commissie heeft diep respect voor de slachtoffers en hulpverleners die ondanks de hieraan verbonden emoties het werk van de Commissie hebben ondersteund door hun getuigenverklaringen. Dat respect geldt ook voor alle overige hulpverleners die op de avond van de ramp en de dagen daarna met grote inzet en professionaliteit hun werk hebben verricht.

De enquête naar de vliegramp Bijlmermeer betekent ook dat de Commissie te maken krijgt met veel organisaties buiten de overheid. Enkele daarvan zijn het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam, de Luchthaven Schiphol, de luchtvaartmaatschappij El Al en externe onderzoeksbureaus. Ofschoon het primaire onderzoeksproces gericht is op het overheidsbeleid inzake de afhandeling van de Bijlmerramp, vormen ook deze instanties een schakel in het totale proces. In het onderhouden van deze contacten heeft de Commissie veel energie gestoken.

Waarheidsvinding

Het onderzoek naar de waarheid is een onderzoek naar de feiten, waarbij geen ruimte is voor speculaties en verdachtmakingen. Het is om die reden dat de Commissie zo veel mogelijk verhalen en verschillende theorieën die over de Bijlmerramp de ronde doen, nauwgezet bij haar onderzoek heeft betrokken. De Commissie gaat ervan uit dat alleen door een dergelijke aanpak een einde kan komen aan de voortdurende speculaties over de toedracht en de lading van het verongelukte vliegtuig.

Gezondheidsklachten

Van het begin tot het eind heeft het antwoord op de vraag of er een verklaring kan worden gevonden voor de klachten van bewoners en hulpverleners in de werkzaamheden van de Commissie centraal gestaan. Op verzoek van de Commissie is een extern, onafhankelijk onderzoek uitgevoerd om na te gaan welke gezondheidsrisico's zich voor de bewoners en de hulpverleners op de avond van 4 oktober 1992 en de dagen daarna hebben voorgedaan. Daarnaast is tijdens de openbare verhoren ook aan externe deskundigen een oordeel gevraagd over de diverse onderzoeken die de overheid heeft laten uitvoeren.

Openbare verhoren

Het feitenonderzoek naar de Bijlmerramp is niet makkelijk. Na zes jaar vervagen herinneringen en is door de betrokkenen veelal geen eenduidig beeld meer te reconstrueren.

De openbare verhoren worden ook beïnvloed door informatie die pas op het laatste moment beschikbaar komt. Door de aandacht voor de enquête in de media melden zich tal van burgers met informatie, die soms gezien de inhoud, nader onderzoek noodzakelijk maken. Het gevolg hiervan is dat nieuwe onzekerheden ontstaan waardoor de Commissie noodgedwongen terughoudend moet zijn in haar informatieverstrekking.

Gezien de vele vragen en speculaties over de lading van het vliegtuig en het feit dat de ontbrekende detailinformatie hierover meer en meer wordt gekoppeld aan het gezondheidsvraagstuk heeft de Commissie het als haar taak gezien om alle detailinformatie van de totale lading te achterhalen. Pas na het afsluiten van de openbare verhoren kan de Commissie over deze informatie, die in de Verenigde Staten moet worden achterhaald, beschikken. Ofschoon de informatie over gevaarlijke stoffen, zoals vermeld op daarvoor bestemde luchtvaartdocumenten beschikbaar is, heeft het ontbreken van een totaalbeeld over de lading de Commissie tijdens de openbare verhoren voor dilemma's geplaatst. Enerzijds is de relevante informatie over de gevaarlijke stoffen in de lading bekend, maar anderzijds leidt het gebrek aan medewerking om de laatste informatie over de laatste twintig ton lading ter beschikking te stellen, tot twijfel. Daarom kan in een eerder stadium tijdens de openbare verhoren hierover geen duidelijkheid worden geboden.

Parlementaire enquêtes en de media

In navolging van eerdere enquêtes heeft de Commissie haar goedkeuring gegeven aan het rechtstreeks uitzenden van de openbare verhoren. Hier zijn meerdere redenen voor: in de eerste plaats de aard van het onderwerp en de grote maatschappelijke betrokkenheid van de burger. In de tweede plaats kan, door rechtstreekse uitzending, de Nederlandse samenleving direct getuige zijn van de manier waarop het zwaarste parlementaire instrument wordt toegepast. Het functioneren van de democratie wordt hierdoor dichter bij de burger gebracht.

Het rechtstreeks uitzenden van de openbare verhoren kent ook zijn schaduwzijde. Er ontstaat in korte tijd een eenzijdig beeld van het onderwerp van parlementair onderzoek. Immers, tijdens de openbare verhoren komen doorgaans alleen die zaken aan de orde die niet goed zijn verlopen. Deze beelden komen vervolgens sterk uitvergroot in de huiskamer terecht. Pas in de eindrapportage kan een totaalbeeld ontstaan van het proces en de wijze waarop invulling is gegeven aan de verantwoordelijkheid.

Nederland-Israël

De Commissie heeft tijdens haar onderzoek geconstateerd dat door uitlatingen in de media, zowel in Nederland als in Israël, de betrekkingen tussen beide landen in de afgelopen maanden onder druk zijn komen te staan. De Commissie betreurt dat.

Reacties in de samenleving

De Commissie is de Stichting Korrelatie zeer erkentelijk voor het feit dat zij tijdens de enquête de direct betrokkenen bij de Bijlmerramp van professionele hulp heeft voorzien. De Commissie dankt ook diegenen die tijdens de duur van de enquête schriftelijk of telefonisch op de werkzaamheden van de Commissie hebben gereageerd.

1.2 Samenstelling en opdracht Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer

Samenstelling

Op 14 oktober 1998 is de Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer ingesteld door de Tweede Kamer der Staten-Generaal.

De Commissie bestaat uit de volgende leden:

– de heer Th. A. M. Meijer (voorzitter, CDA)

– de heer R. H. Oudkerk (ondervoorzitter, PvdA)

– de heer M. van den Doel (VVD)

– mevrouw M. J. Augusteijn-Esser (D66)

– mevrouw T. Oedayraj Singh Varma (GroenLinks).

Opdracht

De inhoudelijke basis waarmee de Commissie op 14 oktober 1998 aan de slag is gegaan, ligt vast in de brief van 8 oktober 1998 aan de voorzitter van de Tweede Kamer. In deze brief van de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat, wordt voorgesteld een onderzoek in te stellen naar:

• de toedracht van de vliegramp in de Bijlmermeer van 4 oktober 1992, voor zover voor de opdrachtformulering relevant

• de lading van het vliegtuig

• Het optreden en de rol van de diverse instanties en overheidsinstellingen na de ramp en bij de verdere afwikkeling ervan.1

Verder stelt de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat voor «externe onderzoekers toe te voegen voor het traceren en analyseren van de vrachtdocumenten».

De primaire doelen van het onderzoek zijn waarheidsvinding en het trekken van lessen voor de toekomst. Daarnaast zal de vraag op welke wijze er sinds 1992 is omgegaan met het gezondheidskundig aspect van de ramp in het onderzoek moeten worden betrokken.

Op 14 oktober 1998 neemt de Tweede Kamer der Staten-Generaal hierover een positief besluit. Als bijlage bij de brief van 8 oktober 1998 is de lijst gevoegd met door de Parlementaire Werkgroep Vliegramp Bijlmermeer geïnventariseerde vragen, die als leidraad gelden voor het onderzoek. Deze zijn kortheidshalve zonder verbindende tekst weergegeven:

Noodvlucht en toedracht

• Hoe is het verschil in routes tussen de radar en de flight data recorder te verklaren?

• Hoe is het verschil in route te verklaren die de Raad voor de Luchtvaart (RvdL) geeft en de route die door de getuigenverklaringen kan worden uitgetekend?

• Hoe kan verklaard worden dat de eerste crash-melding op de band van de politie van Amsterdam om 18:35:36 uur binnen komt, terwijl volgens de radarplot het toestel toen nog op 1700 voet hoogte vloog?

• Heeft de Luchtverkeersbeveiliging de oorzaak van de mayday call proberen te achterhalen? Zo nee, waarom niet?

• Op welke wijze heeft de Luchtverkeersbeveiliging de problemen die het vliegtuig had geïnventariseerd?

• Door wie en op basis van welke overwegingen zijn besluiten genomen met betrekking tot het begeleiden van het vliegtuig, zoals bijvoorbeeld met betrekking tot de vliegroute?

• Zijn er data of datadragers met betrekking tot de noodvlucht en de afhandeling daarvan, verdwenen gewijzigd of vernietigd?

Bergingswerkzaamheden

• Hoe is de berging verlopen? En wat is er met het afgevoerde materiaal gebeurd?

Lading

• Is nu een sluitend antwoord te geven op de vraag waaruit de lading van het vliegtuig heeft bestaan? Welke militaire goederen hebben in de lading gezeten?

• Welke papieren met betrekking tot de lading hadden moeten worden verzameld op grond van bestaande regelgeving?

• Welke formele positie had de Rijkspolitiedienst Luchtvaart c.q. Openbaar Ministerie met betrekking tot het verkrijgen van relevante informatie en documenten?

• Welke papieren met betrekking tot de lading waren er verzameld? En door wie waren deze papieren verzameld?

• Welke activiteiten heeft de toenmalige Rijkspolitiedienst Luchtvaart op welk moment ondernomen bij het verkrijgen van of het pogen te verkrijgen van diverse relevante documenten in het algemeen en van de gevaarlijke stoffenlijsten, alsmede de vrachtbrieven in het bijzonder?

• Welke afspraken zijn door de Rijkspolitiedienst Luchtvaart gemaakt met respectievelijk Rijksluchtvaartdienst (RLD) en Bureau Vooronderzoek Ongevallen en Incidenten (BVOI) en RvdL enerzijds en het OM anderzijds met betrekking tot het verkrijgen van de relevante informatie en documenten?

• Welke activiteiten heeft de Economische Controledienst op welk moment ondernomen in relatie tot de lading van het El Al-toestel?

• Welke positie heeft de Economische Controledienst formeel bij de controle op militaire goederen? Hoe heeft zij deze feitelijk ingevuld?

• Op welke wijze (inhoud en aard) is hierover gerapporteerd aan derden zijnde overige onderzoeksinstanties, ministers, Tweede Kamer en anderen?

Overheidsinstellingen

• Wat is de relatie tussen de RLD en BVOI?

• Hoe is de formele verdeling van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden van en tussen de diverse overheidsinstellingen met betrekking tot het vliegtuigongeluk, de aanloop daartoe en de afhandeling ervan? Hoe zijn deze feitelijk ingevuld?

• Zijn in dat kader nadere formele en/of informele afspraken gemaakt, dan wel gedragsregels vastgelegd?

• Welke formele positie had het OM? Hoe heeft het OM deze feitelijk ingevuld?

Gezondheid

• Waren de bij de berging betrokken instanties op de hoogte van instructies met betrekking tot het omgaan met het neergestorte vliegtuig?

• Waarom werd na het ongeval het grondwater gezuiverd, nadat de overheden eerst verklaard hadden dat er geen gevaar voor de volksgezondheid was?

• Is gelet op de lading en constructie (verarmd uranium) van het vliegtuig na de crash adequaat gereageerd door de bij de berging betrokken overheidsinstanties met betrekking tot de gezondheid en de gezondheidsrisico's voor de personen die zich tijdens of na het ongeval in de omgeving daarvan bevonden?

• Waarom werd in Hangar 8 op Schiphol wel beschermende kleding door de bergers gedragen en op hetzelfde moment op de plek van de ramp niet?

De leidraad die de Commissie in de vorm van bovenstaande vragen meekrijgt van de Tweede Kamer, is ook als zodanig gehanteerd. De Commissie neemt steeds als uitgangspunt de doelen waarheidsvinding en lessen voor de toekomst. Verder is het de Commissie duidelijk dat er veel maatschappelijke commotie bestaat rond deze ramp. Een belangrijke oorzaak van het feit dat meer dan zes jaar na dato een parlementaire enquêtecommissie moet worden ingesteld, ligt in de partiële en fragmentarische behandeling van de vragen die in de samenleving spelen. De Commissie wil dit voorkomen en kiest daarom voor kwaliteit, volledigheid en onderlinge samenhang.

Tijdens het onderzoek komen onderwerpen aan de orde met een directe relatie tot de ramp. Wanneer hier aanleiding voor is, zijn deze onderwerpen vanuit deze achtergrond betrokken bij het onderzoek. Voorbeelden daarvan zijn het onderhoud van de El Al-toestellen, of het onderzoek van het AMC inzake gezondheidsklachten.

Een uitgebreide beschrijving van de wijze waarop vanaf 14 oktober 1998 is gewerkt aan de opdracht, is opgenomen in «procedures en werkwijze», dit is te vinden in deel 2 van dit rapport, bijlagen.

Werkwijze

In de genoemde bijlage «procedures en werkwijze» is een uitgebreid overzicht gegeven van de werkwijze die de Commissie heeft gevolgd. De procedurele aspecten en de gevolgde onderzoekslijn komen daarin aan bod. In deze inleiding staan enkele hoofdpunten daaruit samengevat. De Commissie is op 14 oktober 1998 van start gegaan en heeft, samen met de staf, alle zeilen bij moeten zetten om binnen de toegestane tijd tot een afronding van haar werkzaamheden te komen. De omvang van de opdracht in combinatie met eisen aan kwaliteit en zorgvuldigheid maken het niet mogelijk binnen vier maanden te rapporteren. De reikwijdte van de opdracht en de veelheid van de aspecten maakt het noodzakelijk dat een relatief grote aantal openbare verhoren plaats moet vinden. De Commissie heeft gewerkt naar aanleiding van een vastgesteld plan van aanpak waarin de verschillende stappen in het onderzoek zijn onderscheiden. Opvallend bij deze parlementaire enquête is voorts de internationale component, welke ook in de openbare verhoren tot uitdrukking is gekomen. De Commissie heeft zowel met buitenlandse overheidsinstanties als met private partijen te maken gehad in Israël en de Verenigde Staten.

1.3 Opzet rapport

Eindrapport

Het eindrapport is als volgt opgebouwd: in hoofdstuk 1 wordt een algemeen raamwerk gegeven waarbinnen de opdracht is uitgevoerd. Het omvat naast deze introductie de opdracht die de Commissie heeft meegekregen bij de installatie op 14 oktober 1998 (par. 1.2) en de beschrijving van de opzet van dit rapport (par. 1.3).

In hoofdstuk 2, Toedracht, komt alles aan de orde wat een sterke relatie heeft met het vliegtuig en de luchtvaart. Het gaat hier in de eerste plaats om alle aspecten van de noodvlucht die hebben kunnen leiden tot het neerstorten van het vliegtuig in de Bijlmermeer. In de tweede plaats gaat het hier om het ongevalonderzoek dat is gestart na het neerstorten van het toestel. In dit hoofdstuk komt tevens aan de orde op welke wijze de verantwoordelijken invulling hebben gegeven aan de bestuurlijke en maatschappelijke aspecten van deze onderwerpen. Met name de rol van de ministeries van Verkeer en Waterstaat (V&W) en Justitie zijn hierbij aan de orde.

Hoofdstuk 3, Rampenbestrijding en berging, geeft een beeld van hetgeen direct na het neerstorten plaatsvindt. Het is een uitgebreide beschrijving van de uitvoering van de rampenbestrijding door hulporganisaties, en de wijze waarop de aansturing van de aanpak plaatsvindt. Verder wordt aandacht geschonken aan de verdwenen cockpit voice recorder, de mannen in witte pakken, het verarmd uranium, de verwijdering van reststoffen en het aantal dodelijke slachtoffers. Bestuurlijke verantwoordelijkheid bij deze onderwerpen is voornamelijk gelegen bij de burgemeester van Amsterdam en de ministers van V&W, Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (VROM), Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) en Justitie.

Hoofdstuk 4 gaat over de lading. Hierin wordt beschreven hoe de systematiek van de ladingspapieren en de afhandeling ervan in elkaar zit. Verder is een beeld gegeven van de wijze waarop in de eerste dagen na de ramp de papieren zijn verzameld. De zoektocht naar alle ontbrekende documenten komt aan bod, inclusief hetgeen door de Commissie zelf is gedaan. Tenslotte een analyse van de vrachtpapieren. Een belangrijk onderdeel is de bestuurlijke verantwoordelijkheid. Dat betreft met name de ministeries van V&W, Economische Zaken (EZ), Justitie, Financiën (douane) en Buitenlandse Zaken.

Hoofdstuk 5, Gezondheid, heeft betrekking op de effecten van de ramp op de volksgezondheid. Er wordt ingegaan op oorzaken van ontstane ziektebeelden, en op de gezondheidsklachten die daarvan het gevolg kunnen zijn. Aan het slot van dit hoofdstuk wordt de manier geanalyseerd waarop de (rijks)overheid is omgegaan met de signalen uit de samenleving, en het onderzoek dat tot nu toe is verricht. De rol van voornamelijk de ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), V&W en VROM wordt toegelicht.

Hoofdstuk 6, Wettelijk kader, is een overzicht van het raamwerk van wet- en regelgeving dat van toepassing is op de diverse onderdelen van het eindrapport. Voor de helderheid is dit hoofdstuk zodanig opgezet dat de paragrafen overeenkomen met de eerdere hoofdstukken Toedracht, Rampenbestrijding en berging, Lading en Gezondheid. Niet alleen wetgeving die in 1992 van kracht was, is beschreven, ook recentere ontwikkelingen, voor zover relevant, zijn meegenomen.

Hoofdstuk 7, Bevindingen over de rol van de overheid en andere organisaties, is een analyse van de hoofdlijnen uit de eerdere hoofdstukken. Hierin worden de bevindingen van eerdere hoofdstukken aan elkaar gekoppeld. Zo ontstaat een beeld van de rol die elke, bij de ramp en de afhandeling betrokken organisatie, speelde. Het betreft hier niet alleen overheidsorganisaties, aangezien ook particuliere instellingen en instanties rondom de ramp een meer of minder belangrijke rol speelden. De Commissie geeft in hoofdstuk 7 haar mening over de wijze waarop invulling is gegeven aan taken en verantwoordelijkheden. Het is een beschouwing van het proces dat er toe heeft geleid dat de Bijlmerramp zesenhalf jaar na dato nog steeds onderdeel is van de actualiteit en nog altijd een bron van onrust voor bewoners en hulpverleners.

Hoofdstuk 8, Eindconclusies en aanbevelingen, is een weergave van de eindconclusies van de Commissie van het gehele onderzoek en de belangrijkste aanbevelingen van het rapport. Daarbij wordt opgemerkt dat conclusies over onderdelen in de afzonderlijke hoofdstukken zijn opgenomen.

Hoofdstukopbouw

Het eindrapport is zodanig opgezet dat ieder hoofdstuk afzonderlijk kan worden gelezen. Het gevolg daarvan is dat verschillende onderwerpen in meer hoofdstukken terugkomen. Een voorbeeld is de verdwenen cockpit voice recorder, die zowel aan de orde komt in het kader van de toedracht (hoofdstuk 2) als in het kader van de berging (hoofdstuk 3).

In de hoofdstukken 2, 3, 4 en 5 komen achtereenvolgens de toedracht, rampenbestrijding en berging, de lading en de gezondheid aan de orde. Hier wordt in detail ingegaan op de diverse onderdelen die gerelateerd zijn aan deze onderwerpen. Elk hoofdstuk kent drie delen: I, II en III.

Deel I is opgebouwd uit paragrafen die zuiver gericht zijn op informatie. Dat betreft de paragraaf de chronologie, en verder de paragrafen die feitelijke informatie bevatten.

Deel II bevat paragrafen die vooral analytisch van aard zijn. Hierin worden de onderwerpen uitgewerkt, die onderdeel zijn geweest van het onderzoek. Hierin worden feiten, die uit het onderzoek naar voren zijn gekomen, beschreven, gerangschikt en geïnterpreteerd. In dit gedeelte wordt elke paragraaf afgerond met één of meer conclusies.

Deel III is een kort afsluitend deel, waarin resumerend de conclusies uit de eerdere paragrafen zijn opgenomen.

Bijlagen

In de bijlagen zijn tal van zaken opgenomen die een ondersteuning vormen voor de eindrapportage. Hierin is niet alle informatie opgenomen die de Commissie heeft gekregen of heeft geraadpleegd; het gaat om een selectie van de stukken die een direct verband hebben met de inhoud van dit eindrapport of de werkwijze van de Commissie. Een compleet overzicht van de bijlagen staat vermeld in de inhoudsopgave. Als aanhangsel bij het eindrapport is een overzicht opgenomen van de theorieën die bij de Commissie onder de aandacht zijn gebracht.1

Hoofdstuk 2: De Toedracht

DEEL I:	FEITEN		27

2.1	Chronologie van gebeurtenissen		27

2.2	Luchtverkeersleiding Nederland op Schiphol		34
	2.2.1	Organisatie	34
	2.2.2	Radarsysteem Schiphol	36

2.3	Het vliegtuig		37
	2.3.1	De constructie van de motorophanging	37
	2.3.2	Aanbevelingen en voorschriften met betrekking tot luchtwaardigheid	39

DEEL II:	DE ANALYSE		40

2.4	Noodvlucht		40
	2.4.1	«Hij klimt voor geen meter»	41
	2.4.2	Uitvallen van de secundaire radar	42
	2.4.3	Radarwaarneming van vliegtuig en motoren	42
	2.4.4	Mayday call	46
	2.4.5	Vergissing over de motoren	47
	2.4.6	Engines lost	48
	2.4.7	Zichtbaarheid van de motoren vanuit de cockpit	48
	2.4.8	Radiofrequentiewisselingen tijdens de noodvlucht	49
	2.4.9	Redenen baankeuze door de piloot	51
	2.4.10	Het tweede rondje	52
	2.4.11	Landen op water	53
	2.4.12	Linksom of rechtsom vliegen	53
	2.4.13	Communicatie met het vliegtuig	55
	2.4.14	Tijdstip van de crash	56
	2.4.15	Ooggetuigen van het vliegtuig	57

2.5	Het ongevalonderzoek		59
	2.5.1	De rol van de vooronderzoeker en de Raad voor de Luchtvaart	59
	2.5.2	Organisatie rond de uitvoering van het vooronderzoek	61
	2.5.3	De onderzoeksactiviteiten direct na de crash	62
	2.5.4	De recorders	64
	2.5.5	De reconstructie van de vliegbaan	65
	2.5.6	De lading	72
	2.5.7	Eerste fase van het vooronderzoek	75
	2.5.8	Het onderhoud	76
	2.5.9	De scheefstand van de motoren	84
	2.5.10	Vaststelling afbreek-scenario van de motor	87
	2.5.11	Conclusies met betrekking tot de constructie van de motorophanging	88
	2.5.12	Van vooronderzoek naar eindrapport	89
	2.5.13	Bestuurlijke verantwoordelijkheid	90

2.6	Externe veiligheid vliegverkeer Schiphol		95
	2.6.1	Algemeen	95
	2.6.2	Noodsituaties	96

DEEL III:	CONCLUSIES		96

2.7	Conclusies ten aanzien van de noodvlucht		96
2.8	Conclusies ten aanzien van het ongevalonderzoek		98
2.9	Conclusies ten aanzien van externe veiligheid		101

Figuur 2.1: De tankbon

DEEL I: FEITEN

2.1 Chronologie van gebeurtenissen

Op de dagen voor 4 oktober 1992 voert het El Al-Boeing 747–258F vrachtvliegtuig met registratienummer 4X-AXG een druk vluchtschema uit, zoals hieronder weergegeven:

Datum	Vertrek	Bestemming	Vluchtduur	Maatschappij
30–09–92	Tel Aviv	Schiphol	ca. 4 uur	El Al
30–09–92	Schiphol	New York JFK	ca. 7 uur	El Al
01–10–92	New York JFK	Chicago	ca. 2 uur	El Al
01–10–92	Chicago	Schiphol	ca. 7 uur	El Al
01–10–92	Schiphol	Tel Aviv	ca. 4 uur	El Al
02–10–92	Tel Aviv	Keulen	ca. 4 uur	Cargo Airlines
03–10–92	Keulen	Tel Aviv	ca. 4 uur	Cargo Airlines
03–10–92	Tel Aviv	Keulen	ca. 4 uur	Cargo Airlines
03–10–92	Keulen	New York JFK	ca. 8 uur	El Al

Op 3 oktober 1992 vliegt het toestel van Keulen naar het vliegveld John F. Kennedy (JFK) bij New York.

Op JFK wordt het vliegtuig gecontroleerd door middel van een reguliere transit check (onderhoudscontrole).

Op 4 oktober 1992 keert het vliegtuig terug van JFK New York naar Schiphol. De gezagvoerder was M. Sitbon. Het vliegtuig verlaat het platform om 7.57 uur (Nederlandse tijd) en begint de start om 8.19 uur. De vliegtuigmechanicus A. Idelman registreert tijdens de vlucht drie defecten:

• Log 61 631 – fluctuaties in de snelheidsregelaar van de automatische piloot

• Log 61 632 – een probleem in het regelen van de kortegolfradio nr. 2

• Log 61 633 – fluctuaties in het stroomvoltage van generator nr. 3.

Op diezelfde dag om 14.31 uur landt het toestel op baan 06 (Kaagbaan) op Schiphol. Het vrachtareaal van El Al op Schiphol wordt om 14.40 uur bereikt.

De lading die op Schiphol aan boord wordt gebracht, is door de Nederlandse Douane op papier gecontroleerd en in orde bevonden. Het gaat hier om lading die over de weg is aangevoerd en ingeklaard door niet-Nederlandse douanestations. De Nederlandse Douane controleert de vracht van dit toestel niet fysiek.

Tijdens het uitladen en het beladen van het toestel wordt het toestel bewaakt door personeel van El Al-security.

De bemanning wordt gewisseld. De nieuwe bemanning die op Schiphol het vliegtuig inging, bestaat uit:

• De gezagvoerder, Itzhak Fuchs, geboren op 21 januari 1933 in Polen; in dienst van El Al sinds 2 augustus 1964;

• de eerste officier, Arnon Ohad, geboren 7 mei 1960 in Israël; in dienst van El Al sinds 17 november 1991;

• de boordwerktuigkundige, Gedalya Sofer, geboren 23 mei 1931 in Polen; in dienst van El Al sinds 2 januari 1950.

Tevens gaat aan boord de passagiere mevrouw Anat Solomon, geboren 5 oktober 1968 in Israël. De passagiere is voornemens te trouwen met een medewerker van El Al-security die werkzaam is op Schiphol.

De onderhoudscontrole wordt uitgevoerd door de El Al-onderhoudstechnici C. Gaalman en L. O'Neill. Tevens worden de gemelde defecten verholpen. Er worden geen bijzonderheden geregistreerd door de technici.

Voor de AXG wordt een vluchtplan van een ander toestel gebruikt: de AXL. De passagiere mevrouw Solomon wordt niet op het vliegplan vermeld. Wel heeft zij toestemming gekregen van het hoofdkantoor van El Al in Tel Aviv (Operations Control Center) om mee te vliegen.

Het vliegtuig wordt bijgetankt tot een totaal brandstofgewicht van 72 000 kilogram. Hiertoe moet 74 200 liter Jet A1 fuel worden getankt. Een kopie van de originele tankbon wordt getoond in figuur 2.1. De totale hoeveelheid kerosine aan boord is 3 300 kilogram meer dan wettelijk minimaal vereist om de vlucht naar het vliegveld Ben Goerion bij Tel Aviv uit te voeren. Hiermee zou het toestel in Tel Aviv geland zijn met, naar schatting, het maximaal toegestane landingsgewicht.

Het vliegtuig zelf weegt zonder lading en brandstof 152 600 kilogram. Het totale bruto ladingsgewicht bij vertrek bedroeg 114 700 kilogram. Hiervan bestaat bruto 10 000 kilogram, en naar schatting netto 6 500 kilogram, uit minder (low grade) gevaarlijke goederen. Van de resterende 104 700 kilogram waren 3930,2 kilogram strategisch van aard (militaire goederen). De rest van de niet-gevaarlijke lading betreft algemene lading (zogenaamde «general cargo»). Volgens de vrachtdocumentatie bestaat dit voor een belangrijk deel uit computeronderdelen, elektronica, auto-onderdelen en textiel.

De El Al-Boeing is oorspronkelijk gepland voor vertrek om 17.30 uur, maar deze planning wordt aangepast, zodat de definitieve geplande vertrektijd op 18.20 uur wordt gesteld. Reden voor de vertraging is een aangepaste vluchtplanning voor de AXG als gevolg van verwachte ophoping van vliegverkeer op de route naar Tel Aviv (Air Traffic Control Slot).

De torenverkeersleider mevrouw H.T.S. van Opijnen verklaart over de vertraging:

MevrouwVan Opijnen: Een slot-tijd moet u zien als een blok lucht waar dat vliegtuig in zit. Op basis van het vliegplan vult hij in dat hij naar Ben Goerion, in Israël, wil en daar op een bepaalde tijd wil zijn; dan gaat hij terugrekenen en dan moet hij op een bepaalde tijd vanaf Schiphol vertrekken. Dat dient hij in en vraagt hij aan. Als de luchtruimte onderweg ergens druk is, bijvoorbeeld boven Oostenrijk, Joegoslavië of Griekenland, wordt er een sortering gemaakt omdat men per uur bijvoorbeeld maar vijf, tien of vijftien vliegtuigen kan hebben. Het uur lucht wordt zo dus eigenlijk in blokjes van een aantal minuten verdeeld; dat wordt vervolgens in stapjes teruggerekend naar de plek van vertrek, in dit geval Schiphol. Daar rolt dus een vertrektijd uit die anders is dan de door de vlieger aangevraagde tijd.1

Op het moment van vertrek is het schemerig. De zon is om 17.32 uur ondergegaan. Het weer is goed. Het is onbewolkt en droog. Er is 15 kilometer zicht vanaf de grond tot een hoogte van 2000 voet. Het waait flink uit het noord-oosten met snelheden van 25 knopen en uitschieters tot 33 knopen (windkracht 6/7). Het is op de grond 13 tot 14 graden Celsius.

Om 18.06.07 uur doet gezagvoerder Fuchs het verzoek aan Ground Control om weggerold te worden van het vrachtareaal. Om 18.13.36 uur taxiet de AXG weg naar de baan 01 Left (Zwanenburgbaan) via de zuidroute en voegt zich achter een Saab-toestel.

Een wagen van El Al-security begeleidt het vliegtuig tot aan de rand van het vrachtareaal.

Het totale gewicht bij het begin van het taxiën bedraagt (72 000 + 152 600 + 114 700 =) 339 300 kilogram. Het maximaal toelaatbare startgewicht bedraagt 359 300 kilogram. Tijdens het taxiën naar de startbaan wordt van de getankte hoeveelheid kerosine ongeveer 1000 kilogram gebruikt.

Om 18.20.52 uur begint het toestel na toestemming van de toren met het daadwerkelijk vertrek aan het begin van de startbaan 01 L (Zwanenburgbaan) in noord-oostelijke richting. Het vliegtuig wordt in de start opgestuwd met een vermogen overeenkomstig een daarvoor als normaal geldende drukverhouding van de motor van 1,46 à 1,47. De start vindt plaats met de kleppen in stand 10. De aanloop duurt 60 seconden tot aan het loskomen van de grond (lift-off). Het startvermogen van de motoren wordt circa anderhalve minuut gehandhaafd. Dit is ruim binnen de daarvoor geldende limiet van 5 minuten. Kort na het loskomen wordt het vermogen gereduceerd tot een drukverhouding van circa 1,34.

De vlucht voert een zogenaamde «Pampus departure» uit, die via dit baken nabij Muiden via Nijkerk naar Dortmund leidt.

18.22.59 uur meldt het vliegtuig aan Schiphol approach, dat het 2000 voet niveau wordt gepasseerd. Om 18.25.52 uur wordt het passeren van het 4300 voet niveau aan de algemene verkeersleiding (Amsterdam Area Control Center, ACC, sector oost) gemeld. Approach vraagt dan aan de ACC-controller de heer S. Yessup of deze het KLM-toestel, dat na de AXG is gestart, kan overnemen voor de begeleiding, omdat de El Al «voor geen meter stijgt». ACC voorziet geen probleem en neemt dan de KLM over.

ACC geeft opdracht tot stijgen tot een hoogte van 21 000 voet om 18.26.02 uur, wat door de AXG bevestigd wordt. Tot het volgende contact met ACC gaan bijna 2 minuten voorbij en communiceert ACC met toestellen van KLM, British Airways en een KLM-cityhopper.

Enkele nautische mijlen voorbij Pampus ter hoogte van de Hollandse Brug, op een hoogte van 6100 voet meldt de bemanning om 18.27.56 uur met een herhaalde mayday call aan de verkeersleider dat het toestel in problemen verkeert. De AXG is daarvóór geklommen tot een hoogte van 6700 voet (18.27.43 uur), waarna het toestel plotseling onverwacht begint te dalen tot een hoogte van 4000 voet (18.28.55 uur). Vervolgens ziet de bemanning kans het toestel weer te doen stijgen.

De ACC-verkeersleiding reageert met een bevestiging en stuurt het achter de AXG vliegende KLM-toestel linksaf in oostelijke richting («heading 90») over Flevoland. De KLM bevestigt de opdracht en gaat linksaf.

ACC vraagt of de El Al 1862 naar Schiphol wil terugkeren wat deze bevestigt met herhaling van de mayday. De ACC geeft de koers 260 aan (west) met de afstand van 18 mijl tot de baan (06, Kaagbaan). De bemanning bevestigt de koers en meldt bovendien, dat motor 3 in brand is geraakt (18.28.17 uur). ACC scherpt de koers aan tot 270 met de wind in de staart, wat de El Al bevestigt.

Even daarvoor (18.28.06 uur) geeft de assistent controller van ACC aan approach door, dat de El Al terugkomt met een mayday en aan het dalen is. Approach geeft dit bericht door aan de toren om 18.28.31 uur.

De ACC-planner sector 2 waarschuwt de approach-verkeersleider voor baan 06 voor de komst van het toestel van El Al en vermeldt abusievelijk, dat de motoren 2 en 3 uitgevallen zijn; hij adviseert alarm te geven wat bevestigd wordt (18.28.48 uur tot 18.28.55 uur).

De AXG wint vanaf 18.29.03 uur hoogte (4100 voet) en stijgt, onder gelijktijdig verlies van snelheid, tot ongeveer 5000 voet wat hij tot 18.31.37 uur weet vol te houden. Daarna maakt het toestel een constante dalende lijn.

De bemanning informeert om 18.28.54 uur welke landingsbaan in gebruik is. De verkeersleider ACC geeft aan, dat baan 06 (Kaagbaan) in gebruik is en herhaalt richting en sterkte van de grondwind (wind 040 (noord-noord-oost) at 21 knots) en geeft de in te stellen luchtdrukwaarde voor de hoogtemeter. De drukwaarde wordt door de bemanning bevestigd (1012 millibar) en hierop volgend geeft deze om 18.29.02 uur te kennen te willen landen op baan 27 (Buitenveldertbaan).

Om 18.29.05 uur wordt de luchthavenbrandweer gewaarschuwd en gedirigeerd naar baan 06. Om 18.30.44 uur wijzigt de toren de bestemming van de brandweer en geeft opdracht naar baan 27 te gaan.

De verkeersleider ACC vraagt (18.29.08 uur) de vlieger of hij over kan schakelen naar de radiofrequentie van de approach/naderingsverkeersleiding baan 06 voor zijn line-up (het brengen op een positie op de verlengde hartlijn van de baan) wat de AXG bevestigt.

Bij melding bij de approach/naderingsverkeersleiding geeft de bemanning aan, dat motoren nummer 3 en 4 «inoperative» zijn. Approach bevestigt het noodbericht en geeft de frequentie aan voor de arrival.

Op de frequentie voor de arrival herhaalt de AXG de noodsituatie (emergency), de uitgevallen motoren en het verzoek voor baan 27 (Buitenveldertbaan).

De arrival-verkeersleiding geeft opdracht tot het sturen van een noordelijke koers vanwege het uitdrukkelijke verzoek («In that case heading 360»). Tevens geeft arrival-verkeersleiding toestemming te dalen naar 2000 voet en maakt de bemanning attent op de grondwind, waardoor de baan 27 niet het meest geëigend is. De vlieger vraagt vervolgens de wind te herhalen (richting 050 met 22 knopen), hetgeen door de verkeersleider wordt gedaan.

Vervolgens informeert de vlieger naar de te vliegen koers naar baan 27. De verkeersleider geeft koers 360 graden op (noord) via een rechterbocht om de «localizer» te passeren. Hij voegt eraan toe, dat de afstand nog maar 7 mijl is.

De afstand is met deze uitleg vanaf de positie van het vliegtuig te kort om rechtstreeks binnen te vliegen op de aangegeven Buitenveldertbaan. De verkeersleider geeft daarom de koers noord.

De toren meldt om 18.30.58 uur aan de arrival-verkeersleiding dat de baanverlichting aangezet is en de brandweer gewaarschuwd. De arrival-verkeersleider informeert bij de AXG naar de afstand die de bemanning tot aan de landing wilde vliegen, waarop deze antwoordt, dat 12 mijl nodig is voor de landing («final» dat wil zeggen in rechte vlucht tot de landingsbaan). De arrival-verkeersleider vraagt dan hoeveel afstand, af te leggen tot de landingsbaan («track miles»), de AXG nodig heeft. De gezagvoerder herhaalt de 12 mijl.

De arrival-verkeersleider geeft aan de koers 100 (oost-zuid-oost) te vliegen met een rechterbocht wat bevestigd wordt door de gezagvoerder.

Tegelijkertijd met de mededeling van de gezagvoerder, dat hij 12 mijl «final» nodig heeft (18.31.40 uur), geeft hij aan zijn co-piloot de opdracht door om de vleugelkleppen (flaps) in stand 1 uit te zetten. Veertig seconden later geeft hij door, dat hij ook problemen met de flaps heeft.

In de tijd van 18.31.37 uur tot 18.32.04 uur is er contact tussen de kustwacht in IJmuiden en de algemene verkeersleiding ACC, waarin de kustwacht vraagt of Schiphol ermee bekend is, dat een vliegtuig in de buurt van Hilversum-Naarden problemen heeft en een motor verloren heeft. De verkeersleiding antwoordt, dat hij het niet precies weet, maar dat ze met het vliegtuig in contact staan en dat deze nog «airborne» is.

Op verzoek van de toren geeft de arrival-verkeersleiding aan, dat de motoren 3 en 4 «uit» zijn en er verder geen problemen zijn, maar wil toch nog bevestiging vragen.

De verkeersleider zoekt daarom bij de bemanning bevestiging voor het verliezen van het stuwvermogen van de motoren. Om 18.32.20 uur geeft de bemanning de bevestiging op de vraag, maar vermeldt bovendien dat er problemen met de vleugelkleppen zijn, wat door de arrival-verkeersleiding aan de toren wordt doorgegeven.

De bemanning deelt om 18.32.37 uur mee dat inderdaad de koers 100 wordt gevlogen, maar corrigeert dit bericht om 18.33.00 uur in koers 120 en geeft aan die koers aan te houden (maintaining). De arrival-verkeersleider informeert naar de snelheid, waarop de El Al de snelheid van 260 knopen aangeeft.

De arrival-verkeersleiding geeft aan, dat het vliegtuig ongeveer 13 mijl verwijderd is van het landingspunt (touchdown); hij verleent toestemming aan de vlieger zelf zijn snelheid te kiezen en om op baan 27 te landen. De vlieger bevestigt de toestemming voor de landingsbaan.

De arrival-verkeersleiding herhaalt de toestemming voor de landingsbaan 27 naar de toren Zij meldt: «Ik heb hem dat maar gegeven». Eigenlijk is het de bevoegdheid van de torenverkeersleiding om de baan vrij te geven; als gevolg van de noodsituatie en om te voorkomen, dat weer van frequentie gewisseld moet worden, wordt voor de AXG de bevoegdheidsverdeling doorbroken.

De arrival-verkeersleider geeft het vliegtuig opdracht om een rechterbocht koers 270 te maken om zich te kunnen oriënteren op het baken dat de verlengde hartlijn aangeeft van de landingsbaan. De bemanning bevestigt de bocht en koers (18.33.45 uur). De toren geeft op verzoek aan de airport operations duty manager door, dat het hier om een mayday call gaat.

De arrival-verkeersleider geeft om 18.34.18 uur aan, dat het vliegtuig het baken dat de verlengde hartlijn van de landingsbaan dreigt te kruisen als gevolg van de snelheid en geeft opdracht tot koers 290 met een rechterbocht (pal west) en nog 12 mijlen te gaan tot de landing. De bemanning bevestigt de koers 290. De koers werd gecorrigeerd naar 310 (18.34.52 uur) en bevestigd door de bemanning (noord-noord-west).

Vervolgens geeft de verkeersleiding opdracht te dalen tot 1500 voet. Het vliegtuig bevestigt de daling en geeft aan, dat er een besturings- («controlling») probleem is. De verkeersleiding bevestigt dit bericht en geeft dit onmiddellijk door aan de toren.

Twintig seconden later om 18.35.25 uur wordt met de microfoon open vanuit het vliegtuig de laatste onderlinge communicatie vernomen:

«Tarim et kol haflaps, et kol haflaps tarim, torid et hagear... ...Going down 1862, going down, going down, copied going down.»

Het eerste gedeelte van deze tekst is een, in het Hebreeuws gegeven, opdracht van de piloot aan de co-piloot, en betekent letterlijk: «trek alle vleugelkleppen in en zet het landingsgestel uit». Het tweede, Engelse, gedeelte van de tekst betekent: «1862 stort neer, stort neer, begrepen stort neer».

Op zondag 4 oktober 1992 tussen 18.35.41 uur en 18.35.44 uur verongelukt de El Al-Boeing 747 circa elf kilometer voor de drempel van baan 27 (Buitenveldertbaan) van Schiphol en stort daarbij op het flatgebouw Kruitberg en Groeneveen in de Bijlmermeer. Deze lokatie wordt getoond in de overzichtskaart van de Bijlmermeer, zoals weergegeven in figuur 2.2.

Figuur 2.2: Overzichtskaart Bijlmermeer met de crash lokatie

Om 18.35.45 uur geeft de torenverkeersleiding aan, «dat het gebeurd is». De arrival-verkeersleiding zoekt op dat moment radiocontact met de AXG, maar wordt door de torenverkeersleiding erop geattendeerd, dat het contact geen zin meer heeft en dat het vliegtuig gecrasht is.

Om 18.35.53 uur geeft de torenverkeersleider aan, dat zij één grote rookwolk boven de stad ziet.

De arrival-verkeersleider geeft aan, dat de inslag 1 mijl west van Weesp plaatsgevonden heeft.

2.2 Luchtverkeersleiding Nederland op Schiphol

2.2.1 Organisatie

De Luchtverkeersbeveiliging (LVB), thans Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) geheten, was tot 1 januari 1993 volledig onderdeel van de Rijksluchtvaartdienst (RLD) en daarmee onderdeel van het ministerie van Verkeer en Waterstaat. Na de wijziging van de Luchtvaartwet van 1958 en de inwerkingtreding van de Wet Luchtverkeer op 1 januari 1993 is de LVNL verzelfstandigd en vormt een zelfstandig bestuursorgaan (ZBO).

Ook vonden wijzigingen plaats in de Wet Regeling Toezicht Luchtvaart van 1959. Daarnaast werd het Luchtverkeersreglement van 1980 gewijzigd in het Luchtverkeersreglement van 1992. Het Luchtverkeersreglement (1992), dat nog niet in werking was ten tijde van de ramp, bevat op een enkele uitzondering na geen materiële wijzigingen ten opzichte van de oude regeling.

De LVNL kent als voornaamste verantwoordelijkheid een veilige en efficiënte begeleiding van het vliegverkeer boven Nederland.

De verantwoordelijkheid van de luchtverkeersdienst tijdens de ramp in het kader van het toen geldende Luchtvaartreglement (1980) is behandeld in paragraaf 6.3.2 betreffende het wettelijk kader in verband met de toedracht.

De minister van V & W blijft eindverantwoordelijk voor de veiligheid van het vliegverkeer. De minister heeft een goedkeuringsbevoegdheid voor de begroting en de tarieven op voorstel van de LVNL. Zij houdt toezicht door middel van de RLD.

De LVNL heeft momenteel circa 900 personeelsleden, waarvan ongeveer 200 verkeersleiders. De LVNL omvat meer vliegvelden dan Schiphol, maar hier zullen alleen de onderdelen van de Luchtverkeersleiding op Schiphol behandeld worden.

De LVNL op Schiphol kent de volgende hoofdeenheden.

1. Plaatselijke torenverkeersleiding (Schiphol Tower)

Dit onderdeel van de verkeersleiding is verantwoordelijk voor de afhandeling van het vliegverkeer van kort voor de landing, beginnend op een afstand van 15 kilometer van het begin van de landingsbaan, tot het moment van parkeren van het vliegtuig. In omgekeerde richting is dit onderdeel verantwoordelijk voor de afhandeling van vliegtuigen vanaf het moment dat deze in beweging komen tot en met de start.

Binnen de torenverkeersleiding worden onder meer onderscheiden: de torenverkeersleiders die het starten en landen leiden, de grondverkeersleiders, die het taxiënde verkeer leiden, en diverse assistent-functies, die onder meer verantwoordelijk zijn voor de communicatie met de luchthaven voor het bedienen van de stoplichten voor kruisende banen en voor allerlei voorkomende taken. De torenverkeersleiding is gesitueerd in de verkeerstoren.

2. Naderings- en vertrekverkeersleiding (Schiphol Approach)

Dit onderdeel van de verkeersleiding is verantwoordelijk voor de afhande- ling van vertrekkend en naderend verkeer. Het vertrekkend verkeer valt onder dit onderdeel na de begeleiding door de torenverkeersleiding tot het moment dat geen conflicten meer kunnen optreden met ander vertrekkend en aankomend verkeer in de onmiddellijke omgeving van Schiphol tot een maximale afstand van 40 tot 50 kilometer. Het aankomend verkeer valt onder dit onderdeel van de verkeersleiding vanaf het verlaten van één van de drie wachtgebieden van Schiphol, waar het vliegverkeer onder instructie van de verkeersleiding rondjes draait in afwachting van hun landingsmoment, tot vlak voor de landing, wanneer de toren de begeleiding overneemt.

Bij de naderings- en vertrekverkeersleiding (approach) worden onderscheiden: de aanvoer (feeder of departure) die de verantwoordelijkheid draagt voor de eerste fase van het naderend en vertrekkend verkeer, en de aankomst (arrival) die de vliegtuigen «voor de landingsbaan brengt».

De approach-verkeersleiding is gesitueerd in de operationele ruimte te Schiphol-Oost. In 1992 bevindt dit onderdeel van de verkeersleiding zich op Schiphol-Centrum.

3. Algemene verkeersleiding (Amsterdam Radar, ook wel Area Control Center)

Dit onderdeel is verantwoordelijk voor het vertrekkend verkeer vanaf de overdracht door approach tot aan de overdracht aan aangrenzende buitenlandse of militaire verkeersleidingscentra. Dit onderdeel is eveneens verantwoordelijk voor het aankomend verkeer vanaf de overdracht door aangrenzende verkeersleidingscentra tot aan de overdracht aan approach bij het verlaten van het wachtgebied. Tevens is de algemene verkeersleiding verantwoordelijk voor het overvliegend verkeer. Het aandachtsgebied van de algemene verkeersleiding strekt zich uit van de Noordzee tot aan het Ruhrgebied.

De algemene verkeersleiding is thans gesitueerd in de operationele ruimte te Schiphol-Oost. In 1992 was de algemene verkeersleiding gesitueerd op Schiphol-Centrum.

Een team binnen de algemene verkeersleiding bestaat uit een radarverkeersleider die de communicatie met de vliegtuigen voert en binnen zijn sector de instructies geeft, en verder uit een planningsverkeersleider die de planning van het verkeer verzorgt en delen van de communicatie op zich neemt en een assistent.

Binnen de verschillende afdelingen zijn de taken verder verdeeld tussen teams of individuele verkeersleiders. Een team of een individu is verantwoordelijk voor een bepaald gedeelte van het luchtruim.

Verkeersleiders bezien bij de uitvoering van hun taak niet elk vliegtuig voortdurend, maar verdelen hun aandacht over hun totale werkgebied en concentreren zich vooral op complexe verkeerssituaties en -conflicten.

Verkeersleiders die voor hun taakuitoefening veel met elkaar te maken hebben, zitten naast elkaar, zodat zij direct mondeling met elkaar kunnen communiceren. Zij houden tevens contact door de informatie die zij in het verkeersleidingsysteem invoeren. Verkeersleiders die niet naast elkaar zitten communiceren met elkaar via een zogenoemd lijncommunicatiesysteem of via de telefoon. Daarnaast kunnen verkeersleiders elkaar «uitluisteren» via elkaars radiofrequenties.

Behalve de bovenstaande functies zijn er nog diverse ondersteunende functies, toezichthouders (supervisors), bewakers van technische systemen en functies in de periferie van de verkeersleiding.

De samenwerking van bovengenoemde luchtverkeersleidingseenheden bij het vertrekken van een vliegtuig is als volgt:

De grondverkeersleider leidt vanuit de toren het vliegtuig vanaf zijn parkeerplaats over het luchthaventerrein tot aan de toegewezen startbaan. Voor de start wordt het toestel overgedragen aan de torenverkeersleider. Deze zorgt voor de juiste separatie van het startend en eventueel landend verkeer en geeft de formele toestemming voor vertrek (take-off clearance). Wanneer het toestel aan zijn aanloop begonnen is vindt er feitelijk geen communicatie meer plaats. Na het loskomen komt het vliegtuig automatisch onder de verantwoordelijkheid van de naderings- en vertrekverkeersleiding, die door middel van radar de initiële begeleiding van het vliegtuig uitvoert langs een toegewezen standaard vertrekroute (Standard Instrument Departure, SID). Het vliegtuig volgt een SID door gebruik te maken van speciale navigatiebakens op de grond. Op de avond van de ramp wordt door de AXG de zogenaamde «Pampus Departure» gevolgd. Dit is een SID, die gebruik maakt van een navigatiebaken dat zich bevindt op het vaste land vlakbij het eilandje Pampus. De naderings- en vertrekverkeersleiding begeleidt het verkeer tot een afstand van maximaal 40 à 50 km van de luchthaven. Daarna wordt de begeleiding overgenomen door de algemene verkeersleiding. Het overdragen van een vliegtuig van vertrekverkeersleiding naar algemene verkeersleiding kan reeds op veel kortere afstand tot de luchthaven plaatsvinden, als dat in onderling overleg mogelijk blijkt.

2.2.2 Radarsysteem Schiphol

Alle verkeersleidingseenheden maken voor hun taakuitvoering gebruik van radar. De verschillende onderdelen van de LVNL kennen hun eigen radarsystemen:

• de torenverkeersleiding maakt gebruik van een radarsysteem op de luchthaven zelf, dat alleen uit secundaire radar bestaat

• de naderings- en vertrekverkeersleiding gebruikt het radarsysteem in het Amsterdamse Bos, dat uit een primaire en secundaire radar bestaat

• de algemene verkeersleiding maakt gebruik van een radarstation nabij Leerdam/Herwijnen, dat een primaire en secundaire radar kent en een reservesysteem met uitsluitend secundaire radar.

Wanneer beide systemen van de algemene verkeersleiding uitvallen, wordt overgegaan op een radarsysteem in de buurt van Den Helder met uitsluitend secundaire radar. Als ook het derde systeem uitvalt kan de algemene verkeersleiding terugvallen op de systemen van naderings- en vertrekverkeersleiding. Verkeersleiders worden getraind in het overschakelen op en het hanteren van de reservesystemen.

Ten tijde van de noodvlucht van vlucht LY 1862 is het hoofdsysteem van de algemene verkeersleiding al enige uren buiten gebruik door een technische storing in een schakelaar. Daarom is de verkeersleider die de vlucht begeleidt uitsluitend in staat vliegtuigen waar te nemen die met een transponder uitgerust zijn, zoals de AXG. Andere objecten waren dus niet waar te nemen.

Het radarsysteem kent zogenoemde primaire en secundaire radar.

De primaire radar is een systeem waarbij energie wordt uitgestraald en reflecties van deze energiebaan worden opgevangen en gepresenteerd op het radarscherm.

De secundaire radar is een systeem waarbij een gecodeerde ondervraging wordt uitgestraald en vliegtuigen door middel van een transponder een gecodeerd antwoord terugzenden. Dat antwoord wordt eveneens opgevangen en gepresenteerd op het radarscherm. Het is niet mogelijk om met de secundaire radar objecten waar te nemen, die niet met een transponder zijn uitgerust. Secundaire radarsystemen worden afzonderlijk gebruikt of in combinatie met primaire radarsystemen.

De radarsystemen zijn erop gericht de luchtverkeersleidingstaak zo goed mogelijk uit te voeren. Beeldverstorende zaken als vogels, atmosferische en radarstoringen, grondecho's en traag bewegende voorwerpen worden zoveel mogelijk uitgefilterd.

De nauwkeurigheid van het radarsysteem wordt volgens de LVNL beïnvloed door de volgende factoren:

1. Positiemeting of plotinformatie

De nauwkeurigheid van de positiemeting in de richting van de radar (de afstandsmeting) bedraagt gemiddeld 150 meter over het gehele radarbereik. De nauwkeurigheid in de dwarsrichting (de zogenoemde azimuthmeting) is afhankelijk van de afstand op de radar en bedraagt op 30 zeemijlen afstand gemiddeld 180 meter. Uitgaande van deze gegevens ligt de nauwkeurigheid van de radarplot tussen de 200 en 250 meter gemiddeld.

2. Positievertoning of trackinformatie

Uitschieters in de plotinformatie worden door filters zoveel mogelijk geëlimineerd. De informatie die op de radarschermen getoond wordt zal om die reden aan tenminste dezelfde gemiddelde waarden van nauwkeurigheid voldoen.

De radarnauwkeurigheid betreft de rechtstreekse afstand tussen radar en vliegtuig. Om de corresponderende geografische positie vast te stellen is een projectiemethode vereist. Daarbij kan een extra fout naast de onder 1 genoemde afwijking ontstaan, die in de praktijk gesteld wordt op circa 10 tot 20 meter.

2.3 Het vliegtuig

2.3.3 De constructie van de motorophanging

Het afbreken van twee motoren van de rechtervleugel van de El Al-Boeing 747, de 4X-AXG, heeft de aanleiding gevormd tot de ramp in de Bijlmermeer. Daarom is het van belang in het kort enige aandacht te besteden aan het concept van de motorophanging van dit type vliegtuig.

In dit rapport worden de motoren van het vliegtuig veelvuldig aangeduid door een nummer. De volgorde van deze nummering wordt aangegeven in figuur 2.3.

Figuur 2.3: Nummering van de motoren

De constructie van de motorophanging van de Boeing 747 moet, volgens de van toepassing zijnde luchtwaardigheidseisen1, voldoen aan het criterium dat een overbelasting niet tot catastrofale gevolgen mag leiden.

Het concept dat gebruikt is om aan deze eis te kunnen voldoen is gebaseerd op het toepassen van breekpennen in de motorophanging.

Bij de Boeing 747 wordt per motor gebruik gemaakt van vier breekpennen: twee aan de middelste vleugelligger (binnen en buiten), één aan de bovenbevestiging (upper link) en één aan de diagonale bevestiging (diagonal brace). Figuur 2.4 toont deze constructie.

De gedachte hierbij is dat in geval van een overbelasting de breekpennen vrijwel gelijktijdig zullen afbreken, waardoor de motor samen met de ophangconstructie van de vleugel afbreekt zonder verdere schade aan de vleugelconstructie en brandstoftanks te veroorzaken. Een overeenkomstig concept werd ook reeds bij de Boeing 707 toegepast.

Het is belangrijk te constateren dat dit concept niet de situatie dekt waarbij, mogelijk door vermoeiing, een verzwakking of breuk van een enkelvoudig element (bijvoorbeeld een breekpen of ophangoog) in de constructie optreedt.

In een dergelijk geval zullen breekpennen niet gelijktijdig, maar achtereenvolgend afbreken, hetgeen kan leiden tot een wijze van afbreken van de motoren die wel tot schade aan de primaire vleugelconstructie kan leiden.

Figuur 2.4: De motorophanging

De kwetsbaarheid van de motorophanging blijkt uit een betrekkelijk lange lijst van incidenten en ongevallen (zie tabel 2.1), waarbij sprake is geweest van het afvallen van motoren, dan wel ernstige schade aan de motorophanging. In veel van deze gevallen is vermoeidheid en/of corrosie van breekpennen of ophangogen als belangrijkste oorzaak aangewezen.

In de gevallen waar daadwerkelijk sprake is geweest van het afvallen van een motor, gaat dit vaak gepaard met aanzienlijke additionele schade aan de vleugel. Drie gevallen zijn bekend (waaronder de Bijlmerramp) waarbij een losbrekende motor ook de motor ernaast van de vleugel afrukte.

2.3.2 Aanbevelingen en voorschriften met betrekking tot luchtwaardigheid

Om de luchtwaardigheid van de Boeing 747, gedurende de levensduur van het vliegtuig, te kunnen blijven garanderen is door Boeing een uitgebreid programma voor onderhoud en inspectie van de betreffende constructie in het leven geroepen.

Ook zijn in een aantal gevallen dwingende verbeteringen aan de constructie uitgevoerd. Dit programma heeft in de loop der jaren een sterk evoluerend karakter gehad, gedreven door genoemde ongevallen en incidenten, alsmede de resultaten van inspecties bij de luchtvaartmaatschappijen, en de resultaten van testopstellingen bij Boeing.

Formeel ligt de verantwoordelijkheid voor het opstellen van aanbevelingen voor het uitvoeren van inspecties en/of verbeteringen aan de constructie bij Boeing als fabrikant van het vliegtuig. Dergelijke aanbevelingen worden neergelegd in een zogenaamd «Service Bulletin» (SB). Boeing heeft ook de verantwoording om alle gebruikers van het vliegtuigtype van dergelijke aanbevelingen op de hoogte te stellen.

Luchtvaartmaatschappijen hebben geen verplichting tot het uitvoeren van deze aanbevelingen. Deze verplichting ontstaat pas wanneer de certificerende instantie, in dit geval de Amerikaanse Federal Aviation Authority (FAA), een aanbeveling omzet in een dwingend voorschrift. Dit gebeurt gewoonlijk alleen wanneer de aanbeveling essentieel geacht wordt voor de luchtwaardigheid van het betreffende vliegtuig. Een dwingend voorschrift, zoals uitgevaardigd door de FAA, staat bekend als een «Airworthiness Directive» (AD).

Een overzicht van Service Bulletins en Airworthiness Directives, die relevant zijn voor de motorophanging wordt gegeven in ongevalsrapport 92–11 van de Raad voor de Luchtvaart (RvdL), paragraaf 1.6.4.

Met name van belang hierbij is het service bulletin SB 747–54–2063, met betrekking tot breekpennen waarmee de motorophanging bevestigd wordt aan de middelste vleugelligger (de zogenaamde «midspar fuse pin»). Het Service Bulletin geeft aan dat minstens elke 2500 vlieguren deze breekpennen met behulp van een ultrasone inspectiemethodiek gecontroleerd moeten worden op de aanwezigheid van scheuren. Middels het voorschrift vastgelegd in AD 79–17–04 is door de FAA deze inspectie in 1979 verplicht gesteld. In 1986 wordt, op aanbeveling van Boeing, een verbeterde ultrasone inspectiemethode door de FAA verplicht gesteld. Dit gebeurt middels AD 86–22–01. Dit voorschrift is op het moment van de ramp van toepassing op inspectie van de breekpennen van het ramptoestel.

De gedachte achter deze inspectie is dat wanneer tijdens een inspectie geen significante scheur wordt geconstateerd, dat dan binnen 2500 vlieguren zich nooit een scheur zal kunnen ontwikkelen van een grootte zodanig dat dit tot het afbreken van de breekpen kan leiden.

Vanaf de introductie van dit voorschrift in 1979 heeft zich een dergelijke situatie ook niet voorgedaan tot het moment van de crash in de Bijlmermeer.

Wel worden tijdens inspecties met enige regelmaat scheuren in de breekpennen gevonden, die vervanging noodzakelijk maken. Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van een zogenaamde nieuwe stijl breekpen. Vanaf 1982 is deze nieuwe stijl breekpen beschikbaar, en vervalt met de installatie van deze nieuwe stijl breekpen de verplichting tot periodieke inspectie. Dit wordt vastgelegd in een aanvulling op AD 79–17–04.

Veel luchtvaartmaatschappijen zijn daarna overgegaan tot installatie van deze nieuwe stijl breekpen.

Bij El Al wordt de nieuwe stijl breekpen echter slechts beperkt ingevoerd.

De 4X-AXG is ten tijde van de ramp voor wat betreft motoren 2, 3 en 4 nog steeds uitgerust met de oude stijl breekpennen, waarvoor nog steeds de 2500 uurs inspectie van kracht is. Uitsluitend voor motor 1 is de nieuwe stijl breekpen geïnstalleerd.

Overigens, ook de nieuwe stijl breekpen blijft gevoelig voor het optreden van scheuren, al zij het minder frequent.

Op 29 december 1991 verongelukt een B747–200 Freighter van China Airlines nadat het motoren 3 en 4 heeft verloren. Dit ongeval vertoont veel gelijkenis met de ramp met de El Al-Boeing 747. Dit vliegtuig is echter wèl uitgerust met nieuwe stijl breekpennen.

DEEL II: ANALYSE

2.4 Noodvlucht

Tijdens de vlucht van de AXG vanaf de start op Schiphol op de 4^e oktober 1992 zijn een aantal momenten en gebeurtenissen aan te wijzen die van wezenlijk belang blijken te zijn om het verloop van de vlucht en de noodvlucht te kunnen begrijpen. Deze worden in de volgende paragrafen achtereenvolgens behandeld.

2.4.1 «Hij klimt voor geen meter»

Schiphol-approach zegt om 18.25.53 uur tegen de sector controller van de algemene verkeersleiding: «kan je die KLM 237 zo hebben in verband met die El Al, want die klimt voor geen meter?». De sector controller antwoordt dan: «Nee, maar da's geen probleem». Approach reageert met: «oké, dan krijg je hem». Deze conversatie vindt twee minuten vóór de eerste mayday call plaats. Veel discussie heeft plaatsgevonden over de vraag of de geringe klimsnelheid van de AXG wellicht een eerste aanduiding is geweest voor de latere motorproblemen. Twee getuigen, mevrouw H.T.S. van Opijnen, torenverkeersleider, en de heer P.P. Griffioen, piloot-expert, verklaren hierover het volgende:

MevrouwVan Opijnen: De kist had behoorlijk wat baan nodig om los te komen, maar dat verbaasde ons niet voor een vrachtvliegtuig. Vervolgens had hij voor diezelfde performance, zo noemen wij dat, een zwaar klimgedrag, maar in feite weer normaal voor een vrachtvliegtuig. Je ziet zo'n klimgedrag bijvoorbeeld ook bij een zware passagierskist die een heel eind naar Chigaco of Houston vliegen. Die zit dan aan de onderkant van de acceptabele klim-performance.

(...)

MevrouwAugusteijn-Esser: Nu even kijkend naar het El Al-vliegtuig. Daar viel u niets bijzonders aan op?

MevrouwVan Opijnen: Wel dat hij zwaar was, maar dat is normaal.

MevrouwAugusteijn-Esser: Hoeveel keer per dag ziet u dat?

MevrouwVan Opijnen: Een keer of vijftien per dienst.1

De heerGriffioen: Vrachtmachines zijn over het algemeen zwaar beladen. Toen ik het rapport van de Raad voor de Luchtvaart bestudeerde, bleek dat het vliegtuig was voorzien van motoren van de fabrikant Pratt & Whitney. Die zijn relatief niet zo sterk. Dat kan ertoe leiden dat het vliegtuig weliswaar voldoet aan alle eisen, zoals minimale klimsnelheden, klimhoeken en dergelijke, maar relatief ten opzichte van het andere verkeer langzaam klimt.1

Door de heer Bos, inwoner van de Bijlmermeer, wordt de uitspraak van de verkeersleider aangegrepen als onderbouwing van de theorie dat het toestel reeds voor het afbreken van de motoren door overbelading onvoldoende zou hebben kunnen stijgen. Volgens de verklaring van de heer Bos zouden ooggetuigen gezien hebben dat het vliegtuig een DC-3 motor gedumpt zou hebben teneinde hoogte te kunnen winnen. De heer Bos verklaart hierover:

De heerVan den Doel: Waarom zou naar uw mening die ene specifieke motor gedumpt moeten worden?

De heerBos: Ik denk, zoals ook RLD'ers uit de toren hebben gemeld, omdat dat ding voor geen meter steeg. Ik zie daar de verklaring.

De heerVan den Doel: U zegt dus: er was te veel gewicht, hij was overbeladen en hij moest lading kwijt?

De heerBos: Ik sluit dat niet uit.2

Aan de heer Griffioen, voorzitter van de Vereniging van Nederlandse Verkeersvliegers (VNV), wordt tijdens zijn verhoor gevraagd naar de waarschijnlijkheid van een dergelijke actie:

De heerGriffioen: Het lijkt mij, eerlijk gezegd, uiterst onwaarschijnlijk, dat de bemanning zo'n beslissing neemt, want uiteindelijk moet de gezagvoerder dan zeggen: wij gaan maar lading lossen. Het openen van die deuren geeft gigantisch veel extra weerstand en dat leidt tot het verslechteren van vliegtuigprestaties. Dus dat moet je op dat moment niet doen, nog los van het feit dat de kans heel groot is dat die deur afscheurt en dat daardoor delen van het stuurvlak aan de achterkant van het vliegtuig worden beschadigd.

MevrouwOedayraj Singh Varma: Dus een piloot zou dat niet doen?

De heerGriffioen: Iemand die bij zijn verstand is, zal dat zeker niet doen.1

Hieruit kan worden afgeleid dat het dumpen van lading tijdens de vlucht uitgesloten moet worden geacht.

Uit gegevens van de flight data recorder (FDR) blijkt dat het vliegtuig, na het loskomen van de baan, stijgt met circa 2300 voet per minuut. Op een hoogte van circa 1900 voet wordt vermogen teruggenomen, en vervolgt het vliegtuig, licht versnellend, zijn klimvlucht met een klimsnelheid van circa 800 voet per minuut totdat 4000 voet hoogte wordt bereikt.

Deze klimsnelheid is relatief laag, in vergelijking met de prestaties van vele moderne, veelal tweemotorige, passagiersvliegtuigen.

Het valt echter wel binnen de normale prestatiemogelijkheden van het vliegtuig. De geringe klimprestatie is daarom geen aanwijzing dat het vliegtuig overbeladen was, of dat de motoren niet goed gefunctioneerd hebben tijdens de start.

2.4.2 Uitvallen van de secundaire radar

Van 18.26.51 uur tot 18.27.11 uur vallen gedurende 20 seconden de secundaire radarplots weg. De Commissie heeft onderzocht of de reden hiervoor gelegen is in het uitvallen van de transponder. Het uitvallen van de transponder zou veroorzaakt kunnen zijn door het afbreken van de motoren als gevolg waarvan de generatoren uitvielen. Bestudering van het vluchtverloop geeft aan, dat de AXG van 18.26.51 uur tot 18.27.39 uur een vrij constante stijging vertoont, dus tot 48 seconden na de laatste secundaire plot. In de fase van 18.26.51 uur tot 27.39 uur stijgt het vliegtuig van 5500 tot 6700 voet. Daarna is het vliegtuig gaan dalen tot 4000 voet (18.28.55 uur).

Het lijkt onwaarschijnlijk zo niet onmogelijk, dat het vliegtuig na het vermeende afvallen van de motoren (als gevolg waarvan het secundaire systeem even niet gefunctioneerd zou hebben) nog 48 seconden constant blijft stijgen om dan pas gedurende 1 minuut en 16 seconden 2700 voet te dalen.

Om die reden kan het tijdelijk uitvallen van de secundaire radarresponsies niet gerelateerd worden aan het afbreken van de motoren.

2.4.3 Radarwaarneming van vliegtuig en motoren

De zichtbaarheid van de vallende motoren van de AXG op het radarscherm is belemmerd doordat het hoofdsysteem van de langeafstandsradar in Herwijnen/Leerdam op dat moment te kampen heeft met een storing. Dit feit heeft tot gevolg, dat het reservesysteem met alleen secundaire radar heeft gefunctioneerd, zodat alleen objecten met een transpondersysteem zichtbaar zijn. Had het hoofdsysteem nog wel gefunctioneerd dan zouden radarecho's zichtbaar geweest zijn. Dit soort verschijnselen komt op de radar zo veelvuldig voor, dat deze plots door de verkeersleider waarschijnlijk niet als bijzonder opgemerkt zijn. Het afvallen van de motoren gebeurt op een moment, dat van bijzonderheden tijdens de vlucht nog niet gebleken is en de mayday call ongeveer een halve minuut later nog moet volgen, zodat de objecten de verkeersleider waarschijnlijk niet opgevallen zijn.

Tenslotte is de vraag in hoeverre de primaire plots van de vallende motoren door het ruisfilter van het radarsysteem heen gekomen zijn.

Ter illustratie heeft de LVNL twee beelden gereconstrueerd:

Het eerste is een beeld met alle primaire radarecho's tijdens de noodvlucht van de LY 1862. Dit is weergegeven in figuur 2.5

Het tweede is een gefilterd beeld, waarbij alleen primaire radarecho's worden weergegeven, die registreerd zijn direct in de omgeving van de AXG. Dit is weergegeven in figuur 2.6.

Figuur 2.5: Alle geregistreerde primaire radar echo's tijdens de noodvlucht.

Figuur 2.6: Geregistreerde primaire radarecho's tijdens de noodvlucht in de buurt van de AXG.

Hierbij dient nog aangetekend te worden dat door een verder filterproces, dat plaatsvindt voor presentatie op de radar, vrijwel geen van de echo's, anders dan die van het vliegtuig zelf, zichtbaar zijn geweest.

Hieruit valt te concluderen dat de mogelijke beelden van de vallende motoren, ook als het primaire systeem gefunctioneerd zou hebben, moeilijk te herkennen zouden zijn geweest.

Tijdens het verhoor van de medewerkers van de LVNL zijn beelden getoond van de radar in combinatie met de radiocommunicatie en tijdsindicatie. Over de getoonde band geeft de heer S. Koopmans, lid van de raad van bestuur van de LVNL de volgende toelichting:

De heerKoopmans: Als de band zo gestart wordt, hoort u ook de tijd meelopen; je hoort de tijd. Dat is de GMT, tegenwoordig Universal Time Coordinate. Dat scheelt één uur met de lokale tijd. Wat u ook hoort, is een piepje en daarna hoe laat het is. Dus niet: het is zo meteen zo laat en dan een piep, maar eerst een piepje en dan wordt gezegd hoe laat het is. Verkeersleiders horen normaal die tijd niet. Wij hadden die tijdsregistratie nodig om een match te kunnen aanbrengen tussen de radarbanden en de geluidsbanden. Die tijdsregistratie is zeer nauwkeurig. Onze systemen zijn tegenwoordig gekoppeld aan de klok die hoort bij het GPS-satellietnavigatiesysteem en destijds aan een atoomklok in Duitsland.1

Tijdens de laatste beelden van de radar zijn plots in de vorm van een U te zien.

De heerKoopmans: Alleen in de allerlaatste fase van de vlucht verandert dat cirkeltje in een «U». Het lijkt dan of het vliegtuig zich ergens anders bevindt dan de plek waar het is neergestort. Dat heeft ermee te maken dat een radarsysteem dat een vliegtuig kwijtraakt zo geprogrammeerd is dat het nog drie keer een predictie geeft. In mijn radarlogica verwacht ik dat het vliegtuig daar gezeten zou moeten hebben. Een landend vliegtuig verdwijnt op een gegeven moment ook van de radar, omdat het landt. Je krijgt dan nog drie keer dat U-tje te zien. Ik weet niet of het echt zo is, maar wij zeggen altijd dat die «U» voor «unreliable» staat. Het is onbetrouwbaar. Het is een predictie. Het is geen waarneming van de radar; het is een predictie. Dat ziet u ook bij de El Al-machine en dat wekt de indruk dat het vliegtuig nog doorvliegt en benoorden de verlengde baanas van baan 27 komt, terwijl dat in werkelijkheid nooit het geval is geweest.1

Later wordt daar in het verhoor door de heer Koopmans het volgende aan toegevoegd:

De heerKoopmans: U hebt zojuist bij het afspelen van de radarband kunnen zien dat het laatste cirkeltje zijnde de positie van het El Al-vliegtuig, op 1700 voet lag. Dat is de laatste radarwaarneming geweest. Daar voorbij worden nog drie predicted plots gegeven, veronderstellingen. Radarsystemen zijn zo geprogrammeerd. Die doen dat, maar het komt niet overeen met de werkelijke positie. Een inslagpunt waarnemen is al lastig omdat het op zeer geringe hoogte ligt, op een hoogte waarop de radar geen dekking geeft.1

In 1992 week het radarsysteem in zoverre af, dat thans de informatie van meer radarstations wordt geïntegreerd tot één radarbeeld. Hierdoor behoeft bij een storing aan een bepaald radarstation niet door individuele verkeersleiders handmatig te worden overgeschakeld op een andere radarbron.

2.4.4 Mayday call

Om 18.27.56 uur geeft de AXG zijn eerste mayday call door aan de verkeersleiding. De Commissie heeft onderzocht wanneer een dergelijke call gegeven wordt en welke procedures dan gevolgd worden. De heer Koopmans verklaart het volgende

De heerKoopmans: De procedure is dat bij een mayday call, maar ook bij een noodsituatie met ander woordgebruik de verkeersleider in een andere rol treedt. Normaal is hij dirigerend en geeft hij instructies, koersinstructies, hoogte-instructies, snelheidsinstructies, die door de vlieger opgevolgd worden. Deze worden ook altijd opgevolgd door de vlieger, tenzij deze van mening is dat de instructie zijn vliegtuig in gevaar brengt. Dit kan incidenteel voorkomen, bijvoorbeeld als je een vliegtuig in de richting van een bui stuurt die voor jou als verkeersleider niet goed zichtbaar is, maar voor de vlieger wel goed zichtbaar is. Dan zal hij zeggen dat hij die koers niet wil volgen. Dan trek je een ander plan, vind je een andere oplossing. Bij een mayday call is het anders. In een noodsituatie is het de vlieger die weet wat er aan de hand is. De vlieger kent de mogelijkheden van het vliegtuig. De vlieger geeft dan aan wat hij wil.1

De heerGriffioen: Van een mayday call is een heel formele definitie vastgelegd, zowel in de Nederlandse regelgeving als in de internationale regelgeving. Alleen bij ernstige noodsituaties, waarin er meteen groot gevaar is, zo snel mogelijk assistentie nodig is en geen onnodig uitstel van assistentie mag plaatsvinden, mag de mayday call worden gebruikt. Een brand in één motor is niet zozeer aanleiding om een noodsituatie te verklaren, maar wel als die brand niet uit blijkt te gaan. Dat is meestal na een of twee minuten bekend. In dit geval is, voorzover ik de gegevens goed geanalyseerd heb, de brandmelding het gevolg van het afbreken van beide motoren. Op dat moment had de gezagvoerder er weet van dat in ieder geval twee motoren het niet deden. Als twee motoren het niet doen en er ook nog een brandmelding op een van die twee motoren is, is dat, vind ik, zonder meer een situatie die een mayday call, het verklaren van een noodsituatie, rechtvaardigd.1

Over de frequentie van mayday calls op Schiphol merkt de heer E.H. ter Braake, de verantwoordelijke arrival-verkeersleider voor de AXG, op, dat hij in zijn loopbaan van 33 jaar twee keer een mayday call heeft meegemaakt.

De heer Koopmans merkt over de frequentie van mayday calls op:

De heerKoopmans: Het komt zeer incidenteel voor. Ik ben zelf dertig jaar verkeersleider geweest; ik heb er nooit een gehad 1.

Hieruit blijkt dat een mayday call een zeldzame gebeurtenis is, en uitsluitend wordt gegeven bij een zeer ernstige noodsituatie. De mayday call is in dit geval terecht gegeven door de vliegers. De mayday call is door de verkeersleiding op de juiste wijze geïnterpreteerd.

2.4.5 Vergissing over de motoren

De planner van de sector 2 van de algemene verkeersleiding geeft om 18.28.48 uur aan de approach abusievelijk door, dat de AXG de motoren 2 en 3 verloren heeft. De Commissie heeft onderzocht of deze vergissing gevolgen heeft gehad voor de wijze van vluchtgeleiding. De heer Koopmans verklaart hierover het volgende:

De heerKoopmans: Die informatie is anders doorgegeven, maar niet aan de verkeersleiders die betrokken waren bij de afhandeling. Die informatie is wel door anderen verkeerd begrepen of verstaan. De betrokkenen is hiernaar gevraagd, maar zij kunnen er geen verklaring voor geven. Dat is gebeurd in de hectiek van dat moment. U hebt gezien hoe snel de berichten elkaar opvolgen. Er moeten ook zaken doorgegeven worden. De enige verklaring die ervoor gevonden is, is dat «2 motoren» is begrepen als: motor 3 en 2. Dit heeft in de verdere afhandeling geen enkele rol gespeeld, omdat de verkeersleiders die daadwerkelijk de vlucht afhandelden, altijd over 3 en 4 hebben gepraat.1

De verwarring, die onstaat is bij de doorgifte van het bericht met betrek- king tot welke motoren waren uitgevallen, heerst uitsluitend bij niet direct betrokken verkeersleiders. Het speelt derhalve geen rol bij de begeleiding van de vlucht. De torenverkeersleider corrigeert later het onjuiste bericht.

2.4.6 Engines lost

Om 18.28.46 uur meldt de AXG, dat de «El Al 1862 lost number 3 and number 4 engine» en herhaalt dit. De Commissie heeft aan de verkeersleiders gevraagd wat deze uitdrukkking betekent en hoe de verkeersleiding dit geïnterpreteerd heeft.

De heer Ter Braake en de heer Griffioen geven hiervoor de volgende verklaring.

De heerTer Braake: Wij zijn het motorvermogen kwijt. Dat is een heel normale uitdrukking: «We lost engine number 1» betekent dat men het vermogen van motor nummer 1 kwijt is.1

De heerGriffioen: In mijn beleving ging het om het verlies van vermogen en niet om het volledig afbreken van de motoren. Het is heel normaal, gangbaar om te zeggen «we have an engine failure» of «we lost engine». Dat zijn heel gangbare termen voor het verliezen van motorvermogen.1

De torenverkeersleider kan het vliegtuig mogelijk zien vanuit de toren. Zichtomstandigheden zijn uitstekend. Mevrouw Van Opijnen kwalificeert het zicht als: «Kastelenweer. Je keek de wereld uit». Dit betekent dat een vliegtuig op circa twintig kilometer afstand nog te zien is.

Op het moment van het afbreken van de motoren is het vliegtuig echter niet onder haar hoede, en kijkt zij dus niet naar het vliegtuig. Na de mayday-melding doet zij geen bewuste poging de toestand van het vliegtuig op zicht te verifiëren. Hierover zegt zij het volgende tijdens het verhoor:

MevrouwAugusteijn-Esser: Hebt u ook kennis gehad van de mayday call op enig moment?

MevrouwVan Opijnen: Dat is mij bij coördinatie door mijn collega achter de radar door de intercom gezegd.

MevrouwAugusteijn-Esser: Kon u toen wat zien?

MevrouwVan Opijnen: Neen.

MevrouwAugusteijn-Esser: U zat veel te ver weg.

MevrouwVan Opijnen: Ja, helemaal buiten het bewuste zien.1

De uitdrukking «engines lost» is, zoals blijkt, in het luchtvaartjargon een gebruikelijke term om aan te geven dat het motorvermogen verloren is. Naar alle waarschijnlijkheid heeft de mededeling van de bemanning deze strekking gehad, ook gezien het feit dat in een latere fase de meer specifieke mededeling «engine 3 and 4 inoperative» wordt gedaan.

Door verkeersleiders is «engines lost» niet geïnterpreteerd als het daadwerkelijk afbreken van motoren. Vanuit de toren heeft men het afbreken van de motoren niet bewust kunnen vaststellen.

2.4.7 Zichtbaarheid van de motoren vanuit de cockpit

De Commissie heeft onderzocht of de piloten zelf op de hoogte geweest hadden kunnen zijn van het afvallen van de motoren. Uit de communicatie met de verkeersleiding valt dit niet op te maken. De Commissie heeft de heer Griffioen hierover ondervraagd.

De heerGriffioen: Je kunt de buitenmotoren – dus in dit geval motor 4 voor de co-piloot – zien als je helemaal opzij gaat zitten en je hoofd min of meer tegen de ruit aandrukt. Dan is die motor te zien. Maar dat is overigens geen standaardprocedure. Alles in het gebruik van het vliegtuig is erop gericht om die informatie over technische problemen van de instrumenten voor je of bij de boordwerktuigkundige op het paneel opzij te krijgen en niet dit soort additionele informatie. Het gaat bijvoorbeeld niet op voor sommige andere vliegtuigtypen, waar de ruiten iets anders gepositioneerd zijn. En ook de binnenmotoren, dus motor 3, zijn niet te zien. (...) Ik denk dat men zo druk was met het vliegen van het toestel en het volgen van de noodprocedures dat men daar niet naar gekeken heeft. Zoiets zou eventueel pas komen als alles achter de rug is en onder de knie is en men nog een tijdje zou moeten vliegen. Dan zal men zeggen: ik ben benieuwd wat er nu mis is met die motor. Dan zul je daar aandacht aan besteden. Het komt ook nergens in procedures voor dat je visueel moet checken of er iets mis is met een motor. (...) Gewicht verliezen – motoren zijn vrij zwaar – zou enerzijds een positief effect hebben op bijvoorbeeld klimprestaties; anderzijds valt het vermogen weg van die motoren en is er per saldo nauwelijks een klimprestatie over. Het is, denk ik, voor de bemanning niet of nauwelijks te merken of de motoren zijn uitgevallen of zijn afgebroken.1

Uit het verhoor blijkt dat de rechter buitenmotor vanuit de positie van de co-piloot, met enige moeite, zichtbaar is. De rechter binnenmotor is niet zichtbaar.

Het wordt niet waarschijnlijk geacht dat de co-piloot het afbreken van de rechter buitenmotor visueel vastgesteld heeft. Er is daarover ook geen ondubbelzinnige medeling aan de verkeersleider gedaan.

2.4.8 Radiofrequentiewisselingen tijdens de noodvlucht

Tijdens de eerste mayday call van de AXG bestaat er radiocontact met de ACC. De ACC geeft op een vraag van de AXG aan, dat baan 06 (Kaagbaan) in gebruik is. De AXG vraagt dan toestemming voor baan 27 (Buitenveldertbaan), waarop de ACC vraagt om over te schakelen op de naderingsfrequentie. Dit betreft echter de nadering voor baan 06. De planner van de ACC heeft de naderingsverkeersleider dan al van de situatie op de hoogte gesteld. De naderingsverkeersleider handelt het overige verkeer dat de 06 nadert af, maar wordt onderbroken door de AXG die een emergency aangeeft. De naderingsverkeersleider geeft dan de naderingsfrequentie aan voor de uiteindelijke landingsprocedure.

De AXG moet vervolgens zijn baanverzoek herhalen en de verkeersleider arrival Ter Braake geeft de koers noord voor dat speciale verzoek («in that case heading 360»), omdat op dat moment het vliegtuig niet in staat is rechtstreeks in te vliegen en een rondje moet vliegen om recht voor de Buitenveldertbaan te komen. Tussen het eerste verzoek voor baan 27 en de inzet voor het extra rondje gaan 56 seconden voorbij. De Commissie heeft onderzocht of tijd verloren is gegaan met de radiofrequentiewisselingen en of daardoor een kans gemist is om de AXG rechtstreeks naar de baan te geleiden.

Hierover wordt door de heren Koopmans en Griffioen het volgende verklaard:

De heerKoopmans: Naar mijn mening is voor de mogelijkheid om te landen op baan 27, de situatie 56 seconden eerder exact hetzelfde als 56 seconden later. Het vliegtuig had een hoogte die niet klopte om te landen, en had een snelheid die niet klopte om te landen. Ook als het sneller was gegaan, was er van de verkeersleider hetzelfde voorstel gekomen.1

De heerGriffioen: Misschien was het dan niet nodig geweest om dat ene rondje extra te vliegen. Maar dat is heel erg speculatief. Dat is wellicht meer uit verkeersleidingtechnisch oogpunt, want tegelijkertijd heeft de vlieger nog heel wat complexe procedures af te werken om zijn technische problemen op te lossen. Normaliter is het de bedoeling om de technische problemen vliegend op te lossen en als alles stabiel is rustig aan de nadering te beginnen, tenzij er een indicatie is van een motorbrand die niet uitgaat, waardoor je ervoor kiest om niet langer rond te vliegen vanwege het gevaar dat bijvoorbeeld de vleugel in brand vliegt.1

Uit het oogpunt van de verkeersleider zou het volgens de heer Koopmans voor de vluchtgeleiding niet uitgemaakt hebben op welk moment het verzoek voor de Buitenveldertbaan behandeld werd. In de gegeven noodsituatie ligt echter het initiatief bij de piloot en is zijn voorkeur doorslaggevend, ook wanneer de verkeersleider een suggestie niet raadzaam acht. De heer Griffioen, ondervraagd als expert-747-piloot, twijfelt over de mogelijkheden vanwege de complexe situatie die zich voordeed. Wel geeft hij aan, dat de urgentie kan dwingen om sneller te landen.

De LVNL heeft naar aanleiding van deze ervaring conclusies getrokken; voor geheel Nederland is een aparte radiofrequentie geïntroduceerd om noodverkeer af te handelen zonder dat de vlieger van frequentie hoeft te wisselen. De verkeersleider kan wisselen, maar de vlieger merkt dat niet.

Door de frequentiewisselingen die zich voor hebben gedaan in de radiocommunicatie is de co-piloot gedwongen tot extra handelingen, tijdens een situatie van zeer hoge werkbelasting. Naar alle waarschijnlijkheid zou ook, bij directe overschakeling naar de noodfrequentie en onmiddellijke nood-verkeersbegeleiding, een directe nadering op de Buitenveldertbaan echter niet mogelijk geweest zijn. De procedures met betrekking tot frequentiewisselingen zijn inmiddels bij de LVNL aangepast.

2.4.9 Redenen baankeuze door de piloot

In onderstaande figuur is het banenstelsel van Schiphol weergegeven.

Figuur 2.7: Het banenstelsel van Schiphol

Ten tijde van de noodvlucht staat een noordoosten wind en was de Kaagbaan in gebruik. De verkeersleider heeft dit aan de piloot meegedeeld. Desondanks had de piloot een voorkeur voor de Buitenveldertbaan, waardoor hij wind in de staart zou krijgen. De Commissie heeft onderzocht wat de reden van de piloot geweest zou kunnen zijn.

De heerGriffioen: Dat is speculatief, maar wellicht had hij de baan op dat moment in zicht. In ieder geval wist hij dat die daar lag en dat hij een relatief gunstige positie ten opzichte van die baan had. Zodra hij klaar was met het oplossen van de problemen en in een min of meer gestabiliseerde situatie was, zou hij niet extra lang rond hoeven te vliegen om uiteindelijk eventueel bij een andere baan uit te komen. Bovendien was het op dat moment nog de langste baan.1

Hier dient nog aan toe te worden gevoegd dat de piloot te maken heeft gehad met aanhoudende meldingen van brand in motor 3 en 4. In zo'n geval ontstaat urgentie om zo snel mogelijk te landen, aangezien bij aanhoudende brand de vleugelconstructie aangetast kan worden. De exacte beweegredenen voor de baankeuze zijn echter niet meer te achterhalen.

De gezagvoerder heeft de aard van de noodsituatie waarschijnlijk van dien aard geacht dat de snelst mogelijke terugkeer naar het vliegveld noodzakelijk is. Het feit dat de Buitenveldertbaan het dichtst bij is, en tevens de langste baan van Schiphol, moet daarbij doorslaggevend zijn geweest.

Een bijkomende factor zou ook geweest kunnen zijn dat de baankeuze mede ingegeven is door de mogelijk gunstige ligging van het El Al-vrachtareaal ten opzichte van de Buitenveldertbaan. De Commissie heeft vastgesteld dat dit vrachtareaal echter niet langs deze baan gelegen is, en dat dit dus geen overweging geweest kan zijn.

Achteraf moet worden vastgesteld, dat ook als het vliegtuig in staat zou zijn geweest de nadering tot het vliegveld succesvol af te ronden, een veilige landing op baan 27 waarschijnlijk niet mogelijk zou zijn geweest, als gevolg van de windrichting (circa 14 knopen rugwind), de zeer hoge naderingssnelheid, het hoge landingsgewicht (circa 40 ton boven het maximale landingsgewicht), het niet beschikbaar zijn van de straalomkeerders, en de marginale bestuurbaarheid.

Een landing op de Kaagbaan, of de Zwanenburgbaan, zou vliegtechnisch iets betere, doch nog steeds marginale, mogelijkheden hebben geboden.

2.4.10 Het tweede rondje

Boven Amstelveen informeert de verkeersleider om 18.31.17 uur hoeveel afstand de piloot nodig heeft om te landen. De piloot antwoordt, dat hij 12 mijl «final» nodig heeft voor de landing, dat wil zeggen 12 mijl in een rechte lijn voor de landingsbaan. De verkeersleider Ter Braake geeft hem dan de koers 100 (oost, 10 graden zuidelijk), wat de AXG bevestigt om 18.31.46 uur en herhaalt om 18.32.37 uur. Het vliegtuig bevindt zich op dat moment boven Amsterdam-Noord. Om 18.33.00 uur geeft het vliegtuig echter koers 120 aan en houdt die koers vast (heading 120 and maintaining). Het gevolg van deze keuze van de piloot is dat het vliegtuig een korter circuit gaat maken en minder tijd heeft voor alle noodzakelijke procedures.

De verkeersleider geeft dan permissie om te landen en adviseert om 18.33.37 uur de koers 270 (pal west) met een rechtse bocht en herhaalt de toestemming om te landen. Het duurt een halve minuut tot 18.34.08 uur voordat de piloot de bocht daadwerkelijk inzet met een koers 180.

Zonder gegevens van de cockpit voice recorder (CVR) is de exacte reden hiervoor niet te achterhalen. Het is echter aannemelijk dat de zeer hoge werkbelasting in de cockpit heeft geleid tot het niet onmiddellijk uitvoeren van de instructies van de verkeersleiding.

Als gevolg hiervan bereikt het vliegtuig niet de oorspronkelijk gedachte positie ten opzichte van de landingsbaan en moet de verkeersleider om 18.34.19 uur een nieuwe koers 290 (west, 20 graden noord) opdragen. Vervolgens moet door het vertraagd reageren van het vliegtuig om 18.34.48 uur de koers nogmaals bijgesteld worden tot 310 (noord-west-noord).

De vertraagde reactie van de AXG op de instructies van de verkeersleider (éénmaal een halve minuut met het inzetten van de bocht pal west en na het inzetten van de rechterbocht te weinig scherpte in de bocht) heeft tot gevolg dat het vliegtuig te ver zuidelijk doorvliegt en niet gestabiliseerd recht voor de landingsbaan komt.

Vlak voordat het vliegtuig het verlengde van de Buitenveldertbaan vanaf het zuiden kruist wordt de controle over het vliegtuig verloren. Bij de laatste radarwaarneming bevindt het vliegtuig zich op 1700 voet hoogte met een noordelijke koers. De daalsnelheid is op dat moment meer dan 6000 voet per minuut, hetgeen circa 5 maal zoveel is als normaal voor deze nadering bij de gegeven voorwaartse snelheid. Daarbij neemt de daalsnelheid zeer snel toe. Uitgaande van deze condities is het aannemelijk, dat het vliegtuig zeer korte tijd (minder dan 10 seconden) na de laatste radarwaarneming is gecrasht. Dit wordt bevestigd door waarnemingen van de torenverkeersleider.

De mogelijkheid dat het vliegtuig op lage hoogte in dit korte tijdsbestek nog enige manoeuvres, of zelfs een eventueel derde rondje, boven de Bijlmermeer zou hebben uitgevoerd wordt uitgesloten geacht.

Het niet exact opvolgen van de koersinstructies van de verkeersleiding heeft ertoe geleid, dat het vliegtuig onvoldoende tijd en ruimte heeft gekregen voor het oplijnen voor de landingsbaan. De reactie van de verkeersleider hierop is op zichzelf adequaat. De instructies van de verkeersleider houden echter geen rekening met het feit dat het vliegtuig in een noodsituatie verkeert en beperkte manoeuvreermogelijkheden heeft. Hierdoor worden scherpere bochten gevraagd dan het vliegtuig onder de gegeven omstandigheden in staat is uit te voeren.

2.4.11 Landen op water

Om stedelijk gebied te mijden met een vliegtuig in nood, bestaan er theorieën dat overwogen had moeten worden om de AXG op het IJsselmeer te laten landen. De Commissie heeft daarnaar gevraagd in het verhoor van de heer Griffioen.

De heerGriffioen: Eigenlijk is dat geen reële optie, landen op zee of op water. Dat is geen reële optie. Het is uiterst onverstandig, omdat er eigenlijk niet of nauwelijks situaties bekend zijn waarin vliegtuigen een poging hebben gedaan om te landen op water die goed zijn afgelopen. Er bestaan wel procedures voor, maar dat zijn meer procedures die met een schaalmodel zijn gedaan. Het is in ieder geval nooit in de praktijk uitgeprobeerd.1

Volgens informatie van Boeing is de Boeing 747 ontworpen en gecertificeerd, overeenkomstig Federal Aviation Regulations paragraaf 25 801, voor een noodlanding op water. De Commissie confronteert de heer Griffioen met deze informatie van Boeing, dat de 747 in beginsel wel op het water had kunnen landen en de landing had kunnen doorstaan.1

De heerGriffioen: Ja, in beginsel. Ik denk dat als die vraag bijvoorbeeld aan Airbus gesteld zou worden, de grote concurrent, dat zij een min of meer vergelijkbaar antwoord zouden geven. (...) Ik denk dat die opmerking van Boeing in strikt formele zin wel klopt, maar ik denk dat als aan Boeing de vraag gesteld wordt of het verstandiger is om een poging te wagen tot landen op een luchthaven of landen op zee, dat het antwoord zonder meer zou zijn dat het veel verstandiger is om op de luchthaven te landen.1

Hieruit kan geconcludeerd worden, dat wanneer tijdens een noodsituatie een luchthaven in de buurt is, en haalbaar wordt geacht, de gezagvoerder van het vliegtuig een landing op een luchthaven altijd zal prefereren boven een landing op water. Dit in verband met de directe beschikbaarheid van hulpdiensten, bekendheid met naderingsprocedures en de assistentie van de luchtverkeersleiding. Naar alle waarschijnlijkheid is derhalve door de vlieger op geen enkel moment tijdens de rampvlucht de optie tot een landing op het IJsselmeer serieus overwogen.

Verkeersleiding zelf heeft geen bevoegdheid instructies te geven voor een landing op water, en heeft ook niet de mogelijkheden daarbij eventueel te assisteren.

2.4.12 Linksom of rechtsom vliegen

De minister van Verkeer en Waterstaat geeft in de bijlage bij haar brief aan de Tweede Kamer van 7 oktober 1992, het volgende aan in verband met de richting van de bochten die het vliegtuig tijdens de noodvlucht heeft gemaakt:

Vervolgens informeerde de vlieger naar de te vliegen koers naar baan 27. De verkeersleider gaf koers 360 graden op (noord) middels een rechterbocht waarbij de verlengde hartlijn zou worden gekruist van zuid naar noord. Gezien de te vliegen afstand tot Schiphol zou vervolgens (...) een rechterbocht naar de eindnadering worden gemaakt. Hierbij hield hij rekening met de uitval van twee rechtermotoren, waarbij getracht dient te worden uitsluitend rechterbochten te maken (een en ander conform geldende verkeersleidingsvoorschriften, gebaseerd op capaciteiten van een vliegtuig in dit soort omstandigheden).1

De Commissie is van zulke voorschriften echter niets gebleken en de formulering in de gerefereerde bijlage is in die zin onjuist.

De Commissie heeft onderzocht wat de reden geweest is om met alleen rechterbochten het vliegveld te naderen. De heer Koopmans van de LVNL geeft in het verhoor aan, dat er geen instructies in 1992 bestonden voor verkeersleiders over de manier waarop zij moeten handelen bij het opgeven van bochten voor een vliegtuig met uitgevallen motoren. In aanvulling hierop verklaart de heer Koopmans het volgende:

De heerKoopmans: Nu hebben wij naar aanleiding van de bevindingen van de Raad voor de Luchtvaart regels opgesteld. Hierbij wordt aan een vlieger in een noodsituatie met uitgevallen motoren actief gevraagd of hij in een bepaalde richting kan en wil draaien. Dat is voor het eerst toegepast tijdens de afhandeling van de KLM 433, de vlucht die enkele jaren geleden op tweede paasdag uiteindelijk is gecrasht op Schiphol.1

Als vlieger verklaart de heer Griffioen over het links- of rechtsom vliegen het volgende:

De heerGriffioen: In de procedures staat dat er bij voorkeur over de levende motoren gedraaid moet worden, dus in dit geval linkerbochten, omdat er dan iets meer marge is in de besturing. Maar er staat expliciet niet dat het niet is toegestaan om rechterbochten te draaien. Dat kan, als het beter uitkomt voor het positioneren van het vliegtuig voor de nadering, of het in de buurt houden van het vliegveld, zeer wel de voorkeur genieten. In dit geval is ervoor gekozen om met al die problemen een beetje in de buurt van het vliegveld te blijven, want als men bochten de andere kant op had gedraaid zou men helemaal bij Barneveld of nog verder zijn uitgekomen.1

Op de vraag of instructies in 1992 het verloop van de vlucht anders hadden doen zijn merkt de heer Koopmans het volgende op:

De heerKoopmans: Naar mijn mening niet. De gezagvoerder gaf heel duidelijk niet te kennen, te prefereren linksom te draaien. Hij maakte zelf al bochten naar rechts. Daar begon het mee. Vervolgens ontstond er geen enkele discussie over de instructies van bochten naar rechts. De vlieger weet wat een vliegtuig kan. Motoren uit aan één kant geeft bij het ene vliegtuigtype een heel andere situatie dan bij een ander vliegtuigtype. Het is de gezagvoerder die weet wat hij nog kan met het vliegtuig.1

De heer Griffioen antwoordt op dezelfde vraag als volgt:

De heerGriffioen: Ik denk uiteindelijk niet, omdat de problemen pas echt ontstonden ... In eerste instantie was het vliegtuig, weliswaar met moeite, nog onder controle te houden, maar de echte problemen zijn pas ontstaan bij het selecteren van flaps. Die werkten maar aan één kant van de vleugel en genereerden daar extra draagvermogen. Aan de andere kant, waarvan de motoren waren afgevallen, deden die flaps het niet. Er waren ook al beschadigingen aan het vleugeloppervlak, waardoor die vleugel minder lift gaf. Daardoor was het vliegtuig niet meer te controleren, zelfs niet met maximale roeruitslagen.1

Er bestaan ten tijde van het ongeval blijkbaar geen speciale instructies met betrekking tot een voorkeursdraairichting, in geval van uitgevallen motoren.

Het vliegen van uitsluitend rechterbochten is, qua verkeersleiding, logisch ten einde het vliegtuig zo snel mogelijk voor de gewenste landingsbaan (baan 06) te positioneren.

Linkerbochten geven, bij rechts uitgevallen motoren, echter iets meer besturingsmarge. Deze kennis wordt tegenwoordig in het opleidingstraject van verkeersleiders meegenomen. In het geval van de Bijlmerramp zou deze kennis naar alle waarschijnlijkheid niet tot andere instructies geleid hebben.

2.4.13 Communicatie met het vliegtuig

Voor een beter begrip van de omstandigheden waaronder de bemanning in de cockpit opereerde heeft de Commissie de communicatie met de verkeersleiders bestudeerd. Daarbij vallen twee dingen op:

• de communicatie is gedurende vrijwel de gehele noodvlucht zakelijk en professioneel verlopen.

• op twee momenten is in de communicatie de opwinding van de bemanning te bemerken: (1) de mayday calls worden zeer nadrukkelijk uitgesproken en herhaald, en (2) de commando's vlak vóór de crash laten de paniek in de cockpit horen.

De Commissie heeft de heer Griffioen gevraagd vanuit zijn expertise de situatie te beschrijven:

De heerGriffioen: Dat is uiteraard een beetje giswerk, omdat de cockpit voice recorder ontbreekt. Daar staan vaak heel interessante dingen in, juist over hetgeen de bemanning bewogen heeft om bepaalde dingen te doen of juist niet te doen. In mijn beleving is de vlucht vrij probleemloos verlopen totdat op een gegeven moment problemen ontstonden met beide motoren. Op het moment dat twee motoren het niet meer doen, zeker in dit geval, waarin er beschadigingen aan de voorrand van de vleugel waren, ontstaat er een gigantische werkdruk. Men moet niet alleen nadenken en aparte procedures pakken, maar überhaupt wordt het besturen van het vliegtuig in zulke complexe situaties bewust overgelaten aan de gezagvoerder, die de meeste ervaring heeft. Daar komt bovenop, dat hij een aantal dingen moet gaan plannen. Hij moet nadenken wat hij achtereenvolgens moet gaan doen. De werkbelasting wordt daardoor heel hoog. Je zou het niet zozeer verwachten, maar na een aantal minuten wordt ook de fysieke belasting heel zwaar.1

Na het afbreken van de motoren bestaat er in de cockpit een uiterst complexe situatie, als gevolg van een grote hoeveelheid audio en visuele alarmsignalen, en het uitvallen van een aantal essentiële systemen. De fysieke en mentale werkbelasting voor de vliegers en boordwerktuigkundige is buitengewoon hoog.

De vraag bestaat of in dergelijke omstandigheden de bemanning mogelijk nog contact gehad heeft met El Al op Schiphol of Tel Aviv, teneinde speciale melding van de situatie te maken of eventueel instructies te ontvangen. De daarvoor benodigde hoge frequentie radio-apparatuur is aan boord van het vliegtuig en operationeel.

De heer Griffioen is gevraagd of een dergelijk radiocontact waarschijnlijk wordt geacht.

De heerGriffioen: Dat lijkt mij uiterst onwaarschijnlijk. Prioriteiten zijn het oplossen dan wel het beperken van de problemen en het informeren van de verkeersleiding over de bedoelingen en de planning: «ik wil weer terug», «ik wil die en die baan hebben» en eventueel andere dingen die van belang zijn. Het gaat puur om het vliegen van het vliegtuig. Ik denk dat de communicatie daartoe beperkt is gebleven. Het zou uiterst onverstandig zijn, als er überhaupt al tijd voor is, om nog met anderen contact op te nemen. Dat doe je over het algemeen pas als de problemen zijn opgelost en de situatie is gestabiliseerd.

De voorzitter: Op dat moment is er geen ruimte voor?

De heerGriffioen: Nee, ik denk het niet.1

Op verzoek van de Commissie heeft El Al expliciet aangegeven dat er tijdens de noodvlucht geen radiocontact heeft plaatsgevonden tussen het toestel en El Al op Schiphol of Tel Aviv1, en evenmin tussen het toestel en de Israëlische regering of Israëlische veiligheidsdiensten. Gezien de situatie in de cockpit wordt een dergelijk contact ook niet waarschijnlijk geacht.

2.4.14 Tijdstip van de crash

Volgens de tijdmelding van de LVNL komt de laatste melding van de piloot («going down») om 18.35.25 uur door en houdt om 18.35.41 uur op. Vier seconden later (18.35.45 uur) merkt de torenverkeersleider mevrouw Van Opijnen op: «Het is gebeurd». Zij kan op dat moment vanuit de toren de gevolgen van de crash in de Bijlmermeer zien. Kort daarvoor moet de inslag van het vliegtuig plaatsgevonden hebben. Derhalve moet het toestel volgens de officiële tijdmelding van de Luchtverkeersleiding tussen 18.35.41 uur en 18.35.44 uur gecrasht zijn.

Over de exactheid van de tijdsindicatie merkt de heer Koopmans het volgende op:

De heerKoopmans: Als de band zo gestart wordt, hoort u ook de tijd meelopen; je hoort de tijd. Dat is de GMT, tegenwoordig Universal time coordinate. Dat scheelt één uur met de lokale tijd. Wat u ook hoort, is een piepje en daarna hoe laat het is. Dus niet: het is zo meteen zo laat en dan een piep, maar eerst een piepje en dan wordt gezegd hoe laat het is. Verkeersleiders horen normaal die tijd niet. Wij hadden die tijdsregistratie nodig om een match te kunnen aanbrengen tussen de radarbanden en de geluidsbanden. Die tijdsregistratie is zeer nauwkeurig. Onze systemen zijn tegenwoordig gekoppeld aan de klok die hoort bij het GPS-satellietnavigatiesysteem en destijds aan een atoomklok in Duitsland.1

De radarbeelden laten na de plot van 18.35.35 uur nog drie U-plots met tussenpozen van 4 seconden zien. Het toestel bevindt zich op dat tijdstip volgens de radar op 1700 voet. De radarplotjes vormen volgens de verklaring van Koopmans predicties, die uit de software van het radarsysteem komen, en niet de weergave van de transpondersignalen van het toestel.

Op het moment van de crash is een agent van de Amsterdamse politie in de directe omgeving werkzaam en staat in radiocontact met de politiecentrale. Met de radiocommunicatie loopt een tijdsindicatie van de PTT mee. Deze band geeft een indicatie van het moment van neerstorten van het vliegtuig. In een melding van de politie is hoorbaar dat een vliegtuig is neergestort met een tegelijkertijd aanzwellend geraas. Het exacte moment van inslag van het vliegtuig is echter niet heel nauwkeurig vast te stellen, aangezien de samenloop van de melding van het neerstorten en het neerstorten zelf niet geheel tot op de seconde duidelijk is. Naar schatting komt de tijdsindicatie voor het moment van de crash op 18.35.39 uur uit.

Een verschil van enkele seconden tussen de waarneming volgens de politieband en de luchtverkeersleiding kan diverse mogelijke oorzaken hebben, zoals bijvoorbeeld synchronisatie van banden en tijdsporen.

De Commissie beschouwt een verdere gedetailleerde analyse van dit kleine verschil echter niet relevant in het kader van de toedracht van het ongeval.

De meest nauwkeurige waarnemingen lijken toch gedaan te zijn door de luchtverkeersleiding. Hieruit kan worden afgeleid dat het meest waarschijnlijke tijdstip van de crash ligt tussen 18.35.41 uur en 18.35.44 uur.

2.4.15 Ooggetuigen van het vliegtuig

Een groot aantal ooggetuigen heeft op de avond van de ramp het toestel zien vliegen. Van veel van deze ooggetuigenverslagen is een proces verbaal gemaakt.

De ooggetuigen hebben veelal een gedeelte van het gevlogen traject waargenomen, zoals bijvoorbeeld het eerste of tweede rondje, of het binnenvliegen van de Bijlmermeer, soms tot aan de inslag. Enkele getuigen hebben het vliegtuig gevolgd vanaf het afbreken van de motoren tot het neerstorten in de Bijlmermeer.

De Commissie heeft een groot aantal van de ooggetuigenverslagen geanalyseerd om vast te kunnen stellen in hoeverre deze verklaringen in overeenstemming zijn met het door Bureau Vooronderzoek (BVO) gereconstrueerde traject.

Het algemene beeld dat daaruit naar voren komt is dat een aantal waarnemingen binnen redelijke grenzen de vliegbaan bevestigen. Daarentegen zijn er ook een aantal sterk afwijkende waarnemingen gedaan.

Een mogelijke verklaring hiervoor is dat het voor ongeoefende waarnemers niet goed mogelijk is de afstand en hoogte van een overvliegend toestel met een redelijke nauwkeurigheid te schatten. Volgens deskundigen kan een nauwkeurige positiebepaling alleen plaatsvinden wanneer het toestel loodrecht boven de waarnemer heeft gevlogen.

Een complicerende factor is daarbij ook nog dat ten tijde van de noodvlucht de zon reeds onder is. In de schemering vormt het vliegtuig een silhouet tegenover een nog redelijk heldere achtergrond. Dit bemoeilijkt niet alleen het schatten van de afstand, maar maakt het zelfs moeilijk om waar te nemen of het vliegtuig naar links of rechts helt, en of het naar de waarnemer toevliegt, of zich juist verwijdert. Illustratief hierbij is een foto, die door de heer Plooy van het vliegtuig tijdens de noodvlucht is gemaakt.

Figuur 2.8. Silhouet van de 4X-AXG tijdens de noodvlucht.

Door de goede zichtomstandigheden is het echter wel mogelijk om het vliegtuig nog op zeer grote afstand waar te nemen.

Deze combinatie van factoren kan er toe bijdragen dat er weliswaar vele waarnemingen door ooggetuigen worden gedaan, maar dat er ten aanzien van het gevlogen traject geen eenduidig beeld te vormen is. In die zin is het begrijpelijk en verdedigbaar dat BVO voor het reconstrueren van de vliegbaan primair gebruik maakt van de gegevens van de radarsystemen en de flight data recorder.

Voor het lokaliseren van onderdelen die van het vliegtuig afgevallen zijn, zoals de motoren 3 en 4, geven deze systemen echter geen direct uitsluitsel. Door enkele ooggetuigen worden wel onmiskenbare waarnemingen gedaan dat grote voorwerpen kort na elkaar en ook dicht bij elkaar in het Gooimeer gevallen zijn. Eén van deze waarnemingen wordt gedaan door de heer J.W. Kaspers, die hierover tijdens zijn verhoor door de Commissie verklaart:

De heerKaspers: Wij zaten in de kajuit, onderdeks. Wij zijn de kajuittrap opgelopen, naar het dek. Wij keken omhoog. Ik zag dat er een tweetal voorwerpen naar beneden kwamen. In eerste instantie dacht ik dat het parachutisten waren, maar naarmate de voorwerpen lager kwamen, realiseerde ik mij dat zij steeds sneller vielen, althans zo leek het. Zij werden ook steeds groter.

De heerVan den Doel: Had u enig idee wat het was, dat u naar beneden zag komen?

De heerKaspers: Op het allerlaatste moment, vlak voordat zij insloegen in het Gooimeer, realiseerde ik mij dat het vliegtuigmotoren konden zijn. Zij waren in ieder geval zo groot als een flinke personenauto. Zij maakten een wat brommend geluid bij het neerkomen. Achteraf denk ik dat dit veroorzaakt is door brokstukken die aan het eind van die voorwerpen hadden gezeten.1

Motor 4 weet BVO daags na de ramp uit het Gooimeer te bergen. Ondanks het verslag en proces-verbaal van de heer Kaspers en ook nog van enkele anderen met overeenkomstige waarnemingen, wordt motor 3 pas op 15 oktober in het Gooimeer gevonden en geborgen. Achteraf blijkt het metallurgisch onderzoek naar de motorophanging van motor 3 ernstig bemoeilijkt te worden door corrosie, die zich in deze tijd op de breukvlakken heeft afgezet.

De Commissie is van mening dat het eerder en grondiger in beschouwing nemen van deze ooggetuigenverklaringen wellicht geleid zou kunnen hebben tot een snellere berging van motor 3.

Ook zou dit hebben kunnen bijdragen aan een nauwkeurigere reconstructie van de vliegbaan vlak voor de crash, op lage hoogte boven de Bijlmermeer, waar de radar geen waarnemingen heeft kunnen doen.

2.5 Het ongevalonderzoek

2.5.1 De rol van de vooronderzoeker en de Raad voor de Luchtvaart

In hoofdstuk 6 wordt het wettelijk kader geschetst waarbinnen het onderzoek heeft plaatsgevonden. Van belang is te constateren dat het onderzoek in een overgangssituatie van de Luchtvaartrampenwet naar de Luchtvaartongevallenwet heeft plaatsgevonden.

De vraag is aan de orde of deze situatie van invloed is geweest op het functioneren en de onafhankelijkheid van de vooronderzoeker en de RvdL.

Direct na de ramp is de heer H.N. Wolleswinkel door de toenmalige minister van Verkeer en Waterstaat, mevrouw Maij-Weggen, aangesteld als vooronderzoeker. De heer Wolleswinkel bekleedt op dat moment de functie van directeur Luchtvaartinspectie (LI) van de RLD.

De verantwoordelijkheden die verbonden zijn aan deze functie worden door de heer Wolleswinkel tijdens het verhoor aangegeven:

De heerWolleswinkel: De directeur luchtvaartinspectie is verantwoordelijk voor de veiligheid van in Nederland ontworpen en gebouwde vliegtuigen, van in Nederland ingeschreven vliegtuigen en ook van de operaties van deze vliegtuigen, dus brevettering van vliegers, werk- en rusttijdenregeling. Afijn, noemt u maar op. Ik zeg met nadruk dat het om in Nederland ingeschreven vliegtuigen gaat.1

De rol van de vooronderzoeker wordt door de heer Wolleswinkel als volgt beschreven:

De heerWolleswinkel: De rol van de vooronderzoeker is het leiden van het onderzoek naar de oorzaak van het vliegtuigongeluk en het doen van aanbevelingen om te voorkomen dat een dergelijk ongeval zich nog eens voordoet. Dat is het formele kader waarin het onderzoek plaatsvindt. De bevoegdheden die erbij horen, zijn daarop gericht. Het is dus niet het vaststellen van de schuld en het is ook niet het onderzoeken van de ramp als zodanig. Het is een onderzoek naar de oorzaak van het ongeval.1

De vraag doet zich voor of de heer Wolleswinkel, in zijn hoedanigheid van vooronderzoeker, feitelijk niet zijn eigen functioneren als directeur Luchtvaartinspectie onderzoekt.

Geconfronteerd met deze vraag antwoordt de heer Wolleswinkel:

De heerWolleswinkel: Dit was een in Amerika ontworpen en gebouwd vliegtuig. Het is dus ontworpen en gebouwd onder verantwoordelijkheid van de Amerikaanse autoriteiten, de FAA. Het was een vliegtuig dat onder Israëlische vlag opereerde, dus onder de verantwoordelijkheid van de Israëlische autoriteiten. Ik had daar niets mee te maken. Als zodanig was ik dus volstrekt onafhankelijk om een onderzoek naar de oorzaak van deze ramp in te stellen.1

Vanuit de geldende regels is deze uitspraak van de heer Wolleswinkel te rechtvaardigen. Daarbij dient echter aangetekend te worden dat het basis type-certificaat van luchtwaardigheid weliswaar uitgegeven wordt door de Amerikaanse autoriteiten, maar dat voor het opereren met het vliegtuigtype door Nederlandse luchtvaartmaatschappijen, zoals Martinair en de KLM, een Nederlands type-certificaat vereist is.

Een onderzoek naar luchtwaardigheid van de Boeing 747 heeft derhalve toch een directe relatie met het Nederlandse type-certificaat dat onder verantwoording van de heer Wolleswinkel aan dit toestel verleend is.

Daarmee is de onafhankelijkheid van de heer Wolleswinkel a-priori niet zo absoluut gewaarborgd als in bovenvermeld citaat naar voren wordt gebracht.

Ten einde de onafhankelijkheid van het ongevalonderzoek te waarborgen is de procedure dat het onderzoek bestaat uit een vooronderzoek en een toetsing daarvan door de RvdL.

Het vooronderzoek omvat alle benodigde feitelijke activiteiten en onderzoeken, die noodzakelijk zijn voor het vaststellen van de oorzaak. Dit vooronderzoek wordt uitgevoerd onder leiding van de vooronderzoeker.

De bevindingen van de vooronderzoeker worden vastgelegd in een niet openbaar (confidentieel) rapport 1, dat vervolgens beoordeeld wordt door de RvdL.

Dit kan beschouwd worden als een onafhankelijke toets van het werk van de vooronderzoeker.

Zoals aangegeven door de heer E.R. Müller tijdens zijn verhoor is de onafhankelijkheid van de raad op de volgende wijze gewaarborgd:

De heerMüller: ... ik kan stellen dat de onafhankelijkheid van de Raad voor de Luchtvaart volkomen is vanwege de afkomst van de leden. De leden komen uit alle sectoren van de maatschappij. Zij hebben functies die niet per sé een relatie met de luchtvaart hebben. Voor een aantal mensen geldt dat wel. Ik kan dit het beste laten zien aan de hand van de afkomst van de leden. Ik wil echter allereerst zeggen dat de leden van de Raad voor de luchtvaart geen binding hebben met Boeing, met El Al, met Verkeer en Waterstaat en met de Rijksluchtvaartdienst. De enige binding die zij hebben, is die met hun werkgever.

Devoorzitter: Die werkgever bevindt zich over het algemeen buiten de luchtvaart?

De heerMüller: Dat hoeft niet altijd. Als ik mij de lijst voor de geest haal, kan ik melden dat er een verkeersvlieger van Martinair, een psycholoog van het Luchtvaartmedisch geneeskundig centrum inzitten en ....

Devoorzitter: Mijnheer Müller, als er een ongeluk gebeurt met een toestel van Martinair, treedt dan het desbetreffende lid terug?

De heerMüller: Dat is inderdaad de bedoeling. Nederland is een klein land. Het is dus moeilijk om deskundigen te krijgen. Als die deskundigen een bepaalde rol in een bedrijf hebben en dat bedrijf is ook betrokken bij een ongeval, dan treedt dat lid gelijk terug. Ik kan het voorbeeld geven van de heer Bodewes, die indertijd voorzitter was. Hij was tegelijkertijd lid van de DDA. Hij heeft zich teruggetrokken toen het te betreuren ongeluk met de DDA zich voordeed. Toen heb ik het onderzoek naar dat ongeval voorgezeten.2

Daarnaast worden de bevindingen van het vooronderzoek getoetst tijdens een hoorzitting, waarbij betrokken personen en organisaties, alsmede getuigen-deskundigen onder ede worden gehoord.

Op basis van het vooronderzoek, de resultaten van de hoorzitting, en eventueel aanvullend onderzoek, worden bevindingen, conclusies en aanbevelingen van de raad vastgelegd in een eigen openbaar rapport. Dit rapport is het officiële ongevalsrapport; rapport 92–11.3

De hierboven geschetste werkwijze zou moeten garanderen dat het onderzoek zoveel mogelijk onafhankelijk plaatsvindt.

De RvdL heeft ervoor gekozen de toetsing van het vooronderzoek op hoofdpunten te laten plaatsvinden, en heeft voorts vertrouwen gesteld in het werk van de vooronderzoeker. Aangezien Nederland een klein land is, met een beperkte hoeveelheid expertise, is het uitvoeren van eventueel aanvullend onderzoek of contra-expertises in opdracht van de raad door onafhankelijke, derde, partijen vaak moeilijk te realiseren.

De heer Wolleswinkel merkt hierover het volgende op tijdens zijn verhoor:

De heerWolleswinkel: (...) Een andere les is ook dat Nederland zo zachtjes aan te klein is om de gevolgen van een ongeval van deze omvang op te kunnen vangen. Ik denk dat wij best een goede prestatie hebben geleverd dankzij een aantal «toevallige» factoren. Maar ik denk dat het in de toekomst steeds moeilijker zal worden. Ik ben dan ook uitdrukkelijk van mening dat gestreefd moet worden naar een Europees onderzoeksbureau voor luchtvaartongevallen.1

Gezien het bovenstaande, en het feit dat de heer Wolleswinkel de functie van directeur Luchtvaartinspectie bij de RLD heeft bekleed, is de Commissie van mening dat in dit geval de rolverdeling tussen de vooronderzoeker en de RvdL met betrekking tot de uitvoering van het ongevalonderzoek, alsmede de aan hen toegewezen bevoegdheden in het kader van de Luchtvaartongevallenwet, een redelijke, maar geen volledige, garantie tot onafhankelijkheid heeft gegeven.

De benoeming van de directeur Luchtvaartinspectie van de RLD tot vooronderzoeker kan leiden tot belangenverstrengeling.

2.5.2 Organisatie rond de uitvoering van het vooronderzoek

Het onderzoek naar een groot luchtvaartongeval kent in algemene zin een aantal fasen in de uitvoering:

1. initieel onderzoek:

• het veldwerk ter plaatse van het ongeval

• het informeren van betrokken partijen

• verzamelen van alle relevante, ruwe, informatie

• het mobiliseren van benodigde expertise

• het formeren van het onderzoeksteam

2. het feitelijk onderzoek

• analyse van alle beschikbare gegevens

• het formuleren van mogelijke scenario's

• specifiek onderzoek, gericht op het elimineren dan wel bevestigen van scenario's (bijvoorbeeld metallurgisch onderzoek, vluchtnabootser experimenten, e.d.)

• vaststellen van mogelijke oorzaken

3. vaststelling conclusies en aanbevelingen

• vaststellen van de meest waarschijnlijke oorzaak

• formuleren van conclusies en aanbevelingen teneinde maatregelen te kunnen nemen om herhaling te voorkomen.

In grote lijnen heeft het vooronderzoek zich ook volgens dit stramien ontwikkeld. Er bestaat voor het onderzoeksteam echter geen vooraf vastgesteld draaiboek voor de concrete uitvoering van het onderzoeksproces.

Bij het organiseren van het onderzoek moet worden ingespeeld op de specifieke en unieke omstandigheden van het ongeval en de daarbij betrokken organisaties. Het zijn met name de kennis en ervaring van de vooronderzoeker en zijn staf die het onderzoek vorm geven.

Na zijn aanstelling tot vooronderzoeker is de eerste prioriteit van de heer Wolleswinkel het managen van het onderzoeksproces.

In geval van de Bijlmerramp zijn in verband met hun directe betrokkenheid, en overeenkomstige regelgeving (ICAO, annex 13), de volgende organisaties bij het onderzoek vertegenwoordigd:

• de Amerikaanse luchtwaardigheidsautoriteiten: de FAA

• de Amerikaanse ongevalonderzoeksorganisatie: National Transport Safety Board (NTSB)

• de fabrikant van het vliegtuig: Boeing

• de fabrikant van de motoren: Prattt & Whitney

• de luchtvaartmaatschappij: El Al

• de Israëlische luchtvaartautoriteiten

• de Nederlandse Rijksluchtvaartdienst: RLD

De deelname van deze instanties, naast eigen (BVO) en ingehuurde deskundigen, onder supervisie en regie van de vooronderzoeker is een gangbare handelswijze bij internationaal onderzoek en staat bekend als het «party system».

Het feit dat bovenstaande partijen (en met name Boeing en El Al) grote en veelal uiteenlopende belangen hebben bij de uitkomsten van het onder- zoek, is voor de heer Wolleswinkel en ook de heer Müller een argument geweest om aan te geven dat geen van de partijen de richting van het onderzoek wezenlijk heeft kunnen beïnvloeden.

De heer Müller omschrijft dit als volgt:

De heerMüller: (...) Wat ik wil uitleggen, is dat bij een ongevallenonderzoek verschillende partijen betrokken zijn, onder andere de vliegtuigfabrikant, El Al als maatschappij, maar ook motorenfabrikanten et cetera, et cetera. Deze mensen zitten allemaal in een groep waarin de zaken besproken worden. Zij brengen wel hun belangen naar voren. Vaak komt uit het botsen van die belangen de waarheid naar boven. De een poneert iets en de ander gaat er tegenin. Dit hele systeem werkt onder leiding van een onafhankelijke Nederlandse vooronderzoeker of één van zijn mensen. Daar overheen kijkt de Raad voor de Luchtvaart nog eens toe.2

De primaire taak van de heer Wolleswinkel is geweest de bovengenoemde partijen te coördineren, informeren en gericht te laten samenwerken teneinde de oorzaak van het ongeval vast te stellen en daarover zoveel mogelijk consensus te bereiken.

De feitelijke uitvoering van het vooronderzoek is toegewezen aan het BVO, onder leiding van de vooronderzoeker. Het BVO bestaat formeel uit een kleine staf, die in het geval van een grotere ramp, gebruik maakt van expertise van buiten BVO. Veelal wordt hierbij gebruik gemaakt van specialisten van de RLD, maar ook zonodig van het Nationaal Lucht- en Ruimtevaartlaboratorium (NLR), TNO, of enige andere specialistische instantie. Ook wordt gebruik gemaakt van kennis en ervaring van bij het onderzoek betrokken vertegenwoordigde organisaties.

Dit is ook bij de Bijlmerramp gebeurd. Vele elementen van het onderzoek zijn uitbesteed aan specialisten van de RLD (bijvoorbeeld in het geval van het onderzoek naar het onderhoud van El Al aan de heer H. van Klaveren). Het NLR heeft met name materiaalkundig onderzoek en analyses van de vliegmechanische aspecten verricht.

2.5.3 De onderzoeksactiviteiten direct na de crash

De onderzoeksactiviteiten direct na de crash zijn uitgevoerd door een klein team van personen van het BVO.

Dit team bestaat uit het hoofd en plaatsvervangend hoofd van BVO (respectievelijk de heren F.A. van Reijssen en F.J. Erhart). Zij hebben zich zo snel mogelijk naar de plaats van de ramp begeven. Dit gebeurt per helikopter van de luchtvaartpolitie. Tussen 20.00 uur en 20.30 uur zijn zij ter plaatse.

Een derde man van BVO, de heer K.E. Beumkes, bemant het kantoor van BVO in Hoofddorp teneinde een communicatie- en contactcentrum op te zetten.

De heer Wolleswinkel is op de hoogte gesteld door BVO en heeft op zijn beurt de minister geïnformeerd, en heeft daarna de eerste organisatorische stappen ondernomen.

Op de avond van de crash hebben de heren Van Reijssen en Erhart niet volgens een bepaald onderzoeksscenario gewerkt. Zij zijn voornamelijk uitgegaan van hun eigen ervaring. Het belangrijkste doel van hun aanwezigheid is geweest beeldvorming van de ramp en het lokaliseren van de recorders. De heer Erhart omschrijft zijn indrukken als volgt:

De heerErhart: Toen wij met de helikopter in de buurt van de rampplek kwamen, viel het op dat er geen grote uitslaande brand te zien was. Er was veel rook en commotie beneden te zien. De melding dat de straten verstopt zaten met mensen, bleek juist te zijn. Het was een zee van licht rond het rampgebied. [...] Er waren inderdaad heel veel mensen aanwezig, maar hoofdzakelijk in het gebied aan de westkant. Daar was de situatie onoverzichtelijk door de vele rook, afkomstig van de flats en de wrakstukken. Aangezien wij vrij gauw in de gaten hadden dat het merendeel van het vliegtuig zich aan de oostzijde van het gebouw bevond, tussen de twee flats en de metrobaan, zijn wij daar naar toe gegaan. Wij zijn omgelopen, onder de flats door. Daar stond wind. Daardoor was er ook veel minder rook. Er waren wel veel lokale brandjes tussen de wrakstukken. Het gebied bij de wrakstukken was door de wrakstukken zelf, door de brand en door de bluswerkzaamheden nauwelijks toegankelijk. Wij hebben ons daarom beperkt tot de rand van het wrakgebied. Daar hebben wij bekeken wat wij konden vinden. Wij zijn de vracht tegengekomen. Die was wat verder weggeslagen. Ook zagen wij delen van de motoren, de onderstellen en delen van de linkervleugel die door de explosie bij het neerkomen verder waren weggeslagen, tot onder de metrobaan. In mijn herinnering hadden de mensen die er rondliepen een duidelijke politietaak. Ze waren herkenbaar als politie. Ik heb ook mensen met rode helmen gezien. Later vernam ik dat dit hulpverleners zijn geweest.1

De heer Erhart geeft aan geen personen met ongewone kleding te hebben waargenomen. Wel is een medewerker van Aero Groundservices (de verlader) met de heer Erhart meegelopen over de rampplek. De reden voor aanwezigheid en de naam van deze persoon is bij de heer Erhart verder onbekend.

De Commissie heeft navraag gedaan naar deze persoon. Hieruit is gebleken dat de betreffende persoon de heer H. Alkema is geweest. De heer Alkema heeft de rampplek als privé-persoon bezocht. Van Aero Groundservices heeft hij geen opdracht of instructies gekregen.

Er heeft geen contact plaatsgevonden met de autoriteiten (brandweer en politie) ter plaatse om te overleggen over het verplaatsen van wrakstukken. Ook is geen informatie verschaft over de recorders, met name hoe zij eruitzagen en wat er mee gedaan moest worden, indien zij door iemand van de aanwezige instanties gevonden zouden worden. De heer Erhart is feitelijk op de avond van de crash niet bij enige besluitvorming betrokken geweest.

De heer Erhart heeft een aantal onderdelen van de cockpit verzameld, waaronder een stuurwiel en iets dat hij meende te herkennen als een flasher (een apparaat dat vliegtuigen beschermt tegen hittezoekende raketten). De mand waarin deze onderdelen verzameld zijn is echter later op de avond verdwenen. Van vermissing is geen aangifte gedaan.

Naar de mening van de Commissie is de verdwijning van onderdelen van het neergestorte vliegtuig, die mogelijk van belang zouden zijn geweest bij de vaststelling van de oorzaak van het ongeval, een ernstig feit. In lijn met de vigerende wetgeving had BVO hiervan aangifte moeten doen.

De heer Erhart heeft ook elementen van de lading van het vliegtuig op de rampplek aangetroffen. Dit betreft onder andere computeronderdelen (toetsenborden e.d.). Hij heeft geen sporen van wapens of munitie aangetroffen. Met zijn militaire achtergrond zou de heer Erhart, naar zijn zeggen, deze zeker herkend hebben.

De heer Erhart is op de rampplek aanwezig geweest tot circa 3.00 uur 's nachts, en de volgende dag tot circa 18.00 uur. De dagen daarop heeft de heer Erhart niet gewerkt, en heeft de heer Van Reijssen het onderzoek op de rampplek alleen uitgevoerd. Er is niet om vervanging van de heer Erhart gevraagd. Assistentie bij verzamelen van vliegtuigdelen wordt wel verleend door een aantal medewerkers van de RLD.

De algemene indruk bestaat dat het onderzoek op de rampplek kort na het ongeval, mede als gevolg van de omstandigheden, enigszins rommelig is verlopen. Het BVO heeft feitelijk onvoldoende menskracht om het onder- zoek ter plaatse met de benodigde grondigheid uit te voeren, hetgeen nog verergerd wordt wanneer de heer Erhart de week na de ramp niet aanwezig kan zijn.

Er zijn geen duidelijke instructies gegeven aan het bergingspersoneel met betrekking tot de onderdelen van het vliegtuig, die van belang zouden kunnen zijn voor het onderzoek. BVO is niet bij besluitvorming op de rampplek betrokken geweest.

2.5.4 De recorders

De flight data recorder (FDR) is een apparaat waarmee diverse vliegtuigparameters als functie van tijd worden geregistreerd aan boord van het vliegtuig. Deze informatie kan bij een ongeval essentiële aanwijzingen geven met betrekking tot het functioneren van systemen en motoren van het vliegtuig. Tevens kan het vlieggedrag van het vliegtuig eruit worden afgeleid.

De cockpit voice recorder (CVR) is een apparaat waarmee de gesprekken worden opgenomen die in de cockpit door de piloten en de boordwerktuigkundige gevoerd worden. Tevens worden daarmee achtergrondgeluiden opgenomen, zoals bijvoorbeeld allerlei waarschuwingssignalen en motorgeluiden. Daarmee kan een CVR essentiële informatie leveren ten behoeve van ongevalonderzoek, niet alleen voor wat betreft de gevoerde communicatie aan boord maar ook voor de werking van diverse systemen.

De zoekacties naar de FDR en de CVR op de avond van de ramp en daags na de ramp hebben niet tot resultaten geleid.

Instructies met betrekking tot het bergen van de CVR en de FDR zijn kort na de ramp onvoldoende bij bergingswerkers bekend gesteld. Hierdoor zijn de recorders door bergingswerkers op de rampplek mogelijk niet als zodanig herkend.

Op 7 oktober is in Hangar 8 op Schiphol tussen wrakstukken de flight data recorder gevonden.

De heerErhart: Hij was zwaar gedeukt, beroet, aangetast en slecht herkenbaar. Alleen mensen die bekend zijn met dit apparaat en mogelijk meer van dergelijke beschadigde apparaten hebben gezien, konden hem herkennen en hebben hem daar gevonden.1

De FDR wordt vervolgens zo snel mogelijk naar de Accident Investigation Board in Engeland gebracht. De beschadigingen zijn echter van dien aard, dat men het daar niet aandurft de band eruit te halen. Daarop wordt de recorder onmiddellijk naar de National Transportation Safety Board in de Verenigde Staten gebracht. Daar slaagt men erin de band te verwijderen en uit te lezen, hetgeen een grote hoeveelheid waardevolle gegevens oplevert.

De heerErhart: Een enorme hoeveelheid bruikbare gegevens, eigenlijk alle gegevens die wij nodig hadden voor ons onderzoek.1

De zoektocht naar de CVR verloopt minder succesvol.

De heer C.M.B. Gaalman, onderhoudsmonteur bij El Al, verklaart dat de CVR in ieder geval wel in het vliegtuig heeft gezeten.

De heerGaalman: Alle twee de boxen hebben erin gezeten. De flight recorder en de cockpit voice recorder. Ik heb ze zelf gezien.1

Door de heer Plettenberg, operations officer bij El Al, wordt dit eveneens verklaard.

De heer Wolleswinkel maakt zich aanvankelijk niet zoveel zorgen dat de CVR niet gevonden zal worden.

De heerWolleswinkel: Aanvankelijk waren wij vrij optimistisch dat de cvr wel boven water zou komen. Het heeft een aantal dagen geduurd voordat wij de flight data recorder hadden en wij dachten: vandaag of morgen komt de CVR ook boven water.1

Na enige tijd begint echter het besef te leven dat het scheiden van puin en vliegtuigonderdelen minder goed verloopt.

De heerWolleswinkel: [...] maar later ging het naar mijn mening wat minder goed. Ik had de indruk dat het aanvankelijk goed liep, maar later kwamen wij erachter dat de spullen minder goed gescheiden waren dan wij dachten.1

Vervolgens worden zoekacties op puinstortplaatsen gestart. Gezocht wordt op de stortplaatsen Nauerna te Zaandam, VBS Steenkorrel te Amsterdam, HKS/scraptrading te 's-Gravendeel en Top/Noodstort te Amsterdam. De grote vijver tussen de flats wordt leeggepompt. En via de media wordt een beloning van 10 000 gulden uitgeloofd.

De CVR wordt echter nooit teruggevonden.

Het is aannemelijk dat de CVR in een zelfde staat heeft verkeerd als de FDR, en derhalve waarschijnlijk wel bruikbare gegevens bevat. Voor een meer gedetailleerde beschrijving van het verloop van de zoektocht naar de CVR wordt verwezen naar paragraaf 3.19.

Zoals reeds aangegeven kan een CVR essentiële informatie bevatten met betrekking tot het vaststellen van de oorzaak. Aangezien de oorzaak van dit ongeval gelegen is in de constructie van de motorophanging en niet zozeer in het functioneren van de vliegers in de cockpit, is echter in dit specifieke geval het ontbreken van de CVR-gegevens niet cruciaal gebleken. Zo verklaart de heer Erhart tijdens zijn verhoor.

2.5.5 De reconstructie van de vliegbaan

De positie van het vliegtuig wordt door de FDR, zoals aan boord van de El Al-Boeing, niet rechtstreeks vastgelegd. Wel is het mogelijk uit de geregistreerde gegevens, zoals richting en snelheid, de afgelegde baan te reconstrueren.

Hiermee is het mogelijk de baan, zoals door radarsystemen op de grond is vastgelegd, te verifiëren.

Bij de reconstructie van de vliegbaan hebben verschillende radarsystemen een rol gespeeld. Enerzijds zijn dit de lange-afstand-radarsystemen in Herwijnen en Den Helder, anderzijds de korte afstandsradar, in het Amsterdamse Bos, ten behoeve van de naderingsverkeersleiding op Schiphol.

De diverse radarsystemen hebben verschillende eigenschappen. Dit betreft vooral de periode waarmee de positie wordt vastgelegd, de meetnauwkeurigheid, en de hoogte tot waar de systemen kunnen waarnemen.

Een optimale positiebepaling vindt dan ook plaats door combinatie van de informatie van de verschillende systemen. Hiertoe is gebruik gemaakt van het MURATRACK systeem van het NLR.

De onnauwkeurigheden in de baan zullen hierdoor in het algemeen kleiner zijn dan van de afzonderlijke systemen.

Bij de presentatie van de vliegbaan in het rapport van de RvdL (zie figuur 2.9) wordt van deze methodiek voor het eerste gedeelte van de baan geen gebruik gemaakt.

Figuur 2.9: Het traject uit het eindrapport van de RvdL.

Hierdoor wijkt het eerste gedeelte van de baan evident en significant af van de radargegevens. Dit is duidelijk waarneembaar in vergelijking met de route, die door de LVB wordt gepresenteerd, en de route zoals aangegeven op de kaart die de heer Wolleswinkel zelf heeft gebruikt. Deze kaart wordt getoond in figuur 2.10. Dit wordt bevestigd door de radarspecialist van de LVNL, de heer P.C. de Kraker, naar aanleiding van vragen van de Commissie.1

Figuur 2.10: Het traject volgens de radar, zoals gebruikt door de vooronderzoeker.

Tijdens het verhoor verklaart de heer Wolleswinkel hierover:

De heerWolleswinkel: (...) Ik heb hier het rapport van de Raad voor de Luchtvaart voor me, dus ik kan het even vergelijken. Ik denk dat het eerste stukje op deze kaart beter is dan in het rapport van de Raad voor de Luchtvaart. In het rapport van de Raad voor de Luchtvaart staat zowel de radarkaart als de getekende kaart. We hebben deze kaart destijds getekend voor voorlichtingsdoeleinden. Het eerste stukje is wat met de losse pols gegaan.1

Ook het laatste stuk van de baan kan niet nauwkeurig gereconstrueerd worden, gezien het feit dat op lage hoogte (beneden circa 500 meter) de radarsystemen geen waarnemingen kunnen doen. Significante verschillen zijn daar ook zichtbaar tussen de route op de kaart van de RvdL (figuur 2.9) en de kaart van de vooronderzoeker (figuur 2.10). De positie waar het vliegtuig boven de Bijlmermeer verschijnt verschilt tussen de 600 en 800 meter tussen beide kaarten.

Er bestaat derhalve onzekerheid over zowel het begin als het eind van de baan.

Daartussenin is het aannemelijk dat de baan, zoals gereconstrueerd en gepresenteerd in het rapport van de raad, een hoge nauwkeurigheid heeft.

Ook is vastgesteld dat gegevens van de FDR en de radar goed met elkaar in overeenstemming zijn.

De heerWolleswinkel: Die klopten heel erg goed met elkaar. Het is niet helemaal dezelfde soort informatie. Je moet daar wel bepaalde bewerkingen op toepassen. Op de flight data recorder staat bijvoorbeeld geen vliegbaan. Daar staan snelheid en richting op. Als je dan correcties voor de wind aanbrengt, kun je toch de baan uitrekenen. Als je dat doet, dan klopt dat heel goed.1

Deze constatering wordt gestaafd door een uitgebreid en onafhankelijk onderzoek van de heer Smaili van de Technische Universiteit Delft1.

Bij de projectie van de vliegbaan op een achtergrondkaart kan echter nog een additionele onnauwkeurigheid optreden. Aangezien zowel het begin als het eind van de baan onzekerheid vertonen zijn er geen vaste markeringspunten (zijnde de startbaan en de rampplek). Derhalve is het mogelijk dat bij het plotten van de baan op een kaart onnauwkeurigheden ontstaan als gevolg van mogelijke translaties of rotaties van de baan ten opzichte van de kaart.

Dit alles in aanmerking nemende wordt het echter als onwaarschijnlijk geacht dat de werkelijke vliegbaan een afwijking heeft gehad van meer dan circa 600 meter ten opzichte van de route zoals gepresenteerd door de RvdL.

Geconcludeerd kan worden dat de reconstructie van delen van de vliegbaan onvoldoende nauwkeurig is geweest. Voor de oorzaaksvinding is dit niet direct van belang geweest. Het is wel een oorzaak geweest voor vele speculaties ten aanzien van het gevlogen traject. Hierdoor zijn vragen opgeroepen ten aanzien van de zorgvuldigheid van het ongevalonderzoek als geheel.

2.5.6 De lading

De heer K.E. Beumkes, medewerker van BVO, krijgt op de avond van de ramp van één van zijn superieuren als één van de eerste opdrachten de vrachtdocumentatie van het vliegtuig veilig te stellen. Hierbij heeft de heer Beumkes niet specifiek de opdracht gekregen de aard van de gevaarlijke lading te achterhalen, zoals door hem als volgt wordt verklaard tijdens zijn verhoor:

MevrouwOedayraj Singh Varma: Kunt u zich de opdracht van de heer Erhart herinneren, namelijk dat hij u vroeg om de lijst met gevaarlijke stoffen op te vragen?

De heerBeumkes: Nogmaals, ik weet niet zo zeker of dat de heer Erhart is geweest. Het kan ook zijn dat de heer Van Reijsen het heeft gevraagd of dat ze het alle twee hebben gevraagd. Maar dat doet er verder niet toe. Ik kan mij heel goed herinneren de opdracht die is gegeven om te voldoen aan de richtlijnen van Annex 13, het inlichten van buitenlandse collega's. De opdracht die ik mij niet goed kon herinneren, was het veiligstellen van de vrachtdocumentatie. U noemt specifiek de gevaarlijke-ladinglijst; daar is mij niet van bekend dat het op dat moment zo specifiek gezegd is.1

Voor BVO is de vracht van het vliegtuig primair van belang geweest, in zoverre als de belading (gewicht en balans) en de gevaarlijke stoffen een mogelijke bijdrage aan het ongeval hebben kunnen leveren. Mogelijk gevaar van de lading voor bergingspersoneel heeft de heer Beumkes niet tot zijn taak gerekend.

Ten aanzien van het mogelijke gevaar van de lading voor de mensen op de rampplek heeft de heer Beumkes dan ook op de betreffende avond geen specifieke acties ondernomen.

Toen de vrachtdocumentatie bij BVO arriveerde om circa 0.30 uur in de nacht van 4 op 5 oktober heeft de heer Beumkes geen analyse van de papieren uitgevoerd, noch iemand anders daartoe opdracht gegeven.

Hierover verklaart de heer Beumkes:

De heerBeumkes: Neen. De heer De Rooij heeft ze van zijn collega aangenomen. Van hem heb ik vernomen dat ze gearriveerd waren. Ik heb zelf geen enkele kennis op het gebied van vrachtdocumentatie, toen zeker niet maar nu iets meer. Ik weet niet of de heer De Rooij daar kennis van had. Die documenten heb ik in een brandwerende kast die bij ons op kantoor stond gedaan.1

Volgens de heer Erhart is het gevaarsaspect van de lading wel degelijk in de opdracht aan de heer Beumkes aangegeven.

De heerErhart: Wij hebben de derde man, de heer Beumkes, achtergelaten met de specifieke instructie om mensen te waarschuwen en om na te gaan, aan de hand van de gevaarlijke-ladinglijst NOTOC, of zich in de vracht mogelijkerwijs stoffen bevonden die voor de redders, onszelf en de omwonenden risico's konden inhouden.1

Volgens de heer Beumkes berust dit echter op een misverstand.

De heer Wolleswinkel beschrijft echter eveneens dat het gevaarsaspect van de lading via de heer Beumkes geadresseerd is.

De heerWolleswinkel: Toen heeft Beumkes de politieman verzocht om de betreffende NOTOC, de notification to the captain, waar alle informatie in staat over de gevaarlijke lading, in beslag te nemen en ervoor te zorgen dat die informatie zo snel mogelijk beschikbaar kwam. Dat is gebeurd. Er is toen een inspecteur van de Rijksluchtvaartdienst bij betrokken geweest. De echte deskundige op het gebied van gevaarlijke lading was ziek op dat moment. Toen is een externe deskundige, de heer Van der Maat, diezelfde zondagavond geconsulteerd.1

Het werkelijke traject van de analyse van de vrachtdocumentatie met betrekking tot het gevaarsaspect is echter niet verlopen zoals de heer Wolleswinkel in zijn verhoor schetst. Het BVO heeft daarbij feitelijk op de avond van de ramp geen enkele rol gespeeld, zoals uit het verhoor van de heer Beumkes blijkt. De analyse van de NOTOC vindt telefonisch plaats door de heer Van der Maat om circa 20.00 uur, terwijl BVO pas op 5 oktober, 0.30 uur, in het bezit komt van de documentatie.

Ook in het vervolg van het vooronderzoek komt het aspect van schadelijke gevolgen van de lading of vliegtuigonderdelen voor de omgeving nauwelijks aan de orde. Dit wordt door het vooronderzoeksteam niet tot haar verantwoordelijkheid gerekend. Zoals aangegeven in hoofdstuk 6 is dit conform de in de Luchtvaartongevallenwet opgenomen taakstelling voor de raad en zijn vooronderzoeker.

Daarnaast ontstaat reeds snel de indruk dat de aard van de lading, inclusief de als gevaarlijk gekwalificeerde lading, niet in verband gebracht kan worden met de oorzaak van het ongeval. Ook wordt snel duidelijk dat er geen sprake is geweest van overbelading of foutieve belading van het vliegtuig.

Hierdoor krijgt verder onderzoek naar de lading binnen het vooronderzoeksteam geen prioriteit.

Evenzeer geldt dit voor de balansgewichten van verarmd uranium, die in het vliegtuig gemonteerd waren.

Het feit dat dit soort vliegtuigen gebruik maakt van verarmd uranium balansgewichten is algemeen bekend.

De heerWolleswinkel: In principe weet ik dat al twintig jaar. Er zijn diverse vliegtuigen die met verarmd uranium rondvliegen.

De heerOudkerk: Om 18.35 uur op die bewuste avond wist u het dus eigenlijk al?

De heerWolleswinkel: Ik heb daar geen seconde aan gedacht.1

Er is op het moment van de ramp geen enkele aanwijzing dat de balansgewichten oorzakelijk zouden hebben bijgedragen aan het ongeval. Tevens bestaat de indruk dat verarmd uranium, voor zover bekend, geen enkel gevaar kan opleveren. Daardoor is het feitelijk een onbelangrijk onderwerp voor de vooronderzoeker.

In 1984 is reeds door de FAA een aanbeveling (Advisory Circular) uitge- geven, waarin specifieke richtlijnen gegeven worden met betrekking tot het vermijden en minimaliseren van contact met vliegtuigen met balans- gewichten van verarmd uranium tijdens ongevalonderzoek (AC 12–123).

Ondanks het feit dat dit één van de zeer weinige Advisory Circulars is die specifiek gericht is op ongevalonderzoek, behoort deze circulaire niet tot de parate kennis van de leden van BVO en de vooronderzoeker.

Ook door andere betrokken partijen, zoals de FAA, NTSB en El Al, wordt niet gewezen op de mogelijke aanwezigheid van verarmd uranium balansgewichten en de daarmee samenhangende gevaren na een ongeval.

Als delen van de balansgewichten worden gevonden in Hangar 8, op 7 oktober 1992, wordt het door betrokkenen dan ook nauwelijks vermeldenswaard geacht.

De heerWolleswinkel: Nee. Ik moet u zeggen dat het afvoeren van het verarmd uranium, want er is inderdaad nogal wat gevonden in de hangar, allemaal «low profile» is gebeurd. Daar heb ik zelfs nooit iets van gehoord. Veel later pas. Toen zeiden ze: «We wilden jou er niet mee lastig vallen; je had wel andere dingen aan je hoofd.» Dat is met de KLM geregeld. Dat is volgens de KLM-regelingen verder afgehandeld.1

Samenvattend kan gesteld worden dat het BVO op de avond van de ramp geen rol gespeeld heeft met betrekking tot de beoordeling van het gevaar van de lading voor reddings- en onderzoekspersoneel.

Ook in latere fasen van het onderzoek speelt het een ondergeschikte rol. De lading van het vliegtuig speelt uitsluitend een rol in zoverre dit bij heeft gedragen aan de oorzaak van het ongeval. Strikt genomen is dit overeenkomstig de in de Luchtvaartongevallenwet vastgelegde bevoegdheden voor de raad en de vooronderzoeker.

2.5.7 Eerste fase van het vooronderzoek

Bij de uitvoering van het vooronderzoek heeft de heer Wolleswinkel voornamelijk gefunctioneerd als manager van het proces. In die hoedanigheid houdt hij zich bezig met de grote lijn van het onderzoek.

In de eerste dagen na de ramp zijn de activiteiten gericht op de organisatie rond het veldwerk, de communicatie met autoriteiten en media, het coördineren van de betrokken buitenlandse organisaties en het mobiliseren van de benodigde specialisten om de eerste onderzoeksactiviteiten uit te voeren.

Een aantal persconferenties wordt georganiseerd waarop met name de noodvlucht en de mogelijke oorzaken voor het afvallen van de motoren worden besproken.

Bij de besluitvorming rond het bergingswerk zelf is de heer Wolleswinkel echter niet direct betrokken.

Op het moment dat, op 6 oktober 1992, de burgemeester van Amsterdam de opdracht geeft de bergingswerkzaamheden te versnellen, wordt de heer Wolleswinkel daarbij niet geraadpleegd. De heer Wolleswinkel tekent vanuit zijn eigen verantwoordelijkheid daartegen ook geen bezwaar aan. Tijdens het verhoor komt dit als volgt aan de orde:

De heerOudkerk: Er is dus geen overleg geweest tussen de burgemeester en de RLD. Dan zult u toch zwaar de pest in hebben gehad. Bij een versnelde berging heb je toch de mogelijkheid dat die internationale regelgeving niet wordt opgevolgd.

De heerWolleswinkel: «De pest in hebben» is een verkeerde term, denk ik. U moet zich goed realiseren dat er sprake was van een nationale ramp, niet alleen in onze perceptie maar in de perceptie van iedereen. Wij dachten echt dat er minstens 300 mensen om het leven waren gekomen. Wij waren er in ieder geval diep van onder de indruk. In de loop van de tijd is wat ons betreft het accent geleidelijk verschoven van een nationale ramp naar een vooronderzoek naar de oorzaak van het ongeval. Op dat moment zaten wij echter nog in the frame of mind van een nationale ramp. Ik vond het derhalve niet onbillijk dat de burgemeester dat deed. Bovendien hadden wij de indruk dat de wijze waarop een en ander op de plek des onheils was geregeld een redelijke garantie bood dat de vliegtuigdelen, die wij nodig hadden voor ons onderzoek, niet verloren zouden gaan.1

Hoogste prioriteit kort na de ramp is het zo snel mogelijk vaststellen van de oorzaak voor het afbreken van de motoren. Bekend is dat de motorophanging een problematische geschiedenis kent. Een reeks van incidenten en ongevallen, waarbij de motorophanging een rol speelt, heeft in het recente verleden plaatsgevonden. Een volledige lijst met verwante ongevallen wordt gegeven in tabel 2.1. Eén ongeval, dat sterke gelijkenis vertoont met de Bijlmercrash, doet zich negen maanden eerder voor. Een B747 vrachtvliegtuig van China Airlines, verliest vier minuten na de start, twee motoren van de rechtervleugel en crasht vervolgens in de buurt van Taipei. Dit vliegtuig is vrijwel even oud als de AXG en heeft ongeveer dezelfde hoeveelheid vliegbewegingen gemaakt.

Dit ongeval zet het onderzoek naar de oorzaak van de Bijlmerramp onder grote druk. De luchtwaardigheid van de Boeing 747-vloot is in het geding.

De heer Wolleswinkel rekent het uitvaardigen van een eventueel vliegverbod echter niet primair tot zijn verantwoordelijkheid.

De heerWolleswinkel: Nogmaals, dat was niet primair mijn verantwoordelijkheid. Die lag bij de FAA, de Amerikaanse autoriteiten. Als er wezenlijk iets mis is met een ontwerp van een vliegtuig, moeten zij de benodigde stappen nemen. Zij zijn ook verantwoordelijk voor de continue luchtwaardigheid van een vliegtuig. Daarbij gaat het dus om de vervanging of reparatie van onderdelen.1

De heer Wolleswinkel heeft wel de bevoegdheid om eventueel het Nederlandse luchtruim voor een bepaald vliegtuigtype te sluiten, of de in Nederland ingeschreven toestellen van een bepaald type aan de grond te houden.

Hiervan zegt de heer Wolleswinkel:

De heerWolleswinkel: Je moet een afweging maken tussen een aantal factoren. De vraag is of Nederland wat dit betreft zijn eigen gangetje moet gaan. Wij hadden zo'n 20 747's, terwijl er 1000 in de wereld rondvliegen. Er was overigens absoluut geen reden om onze 20 747's aan de grond te zetten want wij hadden relatief nieuwe vliegtuigen; het ging hier om vermoeidheidsverschijnselen.

Devoorzitter: Vindt u dat de externe veiligheid ook een rol mag spelen bij het in overweging nemen van een vliegverbod?

De heerWolleswinkel: Dat is inderdaad iets wat een rol mag spelen, maar het is vanwege de ICAO-systematiek erg lastig om dat alleen voor Nederland te doen. Het hele luchtruim sluiten is natuurlijk wel een erg draconische maatregel.

Devoorzitter: U heeft geen druk op Boeing uitgeoefend om zelf maatregelen te nemen?

De heerWolleswinkel: Nee. Wij hebben hierover wel intensief contact gehad met de FAA, met name over de te nemen maatregelen. Na het ongeval zijn er inderdaad maatregelen genomen; zo zijn de inspectie-intervallen verkort en de inspectiemethoden verbeterd. De FAA was van mening dat door deze maatregelen de veiligheid verzekerd was.1

Motor 4, inclusief de ophangconstructie (pylon) wordt daags na de ramp gevonden in het Gooimeer.

Motor 3, eveneens met de pylon, wordt pas op 15 oktober gevonden. Deze motor blijkt eveneens in het Gooimeer te liggen, niet ver van de vindplaats van motor 3.

Uit de teruggevonden motoren is, aan de inslagschade, duidelijk geworden dat motor 3 (de binnenmotor) tegen motor 4 (de buitenmotor) gebotst is.

Na de eerste fase van het onderzoek, waarin voornamelijk gegevens verzameld zijn, gaat het onderzoek over in een tweede fase, waarin de gegevens geanalyseerd worden.

In deze fase van onderzoek concentreert men zich vooral op diverse afbreekscenario's van motor 3. In totaal worden negen scenario's in beschouwing genomen. Veel moeite wordt gedaan om van deze negen scenario's het meest waarschijnlijke vast te stellen. Deze analyse wordt bemoeilijkt omdat een aantal essentiële onderdelen van de motorophanging (waaronder de binnenste breekpen waarmee de motor aan de middelste vleugelligger is gemonteerd) nooit wordt teruggevonden.

2.5.8 Het onderhoud

Het onderzoek van BVO bij El Al

Gezien het feit dat direct na de Bijlmerramp de luchtwaardigheid van de Boeing 747-vloot in het geding is, is het van evident belang geweest de oorzaak van de ramp zo snel mogelijk vast te stellen.

Uit verslagen van ooggetuigen is snel duidelijk geworden dat twee motoren van het vliegtuig afgevallen waren. Dit is bevestigd door het veldwerk van de ongevalonderzoekers van BVO, waaruit is gebleken dat op de rampplek slechts twee motoren gevonden waren.

Daarmee doet zich de vraag voor of de oorzaak mogelijk gelegen is in het onderhoud van het vliegtuig, met name in de uitvoering van de inspecties met betrekking tot de motorophanging.

De opdracht om het onderhoud aan de El Al-Boeing 747 4X-AXG te evalueren is door de vooronderzoeker gegeven aan de heer Van Klaveren, onderhoudsinpecteur van de RLD.

Op 13 en 14 oktober heeft de heer Van Klaveren het hoofdkantoor en de onderhoudsfaciliteiten van El Al in Tel Aviv bezocht. Hij is daarbij vergezeld door de heer M. Falabella, een luchtvaartveiligheidsinspecteur van de FAA. De verantwoordelijkheid voor de resultaten van het onderzoek ligt echter bij de heer Van Klaveren.

Assistentie is verleend door de heer H. Peled van de Israëlische luchtwaardigheidsautoriteiten, en de heer A. Fruchter, vice-president onderhoud en engineering, en zijn staf van El Al.

Het onderzoek van de heer Van Klaveren omvat de volgende onderwerpen:

• het onderhoudsprogramma, zoals door El Al gebruikt voor Boeing 747 vliegtuigen

• de algemene onderhoudstoestand van met name de 4X-AXG en de motoren

• een gerichte controle van de uitvoering van de inspectievoorschriften met betrekking tot de motorophanging en de motoren zelf

• een evaluatie van de dagelijkse controles en technische rapportering van de laatste vlucht Tel Aviv–Keulen–New York–Amsterdam

• een evaluatie van de lijst met uitgesteld onderhoud.

In het onderzoek van de heer Van Klaveren zijn niet de onderhoudsprocedures en technische processen (zoals niet-destructieve testen en boroscoopinspecties) betrokken, en eveneens niet de volledigheid en kwaliteit van het onderhoud van El Al.

De heer Van Klaveren zegt hierover tijdens zijn verhoor:

De heerVan Klaveren: Het was een papiermatig onderzoek gericht op de onderhoudsdocumentatie van de laatste tijd. Een en ander was in het bijzonder gericht op de ophanging en de conditie van de motoren 3 en 4. 1

De heer Van Klaveren stelt vast dat bij El Al het volgende onderhoudsschema gehanteerd wordt (in volgorde van afnemende frequentie):

• dagelijkse controle (Daily Check): deze controle wordt altijd uitgevoerd in Tel Aviv voor de vlucht, en wanneer de grondtijd, elders, 24 uur overschrijdt

• doorgangscontrole (Transit Check): deze controle wordt uitgevoerd wanneer de grondtijd minder is dan 12 uur; wanneer 12 uur grondtijd wordt overschreden dan wordt een uitgebreidere controle uitgevoerd

• de A-controle (A-Check); dit is een gecombineerde controle bestaande uit een aantal dagelijkse controles, elementen van de 400 uurs (E-400) en 800 uurs (E-800) motor controles en specifieke controles met een tijdslimiet

• de B-controle (B-Check); opgesplitst in B1 en B2 controles, die respectievelijk iedere 1600 en 3200 vlieguren wordt uitgevoerd

• de C-controle (C-Check); een grote controle die iedere 4800 vlieguur wordt uitgevoerd

• de constructie controle (Structure Check); de meest uitgebreide onderhoudscontrole, die ieder 24 000 vlieguur plaatsvindt. Hierbij wordt de volledige constructie geïnspecteerd in combinatie met een corrosiecontrole.

Naar aanleiding van zijn bevindingen heeft de heer Van Klaveren het volgende gerapporteerd:2

• het onderhoudsprogramma is opgesteld conform de daarvoor geldende richtlijnen

• alle onderhoud, zoals vereist volgens het onderhoudsprogramma, is uitgevoerd

• de uitvoering van de inspecties aan de motorophanging en de motoren zelf zijn binnen de daarvoor vereiste termijn uitgevoerd geconstateerd is dat alle 4 motoren in de maanden juni en juli voor het ongeval vervangen zijn om uiteenlopende redenen. Motor 3 en 4 zijn vervangen op 18, respectievelijk 17 juni 1992

• evaluatie van de dagelijkse controles hebben geen ernstige gebreken aan het licht gebracht; wel is geconstateerd dat het olieverbruik van motor 4 tijdens de laatste vlucht toenam

• een tweetal punten van de lijst met uitgesteld onderhoud is aan een nadere analyse onderworpen: het uitschakelen van het motortrillingsbewakingssysteem (Airframe Vibration Monitoring System) en het constateren van metaalschilfers bij een controle van de magnetische ontstekers van motor 3.

Het is gebleken dat het onderzoek van de heer Van Klaveren een onderzoek is geweest naar de onderhoudsadministratie, en niet naar de kwaliteit van het onderhoud zelf. De eindconclusie van de heer Van Klaveren luidt dat er geen aanwijzigingen gevonden zijn dat er aan het onderhoud iets zodanig mankeerde, dat dat heeft kunnen leiden tot een niet luchtwaardige toestand van het vliegtuig.

Het verhoor van de heer Van Klaveren

Middels een openbaar verhoor is de juistheid van de bevindingen van de heer Van Klaveren aan een nader onderzoek onderworpen.

De bevindingen van het verhoor zijn hieronder weergegeven.

De heer Van Klaveren omschrijft het onderzoek als volgt:

Aangezien de breekpennen tijdens het onderzoek primair verdachte elementen van de constructie van de motorophanging zijn, is het van groot belang vast te stellen of de vereiste inspecties hebben plaatsgevonden en of daarbij de juiste procedures zijn gevolgd. Het vaststellen hiervan, op basis van de aanwezige documentatie bij El Al, is daarmee essentieel, teneinde te kunnen bepalen of de directe aanleiding voor het ongeval heeft gelegen in het onderhoud van het vliegtuig, dan wel in een daadwerkelijke fout in de constructie van het vliegtuig.

De heer Van Klaveren is bij het verhoor derhalve specifiek gevraagd naar zijn onderzoek naar de documenten met betrekking tot de inspectie van de breekpennen. Het betreft hier de werkopdracht (engineering directive) voor het uitvoeren van de werkzaamheden, zoals voorgeschreven in SB 747–54–2063.

Een kopie van deze werkopdracht is in bezit van de Commissie (Appendix D) en de heer Van Klaveren is gevraagd of deze werkopdracht volgens de juiste procedures is afgetekend.

De heerOudkerk: ... Ik zie echter zoveel lege plekken, mijnheer Van Klaveren. Ik zie bijvoorbeeld bij «All items cleared and accepted» – oftewel alles is geaccepteerd als zijnde goed – noch van de mechanicus, noch van de supervisor noch van de quality superior een stempel staan. Bij motor 2, 3 en 4 ontbreekt ook een aantal handtekeningen. Bij motor 2, 3 en 4 ontbreken de handtekeningen van de mechanicus en de supervisor. Kunt u mij dat verklaren?

De heerVan Klaveren: Ik kan dat niet duidelijk verklaren. Ik neem even aan dat in dit geval de check is uitgevoerd door iemand van quality control en dat die daar zijn stempel heeft gezet.

De heerOudkerk: Dat neemt u aan?

De heerVan Klaveren: Je moet op gegeven moment wel iets kunnen aannemen. Je kunt achteraf niet alles nog een keer checken.

De heerOudkerk: Is het gebruikelijk, mijnheer Van Klaveren, dat het nu van een stempel van quality control voorzien wordt en dat die dus blijkbaar de check gedaan heeft?

De heerVan Klaveren: Bepaalde inspecties kunnen inderdaad door quality control uitgevoerd worden.

De heerOudkerk: Ik kan mij voorstellen dat in dit geval bij zo'n ongeluk waarbij het vermoeden bestond – dat is later ook bevestigd – dat het om de borgpennen ging, je heel zeker wilt weten dat die inspecties zijn uitgevoerd zoals het hoort! U neemt het aan, maar u weet het niet zeker?

De heerVan Klaveren: Ja. Ik neem het hier dus aan en ik heb het gecrosschecked met wat er in de technical log van het vliegtuig stond.

De heerOudkerk: Ik neem aan dat het ook u opvalt, dat er in die vakjes geen drie handtekeningen c.q. drie stempels staan, maar dat er vele vakjes leeg zijn.

De heerVan Klaveren: Er zijn vele vakjes leeg. Nogmaals, dat wil niet zeggen dat alle vakjes gevuld dienen te zijn.

De heerOudkerk: Het zou in dit geval wellicht wel prettig geweest zijn, omdat je dan zeker weet dat er én een technicus én een supervisor én iemand van quality control naar gekeken hebben.

De heerVan Klaveren: Dat hangt van de procedure af die hierbij door de technische dienst gevolgd wordt. Het kan best zijn dat iemand van quality control gekwalificeerd is om deze check uit te voeren.1

Uit het verhoor van de heer Van Klaveren blijkt dat hij zich niet op de hoogte heeft gesteld van de geldende onderhoudsvoorschriften bij El Al.

Het Algemene Onderhoudshandboek («General Maintenance Manual») van El Al geeft aan (par. 2.4 van deel I, administratieve procedures), dat de technicus en een groepstoezichthouder beiden moeten tekenen voor onderhoudswerkzaamheden (par. 2.4.2). In geval van werkzaamheden, gekwalificeerd als Airworthiness Directives, moet ook getekend worden door een kwaliteitscontroleur (par. 2.4.3).

In geval van het Service Bulletin 747–54–2063 is aan deze voorschriften niet voldaan.

Volgens nadere informatie van El Al1 is de inspectie van de breekpennen in zoverre uniek dat hierbij geen technicus betrokken is en dat de inspectie door twee kwaliteitscontroleurs plaatsvindt. Hierbij voert één van beiden de inspectie uit, en de ander de kwaliteitscontrole. De Commissie constateert dat uit oogpunt van kwaliteitsborging beiden dan moeten tekenen voor de uitgevoerde inspecties. Bij de afzonderlijke werkzaamheden is echter uitsluitend afgestempeld door een enkele kwaliteitscontroleur en niet door de uitvoerder. De eindacceptatie is in het geheel niet afgestempeld.

Hiermee bestaat er geen formeel bewijs dat de benodigde inspectie volgens de geldende kwaliteitseisen en procedures is uitgevoerd. El Al overlegt wel een inspectierapport, waarin aangegeven is dat de betreffende inspecties op 18 juni 1992 zijn uitgevoerd. Volgens dit rapport zijn geen scheuren gevonden.

De Commissie concludeert hieruit dat de inspecties van de breekpennen wel hebben plaatsgevonden, maar dat er niet aan de vereiste administratieve procedures ten behoeve van de waarborging van de kwaliteit van de inspecties is voldaan. Daardoor blijft de vraag bestaan of er voldoende controle is uitgevoerd op de juiste uitvoering van de inspecties.

Voorts is geconstateerd dat het trillingsbewakingssysteem (AVM-systeem) uitgeschakeld is geweest. Boeing heeft aangegeven dat het AVM-systeem niet noodzakelijkerwijs operationeel hoeft te zijn, mits het onderhoudsprogramma daarop aangepast is. Het onderzoek van de heer Van Klaveren geeft niet aan welke acties El Al in het onderhoud heeft aangebracht om het gemis van het AVM-systeem te compenseren.

Het rapport van de heer Van Klaveren geeft aan dat een 400 uurs motor controle is uitgevoerd op alle 4 motoren op 3 oktober 1992. Gezien het zeer drukke vliegschema op deze dag lijkt dit echter onwaarschijnlijk. De heer Van Klaveren heeft hierover het volgende verklaard:

De heerVan den Doel: Zojuist hebben we het gehad over het drukke vluchtschema op 3 oktober (...). Op die dag met dat drukke vluchtschema is volgens uw rapport die 400-uurs beurt uitgevoerd aan alle vier de motoren.

De heerVan Klaveren: Dat staat inderdaad zo aangegeven, maar zoals ik zo-even al aangaf op een vraag van de heer Oudkerk, wordt de 400-uurs check aan de motor niet aan alle vier de motoren tegelijkertijd uitgevoerd.

De heerVan den Doel: U hebt het wel als zodanig in Tel Aviv aangetroffen. Datum: 3 oktober 1992, all four engines...

De heerVan Klaveren: Per die datum hebben alle vier de motoren een E-check gehad, een 400-uurs check, ja. Dat klopt, maar die zijn al eerder uitgevoerd.

De heerVan den Doel: Die zijn eerder uitgevoerd, maar niet afgetekend?

De heerVan Klaveren: Dat heb ik, neem ik aan, gecontroleerd. Ik heb geen kopieën van die afgetekende staten...1

Hieruit blijkt dat in tegenstelling tot de vermelding in het rapport slechts één motor op betreffende datum een 400 uurs controle heeft gehad. De andere 3 motoren zijn op voorgaande data gecontroleerd. Kopieën van de afgetekende staten hieromtrent zijn door de heer Van Klaveren niet bij zijn rapport gevoegd.

De lijst met openstaande technische klachten («carry-over items») bestaat op moment van vertrek van Schiphol uit 65 punten (25 pagina's). Op zichzelf is vliegen met openstaande klachten toegestaan, mits aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan. Het kan zijn dat bepaalde klachten niet relevant zijn voor de luchtwaardigheid. In dat geval kan er onbeperkt mee gevlogen worden. Voor sommige defecten kunnen tijdsrestricties bestaan.

De klachten op de lijst voor de AXG zijn niet van dien aard dat het vliegtuig niet luchtwaardig zou zijn. De lijst is echter wel relatief lang. Uit contacten met de KLM blijkt dat een lijst met circa tien openstaande klachten niet als ongewoon beschouwd wordt. In het algemeen wordt er wel naar gestreefd de lijst zo kort mogelijk te houden, en reparaties zo snel mogelijk op de thuisbasis uit te voeren. Immers, wanneer de lijst met klachten toeneemt, neemt ook de kans toe dat door eventueel bijkomende klachten het vliegtuig niet langer volgens de wettelijke regels inzetbaar is. Wanneer zich een dergelijke situatie op een buitenstation voordoet zijn benodigde reparaties veelal moeilijker uitvoerbaar en kan een ernstige ontregeling van het vliegschema ontstaan. Dit kan mogelijk zware druk leggen op onderhoudsmonteurs bij de beoordeling van eventueel geconstateerde defecten.

De onderhoudsmonteurs die op Schiphol de doorgangscontrole hebben uitgevoerd, in casu de heren C. Gaalman en L. O'Neill, zijn noch door de heer Van Klaveren, noch door iemand anders in opdracht van de vooronderzoeker gehoord in verband met het laatste onderhoud dat aan het toestel is verricht. Conclusies ten aanzien van het transitonderhoud zijn alleen gebaseerd op het proces-verbaal dat van genoemde monteurs is opgemaakt en de transitonderhoudsformulieren.

Op basis van het verhoor is de Commissie van mening dat het onderzoek van de heer Van Klaveren naar de onderhoudsadministratie bij El Al onvoldoende grondig is geweest. Met name de conclusie dat het aangetoond is dat aan alle voorschriften met betrekking tot inspecties van de motorophanging is voldaan wordt niet gestaafd door de daartoe bestemde documenten.

Het verhoor van El Al-onderhoudsmonteurs

Een drietal El Al-onderhoudsmonteurs is tijdens een openbaar verhoor verder ondervraagd naar hun bevindingen ten aanzien van het laatste onderhoud aan het toestel en de onderhoudspraktijken bij El Al in het algemeen.

Het betreft de heren L. O'Neill, C. Gaalman en H. Bollinger.

De eerste twee van deze monteurs hebben destijds samen het laatste onderhoud aan het ramptoestel uitgevoerd.

De derde monteur was destijds wel in dienst bij El Al maar heeft geen werkzaamheden met betrekking tot het toestel verricht.

De twee betrokken monteurs kunnen zich herinneren een tweetal klachten te hebben verholpen. Eén klacht betreft het functioneren van een lange afstand (hoge frequentie) radio, de andere klacht betreft een probleem met de generator van motor 3.

Daarnaast is het vliegtuig aan een standaard visuele inspectie onderworpen, waaruit geen verdere bijzonderheden naar voren zijn gekomen. Beide monteurs zijn van mening dat een eventueel falen van componenten van motorophanging nummer 3, waarbij de motor mogelijk scheef onder de vleugel gehangen zou hebben, bij deze visuele inspectie zeker opgevallen zou zijn.

Tijdens de controle wordt geen assistentie verleend door de KLM, of een andere onderhoudsorganisatie.

Volgens beide monteurs heeft het vliegtuig geen bijzondere geschiedenis met terugkerende of uitgestelde klachten gekend.

De heer O'Neill verklaart hierover:

MevrouwAugusteijn-Esser: Ik wil een paar vragen stellen over het onderhoud en de technische staat van het desbetreffende toestel, de AXG. Heeft u dit toestel meerdere malen in onderhoud gehad?

De heerO'Neill: Ja, ik heb het regelmatig geserviced.

MevrouwAugusteijn-Esser: Kunt u de algemene staat van het vliegtuig omschrijven?

De heerO'Neill: De algemene toestand van het vliegtuig was heel goed.1

Ook de vluchten voor aankomst op Schiphol zijn zonder noemenswaardige problemen verlopen.

Na het verhelpen van de klachten en de uitvoering van de algemene werkzaamheden in verband met de transit check wordt het vliegtuig vrijgegeven voor de vlucht. De heer Gaalman tekent hiervoor. Zowel de heer Gaalman als de heer O'Neill geven zonder voorbehoud aan dat het vliegtuig op dat moment, voor zover zij op dat moment kunnen constateren, luchtwaardig is.

De monteurs weten zich niet de lange lijst met uitgesteld onderhoud te herinneren. Een lijst van 25 pagina's is naar de mening van de monteurs wel relatief veel.

Specifiek het uitschakelen van het AVM-systeem is bij hen niet bekend.

Evenmin zijn de monteurs op de hoogte van het toenemende olieverbruik van motor 4. Het verbruik van motor 4 bedraagt op een voorgaande vlucht ruim 2 liter per uur, terwijl een verbruik van meer dan 2 pints (circa. 1 liter) per uur speciale aandacht vereist in verband met het bijvullen van olie.

Gezien het bovenstaande kunnen kanttekeningen worden geplaatst ten aanzien van de manier waarop El Al de benodigde informatie met betrekking tot het onderhoud uitwisselde met de betrokken monteurs.

Ook de werkdruk bij El Al wordt soms als «hevig» ervaren.

Eén van de monteurs zegt gehoord te hebben van situaties waarbij van hogerhand een beslissing genomen werd om het vliegtuig goed te keuren, terwijl dit in de opinie van de betrokken onderhoudsmonteur niet verantwoord was.

De heer O'Neill verklaart hierover tijdens zijn verhoor:

Devoorzitter: Is het u bekend dat het voorkwam dat collega's van u in principe niet wilden tekenen, maar er tóch werd getekend?

De heerO'Neill: Daar heb ik wel eens iets over gehoord; dat is waar.

Devoorzitter: Kunt u zich herinneren hoe vaak u heeft gehoord dat mensen werden overruled waar het ging om het ondertekenen van onderhoudsdocumenten?

De heerO'Neill: Vier of vijf keer, als ik het mij goed herinner.

Devoorzitter: U kunt zich herinneren dat vier of vijf keer in de periode dat u bij El Al heeft gewerkt, onderhoudsmensen in principe niet zouden willen tekenen maar door derden werden overruled?

De heerO'Neill: Dat gebeurde alleen met betrekking tot vrachtvervoer.1

De heer Gaalman heeft tijdens zijn verhoor aangegeven zelf direct betrokken te zijn geweest bij een aantal van dergelijke voorvallen:

De heerOudkerk: Gaat het om één voorval?

De heerGaalman: Een of twee voorvallen. Het kunnen er ook drie geweest zijn.

De heerOudkerk: Een of twee of drie.

De heerGaalman: Ik kan mij het aantal niet precies meer...

De heerOudkerk: Wij hebben het hier over vliegtuigen die de lucht in gaan, waar mensen in zitten of waar vracht in zit, die over ons heen vliegen. Ik zou graag willen dat u wat preciezer was.

De heerGaalman: Het is zo'n tijd geleden dat ik...

De heerOudkerk: Oké. Dan vraag ik u: wanneer was het dat u er voor de eerste keer mee te maken kreeg. Wanneer heeft u het voor het eerst gezien?

De heerGaalman: Omstreeks '92. De datum weet ik niet precies meer, maar lang geleden.

De heerOudkerk: Kunt u vertellen wat u toen gezien heeft?

De heerGaalman: Ik weet mij de voorvallen niet meer precies te herinneren, maar die kisten hadden niet weg gemogen.

De heerOudkerk: Had de kist niet weg gemogen?

De heerGaalman: Dat is mijn idee.

De heerOudkerk: Was u de technicus die geen handtekening wilde zetten?

De heerGaalman: Ja.

De heerOudkerk: Mijnheer Gaalman, u verklaart hier dat u omstreeks 1992 als technicus vanuit uw verantwoordelijkheid vond dat een kist de lucht niet in mocht. Is die kist uiteindelijk toch de lucht ingegaan?

De heerGaalman: Ja.1

Geen van deze gevallen zou echter betrekking hebben op de luchtwaardigheid van het ramptoestel, op het moment van vertrek van Schiphol op 4 oktober 1992.

De heer O'Neill zegt hierover tijdens zijn verhoor:

Devoorzitter: Hoe was uw relatie met uw collega Gaalman?

De heerO'Neill: Op het moment van het ongeluk heel goed.

Devoorzitter: U heeft na het ongeval samen gesproken over de crash?

De heerO'Neill: Ja.

Devoorzitter: Tot welke conclusies kwam u samen?

De heerO'Neill: Dat we niets hadden gemist en dat er niets anders was dat wij hadden kunnen doen of verder onderzoeken om dit ongeluk te voorkomen.1

De heer Bollinger verklaart tijdens zijn verhoor noch op de hoogte te zijn van deze voorvallen, noch in enigerlei vorm daarbij betrokken te zijn geweest. De heer Bollinger geeft aan dat de manier van werken bij El Al zich niet wezenlijk onderscheidt van andere maatschappijen en dat daar op een soortgelijke wijze met uitgesteld onderhoud wordt omgegaan:

De heerBollinger: ... Ik denk ook dat de maatschappijen waar ik voor gewerkt heb... Je kunt niet alles perfect doen. Je hebt toch altijd een vijand. Dat is de tijd. Ook een uit-base bij de KLM zal wel een hoge werkdruk kennen. Je zal daar ook altijd carry-over items houden. Ook KLM vliegt daarmee en Martinair en andere maatschappijen. Dat is natuurlijk eigenlijk altijd een probleem, die carry-overs.1

Geconcludeerd kan worden dat de AXG zich op moment van vertrek van Schiphol in een goede, luchtwaardige, conditie bevindt voor zover dit door de direct betrokken onderhoudsmonteurs kan worden vastgesteld.

De AXG kent geen geschiedenis met opeenvolgende ernstige klachten. Het toestel kent wel een relatief lange lijst met uitgesteld onderhoud. Dit is echter niet van invloed op de directe luchtwaardigheid.

Interne communicatie binnen El Al met betrekking tot het onderhoud verdient verbetering.

Er hebben zich situaties voorgedaan bij El Al op Schiphol waarbij vrachtvliegtuigen tegen het advies van de onderhoudsmonteurs in een goedkeuring voor vertrek hebben gekregen. Dit betreft echter niet de AXG op 4 oktober 1992.

Het onderzoek van Boeing naar het onderhoud bij El Al

Naast het onderzoek betreffende de onderhoudsdocumenten van de heer Van Klaveren geeft Boeing aan twee experts opdracht het onderhoud bij El Al, en vooral de procedures voor het uitvoeren van de inspecties, aan een nader onderzoek te onderwerpen. Hiertoe brengt de heer M.R. Johnson, Director of Engineering van Boeing, geassisteerd door de heer C. Raatz, eind oktober 1992 een bezoek aan El Al. De vooronderzoeker is, voor zover bekend, niet specifiek op de hoogte gesteld van de bevindingen van dit bezoek. Wel ontvangt BVO een kopie van een brief van de heer Johnson aan de heer Fruchter van El Al, op 6 november 1992.

Hierin wordt het volgende medegedeeld: de uitrusting, procedures, documentatie en technische kwalificaties van El Al zijn in orde. De specialisten, op gebied van niet-destructief testen, hebben de inspectieprocedure gedemonstreerd, hetgeen consistent is met de voorschriften van Boeing.

Boeing zelf zet echter kanttekeningen bij het onderzoek van de heer Johnson bij El Al. Dit gebeurt met name in respons op de voorlopige conclusie van de vooronderzoeker in een conceptrapportering van het ongevalonderzoek. De conclusie van de vooronderzoeker luidt op dat moment dat Boeing tevreden gesteld was ten aanzien van de inspectie methoden van El Al. In een brief aan de heer Wolleswinkel schrijft de toenmalige directeur Aviation Safety van Boeing het met de strekking van deze conclusie niet eens te zijn. Hij schrijft: «... het karakter van het bezoek was zodanig dat het weinig duidelijkheid heeft verschaft over de manier waarop in het verleden inspecties aan het toestel zijn uitgevoerd», en bovendien: «... het feit dat de scheur destijds niet ontdekt is roept vragen op over hoe in het verleden inspecties werden uitgevoerd».2

In een brief aan de Commissie3 geeft Boeing aan dat de mening van Boeing dienaangaande nog steeds ongewijzigd is. Eveneens blijkt uit deze brief dat het primaire doel van het bezoek van Boeing aan El Al is geweest het zeker stellen dat de instructies van Boeing met betrekking tot inspec- tieprocedure begrijpelijk en eenduidig zijn. Geconcludeerd is dat er dienaangaande geen misverstanden bestaan op dat moment.

Op zichzelf is dit geen bewijs, dat de inspecties daadwerkelijk correct zijn uitgevoerd, zoals Boeing dan ook terecht opmerkt.

De conclusie van vooronderzoek ten aanzien van onderhoud bij El Al

Het rapport van Van Klaveren, alsmede de brief van de heer Johnson aan El Al, vormen voor de vooronderzoeker de basis voor de conclusie met betrekking tot het onderhoud bij El Al.

De kanttekeningen van Boeing bij het onderhoud van El Al worden als afgehandeld beschouwd door een beëdigde verklaring van de heer Finkelstein van El Al, waarin hij verklaart gesproken te hebben met de heer Eberhardt van Boeing, waarin deze aangegeven heeft geen reden te hebben de inhoud van Mr. Johnson's brief tegen te spreken. Deze verklaring wordt 20 juli 1993 aan de heer Wolleswinkel gestuurd.1

Hiermee komt de vooronderzoeker tot de conclusie dat het onderhoud van vliegtuig en motoren is uitgevoerd in overeenstemming met de daarvoor geldende voorschriften en kwaliteitseisen. Alle benodigde inspecties en onderhoudsacties zijn uitgevoerd, binnen de daarvoor geldende tijdslimieten.

De Commissie is echter van mening dat, op basis van de analyse in deze paragraaf, bovengenoemde conclusie op zwakke gronden getrokken is. De belangrijkste factoren hierbij zijn:

• het onderzoek van BVO naar de onderhoudsadministratie is niet voldoende grondig geweest; er is vooral verzuimd te rapporteren dat de inspecties aan de breekpennen van de motorophanging, die een cruciale rol hebben gespeeld bij het vaststellen van de oorzaak van het ongeval, niet volgens de procedures van El Al zijn afgetekend en vrijgegeven

• de onderhoudsmonteurs, die het laatste onderhoud aan het vliegtuig hebben verricht, zijn nooit persoonlijk door BVO gehoord. Een proces verbaal is opgenomen door een op het gebied van onderhoud niet ter zake kundige politiefunctionaris, waardoor eventuele gebreken in de kwaliteit van het onderhoud niet aan het licht zouden zijn gekomen

• het onderzoek van Boeing, dat meer specifiek gericht is geweest op de techniek van de onderhoudsinspecties bij El Al, geeft geen uitsluitsel ten aanzien van de kwaliteit van inspecties op de AXG. Bij Boeing bestaan dienaangaande nog steeds twijfels. Een directe rapportage van dit onderzoek aan BVO heeft nooit plaatsgevonden.

2.5.9 De scheefstand van de motoren

In verband met de diverse geïdentificeerde afbreek-scenario's is het relevant dat BVO kort na de ramp in bezit komt van een aantal foto's, gemaakt van het toestel, terwijl het op de dag van de ramp arriveert op Schiphol.

Deze foto's zijn gemaakt door de heer Bertholet en de heer Zwart.

Op 21 oktober 1992, worden deze foto's door de vader van de heer Bertholet naar BVO gestuurd, in verband met het feit dat er mogelijk sporen van corrosie bij de motorophanging zichtbaar zouden zijn op deze foto's.

Op 6 april 1993 wordt de heer Bertholet door BVO gevraagd of hij één van de negatieven ter beschikking wil stellen, aangezien mogelijk een scheefstand van motor 3 zichtbaar zou zijn op deze foto (zie figuur 2.11).

Figuur 2.11: De 4X-AXG tijdens de landingsmanoeuvre op 4-10-1992.

Naar aanleiding hiervan besluit de heer Bertholet op eigen initiatief verder onderzoek te doen.

BVO besluit een aantal foto's ter analyse aan Boeing ter beschikking te stellen. Op 4 juni 1993 geeft Boeing in een brief aan de heer Wolleswinkel1 de resultaten van deze analyse weer. Boeing concludeert dat als gevolg van optische vervorming van de cameralens en het perspectief van de foto's de mogelijke fout in de metingen groter is dan de berekende verschillen in de standen van de motoren.

In de tussentijd heeft het onderzoek van BVO meer duidelijkheid verschaft over het meest waarschijnlijke afbreek-scenario.

De heer Erhart verklaart hierover:

De heerErhart: Wij waren daarnaast bezig met het overige onderzoek. Vrij snel na het aanbieden van de foto's werd duidelijk dat sprake was van een vermoeidheidsscheur. Ook kwam een bepaalde afbreeksequence van de pylon naar voren, de meest waarschijnlijke afbreeksequence. Dit werd door alle aanwezigen gedeeld. De andere afbreeksequencemogelijkheden werden op grond van een aantal redenaties afgewezen. Al deze overwegingen staan overigens in het eindrapport. Uiteindelijk bleef er maar één mogelijkheid over en dat was de afbreeksequence, zoals die nu als meest waarschijnlijke is opgenomen. In deze afbreeksequence is het niet mogelijk dat de motor scheef hangt als gevolg van een eerder afgebroken bout.1

Hiermee beschouwt BVO deze kwestie verder in eerste instantie afgehandeld.

Inmiddels heeft de heer Bertholet contact gezocht met de heer P.L. Latour, een specialist op gebied van menselijke waarneming. Samen ontwikkelen zij een apparaat (de zogenaamde stereo comparator), waarmee op basis van een optische vergelijkingsmethodiek en een reeks subjectieve waarnemingen, verschillen in standen van de motoren vastgesteld kunnen worden.

Op 16 januari 1995 worden de resultaten van dit onderzoek gepubliceerd.1

De conclusie van het rapport luidt dat het met redelijke nauwkeurigheid mogelijk is vanaf de foto's de onderlinge stand van de motoren vast te stellen. Vastgesteld wordt dat motor 3 en 4 een onderlinge scheefstand vertonen van 3 graden. De nauwkeurigheid van de meting, gegeven als de standaarddeviatie, is ongeveer 0,5 graad.

De Commissie heeft bij Boeing geverifieerd wat onder normale omstandigheden de scheefstand is tijdens de nadering voor de Boeing 747–200. Volgens Boeing bedraagt deze hoek ongeveer 1,3 graden.2 Bij de maximale ontwerpbelasting kan de scheefstand tot driemaal zo groot worden.

Een scheefstand van 3 graden, onder normale omstandigheden, is derhalve een aanwijzing dat zich mogelijk een ander afbreek-scenario heeft voorgedaan.

Hoewel bij de RvdL de nominale scheefstand niet exact bekend is, wordt TNO verzocht verder onderzoek te doen naar de mogelijkheden om de scheefstand op basis van fotomateriaal vast te stellen. Op dat moment is het eindrapport van de RvdL reeds gepubliceerd.

Dit onderzoek wordt uitgevoerd onder leiding van de heer J. Walraven, eveneens specialist op gebied van menselijke waarnemingen.

Op 16 juli 1996 worden de resultaten van dit onderzoek gepubliceerd.3

In dit rapport worden in essentie de volgende conclusies getrokken:

Het is mogelijk om het onderling verschil in de stand van de motoren vast te stellen met behulp van de betreffende foto's. De vereiste metingen zijn niet gemakkelijk uitvoerbaar door ongetrainde proefpersonen, vanwege mogelijke beïnvloeding van de waarnemingen door de effecten van optische illusies. Bij de foto van de heer Bertholet is er sprake van een dergelijke optische illusie. Aan de waarneming van geoefende waarnemers moet derhalve de grootste waarde toegekend worden. Vastgesteld is een waarde van 1,2 graden. Een meting aan een foto van een andere spotter van hetzelfde toestel op dezelfde dag, genomen onder een andere hoek, waardoor er geen sprake is van een optische illusie, heeft dit resultaat bevestigd.

Hiermee beschouwt de RvdL deze kwestie definitief afgehandeld, aangezien de conclusies van TNO een bevestiging vormen voor de eerdere conclusies in het eindrapport van de RvdL.

Op basis van de uiteenlopende conclusies van verschillende onderzoeken naar het vaststellen van de stand van de motoren van de AXG aan de hand van fotografisch materiaal is het niet mogelijk voor de Commissie tot een eenduidige conclusie komen. Het feit dat de conclusies dermate verschillend zijn vormt een aanwijzing dat het vaststellen van hoeken met behulp van foto's een gecompliceerd proces is dat gepaard gaat met een substantiële mate van onzekerheid. Hiermee is naar de mening van de Commissie het besproken fotografisch materiaal niet goed bruikbaar ten behoeve van analyses in het ongevalonderzoek.

2.5.10 Vaststelling afbreek-scenario van de motor

Ten einde aanwijzingen te verkrijgen met betrekking tot mogelijke afbreek-scenario's wordt het NLR ingeschakeld. Hierbij wordt met name de opdracht gegeven een aantal metallurgische onderzoeken te verrichten, naar componenten van de motorophanging die wel teruggevonden zijn (NLR Rapporten CR 93030 C1, CR 92454C2 en CR 93 248 C3.

Boeing heeft eveneens een metallurgisch onderzoek verricht (Engineering Report MS 21 6464).

Met behulp van deze onderzoeken is het meest waarschijnlijke scenario vastgesteld. Volgens dit scenario wordt het afbreken van motor 3 geïnitieerd door het afbreken van de binnenste breekpen aan de middelste vleugelligger. Deze pen breekt af als gevolg van een vermoeiingsscheur. Dit scenario is weergegeven in figuur 2.12.

Dit is dan ook de conclusie zoals verwoord in het rapport van de vooronderzoeker.

De binnenste breekpen is echter nooit teruggevonden, zodat niet met zekerheid kan worden vastgesteld of de breuk werkelijk veroorzaakt is door een vermoeiingsscheur.

Binnen het onderzoeksteam wordt hierover ook geen eenstemmigheid bereikt. El Al geeft aan het Technion Israel Institute of Technology opdracht tot een metallurgisch onderzoek (Report ASL-1475). Dit leidt tot het scenario dat niet de breekpen als eerste gebroken is, maar dat een scheur in het buitenste ophangoog het afbreken heeft geïnitieerd.

Ook bij eerdere incidenten is hiervan sprake geweest.

Figuur 2.12: Het afbreek scenario volgens BVO.

El Al beschouwt dit scenario als meest waarschijnlijk en rapporteert dit aan de vooronderzoeker in een faxbericht aan de heer Wolleswinkel.1

Een verdere controverse tussen Boeing en El Al ontstaat ten aanzien van de buitenste breekpen. Deze breekpen wordt wel teruggevonden. Metallurgisch onderzoek van Boeing constateert een vermoeiingscheur in deze pen, en wel van een zodanige grootte dat deze scheur tijdens de inspectie van El Al (257 vluchten voor de ramp) waargenomen had moeten worden.

El Al is het met deze conclusie niet eens. El Al gaat, zoals aangegeven, van een ander faal-scenario uit, waarbij een snellere scheurgroei plaatsvindt in de breekpennen als gevolg van de daarbij horende hogere belasting. In dit geval zou de scheur tijdens de laatste inspectie niet waarneembaar zijn geweest.

Het NLR wordt gevraagd ten aanzien van deze kwestie eveneens een onderzoek uit te voeren.

Het NLR kan echter niet tot een doorslaggevende conclusie komen (NLR rapport CR 93030 C).

In verband met het bovenstaande is de onderhoudsinspectie van de breekpennen een interessante kwestie. In geval de conclusie van het vooronderzoek juist is kunnen vraagtekens gezet worden bij de onderhoudsinspectie van de breekpen door El Al. Deze pen is 257 vluchten, 1136 vlieguren, voor de ramp gecontroleerd. Dit is ruim binnen de vereiste termijn van 2500 vlieguren. Sinds de invoering van de herhaalde, ultrasone, inspecties zijn sinds 1983 geen gevallen bekend waarbij een breekpen door vermoeiing is gebroken binnen de vereiste inspectietermijn.2 Het onderzoek van BVO geeft hierover geen directe verklaring.

De Commissie stelt vast dat tussen de direct betrokken partijen bij het ongevalonderzoek geen eenstemmigheid is bereikt met betrekking tot de wijze waarop de ophanging van motor 3 heeft kunnen afbreken. Ook is een controverse blijven bestaan met betrekking tot de detecteerbaarheid van de gevonden vermoeiingsscheur in één van de breekpennen.

2.5.11 Conclusies met betrekking tot de constructie van de motorophanging

In het uiteindelijke rapport van het vooronderzoek wordt aan de conclusie vastgehouden dat een vermoeiingsscheur in de binnenste breekpen het afbreken van motor 3 heeft geïnitieerd.

Tevens wordt geconcludeerd dat het vliegtuig geïnspecteerd en onderhouden is overeenkomstig El Al en Boeing-onderhoudsprocedures.

Geen uitspraken worden gedaan over hoe deze conclusies met elkaar in overeenstemming gebracht kunnen worden.

Wanneer de heer Wolleswinkel tijdens het verhoor gevraagd wordt een kwalificatie te geven van het vooronderzoek wordt als volgt geantwoord.

De heerWolleswinkel: [..] Het rapport van het vooronderzoek was in precies een jaar tijd klaar, wat voor een dergelijk gecompliceerd ongeval heel erg snel is. Het ongevalonderzoek was dusdanig dat ook de Raad voor de luchtvaart geen majeure, aanvullende onderzoeken heeft ingesteld en grosso modo het rapport van het onderzoek als de basis voor zijn eigen rapport heeft geaccepteerd. In de derde plaats was het zo dat de luchtvaartgemeenschap, als ik het zo mag noemen, en met name Boeing de resultaten van het onderzoek geaccepteerd hebben, in die zin dat ze ook de consequentie, namelijk dat er belangrijke modificaties aan het vliegtuig, de 747, moesten plaatsvinden, volledig ingevuld hebben. Dit betekent dat duizend vliegtuigen gemodificeerd moesten worden, waarmee een bedrag van ongeveer 2 mld. gulden gemoeid is, wat een recordbedrag is voor dit soort zaken.1

De genoemde, grote modificaties zijn echter slechts ten dele toe te schrijven aan de resultaten van het vooronderzoek. Immers volgens het vooronderzoek is het afbreken van de motor in eerste instantie te wijten aan een vermoeiingsscheur in een breekpen.

De eerste actie van Boeing in dit verband is dan ook geweest het ontwerpen van een nieuwe, corrosiebestendige (roestvrij stalen) breekpen met uitstekende vermoeiingseigenschappen. Het invoeren van een dergelijke modificatie zou in kosten van beperkte omvang zijn geweest. Zoals in het eindrapport van BVO is aangegeven heeft Boeing pas na het bekend worden van de oorzaak van het ongeval met de China Airlines-Boeing 747, en het incident met de Evergreen-Boeing 747 in Alaska, besloten de constructie van de motorophanging conceptueel volledig aan te passen. In beide gevallen is een breuk in de ophangogen aangetroffen. Het is dit nieuwe concept van de motorophanging («fail-safe» concept) dat een ingrijpende wijziging van de constructie inhoudt en dat grote kosten voor Boeing impliceert.

In dit kader kan geconcludeerd worden dat een onderzoeksprocedure, gebaseerd op het «party system» niet per definitie een garantie geeft tot onpartijdige conclusies. Immers grote partijen kunnen bepaalde controverses in der minne schikken, wanneer beider belangen daarbij gediend zijn.

In dit geval heeft Boeing de vraag of de scheur in de breekpen detecteerbaar was tijdens de laatste inspectie bij El Al, en daarmee inherent of El Al de inspectie wel correct heeft uitgevoerd, van de agenda afgehaald, toen duidelijk werd dat Boeing niet ontkwam aan een grote conceptuele wijziging aan de motorophanging. Dit gebeurt met name in een brief aan de heer Wolleswinkel1, waarin wordt gesteld dat onderzoekers dienaangaande niet in staat zijn een antwoord op deze vragen te geven, maar dat dat geen invloed heeft op de vastgestelde conclusies en aanbevelingen.

Vastgesteld kan worden dat de wijzigingen die Boeing aan de ophangconstructie van de motor heeft doorgevoerd afdoende zijn om herhaling van een ongeval zoals in de Bijlmer te voorkomen.

Deze wijzigingen van de constructie zijn voor een belangrijk deel gedreven door een ander ongeval en een incident rond het tijdstip van de Bijlmerramp.

2.5.12 Van vooronderzoek naar eindrapport

Exact één jaar na het ongeval, op 4 oktober 1993, wordt het rapport van vooronderzoek vrijgegeven. Op 14 en 15 oktober 1993 vindt er een openbare hoorzitting plaats ter evaluatie van het vooronderzoek.

Hierbij wordt vastgesteld dat het vooronderzoek in grote lijnen aan de doelstelling beantwoordt, en dat de conclusies van het vooronderzoek onderschreven worden.

In aanvulling op het werk van de vooronderzoeker zet de RvdL nog een aantal extra onderzoeken uit. Zoals blijkt uit het verhoor van de heer Müller wordt als gevolg van de commotie die in de samenleving ten aanzien van de lading ontstaan is, het nodig geacht de opdracht van de raad ruimer te interpreteren.

De heerMüller: Een gedeelte van dat aanvullende onderzoek was al eerder gedaan, juist om het te kunnen presenteren op de openbare zitting. Ik noem in dit geval de verhandeling die op de openbare zitting is gehouden over dangerous goods. Daarvoor hebben wij een extra onderzoeksopdracht gegeven, omdat wij begrepen dat dat heel sterk speelde in de samenleving. Wij hebben een extra onderzoek gedaan naar de communicatie tussen de jachten-RCC IJmuiden en de verkeersleiding op Schiphol. Wij hebben een extra onderzoek laten doen ten aanzien van het uranium, resulterend in een rapport van de heer Keverling Buisman. Ook dat speelde heel sterk, en terecht, in de maatschappij. Dat zijn dus allemaal rapporten van onderzoeken die we zelf geïnitieerd hebben, met name om op de openbare zitting te kunnen presenteren. Maar er zijn er ook een aantal technische rapporten bij, zoals over de extension van de leading edge flaps. Maar dat zijn allemaal dingen die meer op technisch terrein liggen ....2

De conclusies van het rapport van BVO worden grotendeels overgenomen.

Opvallend is dat in het rapport van de RvdL in de bevindingen concreter aangegeven wordt op welke wijze de motorophanging heeft kunnen afbreken en waar het certificatieproces tekort heeft geschoten. Blijkbaar heeft aanvullende informatie tot concretere bevindingen geleid dan aangegeven in het vooronderzoek.

Daarnaast voegt de raad aan de bevindingen toe dat de uitwisseling van informatie tussen de El Al 1862 en de verkeersleiding niet altijd adequaat was.

Aangezien dit een afwijking is van de bevindingen van BVO, is aan de heer Müller gevraagd wat de reden daarvoor is geweest.

De heerMüller: Daar bedoelt de Raad voor de luchtvaart o.a. mee, dat er niet altijd standaardfraseologie is gebruikt en bijvoorbeeld het overschakelen van de ene naar de andere frequentie beter uitgevoerd had kunnen worden. Maar onze conclusie is geweest, dat dit allemaal geen factor is geweest die heeft bijgedragen tot het ongeval. Maar er zijn natuurlijk altijd verbeterpunten. In die zin moet u zowel die aanbevelingen zien als de gronden waarop deze zijn gebaseerd.2

Ook de aanbevelingen in het eindrapport van de RvdL worden inhoudelijk grotendeels overgenomen uit het rapport van vooronderzoek.

De aanbevelingen richten zich in eerste instantie op verbeteringen in de constructie van de motorophanging. Daarnaast wordt een aantal aanbevelingen gedaan met betrekking tot vliegtechnische, verkeersleidingstechnische en communicatieaspecten. Voor de exacte aanbevelingen wordt verwezen naar het betreffende rapport.

2.5.13 Bestuurlijke verantwoordelijkheid

Wetgeving en werkwijze

Op het moment van het ongeval ligt de politieke verantwoordelijkheid ten aanzien van het onderzoek bij de toenmalige minister van Verkeer en Waterstaat, mevrouw Maij-Weggen.

Haar positie wordt enigszins bemoeilijkt doordat er op dat moment een overgangssituatie is van de vigerende Luchtvaartrampenwet naar de nieuwe Luchtvaartongevallenwet. In het hoofdstuk over het wettelijk kader wordt op de nadere betekenis hiervan verder in gegaan.

De consequenties hiervan komen in het verhoor met mevrouw Maij- Weggen als volgt aan de orde:

MevrouwMaij-Weggen: Een van de belangrijke consequenties was dat de minister op afstand moest gaan staan en het onderzoek moest overlaten aan het bureau Vooronderzoek als een team, inclusief de internationale ploegen die daarin werden opgenomen, en aan de onafhankelijke Raad voor de Luchtvaart. Dat was een van de belangrijkste aspecten voor mij, omdat volgens de Luchtvaartrampenwet de minister wat meer bevoegdheden heeft.

De heerOudkerk: Minister op afstand betekent dat de minister niet moet interfereren in dat onderzoek, anders gezegd, dat het vooronderzoek onafhankelijk moet zijn.

MevrouwMaij-Weggen: Precies.

De heerOudkerk: Klopt het ook dat in het kader van de nieuwe wet het tuchtrecht werd afgeschaft, maar dat de strafrechtelijke aansprakelijkheid in verband met luchtvaartongevallen werd aangescherpt?

MevrouwMaij-Weggen: Ik dacht het wel, ja, dat dit inderdaad het geval is, ja.

De heerOudkerk: U handelt dus in de geest van de nieuwe wet en dat betekent dat het onderzoek onafhankelijk moet geschieden met de minister op afstand?

MevrouwMaij-Weggen: Ja, wat een hele kunst was, omdat de Kamer toch regelmatig geïnformeerd werd. Ik geloof dat ik tot het eind van 1992 10 brieven naar de Kamer heb gestuurd. Dus dat was op het scherpst van de snede. En toch niet gezondigd tegen die regel.1

Deze laatste bewering van de voormalige minister kan de Commissie niet onderschrijven. In het onderstaande wordt duidelijk dat de samenwerking tussen de heer Wolleswinkel en de minister niet goed verloopt. De heer Wolleswinkel geeft aan zich op enig moment door de minister voor de voeten gelopen te voelen.

Samenwerking met de vooronderzoeker

Op de avond van de ramp wordt de minister in eerste instantie door de heer Wolleswinkel op de hoogte gesteld. Daarna vervult zij een coördinerende en informerende taak voor zover dit de toedracht van het ongeval betreft.

Met betrekking tot de ramp in bredere zin is de minister van Binnenlandse Zaken de coördinerend minister. Later, op 14 oktober 1992, wordt dit door mevrouw Dales in een brief aan de Tweede Kamer nog eens onderstreept.

De heer Wolleswinkel fungeert direct na de ramp aanvankelijk informeel als vooronderzoeker. Later wordt deze functie door mevrouw Maij-Weggen in overleg met de RvdL formeel aan hem toegewezen. Door zijn functie als directeur Luchtvaartinspectie bij de RLD ontstaat echter wel een mogelijke belangenverstrengeling. De reden voor de aanstelling van de heer Wolleswinkel wordt door mevrouw Maij-Weggen tijdens haar verhoor als volgt aangegeven:

De heerOudkerk: U heeft hem uiteindelijk aangesteld. U bent verantwoordelijk minister op dat moment. U handelt in de geest van de nieuwe wet maar u mag niet in aanvaring komen met de oude wet. Dat is een lastige situatie. Was u het zelf helemaal eens met de benoeming van de heer Wolleswinkel, gezien het feit dat er mogelijk sprake was van een «dubbele petten»-probleem?

MevrouwMaij-Weggen: Ja, ik heb die benoeming gesteund. Ik heb er zeker over nagedacht. Ik heb ook in het voorgesprek gezegd dat de heer Wolleswinkel niet een heel gemakkelijk mens is. Voor zover ik aarzelingen had – ik zeg u dat heel eerlijk – lagen die vooral op het vlak van zijn omgang met publiciteit en misschien ook met de politiek. Dat vond ik absoluut niet doorslaggevend. Als je een chirurg aan het bed nodig hebt, zijn dat soort overwegingen ook niet de belangrijkste. Het belangrijkste was dat hij naar ieders oordeel zakelijk verreweg het meest deskundig was. Wat betreft het verhaal van de dubbele petten, kan ik u verzekeren dat de heer Wolleswinkel onafhankelijk optrad. Als er iemand is die onafhankelijk op kan treden, is dat ook wel de heer Wolleswinkel. Ik zeg dat er maar meteen bij.1

De samenwerking met de heer Wolleswinkel verloopt echter niet vlekkeloos, mede doordat het onderzoek plaatsvindt in een overgangssituatie tussen twee wetten.

Op enkele momenten laat mevrouw Maij-Weggen haar invloed gelden, soms tot ongenoegen van de heer Wolleswinkel. Dit speelt met name op een drietal concrete punten.

Ten eerste doet mevrouw Maij-Weggen kort na de ramp de uitspraak dat de LVB adequaat en professioneel is opgetreden. Hierover verklaart zij:

MevrouwMaij-Weggen: Ik heb geen oordeel uitgesproken, maar hen een steun in de rug gegeven. Dat was de betekenis van mijn woorden.

De heerVan den Doel: Maar «professioneel en adequaat optreden» is toch een oordeel?

MevrouwMaij-Weggen: Ik heb het onderzoek niet voor de voeten gelopen, want noch de heer Wolleswinkel noch de Raad voor de luchtvaart is daarna beschroomd geweest om de rol van de Luchtverkeersbegeleiding te onderzoeken. Men heeft uiteindelijk ook vastgesteld dat er adequaat en professioneel is gewerkt, maar dat er desondanks ook een paar punten verbeterd konden worden. Ik denk dat dat heel verstandig is geweest.1

Het tweede geval betreft de aanwezigheid van de balansgewichten van verarmd uranium in het toestel. Binnen de RLD is deze informatie kort na de ramp reeds bekend. Ook de heer Wolleswinkel was bekend met het feit dat dit soort vliegtuigen uitgerust waren met deze onderdelen. Mevrouw Maij-Weggen ziet het echter als een ernstige inschattingsfout, dat zij pas een ruim een jaar na het ongeval hiervan op de hoogte wordt gesteld.

Hierover zegt zij tijdens haar verhoor:

MinisterMaij-Weggen: (...) Ik heb toen begrepen dat er uranium in het toestel zat. Toen heb ik daarop ook kritisch gereageerd tegenover de heer Wolleswinkel. Die kritiek heeft hij, geloof ik, toen wel geaccepteerd. Tegenover de heer Wolleswinkel, omdat ik het toch niet goed vond dat dit niet eerder was meegedeeld. (...) Ik ben er heel kritisch over geweest, omdat het begrip «uranium» wellicht in de oren van deze technisch opgeleide mensen die redelijk wat kennis hebben van natuurwetenschappen, niet veel meer is dan wat stukken zwaar metaal. Maar iedereen die wat langer meeloopt in de politiek – ik ben 10 jaar milieuwoordvoerder geweest in het Europees Parlement – weet dat het begrip «uranium» veel verontrusting teweeg kan brengen, omdat veel mensen die geen natuurwetenschappelijke kennis hebben dat automatisch associëren met kernwapens en kerncentrales.1

Het derde geval betreft een persconferentie over de voortgang van het onderzoek die de heer Wolleswinkel in december 1992 wil organiseren. Mevrouw Maij-Weggen probeert de heer Wolleswinkel hiervan te weerhouden op basis van een aantal overwegingen die zij in haar verhoor aangeeft:

MevrouwMaij-Weggen: Er waren toen drie redenen. Dat was omdat ik een persbriefing over dit onderwerp, na de emoties rond het ongeluk bij Hoofddorp... ik had daar liever wat tijd tussen zitten. De tweede reden was dat er nog onduidelijkheid was over de vraag of de band afgespeeld kon worden op die persbriefing, of dat juridisch mocht. Er waren – en die kwamen wel bij ons op het ministerie terecht – aanwijzingen dat er niet door alle onderdelen van de onderzoeksgroep op dezelfde manier over werd gedacht. Nog een reden was een principepunt van mij, namelijk dat ik steeds vond dat de Kamer eerst geïnformeerd moest worden en dat er pas daarna persbriefings moesten worden gehouden. Het waren drie overwegingen waarom ik er met de heer Wolleswinkel over heb gesproken. Dat vond hij eigenlijk een beetje ongepast, maar ik vond dat ik drie goede redenen had om daar toch even met hem over te spreken. Ik functioneerde toen overigens nog onder de Luchtvaartrampenwet, dus mijn ruimte was feitelijk, juridische iets groter dan onder de Luchtvaartongevallenwet, die eind januari in werking trad.1

De heer Wolleswinkel beschouwt deze bemoeienis als de druppel die de emmer doet overlopen, zoals hij op 7 december 1992 in een brief aan de minister schrijft. Daarbij geeft hij tevens aan dat voor hem een onwerkbare situatie dreigt te ontstaan, als zij blijft interfereren.

Tijdens het verhoor wordt nader in gegaan op de reactie van mevrouw Maij-Weggen op deze brief:

De heerOudkerk: (...) Hij zegt namelijk: als u niet doet wat ik zeg, dan leg ik mijn opdracht neer. Of was het gewoon een uitroep en gaat hij de volgende ochtend gewoon weer verder?

MevrouwMaij-Weggen: Ja, nou, niet helemaal. Hij meende het waarschijnlijk echt wel op dat moment, maar de heer Wolleswinkel kon zich ook wel op deze manier uiten.

De heerOudkerk: Bent u naar aanleiding van deze brief meer op afstand gaan staan?

MevrouwMaij-Weggen: Ik ben er nog steeds van overtuigd dat de punten die ik toen tegen hem gezegd en die ik met hem heb gewisseld, namelijk dat er eerst een brief naar de Kamer moest en dat er goed gelet moest worden op de juridische houdbaarheid van het openbaar maken van materiaal uit het vooronderzoek en op de gevoeligheid van dat moment rond een van de drie andere rampen, terechte opmerkingen waren. In de eerste periode zijn er, geloof ik, 10 brieven naar de Kamer gegaan. Ik heb er heel erg aan gehecht om heel open te zijn naar de buitenwacht over het ongeval. Ik heb er ook heel erg aan gehecht om de Kamer steeds te informeren. Er is ook veel informeel overleg met de individuele Kamerleden geweest. De heer Wolleswinkel was eigenlijk van mening dat het allemaal veel geslotener moest gebeuren. Daar verschilden wij van mening over.1

De Commissie is van mening dat er inderdaad sprake is geweest van voor de voeten lopen. Er had gekozen moeten worden: of een volledig onafhankelijk onderzoek, of een onderzoek onder de verantwoordelijkheid van de minister van V&W. Door de situatie van onderzoek tussen deze twee mogelijkheden in, ontstaat onduidelijkheid over de reikwijdte van het vooronderzoek en de verantwoordelijkheden van de vooronderzoeker.

Voorlichting en communicatie

De voorlichting op de avond van de ramp is in handen van de heer Knook. De heer Knook bekleedt op dat moment de functie van voorlichter van de LVB, op het gebied van de technische aspecten van de verkeersleiding. De voorlichter van het ministerie van Verkeer en Waterstaat is op hetzelfde moment de heer De Waard. Omdat de heer Knook kort na de ramp door zijn connecties met de verkeersleiding het best geïnformeerd is wordt in eerste instantie besloten de algehele voorlichting in handen van de heer Knook te laten. Na de persconferentie op 5 oktober 1992 neemt de heer De Waard deze taak echter weer van hem over.

De Commissie is verbaasd over de beslissing om op de dag na de ramp de voorlichting te laten verrichten door de heer Knook. Een ramp lijkt niet het moment om de voorlichting namens het gehele ministerie over te laten aan de voorlichter van een uitvoerende dienst.

In het algemeen blijft de communicatie en informatie-uitwisseling tijdens het onderzoek een zorgenkind, niet alleen tussen de minister en de RLD, maar ook met de media. Dit wordt vastgesteld bij een onderzoek van Berenschot naar het eigen optreden van de RLD bij het ongeval met de El Al-Boeing alsmede bij een interne evaluatie binnen Verkeer en Waterstaat. Mevrouw Maij-Weggen zegt hierover:

MevrouwMaij-Weggen: De mensen die voorlichting hebben gegeven – dat geldt zowel voor de heer De Waard als de mensen daarna – hebben steeds hun uiterste best gedaan om correcte voorlichting te geven. U heeft ook zelf vastgesteld – dat rapport heb ik u laten toesturen – dat er ook van onze kant best fouten zijn gemaakt. Desalniettemin heeft men zijn uiterste best gedaan om het zo goed mogelijk bij te sturen. Dat is voor de meeste kranten ook best wel gelukt. Voor sommige niet, omdat er een soort chronisch wantrouwen was. Het was lastig om daarmee om te gaan.1

De Commissie heeft kennis genomen van de onderzoeken1^, 2 die met betrekking tot het functioneren van de RLD en de voorlichting, in verband met de ramp, in het verleden zijn gedaan. De bevindingen van deze onderzoeken geven aan dat er veel kritiek is, extern en intern, op de externe voorlichting, en dat de RLD sterk in zichzelf is gekeerd. De Commissie vraagt zich af of de aanbevelingen die naar aanleiding van deze onderzoeken zijn gedaan, hebben geleid tot een adequate aanpassing van de communicatie bij ongevallen.

De Raad voor de Luchtvaart

Het ongevalonderzoek vindt plaats onder verantwoordelijkheid van de RvdL. De minister van Verkeer en Waterstaat heeft onder die nieuwe wet nauwelijks mogelijkheden daar sturing aan te geven. Naar aanleiding van de hoorzitting van de raad op 14 en 15 oktober 1993 vindt de minister het toch raadzaam op enig aanvullend onderzoek aan te dringen, als gevolg van de maatschappelijke commotie die inmiddels is ontstaan.

De heerOudkerk: Nu waren er in die tijd diverse krantenberichten maar ook andere berichten die gingen over andere zaken dan alleen maar de oorzaak van het ongeval, waarover het rapport van de Raad voor de Luchtvaart met zijn aanbevelingen toch voornamelijk ging. Ik noem de lading, het verarmd uranium etc. Is dat voor u in uw periode aanleiding geweest om nader onderzoek toe te voegen aan het rapport van de Raad voor de Luchtvaart?

MevrouwMaij-Weggen: Dat mocht ook zeker niet mijn eigen initiatief zijn. Ik moest mij dus op die afstand houden. (...)

MevrouwMaij-Weggen: Wat dat betreft is er in oktober 1993 een hoorzitting gehouden door de Raad voor de Luchtvaart. (...) Na die hoorzitting heb ik nog een gesprek gehad met de heer Bodewes, de toenmalige voorzitter van de Raad voor de Luchtvaart. Ik weet niet hoe dat precies gegaan is, want, nogmaals, ik schroomde zeer om instructies of aanwijzingen te geven, maar daarin is wel gewisseld dat het plezierig zou zijn als nog wat van die additionele punten die zoveel aandacht hadden gehad, ook in de media, meegenomen zouden worden door de Raad voor de Luchtvaart. Als ik het mij goed herinner, heeft de Raad voor de Luchtvaart drie van die punten nadrukkelijk meegenomen. Dat was de kwestie van de scheefhangende motor die eigenlijk door bleef gaan in de discussie...

De heerOudkerk: Als eventuele veroorzaker van het ongeval.

MevrouwMaij-Weggen: Precies. Het andere punt was, dacht ik, de waarschuwing van de Kustwacht die, naar ik meen, weer van mensen van de politie afkomstig was. Verder, geloof ik, de kwestie van het uranium.1

Hiermee geeft mevrouw Maij-Weggen aan dat zij op onderdelen geprobeerd heeft richting te geven aan het onderzoek van de RvdL. Het feit dat dit plaatsvindt voordat het onderzoek is afgerond en vastgelegd in het eindrapport kan worden beschouwd als een aantasting van de onafhankelijk positie van de RvdL.

Op 24 februari 1994 verschijnt het eindrapport van de RvdL (rapport 92–11) en wordt onder begeleidend schrijven aan de Tweede Kamer aangeboden. De behandeling van het rapport vindt echter niet meer plaats binnen de ambtsperiode van mevrouw Maij-Weggen.

Op 22 augustus 1994 wordt mevrouw Jorritsma als volgende minister van Verkeer en Waterstaat benoemd en neemt daarmee het dossier over.

Op 26 april 1995 wordt bij het algemeen overleg met de commissie voor Verkeer en Waterstaat het eindrapport besproken. Vele vragen worden tijdens dit overleg aan haar gesteld met betrekking tot het onderzoek door de RvdL, de aanbevelingen en de ministeriële reactie daarop, en de publieke aspecten.

Op 15 mei 1995 worden deze vragen schriftelijk beantwoord1 door de minister.

Een aantal van deze vragen zijn in het kader van het onderzoek van de Commissie wederom aan de orde gesteld. Het betreft met name vragen op het gebied van de uitvoering van de noodvlucht, verkeersleidingsaspecten, en de belading van het vliegtuig.

Naar de mening van de Commissie is de beantwoording van deze vragen in grote lijnen zorgvuldig en adequaat geweest. De analyses van de Commissie met betrekking tot deze kwesties, zoals gepresenteerd in voorgaande paragrafen volgen soms een iets andere onderbouwing, maar komen in grote lijnen niet tot afwijkende conclusies.

De vele vragen over de aard van de lading worden hier buiten beschouwing gelaten. Deze komen aan de orde in hoofdstuk 4.

Opvallend is dat de mate van onafhankelijkheid van het onderzoek, alsmede de grondigheid van het onderzoek, ten aanzien van het onderhoud, bij de behandeling van het rapport in de Tweede Kamer nauwelijks aan de orde komt.

Het zijn juist deze aspecten waar de Commissie een aantal kanttekeningen plaatst.

Verder valt op dat de strafrechtelijke aspecten niet in het onderzoek zijn betrokken. Dat zou in het kader van de nieuwe wet, de Luchtvaartongevallenwet, ook niet nodig zijn. Echter in het kader van de Luchtvaartrampenwet wel.

De Commissie constateert dat een aantal onderwerpen die in het kader van de ramp aan de orde zijn, niet worden meegenomen in het onderzoek van de RvdL. Uitgaande van Luchtvaartongevallenwet is dit begrijpelijk. Het kabinet moet er dan wel voor zorgen dat vragen in de samenleving die in het kader van de technische oorzaaksvinding niet aan de orde zijn, op een andere manier worden beantwoord.

Dat is niet gebeurd. Het gaat dan onder meer om de schuldvraag (strafrechtelijk onderzoek), vragen over de lading, en over gezondheidsrisico's. De Commissie vindt dat de achtereenvolgende kabinetten verantwoordelijk zijn voor het feit dat op dat moment een aantal belangrijke vragen zijn blijven liggen. Een coördinerend minister had moeten worden aangesteld. Als direct in 1992–1993 zou zijn gestart met onderzoek naar deze vragen, was een parlementaire enquête waarschijnlijk niet nodig geweest.

2.6 Externe veiligheid vliegverkeer Schiphol

2.6.1 Algemeen

In de brief van 13 oktober 1992 van de ministers van Verkeer en Waterstaat, van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer en van Economische Zaken aan de Tweede Kamer in verband met het El Al-ongeval wordt ook de veiligheidssituatie rond Schiphol aan de orde gesteld als een van de belangrijkste beleidsvragen. Gemeld werd dat een onderzoek op dit punt reeds gaande was. Bovendien werd gewezen op specifieke beleidsvragen over de veiligheid van de luchtvaart, waarbij gewezen werd op waarborgen zoals de luchtwaardigheid van vliegtuigen, deskundigheid van personeel, luchtverkeersbeveiliging en veiligheidsmaatregelen op luchthavens. De veiligheid van de luchtvaart in algemene zin werd geacht sterk bepalend te zijn voor het niveau van risico's voor derden. Hierbij kwam een aantal actiepunten naar voren, die hieronder ter sprake zullen komen.

Echter ten aanzien van het onderzoek van de Commissie dient met betrekking tot veiligheid allereerst een onderscheid gemaakt te worden in twee soorten situaties: de reguliere situatie van afhandeling van vluchten, en de noodsituatie waarbij een vliegtuig met moeilijkheden wordt begeleid bij een landing. Een ander onderscheid wat veel gehanteerd wordt, is de veiligheid aan de bron, waarbij de veiligheid van vliegtuigen en van de afhandelingsketen centraal staat, tegenover de risico's voor de omgeving, waarbij de insteek is dat deze omgevingsrisico's kunnen worden verkleind door actief beleid te voeren op het uit elkaar houden van aan- en uitvliegroutes en woon/werk situaties. Dit laatste wordt ook wel externe veiligheid genoemd.

2.6.2 Noodsituaties

Bij het afhandelen van de mayday call van de AXG heeft de begeleiding plaatsgevonden vanuit het perspectief van het vliegtuig. Dit is een begrijpelijke en belangrijke wijze van opereren door de LVB; het getuigt van zo veel mogelijk meedenken in de noodsituatie om zo de kans op een geslaagde noodlanding zo groot mogelijk te doen zijn.

Tijdens zijn verhoor beschrijft de heer Koopmans dit als volgt:

De heerVan den Doel: Het grote verschil met de normale situatie is dus dat bij een mayday call het initiatief primair bij de vlieger ligt.

De heerKoopmans: Ja, bijvoorbeeld voor de baankeuze.1

De heer Ter Braake, nu reeds 31 jaar werkzaam als operationeel verkeersleider, geeft aan dat hij, als direct betrokken supervisor en verkeersleider, op de avond van de ramp overeenkomstig deze procedure de AXG heeft begeleid.

De heerTer Braake: Hij wil 27, dus dat krijgt hij. Daarom wil ik even een stapje terug. De normale taak van de verkeersleider is het vliegtuig begeleiden van A naar B onder onze verantwoordelijkheid. Wij geven instructies: hoe hij moet vliegen, welke snelheid, welke hoogte. Wij kennen bij problemen, een motor kan uitvallen, er kan een mayday call komen, een PAN-PAN-call en dan verandert onze verantwoordelijkheid. Wij begeleiden dan nog uitsluitend. Wij doen wat hij wil. Hij bepaalt. Hij zegt hoe hij wil vliegen en waar hij naartoe wil. En dan zorgen wij ervoor dat hij alle ruimte heeft.1

Dit heeft bij de AXG op 4 oktober 1992 helaas niet geleid tot een goede afloop. Het feit dat er 39 burgerslachtoffers zijn gevallen, geeft ook direct aan dat de bovenstaande redenering van het begeleiden vanuit het perspectief van de piloot, niet de enige is wat in een dergelijke situatie zou moeten meewegen. Wanneer de bebouwde omgeving mede bepalend zou zijn bij de besluiten die bij de begeleiding van een noodtoestel moeten worden genomen, kan hierdoor de kans op burgerslachtoffers worden verkleind. Voorbeelden van hoe de bebouwde omgeving wordt betrokken in de afwikkeling van een noodvlucht, is wanneer bij noodsituaties de bebouwde omgeving zichtbaar is op de radar, of wanneer pro-actief noodroutes worden opgesteld waarbij rekening wordt gehouden met de omgeving.

DEEL III: CONCLUSIES

2.7 Conclusies ten aanzien van de noodvlucht

De start

• De klimsnelheid van het vliegtuig is kort na de start relatief laag, maar valt wel binnen de normale prestatiemogelijkheden van het vliegtuig. De klimprestatie is geen aanwijzing dat het vliegtuig overbeladen is geweest, of dat de motoren niet goed gefunctioneerd hebben tijdens de start.

• De motoren zijn tijdens de start niet overbelast. Ook hebben zij niet langer dan toegestaan op startvermogen gefunctioneerd.

• Het vliegtuig heeft tijdens de start, en de rest van de vlucht, geen lading gedumpt teneinde hoogte te kunnen winnen.

Waarneming van de motoren

• Het tijdelijk uitvallen van de secundaire radarresponsies is niet gerelateerd aan het afbreken van de motoren.

• Vanuit de verkeerstoren heeft men het afbreken van de motoren niet bewust kunnen vaststellen.

• Op de radar is het afbreken van de motoren niet als zodanig te herkennen geweest.

• De rechter buitenmotor is vanuit de positie van de co-piloot, met enige moeite, zichtbaar. Het wordt niet waarschijnlijk geacht dat de co-piloot het afbreken van de rechter buitenmotor visueel vastgesteld heeft.

Inschatting van de noodsituatie

• De mayday call is terecht gegeven door de bemanning.

• De mayday call is door de verkeersleiding op de juiste wijze geïnterpreteerd.

• De verwarring, die onstaan is bij de doorgifte van het bericht met betrekking tot welke motoren waren uitgevallen, heerste uitsluitend bij niet direct betrokken verkeersleiders.

• De uitdrukking «engines lost» is in het luchtvaartjargon een gebruikelijke term om aan te geven dat het motorvermogen verloren is.

• Door verkeersleiders is «engines lost» niet geïnterpreteerd als het daadwerkelijk afbreken van motoren.

Communicatie

• Communicatie tussen vliegtuig en verkeersleiding is professioneel en zakelijk verlopen, met uitzondering van een kort misverstand als gevolg van het gebruik van niet standaardtermen.

• Door de frequentiewisselingen die zich voor hebben gedaan in de radiocommunicatie is de co-piloot gedwongen tot extra handelingen, tijdens een situatie van zeer hoge werkbelasting.

• Naar alle waarschijnlijkheid zou ook, bij onmiddellijke reactie van de verkeersleiding op het verzoek tot landen op de Buitenveldertbaan, een directe nadering op deze baan niet mogelijk geweest zijn.

• Er heeft naar alle waarschijnlijkheid geen radiocontact plaatsgevonden tussen het vliegtuig en El Al op Schiphol of Tel Aviv tijdens de noodvlucht.

Keuze van de landingsbaan

• In het geval dat tijdens een noodsituatie een luchthaven in de buurt is, en haalbaar wordt geacht, zal de gezagvoerder van het vliegtuig een landing op een luchthaven prefereren boven een landing op water.

• Verkeersleiding heeft geen mogelijkheden instructies te geven voor een landing op water.

• In een noodsituatie wordt de baankeuze bepaald door de gezagvoerder.

• De rol van de verkeersleiding in een noodsituatie is assisterend en ondersteunend.

• De exacte beweegredenen om de Buitenveldertbaan als landingsbaan te kiezen zijn niet meer te achterhalen. Moverende redenen zijn waarschijnlijk geweest dat het de langste baan van Schiphol is, en op het moment van de beslissing tot terugkeer naar Schiphol het dichtst bij heeft gelegen. De ligging van deze baan ten opzichte van het vrachtareaal van El Al heeft daarbij geen rol gespeeld.

• Risico's voor derden vormen in een noodsituatie geen overweging bij de beslissing tot terugkeren naar het vliegveld en de baankeuze.

• Gezien de ongunstige windrichting, de hoge naderingssnelheid, het hoge landingsgewicht, het niet beschikbaar zijn van de straalomkeerders, en de marginale bestuurbaarheid zou het uitvoeren van een succesvolle landing op baan 27 waarschijnlijk niet mogelijk zijn geweest. Het gebruik van een baan op Schiphol met een gunstige windrichting zou waarschijnlijk evenmin succesvol geweest zijn.

Het gevolgde traject

• Er bestaan ten tijde van het ongeval geen speciale instructies met betrekking tot een voorkeur in draairichting, in geval van uitgevallen motoren.

• Na het afbreken van de motoren bestaat er in de cockpit een uiterst complexe situatie. De mentale en fysieke werkbelasting van de vliegers is buitengewoon hoog geweest. Dit heeft tot gevolg gehad dat de vliegers niet met normale nauwkeurigheid en snelheid instructies van de verkeersleiding hebben opgevolgd.

• Het niet exact opvolgen van koersinstructies van de verkeersleiding door de bemanning heeft ertoe geleid, dat het vliegtuig onvoldoende tijd en ruimte heeft gekregen voor het oplijnen voor de landingsbaan.

• Het niet onmiddellijk opvolgen van de instructie van de verkeersleiding om in te draaien op het eindnaderingspad heeft ertoe geleid, dat het vliegtuig ruimschoots door de hartlijn van de landingsbaan is geschoten.

• Naar alle waarschijnlijkheid is dit veroorzaakt door de marginale bestuurbaarheid van het vliegtuig en de extreme werkbelasting van de bemanning

• Verslagen van ooggetuigen geven een diffuus beeld met betrekking tot het gevlogen traject. Een aantal waarnemingen is zowel onderling strijdig, als strijdig met de baan, die volgt uit de radarwaarnemingen. Voor het ongevalonderzoek vormt de route, zoals geregistreerd door de radarsystemen, het meest solide uitgangspunt.

• Het eerder en grondiger in beschouwing nemen van deze ooggetuigenverklaringen zou mogelijk geleid kunnen hebben tot een snellere berging van motor 3.

• Voorafgaande aan de crash heeft het vliegtuig niet op lage hoogte een derde rondje gevlogen boven de Bijlmermeer.

Begeleiding van de noodvlucht

• Het vliegen van uitsluitend rechterbochten is, qua verkeersleiding, logisch ten einde het vliegtuig zo snel mogelijk voor de gewenste landingsbaan (baan 06) te positioneren.

• De koersinstructies van de naderingsverkeersleiding hebben geen rekening gehouden met het feit dat het vliegtuig in een noodsituatie verkeert, en beperkte manoeuvreermogelijkheden heeft.

Tijdstip van de crash

• Het tijdstip van de crash ligt tussen 18.35.41 uur en 18.35.44 uur.

2.8 Conclusies ten aanzien van het ongevalonderzoek

Werkwijze en procedures

• De rolverdeling, ten tijde van de ramp, tussen de vooronderzoeker en de RvdL met betrekking tot de uitvoering van het ongevalonderzoek geeft een redelijke, maar geen volledige, garantie tot onafhankelijkheid.

• De benoeming van de directeur Luchtvaartinspectie van de RLD tot vooronderzoeker kan leiden tot belangenverstrengeling.

• Het technisch ongevalonderzoek heeft zich voltrokken volgens, internationaal regelgeving en de daarbij gangbare methodieken en procedures.

Berging

• Er zijn door BVO op de rampplek onvoldoende instructies gegeven aan het bergingspersoneel met betrekking tot de onderdelen van het vliegtuig, die van belang zouden kunnen zijn voor het onderzoek. Dit heeft mogelijk bijgedragen aan het feit dat de CVR nooit is teruggevonden.

• Een aantal gevonden onderdelen van het vliegtuig is verdwenen op de avond van de ramp. Van vermissing is geen aangifte gedaan. De Commissie beschouwt de vermissing als een ernstig feit, waarvan BVO aangifte had moeten doen.

• Als vooronderzoeker is de heer Wolleswinkel niet betrokken bij de beslissing van de burgemeester tot het versnellen van de berging.

• De beslissing tot versneld bergen heeft het onderzoek bemoeilijkt. De heer Wolleswinkel heeft geen gebruik gemaakt van zijn bevoegdheden om hiertegen bezwaar aan te tekenen.

• Het is aannemelijk dat de CVR in een zelfde staat heeft verkeerd als de FDR, en heeft derhalve waarschijnlijk leesbare gegevens bevat.

Reconstructie van de vliegbaan

• De reconstructie van delen van de vliegbaan is onvoldoende nauwkeurig geweest. Voor de oorzaaksvinding is dit niet direct van belang geweest. Het is wel een oorzaak geweest voor vele speculaties ten aanzien van de gevlogen route. Hierdoor zijn vragen opgeroepen ten aanzien van de zorgvuldigheid van het ongevalonderzoek als geheel.

De lading

• Het BVO heeft op de avond van de ramp geen rol gespeeld met betrekking tot de beoordeling van het risico van de lading voor mensen op rampplek. Ook in latere fasen van het onderzoek speelt dit een ondergeschikte rol.

• De lading van het vliegtuig heeft voor BVO primair een rol gespeeld in zoverre dit bij heeft gedragen aan de oorzaak van het ongeval. Dit is overeenkomstig de in de Luchtvaartongevallenwet vastgelegde taken voor de raad en de vooronderzoeker.

Het vooronderzoek

• De luchtwaardigheid van de Boeing 747-vloot is in geding geweest na het ongeval. Het sluiten van het Nederlandse luchtruim voor dit type is overwogen, maar door bevredigende maatregelen van de FAA is dit voorkomen.

• De aanleiding van het ongeval is kort na de ramp duidelijk. Het vaststellen van de oorzaak hiervan krijgt absolute prioriteit.

• Het onderzoek van BVO naar het onderhoud bij El Al is een onderzoek naar de onderhoudsadministratie, en niet naar de kwaliteit van het onderhoud zelf.

• De conclusie van BVO dat aan alle voorschriften met betrekking tot inspecties van de motorophanging is voldaan wordt niet gestaafd door de daartoe bestemde documentatie.

• Het onderzoek van Boeing naar het onderhoud bij El Al geeft geen uitsluitsel over de wijze waarop inspecties voor de ramp zijn uitgevoerd.

De luchtwaardigheid

• De AXG bevindt zich op moment van vertrek van Schiphol in een goede, luchtwaardige conditie voor zover dit door de direct betrokken onderhoudsmonteurs kan worden vastgesteld.

• De AXG kent geen geschiedenis met opeenvolgende ernstige klachten.

• De AXG heeft op 4 oktober 1992 een opmerkelijk lange lijst met uitgesteld onderhoud. Dit is echter niet van invloed op de directe luchtwaardigheid.

El Al

• De interne communicatie binnen El Al ten tijde van de ramp, met betrekking tot het onderhoud, verdient verbetering.

• Er hebben zich gevallen voorgedaan bij El Al op Schiphol waarbij vrachtvliegtuigen tegen het advies in van de onderhoudsmonteurs een goedkeuring voor vertrek hebben gekregen. Dit betreft echter niet de AXG op 4 oktober 1992.

Stand van de motoren

• Op basis van de uiteenlopende conclusies van verschillende onderzoeken naar het vaststellen van de stand van de motoren van de AXG aan de hand van fotografisch materiaal is het niet mogelijk voor de Commissie tot een eenduidige conclusie te komen. Het feit dat de conclusies dermate verschillend zijn vormt een aanwijzing dat het vaststellen van hoeken met behulp van foto's een gecompliceerd proces is dat gepaard gaat met een substantiële mate van onzekerheid. Hiermee is de methodiek minder geschikt voor bewijsvoering binnen een onderzoeksproces.

Conclusies Raad voor de Luchtvaart

• Tussen de direct betrokken partijen bij het ongevalonderzoek is geen eenstemmigheid bereikt met betrekking tot de wijze waarop de ophanging van motor 3 heeft kunnen afbreken. Ook is een controverse blijven bestaan met betrekking tot de detecteerbaarheid van de gevonden vermoeiingsscheur in één van de breekpennen.

• Onderzoek van de Commissie heeft onvoldoende rechtvaardiging gevonden voor de conclusie van de RvdL ten aanzien van het onderhoud en inspecties, uitgevoerd door El Al aan de AXG, waar het de controle van de inspectie van de motorophanging betreft.

• Twee hoofdconclusies van het ongevalonderzoek zijn moeilijk verenigbaar. Dit betreft met name de conclusies «het vliegtuig werd geïnspecteerd en onderhouden overeenkomstig El Al en Boeing onderhoudsprocedures» en «het wordt verondersteld dat het afbreken werd geïnitieerd door een vermoeiingsbreuk in het binnenste breukvlak van de breekpen van binnenste beslag aan de middelste vleugelligger».

• De wijzigingen die Boeing aan de ophangconstructie van de motor heeft doorgevoerd zijn afdoende om herhaling van een ongeval zoals in de Bijlmermeer te voorkomen.

• Het hanteren van het «party system» bij ongevalonderzoek geeft geen garantie voor onpartijdige conclusies. Het systeem laat toe dat grote, invloedrijke, partijen controverses in der minne schikken, indien beider belang daarbij gediend is.

Bestuurlijke verantwoordelijkheid

• Het uitvoeren van het onderzoek in een overgangssituatie tussen twee wetten heeft tot inconsistenties geleid. De minister van V&W heeft in 1992 aangegeven volgens de nieuwe wet te zullen handelen.

• De minister van V&W heeft zich bij enkele gelegenheden bemoeid met het met het werk van de vooronderzoeker, in tegenspraak met het door haar zelf geformuleerde uitgangspunt.

• Bij de communicatie en voorlichting met betrekking tot de ramp zijn fouten gemaakt. De Commissie vraagt zich af of de aanbevelingen die naar aanleiding van deze onderzoeken zijn gedaan, hebben geleid tot een adequate aanpassing van de communicatie naar aanleiding van ongevallen.

• Vragen vanuit de samenleving, die in het kader van de technische oorzaakvinding niet aan de orde zijn, zijn onvoldoende beantwoord. Het betreft met name de schuldvraag (strafrechtelijk onderzoek), vragen over de lading, en over gezondheidsrisico's. Het aanstellen van een coördinerend minister had dit kunnen voorkomen.

2.9 Conclusie ten aanzien van externe veiligheid

Als een vliegtuig in een noodsituatie verkeert, moet de luchtverkeersleiding bij haar aanwijzingen rekening houden met de externe veiligheid, ofwel de situatie op de grond.

Tabel 2.1: Lijst met relevante ongevallen en incidenten

Datum	Type	Maatschappij	Plaats	Omschrijving
05.12.72	Boeing 707–336C	Egypt Air	Beni Sueif (Egypte)	Toestel verongelukt, nadat motor 4 samen met de motorophangconstructie is afgebroken.
05.04.77	Boeing 707–123B	American Airlines	St. Louis (USA)	Motor 3 breekt samen met de ophanging af van de vleugel kort na de start. Het vliegtuig keert terug en maakt een succesvolle noodlanding.
27.12.79	Boeing 747–121	Pan American World Airways	London-Heathrow	Het ongeval vond plaats tijdens de landing. Tijdens het neerkomen begint motor 4 los te bereken van de ophanging. Oorzaak vermoeiing en eerdere schade.
11.01.87	Boeing 707–365C	Transbrasil	Recife (Brazilie)	Wanneer het toestel door het 8000 voet niveau klimt breekt motor 2 af. Oorzaak vermoeiïng in de motorophanging. Het vliegtuig maakt een veilige landing op Recife.
07.05.90	Boeing 747–237B	Air India	Delhi (India)	De Boeing 747 landt in Delhi. Tijdens het in werking stellen van de straalomkeerders breekt motor 1 af. De voorkant van de motor draait naar beneden en de hete uitlaatgassen veroorzaken een brand in de linkervleugel.
29.12.91	Boeing 747–2R7F	China Airlines	Wanli (Taiwan)	Motor 3 breekt van de vleugel af en rukt vervolgens ook motor 4 van de vleugel. Oorzaak: vermoeiingsbreuk in de ophangogen van motorconstructie.
31.03.92	Boeing 707–321C	Trans-Air Service	Istres (France)	Vliegend op 10 km hoogte wordt het vliegtuig getroffen door zware turbulentiepassing. Motor 3 en 4 breken vervolgens van de vleugel af. Het vliegtuig maakt een veilige noodlanding.
25.04.92	Boeing 707–324C	Tampa Colombia	Miami (USA)	Kort na de start breekt motor 3, samen met de motorophanging, af. Oorzaak: vermoeiïngsbreuk in de ophanging aan de middelste vleugelligger. Breuk was al enige tijd aanwezig.
11.09.92	Boeing 747–200			Terwijl het vliegtuig geparkeerd staat, wordt een scheefstand van motor 3 geconstateerd. Buitenste mid spar breekpen is gebroken.
04.10.92	Boeing 747–258F	El Al	Amsterdam	Klimmend door 6500 voet breekt motor 3 af en rukt vervolgens motor 4 af. Toestel crasht in de Bijlmermeer.
08.10.92	Boeing 747–212B			Tijdens visuele inspectie wordt een gescheurd ophangoog van motor 3 gevonden.
01.11.92	Boeing 747–228F	Cargolux	Luxembourg-Findel	Motor 4 breekt weg bij de landing. Motor raakt de grond en de ophangconstructie wordt in de vleugel gedrukt.
01.02.93	Boeing 747–212B			Tijdens C inspectie worden scheuren in de ophangogen van motor 3 ontdekt.
31.03.93	Boeing 747–121	Japan Air Lines – JAL Geleased door Evergreen	Anchorage Alaska	Motor 2 breekt samen met de ophanging af kort na vertrek van Anchorage International Airport, Alaska. Vliegtuig maakt een geslaagde noodlanding. Vleugel is zwaar beschadigd. Oorzaak: vermoeiingsbreuk in de ophangogen.
01.03.94	Boeing 747–251B	Northwest Airlines	Tokyo-Narita	Tijdens taxiën breekt motor 1 weg van de vleugel en wordt over de grond gesleept.
14.11.98	Boeing 707–355C	International Air Tour	Oostende	Motor 3 breekt af, nadat het vliegtuig tijdens de vlucht in turbulentie terecht is gekomen.

Hoofdstuk 3: Rampenbestrijding en berging

Inhoudsopgave

3.1	Leeswijzer	104

DEEL I:	FEITEN	104

3.2	Chronologie van gebeurtenissen	104
3.3	Bestuurlijk kader rampenbestrijding Amsterdam	108

DEEL II:	ANALYSE	111

3.4	Alarmering en mobilisatie van hulpverleners	111
3.5	Amsterdam: het beleidscentrum	113
3.6	Haarlem: het Provinciale Coördinatiecentrum	123
3.7	Den Haag: het Landelijk Coördinatiecentrum	123
3.8	Bijlmermeer: op de rampplek	126
3.9	Bijlmermeer: zijn er mannen in witte pakken op de rampplek?	132
3,10	Bijlmermeer: er verdwijnen vliegtuigdelen	146
3.11	Bijlmermeer: Israëliërs op de rampplek	148
3.12	Bijlmermeer: een Franse bergingsploeg biedt hulp aan	152
3.13	Bijlmermeer: er landen helikopters bij de rampplek	154
3.14	Bijlmermeer: militaire eenheden op het rampterrein	156
3.15	Bijlmermeer: inlichtingen- en veiligheidsdiensten op de rampplek	158
3.16	Bijlmermeer: bescherming van hulpverleners en metingen op de ramplek	160
3.17	Hangar 11: identificatie slachtoffers	175
3.18	Hangar 8: het wrak wordt onderzocht	181
3.19	Hangar 8: gezocht: de cockpit voice recorder	186
3.20	Hangar 8: verarmd uranium in de 4X AXG	193
3.21	Afvalstortlokaties: het puin wordt afgevoerd	200

DEEL III:	CONCLUSIES	209

3.22	De rampenbestrijding verliep adequaat	209
3.23	Waren er witte pakken?	212
3.24	De cockpit voice recorder	213
3.25	Verarmd uranium	213
3.26	Informatie aan de Tweede Kamer over de rampenbestrijding	214
3.27	Informatie aan de Tweede Kamer over verarmd uranium	214
3.28	Informatie aan de Tweede Kamer over witte pakken	214

3.1 Leeswijzer

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de rampenbestrijding en op de berging van slachtoffers, puin en wrakstukken die daarop is gevolgd. In haar onderzoek heeft de Commissie niet alle aspecten van rampenbestrijding en berging betrokken. Belangrijke onderwerpen die in evaluaties van de ramp zijn beschreven, zoals de opvang en herhuisvesting van slachtoffers en de illegalenproblematiek die in 1992 naar voren kwam bij de zoektocht naar vermisten, heeft de Commissie buiten beschouwing gelaten.

Rampenbestrijding en berging worden in dit hoofdstuk beschreven aan de hand van de lokaties waar de verschillende activiteiten plaatsvinden. Eerst wordt een chronologie van gebeurtenissen gegeven, gevolgd door een korte uiteenzetting over het bestuurlijk kader waarbinnen rampenbestrijding en berging plaatsvinden. Vervolgens wordt ingegaan op de alarmering van de hulpverleningsdiensten, de activiteiten in het stadhuis van Amsterdam (waar de rampenstaf is gehuisvest), in de crisiscentra in Den Haag en Haarlem (waar de landelijke en provinciale coördinatie van de ramp plaatsvindt), op de rampplek in de Bijlmermeer (waar de feitelijke rampenbestrijding plaatsvindt), in Hangar 8 (waarnaar de wrakstukken van het ramptoestel worden afgevoerd) en Hangar 11 (waar de slachtoffers worden geïdentificeerd), op Schiphol en op afvalstortplaatsen (waarnaar puin en grond worden afgevoerd).

DEEL I FEITEN

3.2 Chronologie van gebeurtenissen

3.2.1 De rampperiode (4 oktober – 27 oktober 1992)

Op zondagavond 4 oktober 1992 omstreeks 18.36 uur stort het ramptoestel neer op de aan elkaar gebouwde flats Groeneveen en Kruitberg in de Bijlmermeer in Amsterdam. De belangrijkste gebeurtenissen worden hieronder op een rij gezet. De gebeurtenissen worden in de rest van het hoofdstuk uitgebreid behandeld.

4 oktober 1992. Na het neerstorten van het vliegtuig zijn brandweer, politie en ambulancediensten binnen 1 minuut gealarmeerd. Binnen 10 minuten zijn tientallen hulpverleners op de rampplek bezig met brandbestrijding, afzetting en hulpverlening. Om 18.42 uur wordt de burgemeester geïnformeerd. Deze geeft om 18.51 uur een rampverklaring af. Om 19.00 uur wordt het Landelijk Coördinatiecentrum (LCC) in Den Haag gealarmeerd en om 19.30 uur de provincie Noord-Holland. Om 20.00 uur zijn de burgemeester, de hoofdcommissaris van politie, de brandweercommandant en de plaatsvervangend directeur van de GG&GD in het gemeentelijk crisiscentrum (beleidscentrum) aanwezig. Een eerste opvanglokatie in de Bijlmermeer wordt om 20.20 uur opengesteld. Op het rampterrein arriveert een stafmedewerker van het Rampen Identificatie Team (RIT). Om 20.50 uur wordt gedurende 4 minuten op alle kanalen van het Amsterdamse kabelnet een oproep gedaan informatie te verstrekken. De brandweer geeft om 21.07 uur het sein «brand meester». Om 22.00 uur wordt in het stadhuis een persconferentie gegeven. Burgemeester, hoofdcommissaris en brandweercommandant vertrekken om 22.30 uur naar het rampterrein. Vanaf 22.30 uur worden door de brandweer metingen op gevaarlijke en radioactieve stoffen verricht op het rampterrein. Die leveren een negatief resultaat op. In de loop van de avond worden 26 gewonden afgevoerd naar de eerste hulp van het Academisch Medisch Centrum (AMC). Nabij het rampterrein is van 20.55 tot 00.00 uur een marinehelikopter beschikbaar voor het afvoeren van gewonden, maar deze wordt niet ingezet.

Aan het eind van de avond is bekend dat het zou gaan om 80 getroffen flats met 239 geregistreerde bewoners. Er zouden 12 doden zijn gevallen.

5 oktober 1992. Om 02.00 uur arriveert een bergingsploeg uit het Franse Roubaix in de Bijlmermeer. Om 03.56 uur wordt het eerste dodelijke slachtoffer geborgen. Om 5.55 biedt de ambassadeur van Israël hulp aan bij de berging. Dit aanbod wordt afgewezen. Om 06.10 uur wordt gemeld dat de brandweer is gestart met de berging. Er is echter instortingsgevaar. Vanaf 07.45 uur informeert de burgemeester de minister-president, de vice minister-president en de minister van Binnenlandse Zaken. In het beleidscentrum wordt een gerucht over een discofeest in de getroffen flats gemeld. Om 11.30 uur bezoeken Koningin, kroonprins en een kabinetsdelegatie het rampterrein. Het beleidscentrum besluit dat geen onderscheid zal worden gemaakt tussen legale en illegale getroffenen. Omstreeks 14.00 uur worden camera's aan weerzijden van de flats opgesteld met een direct videoverbinding naar het beleidscentrum. Om 16.00 uur is er een bijzondere raadsvergadering. De burgemeester spreekt de vrees uit dat 250 personen het leven hebben verloren. Er zijn 600 vermisten gemeld. De getroffen flats worden om 19.55 uur vrijgegeven voor berging. Om 20.30 uur laait een brand op in de flats. Er zijn 3 hijskranen gearriveerd op het rampterrein. Men start met het afdammen van het water bij de flats om het te kunnen leegpompen in verband met de zoektocht naar de «zwarte dozen». Er zijn in totaal 8 dodelijke slachtoffers geborgen.

6 oktober 1992. Om 06.00 uur wordt in het beleidscentrum besloten tot een versnelling van de berging. Het zwaartepunt van de identificatie wordt verlegd naar Hangar 11 op Schiphol. De berging moet binnen vier dagen geklaard zijn. Deze beslissing wordt om 11.20 uur geëffectueerd door de inzet van groot materieel. Er zijn in totaal 15 vermoedelijke lichamen geborgen (ante mortum-dossiers) en meer dan 1100 vermisten gemeld. De aanmeldingen van vermisten lopen uiteindelijk op tot 1588.

7 oktober 1992. Een grootschalig recherche-onderzoek gaat van start met een tactisch onderzoek naar vermisten. De lijst vermisten is aan het einde van de avond teruggebracht tot 300. Om 11.53 uur wordt de flight data recorder (FDR) gevonden tussen de afgevoerde wrakstukken in Hangar 8 op Schiphol. De Rijksluchtvaartdienst (RLD) formaliseert in een beschikking dat boven de Bijlmermeer niet gevlogen mag worden. Om 16.00 uur bereiken de bergingswerkers de onderste laag van de flats. De berging loopt voor op schema. Het beleidscentrum is bezorgd over het verschil tussen het aantal vermisten en het aantal geborgen slachtoffers. Om 20.20 uur wordt het eerste slachtoffer geïdentificeerd, een illegaal uit Ghana. Er zijn in totaal 39 dossiers geborgen.

8 oktober 1992. Om 09.00 uur is in het beleidscentrum verwarring over het al dan niet gevonden zijn van de cockpit voice recorder (CVR). Het geruimde puin wordt vanaf 10.23 uur afgevoerd naar vuilstortplaats Nauerna in Zaanstad. Er ontstaat onduidelijkheid over het aantal slachtoffers. De brandweer spreekt over de mogelijkheid van verassing van slachtoffers. De burgemeester verzoekt het LCC om internationale deskundigen over te vliegen. Om 12.45 uur brengen burgemeester en brandweercommandant een bezoek aan Hangar 11 op Schiphol. Deskundige A. Busuttil (patholoog-anatoom), betrokken bij de identificatie van slachtoffers van de ramp bij Lockerbie, komt aan in Nederland en bezoekt om 15.30 uur het rampterrein en brengt later verslag uit. Om 19.40 uur sluit het Provinciaal Coördinatiecentrum (PCC). Aan het eind van de avond zijn er 50 dossiers geborgen en 4 slachtoffers geïdentificeerd.

9 oktober 1992. Er is veel overleg over de bekendmaking van lijsten met slachtoffers en vermisten. Het beleidscentrum gaat accoord met de sloop van 25 appartementen in de flat Kruitberg vanwege onmiddellijk instortingsgevaar. Om 13.11 uur zijn 51 dossiers geborgen. Dit blijft het definitieve aantal. In het Bijlmersportcentrum zijn circa 1000 personen in de opvang. Om 18.00 uur worden daar de lijsten van slachtoffers en vermisten bekend gemaakt: 9 geïdentificeerde slachtoffers, 48 vermisten die zich tijdens de ramp bij de flats ophielden en 63 vermisten die buiten het rampgebied wonen. Aan het eind van de dag zijn in totaal 11 slachtoffers geïdentificeerd.

10 oktober 1992. Om 14.25 uur worden nieuwe lijsten met in totaal 80 namen vrijgegeven en om 23.00 uur met 75 namen. In totaal zijn 15 slachtoffers geïdentificeerd.

11 oktober 1992. Om 01.22 uur wordt het rampterrein hermetisch afgesloten met een hekwerk. Van 11.00 tot 13.00 uur is er een rouwplechtigheid in de Bijlmermeer met een stille tocht naar de rampplek. Van 15.00 tot 17.00 uur vindt een herdenkingsdienst plaats in de RAI. Hierbij zijn 12 500 mensen aanwezig. Afgraving van het rampterrein blijkt noodzakelijk in verband met vervuiling van de bodem. Er zijn in totaal 16 slachtoffers geïdentificeerd.

12 oktober 1992. Besloten wordt de rampverklaring nog niet in te trekken. Er zijn in totaal 17 slachtoffers geïdentificeerd.

13 oktober 1992. De door afdamming gemaakte vijver bij de flats is om 02.30 uur leeggepompt. Er wordt alleen een stuurwiel gevonden. De politie geeft pamfletten uit met een oproep om brokstukken van het vliegtuig in te leveren. Er zijn in totaal 20 slachtoffers geïdentificeerd. De Rijksvoorlichtingsdienst (RVD) verzoekt het beleidscentrum om uitleg richting de minister-president over het relatief geringe aantal slachtoffers.

14 oktober 1992. De minister van Binnenlandse zaken, mevrouw I. Dales, informeert de Tweede Kamer over de rampenbestrijding. De hulpverlening in Amsterdam is volgens de minister snel en adequaat verlopen.

18 oktober 1992. Om 17.00 uur vindt een religieuze herdenkingsdienst plaats.

22 oktober 1992. Er zijn 43 dodelijke slachtoffers bij de ramp gevallen. In totaal zijn 39 slachtoffers definitief geïdentificeerd. Van 4 andere slachtoffers is de vermoedelijke identiteit bekend. Via DNA-onderzoek zal de definitieve identiteit worden vastgesteld.

27 oktober 1992. De burgemeester trekt de rampverklaring in.

3.2.2 De maanden en jaren na de ramp (10 november 1992 – heden)

10 november 1992. Via een politiebericht op televisie wordt de vermiste CVR getoond. Het onderzoeksteam onder leiding van de heer H.N. Wolleswinkel zoekt op diverse plaatsen in de omgeving van Amsterdam naar de cockpit voice recorder. Hij wordt niet gevonden.

8 en 18 april 1993. De laatste dodelijke slachtoffers van de ramp zijn via DNA-onderzoek geïdentificeerd. Het totale aantal slachtoffers bedraagt 43.

12 september 1993. De stichting LAKA (Documentatie en onderzoekscentrum kernenergie) brengt een persbericht naar buiten waarin melding wordt gedaan van de aanwezigheid van uranium in het vliegtuig.

15 december 1993. Omegam, een Amsterdams milieuonderzoeksbureau, onderzoekt de grond in de Bijlmermeer op de aanwezigheid van verarmd uraniumoxide. Er wordt geen verontreiniging met verarmd uraniumoxide gevonden.

5 januari 1994. stadsdeel Amsterdam-Zuidoost vraagt aan de RLD de vliegtuigrestanten op Schiphol nogmaals te onderzoeken. Ook een onderzoek op de TOP/Noodstort in het westelijk havengebied is voorzien. In het wrakafval op Schiphol bij Hangar 8 wordt nog 48 kilo verarmd uranium gevonden. Op TOP/Noodstort is nog 3 kilo verarmd uranium gevonden.

7 juli 1995. In België worden de vliegtuigresten in een shredder gestort en tot snippers vermalen.

3.3 Bestuurlijk kader rampenbestrijding Amsterdam

3.3.1 Rampen en bestuurslagen

Rampen zijn volgens de Rampenwet gebeurtenissen die de algemene veiligheid aantasten en fysieke en materiële belangen ernstig bedreigen of schaden. Bij rampen is een gecoördineerde inzet van diensten en organisaties van verschillende disciplines vereist. Het zwaartepunt van de bestrijding van rampen ligt in Nederland op lokaal niveau.

De gemeente

Volgens de Rampenwet heeft de burgemeester het opperbevel in geval van een ramp. Iedereen die deelneemt aan de rampenbestrijding komt hiermee onder het bevel van de burgemeester te staan. De organisatie van de rampenbestrijding berust op het principe dat diensten die bij dagelijkse ongevallen met hulpverlening zijn belast, ook zijn belast met de rampenbestrijding. De brandweer vervult daarbij een spilfunctie: de operationele leiding van de rampenbestrijding ligt altijd in handen van de brandweercommandant. Deze coördineert alle activiteiten met politie en medische hulpverleners. Op beleidsniveau laat de burgemeester zich bijstaan door een gemeentelijke rampenstaf, ondergebracht in een gemeentelijk crisiscentrum. Ook daarin zijn in elk geval politie en medische hulpverlening aanwezig.

De provincie

De burgemeester dient bij een ramp in zijn gemeente de commissaris van de Koningin te informeren, deze kan besluiten zelfstandig actie te ondernemen. Een bovenlokale ramp vergt coördinatie tussen de verschillende betrokken gemeenten. De commissaris van de Koningin kan daarbij aanwijzingen geven, maar heeft geen directe bevelslijn met de hulpverleningsdiensten. Op grond van de Brandweerwet kan de burgemeester brandweerbijstand vragen aan de commissaris van de Koningin als hij mensen of materieel te kort komt. Om een zo compleet mogelijk beeld te krijgen laat de commissaris zich bijstaan door een provinciale rampenstaf, die is ondergebracht in een PCC.

Het rijk

Wanneer zwaarwegende belangen in het geding komen bij een ernstige verstoring van de veiligheid dient de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties het overheidsoptreden te coördineren. In zulke gevallen kan de minister de commissarissen van de Koningin aanwijzingen geven. Indien noodzakelijk stelt de minister beleid vast in overleg met zijn ambtsgenoten. De coördinatie binnen het rijk gebeurt vanuit het Nationaal Coördinatiecentrum, in 1992 nog het LCC geheten. Dit centrum is gehuisvest op het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. In buitengewone omstandigheden, zoals meerdere rampen in korte tijd met zeer veel slachtoffers, kan de minister zelf de leiding van de rampenbestrijding ter hand nemen of daarmee een andere autoriteit belasten. In zulke omstandigheden dienen bepaalde artikelen van de Rampenwet bij Koninklijk Besluit in werking te worden gesteld.

3.3.2 Rampenplannen

Om een goede voorbereiding op de rampenbestrijding te garanderen schrijft de rampenwet een aantal plannen voor. Iedere gemeente dient te beschikken over een rampenplan: een organisatieoverzicht en een waarschuwingsschema. Wettelijk is vastgelegd welke onderwerpen een rampenplan moet bevatten. Verplicht is bijvoorbeeld een inventarisatie van de gevaren die in de gemeente een ramp kunnen veroorzaken. Vaak is dit louter een opsomming van gevaren, maar de wetgever bedoelt een overzicht van specifieke risico's van de betreffende gemeente. Tussen rampenplannen van de in een regio gelegen gemeenten moet een samenhang bestaan. Gedeputeerde staten kunnen stappen ondernemen als die samenhang ontbreekt.

Voor rampen waarvan de plaats en de gevolgen te voorzien zijn, dienen gemeenten een rampenbestrijdingsplan vast te stellen waarin alle noodzakelijke maatregelen worden beschreven. Ook voor rampenbestrijdingplannen is vastgelegd welke onderwerpen het plan moet bevatten. Bij rampenbestrijdingsplannen berust de controle over de inhoud bij de commissaris van de Koningin. De commissaris van de Koningin kan een burgemeester niet de verplichting opleggen een rampenbestrijdingsplan vast te stellen. Die bevoegdheid heeft hij wel als het om een ramp gaat die meer dan één gemeente kan treffen.

Op provinciaal niveau dient een provinciaal coördinatieplan te worden vastgesteld: een schema van de leiding en coördinatie bij bovenlokale rampenbestrijding en gegevens over verzoeken en verlenen van bijstand. De rampenwet legt vast welke onderwerpen dit plan in elk geval moet bevatten.

3.3.3 Organisatie van de rampenbestrijding in Amsterdam

In het rampenplan van de gemeente Amsterdam worden de belangrijke organisaties voor de bestrijding van rampen opgesomd en worden de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden aangegeven. Verder worden verschillende typen rampen beschreven (waaronder luchtvaartongevallen) en bevat het plan een alarmeringsschema. Dit geldt zowel voor het rampenplan dat in 1992 geldig was, als voor het vigerende plan. Het organisatiemodel van de rampenbestrijding van de gemeente Amsterdam wordt hieronder schematisch weergegeven. Dit model is ook bij de vliegramp in de Bijlmermeer gehanteerd.

Het schema maakt duidelijk dat het opperbevel bij de burgemeester ligt. De rampenstaf coördineert in het gemeentelijk crisiscentrum, in Amsterdam het beleidscentrum genoemd. In andere gemeenten wordt nogal eens gewerkt met een gesplitste rampenstaf, namelijk een beleids- en een operationeel team. In Amsterdam wordt gewerkt met een geïntegreerde rampenstaf. In de rampenstaf hebben in ieder geval zitting de loco-burgemeester, de gemeentesecretaris, de directeur algemeen bestuur, het hoofd van de afdelingen openbare orde en veiligheid, het hoofd voorlichting en de voorzitter van betrokken stadsdeelraden. Van de betrokken hulpverleningsdiensten dient in elk geval aanwezig te zijn (vervangers voor) de hoofdcommissaris, de brandweercommandant, de directeur van de GG&GD en de hoofdofficier van justitie. De coördinatie binnen elke betrokken hulpverleningsdienst vindt plaats in (regionale) actiecentra per dienst. Op operationeel niveau wordt een commando rampterrein ingericht, waarbij de brandweer de leiding heeft. Het commando rampterrein heeft als hoofdtaak het bestrijden van de ramp.

DEEL II ANALYSE

3.4 Alarmering en mobilisatie van hulpverleners

3.4.1 Eerste meldingen

Rampen kondigen zich zelden aan. Om de gevolgen van een ramp zoveel mogelijk te beperken, is het zaak dat hulpverleningsdiensten tijdig en adequaat worden gealarmeerd. Rampenplannen bevatten daarom alarmeringsschema's die daarin moeten voorzien.

Op 4 oktober 1992 worden diverse instanties, waaronder de brandweer, de centrale post ambulancevervoer en het district Amsterdam van de rijkspolitie al gealarmeerd op het moment dat het vliegtuig nog in de lucht is. Medewerkers van politie en brandweer zijn bovendien zelf ooggetuige van het neerstorten van het vliegtuig. Agenten van de politie Amsterdam zijn bij de flat Kikkenstein in de Bijlmermeer in verband met een melding over autodiefstal en zien het vliegtuig vlakbij neerkomen. Brandweerlieden van de brandweerpost aan de Flierbosdreef zien vanuit het raam van de kantine hetzelfde gebeuren. De betrokken agenten en brandweermannen slaan direct groot alarm. Onmiddellijk na het neerstorten van het toestel worden de hulpverleningsdiensten in Amsterdam overspoeld met meldingen van burgers over de crash. Opvallend is dat autoriteiten via min of meer informele kanalen worden gealarmeerd. Een in de Bijlmermeer wonende portier van het stadhuis ziet het vliegtuig neerstorten en belt zijn dienstdoende collega's, die vervolgens allerlei instanties alarmeren. Een ambtenaar van de provincie Noord-Holland hoort via het mobilofoonkanaal van de politie dat een vliegtuig in problemen verkeert en neemt contact op met een ambtenaar van het kabinet van de commissaris van de Koningin. Een directeur-generaal van het ministerie van Binnenlandse Zaken ziet vanuit zijn auto het vliegtuig naar beneden komen en belt met zijn collega voor openbare orde en veiligheid, die vervolgens het LCC informeert.

3.4.2 Alarmering en mobilisatie in schema

De mobilisatie van mensen en materieel van de verschillende hulpverleningsdiensten komt direct na het neerstorten van het vliegtuig op gang. In onderstaande tabel wordt aangegeven wanneer welke dienst actie onderneemt.

Tijd	Dienst	Aktie
18.29	Brandweer Schiphol	Wordt geïnformeerd over vliegtuig in nood en geeft aan paraat te staan.
18.33	Brandweer Schiphol	Code «intern groot alarm» afgegeven. Dit betekent een ongeval op de luchthaven wordt verwacht. Melding wordt doorgegeven aan de Centrale Post Ambulancevervoer en de brandweer Amsterdam.
18.34	Rijkspolitie Amsterdam	Getuige belt naar meldkamer met mededeling dat hij vliegtuig onderdelen ziet verliezen.
18.35	Schiphol, LVB	Vliegtuig verdwijnt van radarscherm.
18.35	Politie Amsterdam	Via mobilofoon geven agenten door dat ze vliegtuig zien neerstorten in K-zone.
18.36	Schiphol, LVB	Verkeerstoren informeert Brandweer Schiphol over crash.
18.36	GG&GD	Via het 06–11 alarmnummer komt de eerste melding over de crash bij de Centrale Post Ambulancevervoer binnen, gevolgd door vele andere.
18.36	Brandweer Schiphol	Vertrekt via A9 naar rampplek met drie crashtenders.
18.36	Rijkspolitie Amsterdam	Melding van een agent dat een vliegtuig is neergestort.
18.37	Brandweer Amsterdam	Bij de brandweerkazerne Flierbosdreef van de brandweer Amsterdam de eerste melding binnen dat er vlakbij een vliegtuig is neergestort, voertuigen rukken uit. Officier van dienst geeft opdracht alle voertuigen uit de stad en omgeving te alarmeren, alsmede de reddingspelotons van de Regionale Vrijwillige Hulpverlening.
18.40	Brandweer Amsterdam	Het eerste brandweervoertuig is ter plaatse.
18.42	Politie Amsterdam	Een commando-verbindingswagen vertrekt naar de rampplek.
18.43	Burgemeester Amsterdam	Burgemeester wordt thuis geïnformeerd over vliegramp.
18.46	RIT	Het RIT wordt per semafoon door de meldkamer van de rijkspolitie in Driebergen gealarmeerd.
18.48	GG&GD	De eerste ambulance komt arriveert op de hoek van de Bijlmerdreef en de Groesbeekdreef.
18.50	SIGMA	Door de Centrale Post Ambulancevervoer worden Snel Inzetbare Groepen Medische Assistentie opgeroepen.
18.51	Politie Amsterdam	Meldkamer krijgt van rijkspolitie door dat het gaat om een El Al- vrachtvliegtuig met vluchtnummer LY1862, registratienummer 4X-AXG dat boven Muiden een motor heeft verloren. Er zijn 3 á 4 mensen aan boord.
18.53	Brandweer Schiphol	Crashtenders arriveren op rampplek.
18.57	Politie Amsterdam	Verbindingscommandowagen van de politie is ter plaatse.
18.59	GG&GD	Met VU-ziekenhuis wordt afgesproken traumateam in te zetten ten behoeve van medisch-specialistische hulpverlening en begeleiding. De verbindingscommandowagen van de GG&GD staat op de rampplek. Al het personeel wordt opgeroepen.
19.00	LCC	Het Landelijk Coördinatiecentrum (LCC, thans Nationaal Coördinatiecentrum) op de hoogte van de vliegramp.
19.04	Brandweer Amsterdam	De verbindingscommandowagen wordt opgesteld. Snel daarna zijn elf autospuiten ter plaatse.
19.07	Politie Amsterdam	Al het personeel in nachtdienst wordt opgeroepen
19.30	PCC	Het PCC wordt in kennis gesteld van de ramp.
19.40	SIGMA	Het eerste SIGMA-team arriveert op de rampplek. Een tweede team arriveert om 20.31 uur.
20.00	Beleidscentrum Amsterdam	De meest cruciale beslissers zijn het beleidscentrum aanwezig. Naast burgemeester Van Thijn zijn hoofdcommissaris van politie Nordholt, brandweercommandant Ernst en plaatsvervangend directeur van de GG&GD Coutinho aanwezig.
21.07	Brandweer Amsterdam	Sein «brand meester».
22.30	Brandweer Amsterdam	Chemische Adviesdienst van de brandweer verricht metingen
02.15	Bijlmersportcentrum	Ongeveer 200 mensen maken gebruik van noodopvang.

Uit logboeken blijkt dat medewerkers van politie, brandweer en ambulancediensten binnen enkele minuten op weg zijn naar het rampterrein. Binnen een half uur zijn tientallen hulpverleners bezig met brandbestrijding, het weren van nieuwsgierigen en het opvangen van getroffenen. De bevelvoerders van de diverse diensten komen binnen een uur aan en coördineren vanaf dat moment de rampenbestrijding ter plaatse. Na een uur staan er 20 ambulances en 40 taxi's nabij het rampterrein voor het vervoer van slachtoffers. De brandweer is dan aanwezig met 45 voertuigen. In de loop van de avond worden er ongeveer 300 brandweermensen, 500 agenten en 170 medische en geneeskundige hulpverleners ingezet.

Bewoners en getroffenen hebben de Commissie laten weten dat het in hun beleving geruime tijd duurde voordat hulpverleners ter plaatse waren. Dat is de Commissie in het feitenonderzoek echter niet gebleken. Wel moet worden opgemerkt dat het rampterrein een relatief groot oppervlakte beslaat en dat daar niet direct op alle plaatsen politie, brandweer of ambulances hebben gestaan.

3.4.3 Conclusies

• De Commissie constateert dat hulpverleningsdiensten snel en adequaat zijn gealarmeerd.

• Hulpverleningsdiensten zijn in korte tijd op de plaats van het ongeval aangekomen.

• De rampenbestrijding is naar het oordeel van de Commissie snel op gang gekomen.

3.5 Amsterdam: het beleidscentrum

3.5.1 Alarmering rampenstaf en opperbevel

Burgemeester E. Van Thijn zit op 4 oktober 1992 's avonds thuis en wordt om 18.43 gebeld door het hoofd Voorlichting van de gemeente met de mededeling dat er een vliegtuig zou zijn neergestort in de Bijlmermeer. Even later wordt dit bericht bevestigd door hoofdcommissaris van politie E.E. Nordholt. Rond 18.51 uur kondigt de burgemeester in een telefoongesprek met het hoofd van de afdeling Openbare orde en Veiligheid, mevrouw M.R. Sarucco, een rampverklaring af.

Volgens de richtlijnen van het gemeentelijke rampenplan wordt vervolgens het «beleidscentrum» operationeel gemaakt. Het gaat hier om een bomvrije ruimte onder het stadhuis, speciaal gebouwd om bij grote calamiteiten de rampenstaf te huisvesten. Dit centrum, ook wel de «bunker» genoemd, is uitgerust met moderne communicatieapparatuur en faciliteiten voor een verblijf van een groep mensen voor langere termijn. De burgemeester en de hoofdcommissaris arriveren beiden om 19.10 uur in het beleidscentrum.

Aanwezigheid beslissers

Omstreeks 20.00 uur zijn de meest cruciale beslissers in het beleidscentrum aanwezig. Naast burgemeester Van Thijn, hoofdcommissaris Nordholt, brandweercommandant H.C. Ernst en plaatsvervangend directeur van de GG&GD de heer R. Coutinho zijn aanwezig het hoofd van de afdeling Voorlichting, de directeur van het Gemeentelijk Vervoersbedrijf (GVB) de heer Smit, loco-gemeentesecretaris de heer Wessels, wethouder van Cultuur de heer Bakker en de directeur van de Gemeentelijke Sociale Dienst (GSD) de heer Van Dijk. Het gezelschap wordt bijgestaan door medewerkers van de hoofdafdeling Algemeen Bestuurlijke en Juridische Zaken (ABJZ), met name de afdeling Openbare Orde en Veiligheid (OOV). Het hoofd van deze afdeling, mevrouw Sarucco, treedt op als coördinator van het beleidscentrum.

Het opperbevel

Voor de burgemeester is het gelijk duidelijk dat hij het opperbevel heeft, zoals blijkt uit het openbaar verhoor:

MevrouwAugusteijn-Esser: Mijnheer Van Thijn, was direct duidelijk dat de rampbestrijding uw verantwoordelijkheid was?

De heerVan Thijn: Dat was onmiddellijk duidelijk. Er was een vliegtuig neergestort binnen de gemeente Amsterdam. Je hoefde ook niet lang na te denken over de vraag of dit nu een ramp was of niet; het was evident dat daar de Rampenwet op van toepassing was en dan met name artikel 11.

MevrouwAugusteijn-Esser: Met welke bewindslieden hebt u daar contact over gehad?

De heerVan Thijn: Niet voor die beslissing. Je moet natuurlijk onmiddellijk je verantwoordelijkheid nemen en zorgen dat de hulpverlening op gang komt. Achteraf heb ik contact gehad, eerst met de hoogste ambtenaar van het directoraat-generaal openbare orde en veiligheid de heer Opstelten, en kort daarna met de minister van Binnenlandse Zaken die mij alle steun toezegde.

MevrouwAugusteijn-Esser: Die u alle steun toezegde...

De heerVan Thijn: Alle steun, ja.1

3.5.2 Eerste activiteiten

Op de avond van de ramp kan men in het beleidscentrum niet zo veel doen. Men probeert vooral een goed beeld te krijgen van de gebeurtenissen en van de omvang van de ramp, terwijl tevens de organisatie van de rampenbestrijding ter hand wordt genomen. De eerste aandacht gaat uit naar het bestrijden van de ramp, de redding van slachtoffers en de opvang van overlevenden. Daarnaast wordt veel aandacht besteed aan de massale bestorming van het rampterrein door hulpverleningsdiensten, vrijwilligers, publiek en pers. De rampenbestrijding zelf vindt op dat moment vooral plaats in de Bijlmermeer. Probleem is de slechte communicatie met het rampterrein, vanwege de overbezetting van alle communicatiekanalen. Later in de week verbetert dit. Er wordt een logboek bijgehouden van de in- en uitgaande berichten. Zoals het hoofd van de afdeling Openbare Orde en Veiligheid, mevrouw Sarucco, in het openbare verhoor heeft verklaard, gebeurt dit op de avond van de ramp echter niet volledig. De werkwijze die was geoefend bleek in de praktijk niet te werken. Vanaf 5 oktober 1992 was de capaciteit voor het bijhouden van het logboek op sterkte.

3.5.3 Het rampenplan uit de kast

Minister mevrouw Maij-Weggen van Verkeer en Waterstaat verklaart binnen twee uur na het neerstorten van het vliegtuig dat het rampenplan goed gefunctioneerd heeft.2 Brandweercommandant Ernst verraste enkele weken later met de uitspraak dat «er geen moment de behoefte had bestaan het rampenplan uit de kast te halen. Sterker nog: de grootste winst is dat het niet is gebruikt».3 Dit roept de vraag op welke rol het gemeentelijke rampenplan in de coördinatie van de rampenbestrijding heeft gespeeld.

In de openbare verhoren is de Commissie nader ingegaan op de voorbereiding op rampen in Amsterdam voorafgaand aan de vliegramp in de Bijlmermeer . Volgens de coördinator van het beleidscentrum, mevrouw Sarucco, is het rampenplan wel degelijk uit de kast geweest en is bekeken welke acties prioriteit moesten hebben. Ook volgens oud-burgemeester de heer Van Thijn lag het rampenplan in het beleidscentrum klaar en heeft het een belangrijke functie vervuld. Hoofdcommissaris de heer Nordholt zegt echter dat hij geen gebruik heeft gemaakt van het rampenplan, maar dat hij het ook niet nodig had. Volgens brandweercommandant Ernst zat het rampenplan «gewoon in ons hoofd. Wij weten wat erin staat»4. Hij wijst erop dat het rampenplan in elke gemeentelijke dienst is vertaald in instructies, protocollen en procedures.

Het plan in de praktijk

Wanneer het rampenplan van de gemeente Amsterdam uit 1992 wordt beoordeeld op het vlak van alarmering, dan heeft het plan over het algemeen goed gefunctioneerd. Niet op alle punten kan echter van een goed functionerend plan worden gesproken. Zo wordt het stadsdeel Amsterdam-Zuidoost niet gealarmeerd, omdat niemand bereikbaar was en ontbreekt stadsdeelvoorzitter de heer R.P. Janssen in het beleidscentrum, waar hij conform het rampenplan wel had moeten zijn. Bij de verantwoordelijken voor de politie is het bestaan van het beleidscentrum vlak na het neerstorten van het vliegtuig onbekend, tussen beleidscentrum en rampterrein ontbreekt het lange tijd aan goede communicatie en op het rampterrein zelf komt de coördinatie tussen de hulpverleningsdiensten pas na enige tijd op gang. Het plan voldoet aan de wettelijke vereisten, maar is toch vrij beperkt waar het gaat om de uitwerking van verschillende ramptypen. Een beleidsscenario voor rampenbestrijding bij de diverse ramptypen, zoals een luchtvaartongeval, ontbreekt.

Rampenplan niet beoefend

Van een rampenplan mag worden verwacht dat het niet bij papier blijft. Van belang is dat een rampenplan in de praktijk wordt beoefend, zowel op operationeel als op bestuurlijk niveau. Omdat bij de rampenbestrijding verschillende diensten zijn betrokken, is bovendien van belang dat men niet alleen afzonderlijk oefent, maar ook gezamenlijk. Ook hiernaar is in de openbare verhoren gevraagd. Hoofdcommissaris de heer Nordholt geeft aan dat er niet is geoefend op beleidsniveau: «Kijk wij hebben in Amsterdam op het gebied van grootschalige gebeurtenissen zoveel ervaring dat oefeningen op dat gebied niet nodig zijn»1. Wel had hij het prettig gevonden als hij eerder wegwijs was gemaakt in het beleidscentrum zelf. Brandweercommandant H.C. Ernst maakt melding van een grootschalige oefening in Amsterdam, enkele maanden voor de ramp, maar uit nader onderzoek van de Commissie blijkt dat het hier gaat om een demonstratie van rampenbestrijding in Europees verband in het kader van een brandweertentoonstelling op 18 tot 23 mei 1992.

De operationeel verantwoordelijken, politiecommissaris B.J.A.M. Welten en brandweercommandant C. te Boekhorst, geven in het openbaar verhoor aan dat het rampenplan ook op operationeel niveau niet gezamenlijk is beoefend. Wel wordt door de brandweer afzonderlijk geoefend en heeft de politie in de praktijk veel ervaring met grootschalig optreden. Medisch leider E.I. Iwema Bakker verwijst in het openbaar verhoor eveneens naar ervaring met grootschalig optreden in de praktijk. Verder meldt hij dat elke twee jaar een rampenoefening op Schiphol plaatsvindt. Oefeningen met vliegtuigongevallen in de gemeente hebben in Amsterdam vóór 1992 niet plaatsgevonden.

3.5.4 Cruciale beslissing: versnelling van de berging

De rol van het beleidscentrum neemt toe in de dagen na de ramp. In het beleidscentrum worden beslissingen genomen, die achteraf cruciaal zijn gebleken. Naast het afgeven van de rampverklaring gaat het bijvoorbeeld om het vastleggen van het moment waarop lijsten van slachtoffers en vermisten naar buiten zouden gaan, het besluit om geen onderscheid te maken tussen legale en illegale getroffenen bij de opvang, het besluit om Britse experts uit te nodigen, het besluit om de coördinatie van de opvang neer te leggen bij het stadsdeel Amsterdam-Zuidoost en het besluit de rampverklaring in te trekken. De belangrijkste beslissing is om de berging te versnellen.

Op 5 oktober 1992 spreekt burgemeester de heer Van Thijn de vrees uit dat de bij ramp 250 dodelijke slachtoffers zijn gevallen. Politie en brandweer spreken eerder nog van 150 doden. Vierentwintig uur na het neerstorten van het vliegtuig zijn er 6 stoffelijke overschotten geborgen. Het aantal vermisten was veel hoger. In de avond van 5 oktober 1992 zijn meer dan 600 personen als vermist opgegeven. Dit verschil lijkt er op te duiden dat zich nog vele slachtoffers onder het puin bevinden. Ook wordt rekening gehouden met de mogelijkheid dat ten tijde van de ramp een groot aantal illegalen in de getroffen flats woonde. Verder doen allerlei geruchten de ronde, bijvoorbeeld over een discofeest in de gemeenschappelijke ruimte van een van de flats. In het beleidscentrum probeert men zo snel mogelijk een duidelijk overzicht te krijgen van het aantal dodelijke slachtoffers. Er wordt een oproep gedaan op illegalen om informatie te verstrekken over bekenden, zonder dat dit voor hen negatieve gevolgen zou hebben. Verder wordt iedereen opgeroepen zich opnieuw te melden.

Op de ochtend van 6 oktober 1992 wordt in het beleidscentrum besloten de berging te versnellen en wordt een tijdschema opgesteld: de berging moet 9 oktober 1992 voor middernacht zijn voltooid. Oud-burgemeester E. van Thijn geeft in het openbaar verhoor aan dat dit een moeilijke beslissing was met risico's:

De heerVan Thijn: Dat was de moeilijkste beslissing in die dagen, omdat ik mij realiseerde dat er grote risico's aan die beslissing verbonden waren. Er was namelijk het risico dat niet alle slachtoffers uiteindelijk zouden worden geïdentificeerd. Wat wij in feite beslisten was, dat niet elke keer als er een menselijke rest werd gevonden bij de berging, de werkzaamheden gedurende geruime tijd zouden worden stilgelegd – zoals in de aanvang gebeurde – om het begin van identificatie mogelijk te maken. Wij hebben gezegd dat het beter ware om dat buiten het rampgebied – althans de «puinhoop», als ik het zo mag zeggen – te doen. De overweging was dat, als wij in dát tempo zouden doorgaan – nog even afgedacht van de vraag of er 250 of meer of minder slachtoffers waren – wij wéken en wéken bezig zouden zijn geweest, zoals in Lockerbie, met het bergen en het identificeren. Gelet op de grote emoties in de sporthal, het feit dat er meer dan 1500 vermisten waren opgegeven, het feit dat grote gezondheidsproblemen dreigden als wij op deze manier door zouden gaan, heb ik besloten om op een versnelling aan te dringen en zelfs een uur X vast te stellen waarop enerzijds het puin moest zijn geruimd en anderzijds alle vermisten door de recherche moesten zijn opgespoord, zodat wij in het weekend allen de duidelijkheid zouden hebben waar iedereen om zat te springen. Dat waren de overwegingen.1

Niet iedereen is even gelukkig met deze beslissing. Met name bij de mensen van het RIT stuit deze beslissing op verzet. Men is bang dat de zorgvuldigheid van het identificatieproces hier onder zal lijden.

3.5.5 Onzekerheid in het beleidscentrum: aantallen slachtoffers en vermisten

Het versnellen van de bergingswerkzaamheden heeft tot gevolg dat de omvang van de puinresten rondom de flats snel afneemt. De oorspronkelijke verwachting dat zich 250 slachtoffers onder het puin bevinden komt niet uit. Op 7 oktober 1992 wordt de onderste laag van de ingestorte flats bereikt. Op dat moment zijn er 34 lichamen (of delen daarvan) geborgen.

Hoewel duidelijk wordt dat de eerdere schattingen zijn gebaseerd op onjuiste gegevens (men was uitgegaan van 80 direct getroffen appartementen, terwijl het er 31 zijn), neemt de verwarring in het beleidscentrum toe door het grote aantal personen dat als vermist wordt opgegeven. 's Avonds op 6 oktober 1992 zijn er 1100 personen als vermist opgegeven. Duidelijk wordt dat er veel vervuiling in de lijst zit. Mensen blijken personen oneigenlijk te hebben opgegeven, namen zijn verkeerd gespeld en komen dubbel voor, personen staan bekend onder verschillende namen, er worden fouten in de registratie gemaakt. In totaal hebben 1588 namen op de lijst van vermisten gestaan.

Op 7 oktober 1992 wordt onder leiding van commissaris de heer Welten een team van 50 rechercheurs samengesteld. Tot op de Nederlandse Antillen wordt gezocht. Allereerst wordt de vervuiling uit de lijst gehaald. In de nacht van 7 oktober 1992 blijft een lijst met 300 namen over. Vervolgens wordt een uitgebreid buurtonderzoek gestart en wordt gebruik gemaakt van allerlei administratieve bestanden, van banken tot postorderbedrijven. In totaal worden 34 bestanden geraadpleegd.

In het beleidscentrum wordt het moment vastgesteld waarop de lijsten van vermisten en slachtoffers bekend zal worden gemaakt: op 9 oktober 1992 om 17.00 uur. In de praktijk wordt dit een uur later. Er staan in totaal 120 namen op de lijsten. Door de grote tijdsdruk worden er fouten in de samenstelling van de lijsten gemaakt. Binnen enkele uren na het bekend worden van de lijsten, worden nieuwe lijsten openbaar gemaakt. Naar aanleiding van verder onderzoek worden de lijsten steeds betrouwbaarder. Op 22 oktober 1992 bevatten de lijsten 43 namen van slachtoffers en 5 namen van vermisten. De 5 vermisten blijken geen relatie met de ramp te hebben. Uiteindelijk wordt niemand meer vermist.

3.5.6 Informatie over de lading van het vliegtuig

De lading van het vliegtuig is in het beleidscentrum geen onderwerp waaraan veel tijd wordt besteed. In de loop van de avond krijgt het beleidscentrum vanuit Schiphol het bericht door dat er geen gevaarlijke stoffen aan boord van het vliegtuig zaten. Volgens het logboek gebeurt dit om 21.40 uur. Oud-burgemeester de heer Van Thijn geeft in het openbaar verhoor aan dat brandweercommandant Ernst ook vóór dat moment in het beleidscentrum al signalen had gegeven dat de lading van het vliegtuig niet gevaarlijk was. Oud-burgemeester de heer Van Thijn verklaart in het openbare verhoor dat hij deze informatie bovendien zwart op wit bevestigd kreeg. Het betreffende document bekijkt de heer Van Thijn samen met de president van de raad van bestuur van Schiphol, de heer Smits, die tussen 22.00 en 22.30 uur in het beleidscentrum arriveert.

De heerVan Thijn: (...) Wij hebben het samen bekeken.

MevrouwAugusteijn-Esser: Kon u ook begrijpen wat er in zat?

De heerVan Thijn: Ik kon er weinig van begrijpen, maar voor mij was maar één ding relevant: geen gevaarlijke stoffen

MevrouwAugusteijn-Esser: Geen gevaarlijke stoffen

De heerVan Thijn: Dat was relevant

MevrouwAugusteijn-Esser: U hebt ook een lijst gezien van gevaarlijke stoffen die wel aan boord zaten?

De heerVan Thijn: Ik heb een papier gezien waar allerlei dingen op stonden, de lading betreffende, maar ik heb op dat moment, in de hectiek, niet gekeken of dat – dat weet je nu achteraf allemaal – de NOTOC was of een cargo manifest. Ik weet dat allemaal niet. Voor mij was maar één ding relevant: geen gevaarlijke stoffen. Wij gingen dus gewoon door met de hulpverlening.1

Commandant Ernst geeft in het openbaar verhoor aan dat de papieren op zijn verzoek naar het beleidscentrum worden gebracht. Dat gebeurt ten behoeve van een extra check. Het gaat volgens de commandant om de NOTOC: 5 pagina's papier. De NOTOC bekijkt de commandant met de hoofdofficier van justitie en gezamenlijk komen ze tot de conclusie dat wat er op de lijst stond niet relevant was voor de vuurzee waarvan in de Bijlmermeer sprake was. Verder zijn er vanaf 22.30 uur door de brandweer metingen ter plaatse verricht, met een negatief resultaat.

Onduidelijkheden

Onduidelijk blijft of de heer Smits de papieren naar het beleidscentrum heeft gebracht (volgens burgemeester Van Thijn wèl; de heer Smits heeft tegenover de Commissie verklaard van niet; commandant Ernst weet het niet) of dat dit per koerier is gebeurd. Ook blijft onduidelijk wat er met de papieren is gebeurd. Het betreffende document bevindt zich in elk geval niet in het archief van de gemeente. In zijn openbaar verhoor geeft oud-burgemeester Van Thijn aan dat de papieren door de brandweercommandant zijn doorgestuurd naar het rampterrein. De heren Van Rooij, de officier van dienst, en Te Boekhorst, de operationele commandant hebben de Commissie echter telefonisch laten weten dat het document daar niet is aangekomen.

Lading geen onderwerp in de besluitvorming

Hoe dan ook, nadat in het beleidscentrum duidelijk is geworden dat er geen gevaarlijke stoffen aan boord van het vliegtuig waren, is «lading» geen issue meer in de besluitvorming. Bij de beslissers in het beleidscentrum is op de avond van de ramp en de weken daarna niets bekend over de verwerking van verarmd uranium in het toestel. Oud-burgemeester van Thijn, brandweercommandant Ernst en hoofdcommissaris Nordholt hebben, evenals hun leidinggevenden op het ramp- terrein, voor de Commissie in hun eigen bewoordingen verklaard dat zowel in het beleidscentrum als op het rampterrein de eerste aandacht uitging naar de slachtoffers. Een zogeheten «worst case»-scenario dat er vanuit gaat dat zich bij de brandbestrijding en later de berging schadelijke stoffen kunnen vormen, is door de brandweer niet opgesteld en aan de burgemeester niet voorgelegd.

3.5.7 Videoverbinding met de rampplek

Om in het beleidscentrum een goed beeld te krijgen van de werkzaamheden op de rampplek, worden door de rijkspolitie twee statische camera's geplaatst aan weerszijden van de getroffen flats.1 Dit gebeurt op verzoek van burgemeester de heer Van Thijn. Via een directe videoverbinding met monitoren in het beleidscentrum kan men zo de berging van minuut tot minuut volgen. Telkens wanneer er een slachtoffer wordt geborgen, verschijnt er een cirkel in beeld. De camera's worden geplaatst op 5 oktober 1992 omstreeks 14.00 uur en blijven daar staan tot vrijdag 9 oktober 1992.

Effecten van camera's op de besluitvorming in het beleidscentrum

In een evaluatie van de ramp worden vraagtekens geplaatst bij de aanwezigheid van televisiemonitoren in het beleidscentrum, omdat deze een beperkt en soms zelfs vertekend beeld geven van de situatie.2 Een voorbeeld van dat laatste is een melding van het stadsdeel op maandag 5 oktober 1992 's middags dat de bergingswerkzaamheden zijn gestaakt. De beelden in het beleidscentrum lijken dit te bevestigen. Feit is echter dat men door de posities van de camera's niet zag dat de werkzaamheden waren verplaatst. Volgens genoemde evaluatie hebben de monitoren een neiging tot micromanagement in de hand gewerkt, tot verrassing van de leiders van het bergingswerk ter plaatse. De gedetailleerde beelden van stoffelijke resten zouden stressverhogend hebben gewerkt, zonder dat essentiële informatie werd verschaft. Ook wordt het beleidscentrum volgens deze evaluatie langer dan nodig in beslag genomen door de werkzaamheden op de rampplek.

In het openbaar verhoor geeft hoofdcommissaris de heer Nordholt aan dat de videoverbinding van hem niet had gehoeven: «De positieve kant is dat beleidsmakers het idee hebben dat zij iets zien en dat zij iets meemaken van wat er gebeurt. Het misleidende is dat zij in feite niets zien en niets meemaken van wat er gebeurt.»1 Hij pleit ervoor dat beslissers goed contact onderhouden met het rampterrein en dat terrein ook regelmatig zelf te bezoeken. De leider van het RIT, de heer L.C. van de Pols, is achteraf zelfs op videoverbindingen tegen:

De heerVan der Pols: (...) Ik zou sterk het advies willen geven aan het beleidscentrum om in het vervolg vooral in die donkere kamer te gaan zitten en alleen maar af te gaan op de geluiden die ze horen, want je kunt het beste horen als je je ogen dicht doet. Je moet vooral niets zien. Je moet vooral niks zien. Je moet vooral als beleidscentrum geen beelden krijgen van de plek van de ramp. De drang, de noodzaak, de must om je er dan mee te gaan bemoeien, terwijl er een commandant rampterrein moet zijn die daar de zaken regelt en dat ook zelfstandig moet kunnen doen... Het beleidscentrum houdt zich met andere aspecten bezig. Dat zou voor mij het advies zijn.2

Oud-burgemeester de heer Van Thijn kijkt er echter wat anders tegenaan:

De heerVan Thijn: (...) Ik zou niet graag verantwoordelijkheid voor een operatie dragen waarvan ik mij in den blinde moet afvragen wat er aan de hand is. Ik kan u zeggen dat bij alle grootschalige politieoptredens in Amsterdam – ontruiming van kraakpanden en noemt u maar op – altijd ook met camera's en monitoren is gewerkt. Niet dat de burgemeester in beginsel ingrijpt in een operationele situatie, maar hij weet en voelt wel onder wat voor omstandigheden er moet worden gewerkt. Het sprak voor mij vanzelf dat die camera's zo snel mogelijk werden aangerukt. Los daarvan ben ik ook drie maal per dag ter plekke aanwezig geweest.

De heerVan den Doel: De heer Nordholt en de heer Van der Pols hebben wij deze vraag ook voorgelegd. De heer Nordholt zei dat van hem die camera's niet hadden gehoeven. De heer Van der Pols was er nog wat stelliger in. Hij heeft gezegd dat het in feite negatief, averechts heeft gewerkt. Men kreeg een indruk die niet de juiste was. U deelt die mening niet, begrijp ik.

De heerVan Thijn: Uitvoerende diensten vinden het nooit leuk om op de vingers gekeken te worden. Ik ben niet bereid om zo'n zware verantwoordelijkheid te dragen als ik niet weet wat er aan de hand is. In de praktijk komt de scheiding van verantwoordelijkheden in goed overleg tot zijn recht.1

De videobeelden zijn vastgelegd op 42 videobanden. Het opnemen is een standaardprocedure. Na enige tijd zijn de banden vernietigd. De vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat heeft over deze vernietiging in 1998 vragen gesteld.1 In de beantwoording geeft de minister aan dat de banden na overleg met de politie Amsterdam ongeveer 6 maanden na het ongeval zijn vernietigd. Later dat jaar worden door de Parlementaire Werkgroep Vliegramp Bijlmermeer in algemene zin vragen gesteld over de vernietiging van data en datadragers.2

Banden vernietigd

Omdat de videobeelden van belang zouden kunnen zijn bij het achterhalen van de feitelijke gebeurtenissen op de rampplek, zoals bijvoorbeeld de aanwezigheid van mannen in witte pakken en het verdwijnen van de CVR, heeft de Commissie bij zowel de gemeente Amsterdam als bij het Korps Landelijke Politie Diensten (KLPD) navraag gedaan.3 Daaruit is gebleken dat de banden zijn vernietigd omdat er vanuit werd gegaan dat de banden geen opsporingsbelang dienden. De vernietiging heeft vermoedelijk tussen september en december 1994 plaatsgevonden na overleg met de gemeente Amsterdam. In het overleg met de gemeente werd bevestigd dat er geen belangstelling meer was voor de banden. De gemeente blijkt nog te beschikken over 2 banden, die indertijd zijn gebruikt bij het maken van een eigen politiedocumentaire «Going down, going down». Deze zijn aan de Commissie overhandigd en nader bestudeerd.

3.5.8 Contact met de vooronderzoeker

De in 1992 nog vigerende Luchtvaartrampenwet stelt dat zonder toestemming van de vooronderzoeker geen veranderingen mogen worden aangebracht in de toestand van het wrak.4 De dan al door het parlement goedgekeurde Luchtvaartongevallenwet stelt dat de burgemeester er zorg voor draagt dat de situatie ter plaatse van het ongeval niet wordt gewijzigd dan na overleg met de vooronderzoeker, tenzij vanuit een oogpunt van openbare orde en veiligheid het treffen van maatregelen geboden is voor het beschermen van personen en dieren.5 Uit het onderzoek van de Commissie is gebleken dat het beleidscentrum slechts een beperkt aantal malen contact heeft gehad met het Bureau Vooronderzoek (BVO) en/of de RLD in de dagen en weken na de ramp. Het contact met de RLD heeft iedere keer betrekking op het vliegverbod boven de Bijlmermeer. Vanuit het beleidscentrum is er geen contact geweest met de RLD of BVO over de berging van het vliegtuigwrak. Ook is er in het beleidscentrum geen consultatie van de vooronderzoeker geweest bij het besluit om de berging te versnellen, zo blijkt uit het openbare verhoor met oud-burgemeester de heer Van Thijn:

De heerVan den Doel: Wat was hun mening over uw besluit om te versnellen?

De heerVan Thijn: Daarover is consultatie gepleegd met «het veld». Dat is een paar keer heen en weer gegaan. Ik neem aan dat ook de RLD te velde daar een mening over heeft geuit. Ik heb «boven over» niks gehoord. Ik had trouwens in het beleidscentrum zeer zelden rechtstreeks contact met de RLD, tot mijn verbazing.1

3.5.9 Conclusies

• De rampenbestrijding is conform de Rampenwet uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van de burgemeester van Amsterdam. De verantwoordelijkheden waren voor het lokale bestuur direct duidelijk en zijn naar het oordeel van de Commissie conform de wettelijke bepalingen uitgeoefend.

• Het gemeentelijke rampenplan heeft naar het oordeel van de Commissie goed gewerkt ten aanzien van de alarmering, maar is op andere punten tekort geschoten.

• De Commissie constateert dat het rampenplan van de gemeente Amsterdam vóór de ramp op beleids- en operationeel niveau niet praktisch is beoefend. Hoewel dit, naar het zich laat aanzien, in het onderhavige geval geen verstrekkende gevolgen heeft gehad, dienen rampenplannen naar het oordeel van de Commissie regelmatig beoefend te worden, ook op beleidsniveau.

• De Commissie heeft vastgesteld dat het rampenplan van de gemeente Amsterdam (zowel het indertijd geldende als het vigerende) geen beleidsscenario bevat voor de rampenbestrijding op het punt van luchtvaartongevallen. Dit vindt de Commissie een tekortkoming, zeker gelet op de nabijheid van de grootste luchthaven van het land.

• Ofschoon de Commissie volledig begrip heeft voor de argumenten van de burgemeester om de berging te versnellen, acht de Commissie het niet uitgesloten dat door deze beslissing voorwerpen zijn zoekgeraakt die meer informatie hadden kunnen geven over de toedracht van de ramp en de lading van het toestel.

• De Commissie constateert dat de zoektocht naar vermisten grote onzekerheid teweeg heeft gebracht in het beleidscentrum. Dit had voorkomen kunnen worden door van begin af aan een duidelijker registratieregime te hanteren. Uitgebreid rechercheonderzoek heeft duidelijkheid verschaft over het aantal vermisten.

• De Commissie heeft geconstateerd dat de lading van het vliegtuig in de rampenstaf geen onderwerp van besluitvorming meer was nadat haar was gebleken dat het toestel geen gevaarlijke stoffen aan boord had. Een «worst case»-scenario over het vrijkomen van gevaarlijke stoffen bij de ramp is niet opgesteld, noch aan de rampenstaf voorgelegd. Kennelijk heeft men zich in de rampenstaf niet afgevraagd of zich andere gevaren dan de lading als zodanig voor hulpverleners dan wel de volksgezondheid konden voordoen als gevolg van de vliegtuigramp.

• Videobeelden van de rampplek, die indertijd werden doorgegeven aan het beleidscentrum, zijn vernietigd. Dit heeft de reconstructie van gebeurtenissen bemoeilijkt en valt naar het oordeel van de Commissie te betreuren.

• De Commissie heeft vastgesteld dat het op beleidsniveau aan coördinatie heeft ontbroken tussen de vooronderzoeker enerzijds en de burgemeester anderzijds bij de beslissing om de berging te versnellen, terwijl daar wel een wettelijke noodzaak toe was.

3.6 Haarlem: het Provinciale Coördinatiecentrum

3.6.1 Alarmering

Op 4 oktober 1992 omstreeks 19.30 uur ontvangt een dienstdoende kabinetsmedewerker via de politie van Haarlem informatie over het neergestorte vliegtuig. Deze besluit het PCC te openen en andere medewerkers op te roepen. Eén van de medewerkers vertrekt naar het beleidscentrum in Amsterdam, om van daaruit het PCC te informeren. Tevens wordt de commissaris van de Koningin, de heer J. van Kemenade, op de hoogte gesteld. Deze begeeft zich naar het PCC. Het PCC is om 19.50 uur operationeel. Dit wordt via het noodnet meegedeeld aan het beleidscentrum in Amsterdam en het LCC.

3.6.2 Verrichte werkzaamheden

De rol van de provincie Noord-Holland blijft op de avond van de ramp beperkt. Men informeert en wordt op de hoogte gesteld.

Om 20.20 uur wordt door het LCC gevraagd wie de leiding heeft bij deze ramp. Vijf minuten later heeft de directeur-generaal Openbare Orde en Veiligheid, de heer W. Opstelten, contact met de heer Van Kemenade. De directeur-generaal kan op dat moment geen contact krijgen met het beleidscentrum. Het PCC antwoordt dat te zullen proberen. Om 20.45 krijgt het PCC van het LCC te horen dat het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) extra meetploegen gereed heeft staan. De minister van Binnenlandse Zaken informeert om 20.50 uur rechtstreeks de commissaris van de Koningin. In de loop van de avond heeft het PCC diverse malen contact met het beleidscentrum over de stand van zaken. Aan het eind van de avond wordt door de medewerker van de provincie vanuit het beleidscentrum de balans opgemaakt: «Er is door de verschillende diensten goed samengewerkt. Het eerste half uur was, zoals gebruikelijk, chaotisch. De verbindingsmiddelen functioneerden slecht». Het PCC wordt die avond om 01.00 uur gesloten.

Later die week speelt de provincie nog een rol bij het verlenen van bijstand (het zorgen dat personeel en materieel van diverse politie- en brandweerkorpsen en militaire eenheden zich naar het rampterrein begeven) en het verlenen van toestemming om het afval van de rampplek af te voeren naar stortlokaties.

3.6.3 Conclusies

• De Commissie heeft vastgesteld dat de provincie vrij laat, bijna een uur na het neerstorten van het toestel, is geïnformeerd over de ramp en dat dit via informele kanalen is gebeurd.

• De Commissie constateert dat de rol van de provincie bij de vliegramp in de Bijlmermeer beperkt is gebleven tot informatievoorziening en bijstandverlening.

• De Commissie stelt vast dat er, gelet op het karakter van de ramp (die beperkt is gebleven tot één gemeente) overigens ook geen wettelijke grond bestond voor een uitgebreidere rol.

3.7 Den Haag: Het Landelijk Coördinatiecentrum

3.7.1 Alarmering

Op 4 oktober 1992 omstreeks 19.00 uur meldt een medewerker van het Landelijk Coördinatiecentrum (LCC) aan de dienstdoende piketambtenaar dat hij een vliegtuig laag heeft zien overkomen en dat hij later via Radio Noord-Holland heeft gehoord dat een vliegtuig is neergestort. Vijf minuten later wordt de piketambtenaar gebeld door de directeur-generaal Openbare Orde en Veiligheid van het ministerie van Binnenlandse Zaken, de heer W. Opstelten. Hij is vanuit de dienstauto gebeld door de directeur-generaal Openbaar Bestuur van hetzelfde ministerie. Deze reed op de A9 en had een en ander op afstand zien gebeuren. De directeur-generaal Openbare Orde en Veiligheid en zijn plaatsvervanger zijn om 19.35 uur op het LCC. Vanaf 20.00 uur is er een volledige bezetting op het LCC, op de veertiende en vijftiende verdieping van het ministerie van Binnenlandse Zaken, om informatie in te winnen en te verstrekken en om bijstand te regelen. Minister mevrouw Dales van Binnenlandse Zaken heeft om 19.25 uur telefonisch contact met het LCC.

3.7.2 Geen discussie over opschaling

Wanneer een ramp een gemeentegrensoverschrijdend karakter heeft kan besloten worden de coördinatie onder te brengen op provinciaal of nationaal niveau. Dit heet opschalen. Uit onderzoek van de Commissie blijkt dat deze discussie op 4 oktober 1992 niet heeft plaatsgevonden. Er zijn die avond wel gesprekken gevoerd met de commissaris van de Koningin, de heer Van Kemenade, en de burgemeester van Amsterdam. Daaruit bleek dat de rampenbestrijding als zodanig onder controle was in Amsterdam. Ook de op dat moment verleende bijstand bleek voldoende. Door oud minister-president de heer Lubbers wordt bevestigd dat geen sprake was van een discussie over opschaling en dat minister mevrouw Dales van Binnenlandse Zaken de verantwoordelijkheid op lokaal niveau laat:

De heerLubbers: Nee, daar is geen sprake van geweest (...).

De heerOudkerk: (...) Hebben de ministers – of heeft u als coördinator en minister-president – niet toch overwogen om een aantal taken naar het nationale niveau op te krikken, omdat je niet alles tegelijk kunt doen?

De heerLubbers: Dat is naar mijn weten niet overwogen (...). Ik kende mevrouw Dales als een goede, stevige bewindsvrouw; zij was niet te verlegen om met haar vuist op tafel te slaan en te zeggen: zo kan het niet; die assistentie moet er komen. Zij was zeker ook niet te verlegen om de telefoon te pakken en te zeggen: Ruud, dat gaat niet goed; we moeten iets doen. Integendeel; vanaf de eerste avond vertoonde haar handelwijze het volgende beeld: laat nu niet iedereen zich hiermee bemoeien; ik neem de leiding en ik geef de burgemeester de ruimte die hij ook rechtens heeft. Volgens de wet begint de competentie immers bij de burgemeester; die competentie kan natuurlijk van hem worden afgenomen, maar begint daar. Het was dus eigenlijk heel normaal en de minister stond daarvoor (...)1

Ook oud-burgemeester de heer Van Thijn bevestigt deze lezing in zijn contact met de minister van Binnenlandse Zaken:

MevrouwAugusteijn-Esser: Is er gesproken over eventueel opschalen van de coördinatie van deze ramp naar het landelijke niveau?

De heerVan Thijn: Geen seconde. De minister was nogal kort van stof, zoals u zich zult herinneren. Zij zei: Ed, jij hebt de verantwoordelijkheid, wij staan achter je, jij beschikt over de professionele hulpdiensten en als je me nodig hebt, weet je me te vinden, maar wij zullen je niet voor de voeten lopen. Dat waren haar woorden.1

3.7.3 Onderzoek naar een terroristische aanslag

Op 4 oktober 1992 vindt kort na 20.00 uur telefonisch overleg plaats met de vertegenwoordigers van het ministerie van Justitie en de Binnenlandse Veiligheidsdienst (BVD) in de zogeheten Technische Evaluatie Commissie (TEC). Deze ambtelijke commissie verzamelt informatie die van belang kan zijn voor het bewakings- en beveiligingsbeleid ten aanzien van objecten en personen die het risico van terroristische aanslagen lopen. Daarna is er in de loop van de avond telefonisch contact tussen de leden van de zogeheten Grote Evaluatiedriehoek, bestaande uit de directeur-generaal Openbare Orde en Veiligheid van het ministerie van Binnenlandse Zaken, het hoofd van de BVD, en de directeur-generaal Politie en Criminaliteitsbestrijding van het ministerie van Justitie. De Grote Evaluatiedriehoek stelt uiteindelijk de bewakings- en beveiligingsadviezen op. De driehoek krijgt om 21.45 uur gemeld dat het onderzoek van de TEC geen aanwijzingen heeft opgeleverd voor een terroristische aanslag. Daarover heeft ook telefonisch overleg plaats tussen de leden van de driehoek onderling. De driehoek stemt in met de bevindingen van de TEC. Dit wordt vervolgens telefonisch gerapporteerd aan de minister van Binnenlandse Zaken.

3.7.4 Geheim beraad

In de media is gesuggereerd dat er een «geheim beraad» heeft plaatsgevonden op de avond van de ramp en dat daarin zou zijn gesproken over de lading van het vrachtvliegtuig. Uit onderzoek van de Commissie blijkt dat daarvan geen sprake is geweest. Er heeft geen fysieke bijeenkomst van topambtenaren of bewindslieden plaatsgevonden, met uitzondering van de personen die op het LCC aanwezig waren. Wel zijn er, naast de telefoonronde over de uitkomsten van het TEC-onderzoek, telefonische contacten geweest tussen de directeur-generaal Openbare Orde en Veiligheid en zijn plaatsvervanger enerzijds en de minister van Binnenlandse Zaken en vertegenwoordigers van met name de ministeries van Verkeer en Waterstaat en van Algemene Zaken anderzijds. Deze contacten hadden niet betrekking op de lading, maar op de samenstelling van een delegatie van bewindspersonen en het Koninklijk Huis voor een bezoek aan het rampgebied op 5 oktober 1992.

In het openbaar verhoor met oud minister-president de heer Lubbers is de Commissie uitgebreid op dit punt ingegaan. De heer Lubbers verklaart dat hij op de avond van de ramp thuis was en telefonisch contact heeft gehad met de ministers Maij-Weggen, Dales en Kok. Van een fysiek overleg in Den Haag is geen sprake, noch heeft elders een fysiek overleg van bewindspersonen plaatsgevonden op 4 oktober 1992.

De heerOudkerk: Heeft dat overleg ook niet bij u thuis plaatsgevonden?

De heerLubbers: Ook niet.

De heerOudkerk: Heeft het ook niet op een andere plek plaatsgevonden?

De heerLubbers: Nee. Ik was thuis; dat is helder.

De heerOudkerk: Heeft er die avond contact plaatsgevonden op het niveau van secretarissen-generaal?

De heerLubbers: Dat sluit ik niet uit; dat weet ik niet. Niet met mijn eigen secretaris-generaal; die heb ik maandagochtend 09.00 uur gesproken voor de ministerstaf, zoals wij dat noemen. Daarvoor heb ik, zoals vrij gebruikelijk, contact gehad met de heer Hoekstra, maar niet de voorafgaande avond. Ik weet niet in hoeverre secretarissen-generaal elkaar gebeld hebben. (...).

De heerOudkerk: Maar de heer Hoekstra, uw secretaris-generaal, had u dat ongetwijfeld de volgende ochtend verteld als hij daarbij was geweest.

De heerLubbers: Zeker. Dat heeft hij niet gedaan en ik neem dus aan dat er tussen hen geen contact is geweest, in ieder geval niets controversieels.1

De heer Lubbers geeft in het openbaar verhoor ook aan dat hem niets bekend is van het bijeenzijn van de BVD, Mossad en/of andere veiligheidsdiensten en als zo'n overleg zou hebben plaatsgevonden hij dat als minister-president zeker zou hebben gehoord, ofwel via de secretaris-generaal, ofwel via de minister van Binnenlandse Zaken. Desgevraagd heeft het voormalig hoofd BVD, de heer A.W.H. Docters van Leeuwen schriftelijk aan de Commissie verklaart dat er geen overleg heeft plaatsgehad tussen de BVD en Israëlische organisaties of geheime diensten over de afhandeling van de Bijlmerramp.1

3.7.5 Conclusies

• De Commissie stelt vast dat het LCC in eerste instantie via informele kanalen is gealarmeerd.

• De rampenbestrijding is conform de indertijd vigerende Rampenwet uitgevoerd onder de verantwoordelijkheid van de burgemeester van Amsterdam. Er heeft geen discussie over opschaling plaatsgevonden.

• Er heeft op de avond van de ramp telefonisch overleg plaatsgevonden in de Technische Evaluatie Commissie en de Grote Evaluatiedriehoek over de mogelijkheid van een terroristische aanslag. De Commissie stelt vast dat de mogelijkheid van een aanslag al in een vroeg stadium werd uitgesloten.

• De Commissie constateert dat er geen «geheim» topberaad heeft plaatsgevonden over de lading van het vliegtuig of andere aspecten van de ramp.

• De Commissie stelt vast dat de BVD geen contact heeft gehad met Israëlische organisaties of geheime diensten over de afhandeling van de vliegramp.

3.8 Bijlmermeer: op de rampplek

3.8.1 Situatie ter plekke

Na enige verwarring bij de hulpverleningsdiensten over de precieze lokatie, wordt snel duidelijk dat het vliegtuig zich in de hoek van de aan elkaar gebouwde flats Kruitberg en Groeneveen had geboord. Beide flats staan tussen de Karspeldreef (aan de zuidoostelijke zijde), de 's-Graven- dijkdreef (aan de noordoostelijke zijde), de Bijlmerdreef (aan de noordwestelijke zijde) en de Groesbeekdreef (aan de zuidwestelijke zijde). Aan de noordoostelijke zijde van de flats loopt een metrolijn. De ravage door de inslag is groot. Er ontstaat een vuurzee van vele meters breed en etages hoog. De grote hoeveelheid kerosine die nog in het vliegtuig zat, zorgt bovendien voor een grote oppervlaktebrand.

De activiteiten op de rampplek bestaan uit brandbestrijding, de medische hulpverlening en de afzetting van het rampgebied. Later in de week komt daar de berging van slachtoffers en het ruimen van puin en wrakstukken bij. Op het rampterrein wordt een commandocentrum ingericht, waar alle commandoverbindingswagens staan, en van waaruit de werkzaamheden worden geleid en gecoördineerd. Een kaart van het rampterrein staat op de volgende pagina.

3.8.2 Eerste rampenbestrijding

Op de rampplek zijn al vrijwel direct na de ramp grote hoeveelheden hulpverleners ter plaatse. Uit alle delen van het land stromen de hulpaanbiedingen toe.

Brandbestrijding en technische hulpverlening

Brandweerlieden van de brandweer Amsterdam en omliggende korpsen houden zich bezig met doven van de verspreide grondvuren en het blussen van de uitslaande brand in de flats. Een groot aantal blusvoertuigen wordt ingezet, waaronder schuimblusvoertuigen van de brandweer Schiphol. Door de grote hitte, instortingsgevaar en ontploffingsgevaar kunnen reddingspelotons moeilijk bij de flats komen. In de loop van de avond worden stutwerkzaamheden uitgevoerd en gasleidingen afgesloten. Verschillende delen van de flats Groeneveen en Kruitberg worden daarna onderzocht op overlevenden. Deze worden niet aangetroffen.

Om 21.07 uur geeft de brandweer het sein «brand meester». Op dat moment is de brand beheersbaar. Het brandt echter nog wel. Om 22.30 uur zijn de belangrijkste brandhaarden geblust en worden de galerijen van de flats opnieuw doorzocht. Er worden weer geen gewonden aangetroffen. Een politiehelikopter belicht vanuit de lucht het rampterrein. In de nacht van de ramp woeden op de verschillende plaatsen branden door en in de ochtend van 5 oktober 1992 breekt in de flat Kruitberg opnieuw brand uit.

Medische hulpverlening

De grote ravage op het rampterrein doet grote aantallen slachtoffers vrezen. Allerlei geruchten doen de ronde. Er zouden tientallen mensen naar beneden zijn gesprongen en dood zijn aangetroffen door de ambulances. Het beleidscentrum ging de eerste uren er vanuit dat er 12 lichamen waren geborgen. Voor de verzorging van gewonden waren allerlei geneeskundige eenheden op het rampterrein, waaronder medewerkers van de GG&GD, 2 SIGMA-teams (Snel Inzetbare Groep Medische Assistentie) van het Rode Kruis, een LOTT-team (Landelijke Organisatie Trauma Teams), en ambulancepersoneel. SIGMA-teams bestaan uit ongeveer 10 vrijwilligers die speciaal zijn geschoold voor geneeskundige hulpverlening. In 1992 zijn dergelijke teams nieuw: het Rode Kruis in Amsterdam participeert op dat moment in een landelijke proef.

Door deze teams wordt op het rampterrein, in de rook, een «gewondennest» ingericht, voor de eerste verzorging van gewonden. Veel aanbod van gewonden is er echter niet. Rond 22.00 uur worden tientallen ambulances teruggetrokken. In totaal worden er 26 gewonden vervoerd van de rampplek naar de eerste hulp van het AMC. Daarvan moeten er 11 enige tijd worden opgenomen. In tegenstelling tot het aantal gewonden, is er een groter aantal mensen dat opvang behoeft. Op verschillende lokaties in de Bijlmermeer worden getroffenen opgevangen. Deze verspreiding zorgt voor allerlei problemen. Rond 23.30 uur wordt het Bijlmersportcentrum als centrale opvanglokatie aangewezen. Veel vrijwilligers van het Rode Kruis werden naar de sporthal gedirigeerd. Mensen die dakloos zijn geworden, worden 's nachts naar een marinekazerne gebracht.

Afzetting van het rampgebied

Het neergestorte vliegtuig trekt veel belangstellenden en pers. De gemeentepolitie brengt eerste afzettingen aan, maar deze houden het niet. Tot laat op de avond hoort men over de politiekanalen dat mensen naar het wrak toelopen en dat om meer personeel en om rood-wit afzetlint wordt gevraagd. Het publiek kan op sommige plekken gewoon doorlopen. Vanaf 20.30 uur worden pelotons van de mobiele eenheid ingezet om het rampterrein «schoon te vegen». Dit zorgt niet voor een hermetisch afgesloten terrein. Op één van de politiekanalen wordt om 00.40 uur gezegd: «Is de afzetting opgeheven? Er lopen hier allemaal mensen naar de restanten, met kinderwagen, fietsen». De politie vormt twee ringen: een binnenring voor de afzetting van het direct getroffen gebied (het «maaiveld») en een buitenring voor de afzetting van het getroffen deel van de wijk (de «dreven»). Rondom het rampterrein ontstaat een grote verkeerschaos. De wegen naar de rampplek slibben grotendeels dicht, wat de aan- en afvoer van de hulpverleningsdiensten hindert. De politie moet bovendien reageren op signalen over plunderingen in de getroffen flats en de nabij gelegen winkelcentra. De politie verricht een aantal arrestaties.

3.8.3 De berging van slachtoffers

In de vroege ochtend van 5 oktober 1992 treft de brandweer op het rampterrein maatregelen om instortingsgevaar van de flats te beteugelen. Met een grote kraanwagen worden loshangende betonplaten verwijderd. Dit kost veel tijd. Nadat de situatie door bouw- en woningtoezicht veilig is bevonden, wordt om 06.10 uur gestart met het zoeken naar slachtoffers en de berging ervan. Daarbij wordt ook gezocht naar informatie om de identificatie te vergemakkelijken. Waar liggen stoffelijke resten? Zijn er nog kledingresten of sieraden te vinden? Liggen er nabij slachtoffers paspoorten, pasjes, diploma's?

Aan de bergingsactiviteiten wordt, steeds onder begeleiding van het RIT, deelgenomen door de brandweer, leden van de Regionale Vrijwillige Hulpverlening (RVHV) en leden van de groep ernstige delicten van de politie. Er worden drie bergingsploegen geformeerd. Deze komen steeds in actie wanneer de brandweer tijdens het ruimen van het puin op een slachtoffer stuit. Het lichaam wordt afgevoerd naar een legertent op het rampterrein en daarna afgevoerd naar Hangar 11 op Schiphol. Tijdens de berging worden de werkzaamheden gehinderd door rookontwikkeling, het oplaaien van brandjes en het gevaar van instorting dat blijft bestaan.

Consequenties van de versnellingsbeslissing

De bergingswerkzaamheden verlopen aanvankelijk «tergend langzaam», zoals burgemeester Van Thijn in een bijzondere raadsvergadering op 5 oktober 1992 opmerkt. Dat komt met name omdat de eerste identificatiewerkzaamheden op de rampplek zelf plaatsvinden. De beslissing om de berging te versnellen stuit dan ook met name uit de hoek van het RIT op grote bezwaren, vanwege de consequenties van sneller bergen voor een zorgvuldige identificatie.

Zorgvuldigheid bij het bergen

Als gevolg van de beslissing in het beleidscentrum om de bergingswerkzaamheden te versnellen wordt zwaarder materiaal ingezet bij het ruimen van het puin, maar dit brengt geen verandering in de werkwijze als zodanig. In plaats van alleen overdag wordt ook 's nachts doorgewerkt. Tijdens het onderzoek heeft de Commissie vernomen dat de bergingswerkzaamheden 's nachts anders en onzorgvuldiger zouden zijn verlopen dan overdag. Brandweerman Vervoort verklaart dat in het openbaar verhoor.

In de openbare verhoren wordt door commissaris Welten, brandweercommandant Te Boekhorst en de leider van het RIT, de heer Van der Pols, echter stellig tegengesproken dat van een onzorgvuldige berging sprake was. De Commissie heeft 17 videobanden van het RIT bestudeerd waarop bergingswerkzaamheden, zowel 's nachts als overdag, worden getoond. Ook op deze banden blijkt niets van een onzorgvuldige werkwijze, noch blijkt er een verschil tussen overdag en 's nachts werken. Op de banden is te zien dat telkens wanneer er een aanwijzing was voor een mogelijk slachtoffer, de ingezette machines op een teken van de bergingswerkers worden gestopt. De leider van het RIT concludeert dat men ondanks de versnellingsbeslissing zorgvuldig haar werk heeft kunnen doen:

De heerVan der Pols: Het is echt mijn conclusie en daar sta ik ook voor. Degenen die het zwaarst getroffen zijn en dierbaren verloren hebben, hoeven zich wat dat betreft geen zorgen te maken. Wij staan er volledig garant voor dat het zorgvuldig is gegaan. Op basis van de expertise die wij gezamenlijk op dat moment hadden, durf ik dat hier ook hardop te zeggen.2

Kamervragen over de berging

Op 7 december 1993 stelt Kamerlid mevrouw J.W. Achttienribbe-Buijs vragen over de werkwijze van het RIT aan de minister van Binnenlandse Zaken.1 Dit gebeurt naar aanleiding van een documentaire van de NOS. Concreet wordt gevraagd of het RIT te weinig tijd heeft gehad om alle slachtoffers uit het puin te halen. Minister Van Thijn antwoordt dat het beleidscentrum zich er bij de beslissing om de berging te versnellen van bewust was dat de kans op onnauwkeurigheden niet ondenkbaar was, maar dat zich in de praktijk geen onzorgvuldigheden hebben voorgedaan en dat de versnellingsbeslissing geen negatieve invloed heeft gehad op het identificatieproces. Omdat enkele lichamen waren gefragmenteerd, zijn volgens de minister tussen de puinresten kleine stoffelijke resten afgevoerd met de puinresten. Deze resten zijn later alsnog geborgen, maar konden door het RIT niet direct in verband worden gebracht met menselijk weefsel.

3.8.4 De berging van wrakstukken en puin

Bij de berging wordt rekening gehouden met het onderzoek naar de ongevalsoorzaak. Na enige dagen wordt een ingedamd deel van het water dat onder de flats doorloopt (meestal de «vijver» genoemd, wat het in feite niet was) leeggepompt, omdat daarin mogelijk de cvr terecht is gekomen. De bergingsploegen leggen onderdelen van het vliegtuig (voor zover door hen als zodanig zijn te herkennen) apart van onderdelen van de flats. Opvallend is dat de vooronderzoeker op de avond van de ramp of in de week daarna nauwelijks contact hebben met de verantwoordelijke bergers op het rampterrein. Medewerkers van BVO hebben geen overleg met brandweermensen in het beleidscentrum of op de rampplek. Aan brandweermensen zoals de heer Vervoort is niet verteld hoe een FDR of een CVR er uit ziet, bijvoorbeeld hoeveel ze wegen of welke kleur ze hebben. De brandweermensen en de overige bergers hebben geen instructies ontvangen over hoe om te gaan met deze of andere vliegtuigonderdelen. Net als in het beleidscentrum is het BVO op de rampplek de grote afwezige.

3.8.5 Conclusies

• De Commissie is van oordeel dat de rampenbestrijding door brand- weer, politie en geneeskundige hulpverleners, met inachtneming van de specifieke omstandigheden, op goede wijze is verlopen.

• De Commissie stelt vast dat ondanks de inspanningen van de politie het rampterrein op de avond van de ramp niet hermetisch afgesloten is geweest, waardoor de mogelijkheid bestaat dat voorwerpen van de rampplek, die waardevol hadden kunnen zijn voor het onderzoek naar de ongevalsoorzaak, zijn meegenomen.

• De Commissie heeft vastgesteld dat de beslissing om de berging te versnellen in de praktijk geen consequenties heeft gehad voor de zorgvuldigheid waarmee stoffelijke overschotten konden worden geborgen en geïdentificeerd.

• De Commissie constateert dat BVO geen instructies heeft verstrekt aan de bergers over hoe om te gaan met vliegtuigresten of over de CVR en FDR, waardoor de mogelijkheid bestaat dat voorwerpen niet bij de ongevalonderzoekers terecht zijn gekomen waar dat wel had moeten gebeuren.

3.9 Bijlmermeer: zijn er mannen in witte pakken op de rampplek?

3.9.1 Het verhaal van de mannen in witte pakken

In juni 1993 verschijnt in het dagblad Trouw een artikel over de aanwezigheid van «mannen in witte pakken» op het rampterrein. In dat artikel, van de hand van journalist de heer V. Dekker, wordt bewoner de heer H. Prijt aangehaald. Deze ziet op 5 oktober 1992 rond vijf uur 's ochtends een twintigtal mensen in witte pakken, die de resten van het vliegtuig doorzoeken. Een agent vertelt hem dat het Israeliërs zijn. De heer Dekker legt in zijn boek een relatie tussen de mensen die door de heer Prijt zijn gezien en het verdwijnen van de CVR. Dit verhaal keert terug in zijn boek, dat een jaar later verschijnt.1 In dat boek worden een radiojournalist, bewoner de heer A. Bos en brandweerman de heer P. Woestenburg als getuigen van de mannen in witte pakken opgevoerd. Naast een relatie met het verdwijnen van de CVR legt de heer Dekker in zijn boek ook een relatie tussen de mannen in witte pakken en het mogelijk afvoeren van overblijfselen van militaire lading en het verarmd uranium dat als contragewicht in de staart van het vliegtuig was aangebracht.

Verhaal dat bij de ramp hoort

Na het verschijnen van het boek van Vincent Dekker pikken andere media het verhaal van de mannen in witte pakken op. Er wordt druk gespeculeerd over wie de mannen in het wit geweest kunnen zijn. Veel genoemde gegadigden zijn de Mossad en een geheimzinnige Franse bergingsploeg. Ook de vraag hoe deze personen zo snel in de Bijlmermeer kwamen intrigeert. In diverse berichten wordt gemeld dat het om een helikopter zou gaan. Het verhaal van de mannen in witte pakken is als één van de onopgeloste mysteries blijvend bij de Bijlmerramp gaan horen. Om die reden heeft de Commissie deze kwestie uitgebreid bestudeerd.

3.9.2 Witte pakken in de Tweede Kamer

Het verhaal van de mannen in witte pakken komt als gevolg van de aanhoudende berichtgeving in de media in 1997 in de Tweede Kamer aan de orde. Tijdens het interpellatiedebat van 8 oktober dat jaar wordt door Kamerlid Meijer gesteld dat ook deze kwestie opgehelderd moet worden. Minister A. Jorritsma van Verkeer en Waterstaat zegt in dat debat over het verhaal van de mannen in witte pakken: «Ik kan daar niets mee. Het is nooit aangetoond. Helaas is daar geen verslag van. Ik vermoed dat sprake is van misverstanden». Ze geeft aan dat ze zich niet kan voorstellen dat men heel snel na het ongeval in staat is om iets te organiseren of iets weg te nemen. De minister noemt het al met al «een zeer vervelende kwestie».2

Consultatieronde

Een half jaar later, op 1 april 1998, reageert minister E. Borst van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, op het verhaal van de mannen in witte pakken in haar brief over gezondheidsklachten die in verband worden gebracht met de Bijlmerramp. Verwijzend naar het debat van 8 oktober 1997 geeft de minister aan dat hoewel nooit is aangetoond dat het verhaal juist is, niettemin de uitkomsten van eerdere onderzoeken op dit punt opnieuw zijn geverifieerd. Vervolgens wordt verslag gedaan van een consultatieronde bij de gemeente Amsterdam (brandweer en politie), het ministerie van Binnenlandse Zaken, het BVOI en de luchthavenbrandweer. Deze ronde «leverde een bevestiging op van het bestaande beeld dat uit niets blijkt waarop de berichten over een groep «geheimzinnige» personen in witte, ruimtevaartachtige pakken berusten. Een uitzondering hierop was een recente verklaring van een medewerker die daarvan afwijkt. Dit laatste vormt voor de minister van Verkeer en Waterstaat aanleiding om via de minister van Justitie het Openbaar Ministerie (OM) te verzoeken deze verklaring na te trekken.

Afwijkende verklaring

Bij de behandeling van deze brief, op 2 april 1998, wordt door Kamerlid de heer R. van Gijzel gevraagd wanneer de verklaring van de betreffende medewerker is gedaan en waarom deze naar het OM is gezonden en niet naar de minister van Binnenlandse Zaken als «rampenminister». Minister Jorritsma verklaart dat zij enkele weken voor het debat een brief had gekregen van de heer B. van der Goen, advocaat van enkele Bijlmerbewoners, met het verzoek duidelijkheid te verschaffen over de mannen in witte pakken. Naar aanleiding daarvan vond genoemde consultatieronde plaats. In die ronde bleek dat er een medewerker was die meende toch mannen in witte pakken te hebben gezien. Om deze verklaring na te gaan is justitie ingeschakeld. Minister Jorritsma zegt toe de minister van Justitie te vragen om de Tweede Kamer over de uitkomsten van het onderzoek te informeren.1

Uitgelekt rapport

De witte pakken komen dezelfde maand terug in de Tweede Kamer. Op 8 april 1998 lekt een voorlopig rapport van de Rijksrecherche uit via de Geassocieerde Persdienst (GPD). Kamerlid Rosenmöller stelt daarover op 6 mei 1998 schriftelijke vragen aan minister W. Sorgdrager van Justitie.2 De minister betreurt dat er gelekt is en zegt de Tweede Kamer zo spoedig mogelijk te berichten over de definitieve uitkomsten van het onderzoek.

Vragen over witte pakken uit helikopters

Intussen worden op 22 april 1998 door de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat schriftelijke vragen gesteld aan de minister over extra vluchten op Israël direct na de ramp en het landen van een helikopter op het rampterrein. In één van de vragen wordt gerefereerd aan berichten over mannen in witte pakken. Volgens het Algemeen Dagblad van 3 april 1998 zouden er uit de helikopter mannen in witte pakken zijn gestapt. Trouw van 13 april 1998 meldt echter dat de mannen in witte pakken uit een auto kwamen met een Frans kenteken. De vaste commissie vraagt de minister over welke getuigenverklaringen zij beschikt en of deze met elkaar overeenkomen. De minister verwijst in het verslag van 22 juni 1998 naar het lopende feitenonderzoek van de Rijksrecherche.3

3.9.3 Onderzoek van de Rijksrecherche naar mannen in witte pakken

Op 30 maart 1998 krijgt de Rijksrecherche van de fungerend hoofdofficier van justitie in Amsterdam, mr. J. Koers, het verzoek een onderzoek in te stellen naar: «De aanwezigheid van vreemde personen (mannen in witte pakken) bij de Bijlmermeer ramp in 1992». Over deze kwestie zou ondermeer advocaat de heer Van der Goen benaderd kunnen worden. Deze geeft aan in het bezit te zijn van ongeveer een dozijn getekende verklaringen over de mannen in witte pakken, maar wil die pas verstrekken na toestemming van de betreffende personen. De verklaringen waren opgetekend door de journalist P. Heijboer. De heer Heijboer biedt aan de Rijksrecherche in contact te brengen met de getuigen, maar dit lukt niet voor de deadline die door de hoofdofficier was opgelegd.

De Rijksrecherche sluit het onderzoek op 3 april 1998 af en heeft op dat moment 3 getuigen gehoord en enkele personen telefonisch gesproken.1 Op 8 april 1998 bericht hoofdofficier van Justitie de heer J.M. Vrakking de secretaris-generaal van het ministerie van Justitie over de uitkomsten: «Uit het proces-verbaal blijken twee dingen. Enerzijds dat de mannen in witte pakken geneeskundigen van het Rode Kruis (GG&GD) zijn geweest. (...). Daarnaast blijkt dat er een groep Israëlische mensen is geweest op de plaats van de ramp. Het onderzoek richtte zich op de eerste vaststelling».

Vervolgonderzoek

Naar aanleiding van het Kamerdebat op 2 april 1998 geeft de fungerend hoofdofficier de Rijksrecherche opdracht het onderzoek voort te zetten. Het doel van het onderzoek wordt nu als volgt omschreven: «(a) Het gegeven of er mannen in speciale beschermende kleding op de plaats van de ramp zijn geweest. (b) Het gegeven of er Israëlische functionarissen ter plaatse zijn geweest. (c) De heimelijkheid waarmee de lading van het verongelukte vliegtuig is omgeven en mogelijke discrepanties van gegevens uit dit onderzoek met reeds eerder verrichte onderzoeken daarnaar». Het onderzoek bestaat vooral uit het opnemen van getuigenverklaringen. Tijdens het onderzoek worden door de heer Heijboer 16 verklaringen van getuigen ter beschikking gesteld aan de Rijksrecherche. Op één na zijn deze getuigen ook gehoord. In totaal hoort de Rijksrecherche 41 getuigen, waaronder bewoners van de Bijlmermeer en functionarissen van onder meer de politie, (luchthaven-) brandweer, bouwen woningtoezicht, SIGMA-teams, ambulancediensten en het RIT. Ook Kamerlid Van Gijzel wordt gehoord. Op aanwijzing van één van de getuigen wordt door een politietekenaar een tekening gemaakt van mannen in witte pakken. Een foto van die tekening is door de Commissie getoond tijdens het openbare verhoor van de heer A. Caron.

Het vervolgonderzoek van de Rijksrecherche wordt op 12 juni 1998 afgesloten.1 De resultaten worden neergelegd in een proces-verbaal van bevindingen. Daarin worden de verklaringen over witte pakken gegroepeerd naar tijdstip, beschrijving witte pakken, plaats van mannen in witte pakken en waargenomen handelingen. Er wordt geen relatie gelegd met Israëliërs. Die relatie wordt wel gelegd door hoofdofficier van justitie Vrakking. Op 16 juni 1998 bericht hij het college van procureurs-generaal over de uitkomsten van het onderzoek. Volgens de heer Vrakking is vast komen te staan dat Israëliërs het rampterrein hebben bezocht: «Er is één getuige die heeft verklaard dat zich direct na het voltrekken van de ramp, twee personen, van wie hij de indruk heeft dat het Israëliërs waren, beschermende pakken droegen. Er zijn verder geen aanwijzingen dat zich Israëli in witte pakken of beschermende kleding op het rampterrein hebben bevonden». Voor het «aspect van de veiligheidsdiensten» verwijst de heer Vrakking naar de inlichtingen die de BVD zal verstrekken aan de minister van Binnenlandse Zaken. Hij geeft verder aan dat op het rampterrein vele personen in witte pakken geweest en dat dit vermoedelijk medische hulpverleners waren. Echter, «Er is één getuige die een beschrijving reproduceert over duidelijk afwijkende kledij. Zijn verklaring wordt echter niet gestaafd door andere getuigen die toen ook ter plaatse waren. Naar mijn oordeel is niet althans onvoldoende vast komen te staan dat lading of wrakstukken, door Israëli of anderen, op onregelmatige wijze zijn meegenomen». Ten slotte wordt nog door de heer Vrakking opgemerkt dat tijdens het onderzoek «is opgevallen dat, zes jaar na dato, al dan niet gevoed door belanghebbenden en/of de media verschillende verhalen een eigen leven zijn gaan leiden».

Tweede vervolgonderzoek

Omdat zich nieuwe getuigen hebben gemeld krijgt de Rijksrecherche opnieuw het verzoek het onderzoek voort te zetten. In dit tweede vervolgonderzoek worden negen mensen gehoord, waaronder zes politieruiters en een rechercheur van de politie Amsterdam-Amstelland. De laatste legt een verklaring af over een Franse bergingsploeg, genaamd ASAR, die op het rampterrein zou zijn geweest. Mutaties in het logboek van de Amsterdamse politie, waarin ook het adres van deze bergingsploeg wordt genoemd, waren al eerder aan de Rijksrecherche verstrekt. De betreffende rechercheur had een zoekslag op internet gemaakt. Daarop werd de naam ASAR in verband gebracht met enerzijds een vrouwenbeweging en anderzijds met de NASA.

Het onderzoek wordt afgesloten op 24 augustus 1998.1 Hoofdofficier Vrakking bericht op 9 september 1998 aan het college van procureurs-generaal: «De afgelegde verklaringen hebben geen nieuwe feiten aan het licht gebracht».

Derde vervolgonderzoek

Op 23 september 1998 vraagt de minister van Justitie het college van procureurs-generaal om het volledige verslag van het rechercheonderzoek. Dit naar aanleiding van een verzoek van de Parlementaire Werkgroep Vliegramp Bijlmermeer om vertrouwelijke inzage van het dossier. Ook vraagt de minister om opheldering van diverse getuigenverklaringen rond de aanwezigheid van Franse reddingswerkers. Naar aanleiding van deze brief krijgt de Rijksrecherche het verzoek een nader onderzoek in te stellen. Er wordt nog één getuige gehoord, een hoofdinspecteur van politie. Op basis van de notering in het logboek van de politie wordt geprobeerd contact te leggen met de aldaar genoemde bergingsploeg. Dit blijkt niet mogelijk omdat sprake was van een geheim telefoonnummer.

Dit laatste onderzoek wordt afgesloten op 26 september 1998.2 De fungerend hoofdofficier meldt op 29 september aan het college van procureurs-generaal dat er geen nieuwe feiten aan het licht zijn gekomen. Het college neemt deze conclusie in het bericht aan de minister over. Ten aanzien van de Franse bergingsploeg ASAR doet een ambtenaar van het parket-generaal nog navraag bij ESA te Noordwijk. Bij de ESA is ASAR echter niet bekend. De waarnemend voorzitter van het college meldt de minister dat moet worden aangenomen dat de betreffende organisatie kort na de ramp ter plekke is geweest, maar dat er vooralsnog geen aanwijzingen zijn dat door hen bergingswerkzaamheden zijn verricht. Verder wordt aangegeven dat het OM geen mogelijkheden ten dienste staan voor nader onderzoek in Frankrijk of de Verenigde Staten, omdat een verdenking van een strafbaar feit ontbreekt.

3.9.4 Analyse van de uitkomsten van het Rijksrechercheonderzoek

Omdat het rapport van de Rijksrecherche geen uitsluitsel geeft over het aantal getuigen dat mensen in witte pakken heeft gezien, heeft de Commissie een nadere analyse gemaakt. De Commissie is uitgegaan van de opdracht van de Rijksrecherche, namelijk enerzijds te onderzoeken of mannen in speciale beschermende kleding op de plaats van de ramp zijn geweest en anderzijds of er Israëlische functionarissen ter plaatse zijn geweest.

In haar analyse heeft de Commissie het aantal getuigen geteld dat melding maakt van speciale kleding. Gekeken is naar vreemde pakken, afwijkend van de overalls, parka's en uniformen en helmen van reguliere hulpverleners. Overigens geldt dat bepaalde instanties, namelijk de brandweer van Schiphol en de ongediertebestrijders van de GG&GD, ook «vreemde» pakken droegen. Vervolgens is het aantal getuigen geteld dat behalve vreemde pakken tevens melding maakt van Israëliërs. Omdat Israëliërs niet als zodanig herkenbaar zullen zijn, is het aantal getuigen geteld dat vermoedt dat het Israëliers waren of verwijst naar personen die een vreemde taal spraken, een «buitenlands» uiterlijk hadden, enzovoorts. De Commissie heeft het volledige proces-verbaal van de Rijksrecherche gehanteerd, maar in de analyse alleen ooggetuigen betrokken (mensen die op de rampplek zelf mensen in vreemde pakken hebben gezien).

Vreemde pakken

De Commissie constateert dat minstens 9 getuigen in het Rijksrechercheonderzoek melding maken van personen in vreemde pakken.1 Onderstaand schema geeft een overzicht van de tijdstippen waarop deze personen zijn gezien, het aantal personen en de omschrijving van hun kleding.

Tijd	Aantal personen gezien	Omschrijving
4 oktober 1992, ± 18.45 uur	2 mannen in vreemde pakken uit een groep van 10 á 12 personen (1 oudere man en verdere jongere mannen)	Wit pak, warmtepak, wolachtig, beschermende kap met vizier
4 oktober 1992, 18.45 uur	1 á 2 personen in vreemde pakken	Wit pak met een hoofddeksel als een bijenhouder
4 oktober 1992, 18.45 – 22.00 uur	2 personen in vreemde pakken	Aluminiumkleurig pak, één geheel, cilindervormige kap met vizier
4 oktober 1992, vóór 19.10 uur	5 á 6 personen in vreemde pakken	Witte maanpakken met puntmuts en vizier
4 oktober 1992, 22.45 uur	10 personen in vreemde pakken	Wit pak, asbestpak, witte hoofddeksels (ook live op radio uitgezonden)
4 oktober 1992, 24.00 uur	10 personen in vreemde pakken	Geheel wit pak, witte kap met vizier en wit schoeisel
5 oktober 1992 , 10.00–10.30 uur	6 personen in vreemde pakken, 4 mensen in burger en 1 man in een rood pak	Eéndelig wit pak, hoofdbedekking met vizier, asbestpak (tekening gemaakt)
5 oktober 1992, 's ochtends	2 personen in vreemde pakken	Maanmannetjes, wattig pak, Michelinmannetjes
Na 4 oktober 1992	6 personen in vreemde kleding	Zagen er uit als astronauten, met vizier

De getuigen spreken, conform het proces-verbaal van bevindingen, van personen «als een soort maanmannetjes», «Michelinmannetjes» of termen met een soortgelijke strekking. De opmerking van de hoofdofficier in zijn ambtsbericht van 16 juni 1998 aan het college van procureurs-generaal dat sprake is van «één getuige die een beschrijving reproduceert over duidelijk afwijkende kledij» kan de Commissie derhalve niet plaatsen, tenzij met de term «reproduceren» wordt bedoeld het laten maken van een politietekening op grond van de aanwijzingen van deze getuige. De opmerking van de heer Vrakking dat de verklaring van deze getuige niet wordt gestaafd door andere getuigen die toen ook ter plaatse waren, is feitelijk onjuist. Het Rijksrechercherapport bevat minstens 1 verklaring over personen in vreemde witte pakken op het moment dat deze ene getuige ze ook zag. Aan die personen is echter niet gevraagd om een tekening te (laten) maken.

Israëliërs in vreemde pakken

De Commissie constateert verder dat tenminste 11 getuigen verwijzen naar buitenlanders, waarbij impliciet of expliciet melding wordt gemaakt van Israëliërs.2 De hoofdofficier rapporteert, in tegenstelling tot zijn ambtsbericht van 8 april 1998 over het eerste deel van het onderzoek, niet afzonderlijk over deze getuigen. Hij lijkt aldus twee onderdelen van de opdracht van de Rijksrecherche te hebben gecombineerd: hij heeft bezien welke getuigen zowel mensen in speciale kleding hebben gezien alsook vermoedden dat het Israëliërs betrof. Volgens hem blijft er dan 1 getuige over. Daarbij kan worden opgemerkt dat van de minstens negen getuigen die personen in vreemde pakken hebben gezien, er 2 naast vreemde pakken ook verwijzingen naar buitenlanders maken. Daaronder de getuige die hoofdofficier de heer Vrakking in zijn ambtsbericht noemt en die expliciet het vermoeden uitspreekt dat de mannen in vreemde pakken Israëliërs betroffen. Er is in het rapport van de Rijksrecherche daarnaast echter ook een getuige opgevoerd die personen in vreemde pakken heeft zien rondlopen die in het Engels werden toegesproken (zonder overigens expliciet te verwijzen naar Israëliërs).

Drie opdrachten; één dossier

In de openbare verhoren heeft de Commissie de leider van het onderzoek en de hoofdofficier geconfronteerd met de uitkomsten van de analyse van de Commissie. In het openbaar verhoor met de heer Vrakking vraagt de Commissie door op het combineren van twee delen van de opdracht van de Rijksrecherche:

De heerVan den Doel: (...) In uw brief aan het college van procureurs-generaal stelt u: er is een getuige die heeft verklaard dat zich direct na het voltrekken van de ramp twee personen, van wie hij de indruk dat het Israëliërs waren, beschermende pakken droegen. Er zijn verder geen aanwijzingen gevonden dat zich Israëliërs in witte pakken of beschermende kleding op het rampterrein hebben bevonden. Hebt u dan niet voor uzelf die twee opdrachten aan elkaar geknoopt?

De heerVrakking: Neen. De eerste getuige ziet op de combinatie, want dat was het verhaal, Israëliërs die in beschermende kleding zaken zouden hebben weggenomen.

De heerVan den Doel: Neen, de eerste opdracht was: zijn er mensen in vreemde witte pakken?

De heerVrakking: Ik heb u daarnet al verteld dat wij dit later hebben uitgebreid, helemaal toegespitst op beschermende pakken en de vraag «hebben die mensen dingen weggenomen» en «zijn daar met name Israëliërs bij betrokken geweest»? De eerste getuige was een politieman die vrij snel ter plaatse was. Die heeft daar een afzetting gemaakt. Hij verklaarde dat een aantal jonge mensen met een wat oudere heer, en twee mensen met witte pakken waar flappen aan zaten, op dat terrein rondliepen.

De heerVan den Doel: Uw conclusie dat u dit gecombineerd heeft, is niet conform de opdracht. De eerste opdracht in het proces-verbaal was: onderzoek of er mensen in vreemde witte pakken zijn. De tweede opdracht was: onderzoek of er Israëlische functionarissen geweest zijn.

De heerVrakking: Maar gecombineerd met de eerste, het loopt allemaal in elkaar over. Wij hebben die scheiding nooit zo strak gemaakt. Ook in het onderzoek vindt u dat niet zo strak terug. Het is een uitbreiding van het eerste verhaal. Heel veel witte pakken, toegespitst later op beschermde pakken, dingen wegnemen, heeft dit met de lading te maken en zijn het mogelijk Israëliërs geweest?1

Op de vraag van de Commissie of de drie deelopdrachten van de Rijksrecherche niet om drie afzonderlijke bevindingen vragen, antwoordt Vrakking: «U ziet drie verschillende opdrachten; ik zie één dossier».1

Mannen in vreemde witte pakken of niet?

In de openbare verhoren heeft de Commissie aan rechercheur Caron en hoofdofficier Vrakking gevraagd naar de conclusie die zij uiteindelijk trekken op basis van het onderzoek: zijn er mensen in vreemde witte pakken geweest op het rampterrein of zijn ze er niet geweest? De heer Caron geeft aan dat niet te weten, omdat hij nooit personen is «tegengekomen die mij als zodanig zijn aangewezen of die zichzelf als zodanig hebben kenbaar gemaakt. Datzelfde geldt voor die witte pakken, die beschermende kleding».2 De heer Vrakking formuleert het aldus:

De heerVrakking: Ik denk zelf wel eens dat wij in een donkere kamer gezocht hebben naar een zwarte kat die er niet was. Een negatief iets kan ik echter niet bewijzen. Ik kan praktisch niet bewijzen dat iets er niet is. Dus mag ik dat ook niet uitsluiten. Ik ga ervan uit dat ze er niet zijn geweest.1

Witte pakken op 4 oktober 1992 al op de radio

Dat de mannen in witte pakken er niet geweest zijn staat niet zo duidelijk in het ambtsbericht van de hoofdofficier, hetgeen wellicht te maken heeft met twijfel over de kwaliteit van de verkregen gegevens. In de openbare verhoren geeft de heer Caron aan dat hij niet twijfelt aan de getuigenissen, omdat hij daarvoor geen reden heeft. Hoofdofficier Vrakking is het daar maar ten dele mee eens:

De heerVrakking: (...) Ik zal hier niet zeggen dat mensen iets uit hun duim zuigen. Mijn ervaring heeft mij wel geleerd dat je naar zes jaar en gelet op de hectiek die er op dat moment was» als je dan heel specifiek gaat beschrijven, dan zeg ik: nou, daar twijfel ik wel aan, aan de beschrijving die is gegeven. Ik twijfel niet aan het feit dat mensen dingen gezien hebben, maar de gedetailleerdheid waarmee dingen worden beschreven na zes jaar, daar zet ik wel vraagtekens bij, ja.1

Bij deze opmerkingen tekent de Commissie echter aan dat niet alle getuigen, die door de Rijksrecherche zijn verhoord, hun verklaringen daar voor het eerst hebben afgelegd. Voor een groot deel geldt dat de getuigen eerder, in vrijwel dezelfde bewoordingen, schriftelijke verklaringen hebben afgelegd tegenover journalist Heijboer. Voor enkelen geldt dat hun verklaringen in 1993 en 1994 zijn beschreven in artikelen in Trouw en in het boek van de journalist Dekker. Bovendien maakt het Rijksrechercherapport melding van een live-verslag op 4 oktober 1992 omstreeks 22.45 uur op de plaats van de ramp door de heer J. Dirks van Radio Noord-Holland. Dat verslag luidt: «Zojuist is de brandweer in eh in beschermende pakken, in speciale asbestpakken, eh de puinhopen eh langzaam maar zeker gaan verkennen en zij lopen nu eh in van die grote witte pakken, lopen ze daar eh daar doorheen heel voorzichtig eh heel eh eh ja omzichtig te speuren naar mogelijk misschien nog eh slachtoffers eh maar mogelijk ook naar eh naar eh resten van het vliegtuig die kunnen verklaren waarom eh de piloot eh deze manoeuvre heeft eh heeft gedaan».

3.9.5 Berichtgeving aan de Tweede Kamer

Op 23 juni 1998 informeert de minister van Justitie de Tweede Kamer per brief over de uitkomsten van het onderzoek naar de mannen in witte pakken. De brief heeft betrekking op de drie eerste delen van het onderzoek.1 Het samenvattende proces-verbaal, dat is opgenomen in het «B»-deel, wordt een maand later, op 23 juli 1998, ter inzage gelegd bij de Kamer.2 Op 9 september 1998 wordt in de brief van de minister van Verkeer en Waterstaat over de vraagpunten van de parlementaire Werkgroep Vliegramp Bijlmermeer verwezen naar het nog lopende onderzoek van de Rijksrecherche.3 Een volledig verslag van het onderzoek, dat was verzocht door de werkgroep, wordt door minister Korthals op 29 september 1998 vertrouwelijk bij de Kamer ter inzage gelegd.4 Geanonimiseerde processen-verbaal van het rijksrechercheonderzoek, die in het kader van de Wet Openbaarheid van Bestuur zijn verstrekt aan de media, worden door deze minister op respectievelijk 15 oktober 1988 (zonder het «C»-verbaal) en 21 januari 1999 (het «C»-verbaal) bij de Kamer ter inzage gelegd.5

Eén getuige, géén helikopters

In haar brief van 23 juni 1998 verwijst minister Sorgdrager van Justitie naar het ambtsbericht van de hoofdofficier van justitie aan het college van procureurs-generaal van 16 juni 1998 en neemt daarvan het grootste deel van de inhoud daarvan letterlijk over. Ook de minister geeft aan dat er sprake is van één getuige die heeft verklaard dat direct na het voltrekken van de ramp, twee personen, van wie hij de indruk heeft dat het Israëliërs waren, beschermende pakken droegen en dat er één getuige is die een beschrijving «reproduceert» over duidelijk afwijkende kledij. In haar brief komt de minister, ondanks de toezegging daartoe van de minister van Verkeer en Waterstaat in het verslag van het schriftelijk overleg op 22 juni 1998, niet terug op de vragen van de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat over mannen in witte pakken die uit een helikopter zouden zijn gestapt.6

Opnieuw de combinatie van Israëliërs en witte pakken

In het openbaar verhoor heeft de Commissie oud-minister Sorgdrager vragen gesteld over het informeren van de Tweede Kamer over de resultaten van het onderzoek.Geconfronteerd met de analyse van de Commissie van de resultaten van het Rijksrecherche-onderzoek maakt oud-minister Sorgdrager niet duidelijk waarom in haar brief van 23 juni 1998 een combinatie is gemaakt van de bevindingen over de aanwezigheid van Israëliërs en het dragen van vreemde pakken, in plaats van afzonderlijk te rapporteren over getuigen die mannen in vreemde pakken hebben gezien en getuigen die Israëliërs hebben gezien.

Reproduceren van verklaringen

Over de opmerking in haar brief over de ene getuige die een beschrijving reproduceert over duidelijk afwijkende kledij zegt oud-minister Sorgdrager dat met de term «reproduceren» niet wordt gedoeld op het laten maken van een tekening: «Het is een beetje een lelijk woord, maar dat is typisch jargon. Een getuige reproduceert een verklaring. (...) Dat is dus niet iets tekenen, of zo»1. De tekening die op basis van de aanwijzingen van één van de getuigen is gemaakt is klaarblijkelijk niet de reden geweest om juist deze getuige te vermelden in de brief aan de Kamer. De oud-minister heeft niet aangegeven wat die reden wel is.

Michelinmannetjes in een gevoelig dossier

In het openbaar verhoor twijfelt mevrouw Sorgdrager aan de bevindingen van de Rijksrecherche:

MevrouwSorgdrager: (...) het bestaat niet volgens mij dat er én mensen hebben rondgelopen met puntmutsen én mensen met imkerhelmen én Michelin-mannetjes én mensen met een dikke wollen kleding én mensen met een brandweerhelm én mensen met helmen zoals op de bouw gebruikelijk zijn. Kortom, al die varianten worden in de verklaringen genoemd. Dat kan niet. Dat geloof ik niet.1

Ze verwijst daarbij naar het «aantal complottendenkers in deze kwestie» en het daardoor «vervormen van herinneringen». De Commissie plaatst hierbij dezelfde kanttekening als hierboven bij de opmerkingen van de hoofdofficier daaromtrent. Mevrouw Sorgdrager beaamt dat het vervagen van herinneringen na zes jaar de reden is geweest om niet alle verklaringen over vreemde pakken op te nemen in berichtgeving aan de Tweede Kamer. Volgens haar had het bovendien «niet zoveel zin om die verschillende verklaringen over afwijkende witte pakken allemaal op te nemen, omdat het zo uiteenlopend was dat je er verder ook niks mee kunt». Even later zegt ze dat ze «de Tweede Kamer niet wil overstelpen met informatie, maar alleen die informatie wil geven waarvan ik denk dat de Kamer er iets mee kan». Volgens haar kon de Kamer niets met verschillende verklaringen over heel verschillende mensen die daar waren gezien:

MevrouwSorgdrager: Ik hoef toch niet in een brief aan de Kamer te zeggen of er mensen in Michelin-pakken, met puntmutsen of wat dan ook zijn gezien? Het heeft toch geen zin om zoiets te melden?

De heerOudkerk: Mevrouw Sorgdrager, u heeft net tegen de heer Meijer en mevrouw Varma gezegd dat u dit een uiterst gevoelig dossier vond. Klopt dat?

MevrouwSorgdrager: Ja.

De heerOudkerk: Dan neem ik aan dat u de gevoeligheid van dat dossier ook meeweegt in datgene wat u in uw verantwoordelijkheid als minister aan de Kamer zult melden, niet alleen in wat u aan de Kamer meldt maar ook in hoe u als minister in het dossier opereert. Zou het in het kader van het feit dat u dit een gevoelig dossier vond, niet voor de hand hebben gelegen om de Kamer gewoon de feiten te melden en vervolgens af te wachten of de Kamer met die feiten iets zou kunnen? Het gaat dus met name om de gevoeligheid en de ministeriële en bestuurlijke afweging: moet ik op zo'n gevoelig dossier niet nog net iets secuurder reageren dan ik normaal doe?

MevrouwSorgdrager: Dat is een kwestie van opvatting. Ik vind dat ik dat op een goede manier heb meegedeeld aan de Kamer. Als u zegt dat het een beetje geserreerd is, dan zeg ik: dat is waar. Ik heb niet uitvoerig alles wat uit het onderzoek is gekomen, aan de Kamer meegedeeld. Maar dat is alleen omdat ik vond dat de Kamer op die manier voldoende was geïnformeerd. Had de Kamer meer willen weten, dan had zij dat kunnen vragen. Dan had ik altijd antwoord gegeven. Nu bent u in een enquêtecommissie bezig en dan gaat het natuurlijk heel anders. Dan wordt gewoon alle informatie die er is, aan de enquêtecommissie overhandigd.

De heerOudkerk: Aha. Ik herhaal uw woorden: bij een enquêtecommissie wordt alle informatie overhandigd. Maar als er geen enquêtecommissie is, dan...

MevrouwSorgdrager: ...maak ik een selectie. Dat doet iedere minister altijd.1

Op de vraag van de Commissie of de resultaten van het onderzoek, juist vanwege de gevoeligheid, op een andere manier gepresenteerd hadden moeten worden aan de Kamer, antwoordt de oud-minister:

MevrouwSorgdrager: (...) ik denk dat je juist in zo'n gevoelig dossier moet oppassen met allerlei dingen erin te zetten die weer een hoop verwachtingen wekken, die eigenlijk ook niet bewaarheid kunnen worden. Ik vind juist dat je in zo'n dossier zo sec mogelijk te werk moet gaan.

3.9.6 Nader onderzoek door de Commissie

Aangezien het raadsel van de mysterieuze mannen in witte pakken met het onderzoek van de Rijksrecherche niet is opgelost, heeft de Commissie zich nader over deze kwestie gebogen.

Voorop gesteld moet worden dat er op de avond van de ramp en de dagen daarna vele mannen en vrouwen in witte kleding op het rampterrein aanwezig zijn geweest. De Commissie is meegedeeld dat op het rampterrein een groep Ghanezen in traditionele witte kledij (met hoofddeksel) aanwezig is geweest. Uit correspondentie die de Commissie heeft gevoerd met rampenbestrijdingsorganisaties blijkt daarnaast dat witte of witgelijkende kleding in ieder geval werd gedragen door:

• SIGMA-teams (witte pakken met oranje helm, met soms lantaarns op de helm)

• ambulancepersoneel (gele parka's met witte helm)

• bemanning van de verbindingscommandowagen van de GG&GD (witte parka's met witte helm)

• medisch leider (witte parka, groene helm)

• LOTT (witte jas en broek, witte helm)

• medewerkers van de dienst ongediertebestrijding van de GG&GD (witte overalls met gelaatsmasker)

• allerlei medische hulpverleners/EHBO-ers die zich op het rampterrein aanmeldden (witte wegwerpoveralls)

• de brandweer Schiphol (gele blusoveralls met reflecterende vlakken en met witte of zwarte helm met vizier)

• medewerkers van het RIT (naast blauwe en rode overalls ook witte wegwerpoveralls met witte, gele en rode helmen).

Het is mogelijk dat de 9 getuigen die voor de Rijksrecherche hebben verklaard mannen in vreemde witte pakken te hebben gezien, medewerkers van bovengenoemde diensten hebben waargenomen. Uit het onderzoek van de Commissie blijkt dat een groot aantal getuigenverklaringen, ook die de Commissie via anderen verstrekt heeft gekregen, herleid kunnen worden tot reguliere hulpverleners. De Commissie is ondermeer gebleken dat groepjes hulpverleners rondjes over het terrein hebben gemaakt, ook nabij de puinhopen, omdat er berichten doorkwamen dat mensen van balkons zouden zijn gesprongen. In het openbare verhoor verklaart ook de heer Th. Gras van het SIGMA-team dat hij omstreeks 22.30 uur zo'n rondje over het terrein heeft gemaakt, in een wit pak, met helm op en licht op die helm.1 Voor een aantal andere getuigenissen kan geen verklaring worden gevonden. Zo kunnen getuigen die spreken over mensen in vreemde pakken vlak na de crash, als zij zich dat tijdstip tenminste goed herinneren, niet verwijzen naar medewerkers van deze diensten, aangezien deze op dat moment nog niet ter plekke waren. Overigens arriveert de brandweer van Schiphol binnen twintig minuten op de rampplek, in gele crash-overalls en een helm met vizier. Mogelijk heeft iemand deze brandweermannen aangezien voor de mannen in witte pakken.

Bij het verdere onderzoek naar de mannen in witte pakken heeft de Commissie diverse wegen bewandeld.

Navraag bij leveranciers van witte pakken

In de eerste plaats zijn handleidingen bestudeerd en is bij diverse fabrikanten en leveranciers van beschermende kleding nagegaan welke vreemde pakken door getuigen in het Rijksrecherche-onderzoek zouden kunnen zijn gezien.1 Waar getuigen spreken over «Michelin-mannetjes», «maanmannetjes» en «mensen in asbestpakken» ligt het voor de hand dat zij doelen op zogeheten chemicaliënpakken, gaspakken of crash-overalls. Chemicaliën- en gaspakken beschermen tegen besmetting met chemische en radioactieve stoffen. Deze pakken kennen varianten waarbij sprake is van een ééndelig pak met afsluitingen voor laarzen en handschoenen en een hoofdkap waarin een gelaatsmasker (een vizier) is verwerkt en waaronder een ademluchttoetsel kan worden gedragen. Er zijn ook varianten waarbij het gaat om een overall met capuchon waarbij afzonderlijk adembeschermingsmiddelen (maskers met filters of ademluchttoestellen) kunnen worden gedragen. De pakken zijn er van wegwerp- tot herbruikbare kwaliteit en verkrijgbaar in diverse kleuren (waaronder wit). Geen van de bekende pakken is vuur- of hittebestendig. Er bestaan ook pakken die wel bescherming bieden tegen extreem grote hitte, waaronder wollen of kunststof crash-overalls. Bij de kunststof-overalls wordt vaak aan de buitenkant van de overall een metaal opgedampd, meestal aluminium (in het rapport van de Rijksrecherche komt ook een getuige voor die personen in pakken van aluminium heeft gezien). Het vizier van crash-overalls is meestal met goud opgedampt. Met uitzondering van de crash-overalls zijn de pakken niet bijzonder in de zin van weinig voorkomend, zeer kostbaar of moeilijk verkrijgbaar. Het gebruik van dergelijke pakken door rampenbestrijdingsorganisaties is wel bijzonder.

Navraag bij veertig instanties die op de rampplek waren

In de tweede plaats heeft de Commissie een kleine veertig instanties aangeschreven die vermoedelijk op het rampterrein en/of in Hangar 8 op Schiphol zijn geweest, waaronder alle gemeentelijke instellingen, brandweer- en politiekorpsen, Rode Kruis, het Leger des Heils, RLD, BVOI, het ministerie van Defensie, El Al, KLM, particuliere bergings- en containerbedrijven, afvalverwijderingsbedrijven en beveiligingsbedrijven. De instanties die aanwezig zijn geweest geven aan in gewone kleding, werkkleding of uniform te hebben gelopen, waarbij al dan niet gebruik is gemaakt van mondkapjes als hygiënische maatregel. Daarnaast is veel gebruik gemaakt van witte wegwerpoveralls met capuchons. Door de brandweer Amsterdam is het eerste etmaal van de inzet gebruik gemaakt van adembeschermingsapparatuur bij de brandbestrijding, maar daarbij werd de standaard zwarte brandweerkleding met witte helm gedragen. Medewerkers van de brandweer Schiphol droegen geelkleurige blusoveralls met witte en zwarte helmen, waarbij de eerste uren persluchtmaskers werden gebruikt. Met uitzondering van de GG&GD zegt géén van de aanwezige instanties gebruik te hebben gemaakt van chemicaliën-, lucht- of gaspakken of daarop gelijkende kleding. Medewerkers van de dienst Ongediertebestrijding van de GG&GD hebben tussen woensdag 7 oktober en vrijdag 9 oktober 1992 kakkerlakken bestreden in een witte overall met capuchon en geheel gesloten gelaats(gas)masker.

Beeldmateriaal

In de derde plaats heeft de Commissie beeldmateriaal van de rampplek bekeken om te bezien of daarop mannen in vreemde witte pakken zijn te zien. Het betreft vele meters gemonteerd en ruw beeldmateriaal van binnen- en buitenlandse (CNN, Discovery, BRT) televisieomroepen dat veelal is gebruikt in journaals en actualiteitenrubrieken. De gemeente Amsterdam en de politie Amsterdam-Amstelland hebben videofilms over de ramp gemaakt, die eveneens zijn bekeken.

Verder heeft de Commissie videomateriaal en foto's bestudeerd die zij kreeg toegezonden van burgers. Ook heeft de Commissie 17 videobanden bekeken die tussen 5 en 8 oktober 1992 «vanaf de schouder» zijn gemaakt door de rijkspolitie. Een groot aantal daarvan bevat opnamen van de rampplek gedurende de berging.

Opnamen die door statische camera's van de rijkspolitie van het rampterrein zijn gemaakt zijn, zoals hierboven aangegeven, vernietigd. De kopieën van twee banden waarover de gemeente Amsterdam nog beschikt, zijn ter beschikking van de Commissie gesteld en bestudeerd. Op géén van de videobanden die de Commissie heeft ontvangen zijn personen in vreemde witte pakken te zien. Een veel genoemd fragment dat door CNN en Discovery is uitgezonden, laat reguliere medische hulpverleners in witte kleding zien.

Geluidsmateriaal

In de vierde plaats heeft de Commissie geluidsmateriaal beluisterd. Het gaat daarbij om banden van het mobilofoon- en portofoonverkeer van de gemeentepolitie en de alarmcentrale van de regionale brandweer Amsterdam en van radiouitzendingen op de avond van de ramp. Op de politie- en brandweerbanden wordt geen melding gemaakt van mensen in «vreemde» witte pakken. Op banden van radio-uitzendingen is de Commissie naast de eerder genoemde uitzending van Radio Noord-Holland nog éénmaal gestuit op een live-verslag van dezelfde zender. Dit wordt op 4 oktober 1992 omstreeks 20.30 uur uitgezonden. Het verslag luidt: «Ik sta hier op 50 meter van de flat af, waar het vuur op de bovenste verdiepingen nog duidelijk zichtbaar is. Voor mij staan dranghekken, ik mag niet verder, en daarachter staat personeel met speciale witte pakken aan. Dit, neem ik aan, tegen eventuele dampen, kerosinedampen die uit het vliegtuig kunnen komen. Voor de rest brancards, ziekenauto's. De paniek, de verwarring is erg groot». Gelet op de verwijzing naar dat laatste, moet worden aangenomen dat de personen die worden gezien reguliere hupverleners betreffen. Duidelijk is echter ook dat de reguliere hulpverlening geen «speciale pakken tegen dampen» heeft gedragen. Wel is er de eerste uren na de crash veel gebruik gemaakt van mondkapjes.

Openbare verhoren

In de vijfde plaats heeft de Commissie de kwestie van de mannen in witte pakken in de openbare verhoren aan de orde gesteld. Door de heer Gras van het SIGMA-team en de heer Iwema Bakker van de GG&GD is beschreven hoe de kleding van medische hulpverleners er uitzag. Brandweermannen Vervoort en Boer bevestigen in het openbaar verhoor hun getuigenis voor de Rijksrecherche. De heer Vervoort verklaart dat hij op de avond van de ramp een groep mannen in witte overalls op de puinhopen heeft zien lopen. Het is aannemelijk dat het hier gaat om mensen van het SIGMA-team. De heer Boer heeft op 5 oktober 1992 twee mannen in een soort gaspak met gelaatsmasker gezien. Deze verklaring wordt niet bevestigd door medewerkers uit zijn bergingsploeg. De heer D. Van Os, huurder van en deel van hangar 8 op Schiphol, heeft op 5 oktober 1992 vijf mannen in «helemaal dichte pakken met een gelaatsmasker» gezien in Hangar 8. De heer Van Os is niet door de Rijksrecherche gehoord.1 Tegen de verklaring van de heer Van Os pleit dat op 5 oktober 1992 nog vrijwel geen wrakstukken in de hangar aanwezig waren. De heer L. Bertholet verklaart dat hij op 5 oktober 1992 mannen in witte pakken op de stortplaats Nauerna heeft gezien. Aangezien op die stortplaats op dat moment nog niets vanaf de rampplek is afgevoerd, kan dit geen relatie hebben met de vliegramp. De verhoren maken niet duidelijk wie de mannen in witte pakken zijn geweest. Alleen de heer Van Os verwijst expliciet naar Israëliërs. De heren P. Veen, Welten en Nordholt van de Amsterdamse politie, brandweercommandant Te Boekhorst, de heer H.G. Damveld van de Dienst Luchtvaart en de heer H.A. Pruis van de Luchtvaartinspectie verklaren onder ede wel mensen in witte kleding (hulpverleners en KLM-personeel), maar niet in vreemde pakken te hebben gezien.

Reacties

In de laatste plaats heeft de Commissie vele reacties ontvangen op en naar aanleiding van de verhoren. Deze reacties lopen uiteen van verwijzingen naar televisiebeelden tot verklaringen van mensen die zelf personen hebben gezien in pakken die een grote gelijkenis vertonen met beschrijvingen daarvan in het rapport van de Rijksrecherche. Tips die in de reacties gegeven werden zijn door de Commissie zoveel als mogelijk nagetrokken. Diverse tips hadden betrekking op bedrijven met adressen op Internet, die ofwel handelen in witte pakken ofwel gevaarlijk afval en explosieven verwijderen. Geen van deze bedrijven is op 4 oktober 1992 in Amsterdam actief geweest.

De directeur van Transavia Airlines heeft de Commissie telefonisch laten weten dat op 4 oktober 1992 twee medewerkers van Boeing, die bij Transavia waren gestationeerd ten behoeve van onderhoudstraining, op eigen initiatief en vermoedelijk uit nieuwsgierigheid, naar de rampplek zijn gegaan. Betrokkenen zouden witte (Boeing-)overalls met puntmutsen hebben gedragen. De directeur heeft de aanwezigheid van de Boeing-mensen op de rampplek schriftelijk bevestigd, maar een recente verklaring van Boeing bijgevoegd waaruit blijkt dat geen witte kleding werd gedragen.2 Uit de verklaring van Boeing blijkt dat één medewerker direct na de crash door de politie is begeleid naar de rampplek en dat een andere medewerker, gestationeerd bij Transavia, een of twee dagen later uit nieuwsgierigheid naar de rampplek is gegaan. Hij werd daar toegelaten omdat hij een Boeing baseball-pet droeg en aangaf medewerker van de vliegtuigbouwer te zijn. Beide medewerkers droegen burgerkleding.

De Commissie heeft verder een getuige ontvangen die zegt te zijn bedreigd door 7 mannen in kleding die lijkt op een gaspak. Volgens deze getuige waren deze personen binnen 5 minuten na de crash op het rampterrein. Ze spraken Engels en «Arabisch», hadden vrachtbrieven bij zich, waren in de weer met een Geigerteller en reden weg in een wit autobusje van Schiphol. Een deel van deze verklaring komt overeen met getuigenverklaringen die voor de Rijksrecherche zijn afgelegd. De Commissie had weinig aanknopingspunten om dit verhaal te toetsen. De directie van de luchthaven heeft de Commissie laten weten dat Schiphol in oktober 1992 niet over witte autobusjes beschikte. Tot slot heeft de journalist Heijboer de Commissie een groot aantal schriftelijke getuigenverklaringen toegezonden. Een deel daarvan is ook in het rapport van de Rijksrecherche opgenomen. De heer Heijboer telt naar eigen zeggen «tenminste 36 betrouwbare verklaringen» over mannen in vreemde witte pakken.3 Deze getuigenverklaringen zijn door de Commissie in het onderzoek betrokken, maar dit heeft niet meer helderheid verschaft over de identiteit van de mannen in witte pakken.

3.9.7 Conclusies

• De Commissie heeft een groot aantal verklaringen van getuigen over mannen in vreemde witte pakken kunnen herleiden tot reguliere hulpverleners.

• Voor een klein aantal getuigenissen heeft de Commissie geen verklaring kunnen vinden. Feit is echter dat reguliere hulpverleningsdiensten op de avond van de ramp en de dag erna geen speciale beschermende kleding hebben gedragen. Feit is ook dat Nederlandse en Israëlische veiligheidsdiensten niet op de rampplek aanwezig zijn geweest.

• De Commissie is van oordeel dat het onderzoek van de Rijksrecherche naar de mannen in witte pakken systematischer uitgevoerd had moeten worden.

• De Commissie meent dat de Tweede Kamer door de minister onjuist is ingelicht over de resultaten van het Rijksrechercheonderzoek. De in de brief van de minister Sorgdrager van Justitie aan de Tweede Kamer gewekte suggestie dat er tussen vele getuigen slechts één getuige is geweest die mannen in vreemde witte pakken heeft gezien, is feitelijk onjuist. Het Rijksrecherche-onderzoek bevat minstens 9 van zulke getuigenissen.

• De Commissie is voorts van oordeel dat de Tweede Kamer door de minister van Justitie onvolledig is geïnformeerd. De uitkomsten van het onderzoek van de Rijksrecherche worden niet gepresenteerd per deelopdracht, de bevindingen zijn niet gerelateerd aan alle vragen die in de Kamer over de mannen in witte pakken zijn gesteld en de minister maakt geen melding van de enige authentieke verklaring die de Rijksrecherche heeft kunnen achterhalen (namelijk een radioverslag).

• De Commissie meent dat de brief van de minister van Justitie niet los kan worden gezien van het proces-verbaal van de Rijksrecherche. Bijgevolg had de minister naar het oordeel van de Commissie de conclusies van de hoofdofficier niet onverkort moeten overnemen, maar aan moeten vullen met tenminste een samenvatting van de bevindingen van de Rijksrecherche.

3.10 Bijlmermeer: er verdwijnen vliegtuigdelen

3.10.1 Mensen in vreemde pakken die zaken wegnemen

Het rapport van de Rijksrecherche bevat vele getuigenverklaringen over personen in vreemde witte pakken die op het rampterrein «liepen te speuren» en «af en toe iets opraapten». Er zijn slechts enkele getuigen die daadwerkelijk gezien hebben dat iets werd meegenomen. Daaronder getuigen die een verklaring afleggen over het meenemen van zaken in plastic zakjes. Op beeldmateriaal van de bergingswerkzaamheden is te zien dat dit regelmatig is gebeurd door leden van het RIT, kennelijk ten behoeve van de identificatie van geborgen lichamen.

De meest duidelijke verklaring over het meenemen van voorwerpen is van reddingswerker Boer, die behalve door de Rijksrecherche ook door de Commissie is gehoord. De heer Boer wordt door de hoofdofficier in zijn ambtsbericht en de minister in haar brief aan de Tweede Kamer opgevoerd als de enige getuige die een beschrijving «reproduceert over duidelijk afwijkende kledij».1 Zowel voor de Rijksrecherche als voor de Commissie geeft de heer Boer aan dat hij en zijn collega's op 5 oktober 1992 omstreeks 10.00 uur op het rampterrein werden weggestuurd door een man in een rood pak. Er vond een heftige woordenwisseling plaats. De heer Boer zag vervolgens 6 personen in witte pakken in gezelschap van 4 personen in burger. Na enige tijd vertrokken deze personen weer: «Het duurde een kwartier, 20 minuten en toen gingen ze weer weg en droegen ze iets. Ik kon absoluut niet zien wat het was, want er lag een soort doek overheen».

De gebeurtenis op de rampplek wordt in het rapport van de Rijksrecherche bevestigd door ploeggenoten van de heer Boer. Het zien van de mannen in vreemde witte pakken niet. Volgens de Amsterdamse brandweer blijkt uit dienstlijsten dat de heer Boer zich waarschijnlijk in het tijdstip heeft vergist, omdat zijn groep na 14.00 uur is gestart met de werkzaamheden. Een collega-groepscommandant van de Regionale Rampenbestrijdingsorganisatie maakt melding van een foto waarop de heer Boer zichtbaar is. Deze foto is 's middags gemaakt in de bus op weg naar het rampterrein. De man in het rode pak is door de Rijksrecherche geïdentificeerd als een kernlid van het RIT. Er heeft inderdaad een woordenwisseling plaatsgevonden. Het RIT droeg op dat moment ook witte overalls en witte jassen en heeft lichamen (met een deken erover) per bergingsbrancard geborgen.

3.10.2 Het mandje van Erhart

De Commissie heeft geen verdere aanwijzingen dat er door mannen in vreemde pakken voorwerpen van het rampterrein zijn meegenomen. Wel is het mogelijk dat personen anders dan reguliere bergers voorwerpen hebben weggenomen van het rampterrein. Uit onderzoek en telefonische meldingen blijkt de Amsterdamse politie dat in de dagen na de ramp bezoekers en belangstellenden brokstukken van het vliegtuig hebben meegenomen. Op pamfletten die in de omgeving worden verspreid wordt men dringend opgeroepen deze voorwerpen in te leveren bij het dichtstbijzijnde politiebureau. Aangegeven wordt dat de brokstukken belangrijk zijn voor het onderzoek naar de oorzaak van de ramp.

De ongevalonderzoekers missen uiteindelijk niet alleen voorwerpen, waarvan de CVR het meest prominente onderdeel is, maar er raken ook andere voorwerpen zoek. De heert Erhart van het BVO verklaart daarover in het openbaar verhoor:

De heerErhart: (...) Wij vonden een stuurwiel van het vliegtuig en wat cockpitonderdelen. Ik zag een onderdeel wat ik meende te herkennen als een zogenaamde flasher, een apparaat dat bij een vliegtuig van El Al aanwezig is, dat is algemeen bekend. Het is bedoeld om het vliegtuig te beschermen tegen hittezoekende raketten.

MevrouwOedayraj Singh Varma: Wat heeft u met die onderdelen gedaan?

De heerErhart: Wij hebben die onderdelen in een ijzeren mand gestopt die daar lag. Wij hadden eigenlijk de bedoeling om naderhand, toen wij dus verder bezig waren, deze onderdelen mee te nemen voor nader onderzoek.

(...)

MevrouwOedayraj Singh Varma: U deed de spullen in de mandjes. Waar zouden zij naartoe gaan?

De heerErhart: Waar wij de delen van de cockpit hebben gevonden en waar de mandjes zich bevonden, was binnen het afgesloten gebied. Ik had de overtuiging dat binnen dat afgesloten gebied alles op zijn plaats zou blijven. Wij zijn helaas in dat vertrouwen beschaamd.1

Van het verdwijnen van deze voorwerpen, die wellicht van belang waren bij het onderzoek naar de ongevalsoorzaak, is door de heer Erhart of het BVO geen aangifte gedaan bij de politie. Bijgevolg is geen strafrechtelijk onderzoek ingesteld.

3.10.3 Conclusies

• Naar het oordeel van de Commissie zijn er voldoende aanwijzingen dat er voorwerpen van het rampterrein zijn meegenomen.

• De Commissie stelt vast dat het BVO tijdens het ongevalonderzoek verzamelde voorwerpen is kwijtgeraakt en dat daarvan geen aangifte is gedaan. Wettelijk had het BVO delen van het wrakstuk in veiligheid moeten stellen. Naar het oordeel van de Commissie had bovendien aangifte moeten worden gedaan.

• De Commissie heeft geen aanwijzingen dat voorwerpen van het rampterrein zijn meegenomen door mannen in vreemde witte pakken.

3.11 Bijlmermeer: Israëliërs op de rampplek

3.11.1 Onderzoek van de rijksrecherche

De Rijksrecherche had in haar onderzoek naar mannen in witte pakken mede tot opdracht te onderzoeken of er Israëlische functionarissen op de plaats van de ramp zijn geweest. Naast de twee getuigen die verklaren mogelijkerwijs Israëlische personen in vreemde pakken te hebben gezien, maken diverse andere getuigen melding van Israëliërs. Daaronder is commissaris Smit van de gemeentepolitie. Deze geeft aan dat tussen 19.10 uur en 20.15 uur iemand het commandovoertuig binnen wil omdat het om een Israëlisch vrachtvliegtuig gaat waarover hij wil «adviseren». De betreffende persoon spreekt gebroken Engels en toont een pas toont met daarop «Israelian Security Service» of iets van die strekking.

Dit stemt overeen met een telefonische mededeling van brandweercommandant Ernst aan de Commissie dat volgens een aantekening van de voorlichter van het korps omstreeks 19.10 uur zich een «El Al-officer» heeft gemeld bij de commandowagen van de brandweer. De voorlichter heeft de Commissie echter laten weten niet over zo'n aantekening te beschikken. Uit transcripten van opnamen van gesprekken van en naar de alarmcentrale komt wel iets dergelijks naar voren, maar op een ander tijdstip. Om 20.15 uur meldt de verbindingscommandowagen (VC) Zwanenburg zich bij de alarmcentrale (AC):

VC-wagen Zwanenburg: AC, hier VC-wagen Zwanenburg. Over. AC, Ik heb hier een officier bij me van de El Al en die vraagt waar hij zich moet melden, dan wel waar het Commando Rampterrein zich bevindt. Over.

Commandovoertuig Zwanenburg is om 19.12 uur aangekomen bij de brandweerkazerne op de Flierbosdreef, vlak bij het rampterrein, en blijft daar als stafvoertuig.

De Rijksrecherche en El Al

De Rijksrecherche heeft in haar onderzoek contact gezocht met El Al. De heer Caron geeft in zijn openbaar verhoor aan dat de luchtvaartmaatschappij «niet met de Rijksrecherche aan tafel» wilde. El Al wilde alleen schriftelijk antwoorden geven. In haar brief (brief 17 mei 1998) aan de Rijksrecherche verklaart de maatschappij dat de heer U. Danor, general manager van El Al Nederland, ongeveer anderhalf tot twee uur na de crash de plaats van het ongeval heeft bezocht. Hij had daarvoor toestemming nodig van de politie en werd gereden in een politieauto. Naast de heer Danor zijn volgens de brief van El Al alleen leden van de officiële onderzoekscommissie van de Staat Israël op de rampplek geweest, ongeveer twintig uur nadat het ongeval zich had voorgedaan. Geen van deze personen heeft beschermende kleding gedragen of voorwerpen meegenomen. In de brief wordt verder aangegeven dat El Al niet over informatie beschikt over de aanwezigheid van andere Israëlische organisaties (onmiddellijk) na het ongeval. De brief geeft geen opheldering over de aanwezigheid van veiligheidspersoneel van El Al bij de commandovoertuigen van de politie. Hoewel de heer Caron aangeeft dat het «wel heel interessant» was geweest om dit aan El Al voor te houden, is het de Rijksrecherche niet gelukt op dit punt verder te komen. Dit vloeide voort uit het karakter van het onderzoek. Het was een feitenonderzoek en geen strafrechtelijk onderzoek. Aangezien de verdenking van strafbare feiten ontbrak was de luchtvaartmaatschappij niet verplicht tot een gesprek.

3.11.2 Nader onderzoek door de Commissie

Om zekerheid te krijgen over de aanwezigheid van Israëliërs heeft de Commissie, naar aanleiding van een mededeling van de heer Chervin vrachtmanager El Al Nederland, gevraagd of de heer Danor, indertijd directeur van El Al, Nederland onder ede wilde worden gehoord. Daarnaast zijn journaals en logboeken bestudeerd en geluidsbanden beluisterd. In het openbaar verhoor zegt de heer Danor dat hij niet alleen naar de rampplek is gegaan, maar in het bijzijn van twee andere medewerkers van El Al:

De heerOudkerk: Met wie bent u naar de rampplek toegegaan?

De heerDanor: Met nog twee managers.

De heerOudkerk: Kunt u de namen daarvan geven?

De heerDanor: De heer Weinstein, manager van het station, en de onderhoudsmanager, de heer Almozlino.

De heerOudkerk: Is de heer Plettenberg ook meegegaan naar de rampplek?

De heerDanor: Nee, hij is niet met mij meegeweest.

De heerOudkerk: Is de heer Nix met u meegegaan?

De heerDanor: Nee, de heer Nix ook niet.

De heerOudkerk: Bent u wel begeleid door Nederlandse autoriteiten naar de rampplek?

De heerDanor: Zeer zeker wel. Wij zijn ernaar toe gegaan in een auto van één van mijn medewerkers en zijn onderweg begeleid door een politiewagen.

De heerOudkerk: Waar hebt u zich op de rampplek gemeld?

De heerDanor: Toen wij daar aankwamen, heeft een politieagent ons begeleid naar een soort commandopost die daar stond, op de plek van het ongeluk.

De heerOudkerk: Welke vraag hebt u de politieman laten stellen aan de commandopost?

De heerDanor: Ik heb het verzoek ingediend of ik kon spreken met het hoofd van de commandowagen en of hij mij toestemming zou kunnen geven om te kijken op de plek van de ramp.

De heerOudkerk: Hebt u die toestemming gekregen?

De heerDanor: Ik heb iemand gesproken met een hoge functie, tenminste dat leek mij zo, die wel met een bepaald gezag en bevoegdheid optrad.

De heerOudkerk: En gaf deze mijnheer u toestemming om verder te kijken op de rampplek?

De heerDanor: Hij heeft mij eerst uitgelegd wat er volgens hem precies gebeurd was. Ik heb hem toen ook gevraagd of hij misschien enig idee had waar het hele vliegtuig gebleven was en waar de cockpit zich bevond. De reden daarvoor was dat ik natuurlijk als eerste geïnteresseerd was wat er precies met de bemanning, met onze mensen, gebeurd was.1

Logboeken en journaals

De Commissie heeft in logboeken en journaals niet kunnen achterhalen wie de persoon in de «hoge functie» was. De begeleiding van mensen van El Al naar de rampplek door de Nederlandse politie heeft de Commissie teruggevonden in het logboek van de Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie. Daar staat bij 21.15 uur genoteerd: «86.12 brengt 2 man El Al security naar plaats crash». De aanduiding «86.12» is het roepnummer van een politiewagen. Andere meldingen over begeleiding van El Al-mensen naar de Bijlmermeer komen in het logboek van de luchtvaartpolitie niet voor.

Geluidsbanden

Op geluidsbanden van het mobilofoonverkeer van de Amsterdamse politie staan wel berichten die op begeleiding van El Al-functionarissen betrekking hebben. Om 21.36 uur wordt over de ether gemeld: «De Schiphol-86.16 is met mensen op weg naar de Bijlmer». Door de meldkamer wordt gevraagd of deze melding op het kanaal van de verkeerspolitie kan worden doorgegeven. Op dat kanaal wordt om 21.38 uur gezegd: «De 86.16, goedenavond. Ik begeleid vanaf Schiphol een aantal mensen, die moeten door de barricades naar de plaats van het ongeval en vraag begeleiding». Deze begeleiding wordt aangeboden door agenten van de gemeentepolitie met roepnummer 12.45. Deze vragen waaraan de 86.18 herkenbaar is. De 86.16 zegt daarop: «Wij rijden in een auto van de Dienst Luchtvaart, ook als zodanig herkenbaar, met daarachter een witte Volvo, een grote 240-serie». Om 21.51 uur meldt de 12.45: «Wij komen via de A9 met 3 mensen van de El Al, veiligheidsmensen. Wij begeleiden vanaf de A9». Om 22.02 uur zegt de 12.45 dat het El Al-personeel ter plaatse is.

Dit zijn de enige berichten op de politiebanden die betrekking hebben op de begeleiding van El Al-personeel naar de Bijlmermeer. De Commissie gaat er vanuit dat deze berichten betrekking hebben op de begeleiding van de heer Danor. Dat zo specifiek wordt gesproken over «veiligheidsmensen» wijt de Commissie aan een vergissing van de zijde van de gemeentepolitie. Niet vastgesteld kan worden of de melding in het logboek van de luchtvaartpolitie ook de begeleiding van de heer Danor betreft. Het roepnummer van de auto dat in het logboek staat vermeld, stemt in elk geval niet overeen met het roepnummer op de band. Het is mogelijk dat hier sprake is van een tikfout. Het is ook mogelijk dat sprake is van een ander voertuig. Het indertijd geldende roepnummerplan van de politiewagens van de Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie is niet meer aanwezig. Ook de steller van het logboek kon de Commissie geen nadere bijzonderheden verschaffen.

Israëliërs en witte pakken

De Commissie heeft de heer Danor ook gevraagd of andere Israëlische functionarissen de plaats van het ongeval hebben bezocht en of hij beschermende kleding droeg. De antwoorden daarop waren ontkennend. De heer Danor vertelt verder dat hij na het bezoek aan de rampplek naar het hoofdbureau van politie is gegaan: «Op een bepaald moment kwam één van de officieren, denk ik, van de politie op mij af en vroeg mij of ik met hem mee wilde gaan naar het hoofdbureau van politie in Amsterdam». De politie wilde hem vragen stellen over de toedracht van het ongeval. Deze mededeling stemt overeen met een mededeling in het logboek van het beleidscentrum.1 Daar staat bij 23.15 uur vermeld: «De El Al general-manager gaat na overleg met HC naar Algemene Staf van de politie op het hoofdbureau». Met «HC» wordt gedoeld op hoofdcommissaris Nordholt, die omstreeks 23.00 uur inderdaad op het rampterrein was. In het openbaar verhoor weet de heer Nordholt zich overigens niet te herinneren of hij op de avond van de ramp zelf contact heeft gehad met Israëliërs. Een verslag van het gesprek is niet opgemaakt of niet meer aanwezig.

Mannen in grijze pakken

Ten aanzien van de aanwezigheid van Israëli op de rampplek zijn nog andere verklaringen beschikbaar. Tenminste vier getuigen verklaren voor de Rijksrecherche dat zij na 19.30 uur 5 á 6 personen hebben gezien, één oudere heer en aantal jongere, die in colbert of kostuum gekleed waren, en waarvan hun verteld werd dat het Israëliërs betrof. Ook in de media komt dit verhaal regelmatig terug. Volgens de mediaberichten zouden deze 5 á 6 personen Engels hebben gesproken en van de Israëlische geheime dienst zijn. De heer J.W.G.M. Houtman van de luchtvaartpolitie, die op 4 oktober 1992 tussen 20.00 uur en middernacht op het rampterrein was, bevestigt de aanwezigheid van een groep net geklede personen in zijn openbaar verhoor:

De heerVan den Doel: U heeft in het voorgesprek gezegd dat u, toen u zich meldde bij de heer Welten, Israëlische veiligheidsfunctionarissen tegen het lijf liep.

De heerHoutman: Ik heb niet gesproken over Israëlische veiligheidsfunctionarissen. Ik corrigeer dat beeld. Ik ben op een gegeven moment aangesproken door één van de Amsterdamse collega's, op het moment dat ik met de commando-auto bij de heer Welten stond. De mededeling was dat een aantal Israëliërs op het rampterrein wilde komen. De heer Welten heeft mij gevraagd wat hij daarmee aan moest. Ik ben toen naar die mensen toegestapt. Ik heb vervolgens passen gezien met een diplomatiek stempel, met het oranje vignet. Op grond van Annex 13 van het Verdrag van Chicago, dat handelt over het ongevallenonderzoek, heeft de Staat van inschrijving toegang tot de plaats van het ongeval. Ik vond het op dat moment niet ongebruikelijk om Israëliërs te treffen die toegang wilden tot de rampplek. Ik heb tegen de heer Welten gezegd dat zij daar mochten lopen.

De heerVan den Doel: Puur op grond van een diplomatiek paspoort heeft u hen toegang verleend.

De heerHoutman: En op grond van de Annex 13.

De heerVan den Doel: U heeft niet gevraagd wat die mensen kwamen doen.

De heerHoutman: In mijn herinnering staat dat zij de situatie in ogenschouw wilden nemen om te rapporteren richting Israël, richting maatschappij, overheid.

De heerVan den Doel: Hoeveel mensen waren dat?

De heerHoutman: Wat mij bijstaat vijf of zes. Het waren mensen in grijze, driedelige kostuums.

De heerVan den Doel: U heeft ze verder hun gang laten gaan?

De heerHoutman: Ik heb hen verder hun gang laten gaan.1

Van het KLPD, divisie Koninklijke en Diplomatieke Beveiliging, heeft de Commissie een brief ontvangen over deze «mannen in grijze pakken».2 In de brief wordt gesteld dat 6 medewerkers van de toenmalige Dienst Persoonsbeveiliging van de rijkspolitie de ambassadeur van Israël in «gekleed kostuum» hebben begeleid bij een bezoek aan de plaats van het ongeval kort na de crash. Bij de brief is een lijst met medewerkers en een originele dienstlijst gevoegd waaruit dat blijkt. Ook is een dagrapport bijgevoegd waarin staat dat men op het moment van het ongeval met de ambassadeur op weg was van Groningen naar Den Haag. Onderweg bleek dat met spoed naar de ambassade moest worden gebeld, omdat daar een telefoontje was binnengekomen van iemand die lichtflitsen had gezien ter hoogte van Schiphol en aan een raketaanval dacht (de betreffende persoon, een oud-officier van het Britse leger, is later door de luchtvaartpolitie als getuige gehoord). Via contact met de gemeentepolitie werd men op de hoogte gesteld van het ongeval met het vliegtuig, waarop naar de Bijlmermeer werd gereden. De Commissie is bij één van de medewerkers van de toenmalige Dienst Persoonsbeveiliging nagegaan wanneer men op de rampplek was: ongeveer een uur na de crash. De Israëlische ambassadeur en de veiligheidsbeambten van de rijkspolitie zijn zichtbaar op een foto die is geplaatst in De Telegraaf van 5 oktober 1992. Aangenomen moet worden dat de heer Houtman dit gezelschap heeft toegelaten op de rampplek.

Correspondentie met El Al en Israël

Om verder uitsluitsel te krijgen over de aanwezigheid van Israëliërs op de rampplek heeft de Commissie correspondentie gevoerd met El Al en de Israëlische ambassadeur.1 Op de vraag welke medewerkers van El Al op de rampplek waren, bevestigt El Al schriftelijk hetgeen de heer U. Danor in zijn openbaar verhoor heeft verklaard. El Al benadrukt in de brief nogmaals dat er op de avond van de ramp geen andere personen van El Al aanwezig waren dan de heren Danor, Almuzlino en Weinstein. Verder wordt aangegeven dat in het rampenplan van de luchtvaartmaatschappij geen procedure is opgenomen over het dragen van beschermende kleding. Medewerkers van El Al dragen geen witte (bedrijfs-) kleding. De Israëlische ambassadeur heeft de Commissie laten weten dat er op 4 oktober 1992 geen vertegenwoordigers van Israëlische defensie- of veiligheidsdiensten op het rampterrein zijn geweest en verwijst verder naar de brief van El Al.

3.11.3 Conclusies

• Uit het onderzoek van de Commissie blijkt dat verschillende Israëliërs het rampterrein hebben bezocht. De identiteit van deze personen is in de meeste gevallen vastgesteld: op de avond van de ramp betreft het 3 managers van El Al en de Israëlische ambassadeur. Geen van deze personen droeg witte kleding.

• Zowel El Al als de Israëlische ambassadeur hebben verklaard dat geen andere dan de door hen genoemde personen in de Bijlmermeer zijn geweest. De Commissie heeft geen reden om daaraan te twijfelen.

• De Commissie gaat er vanuit dat getuigen die mannen in vreemde pakken hebben gezien en verwijzen naar 1 oudere man en 5 á 6 jongere, verwijzen naar het bezoek van de Israëlische ambassadeur.

• Voor zover de Commissie heeft kunnen achterhalen zijn er twee gevallen van Israëliërs op de rampplek die niet kunnen worden verklaard. Het betreft bezoeken aan de commandovoertuigen van de politie en de brandweer. Beide bezoeken vinden plaats vóórdat Israëliërs op het rampterrein arriveren en waarvan de identiteit wel is vastgesteld. Mogelijk dat andere personen zich als medewerkers van El Al hebben uitgegeven.

3.12 Bijlmermeer: een Franse bergingsploeg biedt hulp aan

3.12.1 Franse bergers in de media

In het onderzoek naar de mannen in witte pakken is de Rijksrecherche, zoals hierboven aangegeven, ook op een Franse bergingsploeg gestuit. In het voorjaar van 1998 wordt in de media melding gemaakt van een «geheimzinnige Franse bergingsploeg» die op de avond van de ramp aanwezig is geweest in de Bijlmermeer. In deze berichten wordt door woordvoerder K. Wilting van de Amsterdamse politie bevestigd dat de politie deze ploeg heeft begeleid.

Onderzoek door de Rijksrecherche

Door tussenkomst van de heer Wilting ontvangt de Rijksrecherche een deel van een politiejournaal waarin een Franse bergingsploeg, genaamd ASAR wordt genoemd. Geprobeerd wordt contact te leggen, maar dat blijkt niet mogelijk omdat sprake zou zijn van een geheim telefoonnummer.

Het rapport van de Rijksrecherche bevat naast de bevindingen over de Franse bergingsploeg een verklaring van een getuige over twee mensen in een wit pak die op 5 oktober 1992 omstreeks 16.00 uur met een pioniersschop en een aluminium-koffer op het rampterrein in de weer waren. In het Engels werd hem meegedeeld dat het «gecompliceerd» was en dat het om een militair vliegtuig ging. Beide mannen stapten in een grijze Citroën die bij het politiebureau Ganzenhoef stond geparkeerd. Deze had een Frans kenteken. De getuige wist de Rijksrecherche ook het kentekennummer te geven.

3.12.2 Nader onderzoek door de Commissie

Aan de hand van deze gegevens heeft de Commissie alle logboeken van de politie ook op dit punt bestudeerd. In het journaal van district 7 (Amsterdam-Zuidoost) staat dat op 5 oktober 1992 om 02.15 uur een motorrijder wordt gevraagd voor gidsing van Franse reddingswerkers naar de korpssociëteit. Deze melding is ook terug te vinden in het Korpsbericht van 5 oktober 1992. Om 11.30 uur dezelfde dag wordt gemeld dat de Franse ploeg ASAR is ingerukt. Daarbij worden vermeld het adres en de naam van degene die de ploeg leidde. Het blijkt te gaan om een vereniging in Roubaix. Het journaal komt overeen met berichten die zijn te beluisteren op banden van het mobilofoonverkeer. Om 02.02 wordt op het districtskanaal gezegd: «Ik heb hier een groep speurhonden voor overnachting in de korpssoos. Verder een stel Fransen. Is dat hetzelfde laken een pak?». Even later wordt om begeleiding gevraagd. Via internet heeft de Commissie het telefoonnummer achterhaald bij het adres dat in het journaal vermeld staat. Het adres en de plaatsnaam bleken overigens verkeerd gespeld. De rechercheur van de Amsterdamse politie die indertijd het journaal heeft opgesteld, en die ook door de Rijksrecherche is verhoord, verstrekte de Commissie dezelfde gegevens. Door deze rechercheur werden later ook foto's van het adres in Roubaix en omgeving verstrekt.

Een groep vrijwilligers uit Roubaix

Door de Commissie is vervolgens contact gezocht en correspondentie gevoerd met deze bergingsploeg. De gegevens die de Commissie heeft verkregen corresponderen geheel met het politiejournaal. Op 19 december 1998 verschijnt een artikel in Vrij Nederland waarin het grootste deel van het mysterie ASAR reeds wordt onthuld. De voorzitter van de vereniging heeft de Commissie laten weten dat ASAR staat voor Association des Secouristes de l`Agglomération de Roubaix, een groep vrijwillige reddingswerkers die in 1979 is opgericht en speciaal is uitgerust en getraind voor rampsituaties. De groep heeft assistentie verleend na een aardbeving in Mexico en de ramp met de Herald of Free Enterprise. Tegenwoordig heet de vereniging Association des Saveteurs et Secouristes Actifs dans la Région Nord (ASARN). Zes leden van deze vereniging arriveren omstreeks 02.00 uur in de ochtend van 5 oktober 1992 in Amsterdam. Onder begeleiding van de politie is deze groep eerst naar politiebureau Ganzenhoef gebracht en later, omstreeks 03.00 uur, naar een «hôtel de la police» (de korpssociëteit) voor overnachting. Tegen 08.00 uur in de ochtend is men teruggebracht naar het politiebureau en om 10.00 uur werd men begeleid naar het rampterrein. De verantwoordelijke politiecommissaris deelde daarop mee dat de groep niet nodig was. Uit een bijgevoegd artikel uit het verenigingstijdschrift van oktober 1992 blijkt dat de groep aan het einde van de ochtend Amsterdam heeft verlaten. De voorzitter van de Franse bergingsploeg heeft de Commissie meegedeeld dat de groep donkergroene katoenen overalls droeg met reflecterende strepen, de afkorting ASAR in rood op de rug, witte helmen, zwarte dassen en zwarte tassen. De ploeg is niet op de rampplek zelf geweest en hebben geen voorwerpen meegenomen. Men reed in een donkergroene Renault 21 en een grijze Renault 11.

3.12.3 Conclusies

• De Commissie is gebleken dat de bergingsploeg uit Frankrijk die in de Bijlmermeer is geweest geen «geheimzinnige» groep is, maar een groep vrijwillige bergingswerkers. Deze groep droeg geen witte kleding.

• De Commissie gaat er vanuit dat een getuige die mannen in vreemde witte pakken in een auto met Frans kenteken heeft zien stappen, verwijst naar genoemde bergingsploeg.

3.13 Bijlmermeer: er landen helikopters bij de rampplek

3.13.1 Helikopters in de media

Begin april 1998 verschijnen er berichten in de media over de aanwezigheid van helikopters op het rampterrein, waaruit ook mannen in witte pakken zouden zijn gestapt. In deze berichten wordt een type helikopter genoemd, een «Bell 47 van Amerikaanse makelij».

Onderzoek Rijksrecherche

Nadat daarover vragen zijn gesteld door de vaste commissie van Verkeer en Waterstaat, wordt deze kwestie meegenomen in het onderzoek van de Rijksrecherche naar mannen in witte pakken. Navraag bij de luchtvaartpolitie leert de Rijksrecherche dat helikopters van dit type in Nederland niet voorkomen. In een proces-verbaal van bevindingen geeft de Rijksrecherche verder aan dat «de Koninklijke Marine vliegt met helikopters van het merk Sphinx (moet zijn: Lynx) en de Dienst Luchtvaart met het type Bolkov (moet zijn: Bölkow). Dit zijn ook types die op de plaats van de ramp zijn geweest». In het rapport van de Rijksrecherche wordt door 6 getuigen melding gemaakt van helikopters. De heer Erhart van het BVO, die is verhoord door de Rijksrecherche, verklaart dat hij met een helikopter van het type Bölkow 105 naar de rampplek is gebracht. In het openbaar verhoor bevestigt de heer Erhart dat voor de Commissie en geeft hij aan dat hij op 4 oktober 1992 tussen 20.00 en 20.30 ter plaatse was, tezamen met de heer Van Reijssen en een medewerker van de luchtvaartpolitie. Vier andere getuigen van de Rijksrecherche hebben helikopters op een kruispunt zien staan, in een donkere kleur met «Nederlandse kentekens» en een kleiner type in een witte kleur. Twee van deze getuigen hebben ook een helikopter in de lucht gezien, die met lichtbundels het rampterrein bescheen. Een laatste getuige meldt alleen een helikopter in de lucht. Geen van deze getuigen heeft mannen met witte pakken uit de betreffende helikopters zien stappen.

3.13.2 Vragen van de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat

Op de vragen van de vaste commissie over helikoptervluchten wordt in het verslag van 22 juni 1998 antwoord gegeven door de minister van Verkeer en Waterstaat, mede namens haar collega's van Defensie en Justitie.6 Daarin worden de verklaringen van de getuigen in het Rijksrechercheonderzoek bevestigd. Aangegeven wordt dat er op 4 oktober 1992 verschillende helikoptervluchten in het rampgebied zijn uitgevoerd. Het betreft twee helikopters van de luchtvaartpolitie (waarmee ook medewerkers van BVO zijn vervoerd) en een Search and Rescue-helikopter (SAR) van de Koninklijke Marine. Een tweede helikopter van de marine is ingezet om een medewerker van het RIT van Vlieland naar Schiphol te vervoeren. Deze is niet in de Bijlmermeer ingezet. Volgens de minister heeft El Al geen helikoptervluchten naar de rampplek uitgevoerd en is er geen Duitse traumahelikopter ingezet op 4 oktober 1992. Dat laatste blijkt uit navraag bij de ADAC (de Duitse zusterorganisatie van de ANWB).

3.13.3 Nader onderzoek door de Commissie

Aangezien het verhaal van de helikopters ook tijdens het onderzoek van de Commissie blijft spelen, heeft de Commissie verder naar helikopters gezocht. Hoewel vluchtgegevens over helikopters niet meer bij de LVB aanwezig zijn (dergelijke gegevens worden 30 dagen bewaard), bestaan er wel logboeken, journaals en geluidsbanden. Deze bronnen bevestigen het bovenstaande en leveren geen gegevens op over (Duitse of El Al-) helikopters waaruit mannen in witte pakken zijn gestapt.

Helikopters in journaals en logboeken

Uit een journaal van de Groep Maritieme Helikopters blijkt dat er op 4 oktober 1992 inderdaad 2 marinehelikopters zijn ingezet: één in de Bijlmermeer en één om de heer Klement van het RIT op te halen. Beide helikopters worden via de SAR-regeling gealarmeerd. De helikopter die in de Bijlmermeer is ingezet wordt om 18.55 uur gealarmeerd en landt om 19.50 uur op Schiphol. De bemanning wordt daar gebriefed. In die briefing wordt aangegeven dat er nog twee andere helikopters op geringe hoogte in het gebied opereren, te weten politiehelikopters. Om 20.40 uur vliegt de helikopter boven de Bijlmermeer. Omdat de aangewezen landingsplaats ongeschikt blijkt (te donker, te veel mensen, onbereikbaar), wordt uitgeweken naar een kruispunt. Het betreft hier de kruising Bijlmerdreef-Groesbeekdreef. De helikopter blijft daar van 20.55 uur tot 00.00 uur beschikbaar voor transport van gewonden, maar is daarvoor niet daadwerkelijk gebruikt. Om 00.35 is de helikopter op marinevliegkamp De Kooy geland. De andere marinehelikopter is om 21.12 uur gealarmeerd en landt om 22.38 uur op Schiphol-Oost. Deze helikopter is tot 00.05 op de luchthaven beschikbaar geweest en landt om 00.36 uur op De Kooy.

Wat betreft de politiehelikopters, staat in het journaal van de Dienst Luchtvaart bij 21.10 uur vermeld: «Roeffel staat op de helispot Bijlmerdreef met een vhf-grondset». De heer Roeffel is een medewerker van de luchtvaartpolitie. Met de VHF-set wordt gedoeld op apparatuur voor radioverbindingen. De heer Roeffel is om 19.25 uur naar de Bijlmermeer vertrokken en onderhoudt contact met de politie op Schiphol. In hetzelfde logboek van de luchtvaartpolitie staat bij 22.35 uur vermeld dat de heer Klement, plaatsvervangend hoofd van het RIT, wordt opgehaald van Vlieland met een helikopter van de Koninklijke Marine.

In de logboeken van de politie Amsterdam, de Rijkspolitie van het district Amsterdam en het communicatiecentrum landelijke diensten van de rijkspolitie komen eveneens meldingen voor over de inzet van de genoemde marine- en politiehelikopters. Daarnaast wordt melding gemaakt van hulpverleningsaanbod van andere instellingen door middel van helikopters. Het logboek van de uniforme commandokamer van de politie vermeldt ondermeer dat om 23.30 uur is gebeld vanuit het ministerie van Defensie met de mededeling dat een traumahelikopter wordt aangeboden vanuit Koblenz. Van dit aanbod is geen gebruik gemaakt.

In een evaluatie van de ramp door de brandweer Amsterdam wordt kritiek geuit op de politiehelikopter die langdurig met schijnwerpers boven het rampterrein heeft gehangen, omdat het lawaai ervan de communicatie tussen de hulpverleningsdiensten bemoeilijkte. Ook het landen van de marinehelikopter op het kruispunt werd als hinderlijk ervaren, omdat brandweermaterieel en ambulances daardoor moesten worden omgeleid.

Helikopters op geluidsbanden

Op banden van het mobilofoonverkeer van de politie Amsterdam komen op diverse tijdstippen tussen 20.30 en 21.30 uur meldingen over helikopters voor. Gesproken wordt van enerzijds een «helikopter van de Dienst Luchtvaart» en «politie-heli» en anderzijds van «SAR-helikopter» en «rescue-heli». Met name wordt veel aandacht besteed aan het landen van de marinehelikopter op het betreffende kruispunt. Over andere helikopters wordt niets gezegd. Ook op banden van de alarmcentrale van de regionale brandweer komen berichten voor. Er wordt alleen over «marinehelikopters» gesproken.

Reacties over helikopters

Tot slot heeft de Commissie diverse reacties van burgers ontvangen over helikopters. De meeste van deze reacties zijn te herleiden tot genoemde politie- en marinehelikopters, omdat tijdstippen en plaatsen corresponderen met het bovenstaande. Dat uit deze helikopters mannen in witte pakken zijn gestapt, is niet waarschijnlijk. Witte pakken behoren niet tot de reguliere uitrusting van deze helikopters. Dat in sommige reacties tijdstippen worden genoemd die niet overeenkomen met de tijdstippen zoals worden weergegeven in de betreffende journaals en/of vallen te beluisteren op geluidsbanden, moet geweten worden aan een foutieve reconstructie door betreffende getuigen. Enkele van de reacties luiden dat op het kruispunt Bijlmerdreef-Groesbeekdreef omstreeks 21.00 uur een helikopter zou hebben gestaan met als opschrift «Heer» en/of een Duitse vlag. Aangenomen moet worden dat hier sprake is van een verwarring met de helikopter van de Koninklijke Marine.

3.13.4 Conclusies

• De Commissie heeft vastgesteld dat op de avond van de ramp alleen een helikopter van de Koninklijke Marine en twee helikopters van de politie het rampterrein hebben bezocht.

• De Commissie heeft geen overtuigende aanwijzingen voor de aanwezigheid van andere helikopters.

3.14 Militaire eenheden op het rampterrein

3.14.1 Geruchten over militaire eenheden

De afgelopen zes jaar zijn er vele geruchten geweest over de betrokkenheid van Nederlandse en/of buitenlandse militaire eenheden bij de vliegramp. Deze diensten zouden ook op de rampplek hebben geopereerd. Ze zouden al dan niet vreemde witte pakken hebben gedragen, voorwerpen hebben meegenomen en weggereden zijn in auto's, busjes of helikopters.

3.14.2 Vragen van de Tweede Kamer

In de lijst met vraagpunten van de Parlementaire Werkgroep Vliegramp Bijlmermeer komt een vraag voor over de aanwezigheid van binnen- en buitenlandse functionarissen op de rampplek die niet tot de gebruikelijke hulpdiensten behoren.1 Daarop komt een zeer uitvoerig antwoord van minister Netelenbos van Verkeer en Waterstaat.2 Ten aanzien van Nederlandse militaire eenheden wordt aangegeven dat naast marinehelikopters ook 35 marechaussees zijn ingezet ten behoeve van de ordehandhaving, afzetting en verkeersregeling. Verder is een detachement van de 13e Brigade Geneeskundige Compagnie van de Koninklijke Landmacht ingezet, aangevuld met specialistisch personeel (psychologen en militaire tandartsen). Deze eenheid is aanwezig geweest van 5 oktober 1992 09.00 uur tot 9 oktober 1992 17.00 uur. De werkzaamheden van het defensiepersoneel bestonden uit het in ontvangst nemen en de eerste identificatie van stoffelijke resten (samen met het RIT en de GG&GD), en uit het transport van stoffelijke resten naar Hangar 11 op Schiphol. Andere militaire eenheden zijn volgens de brief van de minister niet op het rampterrein in de Bijlmermeer geweest. De Commissie heeft geen bewijs voor het tegendeel. De Commissie heeft evenmin aanwijzingen gevonden voor de aanwezigheid van buitenlandse militaire eenheden.

3.14.3 Opnieuw geruchten

Op 6 februari 1999 verschijnt in De Telegraaf een artikel over de betrokkenheid van een speciale eenheid van Defensie bij de Bijlmerramp. Deze eenheid zou zijn opgeleid voor het bestrijden van calamiteiten met nucleaire, biologische en chemische (NBC-) stoffen en zou tot taak hebben gehad «de giftige lading» van het rampterrein te verwijderen. De NBC-eenheid zou hebben geopereerd in witte pakken. Het ministerie van Defensie heeft naar aanleiding van dit bericht een uitgebreid onderzoek ingesteld bij alle krijgsmachtonderdelen. De minister van Defensie heeft de Commissie daarover geïnformeerd.1 Uit die informatie blijkt dat de mannen in witte pakken geen speciale eenheid van Defensie zijn geweest en dat op 4 oktober 1992 geen speciale eenheid, zoals bedoeld in het krantenbericht, heeft geopereerd. Nader wordt aangekondigd, waaronder een onderzoek onder alle ingezette marechaussees.

Melding van Israëliërs in witte pakken

Ook over dat onderzoek is de Commissie door de minister geïnformeerd.2 Daaruit blijkt dat 13 van de 35 ingezette marechaussees mensen in witte pakken hebben waargenomen. De meeste waarnemingen betroffen ambulancepersoneel en medewerkers van het Rode Kruis. Twee marechaussees geven echter aan iets anders te hebben gezien. Beide zijn niet gehoord door de Rijksrecherche. De eerste marechaussee maakt melding van 15 á 20 personen in witte overalls met capuchon die door hem niet geïdentificeerd konden worden. Betrokkene was tijdens deze waarneming in gezelschap van politiemensen. De andere marechaussee verklaart gedetailleerd over 5 personen, die hebreeuws spraken, gekleed in een witte overall voorzien van capuchon en een plastic gelaatsscherm. Deze betrokkene zag ook een El Al-voertuig staan. Van deze verklaring kon geen bevestiging worden verkregen van andere marechaussees die ook op dat moment ter plaatse waren. Uit het onderzoek blijkt verder dat 5 marechaussees militairen van de Koninklijke Landmacht hebben waargenomen, 10 betrokkenen een Lynx helikopter van de marine en 4 militaire voertuigen.

3.14.4 Conclusies

• Op het rampterrein zijn Nederlandse militairen aanwezig geweest, zowel van de Koninklijke Marechaussee als van de Koninklijke Landmacht.

• De Commissie acht het aannemelijk dat de verklaring van een marechaussee over 15 á 20 personen in witte pakken hulpverleners betreft.

• De Commissie constateert dat de verklaring van een andere marechaussee over mannen in witte pakken niet bevestigd wordt door andere marechaussees en bovendien in tegenspraak is met de verklaringen van El Al.

• De Commissie stelt vast dat er geen speciale militaire eenheden of andere militairen op het rampterrein zijn geweest.

3.15 Inlichtingen- en veiligheidsdiensten op de rampplek

3.15.1 Een bron van speculaties

Behalve militaire eenheden is ook de al dan niet vermeende betrokkenheid van binnenlandse en/of buitenlandse inlichtingendiensten bij de ramp een bron van geruchten en speculaties. Daarin wordt vaak een relatie gelegd met het dragen van witte pakken, de lading van het vliegtuig en het wegnemen van voorwerpen van het rampterrein.

3.15.2 Nederlandse inlichtingendiensten

Over de betrokkenheid van Nederlandse inlichtingen- en veiligheidsdiensten heeft de commissie Hoekstra indertijd informatie ingewonnen bij de diverse ministers (Hoekstra, bijlage 3).1

Daaruit blijkt dat noch de voormalige Inlichtingendienst Buitenland (IDB) noch de Militaire Inlichtingendienst (MID) betrokken is geweest bij de vliegramp of bij een onderzoek daarnaar. Blijkens de correspondentie van de commissie Hoekstra is de BVD betrokken geweest in de periode na de ramp, met name ten aanzien van militaire transporten door El Al en de bijzondere positie die El Al zou innemen op de luchthaven. Bij het bezoek van de Commissie aan de BVD is daarnaast gemeld dat op de avond van de ramp een informatieronde van de zogeheten TEC heeft plaatsgevonden, om te achterhalen of het vliegtuig zou zijn neergestort als gevolg van een terroristische aanslag. Daarbij is ook de BVD geconsulteerd. In de loop van de avond is over de uitslag van deze ronde ook telefonisch contact geweest met het hoofd van de BVD, in zijn hoedanigheid als lid van de Grote Evaluatiedriehoek.

CVIN en MICIV

De Commissie heeft over de aanwezigheid van Nederlandse inlichtingendiensten nadere gegevens gevraagd bij de minister-president. De minister-president laat de Commissie weten dat noch in het Comité Verenigde Inlichtingendiensten Nederland (CVIN), noch in de ministeriële Commissie Inlichtingen- en Veiligheidsdiensten (MICIV) de betrokkenheid van Nederlandse inlichtingen- en veiligheidsdiensten bij de vliegramp onderwerp van bespreking is geweest.2 Geruchten over deze betrokkenheid hebben volgens de minister-president niet geleid tot besluitvorming, onderzoekingen of handelingen en er heeft geen contact plaatsgevonden over de vliegramp met buitenlandse counterparts. In de archieven van het CVIN en de MICIV, die zijn ondergebracht bij het kabinet van de minister-president, bevinden zich geen documenten die betrekking hebben op de vliegramp of de nasleep ervan. De Commissie gaat er vanuit dat er geen Nederlandse inlichtingen- of veiligheidsdiensten op de avond van de ramp of daarna aanwezig zijn geweest in de Bijlmermeer.

3.15.3 National Security Agency

In het dagblad Trouw van 22 september 1998 wordt melding gemaakt van de mogelijke betrokkenheid bij de vliegramp van een instantie genaamd de Nationale Veiligheidsautoriteit. De Commissie heeft de minister-president ook op dit punt om nadere informatie gevraagd. Uit die informatie blijkt dat iedere NAVO-lidstaat ingevolge artikel 2 van het Verdrag tussen de partijen bij het Noord-Atlantisch Verdrag inzake de beveiliging van gegevens verplicht is een National Security Authority (NSA) aan te wijzen. De verantwoordelijkheden van de NSA zijn vastgelegd in het NAVO-beveiligingsvoorschrift en hebben betrekking op de beveiliging van NAVO-geclassificeerde informatie. In Nederland is de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties aangewezen als NSA. Naast de NSA bestaat er in Nederland, eveneens in NAVO-verband, een National Communications Security Authority (NCSA). Deze is ingesteld om als aanspreekpunt te dienen voor de beveiliging van verbindingen. De minister-president heeft de Commissie laten weten dat hij in zijn hoedanigheid als coördinator van de inlichtingen- en veiligheidsdiensten geen wetenschap heeft over enigerlei betrokkenheid van de NSA of NCSA bij de vliegramp of de nasleep ervan.1

3.15.4 Mossad en Shin Beth

Naast de vermeende betrokkenheid van Nederlandse inlichtingendiensten, doen vooral speculaties over de betrokkenheid van Israëlische veiligheidsdiensten de ronde. De Rijksrecherche heeft op dit punt een docent van de Universiteit van Amsterdam gehoord die van een medewerker van de Amsterdamse politie had vernomen dat er op de avond of nacht van de ramp mensen van de Mossad in de Bijlmermeer zijn gesignaleerd. In het proces-verbaal van de Rijksrecherche geeft de betreffende docent aan: «Ik weet ook dat de Mossad vanuit haar Europese hoofdkwartier Parijs/Brussel een speciale eenheid ter beschikking heeft die ingezet kan worden bij rampen, gijzelingen, en dergelijke. In dit opzicht verbaasde mij dan ook niet de auto's met Franse nummerplaten, zoals in de pers werd vermeld.» De Rijksrecherche hoorde daarop de politieman waarmee de docent zou hebben gesproken. Deze verklaarde dat hij op 4 oktober 1992 echter niet in de Bijlmermeer is geweest en niet met de docent over dit onderwerp heeft gesproken. De Commissie heeft hoofdofficier Vrakking gevraagd of expliciet opdracht was gegeven om de aanwezigheid van de Mossad te onderzoeken:

De heerOudkerk: Hebt u als opdrachtgever voor het onderzoek nog expliciet opdracht gegeven, of zelf onderzoek gedaan, naar de aanwezigheid van de Mossad?

De heerVrakking: Ja. Op enig moment liepen wij tegen de veiligheidsmensen van Schiphol op. Die vallen niet onder El Al en daarvan wordt gezegd dat ze onder de Mossad vallen. Via de procureur-generaal heb ik onze BVD laten benaderen met de vraag of onze BVD aan de zusterorganisatie – de Mossad – zou willen vragen – dat gaat natuurlijk allemaal op basis van vrijwilligheid – of zij wilden vertellen of zij daar geweest waren, of zij daar zaken hadden weggenomen. Het antwoord was: «neen». Ze hebben het wel gevraagd, maar het antwoord van de Mossad was: «neen».

De heerOudkerk: Ze wilden het niet vertellen, of ze waren er niet geweest?

De heerVrakking: Ze waren er niet geweest.

De heerOudkerk: Hoe weet u zo zeker dat dit het goede antwoord was?

De heerVrakking: Daar moet ik van uitgaan. Meer heb ik niet. Ze kunnen niet onder ede worden gehoord. Het was een kwestie van vragen en het antwoord was: wij zijn daar niet geweest.1

De Commissie heeft verder de minister van BZK gevraagd door de BVD te laten nagaan of hierover nadere informatie kon worden gegeven door Israëlische zusterorganisaties. De minister heeft de Commissie als reactie een telex gezonden van het hoofd van de Mossad (ISIS).2 In deze telex worden de vragen van de Commissie beantwoord. De telex is mede gesteld namens de directeur-generaal van de Shin Bet (ISA). In deze telex wordt elke betrokkenheid, direct of indirect, van beide organisaties met de ramp of de afhandeling ervan ontkend. Aangegeven wordt dat van beide organisaties géén medewerkers aanwezig of actief zijn geweest op de rampplek of Hangar 8, met uitzondering van een medewerker van El Al-security die de officiële Israëlische onderzoeksinstantie op 5 oktober 1992 op de rampplek en in de hangar heeft begeleid. Deze droeg geen beschermende kleding. Ook de Israëlische ambassadeur heeft de Commissie laten weten dat er op 4 oktober 1992 geen vertegenwoordigers van Israëlische defensie- of veiligheidsdiensten op het rampterrein zijn geweest.3

3.15.5 Conclusies

• De Commissie constateert dat de betrokkenheid van Nederlandse inlichtingen- en veiligheidsdiensten bij de vliegramp in de Bijlmermeer beperkt is gebleven. Alleen de BVD heeft een rol gespeeld; deze is op de avond van de ramp beperkt gebleven tot een consultatie over de mogelijkheid van een terroristische aanslag.

• Medewerkers van de BVD hebben het rampterrein niet bezocht.

• De Commissie gaat er vanuit dat Israëlische inlichtingenen veiligheidsdiensten geen betrokkenheid hebben gehad bij de vliegramp en dat medewerkers van deze diensten het rampterrein niet hebben bezocht.

3.16 Bijlmermeer: bescherming van hulpverleners en metingen op de rampplek

3.16.1 Hulpverleners hebben last van de rook

Op het rampterrein zorgt het neerstorten van het vliegtuig voor een grote vuurzee van waaruit dikke rookkolommen oprijzen. De rook onttrekt het rampterrein voor een groot deel aan het zicht en hindert hulpverleners die op de rampplek aanwezig zijn. De heer Gras van het Sigma-team verklaart in zijn openbaar verhoor dat de hulpverleners die actief waren bij het «gewondennest» last hadden van de rook:

De heerGras: Wij hebben, zeker in het begin, inderdaad in de rook gestaan. Er waren toen al wat spontaan opgekomen helpers die ook meehielpen in het gewondennest. Het LOTT-team van de landelijke organisatie traumateams die bij grootschalige ongevallen worden ingezet, was ook om halfacht op het rampterrein ter plaatse en had zich met ons in het gewondennest actief gemaakt. Wij waren daar bezig om die zaak in te richten. Er was iemand... Ik vond het zelf ook niet prettig, want wij hadden echt last van de rook en van het bluswater, waardoor wij nat werden.

MevrouwAugusteijn-Esser: Hebt u toen gevraagd om een andere plek?

De heerGras: Ja. Er was een spontane hulpverlener die zei dat hij bij het Rode Kruis zat, maar ook brandweerman en politieagent was. Hij kwam naar mij toe en zei: dit is toch geen goede plek. Ik zei: nee, dat ben ik met je eens; ik ga naar de verbindingscommandowagen van de GG&GD om te vragen of wij hier wel goed staan, want wij zijn nu nog niet uitgepakt; wij kunnen nu nog wat makkelijker een andere plek bezetten.

MevrouwAugusteijn-Esser: Wat kreeg u als antwoord?

De heerGras: Wij kregen als antwoord dat dit de plek was die door de brandweer en door de medische leiding was bepaald. Ik zei: wij hebben daar last van de rook. Zij zouden een meetploeg sturen om te bekijken of dat kwaad kon. Dat is ook gebeurd. Ik kreeg door: wij handhaven het gewondennest op die plaats.1

Ook politiemensen die op de rampplek bezig zijn met afzettingswerkzaamheden verklaren last te hebben van rook en dampen. Op de geluidsbanden van het mobilofoonverkeer van de Amsterdamse politie staan daarover enkele meldingen. Direct na de crash, om 18.37 uur wordt over de ether gezegd: «Er zit hier allemaal troep in de lucht. We merken dat ook met ademhaling. Ik weet niet wat het is?». Om 19.11 uur meldt een politieagent: «We staan hier onder de wind. Is er iets bekend over de dampen?». Twee minuten later wordt deze melding gevolgd door een vraag van een andere agent: «De collega's staan hier onder de wind. We kunnen het ook goed ruiken. Gassen, zitten er gevaarlijke stoffen in, dat willen we graag weten». De meldkamer geeft op deze vragen het antwoord dat er nog niets bekend is.

Na dit tijdstip komen op de politiebanden geen meldingen over rook voor. De heer Gras heeft in zijn openbaar verhoor verklaard dat na verloop van tijd de intensiteit van de brand afnam en men minder last had van de rook. Brandweerman Vervoort zegt in het openbaar verhoor dat er op het moment dat hij op de rampplek aanwezig is, ongeveer om 20.00 uur, weinig rook hing. Aangenomen moet worden dat dit in zijn algemeenheid geldt. Er stond die avond een vrij straffe noordoostenwind.

Vragen over de bescherming van hulpverleners

Tijdens het onderzoek van de Commissie is de gezondheid van hulpverleners die op de rampplek aanwezig waren een belangrijk onderwerp geworden. Tegen de achtergrond van de aanwezigheid van gevaarlijke stoffen in het vliegtuig en verarmd verarmd uranium in de constructie van het vliegtuig, is de afgelopen jaren de vraag gerezen of er, gelet op de aard van brand en de stoffen die daarbij vrij zijn gekomen, afdoende is geprobeerd om informatie over de lading te verkrijgen en of er afdoende maatregelen zijn getroffen voor de bescherming van hulpverleners. Deze vraag is ook één van de vraagpunten van de Parlementaire Werkgroep Vliegramp Bijlmermeer en onderdeel van de onderzoeksopdracht van de Commissie.1

3.16.2 Bescherming van hulpverleners in de Tweede Kamer

Vragen met deze strekking zijn in een eerder stadium in de Tweede Kamer aan de orde geweest. Op 17 september 1993 stelt kamerlid Van Gijzel de vraag of de burgemeester van Amsterdam en/of de commandant van de brandweer door de luchtvaartautoriteiten is meegedeeld dat het vliegtuig geen gevaarlijke stoffen aan boord had en of dat lading gevaren oplevert voor de volksgezondheid.2

Geen gevaarlijke stoffen, geen radioactieve stoffen

Minister Maij-Weggen van Verkeer en Waterstaat antwoordt dat de brandweer van Schiphol onmiddellijk na het ongeval de Amsterdamse brandweer heeft meegedeeld dat de lading niet relevant was voor de blus- en bergingswerkzaamheden. Er waren geen radioactieve, dan wel extreem gevaarlijke stoffen aan boord. Volgens de minister kreeg de luchthavenbrandweer deze informatie van de verlader van El Al die daarbij de ladinglijsten heeft gehanteerd. De minister geeft verder aan dat bij de bestrijding van de ramp de betrokken diensten in redelijkheid konden aannemen dat er geen volksgezondheidsrisico's in relatie tot de lading aanwezig waren, met uitzondering van de risico's die aan een grote vliegtuigbrand verbonden zijn.

Metingen wijzen het uit

Naar aanleiding van dit antwoord stelt de heer Van Gijzel op 24 september 1993 de vraag hoe werd vastgesteld dat de lading niet relevant was voor de blus- en reddingswerkzaamheden.3 Door minister Alders van VROM wordt geantwoord dat de eerste hulpverleners, voorzien van beschermende kleding en apparatuur, onmiddellijk zijn begonnen met de blus- en reddingswerkzaamheden. De minister geeft verder aan dat door de chemische adviesdienst van de brandweer luchtemissiemetingen zijn verricht omdat direct na het neerstorten van het vliegtuig nog niet bekend was of er in het vliegtuig gevaarlijke stoffen aanwezig waren. Vervolgens werd volgens de minister om 20.40 uur van de zijde van de luchthavenbrandweer informatie over de lading aan de rampenstaf verstrekt. Deze informatie noodzaakte niet tot extra maatregelen. Ook geeft de minister aan dat het na de mededelingen van de brandweer niet nodig werd geacht om een onderscheid te maken tussen gevaarlijk en radioactieve stoffen en dat de aanwezigheid van verarmd uranium in de staart van het toestel op dat moment niet bekend was. Metingen van de brandweer hebben volgens de minister geen verhoogde radioactiviteit aangetoond.

Zie eerdere antwoorden

Op 8 mei 1996 stelt de heer Van Gijzel opnieuw vragen over de lading van het vliegtuig en de bescherming van de hulpverleners.1 Door de minister van Verkeer en Waterstaat wordt verwezen naar de antwoorden op eerder gestelde vragen.2 Op 15 september 1997 stellen de kamerleden Rosenmöller en Oedayraj Singh Varma vragen over verarmd uranium.3 Minister Jorritsma van Verkeer en Waterstaat geeft in haar antwoord aan dat op de rampplek door reddingswerkers en hulpverleners de gebruikelijke beschermende maatregelen werden toegepast. Voor het overige wordt verwezen naar de antwoorden op de hierboven aangehaalde vragen.

In het ordedebat van 31 maart 1998 stelt de heer Van Gijzel aan de minister van Binnenlandse Zaken als verantwoordelijke voor de rampenbestrijding, de vraag waarom in de Bijlmermeer geen beschermende kleding is voorgeschreven en bij de afhandeling van de brokstukken op Schiphol wel.4 Minister Borst van VWS verwijst in haar brief van 1 april 1998 naar de antwoorden op eerdere kamervragen.

Op 9 september 1998 reageert de minister van Verkeer en Waterstaat op de vraag van de Parlementaire Werkgroep Vliegramp Bijlmermeer of, gelet op de aard van (een deel van) de lading, na de crash adequaat is gereageerd met betrekking tot gezondheidsrisico's. In haar brief verwijst de minister eveneens naar eerdere antwoorden.

3.16.3 Nader onderzoek door de Commissie

Bij elke ramp kunnen niet alleen delen van de bevolking, maar ook hulpverleners gezondheidsrisico's lopen. Hulpverleningsdiensten hebben net als elke andere werkgever krachtens de Arbeidsomstandighedenwet een algemene zorgplicht voor de veiligheid, gezondheid en welzijn van medewerkers. De werkgever dient al het mogelijke te doen om werknemers verantwoord hun werkzaamheden te laten verrichten, onder andere door beschermingsmiddelen beschikbaar te stellen die zijn afgestemd op de risico's. Over het optreden van rampenbestrijdingsorganisaties zijn in de wet en het uitvoeringsbesluit geen bijzondere bepalingen opgenomen.

De heer Van der Kooij van het milieuadviesbureau DHV stelt in het openbare verhoor dat bij branden zoals op 4 oktober 1992, vanwege de stoffen die kunnen vrijkomen altijd adembescherming moet worden gedragen, zowel tijdens het blussen van de brand als tijdens de smeulfase. De Commissie heeft nader onderzocht welke beschermingsmiddelen tijdens de rampenbestrijding zijn gebruikt, in hoeverre informatie is ingewonnen over de lading en de aard van de bij de brand vrijkomende stoffen en of op basis van die informatie adequate maatregelen zijn getroffen.

Gebruik van beschermende kleding tijdens de rampenbestrijding

De Commissie heeft medische hulpverleners, politie en brandweer schriftelijk vragen gesteld over de kleding die werd gedragen. De GG&GD, het Rode Kruis, het RIT en de Amsterdamse politie hebben laten weten dat gewone beroepskleding (uniformen, overalls, parka's, helmen) werd gedragen en dat geen persluchtapparatuur is gebruikt.5 Uit gesprekken en uit beeldmateriaal blijkt dat door politie en geneeskundige hulpverleners in de eerste uren na de crash ook mondkapjes werden gedragen.

Medewerkers van de brandweer van Schiphol droegen op de rampplek blusoveralls en de eerste anderhalf uur ook persluchtapparatuur. De luchthavenbrandweer heeft de Commissie laten weten dat later geen perslucht meer is gedragen, omdat metingen van de Amsterdamse brandweer hadden uitgewezen dat er geen schadelijke concentraties van gevaarlijke stoffen in de lucht hingen die adembescherming noodzakelijk maken.1

De brandweer van Amsterdam geeft per brief aan dat de standaard uitrukkleding en adembescherming met perslucht is gebruikt.2 Aan het dragen van deze kleding ligt een algemeen protocol, het kledingbesluit, ten grondslag. Deze kleding voldoet aan de daarvoor geldende (Europese) normen. De adembescherming wordt door degenen die met de blussen bezig zijn gedurende de eerste uren van de inzet gedragen. Medewerkers van de brandweer en de Regionale Vrijwillige Hulpverlening die met de berging bezig waren, droegen geen perslucht. In dezelfde brief wordt vermeld dat de uitrukkleding is gebaseerd op de grootste risico's in het verzorgingsgebied van de brandweer. Bij specifieke risico's, zoals bij gevaarlijke stoffen, wordt aanvullende bescherming gebruikt (zoals gaspakken). Omdat de uitslag van de metingen (vanaf 22.30 uur op de avond van de ramp) van de chemische adviesdienst van de brandweer negatief was, is geen aanvullende bescherming gebruikt.

Tegenstrijdige berichten in het beleidscentrum

In het beleidscentrum komt om 21.40 uur via Schiphol door dat er geen gevaarlijke stoffen aan boord van het vliegtuig zaten. Brandweercommandant Ernst heeft voor de Commissie echter verklaard dat hij in het beleidscentrum tegenstrijdige berichten over de lading ontvangt. In het voorgesprek met de Commissie is deze tegenstrijdigheid niet aan de orde geweest. Ook in een daarna, op 5 februari 1999, opgestelde brief van commandant Ernst en burgemeester Patijn aan het brandweerpersoneel wordt van een tegenstrijdigheid niet gerept.3 Het betreft een brief naar aanleiding van commotie in het korps na mediaberichten over de lading van het vliegtuig en het mogelijk geheim houden daarvan. In overleg voorafgaand aan het opstellen van deze brief wordt ook niet gesproken over tegenstrijdige berichten.

MevrouwOedayraj Singh Varma: Is bij het overleg dat u met de heer Ernst heeft gehad in het kader van het opstellen van deze brief door hem ook gesproken over de verwarrende gegevens die hij op de avond van de ramp kreeg?

De heerPatijn: Dat was niet aan de orde. Uitsluitend was aan de orde datgene wat hier over tafel was gegaan tijdens de verhoren van de enquêtecommissie.4

De tegenstrijdigheid in de berichtgeving in het beleidscentrum wordt door de heer Ernst wel gemeld in een brief van enkele dagen later aan de Commissie, waarin hij enkele toevoegingen geeft op het voorgesprek.5 De brief is gedateerd op 9 februari 1999. Hij schrijft in deze brief dat hij op 4 oktober 1992 kort na 20.00 uur van de Commissie van Overleg (CVO) op Schiphol de verzekering had gekregen dat in het neergestorte toestel «geen gevaarlijke en giftige stoffen alsmede geen gevaarlijke militaire materialen aan boord waren». Dit deelt hij direct mee aan de rampenstaf en het commando rampterrein. Kort daarna wordt hij aan de telefoon geroepen voor een zeer dringend telefoontje van de rijkspolitie met de mededeling dat het vliegtuig «vol zat met gevaarlijke en giftige stoffen, alsmede met explosieven».

Commandant Ernst reageert hierop met de mededeling dat hij dit niet begreep omdat hij vanuit Schiphol het tegenovergestelde had gehoord en stelde de vraag waar deze informatie vandaan kwam. Het antwoord luidt: «van de toren». De commandant geeft aan dat hij deze informatie gelijk zou verifiëren en belde daarna de CVO. De reactie van de CVO luidt volgens de commandant: «We kennen dit verhaal maar het is onjuist. Er is een vreselijk misverstand ontstaan. In paniek heeft een medewerker van El Al aanvankelijk de verkeerde informatie doorgegeven en naar de verkeer vrachtbrieven gekeken; het was informatie die betrekking had op de vlucht voordat het vliegtuig op Schiphol landde; deze lading is op Schiphol gelost. We hebben nu de goede papieren; we zijn ze nu aan het bestuderen. Uit deze papieren blijkt dat er geen gevaarlijke stoffen, geen giftige stoffen en geen explosieven aan boord waren. Er wordt nu nog gekeken door een expert van »dangerous goods«; als dit nog iets oplevert dan laten we dat weten». Commandant Ernst heeft geen reden om aan deze uitleg te twijfelen en verzoekt deze informatie door te geleiden naar de rijkspolitie, zodat ook daar het misverstand kan worden gecorrigeerd.

In zijn brief schrijft hij verder dat hij na enige tijd wordt teruggebeld door de CVO: «Ook de expert hebben de ladinglijsten bekeken en er zit niets bijzonders bij; de lading bestaat uit niet geclassificeerde machine-onderdelen, elektronica en een grote zending cosmetica. Er is een geringe hoeveelheid vloeistoffen aan boord zoals verf, thinner e.d. maar dit is niet relevant ten opzichte van de enorme hoeveelheid kerosine die verbrandt».

Tot slot meldt commandant Ernst de Commissie dat de heer Smits in het beleidscentrum zonder enig voorbehoud heeft meegedeeld dat er geen gevaarlijke stoffen aan boord waren Ook de heer Smits maakt volgens commandant Ernst melding van de aanvankelijke verwisseling van de ladingspapieren. Volgens de commandant noemde Smits het «een geluk bij een ongeluk dat het niet betrof de vlucht van Amerika naar Schiphol».

In het openbaar verhoor herhaalt de commandant deze lezing. Hij voegt daaraan toe dat hij kort na achten via het nationale noodnet contact opnam met de CVO, ter bevestiging van een bericht over de lading dat hij al om 19.10 uur in de auto op weg naar het beleidscentrum ontvangt. Het tijdstip waarop het telefoontje van de CVO komt nadat de ladingpapieren door een expert zijn bestudeerd, schat commandant Ernst op 20.50 uur. Op de vraag van de Commissie met wie hij gesproken heeft, zegt commandant Ernst: «Wij hebben de hele avond met meerdere mensen van de CVO gesproken. Daar komt iedere keer weer een ander aan de lijn». Hij noemt vervolgens de namen W.A. Ewoldt, J.A.M. Diepenbrock en de heer Van der Putte.

Over de tegenstrijdigheid in de berichten vindt geen discussie in het beleidscentrum plaats, omdat het bericht van de rijkspolitie irrelevant was:

De heerErnst: (...) Ik kan u nog honderden telefoontjes melden, als u daarin geïnteresseerd bent, van zaken die bij ons binnengekomen zijn, gecheckt, gedubbelcheckt en toen ingedeeld in de categorie non-informatie, niet waar, niet relevant. Toen wij binnen één minuut, binnen twee minuten, deze bevestiging kregen, zo nadrukkelijk met deze verklaring, was het voor mij volstrekte non-informatie.4

Om die reden is de tegenstrijdigheid volgens commandant Ernst ook niet vastgelegd in het logboek van het beleidscentrum. Hoofdcommissaris Nordholt en oud-burgemeester Van Thijn herinneren zich geen discussie over de lading in het beleidscentrum. Oud-burgemeester Van Thijn zegt daarover in het openbare verhoor:

De heerVan Thijn: (...) De heer Ernst heeft terecht alle informatie die hij kreeg, gedubbelcheckt. Het wemelde die avond van geruchten. Bij ons was vuistregel dat wij geen beleid op geruchten voeren.

MevrouwAugusteijn-Esser: Dus dat gerucht kende u ook.

De heerVan Thijn: Tja, er waren zo waanzinnig veel geruchten.

MevrouwAugusteijn-Esser: Nu was dit niet zomaar een geruchtje.

De heerVan Thijn: Neen.

MevrouwAugusteijn-Esser: Het was nogal een forse mededeling.

De heerVan Thijn: Ja, maar wij hebben heel ordelijk vergaderd.

MevrouwAugusteijn-Esser: Kent u die mededeling?

De heerVan Thijn: Ik kende die mededeling niet, neen. De heer Ernst heeft officieel de mededeling gedaan zoals die geautoriseerd was doorgegeven. Hij heeft heel terecht geen ongeautoriseerde mededelingen aan ons doorgegeven (...).1

Op Schiphol

In de openbare verhoren met air side operations manager Diepenbrock en officier van dienst van de luchthavenbrandweer Ewoldt refereert de Commissie aan het openbaar verhoor met brandweercommandant Ernst. Beiden geven in het openbaar verhoor aan dat zij op de avond van de ramp geen contact hebben gehad met commandant Ernst. Overigens heeft commandant Ernst in zijn verhoor ook niet gezegd dat hij specifiek met de heer Diepenbrock of Ewoldt sprak: «Wij hebben de hele avond met meerdere mensen van de CVO gesproken». In beide verhoren wordt niet duidelijk of er in zijn algemeenheid contact is geweest met de brandweer van Amsterdam als het gaat om de lading. Uit transcripten van telefoongesprekken van de alarmcentrale van de regionale brandweer, blijkt dat zulk contact wel degelijk heeft plaatsgevonden. Ook blijkt daaruit dat het telefoonnummer van de CVO door de luchthavenbrandweer aan de brandweer Amsterdam bekend is gemaakt.

Volgens commandant Ernst belt hij via het nationale noodnet naar de CVO; de heer Diepenbrock geeft in zijn verhoor aan dat de CVO pas later op dat net is aangesloten. In deze verklaringen zit geen tegenstrijdigheid. In het beleidscentrum was het uitgaande telefoonverkeer lange tijd gesperd. Alleen op toestellen die op het noodnet aangesloten waren kon het openbare net bereikt worden.

Tegenstrijdigheid zit wel in de verklaringen als het gaat om een misverstand in de berichtgeving over de lading. De heer Diepenbrock meldt de Commissie dat hij de uitspraken van commandant Ernst op geen enkele manier kan bevestigen of uitleggen. Het misverstand waarvan in de lezing van commandant Ernst volgens de CVO sprake is, wordt niet door de heer Diepenbrock herkend:

De heerDiepenbrock: Tijdens het bijeenzijn van de CvO tot 19.35 uur is er niet gesproken over een misverstand of wat dan ook (...). Of er daarna 's avonds nog gesproken is over misverstanden, is mogelijk. Maar dat is in ieder geval buiten de CVO geweest, en ook niet in mijn bijzijn. Ik heb er geen kennis van genomen.1

Ook de verklaring van commandant Ernst dat volgens de CVO iemand van «dangerous goods» nog naar de juiste ladingpapieren gaat kijken, wordt niet door de heer Diepenbrock herkend: «Daar heb ik geen herinnering aan». Op de avond van de ramp wordt wel iemand van het bedrijf Dangerous Goods Management (DGM) geconsulteerd. De heer Van der Maat, voormalig adjunct-directeur van dat bedrijf, geeft in het openbaar verhoor aan dat hij een telefoontje kreeg:

De heerVan der Maat: Ik kan mij niet herinneren wie mij gebeld heeft. Het staat mij bij dat het iemand van de Rijksluchtvaartdienst was. Ik heb begrepen dat het niet iemand van de afdeling Vliegtechnische zaken is geweest. Het was zeker niet iemand die ik persoonlijk kende; ik kende een viertal mensen van die afdeling. Het zal omstreeks acht uur geweest zijn, maar ook dat kan ik me niet exact herinneren.

(...)

De heerVan der Maat: Voor zover ik het mij kan herinneren, was er één vraag: wat kan de gevaarlijke lading doen bij deze crash, welke invloed heeft de gevaarlijke lading op deze crash?

De heerVan den Doel: Maar was dat meer een vraag met als insteek of de lading van invloed zou kunnen zijn geweest op de oorzaak van de crash?

De heerVan der Maat: Nee, het ging niet echt om de aard van de lading, het ging erom waarop men moest letten in verband met de gevaarlijke lading aan boord.1

De heer Van der Maat geeft vervolgens aan dat hij met degene die belt, de NOTOC doorneemt. Daaruit blijkt dat er in elk geval geen radioactieve stoffen en geen explosieve stoffen aan boord zaten. Ook de rest van de informatie was niet alarmerend:

De heerVan der Maat: Mijn voorlopige conclusie was dat deze gevaarlijke stoffen, in de hoeveelheden die in de NOTOC stonden, niet direct bijkomende gevaren zouden vormen voor de rampbestrijding.

De heerVan den Doel: Heeft u dat op die manier door de telefoon aan de betrokken persoon gezegd?

De heerVan der Maat: In woorden van die strekking.

(...)

De heerVan den Doel: Als ik u goed heb begrepen, was het die zondagavond de vraag of er gevaar voor de rampbestrijding kon ontstaan.

De heerVan der Maat: (...) Aangezien het voornamelijk ging om koolwaterstoffen, die je kunt vergelijken met de kerosine aan boord, was mijn voorlopige conclusie dat er voor de rampenbestrijding geen problemen waren. Er is niet over de volksgezondheid gesproken. De vraag was puur: leveren de stoffen extra gevaar op voor de mensen die nu de brand aan het blussen zijn?1

3.16.4 De alarmcentrale van de brandweer en informatie over de lading

De brandweer van Amsterdam heeft transcripten laten maken van de gesprekken die op de avond van de ramp zijn gevoerd vanuit de regionale alarmcentrale. Daaruit blijkt dat op diverse tijdstippen informatie wordt gegeven en ingewonnen over de lading van het vliegtuig. Er blijkt ook uit dat duty manager Diepenbrock wel degelijk uitgebreid heeft gesproken met de Amsterdamse brandweer.

Om 18.32 uur krijgt de alarmcentrale van de brandweer Schiphol door dat sprake is van een intern groot alarm betreffende een Boeing 747 van El Al. Om 18.38 uur vraagt de luchthavenbrandweer om een bevestiging van het ongeval. De alarmcentrale vraagt om meer gegevens, maar die zijn er nog niet. Op een ander spoor wordt dat ook gevraagd. Door de luchthavenbrandweer wordt gezegd dat het om een vrachtvliegtuig gaat.

Om 18.41 uur belt de brandweer Schiphol met de mededeling: «In die kist zaten geen goederen die extra gevaarlijk kunnen lijken voor de mannen». Om 18.47 uur vraagt de alarmcentrale nogmaals om informatie over het type vliegtuig en of er veel mensen inzitten. Dat gebeurt ook om 19.04 uur. Door Schiphol wordt aangegeven dat er hooguit 8 mensen aan boord zitten.

Om 19.08 meldt het commandovoertuig van de brandweer aan de alarmcentrale: «Ik heb hier iemand van de Rijksluchtvaartdienst, en het schijnt dat het toestel nog redelijk volle tanks heeft gehad en dat is hier niet bekend». Enkele minuten later wordt dit bericht doorgegeven aan officier van dienst Van Rooij.

Om 21.04 uur vraagt de alarmcentrale specifieke gegevens aan de luchthavenbrandweer:

Alarmcentrale: Hebben jullie enige informatie over het vliegtuig zelf? Want wij zijn doende eigenlijk om enige metingen te gaan verrichten als het nodig is.

Brandweer Schiphol: Hoe bedoel je, als het nodig is?

Alarmcentrale Nou, kijk, het is een vrachtvliegtuig geweest en ik weet niet of daar gevaarlijke stoffen bij zitten ook.

Brandweer Schiphol: Nee, die zitten daar niet in.

Alarmcentrale: Weet je dat zeker?

Brandweer Schiphol: Wij hebben doorgekregen dat er geen radioactieve stoffen en exploderende stoffen aan boord zitten.

Alarmcentrale: Ja, giftige stoffen ook niet?

Brandweer Schiphol: Nee.

Alarmcentrale: Alleen maar kerosine bij betrokken?

Brandweer Schiphol: Wat wij hebben doorgekregen, dat het verder geen gevaar oplevert.

Alarmcentrale: Mag ik je naam..?

Brandweer Schiphol: We zullen nog wel even informeren voor je..

Alarmcentrale: Ja, kan dat via een officier of zo van jullie, want het is natuurlijk een hot item, straks hè?

Brandweer Schiphol: Ja.

Twee minuten later belt de brandweer van Schiphol terug met de mededeling: «Nou informatie betreft dat vliegtuig, er zijn gevaarlijke stoffen aan boord, en geen radioactieve stoffen». Om 21.08 uur wordt dat nogmaals bevestigd, met de mededeling: «Ik heb de inspecteur hier gebeld, en die had van de afhandelingmaatschappij van de El Al doorgekregen dat dat spul niet aan boord was».

Om 21.37 uur wil de alarmcentrale nogmaals een bevestiging van de luchthavenbrandweer. Deze herhaalt dat er geen radioactieve en gevaarlijke stoffen aan boord waren en dat dit bericht afkomstig is van de luchthaveninspecteur die het had doorgekregen van El Al. De alarmcentrale vraagt en krijgt vervolgens het telefoonnummer van de inspecteur. Dat nummer is het nummer van de heer Diepenbrock, zoals deze bevestigd heeft in het openbare verhoor. Enige tijd later belt de alarmcentrale weer naar de luchthavenbrandweer, omdat na het draaien van het gegeven telefoonnummer de havendienst opneemt. De luchthavenbrandweer geeft aan dat dit het juiste nummer is.

Om 21.58 uur krijgt de alarmcentrale de heer Diepenbrock aan de lijn. Deze vraagt of hij terug kan bellen. Om 22.06 uur vindt een uitgebreid gesprek over de lading van het vliegtuig plaats:

Alarmcentrale: Met (naam) De heer Diepenbrock: Met Diepenbrock, NVLS (...) Volgens de papieren die hier met de afhandelaar zijn gecontroleerd, zijn er geen gevaarlijke stoffen aan boord geweest en geen radio-actieve stoffen.

Alarmcentrale: En volgens welke papieren is dat?

De heer Diepenbrock: Volgens de beladingpapieren.

Alarmcentrale: Geen radio-actieve of gevaarlijke stoffen.

De heer Diepenbrock: Dat klopt.

Alarmcentrale: Maar voor de duidelijkheid, wat zat er dan wel in?

De heer Diepenbrock: Het is gewoon een vrachtvliegtuig, daar zit allerlei soorten aan vracht in. Wat wij dan noemen «normale vracht», waar niets bijzonders mee is.

Alarmcentrale: Dus als er radio-actieve stoffen bij zitten of gevaarlijke stoffen, dan wordt dat wel gespecificeerd?

De heer Diepenbrock: Dan wordt dat allemaal gespecificeerd op manifest.

Alarmcentrale: Ja, ja. Maar als het, bij wijze van spreken, computers zijn, dan staat dat er niet bij.

De heer Diepenbrock: Nee. Als het normale vracht is, dan wordt het wel vermeld, maar dan heeft het voor ons verder geen belang.

Alarmcentrale: Op die manier. U heeft daar verder geen indicatie van gekregen.

De heer Diepenbrock: Nee, nee.

Alarmcentrale: Misschien grote hoeveelheden plastic of zoiets?

De heer Diepenbrock: Nee hoor, daar is geen indicatie van. Behalve normaal verpakkingsmateriaal zoals dat bij vracht natuurlijk gebruikelijk is.

Alarmcentrale: Het is om ons een beeld te vormen, van wat er zou kunnen gebeuren. Snapt u?

De heer Diepenbrock: Ja.

Alarmcentrale: Een normaal vrachtvliegtuig was het. Heeft u een idee over de hoeveelheid kerosine die aan boord was?

De heer Diepenbrock: Dat kan ik u niet precies vertellen. Dat zou je bij de maatschappij zelf moeten controleren. Dat weten wij niet precies.

Alarmcentrale: Een Boeing 747?

De heer Diepenbrock: Ja.

Alarmcentrale: Goed. Dan ben ik weer gerustgesteld.

De heer Diepenbrock: Oké.

Alarmcentrale: Hartelijk bedankt.

3.16.5 Informatie over de lading bij de politie

Informatie over de lading van het vliegtuig komt behalve in het beleidscentrum en de alarmcentrale brandweer, ook bij de meldkamer van de politie terecht. De politie Amsterdam-Amstelland heeft op verzoek van de Commissie kopieën gemaakt van opnames van telefoon- en mobilofoon- en portofoonverkeer op de avond van de ramp. Alle banden zijn eerst door de politie zelf beluisterd. Banden van het mobilofoon- en portofoonverkeer zijn aan de Commissie verstrekt. Om 20.02 uur belt een wachtmeester van de luchtvaartpolitie en vraagt aan de meldkamer: «Kan jij via kanaal 830 aan onze man van luchtvaartonderzoek die daar ter plaatse is, de 83.47, ik kom er niet tussendoor, doorgeven dat aan boord van het vliegtuig wel gevaarlijke stoffen zitten, maar geen high explosives?». Vervolgens wordt door de Amsterdamse politie gevraagd naar naam en telefoonnummer van de melder en wordt gezegd dat het doorgegeven gaat worden.

De Commissie heeft niet kunnen achterhalen of de wachtmeester van de rijkspolitie ook een dergelijk telefoontje richting commandant Ernst in het beleidscentrum is gepleegd. Daarbij is persoonlijke navraag gedaan en is naar geluidsbanden gezocht. De betrokken wachtmeester kan zich niets van telefoontjes herinneren. De gesprekken zijn ooit wel opgenomen geweest, echter niet meer voorhanden.1

De 83.47 is een auto waarin de heer Roeffel van de luchtvaartpolitie rijdt. Op mobilofoonkanaal 830 meldt deze zich voor het eerst om 19.23 uur met het verzoek om begeleiding naar de rampplek. Om 19.37 uur wordt de heer Roeffel opgeroepen door een collega die hem een draagbaar telefoontoestel wil brengen. Om 21.05 uur laat de heer Roeffel het commandovoertuig van de Amsterdamse politie weten dat hij ter plaatse een rescuehelikopter beschikbaar heeft staan. Op dit kanaal wordt niet het bericht over gevaarlijke stoffen doorgegeven.

De korpsleiding van de Amsterdamse politie heeft de Commissie schriftelijk laten weten dat deze melding ook niet telefonisch is doorgegeven.2 Op geen van de opnames van telefoongesprekken kan een ander inkomend of uitgaand gesprek worden aangetroffen dat over de lading van het vliegtuig gaat.

Onderzoek bij betrokkenen

Door de Amsterdamse politie zijn 37 betrokkenen (die op 4 oktober 1992 aanwezig waren in de centrale meldkamer, de uniformcommandokamer, de verkeerspolitie, de commandovoertuigen of de staf op bureau Flierbosdreef) benaderd om opheldering te kunnen geven over genoemd bericht. Geen van de betrokkenen kan zich iets van een dergelijke melding herinneren, inclusief de telefonist die de melding heeft aangenomen. In het meldkamerinformatiesysteem in de opgemaakte logboeken is de melding ook niet terug te vinden. De motorrijder die de begeleiding van de heer Roeffel heeft verzorgd, heeft op de avond en nacht van de ramp voortdurend voertuigen begeleid en weet deze gidsing zich niet expliciet te herinneren.

De korpsleiding meldt de Commissie dat met uitzondering van commissaris Welten, geen van deze 37 betrokkenen zelf actief heeft geïnformeerd naar de lading bij externe instanties, noch de behoefte daartoe heeft gevoeld. Sommigen herinneren zich wel vragen van individuele collega's op het rampterrein over de rookwolken. Een van de mobilofonisten van het commandovoertuig op het rampterrein meent zich te herinneren dat er later op de avond een bericht over de mobilofoon is gegaan dat er geen extra gevaarszetting was dan de normale.

De korpsleiding vermoedt dat het bericht niet verder is gekomen dan de telefonist. In de openbare verhoren geeft commissaris Welten in elk geval aan dat het bericht: «één van de honderden of misschien wel duizenden die zijn voorbijgekomen, mij of mijn collega's in het veld niet ter ore is gekomen».

Nieuwe melding

Enige tijd na de brief van de Amsterdamse politie ontvangt de Commissie een bandje van een radioamateur die op de avond van de ramp met een scanner de politieradio heeft uitgeluisterd en daarvan opnamen heeft gemaakt. Op dat bandje komt een bericht voor van het hoofdbureau aan de commandowagen op het rampterrein:

Hoofdbureau: Rob, ter informatie: er zijn wel gevaarlijke stoffen aanwezig in het vliegtuig, maar ze zijn niet

Achtergrondstem hoofdbureau: geen high

Hoofdbureau: geen high explosives gebeuren is dat

Commandovoertuig: bericht is niet ontvangen over

Achtergrondstem hoofdbureau: jawel, wel gevaarlijke stoffen Hoofdbureau: er zijn wel gevaarlijke stoffen aan boord van het vliegtuig, dit ter informatie, maar niet zijnde high explosieven

Commandovoertuig: hartstikke mooi, bedankt

De Commissie heeft het bandje naar de politie gezonden, met het verzoek om verder onderzoek. Daarop heeft de korpsleiding de Commissie laten weten dat het bericht stond op een niet-gekopieerde geluidsband.1 Deze band was niet gekopieerd omdat het betreffende mobilofoonkanaal altijd gekoppeld is aan een ander kanaal en men beide als identiek beschouwde. Op 4 oktober 1992 blijken beide kanalen echter te zijn ontkoppeld na een langdurige storing. Bovenstaande melding wordt om 20.07 uur gedaan. De eerdere melding van de rijkspolitie is dus wel doorgegeven aan het commandovoertuig, maar kennelijk niet zoals werd verzocht, aan de 83.74, de heer Roeffel. Hiervan is geen bericht te ontdekken, noch wordt aan de commandowagen gevraagd hiervoor zorg te dragen.

De nieuwe informatie is voor de politie aanleiding om opnieuw betrokkenen bijeen te roepen. Ook nu kan men zich de melding niet herinneren. Wel wordt een schets gegeven van de hectische en chaotische omstandigheden waaronder in het commandovoertuig gewerkt moest worden: «Er werd gekampt met grote en langdurige storingen, de mobilofonisten hingen met hun oor tegen de in het plafond van het voertuig geplaatste luidsprekers en vingen vaak slechts flarden van berichten op». Dat laatste zou ook de verklaring kunnen zijn voor de reactie van het commandovoertuig na ontvangst van de melding: «hartstikke mooi, bedankt». Betrokkene is volgens de Amsterdamse korpsleiding een ervaren mobilofonist die zich bij navraag niet kan voorstellen dat hij na het horen van de woorden «wel gevaarlijke stoffen» niet doorgevraagd zou hebben naar een meer exacte omschrijving van de gevaarszetting, juist omdat collega's vanuit het veld vroegen aan te geven of de rook gevaarlijk was. Ook is het mogelijk dat de melding mondeling is gecheckt bij de brandweer. Eén van de mobilofonisten herinnert zich dat hij, in verband met vragen uit het veld tenminste drie maal het commandovoertuig van de brandweer heeft bezocht om te vragen naar het gevaar van inademing van rook zonder bescherming. Steeds werd meegedeeld dat er behoudens de kerosine geen bijzonderheden te melden waren.

De ware gang van zaken in het commandovoertuig is niet meer te achterhalen. In elk geval is het bericht niet via de gemeentepolitie bij de heer Roeffel op de rampplek terechtgekomen. Ook komt het niet via de politielijn binnen op het beleidscentrum, zoals hoofdcommissaris Nordholt in het openbare verhoor heeft verklaard.

3.16.6 Metingen door de brandweer

Voor een adequate hulpverlening is het noodzakelijk een duidelijk beeld te hebben van de risico's voor hulpverleners en omgeving. Metingen kunnen de feitelijke informatie leveren om veronderstellingen over de situatie en andere informatie (zoals mededelingen van anderen over de lading) op juistheid te toetsen. In vrijwel alle brandweerregio's zijn inmiddels specialistische eenheden voor metingen aanwezig (regionale piketofficieren gevaarlijke stoffen/waarnemings- en verkenningsdienst).1 De Amsterdamse brandweer beschikte in 1992 als één van de weinige korpsen al over een eigen chemische adviesdienst. Het voormalige hoofd van die dienst, de heer Van Rooij, was op de avond van de ramp officier van dienst en in eerste instantie de bevelvoerder. De heer Van Rooij zag in eerste instantie geen aanleiding om metingen te laten verrichten, omdat uit informatie vanaf de Schiphol was gebleken dat er geen gevaarlijke stoffen aan boord waren.

De heer Te Boekhorst, de operationeel commandant, geeft in het openbaar verhoor aan dat meten ook geen standaardprocedure is:

De heerVan den Doel: Om dit even helder te krijgen: als een brandweer naar zo'n ramp toegaat en zo'n vuurzee ziet en weet dat het om een vrachtvliegtuig gaat, is het dan geen standaardprocedure dat het eerste dat moet gebeuren is dat men gaat meten?

De heerTe Boekhorst: Nee. De standaardprocedure bij dit soort incidenten, als er sprake zou zijn van gevaarlijke stoffen, is om vast te stellen over welke stoffen het gaat. Als wij weten om welke stoffen het gaat, wordt heel specifiek gemeten op die stoffen. Als er een melding komt van een willekeurige brand en er is absoluut geen enkel idee over gevaarlijke stoffen, dan wordt op dat moment standaard niet gemeten. De vraag is wat je dan moet meten.

De heerVan den Doel: Daar zit dan toch een soort tegenstrijdigheid in. Er wordt dus gemeld om tien over zeven, zo begrijp ik uit uw woorden, dat er geen gevaarlijke stoffen waren. Toch wordt er op een gegeven moment gemeten.

De heerTe Boekhorst: Dat klopt.

De heerVan den Doel: Wat is dan de reden om te gaan meten? U zegt net dat het bericht «geen gevaarlijke stoffen» geen reden was om te gaan meten. In de loop van de avond is men wel gaan meten.

De heerTe Boekhorst: Uit voorzorg zijn een aantal metingen gedaan. Gewoon: laten wij maar ook gaan meten. Dat is uiteindelijk een besluit geweest naar aanleiding van een gesprek van een collega van ons vanaf de alarmcentrale rond half tien met iemand van de Rijksluchtvaartdienst. Daar kwam absoluut ook de mededeling «geen gevaarlijke stoffen». Toen zijn gewoon uit voorzorg toch een aantal metingen gedaan op de plek zelf.2

Uit mondeling versterkte informatie van de directie Brandweer en Rampenbestrijding is de Commissie gebleken dat ook in andere korpsen niet standaard wordt gemeten, maar alleen als er een specifieke reden voor is, bijvoorbeeld een brand in een chemische fabriek waarbij vooraf bekend is welke stoffen kunnen vrijkomen.

Door de Amsterdamse brandweer zijn op de avond van de ramp op verschillende tijdstippen en plaatsen metingen verricht naar zowel giftige gassen als radioactiviteit.

Metingen van giftige gassen en dampen

Uit correspondentie en transcripten van geluidsbanden van de regionale alarmcentrale van de brandweer blijkt dat de heer E. Boom, de chemisch adviseur, op 4 oktober 1992 omstreeks 21.00 uur wordt gealarmeerd.1 Aangekomen op de alarmcentrale wordt gebeld met de duty manager op Schiphol. Deze geeft aan dat er geen gevaarlijke stoffen aan boord waren. Vervolgens vertrekt de meetploeg naar het rampgebied. Volgens een overzicht van ingezette brandweervoertuigen op 4 oktober 1992 blijkt dat de meetwagen van de brandweer om 21.57 uur uitrukt. Op de Groesbeekdreef in het benedenwindse gebied worden om 22.30 uur de eerste metingen verricht. Vervolgens worden metingen verricht op de rampplek.

Gemeten is met zogeheten gasmeet- of simultaantestbuisjes, naar de leverancier ook wel Dräger-buisjes genoemd. Dit zijn cylindrische glazen buisjes die zijn gevuld met een chemische stof die met een vastgesteld gas reageert. Als het te meten gas aanwezig is verkleurt de stof in het buisje. Tevens kan hiermee de concentratie worden vastgesteld. Er zijn diverse soorten gasmeetbuisjes. Op de avond van de ramp is gemeten met twee typen buisjes.2 Type 1 meet op het vóórkomen van zure gassen, blauwzuur, koolmonoxide, basische gassen en nitreuze gassen. Type 2 meet op zwaveldioxide, chloor, zwavelwaterstof, kooldioxide en fosgeen. Deze typen meetbuisjes worden meestal bij metingen tijdens een grote brand gebruikt. Er wordt door de chemische adviesdienst op 4 oktober 1992 in de Bijlmermeer geen enkele hoeveelheid van genoemde stoffen gemeten.

Bij deze metingen moet worden aangetekend dat uit de literatuur blijkt dat het hier om een vrije ruwe meetmethode gaat, waarbij tamelijk grote meetfouten kunnen worden gemaakt als het gaat om het bepalen van concentraties.3 Met andere apparatuur, zoals een gaschromatograaf, kan een grotere nauwkeurigheid worden bereikt. Met zo'n apparaat kunnen ook stoffen in de lucht worden gemeten die niet reageren met andere stoffen.

De Commissie beveelt aan het meetprogramma van de brandweer te verbeteren. Dit betreft de procedures voor de momenten en plaatsen waarop wat moet worden gemeten, de daarbij gebruikte apparatuur en de eventuele inschakeling van andere meetdiensten. De Commissie beveelt aan dat meetresultaten met het oog op verantwoording altijd schriftelijk worden vastgelegd, ook als ze negatief zijn.

Meten op radioactiviteit

Op weg naar de rampplek neemt de alarmcentrale contact op met de chemisch adviseur. De alarmcentrale verzoekt om ook op radioactiviteit te meten, zoals blijkt uit de geluidsbanden van de alarmcentrale:

Alarmcentrale: (...) Ik heb iemand gesproken, die wat belangrijker is En die was ...Volgens de ladingspapieren hadden zij helemaal niks aan boord.

De heer Boom: Nee,

Alarmcentrale: Nogmaals. Of je ook.. Nou, je gaat dus nu ook met buisjes meten. Of je.. Ik moet nu een beetje cryptisch praten, want ik neem aan dat je via de autotelefoon praat?

De heer Boom: Ja.

Alarmcentrale: Nou een beetje cryptisch doorgegeven: je moet ook om de andere soorten meetinstrumenten denken. Snap je wat ik bedoel? Dus niet alleen de buisjes, maar ook dat lange ding achter je.

De heer Boom: Die 1 B?

Alarmcentrale: Ja, bijvoorbeeld. Nee, niet de 1 B, die lange paardenlul.

De heer Boom: Toch wel!

Alarmcentrale: Ja. Nou, gewoon voor de vorm.

De heer Boom: Maar is daar dan wat over bekend geworden, dat ik die paardenlul moet gebruiken?

Alarmcentrale: Nee, nee, volgens die mensen zou er niks in zitten. Maar probeer maar wat met dat soort meetinstrumenten te meten.

Met het instrument waarover cryptisch wordt gesproken, wordt gedoeld op een zogeheten doseringssnelheidsmeter. Dat is een uitschuifbare meter volgens het principe van een Geigerteller. Daarmee kan radioactieve (alfa-)straling worden gemeten, terwijl men zelf op afstand van de bron blijft. Het apparaat kan worden ingezet als opsporingsapparaat of om berekeningen te maken over een veilige inzettijd van personeel.

Aangekomen op de rampplek vraagt commandant Van Rooij aan de chemisch adviseur om uit voorzorg ook metingen te verrichten op (beta- en gamma-)straling met een apparaat genaamd de Kontamat.1 Dit is een apparaat voor het meten van uitwendige besmetting met straling. Er worden op vijf plaatsen steekproefsgewijze metingen uitgevoerd. Dit gebeurt vanaf 23.00 uur tot 01.30 uur 's nachts.

Ook deze metingen leveren een negatief resultaat op. Er wordt geen straling gemeten.

Overigens passen hier soortgelijke kanttekeningen als hierboven. In een handleiding van het ministerie van Binnenlandse Zaken wordt opgemerkt dat de meetinstrumenten van de brandweer doorgaans niet geschikt zijn voor het meten van alfastraling (zoals vrijkomt bij verarmd uranium), in zeer beperkte mate voor beta-straling en alleen goed geschikt voor het meten van gamma-straling.2 Meetresultaten blijken bovendien zeer lastig te interpreteren. De heer Ernst bevestigt in zijn openbare verhoor dat het aantonen van alfa-straling met de gebruikte apparatuur slechts marginaal mogelijk is.

Het meten op radioactiviteit is zeker geen standaardprocedure bij de brandweer. Doorgaans wordt ook niet uit voorzorg op straling gemeten. Dat gebeurt alleen in specifieke omstandigheden. Een vliegtuigongeval kan zo'n omstandigheid zijn. In een uitgave van de Stichting Brandweeropleidingen Nederland van 25 februari 1992 wordt aangegeven dat naast het vervoer van radioactieve stoffen door de lucht ook radioactieve stoffen in een vliegtuig zelf kunnen zijn toegepast. Daarbij wordt de toepassing van verarmd uranium genoemd als contragewicht in roeren en ailerons (stukken van een vleugel) en bij helikopters in rotorbladen.3 Het betreft hier een leerboek voor een keuzemodule in het opleidingsprogramma voor een beperkt aantal brandmeesters. Om die reden zou deze kennis de Amsterdamse brandweer niet bereikt kunnen hebben. De directeur van het Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding (NIBRA) heeft de Commissie erop gewezen dat de brandweerpraktijk niet door middel van leerstof, maar via circulaires op de hoogte wordt gebracht van informatie die voor risico-inschatting bij het optreden van belang is.4 Over verarmd uranium bij vliegtuigbrandbestrijding zijn in Nederland geen circulaires uitgegeven. In het openbare verhoor geeft brandweercommandant Ernst aan dat de brandweer niet op de hoogte was van een circulaire van de Amerikaanse luchtvaartautoriteiten die daarover handelt.

Brandweercommandant Ernst en zijn collega Te Boekhorst verklaren tijdens het openbare verhoor dat er geen indicatie was voor straling, dat uit voorzorg is gemeten, dat zij op 4 oktober 1992 niet bekend waren met de mogelijkheid van verarmd uranium, dit hun ook niet gemeld is en dat zij pas lange tijd later vernamen dat dit materiaal in het vliegtuig was verwerkt. De Commissie heeft een reactie ontvangen van een medewerker van de Amsterdamse brandweer die aangeeft dat de chemisch adviseur op de avond van de ramp op de aanwezigheid van verarmd uranium is gewezen door een collega die de genoemde opleiding had genoten. De Commissie heeft vervolgens telefonisch navraag gedaan bij brandweercommandant Van Rooij. Deze herinnert zich niet dat hij op stralingsgevaar is gewezen. Hij weet niet meer waarom op straling is gemeten, maar geeft aan dat hij indertijd heeft meegewerkt aan het meetprogramma voor de Nederlandse brandweer en dat het eenvoudigweg in zijn denken zit om bij brandbestrijding het hele programma te doorlopen.

Het vastleggen van meetresultaten

De uitslag van de metingen op giftige gassen en radioactiviteit is niet schriftelijk vastgelegd, omdat zoals brandweercommandant Ernst in het openbaar verhoor zegt, de uitslag negatief was:

De heerErnst: (...) U moet zich verplaatsen in de werkwijze van de brandweer. De brandweer is een repressieve dienst die in een heel kort tijdsbestek onder vaak grote tijdsdruk allerlei dingen moet doen. Zo moet u ook het meten van onze meetdienst zien op een plaats van een ongeval. Men zoekt naar het antwoord op de vraag: kan er veilig gewerkt worden of niet? En dan worden er metingen gedaan. Als metingen niets aangeven, dan heet dat in ons vak: er is niets gemeten, dus de situatie is veilig. Dat betekent dat wij naar een lager veiligheidsniveau gaan voor ons mensen. Er hoeft dan geen perslucht meer gebruikt te worden, er hoeft dan geen adembescherming meer gebruikt te worden. Wat daar gebeurd is – en zo werkt dat nu eenmaal – dan meldt de chemische adviesdienst dat aan de officier van dienst of in dit geval aan het commando rampterrein. De lering is, want er zijn ontzettend veel vragen in de tijd daarna op ons afgekomen: waar zijn die meetrapporten? Die meetrapporten zijn er niet. Het is een mondelinge uitslag die doorgegeven wordt aan de beslissers en de inzetleiders.4

Andere meetmogelijkheden: de RIVM meetwagen

Indien brandweerkorpsen niet beschikken over specifieke kennis of apparatuur, kan ook een beroep worden gedaan op keuringsdiensten, milieudiensten, laboratoria en andere meetdiensten. Zo beschikt het RIVM over een meetwagen die is uitgerust met geavanceerde apparatuur (waaronder een infrarood spectrummeter en gaschromatochraaf). Daarmee kunnen metingen verricht worden naar een breed scala aan stoffen. De meetwagen is in de afgelopen jaren ingezet bij ondermeer de brand bij Cindu in Uithoorn en bij CMI in de Rotterdamse haven. Er bestaat geen wettelijke verplichting voor de inzet van de meetwagen.

Op zondag 4 oktober 1992 wordt de meetwagen om 19.30 uur via het KNMI gealarmeerd. Deze had meegedeeld dat in Weesp een vliegtuig was neergestort. Na contact met de Hoofdinspectie Milieuhygiëne van het ministerie van VROM wordt besloten dat de meetwagen niet zou uitrukken, maar wel paraat zou blijven. Ongeveer anderhalf uur na de ramp wordt aan een medewerker van de Regionale Inspectie Milieugiëne informatie verschaft over de aard van de lading. Navraag bij deze medewerker heeft niet duidelijk gemaakt van wie de melding afkomstig was. De medewerker neemt om 20.31 uur contact op met het LCC en deelt mee dat de meetwagen paraat staat. Het LCC neemt om 20.45 uur contact op met het PCC. Het aanbod van het RIVM komt niet in het beleidscentrum of de rampplek terecht. Brandweercommandanten Te Boekhorst en Ernst zeggen in het openbaar verhoor niet op de hoogte te zijn geweest van het aanbod. Zowel het logboek van het PCC als dat van de gemeente Amsterdam melden er ook niets over. Het is daarom aannemelijk dat het bericht in het PCC is blijven liggen. Om 2.30 uur meldt het KNMI dat het «rode alarm» is ingetrokken. Het RIVM verwacht op basis van de dan beschikbare informatie over de lading dat er geen verbrandingsproducten, anders dan bij andere grootschalige branden, te meten zijn. Er wordt besloten dat metingen niet meer nodig zijn.

De uitruktijd van de meetwagen van het RIVM is minimaal een uur. Om 20.30 uur werd de meetwagen wagen aangeboden. Dat betekent dat de meetwagen vanaf 21.30 uur ter plaatse had kunnen zijn. De brandweer Amsterdam heeft even na 21.00 uur het sein «brand meester» gegeven. De brand was op dat tijdstip onder controle en in hevigheid sterk afgenomen. Het is niet vast te stellen of de metingen van het RIVM achteraf gezien een toevoeging hadden kunnen leveren aan de inschatting van de gezondheidsrisico's voor de op dat moment werkzame reddingswerkers. Het is evenwel aannemelijk dat metingen van het RIVM een indicatie hadden gegeven over het mogelijk risico in de dagen na de ramp.

De Commissie beveelt aan dat bij de besluitvorming over de bestrijding van rampen en zware ongevallen steeds uitgegaan wordt van een «worst case scenario» waar het gaat om de risico's voor hulpverleners.

3.16.7 Conclusies

• De Commissie constateert dat de eerste uren na de crash op het rampterrein sprake was van een hevige rookontwikkeling en een harde wind. De benedenwindse lokatie van het «gewondennest» acht de Commissie niet gelukkig gekozen.

• De Commissie is gebleken dat alle hulpverleningsdiensten reguliere kleding hebben gedragen, zonder adembescherming anders dan mondkapjes, en dat alleen door de brandweer perslucht werd gedragen.

• Uit het onderzoek van de Commissie blijkt dat de aanwezigheid van verarmd uranium in de constructie van het vliegtuig op de rampplek en in het beleidscentrum niet bekend is, ondanks opleidingsmateriaal van de brandweer waarin zulks wordt vermeld.

• De Commissie is gebleken dat er in Nederland geen circulaires aangaande de brandbestrijding bestaan waarin de aanwezigheid van verarmd uranium in vliegtuigen wordt gemeld.

• De Commissie heeft vastgesteld dat door de brandweer van Amsterdam uitgebreid is geïnformeerd naar de lading van het vliegtuig om de mogelijke risico's voor hulpverleners en omwonenden te kunnen bepalen.

• De Commissie heeft geconstateerd dat de brandweer uit voorzorg diverse metingen heeft verricht. Deze hebben een negatief resultaat: er worden geen concentraties gevaarlijke stoffen of radioactieve straling gemeten. De Commissie is van oordeel dat de metingen eerder hadden moeten plaatsvinden.

• De Commissie vraagt zich af of de meetapparatuur van de brandweer Amsterdam, gezien de omstandigheden op dat moment, toereikend was voor het vaststellen van concentraties gevaarlijke stoffen en radioactiviteit.

• Het is de Commissie gebleken dat een beschikbare meetwagen van het RIVM, met betere apparatuur, niet is ingezet. Daartoe was ook geen verplichting. Mededelingen over de beschikbaarheid van deze meetwagen hebben het rampterrein of het beleidscentrum niet bereikt.

• De Commissie stelt vast dat op de avond van de ramp de meeste signalen erop wijzen dat de lading van het toestel geen extra gevaar voor de gezondheid van hulpverleners zou opleveren.

• De Commissie constateert dat de brandweerleiding zich bij het bepalen van de gezondheidsrisico's voor personeel en omwonenden voornamelijk heeft geconcentreerd op de lading van het vliegtuig. De Commissie is echter van oordeel dat de brandweerleiding zich meer rekenschap had moeten geven van de risico's van de totale brand van vliegtuig en flats.

• De Commissie is van mening dat de bevelvoerder van de brandweer zich meer rekenschap had kunnen geven van de mogelijke risico's voor hulpverleners (ook van andere diensten dan de brandweer), door het gebruik van adembescherming te bevorderen.

• Wat er met de melding van de luchtvaartpolitie over gevaarlijke stoffen is gebeurd, nadat deze was binnengekomen bij de commandowagen van de politie op het rampterrein, valt niet meer te achterhalen.

• De Commissie plaatst vraagtekens bij de weergave van brandweercommandant Ernst met betrekking tot de tijdstippen en inhoud van zijn contacten met de CVO. De Commissie constateert dat de verklaringen van de heren Ernst en Diepenbrock daarover elkaar op punten tegenspreken. Aangezien in het beleidscentrum en op Schiphol geen opnamen zijn gemaakt van telefoongesprekken, kan niet worden gestaafd welke verklaring de juiste is.

3.17 Hangar 11: Identificatie slachtoffers

3.17.1 Alarmering RIT

Om politie en brandweer te helpen bij het identificeren van slachtoffers wordt het RIT ingeschakeld. Op de avond van de ramp wordt het RIT om 18.46 uur gealarmeerd door de meldkamer van de rijkspolitie in Driebergen. De leider van dat team, de heer Van der Pols, zat op dat moment in Nepal in verband met identificatiewerkzaamheden bij een vliegramp aldaar en waarbij 30 Nederlanders waren omgekomen. Zijn plaatsvervanger arriveert vanuit Vlieland tegen 23.00 uur op Schiphol en vertrekt naar de rampplek. Eerder op de avond waren leden van de stafgroep van het RIT daar reeds aangekomen.

In de nacht van de ramp vindt overleg plaats tussen politiecommissaris Welten en het RIT. Aanvankelijk bestaat er bij de gemeentepolitie onbekendheid met de mogelijkheden van het team. Nadat het RIT een plan van aanpak presenteert, worden voorbereidingen getroffen voor een massale bergings- en identificatieoperatie. De berging zelf gaat plaatsvinden op het rampterrein. Op Schiphol-Oost wordt Hangar 11 in gereedheid gebracht voor de verdere identificatiewerkzaamheden.

3.17.2 Lichamen van de rampplek naar Schiphol-Oost

Wanneer de bergers op de rampplek op een slachtoffer stuiten, wordt het puinruimen gestopt. Er worden dan foto's genomen en de omgeving van het lichaam wordt onderzocht. Vervolgens wordt het lichaam afgevoerd naar een legertent op het rampterrein waar een lijkschouwer van de GG&GD op last van het OM de doodsoorzaak vaststelt. Daarna wordt het lichaam afgevoerd naar Hangar 11. Daar vindt onder verantwoordelijkheid van het Openbaar Ministerie de uiteindelijke identificatie van stoffelijke overschotten plaats, waarbij ook informatie over de vermisten (uiterlijke kenmerken, gebit, sieraden) wordt betrokken. Gewerkt wordt met een team van deskundigen, waaronder mensen van de technische recherche, een patholoog anatoom, gerechtelijk pathologen en (militaire) tandartsen. In totaal zijn tijdens de ramp 158 personen direct bij de identificatiewerkzaamheden betrokken.1

43 slachtoffers geïdentificeerd

Een groot aantal lichamen is zwaar verminkt. Bijna de helft van de lichamen is incompleet. Uiteindelijk zijn 51 «post mortem dossiers» aangelegd, gerelateerd aan 29 complete en 9 incomplete stoffelijke overschotten en 13 lijkdelen. Door onderlinge vergelijking van deze (delen van) stoffelijke overschotten is onder meer via DNA-onderzoek het definitieve aantal slachtoffers vastgesteld. Op 27 oktober 1992 wordt een overzichtproces-verbaal opgemaakt over de werkzaamheden van het RIT, waarna het verdere onderzoek aan de gemeentepolitie is overgedragen.1 Op dat moment is de identiteit van 39 slachtoffers definitief vastgesteld en de vermoedelijke identiteit van 4 andere slachtoffers. Met behulp van DNA-onderzoek in de Verenigde Staten wordt later de identiteit van deze laatste slachtoffers definitief vastgesteld.

In totaal zijn er bij de ramp 43 dodelijke slachtoffers gevallen, 19 vrouwen en 24 mannen, met in totaal 12 verschillende nationaliteiten. Onder de slachtoffers zijn de 4 inzittenden van het vliegtuig en 3 personen die zich op het moment van neerstorten in diverse onderdoorgangen van de flats bevonden. De overige slachtoffers waren op het moment van de crash aanwezig in de appartementen. Een schematisch overzicht van aantallen slachtoffers naar appartement staat op de volgende pagina:

Het totale aantal dodelijke slachtoffers komt overeen met het aantal mensen dat wordt vermist:

De heerVan der Pols: Op basis van het onderzoek dat ik u zojuist beschreef: feitelijk uitgaan van hoeveel appartementen er zijn verdwenen en hoeveel appartementen er zijn beschadigd, de grote lijst van vermiste personen doorlopen, aansluiting zoeken bij die diegenen die op basis van de al dan niet telefonisch gegeven informatie het meeste zouden kunnen vertellen. Uiteindelijk zijn we zo door gaan rechercheren. Dan gaat de zaak heel snel door de trechter en dan kom je op die 43 uit.2

De werkzaamheden van het RIT in de hangar worden op 12 oktober 1992 beëindigd. Op 20 en 21 oktober 1992 wordt door leden van het RIT gezocht op stortplaatsen om na meldingen tussen het aldaar gestorte puin te zoeken naar lijkdelen van dodelijk verongelukte slachtoffers. Er worden alleen zeer kleine fracties stoffelijke resten gevonden, waarvan niet is vast te stellen of het om menselijke of dierlijke resten gaat. De heer Van der Pols zegt in het openbare verhoor: «Het misverstand dat er dreigt te ontstaan, is dat er lichaamsdelen gevonden zouden zijn op de vuilstort. Dat bestrijd ik dus ten stelligste»2

3.17.3 De mogelijkheid van meer slachtoffers onderzocht

Het aantal van 43 dodelijke slachtoffers verwondert ook nu nog velen. Verschillende redenen waarom sprake zou zijn van meer dan 43 doden, heeft de Commissie nader bestudeerd. De mogelijkheid dat de berging onzorgvuldig is verlopen is hierboven weerlegd. De mogelijkheid dat de identificatiewerkzaamheden onzorgvuldig zijn verlopen is niet aan de orde. De kwaliteit van de identificatiewerkzaamheden moet zeer hoog worden geacht. Dat blijkt ook uit de uitvoerige verslaglegging door het RIT.1 De mogelijkheid dat lichamen compleet kunnen verassen is in de dagen na de ramp reeds aan de orde geweest.

Deze mogelijkheid komt op 6 oktober 1992 ter sprake. In het logboek van het beleidscentrum wordt aangegeven dat door verhitting van de betonplaten een crematoriumeffect is ontstaan. Het in de vuurzee volledig verassen van lichamen zou kunnen verklaren waarom het aantal geborgen slachtoffers zo laag bleef. Op dat moment werd nog uitgegaan van 250 dodelijke slachtoffers. Besloten werd het LCC te vragen om deskundigen met kennis over dit verschijnsel naar Nederland te halen. Volgens de brandweer was bij de vliegramp in Lockerbie zo'n 30 procent van de slachtoffers nooit teruggevonden.2 De heer Busuttil bezoekt op 8 oktober 1992 het rampterrein en doet in het beleidscentrum verslag van zijn bevindingen. Hij acht het aannemelijk dat circa 10 procent van de lichamen niet meer zou worden gevonden.3 De komst van de deskundige trok veel aandacht. Het RIT was minder positief, omdat de indruk werd gewekt dat deze expertise in Nederland niet aanwezig werd geacht. Uiteindelijk blijkt in 1992 al dat de mogelijkheid van verassing onwaarschijnlijk is.2

De Commissie acht dit nog steeds onwaarschijnlijk, evenals het bestaan van silhouetten van veraste slachtoffers op muren, zogeheten «Lockerbie-prints». In het openbaar verhoor geeft de heer Van der Pols van het RIT aan: «De praktijk leert ons dat er altijd resten zijn. Dat kan een deel van een been zijn. Dat kan een deel van het ruggenmerg zijn. Dat kan een stuk gebit zijn. Dat alles compleet weg is, heb ik nog nooit meegemaakt. Dat is mijn praktijkervaring. Voor de rest mogen deskundigen op dat gebied uitleggen, dat het misschien wel kan. In onze beroepspraktijk speelt dat niet»2. De heer Van der Pols meldt verder geen silhouetten te hebben gezien. Indien hij daarvan had gehoord, was hij zeker gaan kijken.

De Commissie beveelt aan dat het RIT standaard in de alarmeringsschema's van hulpverleningsdiensten wordt opgenomen en dat deze alarmering in het toezicht op rampenplannen wordt betrokken.

Toch nog vermisten?

De Commissie heeft tijdens haar onderzoek verschillende malen signalen ontvangen over een mogelijk hoger aantal slachtoffers. Deze signalen kwamen van individuele personen en bereikten de Commissie via brieven of tijdens gesprekken. Daarnaast heeft de Commissie signalen ontvangen van bewonersgroepen en allochtone groepen uit de Bijlmermeer . De signalen bestonden soms uit nogal vage aanduidingen. In andere gevallen werden namen verstrekt, of huisnummers van de flats Kruitberg en Groeneveen. Ook heeft de Commissie kopieën van paspoorten en bankpasjes ontvangen, die gevonden zouden zijn achter een keukenkastje tussen de puinhopen op de rampplek.

De Commissie heeft bij dit aspect van het onderzoek de hulp ingeschakeld van de politie Amsterdam-Amstelland. Op verzoek van de Commissie zijn alle namen van mogelijk vermiste personen onderzocht. Daarnaast is het dossier van het RIT uit 1992 nogmaals onderzocht en vergeleken met de nieuwe gegevens van de Commissie.

Uit dat onderzoek blijkt dat de vondst van de paspoorten en bankpasjes al in 1992 bij de politie is gemeld. Geen van de personen op wier naam de paspoorten en bankpasjes zijn gesteld, zijn als vermist opgegeven na de ramp. Ook is bij de politie geen aangifte van diefstal of vermissing van genoemde documenten gedaan. De namen op de paspoorten en bankpasjes komen niet voor in de politiecomputersystemen, met uitzondering van een naam genoemd in een Ghanees paspoort. Uit gegevens van de dienst vreemdelingenpolitie blijkt dat door iemand met de persoongegevens zoals op het paspoort vermeld, in 1999 een aanvraag voor een verblijfsvergunning in Nederland is ingediend. De politie meldt verder dat bij huiszoekingen in de Bijlmermeer regelmatig paspoorten worden aangetroffen die van diefstal afkomstig zijn dan wel vals zijn. De overige verstrekte namen zijn te herleiden tot reeds geïdentificeerde slachtoffers.

Uit dit onderzoek blijkt, kortom, dat op dit moment geen personen meer vermist worden die in verband kunnen worden gebracht met de Bijlmerramp. Ook het bevolkingsregister in Amsterdam bevat geen gegevens over personen die nog als vermist

De vier kisten op begraafplaats Sint Barbara

Het dagblad Trouw meldt op 3 september 1999 dat op de begraafplaats Sint Barbara in Amsterdam vier kisten ter aarde zijn besteld met daarin vier onbekende slachtoffers van de Bijlmerramp. De Commissie heeft dit gerucht onderzocht. Er blijken inderdaad vier kisten te zijn begraven op Sint Barbara in Amsterdam-West. Verlof daartoe is gegeven op 8 april en 28 april 1993 door de burgemeester van Amsterdam. Het betreft hier echter kisten met kleine menselijke resten, die toebehoren aan de 43 geïdentificeerde slachtoffers en deels gebruikt zijn voor DNA-identificatie. Oud-burgemeester Van Thijn bevestigt dit in het openbare verhoor. Normaal gesproken worden dergelijke resten gecremeerd, maar uit respect voor de slachtoffers uit culturen waar crematie niet aanvaardbaar is, zijn ze begraven. Om verdriet van nabestaanden bij heropenen van de graven te besparen zijn de resten anoniem begraven.

3.17.4 Conclusies

• De Commissie is er van overtuigd dat de identificatie van slachtoffers op zorgvuldige wijze is geschied.

• De Commissie komt op basis van haar onderzoek tot de conclusie dat er sprake is van 43 dodelijke slachtoffers.

• Uit onderzoek blijkt dat op dit moment geen personen meer vermist worden die in verband kunnen worden gebracht met de Bijlmerramp

• Op begraafplaats Sint Barbara zijn geen anonieme slachtoffers begraven maar lichaamsresten van geïdentificeerde slachtoffers.

3.18 Hangar 8: het wrak wordt onderzocht

3.18.1 Van rampplek naar Schiphol-Oost

Direct na de ramp wordt op Schiphol-Oost Hangar 8 ingericht voor onderzoek naar de brokstukken van het ramptoestel. Hangar 8 van de KLM is in 1992 niet meer in gebruik door de KLM omdat ze te klein is voor de toestellen van KLM. De hangar staat dan op de nominatie gesloopt te worden. Een deel van de Hangar 8 wordt tot dat moment verhuurd aan een vliegtuigonderhoudsbedrijf van de heer D. van Os. Daarnaast wordt de hangar gebruikt voor de opslag van vliegtuigmotoren en stalling van autobussen. Aan deze activiteiten komt op 4 oktober 1992 tijdelijk een eind wanneer de RLD/BVOI de luchthaven Schiphol en de KLM om medewerking vraagt bij het ter beschikking stellen van een ruimte voor het ongevalonderzoek.

De vliegtuigdelen worden onderzocht

Op maandag 5 oktober 1992 komen de eerste vliegtuigdelen vanaf de rampplek aan bij de hangar. Het betreft een aantal grotere delen zoals resten van vleugels en het staartstuk. Diezelfde dag wordt ook een van de afgebroken motoren geborgen in het Gooimeer en naar Hangar 8 getransporteerd. Deze delen worden aangevoerd met een dieplader en worden buiten de hangar gestald. Op dinsdag 6 oktober 1992 maar vooral op woensdag 7 oktober 1992 worden de meeste wrakstukken aangevoerd. Dit gebeurt met grote containers. Door de enorme hoeveelheid brokstukken is de hangar snel vol. Van 11 tot 16 oktober 1992 worden de delen die niet van belang zijn voor het ongevalsonderzoek in containers buiten opgeslagen. Het gaat daarbij om delen van het landingsgestel en de romphuidbeplating. Onderdelen die wel van belang zijn, zoals beweegbare vleugeldelen, flaps en motorophangdelen krijgen een plaats in de hangar. Ten onrechte worden een aantal vliegtuigdelen vanaf de rampplek afgevoerd naar een vuilstortlokatie. Deze fout wordt later hersteld.

Een werkgroep van vertegenwoordigers van het BVO, Boeing, Pratt & Whitney, de FAA (de Amerikaanse RLD), een vertegenwoordiger van El Al en een vertegenwoordiger van de Israëlische regering gaan aan de slag in de hangar om de oorzaak van het ongeval vast te stellen. Omdat dan al bekend is dat het toestel een of twee motoren heeft verloren, richt het onderzoek in de hangar zich al direct op het motorophangsysteem. Naast deze mensen wordt Hangar 8 door een groot aantal personen bezocht.

MevrouwOedayraj Singh Varma: Kunt u precies aangeven welke bedrijven of welke groeperingen van mensen dat waren, behalve uw eigen mensen?

De heerPruis: Ja, misschien mag ik dan even mijn lijstje erbij pakken, want daar heb ik het precies op staan. De instanties die in hangar 8 zijn geweest, zijn onder andere het BVO-onderzoeksteam; mensen van de vliegtuigfabrikant Boeing, ik denk een stuk of twee, drie; mensen van de fabrikant van de motoren, Pratt & Whitney, een stuk of drie; de National transportation and safety board; de Federal aviation administration; leden van de Israëlische onderzoekscommissie-Lapidot; medewerkers van El Al; de Rijkspolitie, dienst luchtvaart; de marechaussee; de brandweer Schiphol; KLM-medewerkers die in ploegen werden ingehuurd. Er zijn ook leden van het identificatieteam geweest; deskundigen van de Koninklijke luchtmacht, om vogelaanvaringsproblemen te onderzoeken; transportbedrijven hebben daar mensen gehad; het gerechtelijk laboratorium is er geweest; de stadsdeelraad Amsterdam-Zuidoost, maar die is pas een jaar later geweest; de Israëlische rijksluchtvaartdienst en ook een aantal hoogwaardigheidsbekleders heeft hangar 8 in die tijd bezocht, waaronder de heer Van Vollenhoven.1

Het onderzoeksteam in de hangar krijgt hulp van een wisselende ploeg van 3 tot 5 grondwerktuigkundigen (GWK) van de KLM. De GWK's kennen de verschillende onderdelen van een Boeing 747. De GWK's klagen over de verschrikkelijke stank in de hangar. Ook politieman Van Dun en de heer Van Os klagen hierover. In zijn verhoor zegt de heer Van Os hierover het volgende:

Devoorzitter: Rook het speciaal in de hangar?

De heerVan Os: Het stonk. Het stonk verschrikkelijk. Het was een mengeling van brandlucht, kerosinelucht en andere luchtjes.

Devoorzitter: Wat voor andere luchtjes?

De heerVan Os: Dat is bijna niet te omschrijven. Ik weet hoe het toen heeft geroken. De mensen van KLM Wegvervoer die nu nog in de hangar werken, weten wat ik bedoel als ik zeg dat die lucht er nog steeds hangt. Het is heel erg weinig, maar het is zo'n specifieke lucht dat je haar nu nog ruikt. En het is een andere lucht dan in andere hangars hangt.2

Door medewerkers van de KLM worden in de hangar metingen verricht naar de aanwezigheid van giftige dampen. Na 7 oktober 1992, wanneer er ook verarmd uranium is gevonden, worden er stralingsmetingen verricht. Deze metingen tonen niet aan dat er sprake is van een verhoogd gezondheidsrisico.

3.18.2 Gevonden voorwerpen

Tussen de wrakstukken worden voorwerpen gevonden die van belang zijn bij het onderzoek naar de ongevalsoorzaak.

De Flight Data Recorder wordt gevonden

Op 7 oktober 1992 wordt de fdr in een van de aangevoerde containers gevonden. Het apparaat is gedeukt en zwart geblakerd. De tape is beschadigd maar uiteindelijk wel bruikbaar.

De vondst van het verarmd uranium

Op woensdag 7 oktober 1992 wordt ook de mogelijke aanwezigheid van verarmd uranium contragewichten onderkend door de GWK's van KLM. De stralingsexpert van de KLM, de heer Geleyns, stelt een veiligheidsinstructie op. Deze veiligheidsinstructie is alleen van toepassing op het betrokken KLM personeel en heeft geen dwingend karakter voor medewerkers van andere bedrijven en organisaties. De instructie stelt onder meer dat men tijdens de werkzaamheden ten allen tijden overalls en zware werkhandschoenen moet dragen. Verder mag niet gerookt, gegeten of gedronken worden. De instructie wordt in de hangar zichtbaar opgehangen. Op 7 oktober 1992 worden de eerste verarmd uranium balansgewichten ook gevonden. De gewichten zijn licht geblakerd1. Één gewicht is doormidden gebroken. Na een paar dagen worden de gevonden gewichten in speciale vaten opgeslagen. Later worden de gewichten afgevoerd naar de Centrale Organisatie Voor Radioactief Afval (COVRA). In totaal wordt 90 kilo verarmd uranium afgevoerd naar COVRA2. Dit gebeurt op 22 februari 1993. Op dat moment is dan nog 200 kilo verarmd uranium kwijt.

De cilindertjes van Pruis

Tussen de wrakstukken die aangevoerd worden naar Hangar 8 bevinden zich soms resten van de lading. Zo worden er bollen gevonden die lijken op veerbollen van het Citroën-veersysteem dat wordt toegepast in auto's van het type BX of CX. Wat het precies is, wordt niet duidelijk. Naast deze bollen worden ook zo'n honderd metalen cilindertjes gevonden.

De heerPruis: Ik heb het ook pas de laatste dagen een beetje kunnen reconstrueren. Sommige dingen ben je vergeten. Maar er zijn als deel van de lading een aantal bolletjes gevonden en een aantal cilindertjes. Die worden ook door meerderen herkend; ook mensen van de RLD heb ik er de laatste twee weken over gesproken. Dat zijn koperen cilindertjes van ongeveer een diameter van 5 cm en een lengte van 10 of 15 cm, die deel van de lading waren. Die zijn ook in de Bijlmermeer gevonden en ook op de vuilstortplaatsen zijn ze gesignaleerd door mensen. We hebben er op dat moment geen bijzondere waarde aan gehecht, omdat de lading voor ons niet in relatie stond met het ongevalsonderzoek. Maar die cilindertjes of die bolletjes, zoals u ze wilt noemen, zijn gewoon weer afgevoerd.1

De Commissie heeft geprobeerd te achterhalen wat dit voor een cilindertjes zijn geweest en wat hun inhoud was. Hiervoor is justitie benaderd. Justitie heeft de Commissie geschreven dat geen van de cilindertjes door hen in beslag zijn genomen.1 Ook in het verhoor van de heer Damveld is over de cilindertjes gesproken. Volgens hem is niet bekend of ze in beslag zijn genomen door de politie. Wellicht zijn de cilindertjes afgevoerd naar een stortlokatie. Dit kan niet meer worden achterhaald.

De wrakdelen liggen nog geruime tijd opgeslagen in de hangar en worden na afronding van het ongevalsonderzoek in containers opgeslagen en buiten de hangar geplaatst. Begin 1994 worden de wrakdelen op verzoek van het stadsdeel Zuidoost nogmaals onderzocht. Er wordt een ernstig gecorrodeerd stuk verarmd uranium aangetroffen. In 1995 worden de wrakdelen verkocht door de verzekeringsmaatschappij Lloyds aan een handelsonderneming die het wrak vervolgens aan schrootverwerker GALLO in het Belgische Menen verkoopt. Daar worden de resten verwerkt.

3.18.3 De beveiliging van Hangar 8

Om te voorkomen dat onbevoegden vliegtuigdelen wegnemen, vraagt BVO aan de rijkspolitie op Schiphol Hangar 8 te beveiligen.

Meerdere fasen

De beveiliging van de hangar kent meerdere fasen. In de eerste twee weken na de ramp is sprake van permanente bewaking door de politie van Schiphol-Oost. Toegang is alleen mogelijk door een van de grote vliegtuigdeuren. De overige deuren zijn afgesloten. Er komt een speciale toegangsregeling. Alleen mensen met een geldig, speciaal gemaakt, pasje mogen Hangar 8 betreden. De wrakstukken worden op verzoek van BVOI 24 uur per dag bewaakt. Hiervoor is een reden. Er zijn een groot aantal partijen betrokken bij het onderzoek naar de oorzaak. Het hierbij om Boeing, Pratt&Whitney en andere bovengenoemde partijen. Deze partijen willen allemaal voorkomen dat een van de andere partijen bewijsmateriaal verduisterd of manipuleert en daarmee de eigen verantwoordelijkheid ontloopt. Er is sprake van permanente politiebewaking en alle partijen houden elkaar voortdurend in de gaten.

Na twee weken is duidelijk dat het onderzoek zich met name richt op de afgebroken motoren. De politiebewaking wordt opgeheven. In plaats daarvan worden de wrakstukken bewaakt door een particulier beveiligingsbedrijf. Daarna is gedurende enige tijd, in ieder geval tot na de feestdagen van 1992 sprake van bewaking door een beveiligingsbedrijf. In 1993 worden de wrakdelen in een aantal containers geplaatst buiten de hangar. Er is dan geen sprake beveiliging.

Besmetting en bewaking

In september 1997 wordt in de hangar een uraniumbesmetting geconstateerd. De KLM heeft op 25 september 1997 hangar 8 afgesloten en slechts toegankelijk gemaakt voor aangewezen personen. Op de toegang wordt toegezien door de KLM-bewakingsdienst. Om te voorkomen dat onbevoegden de hangar betreden zijn een aantal deuren dichtgelast. Daarnaast worden de overige deuren die nog toegang geven voorzien van nieuwe hangsloten.

3.18.4 Uraniumoxide in Hangar 8

In de hangar is tot op de dag van vandaag sprake van besmetting met uraniumoxide. De Commissie heeft een aantal stofmonsters laten analyseren.1 Het resultaat van deze analyse is bijgevoegd in de bijlagen. De resultaten van dit onderzoek zijn voor de minister van VROM aanleiding geweest om de gemeente Haarlemmermeer in 1998 te adviseren bij de sloop van de hangar bij de vergunningverlening rekening te houden met het aanwezige uraniumoxide.

De vraag is hoe ongezond het werken in Hangar 8 is. Uit het onderzoek van de Commissie blijkt dat uit de stralingshygiënische karakteristieken van het monster met de hoogste concentraties volgt dat ook onder ongunstige blootstellingscondities de stralingsdosis als gevolg van inhalatie van dat stof een kleine fractie blijft van de jaarlijks uit natuurlijke bronnen ontvangen stralingsdosis. De heer Keverling Buisman omschrijft het risico voor medewerkers in Hangar 8 als volgt:

De heerKeverling Buisman: Ik dacht dat daarvan in dit rapport een schatting is gemaakt. Het is heel moeilijk omdat wij niets weten over blootstellingstijden en over echte concentraties in het verleden. Dat is dus heel ingewikkeld. In wat hier staat is eenzelfde concentratie verondersteld als die waaraan die dieren zijn blootgesteld. Uitgegaan is van een blootstelling van 500 uur. U moet dan denken aan de bezemende personeelsleden waarop mevrouw Augusteijn doelde. Die zouden aan dit soort concentraties blootgesteld kunnen zijn. Als ze 500 uur zijn blootgesteld aan die verhoogde concentratie dan zouden zij een stralingsdosis hebben ontvangen van 10 microsievert.

De heerOudkerk: En dat is in lekentermen vertaald?

De heerKeverling Buisman: Om het heel snel in lekentermen te zeggen: één sigaret.1

In hoeverre zich in het verleden meer extreme blootstellingsomstandigheden ten aanzien van stofconcentraties, uraniumconcentraties in stof en blootstellingsduur hebben voorgedaan kan op grond van het onderzoek door de Commissie niet worden vastgesteld. Het is mogelijk dat in een individueel geval sprake is geweest van een te hoge blootstelling.

Cesium in Hangar 8

In het stof in de hangar is tevens cesium-137 aangetroffen. Dat heeft geen relatie met de ramp in de Bijlmermeer. Het is afkomstig van het reactorongeval in Tsjernobyl (1986), waarbij dit goed herkenbare radioactieve element overal in Nederland is neergeslagen, dus ook hier. In dit kader is de aanwezigheid alleen van belang omdat daaruit blijkt dat het stof in de periode van 1986 tot de monstername niet is verwijderd.

3.18.5 Conclusies

• De Commissie constateert dat in Hangar 8 uraniumoxide is gevonden.

• Uit onderzoek van de Commissie is gebleken dat in Hangar 8 tot op de dag van vandaag sprake is van aanwezigheid van uraniumoxide.

3.19 Hangar 8: gezocht: de cockpit voice recorder

3.19.1 Zoektocht door BVO

Het terugvinden van de FDR en de CVR heeft bij ieder ongevalonderzoek hoge prioriteit. Ook bij de ramp in de Bijlmermeer heeft het ongevalonderzoek zich in eerste instantie gericht op het terugvinden van de beide recorders. Het BVO heeft een aantal activiteiten ondernomen om de CVR op te sporen. De zoektocht begint op de avond van de ramp. De wrakdelen in Hangar 8 zijn herhaaldelijk onderzocht. Op de stortlokaties is nader gezocht. Tenslotte heeft de RLD een beloning van 10 000 gulden uitgeloofd voor de mogelijke vinder. Dit heeft niet tot het gewenste resultaat geleid.

Speurtocht in de Bijlmermeer

Een medewerker van het BVO, de heer F. Erhart is op de avond van de ramp, 4 oktober 1992, aanwezig op de rampplek. Een van de eerste dingen waar hij naar zoekt zijn de CVR en de FDR. Tijdens zijn verhoor op 3 februari 1999 verklaarde hij het volgende:

De heerErhart: Wij zijn begonnen met zoeken in het wrakgebied naar de cockpit voice recorder. Dat is ons daar niet gelukt. Wij hebben de recorder ook niet gevonden tussen de wrakstukken in de hangar. Daarom heeft de vooronderzoeker besloten, omdat wij wisten dat een groot aantal vliegtuigwrakdelen was getransporteerd naar de vuilstortplaatsen in Zeeburg en Nauerna, om daar een zoekactie in te stellen naar de voice recorder en naar bepaalde mogelijk essentiële vliegtuigonderdelen, zoals besturing en motorophanging.1

In de dagen na de ramp wordt niet specifiek gezocht op de rampplek naar de CVR, de FDR of andere vliegtuigdelen. Op het inslagpunt wordt gezocht naar slachtoffers. Al het afval wordt verplaatst naar een tijdelijke opslag. Hiervoor wordt gebruikt gemaakt van een bouwterrein het Gulden Kruis enkele honderden meters van de rampplek. Op het Gulden-Kruisterrein vindt een eerste schifting plaats van vliegtuigdelen, betonpuin en ander afval. Het betonpuin en het overige afval worden afgevoerd naar diverse stortlokaties in de omgeving van Amsterdam. De vliegtuigdelen worden voor nader onderzoek getransporteerd naar Hangar 8 op Schiphol-Oost.

Op de rampplek zelf wordt na 4 oktober 1992 niet gezocht naar de CVR of FDR door mensen van BVO of de RLD. De brandweermensen en andere reddingswerkers op de rampplek krijgen geen instructies over het zoeken naar de CVR en de FDR. Aan hen wordt niet verteld hoe deze apparaten er uit zien.

Opvallend is de getuigenverklaring van de heer Vervoort. Hij verklaart de CVR in zijn handen te hebben gehad tijdens de berging in de dagen na de ramp. Het onderdeel dat hij vindt is door hem in een container geworpen. Wat er daarna mee gebeurd is, is niet bekend.

MevrouwAugusteijn-Esser: U bent dus bezig geweest met puin te scheiden in delen van het vliegtuig en menselijke resten. Heeft u toen iets bijzonders gevonden?

De heerVervoort: Ja, ik meen de cockpit voice recorder gevonden te hebben.

MevrouwAugusteijn-Esser: Op dat moment pakte u dus iets op. Kunt u ons dat beschrijven? Wat zag u precies?

De heerVervoort: Een collega van mij gaf mij dit apparaat waar wij het over hebben, aan, zodat ik het vervolgens in de container kon gooien. Wij werkten namelijk in zogenaamd kettingverband, waarbij je elkaar dingen aangeeft en vervolgens weer doorgeeft. Die collega gaf mij deze cockpit voice recorder aan. Ik pakte hem van mijn collega aan, maar ik liet hem uit mijn handen vallen. Daardoor moest ik hem nog een keer oppakken en kon ik hem iets beter bekijken dan de eerste keer. Vervolgens heb ik hem daarna in de container gegooid.1

De Commissie kan niet meer nagaan of de heer Vervoort inderdaad de CVR heeft gevonden, of wellicht een ander vliegtuigonderdeel in zijn handen heeft gehad.

Zoeken naar de CVR in Hangar 8

Op de avond van de ramp wordt gezocht op de rampplek. In de dagen na de ramp verplaatst de speurtocht zich naar Hangar 8, waar de wrakstukken worden opgeslagen. De wrakstukken worden aangevoerd in containers. Al de resten worden in Hangar 8 gesorteerd. De vleugeldelen worden zoveel mogelijk bij elkaar gelegd. Alle motordelen worden verzameld. Dit alles om de oorzaak van de ramp te achterhalen. Bij het sorteren van het afval wordt nadrukkelijk ook gezocht naar de CVR en de FDR. De heer Pruis van de RLD verklaarde hierover het volgende:

MevrouwOedayraj Singh Varma: Op een gegeven moment vindt u de flight data recorder. Weet u nog wanneer dat was?

De heerPruis: Ik denk dat dat op 7 oktober is geweest.

MevrouwOedayraj Singh Varma: Heeft u daarna nog naar de cockpit voice recorder gezocht of bent u daarmee gestopt?

De heerPruis: Nee, die is heel belangrijk. Wij hebben daarna nog gezocht. Ik denk dat de puinhoop die in hangar 8 gelegen heeft, meer dan vijf keer omgekeerd is om toch maar te zoeken. Speciaal in de buurt van de staart is er expliciet aandacht aan besteed om 'm te vinden. Kijk als je één recorder vindt, dan voel je je al aardig gelukkig, want dan denk je: dan moet de andere ook in de buurt zijn. Je denkt: als al het spul goed is afgevoerd – zij hebben niet ver van elkaar in het vliegtuig gezeten – dan moet die toch gewoon hier te vinden zijn. Daar is dus uitputtend naar gezocht.1

In het onderzoeksteam werkzaam in Hangar 8 bestaat veel verwarring. Een aantal malen denkt men de CVR gevonden te hebben. Steeds blijkt dit onjuist. De verwarring wordt veroorzaakt omdat tussen de wrakdelen resten van de lading zitten. De lading bestaat voor een deel uit elektronica die qua vorm en afmetingen overeenkomsten vertoont met een CVR of delen daarvan. Ondanks intensief zoeken wordt ook in Hangar 8 de CVR niet gevonden.

Zoeken naar de CVR op stortlokaties

Twee weken na het ongeval is de CVR nog steeds niet boven water. Het onderzoeksteam onder leiding van de heer Wolleswinkel besluit om op de stortlokaties waar het Bijlmerafval is gestort te gaan zoeken naar de CVR. Deze zoekactie start op in de tweede helft van oktober 1992. Op de stortlokatie Nauerna en op TOP/Noodstort, een van de grondopslagterreinen van de gemeente Amsterdam, het bedrijf VBS-puinverwerking en het bedrijf HKS-metals wordt gezocht naar de CVR.

De verontreinigde grond bij TOP/Noodstort wordt gezeefd. Er worden een aantal vliegtuigdelen gevonden maar niet de CVR.

Op de stortlokatie Nauerna vindt een uitgebreide zoekactie plaats. Medewerkers van de RLD zoeken samen met medewerkers van het RIT, het Rode Kruis en van de stortlokatie naar de CVR. Al het afval wordt hiervoor uitgespreid en doorzocht. De CVR wordt daarbij niet gevonden.

Het bedrijf VBS-puinbewerking verwerkt al het betonafval uit de Bijlmermeer. Hierbij gaat het om betonplaten en andere constructiedelen van de getroffen woningen. Het puin wordt in stukken gebroken. Ook hier wordt door het BVO gezocht. De CVR wordt echter niet gevonden.

Het BVO zoekt tenslotte ook bij HKS-metals naar de CVR, zonder resultaat. HKS-metals verwerkt overigens alleen het betonstaal afkomstig uit het puin wat bij VBS-puinbewerking vrijkomt.

Uitloven van beloning

Begin november 1992 heeft het zoeken op stortlokaties niets opgeleverd. De RLD besluit tot een beloning van 10 000 gulden voor de diegene die aanwijzingen of inlichtingen verstrekt, die leiden tot het opsporen of (terug)bezorgen van de deze recorder. Daarnaast wordt in het tv-programma «Opsporing Verzocht» aandacht geschonken aan de CVR. Ook in het recherche-bulletin dat verspreid wordt onder politiemensen in Nederland is aandacht voor de zoekgeraakte CVR. Diverse tips bereiken de het BVO. Geen ervan leidt tot het terugvinden van de CVR.

Geen aangifte van vermissing CVR

De vooronderzoeker Wolleswinkel of medewerkers van BVO doen na de ramp geen aangifte bij de politie van de vermissing van de CVR. Ook het verdwijnen van onderdelen op de rampplek op de avond van de ramp is voor hen geen aanleiding geweest voor het doen van aangifte.

Het OM heeft tot het begin van de enquête nooit strafrechtelijk vooronderzoek verricht naar de verdwijning van de CVR.

De heerOudkerk: Hebt u ooit in een eerder stadium overwogen om hier zelf pro-actiever, dus niet wachtend op eventueel aangifte doen of andere dingen, in te springen? Het gaat hier niet om een stukje ijzer, maar om een cockpit voice recorder, een stuurwiel en een flasher die mogelijk allerlei aanwijzingen kunnen geven. Hierbij is ook een relatie met die witte pakken. Deze dingen zijn mogelijk door mannen in vreemde witte pakken meegenomen. Is dat ooit eerder bij u opgekomen?

De heerVrakking: Absoluut niet. Ik wist niet van mijnheer Erhart, dat kon dus ook niet eerder bij mij zijn opgekomen.1

De Commissie heeft onderzocht of door de betreffende ministers van Justitie is aangedrongen op het instellen van een onderzoek naar de verdwijning van de CVR. Gebleken is dat dit nooit gebeurd is. De vorige minister van Justitie Sorgdrager zegt hierover in haar verhoor het volgende.

MevrouwOedayraj Singh Varma: ... Was het verdwijnen van de cockpit voice recorder voor u geen aanleiding voor een strafrechtelijk onderzoek?

MevrouwSorgdrager: Niet in 1996 of later. Als je een cockpit voice recorder wilt vinden, moet je dat onderzoek meteen doen en niet nog eens na een aantal jaren, tenzij je op dat moment nadere aanwijzingen krijgt waardoor je zegt: nu heeft het zin om eventueel nog nader onderzoek te doen. Dat is natuurlijk met al deze dingen zo. Als je vier of zes jaar na de ramp strafrechtelijk onderzoek wilt gaan doen, is dat natuurlijk ontzettend moeilijk.1

3.19.2 Zoektocht van de Commissie

Tijdens de duur van haar onderzoek heeft de Commissie diverse tips ontvangen over de CVR. De aard van deze tips is heel divers. Mensen schrijven dat ze vermoeden dat de CVR nooit aan boord is geweest. Ook heeft de Commissie een aantal namen ontvangen waarover gezegd werd dat deze personen de CVR in hun bezit hadden. De Commissie heeft alle tips onderzocht en heeft deze vervolgens overgedragen aan het Openbaar Ministerie te Amsterdam.

Analyse

De CVR van het toestel is nooit gevonden. De Commissie heeft dit geanalyseerd. De Commissie onderscheidt vier mogelijkheden. Mogelijk was de CVR niet aan boord. De CVR kan zijn verbrand. Wellicht is de CVR door een iemand meegenomen. Tenslotte bestaat de mogelijkheid dat de CVR is afgevoerd naar een stortlokatie of vuilverbranding in de omgeving van Amsterdam.

CVR niet aan boord?

De vraag doet zich voor of er wel een CVR aan boord is geweest van het ramptoestel. Op grond van verklaringen van medewerkers van El Al concludeert de RvdL in 1994 in haar eindrapport dat de CVR wel aan boord is geweest. Het betrof een Fairchild Cockpit Voice Recorder, model A-100, type 93A 100–30, serienummer 4186. Bij brief van 10 januari 1999 heeft de president van El Al, de heer Feldschuh, aan de enquêtecommissie geschreven dat de CVR aan boord was van het toestel. Getuige Gaalman, gehoord door de enquêtecommissie op 4 februari 1999, heeft verklaard dat hij gezien heeft dat de CVR aan boord is geweest.

De heerVan den Doel: Ik ga nu met u naar een heel ander punt, mijnheer Gaalman. Er hebben nogal wat verhalen de ronde gedaan over de cockpit voice recorder. Een van de verhalen is dat de cockpit voice recorder nooit aan boord heeft gezeten. U bent een van de mensen die niet alleen om de kist heenloopt maar ook in de kist komt. Kunt u ons vertellen of u die cockpit voice recorder aangetroffen heeft in de kist op 4 oktober?

De heerGaalman: Alle twee de boxen hebben erin gezeten. De flight recorder en de cockpit voice recorder.

De heerVan den Doel: Heeft u die zelf gezien?

De heerGaalman: Ik heb ze zelf gezien. Als je de zijdeur van de machine aan de achterkant sluit en naar achteren loopt, zie je de twee boxen zitten. Als ze er niet in zitten, is er een groot gat.

De heerVan den Doel: Heeft u zowel de flight data recorder als de cockpit voice recorder gezien?

De heerGaalman: Als die er niet in gezeten hadden, zou het in het logboek gestaan moeten hebben.

De heerVan den Doel: Het is belangrijk dat u zelf gezien heeft dat ze erin zaten.

De heerGaalman: Dat heb ik gezien.1

Ook getuige J. Plettenberg, in 1992 operations officer van El Al en de persoon die de bemanning van het ramptoestel als laatste gezien heeft, heeft eerder verklaard dat hij gezien heeft dat de CVR aan boord is geweest.

Is de CVR verbrand?

Zowel de FDR als de CVR moeten aan strenge eisen voldoen en kunnen een brand doorstaan van 1100 graden Celsius gedurende 30 minuten. De buitenkant van de FDR was zwaar beschadigd door de impact en de daar op volgende brand. Het essentiële binnenwerk was lichter beschadigd maar nog steeds bruikbaar. Omdat beide apparaten naast elkaar zijn bevestigd in het toestel, is het waarschijnlijk dat de CVR, net als de FDR, de impact van de ramp en de brand heeft doorstaan.

Meegenomen door mannen in witte pakken of ramptoeristen?

De CVR kan op de avond van de rampplek zijn meegenomen door burgers die op de rampplek aanwezig zijn. De eerste uren van de ramp kenmerken zich doordat de aandacht van brandweer en politie zich vooral richten op de rampbestrijding. Het rampterrein is vanaf ongeveer 22.00 uur afgezet met rood-wit lint. Voor die tijd is het betreden van de rampplek goed mogelijk. Na die tijd is dit al veel moeilijker, maar niet onmogelijk. De situatie ter plaatse maakt een effectieve afsluiting complex. Zo beschikt de omliggende bebouwing over diverse gangetjes en fietstunnels waardoor iemand het rampterrein eenvoudig kan betreden.

Personen, al dan niet gekleed in witte pakken, kunnen het rampterrein bezocht hebben voor 22.00 uur en daarbij de CVR meegenomen hebben. In de uren direct na de ramp is sprake van een zeer felle brand. Op het inslagpunt van het toestel is sprake van een enorme vuurzee en een grote berg puin en brokstukken. Het is bijna onmogelijk dat iemand op dat moment op die plaats de CVR vindt en deze mee kan nemen.

De mogelijkheid bestaat dat de CVR tijdens de crash is weggeslingerd en buiten de directe omgeving van het inslagpunt is beland. Als dit gebeurd is, is het mogelijk dat een omstander het betreffende brokstuk direct heeft herkend en heeft meegenomen.

De CVR kan daarnaast «verdwenen» zijn uit de brokstukken die opgeslagen waren in Hangar 8.

De wrakstukken van het ramptoestel zijn in de dagen na de ramp afgevoerd in containers naar Hangar 8 op Schiphol-Oost. Het is mogelijk dat de CVR tussen de brokstukken heeft gezeten. Tijdens het verhoor van de heer Pruis van de RLD op 11 februari 1999 is hierover gesproken.

MevrouwOedayraj Singh Varma: .....Ik wil nu met u praten over de zoektocht naar de cockpit voice recorder en de flight data recorder. Zocht u nadrukkelijk, tijdens uw werk daar, ook naar de flight data recorder en de cockpit voice recorder?

De heerPruis: Ja, dat is een van de belangrijkste prioriteiten van een ongevalsonderzoek.

MevrouwOedayraj Singh Varma: Hoe verliep dat zoeken, hoe deed u dat?

De heerPruis: U moet zich voorstellen dat er heel grote containers binnenkomen. Die zijn 10 m lang, 3 m hoog en 3 m breed. Daar is stukje voor stukje alles uitgetild wat van belang was. Dat is door de handen van mensen gegaan. Als je dat zorgvuldig uitlaadt, dan moet je een ding dat zo groot is als een cockpit voice recorder echt kunnen vinden.

MevrouwOedayraj Singh Varma: Dus alles is zorgvuldig, stukje voor stukje en beetje bij beetje eruit gehaald?

De heerPruis: Ja, tenzij het bijvoorbeeld heel grote onderdelen betrof, zoals een landingsgestel. Dat is zo groot, dat moet je dan als een stuk naar buiten tillen.

MevrouwOedayraj Singh Varma: U heeft dus door die manier van werken niet iets over het hoofd kunnen zien?

De heerPruis: Er werd zoveel mogelijk uitgesloten dat je überhaupt iets over het hoofd kon zien, en dat gold zeker voor een cockpit voice recorder of een flight data recorder.1

De mogelijkheid bestaat dat een van de partijen betrokken bij het ongevalsonderzoek de CVR heeft meegenomen of dat een buitenstaander de CVR heeft gestolen uit de Hangar 8. Over deze mogelijkheid heeft de Commissie tijdens het verhoor van de heer Pruis gesproken.

MevrouwOedayraj Singh Varma: Als hangar 8 niet voldoende of ruim beveiligd was, dan zouden er mensen binnen kunnen zijn geweest. Als de cockpit voice recorder daar eventueel zou zijn geweest, dan kan die meegenomen zijn. Sluit u dat uit?

De heerPruis: Ik sluit dat vrijwel uit. Het zou heel toevallig zijn dat iemand door Schiphol-Oost komt, dan door de beveiliging van hangar 8 komt, dan in een werkelijk vreselijke puinhoop met vliegtuigmaterialen eventjes binnenstapt, zich eventjes tussen de militaire kastjes vergist en daaruit in een lucky shot zomaar eventjes een cockpit voice recorder pakt, dat hij daarbij niet opgemerkt wordt door teams van FAA, NTSB, Pratt & Whitney, mijzelf, alle anderen en de politie en dat hij dan eventjes de hangar uitloopt. Dat is gewoon eigenlijk bijna uitgesloten.1

Het is mogelijk dat de CVR is meegenomen op de rampplek op 4 oktober 1992 of in de dagen daarna uit de Hangar 8. Erg waarschijnlijk is dit echter niet. De CVR moet dan zijn weggeslingerd tijdens de impact. De FDR is niet weggeslingerd. Er is geen reden om aan te nemen dat juist de CVR wel is weggeslingerd.

Is de CVR weggegooid met puin?

Een mogelijkheid is dat de CVR tijdens de berging van het ramptoestel is afgevoerd naar een stortlokatie. De berging van het ramptoestel vond plaats in een hoog tempo. Op het rampterrein vond een grove schifting plaats van wrakdelen. Deze werden afgevoerd naar hangar 8 op Schiphol. Ander afval, zoals betonpuin, resten van huisraad en dergelijke werden afgevoerd naar verschillende stortlokaties in de omgeving van Amsterdam. Op alle stortlokaties waar in de periode na de ramp afval afkomstig van de ramp is gestort, is door medewerkers van BVO en de RLD gezocht naar de CVR.

Onderzoek door OM in 1999

De Commissie acht het mogelijk dat de CVR op de avond van de ramp of in de weken daarna is gestolen. Dit kan zijn gebeurd op het rampterrein of op de tijdelijke stortlokatie het Gulden Kruis in de Bijlmermeer.

De tips die de Commissie heeft ontvangen over personen die de CVR in hun bezit zouden hebben, hebben aanleiding gegeven voor nader onderzoek. De Commissie heeft hiervoor contact opgenomen met het OM, parket Amsterdam. De Commissie heeft ervoor gekozen om de hulp in te schakelen van het OM omdat het OM over een aantal bevoegdheden beschikt zoals huiszoeking, volgen en afluisteren. Tijdens het afronden van het rapport van de Commissie was dit onderzoek nog gaande.

3.19.3 Conclusie

• De Commissie is van oordeel dat het BVO in eerste week na de ramp onvoldoende heeft gezocht naar de CVR.

• De Commissie vindt het onjuist dat de vooronderzoeker en medewerkers van het BVO nooit aangifte hebben gedaan van de vermissing van de CVR.

• Het OM heeft naar het oordeel van de Commissie te passief gereageerd ten aanzien van de vermiste CVR.

• De Commissie is van mening dat de CVR aan boord is geweest.

• De Commissie acht het onwaarschijnlijk dat de CVR is verbrand.

• De CVR kan zijn gestolen van de rampplek of van de tijdelijke puinopslag Gulden Kruis.

• De CVR ligt waarschijnlijk niet op een van de stortlokaties.

• Het natrekken van tips over personen die de CVR zouden hebben, heeft tot op de dag van vandaag niets opgeleverd.

3.20 Hangar 8: verarmd uranium in de 4X AXG

3.20.1 Hoeveel, wat, waar en wie

De Commissie heeft onderzocht hoeveel verarmd uranium het ramptoestel bevatte en hoeveel daarvan is teruggevonden, wat er mee gebeurd is en waar het nu is. Vervolgens heeft de Commissie onderzocht welke personen en welke instanties op de hoogte waren van het verarmd uranium en de daaraan verbonden risico's.

Verarmd uranium, wat is dat?

Uranium is een natuurlijk voorkomend zwaar metaal. Uranium komt overal voor en de concentraties lopen sterk uiteen. In de onderstaande tabel zijn enkele voorbeelden gegeven waarbij het voorkomen is uitgedrukt zowel als elementconcentratie als activiteitconcentratie van U 238.

Tabel 3.4 Voorbeelden van natuurlijk voorkomen van uranium in verschillende grondsoorten en gesteenten. Bq= bequerel

Aard van het materiaal	U-concentratiemg/kg (gewicht)	U-238 concentratie Bq/kg (straling)
Lichte klei	2.8	35
Zware klei	8.1	100
Marokkaans fosfaaterts	121	1 500
Zirkoon	405	5 000
Monaziet	2 430	3 000

Bron: NRG

Uranium wordt toegepast als brandstof in kerncentrales. Om het uranium geschikt te maken als brandstof dient het voorbewerkt te worden. Dit proces heet verrijken. Bij verrijken van ontstaat een afvalproduct. Dat is verarmd uranium. Het is dit verarmd uranium dat is toegepast is in de balansgewichten van de AXG. Verarmd uranium is een zwaar metaal. Het is zachter dan staal en eenvoudig te bewerken. Het soortelijk gewicht is erg hoog, namelijk 19 gram per kubieke centimeter. Verarmd uranium is ongeveer 9 maal zwaarder dan staal.

Het smeltpunt van verarmd uranium ligt op 1132 graden Celsius. Het kookpunt is op 3800 graden Celsius. Ook bij temperaturen beneden 1132 graden Celsius zal oxidatie optreden. Ook bij blootstelling aan de buitenlucht zal oxidatie optreden.

Waarom zit er verarmd uranium in vliegtuigen?

De eerste 551 Boeing 747-toestellen zijn uitgerust met contragewichten van verarmd uranium. Het verarmd uranium is toegepast als balansgewicht in bewegende staartvlakken. Verarmd uranium wordt dan toegepast vanwege het bijzonder hoge soortelijk gewicht. In de beperkt beschikbare ruimte in een vliegtuigvleugel is het compacte verarmd uranium een uitkomst. In het begin van de jaren tachtig is Boeing overgestapt op een ander metaal namelijk wolfraam. De eigenaars van de 551 oudere Boeings is geadviseerd om het verarmd uranium te vervangen.

Het exacte aantal kilo's verarmd uranium of wolfraam dat Boeing toepast scheelt van toestel tot toestel. Dit wordt bepaald door de mate van onbalans die gecorrigeerd moet worden. Dit is te vergelijken met het balanceren van een autowiel met stukjes lood. Maximaal kan 385 kilo aan boord verwerkt worden.

3.20.2 Gevonden en kwijtgeraakte kilo's verarmd uranium

Boeing en KLM hebben berekend dat het ramptoestel in totaal 282 kilo verarmd uranium bevatte. Hiervan is 130 kilo teruggevonden. Twee staven van ieder 45 kilo worden in de eerste dagen na de ramp gevonden. Bij het reinigen van vervuilde grond uit de Bijlmermeer wordt in 1993 bij Top/Noodstort nog een stukje van ongeveer 3 kilo gevonden. Begin 1994 wordt in de wrakdelen bij Hangar 8 nog een staaf gevonden van 37 kilo. In totaal is dan 130 kilo teruggevonden. Er is nu dus nog 152 kilo kwijt.

De staven verarmd uranium die op Schiphol worden gevonden worden afgevoerd door de KLM naar COVRA. Dit gebeurt met speciale vaten. Ieder vat weegt 11 kilo. Er zij drie vaten gebruikt. Ten onrechte is in het verleden vaak gemeld dat 163 kilo verarmd uranium is teruggevonden. Dit is onjuist. Het gewicht van het afvoervat telt niet mee bij de berekening van het aantal kilo's. Het afvoervat is immers niet aan boord van het toestel.

Van 152 kilo verarmd uranium is de huidige verblijfplaats niet bekend. Het verarmd uranium kan zijn geoxideerd of zijn afgevoerd tijdens de berging. De Commissie beschikt over onvoldoende gegevens om definitief vast te kunnen stellen waar het verarmd uranium is gebleven. Oxidatie kan geheel of gedeeltelijk zijn opgetreden. Oxidatie kan ook plaatsvinden bij temperaturen lager dan 1100 graden Celsius.

De heerKeverling Buisman: In mijn notitie staat ook dat het uranium spontaan in brand vliegt als het in kleine deeltjes is verdeeld. In die zin is het oxideren bij bepaalde temperaturen niet eens echt van belang. Zodra het een klein deeltje wordt – dan kun je discussiëren over de vraag wat klein is – oxideert het vanzelf. Je hebt niet eens bijzonder hoge temperaturen nodig om het oppervlak ervan te oxideren. Het stukje dat ik heb laten zien, is bij mijn weten nooit blootgesteld aan hogere temperaturen dan gewoon kamertemperatuur. Dat is flink geoxideerd aan de buitenkant. Je kunt zelfs de deeltjes zien zitten.1

De vorming van uraniumoxide tijdens een vliegtuigcrash is heel wel mogelijk. Wellicht is een deel van de 152 kilo die zoek is geraakt geoxideerd. Dit vermoeden wordt deels bevestigd door de vondst van uraniumoxide in Hangar 8 op Schiphol-Oost. De relatief hoge concentraties van uranium in de monsters van gedeponeerd stof in Hangar 8 wijzen op een kunstmatige verspreiding van uranium in Hangar 8. Het is verspreid maar niet is vastgesteld bij welke werkzaamheden dit heeft plaatsgevonden.

Het verarmd uranium kan natuurlijk ook zijn afgevoerd naar stortlokaties. De verontreinigde grond die in 1992 en 1994 is afgevoerd uit de Bijlmermeer is onderzocht op de aanwezigheid van verarmd uranium. Alleen op Top/Noodstort is een stukje verarmd uranium gevonden van 3 kilo. De wrakdelen in Hangar 8 leverde 127 kilo verarmd uranium op. Verder is in de Hangar 8 geen verarmd uranium gevonden. Het is niet bekend of zich nog verarmd uranium bevindt bij de overige plaatsen waarnaar afval is getransporteerd. Het verarmd uranium zou zich kunnen bevinden op de stortlokatie Nauerna. Vliegtuigdelen kunnen onbedoeld zijn afgevoerd naar deze stortlokatie. Het afval uit de Bijlmermeer is momenteel afgedekt met een laag beton en grond. Onderzoek is hierdoor niet mogelijk zonder de grootschalige inzet van mensen en middelen. Omdat het opsporen van vermist verarmd uranium niet tot de mogelijkheden behoort van de Commissie is niet verder gezocht.

3.20.3 Zoeken naar verarmd uranium

De Commissie is nagegaan welke instanties gezocht hebben naar het verarmd uranium wat zoek is geraakt. Op TOP Noodstort is in oktober 1993 op verzoek van het stadsdeel Amsterdam-Zuidoost gezocht.1 Ook de wrakdelen bij Hangar 8 zijn doorzocht. Dit gebeurt begin 1994 door de RLD op verzoek van het stadsdeel Zuidoost in Amsterdam. Bij het bedrijf HKS-metals is niet gezocht.2 Bij VBS puinverwerking is niet gezocht.3 stortlokatie Nauerna is niet gezocht.4

Wat doet de Inspectie Milieuhygiëne?

De onder het ministerie van VROM vallende Inspectie voor de Milieuhygiëne (IMH) is binnen Nederland de toezichthouder op de naleving van de milieuaspecten van de Kernenergiewet. Ook verarmd uranium wat vrijkomt bij een ongeval valt in 1992 onder de toezichthoudende taken van de IMH.5

Uit het onderzoek van de Commissie is gebleken dat medewerkers van de IMH al op 7 oktober 1992 wisten van de aanwezigheid van verarmd uranium in het toestel. Men is daar ook op de hoogte van het feit dat een aanzienlijk deel van het verarmd uranium kwijt is zo blijkt uit het dossier van de inspectie.1

Deze kennis is voor de inspectie nooit aanleiding geweest om actief aan te dringen op het terugvinden van het zoekgeraakte verarmd uranium.

De heer Oudkerk: Nee, maar u zegt: mij niet bekend. Zou dat kunnen betekenen dat anderen wel activiteiten hebben ontwikkeld om die 222 kilo...

De heerVerkerk: Er is steeds nagegaan of het zinvol was extra actie te ondernemen om te kijken waar het verarmd uranium was.2

Ook de minister van VROM uit 1992 is van mening dat door zijn ambtenaren zorgvuldig is gezocht naar het verarmd uranium. Tijdens zijn verhoor zegt hij daarover het volgende:

MevrouwOedayraj Singh Varma: Er is dus wel bij uw ministerie op zoek gegaan naar die zoekgeraakte 222 kilo?

De heerAlders: Opnieuw: het ministerie heeft dus degenen die het voorhanden hadden en die dus verantwoordelijk waren erop gewezen dat zij de plicht hadden om die werkzaamheden uit te voeren. En in die zin is die functie dus uitgeoefend.3

Uit het onderzoek van de Commissie is niets gebleken van een actieve opstelling van de IMH ten aanzien van het zoeken van het verarmd uranium. Niet in 1992 en ook niet in de jaren daarna. Er is geen enkele keer actieve betrokkenheid van de IMH gebleken. Uit de dossiers van de IMH blijkt dat men daar regelmatig is geïnformeerd door de RLD, KLM en ECN over het verarmd uranium. Dit is nooit aanleiding geweest voor de IMH om actief aan te dringen op het terugvinden van het zoekgeraakt uranium. Reden hiervoor is dat men van mening is dat de kans dat iets wordt teruggevonden nihil is.4

3.20.4 Weten van het verarmd uranium

Het verarmd uranium dat aan boord heeft gezeten van het ramptoestel heeft in de afgelopen jaren voor veel aandacht gezorgd in het parlement en de media. De Commissie is nagegaan welke instanties op de hoogte waren van het verarmd uranium in de constructie van de AXG. In deze paragraaf worden de resultaten van dit onderzoek beschreven. Dit gebeurt op chronologische wijze.

Ambtelijke diensten en het verarmd uranium

De dienst die als eerste op de hoogte is van de aanwezigheid van verarmd uranium is het BVO. Aan BVO, dat feitelijk onafhankelijk is van de RLD, worden een aantal medewerkers toegevoegd van de RLD. Een van deze personen is de heer Pruis. Hij heeft de leiding over het internationale onderzoeksteam dat werkzaam is in Hangar 8 van de KLM. Het onderzoeksteam in de persoon van de heer Pruis vindt op 7 oktober 1992 een stuk verarmd uranium.

De heerVan den Doel: .....Wanneer wist u dat er verarmd uranium in de Boeing was verwerkt?

De heerPruis: Vanaf 7 oktober 1992.

De heerVan den Doel: U zei zojuist dat de balansgewichten die gevonden waren, intact waren.

De heerPruis: De eerste twee die op 7 oktober gevonden zijn, waren intact, in die zin dat er geen breukvlakken aan zaten. Ze waren niet gebroken.1

De vooronderzoeker, de heer Wolleswinkel wordt hierover op 7 oktober 1992 geïnformeerd. Dit gebeurt tijdens een overleg dat plaatsvindt in de middag van 7 oktober 1992 in een vergaderruimte in de hangar zo blijkt uit aantekeningen van de heer Korenromp, een RLD-medewerker. De Commissie heeft deze aantekeningen aangetroffen in de archieven van V&W. Het gevonden verarmd uranium wordt afgevoerd door de KLM naar de COVRA. Verder wordt er niet over gesproken. Door de mensen die betrokken zijn bij het onderzoek wordt het verarmd uranium niet van belang geacht. De reddingswerkers op de rampplek worden door de RLD niet geïnformeerd over de vondst van het verarmd uranium.

De heerWolleswinkel: Nou, dat is later in discussie gekomen, veel later pas. Ik moet u zeggen dat ik daar, zeker in de eerste tijd van het onderzoek, echt geen moment aan gedacht heb. Ook de deskundigen die deel uitmaakten van het onderzoeksteam – de mensen van Boeing, FAA en NTSB – die eigenlijk allemaal meer ervaring hadden met ongevallenonderzoek, hebben daar nooit enige melding van gemaakt of gezegd dat je daarmee moest oppassen of iets bijzonders moest doen. Niets.1

De KLM zorgt voor de afvoer van het verarmd uranium en stelt een voorzorgsinstructie op voor haar eigen personeel dat werkzaam is in de hangar. Dit gebeurt in de persoon van de heer Gelijnse. Hij telefoneert tevens met mevrouw Middelkoop van het ministerie van VROM. Dit doet hij op 8 oktober 1992. VROM en KLM spreken af dat de heer Gelijnse van KLM probeert te achterhalen om hoeveel uranium het gaat. De VROM ambtenaren hebben de hulpverleners in de Bijlmermeer niet geïnformeerd over de aanwezigheid van verarmd uranium. Ook is geen contact gezocht met de ambtenaren in het beleidscentrum te Amsterdam.

Binnen VROM wordt in oktober 1992 herhaaldelijk gesproken over het verarmd uranium. Op 9 november 1992 wordt vervolgens besloten door de plaatsvervangend hoofdinspecteur milieuhygiëne de heer Ververgaert dat de minister niet zal worden geïnformeerd. De hoofdinspecteur Verkerk zegt in zijn verhoor op 4 maart 1999 hierover het volgende:

De heerVan den Doel: Dan gaan we naar 9 november, mijnheer Verkerk, 9 november 1992. Ik citeer weer uit dat overleg: er is afgesproken dat de minister nog niet zal worden ingeseind.

De heerVerkerk: Dat klopt.2

De ambtenaren van VROM zijn van mening dat het risico van verarmd uranium dermate laag is en dat daarom de minister niet geïnformeerd hoeft te worden. De toenmalige minister van VROM, de heer Alders, denkt daar anders over:

Devoorzitter: Dat uw ambtenaren wel op de hoogte waren vanaf 8 oktober 1992 en dit niet is doorgesproken met u was een grote misvatting.

De heerAlders: Was een verkeerde inschatting, niet zozeer vakmatig dan wel vanuit de maatschappelijke betekenis.³

Medewerkers van de RLD zijn al op 7 oktober 1992 op de hoogte van de aanwezigheid van verarmd uranium in de AXG. De ambtelijke top weet het pas later, namelijk in september 1993.

De heerWeck: Het is mij pas bekend geworden in september 1993.

De heerVan den Doel: De heer Pruis heeft gezegd dat het op 7 oktober bekend was – de mensen van de heer Wolleswinkel waren in hangar 8, dus het was ook bekend bij het BVOI – maar u zegt nu dat u pas een jaar later op de hoogte werd gesteld van de aanwezigheid van verarmd uranium.

De heerWeck: Dat is juist.2.

Stadsdeel Amsterdam-Zuidoost en het verarmd uranium

Uit de rapportages van het stadsdeel Zuidoost blijkt dat ook daar men pas in september 1993 op de hoogte is van de aanwezigheid van verarmd uranium in het toestel.

Geen van de diensten die betrokken zijn bij de rampenbestrijding en de berging, zijn op de avond van de ramp en in de dagen daarna op de hoogte van de aanwezigheid van verarmd uranium in het ramptoestel. Zoals eerder aangegeven zijn op de avond van de ramp door de brandweer wel metingen naar radioactieve straling verricht. Daarbij wordt geen straling geconstateerd.

Het verarmd uranium in de Tweede Kamer

In de Tweede Kamer is vaak gesproken over het verarmd uranium in het ramptoestel. Er zijn sinds 1993 herhaaldelijk vragen gesteld aan onder andere de minister van Verkeer en Waterstaat. Zowel schriftelijk als mondeling, tijdens algemeen overleggen en debatten. De Kamer ontvangt steeds andere informatie. In oktober 1993 ontstaat in de Bijlmermeer onrust over verarmd uranium dat aan boord zou zijn geweest van de 4X AXG. Aanleiding is een rapport van de stichting LAKA. De Commissie heeft geïnventariseerd hoe vaak in de Tweede Kamer over het verarmd uranium is gesproken. Een aantal momenten worden hieronder beschreven.

20 september 1993. Op 20 september 1993 schrijft mevrouw Maij-Weggen in antwoord op schriftelijke vragen van de heer Van Gijzel dat er geen radioactieve stoffen aan boord zijn.1 waren wel radioactieve stoffen aan boord. Binnen de RLD waren een aantal ambtenaren hiervan al vanaf 7 oktober 1992 op de hoogte, onder andere de heer Pruis en de heer Korenromp.2

5 november 1993. Op 5 november 1993 schrijft de heer Alders van VROM dat er wel verarmd uranium aan boord is, namelijk 385 kilo waarvan 112 kilo terug is gevonden.3 Het gewicht van de 2 vaten waarin het verarmd uranium is afgevoerd wordt opgeteld bij de teruggevonden hoeveelheid verarmd uranium.4 Opvallend is dat in de beantwoording van deze kamervragen al gewezen wordt op de mogelijke gevaren van het inademen van uraniumoxide.

1 november 1994. Op 20 september 1994 worden opnieuw kamervragen gesteld over uranium. De minister van Verkeer en Waterstaat antwoord op 1 november 1994 dat er 385 kilo aan boord is waarvan 163 kilo is teruggevonden.5 Er is dan nog 222 kilo kwijt. Ook hier wordt een brutogewicht gemeld van het teruggevonden verarmd uranium. Drie afvoervaten van 11 kilo ieder worden meegerekend. Feitelijk is 33 kilo minder teruggevonden.6

26 april 1995. Tijdens een algemeen overleg van de vaste commissie van Verkeer en Waterstaat met de minister van Verkeer en Waterstaat vraagt het lid Stellingwerf waarom pas in zo'n laat stadium melding is gemaakt van de vondst van verarmd uranium. De vragen die gesteld worden tijdens dit algemeen overleg worden door de minister op 15 mei 1995 schriftelijk beantwoord. Over het verarmd uranium schrijft de minister alleen dat op basis van de rapporten van ECN en de GG&GD geen sprake is van risico's voor de volksgezondheid. Op de vraag van Stellingwerf wordt niet ingegaan. Tijdens een algemeen overleg op 22 juni 1995 constateert Stellingwerf dat het antwoord dan ook erg summier is.7

6 maart 1997. In antwoord op vragen 14 februari 1997 van het lid Oedayraj Singh Varma wordt weer gevraagd hoeveel verarmd uranium er aan boord is geweest, de minister van Volksgezondheid antwoordt dan dat er 385 kilo aan boord heeft gezeten, waarvan 163 kilo teruggevonden is.1

12 september 1997. Naar aanleiding van berichten in Trouw schrijft de minister van Verkeer en Waterstaat een brief aan de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat. Deze brief gaat in op een aantal aspecten van het verarmd uranium. De minister schrijft: «De RLD was op het moment van het ongeval niet bekend met het feit dat het betreffende vliegtuig van contragewichten van verarmd uranium was voorzien. Noch El Al, noch de Israëlische autoriteiten, noch Boeing hebben de RLD hiervan toen in kennis gesteld.» Tijdens het verhoor van de heer Pruis van de RLD is duidelijk geworden dat het verarmd uranium al op 7 oktober 1992, dus drie dagen na de ramp is gevonden. Vooronderzoeker Wolleswinkel weet al veel langer van verarmd uranium in vliegtuigen:

De heerOudkerk: Mijnheer Wolleswinkel. Wanneer wist u dat er verarmd uranium als contragewicht in het vliegtuig zat?

De heerWolleswinkel: In principe weet ik dat al twintig jaar. Er zijn diverse vliegtuigen die met verarmd uranium rondvliegen.1

In dezelfde brief schrijft de minister dat direct nadat bekend was dat verarmd uranium aan boord is, contact is opgenomen met ECN. Uit het onderzoek van de Commissie blijkt dat het contact met ECN pas een jaar later, oktober 1993, plaatsvindt tussen het stadsdeel Zuidoost in Amsterdam en ECN. De RLD ontvangt alleen een afschrift van het memo dat door de heer Keverling Buisman is opgesteld. In zijn verhoor heeft de heer Keverling Buisman verklaard dat hij pas in 1993 is benaderd. Er is de commissie niets gebleken van een eerder contact tussen V&W en ECN.

In de brief schrijft de minister tot slot dat een jaar na het ongeval nog geprobeerd is het verarmd uranium op te sporen. Door de RLD zijn de wrakdelen bij Hangar 8 onderzocht. Er is echter alleen daar gezocht. Door de RLD is bijvoorbeeld niet gezocht op de stortlokatie Nauerna waar vliegtuigdelen naar zijn afgevoerd. De heer Krom van de stortlokatie Nauerna heeft tijdens zijn verhoor verklaard dat op de stortlokatie niet gezocht is naar het verarmd uranium.

6 oktober 1997. Op 29 september 1997 ontvangt de minister van V&W een nota van de directeur generaal RLD, de heer Weck.2 Over het verarmd uranium schrijft hij: «De beantwoording van de Kamervragen zal nog enige dagen vergen vanwege de vereiste zorgvuldigheid.3 Als lijn zullen we aanhouden: uranium werd na drie dagen aangetroffen...» In antwoord op de kamervragen van Rösenmuller en Oedayraj Singh Varma antwoordt de minister op 6 oktober 1997: «Op 7 oktober, dus op de derde dag na het ongeval, toen al meer bekend was over het bewuste vliegtuig werd de mogelijke aanwezigheid van verarmd uranium balansgewichten onderkend.» Onderkennen van de aanwezigheid van verarmd uranium is iets anders dan het daadwerkelijk aantreffen. De beantwoording van de kamervragen maakt door de gekozen terminologie niet duidelijk dat al op 7 oktober 1992 verarmd uranium is gevonden.

9 september 1998. De nieuwe minister van Verkeer en Waterstaat, mevrouw Netelenbos, schrijft dat er een meer nauwkeurige berekening is gemaakt. De totale hoeveelheid uranium bedraagt dan 282 kilo waarvan 130 kilo (netto, 163 kilo bruto) is teruggevonden. Er is dan volgens de minister nog 152 kilo uranium kwijt.4

3.20.5 Conclusies

• De Commissie acht het op basis van deskundigenverklaringen mogelijk dat 150 kilo verarmd uranium is geoxideerd en dat een deel of alles is verspreid.

• Ambtenaren van de RLD weten op 7 oktober 1992 van de aanwezigheid van verarmd uranium. Men heeft het niet gemeld aan het beleidscentrum.

• Commissie constateert dat ambtenaren van VROM op 8 oktober 1992 van de aanwezigheid van verarmd uranium in het toestel wisten.

• De Commissie vindt, gezien de maatschappelijke onrust rondom het verarmd uranium, het onbegrijpelijk dat: (a) de plaatsvervangend hoofdinspecteur milieuhygiëne de minister van VROM niet heeft ingelicht over de vondst van verarmd uranium, (b) VROM nooit actief heeft gezocht naar het verarmd uranium, (c) de minister van VROM nooit heeft aangedrongen op actief laten zoeken naar het verarmd uranium en (d) de minister van VROM de burgemeester van Amsterdam niet heeft geïnformeerd over de vondst van het verarmd uranium.

• De Commissie is gezien het bovenstaande van mening dat de werkwijze van het ministerie van VROM nalatig is geweest ten aanzien van het verarmd uranium.

• De Commissie stelt vast dat de Tweede Kamer verschillende keren onvolledige en/of foutieve informatie heeft ontvangen over het verarmd uranium van de minister van Verkeer en Waterstaat, VROM en VWS.

3.21 Afvalstortlokaties: het puin wordt afgevoerd

3.21.1 Van rampplek naar stortplaatsen

Het totale startgewicht van de neergestorte Boeing bedraagt 338 300 kilo. Er worden bij de impact 31 flats totaal vernield. 49 appartementen raken zwaar beschadigd door een felle uitslaande brand. De bodem in de directe omgeving van de rampplek wordt zwaar verontreinigd met kerosine en bluswater. Op de rampplek liggen derhalve vele tientallen tonen afval. Al dit afval wordt in de dagen en weken na de ramp afgevoerd naar diverse plaatsen in de omgeving van Amsterdam.

In de opdracht aan de Commissie is nadrukkelijk de vraag opgenomen te onderzoeken wat er met het afgevoerde materiaal is gebeurd.

3.21.2 Totaal gewicht aan afval

Wanneer het ramptoestel opstijgt weegt het ongeveer 338 300 kilo. Het toestel zelf weegt 152 600 kilo. De lading weegt ongeveer 114 700 kilo. Bij het opstijgen is zo'n 71 000 kilo kerosine aan boord. Enkele tonnen kerosine worden verbruikt bij het taxiën, opstijgen en het eerste deel van de vlucht. Daarnaast wordt een klein deel van de kerosine tijdens de vlucht geloosd.

Bij de crash worden 31 flats totaal vernield. Door de daarop volgende brand raken nog eens 49 appartementen zwaar beschadigd. In totaal is sprake van ongeveer 2000 ton gemengd afval. Dit afval bestaat uit metaalresten zoals de radiatoren en balkonhekken. Beton en puin. Resten van huisraad en resten van de lading zoals parfumflesjes. In de constructie van de getroffen flats is tevens ruim 9 ton asbest verwerkt.

Een deel van de kerosine verbrandt in de vuurzee. Een ander deel loopt weg in de bodem van de rampplek. In totaal is 2000 ton grond zwaar verontreinigd en is 2000 ton grond licht verontreinigd.

Opgeteld is er 6500 ton afval in de Bijlmermeer dat in 1992 afgevoerd moet worden. In 1994 is daarbovenop nog eens sprake van 7500 ton verontreinigde grond die afgevoerd moet worden.

3.21.3 Afvoeren van het afval

Op 5 oktober 1992 beginnen 's ochtends vroeg de bergingswerkzaamheden. Dit gebeurt onder leiding van de Brandweer Amsterdam. Alvorens de puinhoop te doorzoeken en op te ruimen wordt allereerst gecontroleerd of er gevaar bestaat voor instorting. Dit gebeurt door medewerkers van de woningbouwvereniging Nieuw Amsterdam en inspecteurs van de gemeentelijke dienst Bouw en Woningtoezicht. Naar aanleiding van deze inspectie worden loshangende betonplaten door de brandweer verwijderd.

Op de rampplek gaat de aandacht uit naar het bergen van slachtoffers en mogelijke overledenen. Al het afval wordt daarom eerst afgevoerd naar een tijdelijke opslag op het bouwterrein Gulden Kruis in de directe omgeving van de rampplek.

Gulden Kruis

Wanneer de bergingswerkzaamheden starten, wordt besloten het afval eerst te vervoeren naar een tijdelijke opslag. Dit is bouwterrein Gulden Kruis, enkele honderden meters van de rampplek. De bodem op het Gulden Kruis wordt afgedekt met plasticfolie om doorsijpelen van eventuele vervuiling te voorkomen. Op het gulden Kruis wordt het afval zo goed mogelijk gesorteerd in vier stromen. Het puinafval gaat naar het bedrijf VBS. De vervuilde grond wordt afgevoerd naar de TOP/Noodstort. Vliegtuigdelen worden ten behoeve van het oorzaaksonderzoek vervoerd naar Hangar 8 op Schiphol-Oost. Al het overige afval verdwijnt in de richting van de stortlokatie Nauerna te Zaandam.

Bij het sorteren van het afval worden fouten gemaakt. De heer Pruis van de RLD verklaarde hierover in zijn verhoor op 11 februari 1999 het volgende:

Devoorzitter: Wanneer hoorde u dat de eerste containers, vrachtwagens met af te voeren materialen, niet bij u op Schiphol aankwamen, maar naar elders zijn afgevoerd?

De heerPruis: Dat weet ik niet precies, maar ik vermoed dat het in een debriefing is geweest. Elke dag, in het begin, hadden wij 's morgens een bijeenkomst met alle teams bij elkaar, van FAA, Pratt & Whitney, de RLD en BVOI, en 's avonds was er ook een afsluiting om te bespreken wat er die dag gebeurd was. Ik neem aan dat het ergens op dinsdag of woensdag geweest moet zijn, dat het bekend is dat er een aantal containers naar de vuilstortlocaties waren afgevoerd.

Devoorzitter: Hoe kan dat?

De heerPruis: Ik denk dat dit niet binnen de scope van mijn verantwoordelijkheden op dat moment valt. Waarschijnlijk is het zo dat er verwarring over is geweest waar containers heen moesten.1

Vliegtuigresten gaan naar Hangar 8

Hangar 8 van de KLM op Schiphol Oost wordt gebruikt voor het ongevalsonderzoek door BVO. Alle vliegtuigdelen worden vervoerd van de rampplek en de tijdelijke stortlokatie naar Hangar 8. In hangar 8 komen ook metaalresten terecht die niet afkomstig zijn van het toestel. Een aantal vliegtuigdelen belandt onbedoeld op de stortlokatie Nauerna. In de weken na de ramp worden de vliegtuigresten alsnog onderzocht door medewerkers van de RLD. Een aantal belangrijke onderdelen worden dan alsnog gevonden. Zo wordt op stortlokatie Nauerna een van de afgebroken fusepins gevonden.

Begin 1993 worden de wrakstukken in containers buiten de hangar opgeslagen. Eind 1993 worden ze aan de verzekeraar overgedragen.

In 1995 worden de wrakdelen verkocht door de verzekeringsmaatschappij Lloyds aan een handelsonderneming die het wrak vervolgens aan schrootverwerker GALLO in het Belgische Menen verkoopt. Daar worden de resten verwerkt.

Puin gaat naar VBS/Steenkorrel

De bebouwing in de Bijlmermeer kenmerkt zich door het veelvuldig gebruik van beton. De losgekomen betonplaten en puindelen worden vervoerd naar het bedrijf VBS/Steenkorrel in Amsterdam. Bij VBS/Steenkorrel worden de betondelen gekraakt en geplet. Hierbij ontstaan twee producten, betonkorrels en betonijzer. De betonkorrels worden gebruikt als dempingsmateriaal bij de aanleg van wegen. Het betonijzer wordt afgevoerd naar HKS metals te 's-Gravendeel. Bij het kraken van het beton worden ook resten van het toestel aangetroffen. De vliegtuigresten die aangetroffen worden bij VBS/Steenkorrel worden door de ongevalsonderzoekers in oktober 1992 nog doorzocht. Alleen de voor het onderzoek relevante delen worden meegenomen. In 1999 bevinden zich nog vliegtuigresten op het terrein van VBS/Steenkorrel.

Betonijzer naar HKS

Het bedrijf HKS Scrap Metals bv is een industrieel metaalschroot recyclingbedrijf. Het betonstaal afkomstig uit de Bijlmermeer is bij de HKS-vestiging te 's Gravendeel in een schrootschaar verwerkt tot grondstof voor de staalindustrie. Dit is gebeurd in het eerste halfjaar van 1993. Ook bij HKS wordt in 1992 nog gezocht naar de CVR en andere vliegtuigdelen.

TOP/Noodstort

Vanaf 12 oktober 1992 wordt de stortlokatie TOP/Noodstort gebruikt voor opslag en onderzoek van vervuilde grond afkomstig van de rampplek. Bij TOP/Noodstort worden normaliter partijen vervuilde en schone grond opgeslagen alvorens deze verwerkt worden. TOP/Noodstort, gelegen in Amsterdam, is een onderdeel van de Grondbank Amsterdam. Eigenaar is de gemeente Amsterdam.

Op 12 oktober 1992 start men met het aanvoeren van grond van het rampterrein. De grond wordt conform de gebruikelijke procedure aangevoerd, dat betekent dat alle vrachten zijn geregistreerd en gewogen. In totaal wordt vanaf 12 oktober tot 21 oktober 1992 4213 ton materiaal aangevoerd. Dit materiaal is gezeefd met behulp van een stangenzeef in een poging de CVR te vinden. De verontreinigde grond wordt in 1992 en 1993 gereinigd. In oktober 1993 wordt daarbij een stuk verarmd uranium gevonden van 3 kilo. Het verarmd uranium wordt afgevoerd naar COVRA. Het uitgezeefd bouw- en sloopafval gaat naar stortlokatie Velzen.

Uit het onderzoek van de Commissie is niet gebleken dat direct na het ongeval het grondwater is gezuiverd terwijl dan door de overheden wordt verklaard dat er geen gevaar is voor de volksgezondheid. Bij het afgraven van grond in laaggelegen gebieden, zoals de Bijlmermeer, is het afpompen van grondwater een heel gebruikelijke procedure. Dit om te voorkomen dat de werkplek onder water loopt. Waarschijnlijk is dit in de Bijlmermeer in 1992 ook gebeurd.

Restafval naar Nauerna

Het beleidscentrum heeft in de dagen na de ramp contact gezocht met de provincie Noord-Holland om afspraken te maken over het storten van restafval afkomstig van de Bijlmerramp. De commissaris van de Koningin zoekt contact met de directie van de stortlokatie Nauerna en verzoekt haar medewerking. Gezien de urgentie van de situatie wordt afgesproken af te zien van de reguliere vergunningverplichtingen. Op 8 en 10 oktober 1992 is 2200 ton gemengd afval van de Bijlmerramp gestort op de lokatie Nauerna. Deze stortlokatie is een IBC-stortlokatie te Assendelft, gemeente Zaanstad. IBC-stortlokatie betekent: inpasbaar, beheersbaar en controleerbaar. IBC-stortlokaties zijn de beste beschermde stortlokaties die Nederland kent.

Al het materiaal wordt bij binnenkomst gewogen en geregistreerd. Om vervolgonderzoek mogelijk te maken, is de vracht van 2200 ton gemengd afval fysiek gescheiden van ander afvalmateriaal. Het Bijlmerafval wordt gestort in een vak van 50 bij 150 meter. Om dit materiaal met spoed te accepteren is ook buiten de normale openingstijden afval geaccepteerd. Er is geen hergebruiktoets op het afval toegepast. Het materiaal is op de rampplek echter al geclassificeerd als niet-herbruikbaar.

Het afval op Nauerna is in de periode van 19 tot en met 22 oktober 1992 nogmaals onderzocht door het BVO. Men is op zoek naar de CVR. Het BVO wordt geassisteerd door medewerkers van het RIT en het Rode Kruis. Het RIT is aanwezig omdat niet wordt uitgesloten dat er nog menselijke resten tussen het afval worden aangetroffen. Bij het onderzoek worden nog circa 10 ton vliegtuigresten gevonden. Een deel daarvan, waaronder een van de afgebroken fuse-pins, wordt door de RLD meegenomen voor technisch onderzoek. Er worden geen grote menselijke resten gevonden. Wel wordt een aantal zeer kleine delen van lichamen aangetroffen. Deze werden door medewerkers van het RIT geborgen. De heer van de Pols, leider van het RIT, verklaart daarover tijdens zijn verhoor op 11 februari 1999 het volgende:

MevrouwOedayraj Singh Varma: Wat heeft u daar... Wat is er daar gevonden aan menselijke resten?

De heerVan der Pols: Ik kan alleen maar zeggen wat er in totaliteit uiteindelijk daar gevonden is. Ik praat dan over twee kleine plastic zakjes met allemaal kleine fracties van mogelijk menselijke of anderszins misschien wel dierlijke resten, maar niet direct te definiëren als een voet, een been, een arm, een hoofd, een romp of wat dan ook.2

In maart 1993 is het materiaal afgedekt met een halve meter grond. Al het afval afkomstig uit de Bijlmermeer ligt tot op de dag in het daarvoor ingerichte vak. Het vak is ingetekend in kaarten van de stortlokatie en kan derhalve eenvoudig worden gelokaliseerd. In 1993 en 1994 zijn de getroffen Bijlmerflats voor een belangrijk deel gesloopt. Bij de bouw van de Bijlmerflats is veel asbest gebruikt als bekistingsmateriaal. Het beton dat vrij komt bij de sloop, is daarom niet meer bruikbaar en is ook gestort op Nauerna. De delen van de fundering en betonplaten van de flats Groeneveen en Kruitberg zijn gestort in het eerder genoemde vak van 50 bij 150 meter. In 1994 is alles vervolgens afgedekt met een laag van drie tot vier meter vervuilde grond. Deze grond is niet afkomstig uit de Bijlmermeer.

Devoorzitter: De afdeklaag was ander afval van elders?

De heerKrom: Ja.

Devoorzitter: Kunt u omschrijven wat dat was?

De heerKrom: Dat was afval dat al eerder naast de sleuf gestort was. Ik weet niet exact de herkomst van dat afval. Ik weet wel dat het verontreinigde grond was en zuiveringsslib.1

De afdeklaag van slib wordt regelmatig door de beheerder van stortlokatie omgewoeld om zo het slib te laten drogen. Wellicht zijn hierdoor geruchten ontstaan over het tot de dag van vandaag verplaatsen en doorzoeken van het afval. De geruchten worden niet door de feiten bevestigd. Al het afval afkomstig van de vliegramp ligt tot op de dag van vandaag in het daarvoor ingerichte vak.

COVRA

Op woensdag 7 oktober 1992 vinden grondwerktuigkundigen van de KLM twee verarmd uranium balansgewichten tussen de wrakstukken in Hangar 8. Deze staven wegen samen 90 kilo. In Nederland kan radioactief afval maar op één plaats opgeslagen worden, bij de COVRA in Vlissingen. Met medewerking van de KLM, worden de twee staven verarmd uranium op 22 februari 1993 vervoerd naar de COVRA. Ook de 3 kilo verarmd uranium die in oktober 1993 gevonden worden bij Top/Noodstort en de staaf van circa 45 kilo die begin 1994 nog in de wrakstukken bij Hangar 8 wordt gevonden, worden afgevoerd naar de COVRA. Het materiaal is bij de COVRA aangeleverd in afgesloten stalen vaten van 100 liter. Het afval is daarna door de COVRA verwerkt. Dit betekent dat het 100-litervat in zijn geheel, inclusief inhoud, door een hogedrukpers tot een massief pakket is geperst. Dit pakket is vervolgens tezamen met andere samengeperste vaten ingegoten in beton in een 200-litervat. Dit eindproduct is momenteel opgeslagen in het opslaggebouw voor laag en middel radioactief afval. De balansgewichten worden 22 februari 1993 afgevoerd van Schiphol naar COVRA.

3.21.4 Sanering van de bodem in 1994

In juni 1993 onderzoekt het Amsterdamse bedrijf Omegam de bodem in de omgeving van de getroffen flats.2 Er wordt op een aantal punten aanzienlijke vervuiling geconstateerd. Het stadsdeel Zuidoost besluit daarop de rampplek en de directe omgeving te saneren. De toplaag van de bodem wordt afgegraven tot een diepte variërend van 1 tot 3 meter. 1857 ton grond wordt vervoerd naar het bedrijf NBM te Schiedam, 3166 ton grond gaat naar Heijmans Milieutechniek in Moerdijk, 2132 ton vervuilde grond wordt afgevoerd naar het bedrijf Biowier in Amsterdam. Deze sanering vindt plaats in de periode van 30 juni 1994 tot 18 augustus 1994. In totaal wordt bijna 7200 ton vervuilde grond afgevoerd uit de Bijlmermeer.

Tijdens de bodemsanering wordt het grondwater gereinigd

Tijdens de ontgraving is grondwater opgepompt en via een grondwaterzuiveringsinstallatie geloosd op het openbaar riool. Na de ontgraving is het afpompen van het grondwater nog een aantal maanden voortgezet. In april 1995 is met goedkeuring van de Milieudienst Amsterdam het pompen gestaakt omdat alle gehalten voor alle verontreinigende stoffen onder of rondom de streefwaarden liggen.

Waar is deze grond in 1999?

De Commissie heeft nagegaan waar de betreffende grond nu is. De grond die is aangeleverd aan het bedrijf NBM, is na reiniging getransporteerd naar een industrieterrein te Moerdijk samen met andere partijen gereinigde grond. Daar is het gebruikt voor de ophoging van een braakliggend stuk grond ten zuiden van de Rionweg te Moerdijk.

De grond die naar de firma Heijmans is getransporteerd, is gebruikt voor asfaltproductie door de Asfaltcentrale VOF te Zwijndrecht.

Ook de grond die is afgevoerd naar de firma Biowier, is gebruikt voor de productie van asfalt.

3.21.5 Verontreiniging van lokaties in 1999

De Commissie is nagegaan of diverse lokaties op dit moment nog verontreinigd zijn.

Is er nog sprake van bodemvervuiling in de Bijlmermeer?

De bodem rond het inslagpunt is in de weken na de ramp voor een deel afgegraven. In 1994 heeft nog een bodemsanering plaatsgevonden waarbij 7200 ton grond is afgegraven. De grondsanering is door Omegam later onderzocht en geëvalueerd.1 In deze rapporten wordt geconcludeerd dat er geen sprake meer is van vervuiling boven de vastgestelde waarden.

Is er nog sprake van verontreiniging in Hangar 8?

In Hangar 8 zijn de wrakdelen gedurende geruime tijd opgeslagen. Door de werkzaamheden in de hangar is uraniumoxide dat is vrijgekomen tijdens de brand in de Bijlmermeer verspreid in de Hangar 8. De Commissie heeft daar onderzoek naar gedaan. Dit onderzoek is opgenomen in de bijlagen.

In 1994 staan alle wrakstukken van de El Al-Boeing in containers buiten bij de Hangar 8. Op verzoek van stadsdeel Zuidoost worden alle wrakdelen van 1 tot 4 februari 1994 door de RLD nogmaals onderzocht. Men zoekt naar staven verarmd uranium. Er wordt één verarmd uraniumstaaf gevonden. Door de blootstelling aan de buitenlucht is deze staaf in ernstige mate gecorrodeerd.

Tijdens het doorzoeken van de wrakstukken wordt de staaf verarmd uranium op de afbeelding over de grond gesleept. Er komt een vonkenregen van het verarmd uranium af. Hierdoor raakt de vloer van Hangar 8 op één plaats besmet. De besmetting wordt op donderdag 25 september 1997 ontdekt door de heer Van Os.

De heerVan Os: ... Ik zei: ik ga naar de dump voor een Geigerteller. Ik ga kijken of ik wat kan vinden. Ik kom er vaker. Het is een technische dump. Men vroeg waarvoor ik dat ding nodig had. Ik zei: voor dat en dat. Misschien vind ik wat in de hangaar. Toen kreeg ik het apparaat dat zijzelf gebruiken om te kijken of apparatuur uit het leger radioactief is. Ik ben met dat apparaat gaan lopen. Inmiddels was in die hangaar een straalmotorenopslag gemaakt door de KLM. Ik heb uit mijn ooghoeken als referentie naar het hek gekeken. Ik ben langs het hek gaan lopen. Op een gegeven moment dacht ik: die meter klopt niet. Ik loop achteruit en de meter zakt weer. Toen wist ik dat ik wat gevonden had. Wat ik gevonden had wist ik niet.2

De besmette plek wordt verwijderd. Naast de KLM is hierbij ook de Arbeidsinspectie betrokken. Het bedrijf RTD uit Rotterdam onderzoekt later de verontreinigde plek en concludeert dat er geen sprake meer is van besmetting. De besmetting wordt door de RTD verwijderd. Later dat jaar wordt de vloer in de hangar met bezems, droog, geveegd. De heer Keverling Buisman merkte hierover het volgende op in zijn verhoor:

De heerOudkerk: U heeft in het voorgesprek, toen we ernaar vroegen, een ander woord gebruikt. Toen zei u dat u het schandalig vond. Als je weet dat er radioactieve stoffen liggen, dan ga je nooit droog vegen. Je moet het nat maken; je moet soppen.

De heerKeverling Buisman: Dat is ook zo. Dat zou je nooit zo doen. Ik heb al geschetst dat er niet onmiddellijk risico's zijn, maar je doet het niet omdat je vervuiling wilt voorkomen.1

Hangar 8 staat op de nominatie gesloopt te worden. Hierbij dient voorkomen te worden dat uraniumoxide zich verspreid. De minister van VROM heeft hierover al contact opgenomen met de gemeente Haarlemmermeer. Deze gemeente beslist over de afgifte van een sloopvergunning.

Is er sprake van vervuiling op Nauerna?

De stortlokatie Nauerna wordt in de provincie Noord-Holland gebruikt voor de opslag van zwaar vervuild materiaal en materiaal dat niet herbruikbaar is. Ook het Bijlmerafval hoort hierbij.

De stortplaats Nauerna ligt in de gemeente Zaanstad. In de gemeenteraad van Zaanstad is de afgelopen jaren herhaaldelijk gesproken over mogelijke vervuiling en gezondheidsklachten in de omgeving van de stortlokatie veroorzaakt door het aanwezige Bijlmerafval. Het is mogelijk om onderzoek te verrichten naar het afval dat op de stortlokatie ligt. Hiervoor dient dan wel de betonen laag verwijderd te worden. Dit zal volgens de directie van de stortlokatie gepaard gaan met hoge kosten. Omdat Nauerna een IBC-stortlokatie is, wordt het grondwater regelmatig onderzocht. Begin 1999 heeft nog een onderzoek plaatsgevonden. Benzeen, tolueen, ethylbenzeen en xylenen zijn aangetroffen in de grondwatermonsters van Nauerna. Het zijn goed oplosbare stoffen, die zich gemakkelijk zullen verspreiden via het grondwater. Dit moet voorkomen worden. Het monitoringsysteem van de stortlokatie kan gebruikt worden om eventuele verspreiding te meten. Uitloging naar het grondwater in de omgeving van de stortlokatie is niet mogelijk. IBC-stortlokaties zijn hier tegen beveiligd, onder andere met behulp van kunststoffolie van minimaal 0,8 milimeter dikte.

3.21.6 Geen afval naar Sliedrecht

Het stadsdeel Zuidoost in Amsterdam stelt in 1994 een rapport op over het verarmd uranium. In dit rapport concludeert men dat het metaal afkomstig uit het beton afgevoerd is naar een metaalverwerkingsbedrijf te Sliedrecht. Het Kamerlid Van Gijzel stelt op 6 oktober 1994 vragen over de afvoer van vliegtuigresten. De minister van Verkeer en Waterstaat antwoordt op 18 oktober 1994 dat de «niet-vliegtuig gerelateerde metaaldelen» zijn afgevoerd naar een sloopbedrijf in Sliedrecht.1 De minister baseert zich bij de beantwoording van vragen op dit rapport.

Uit navraag bij de betrokken afvalverwerkingsbedrijven is de Commissie gebleken dat er geen afval afkomstig van de vliegramp is afgevoerd naar Sliedrecht. De Commissie heeft telefonisch navraag verricht bij de heren Erhart en Beumkes van BVOI. Ook zij kunnen zich niet herinneren dat er Bijlmerafval is afgevoerd naar Sliedrecht. Ook de opsteller van het rapport van het stadsdeel Zuidoost over de afvalstromen laat desgevraagd weten dat hem niet is gebleken dat afval is afgevoerd naar Sliedrecht.2

De beantwoording van de kamervragen is gebaseerd op foutieve informatie en derhalve op dit punt feitelijk onjuist.

3.21.7 Conclusies

• Een analyse door de Commissie van de afvalstromen in de weken na de ramp heeft geen grote fouten aan het licht gebracht.

• Na de bodemsanering in 1994 is geen sprake meer van verontreiniging van de bodem in de Bijlmermeer.

• In de Bijlmermeer is geen sprake van verhoogde concentraties verarmd uranium.

• Op stortlokatie Nauerna ligt een deel van het Bijlmerafval. Uit onderzoek blijkt dat dit afval verhoogde concentraties gevaarlijke stoffen bevat. Dit afval is echter onder strenge criteria gestort. De Commissie is van mening dat het aanvaardbare risico's betreft.

• De Commissie stelt vast dat er geen Bijlmerafval is afgevoerd naar Sliedrecht.

DEEL III CONCLUSIES

3.22 De rampenbestrijding verliep adequaat

• De Commissie constateert dat hulpverleningsdiensten snel en adequaat zijn gealarmeerd.

• Hulpverleningsdiensten zijn in korte tijd op de plaats van het ongeval aangekomen.

• De rampenbestrijding is naar het oordeel van de Commissie snel op gang gekomen.

• Het gemeentelijke rampenplan heeft naar het oordeel van de Commissie goed gewerkt ten aanzien van de alarmering, maar is op andere punten tekort geschoten.

• De Commissie constateert dat de zoektocht naar vermisten grote onzekerheid teweeg heeft gebracht in het beleidscentrum. Dit had voorkomen kunnen worden door vanaf het begin een duidelijker registratieregime vast te stellen. Uitgebreid rechercheonderzoek heeft duidelijkheid verschaft over het aantal vermisten.

• De Commissie heeft vastgesteld dat de provincie vrij laat, bijna een uur na het neerstorten van het toestel, is geïnformeerd over de ramp en dat dit via informele kanalen is gebeurd.

• De Commissie constateert dat de rol van de provincie bij de vliegramp in de Bijlmermeer beperkt is gebleven tot informatievoorziening en bijstandverlening.

• De Commissie stelt vast dat er, gelet op het karakter van de ramp (die beperkt is gebleven tot één gemeente) overigens ook geen wettelijke grond bestond voor een uitgebreidere rol.

• De Commissie stelt vast dat het LCC in eerste instantie via informele kanalen is gealarmeerd.

• De Commissie constateert dat er geen «geheim» topberaad heeft plaatsgevonden over de lading van het vliegtuig of andere aspecten van de ramp.

• De Commissie stelt vast dat de BVD geen contact heeft gehad met Israëlische organisaties of geheime diensten over de afhandeling van de vliegramp.

• De Commissie is van oordeel dat de rampenbestrijding door brandweer, politie en geneeskundige hulpverleners, met inachtneming van de specifieke omstandigheden, op goede wijze is verlopen.

• De Commissie constateert dat het BVO geen instructies heeft verstrekt aan de bergers over hoe om te gaan met vliegtuigresten of over de CVR en FDR, waardoor de mogelijkheid bestaat dat voorwerpen niet bij de ongevalonderzoekers terecht zijn gekomen waar dat wel had moeten gebeuren.

• Naar het oordeel van de Commissie zijn er voldoende aanwijzingen dat er voorwerpen van het rampterrein zijn meegenomen.

• De Commissie gaat er vanuit dat getuigen die mannen in vreemde pakken hebben gezien en verwijzen naar 1 oudere man en 5 à 6 jongere, verwijzen naar het bezoek van de Israëlische ambassadeur.

• De Commissie heeft vastgesteld dat op de avond van de ramp alleen een helikopter van de Koninklijke Marine en twee helikopters van de politie het rampterrein hebben bezocht.

• De Commissie heeft geen overtuigende aanwijzingen voor de aanwezigheid van andere helikopters.

• Op het rampterrein zijn Nederlandse militairen aanwezig geweest, zowel van de Koninklijke Marechaussee als van de Koninklijke Landmacht.

• De Commissie acht het aannemelijk dat de verklaring van een marechaussee over 15 á 20 personen in witte pakken hulpverleners betreft.

• De Commissie stelt vast dat er geen speciale militaire eenheden of andere militairen op het rampterrein zijn geweest.

• Medewerkers van de BVD hebben het rampterrein niet bezocht.

• De Commissie gaat er vanuit dat Israëlische inlichtingen- en veiligheidsdiensten geen betrokkenheid hebben gehad bij de vliegramp en dat medewerkers van deze diensten het rampterrein niet hebben bezocht.

• De Commissie is gebleken dat alle hulpverleningsdiensten reguliere kleding hebben gedragen, zonder adembescherming anders dan mondkapjes, en dat alleen door de brandweer perslucht werd gedragen.

• De Commissie stelt vast dat op de avond van de ramp de meeste signalen erop wijzen dat de lading van het toestel geen extra gevaar voor de gezondheid van hulpverleners zou opleveren.

• Wat er met de melding van de luchtvaartpolitie over gevaarlijke stoffen is gebeurd, nadat deze was binnengekomen bij het commandowagen van de politie op het rampterrein, valt niet meer te achterhalen.

• De Commissie is er van overtuigd dat de identificatie van slachtoffers op zorgvuldige wijze is geschied.

• De Commissie komt op basis van haar onderzoek tot de conclusie dat er sprake is van 43 dodelijke slachtoffers.

• Uit onderzoek blijkt dat op dit moment geen personen meer vermist worden die in verband kunnen worden gebracht met de Bijlmerramp.

• Op begraafplaats Sint Barbara zijn geen anonieme slachtoffers begraven maar lichaamsresten van geïdentificeerde slachtoffers.

• Een analyse door de Commissie van de afvalstromen in de weken na de ramp heeft geen grote fouten aan het licht gebracht.

• Na de bodemsanering in 1994 is geen sprake meer van verontreiniging van de bodem in de Bijlmermeer.

• De Commissie stelt vast dat er geen afval is afgevoerd naar Sliedrecht.

3.23 Waren er witte pakken?

• De Commissie heeft een groot aantal verklaringen van getuigen over mannen in vreemde witte pakken kunnen herleiden tot reguliere hulpverleners.

• De Commissie is van oordeel dat het onderzoek van de Rijksrecherche naar de mannen in witte pakken systematischer uitgevoerd had moeten worden.

• De Commissie gaat er vanuit dat een getuige die mannen in vreemde witte pakken in een auto met Frans kenteken heeft zien stappen, verwijst naar genoemde bergingsploeg.

• De Commissie heeft geen aanwijzingen dat voorwerpen van het rampterrein zijn meegenomen door mannen in vreemde witte pakken.

• Uit het onderzoek van de Commissie blijkt dat er verschillende Israëliërs het rampterrein hebben bezocht. De identiteit van deze personen is in de meeste gevallen vastgesteld: op de avond van de ramp betreft het drie managers van El Al en de Israëlische ambassadeur. Geen van deze personen droeg witte kleding.

3.24 De cockpit voice recorder

• De Commissie is van oordeel dat het BVO in de eerste week na de ramp onvoldoende heeft gezocht naar de CVR.

• De Commissie vindt het onjuist dat de vooronderzoeker, en medewerkers van het BVO nooit aangifte hebben gedaan van de vermissing van de CVR.

• Het OM heeft naar het oordeel van de Commissie te passief gereageerd ten aanzien van de vermiste CVR.

• De Commissie is van mening dat de CVR aan boord is geweest.

• De Commissie acht het onwaarschijnlijk dat de CVR is verbrand.

• De CVR kan zijn gestolen van de rampplek of van de tijdelijke puinopslag Gulden Kruis.

• De CVR ligt waarschijnlijk niet op een van de stortlokaties.

• Het natrekken van tips over personen die de CVR zouden hebben heeft tot op de dag van vandaag niets opgeleverd.

3.25 Verarmd uranium

• De Commissie acht het op basis van deskundigenverklaringen mogelijk dat 150 kilo verarmd uranium is geoxideerd en dat een deel of alles is verspreid.

• De Commissie is gebleken dat er in Nederland geen circulaires aangaande de brandbestrijding bestaan waarin de aanwezigheid van verarmd uranium in vliegtuigen wordt gemeld.

• Ambtenaren van de RLD weten op 7 oktober 1992 van de aanwezigheid van verarmd uranium. Men heeft het niet gemeld aan het beleidscentrum.

• Commissie constateert dat ambtenaren van VROM op 8 oktober 1992 van de aanwezigheid van verarmd uranium in het toestel wisten.

• De Commissie vindt, gezien de maatschappelijke onrust rondom het verarmd uranium, het onbegrijpelijk dat: (a) de plaatsvervangend hoofdinspecteur Milieuhygiëne de minister van VROM niet heeft ingelicht over de vondst van verarmd uranium, (b) VROM nooit actief heeft gezocht naar het verarmd uranium, (c) de minister van VROM nooit heeft aangedrongen op actief laten zoeken naar het verarmd uranium en (d) de minister van VROM de burgemeester van Amsterdam niet heeft geïnformeerd over de vondst van het verarmd uranium.

• De Commissie is gezien het bovenstaande van mening dat de werkwijze van het ministerie van VROM nalatig is geweest ten aanzien van het verarmd uranium.

• In de Bijlmermeer is geen sprake van verhoogde concentraties verarmd uranium.

• De Commissie constateert dat in Hangar 8 uraniumoxide is gevonden.

• Uit onderzoek van de Commissie is gebleken dat in Hangar 8 tot op de dag van vandaag sprake is van aanwezigheid van uraniumoxide.

3.26 Informatie aan de Tweede Kamer over de rampenbestrijding

• De Commissie is van oordeel dat de Tweede Kamer door de regering adequaat is geïnformeerd ten aanzien van de maatregelen die op de avond van de ramp zijn genomen ter bescherming van de hulpverleners.

• De Commissie is van oordeel dat de Tweede Kamer over de aanwezigheid van helikopters in de Bijlmermeer adequaat is geïnformeerd.

• Er is geen afval afgevoerd naar Sliedrecht. De beantwoording van kamervragen is op dit punt onjuist.

3.27 Informatie aan de Tweede Kamer over verarmd uranium

3.28 Informatie aan de Tweede Kamer over witte pakken

• De Commissie meent dat de Tweede Kamer door de minister onjuist is ingelicht over de resultaten van het Rijksrechercheonderzoek. De in de brief van de minister Sorgdrager van Justitie aan de Tweede Kamer gewekte suggestie dat er tussen de vele getuigen slechts één getuige is geweest die mannen in vreemde witte pakken heeft gezien, is feitelijk onjuist. Het Rijksrechercheonderzoek bevat minstens 9 van zulke getuigenissen.

Hoofdstuk 4: Lading

Inhoudsopgave

DEEL I:		FEITEN	216

4.1		Chronologie	216
	4.1.1	4 oktober 1992 – de belading	216
	4.1.2	4 oktober 1992 – de afhandeling van de ramp	226
	4.1.3	5 oktober 1992 – extra vluchten	229
	4.1.4	De lading als onderwerp van onderzoek naar de oorzaak van de ramp	230
	4.1.5	Nader onderzoek – op verzoek – naar de lading	234

4.2		Logistiek en ladingpapieren	246
	4.2.1	Actoren in de luchtvrachtketen	246
	4.2.2	Documenten in de luchtvrachtketen	249
	4.2.3	Conclusies	251

DEEL II:		ANALYSE	251

4.3		Analyse ladingpapieren	251
	4.3.1	Inleiding	251
	4.3.2	Lading New York–Amsterdam	252
	4.3.3	Lading New York–Tel Aviv	254
	4.3.4	Lading Amsterdam–Tel Aviv	255
	4.3.5	Lading in Amsterdam uitgeladen	257
	4.3.6	Conclusies	258

4.4		De avond van de ramp	259
	4.4.1	Informatie over de gevaarlijke stoffen	259
	4.4.2	Commissie van Overleg: geen gevaarlijke stoffen	261
	4.4.3	Inbeslagname ladingbrieven	263
	4.4.4	Conclusies	268

4.5		Zoektocht overheid	269
	4.5.1	Onderzoek naar juistheid en volledigheid	270
	4.5.2	Strafrechtelijk onderzoek naar de lading	276
	4.5.3	Onderzoek van de Economische Controledienst	279
	4.5.4	Conclusies	280

4.6		Zoektocht Enquêtecommissie	280
	4.6.1	Commissie Hoekstra	281
	4.6.2	Ladinginformatie over de 14 ton	281
	4.6.3	Amerikaanse overheid en Economische Controledienst	281
	4.6.4	El Al en de Israëlische autoriteiten	284
	4.6.5	Twintig ton	287
	4.6.6	Lading Amsterdam–Tel Aviv	287
	4.6.7	Lading New York–Amsterdam	287
	4.6.8	Conclusies	288

DEEL III:		CONCLUSIES	288

4.7		Conclusies over de lading van de AXG	288

DEEL I FEITEN

4.1 Chronologie

4.1.1 4 oktober 1992 de belading

De El Al-vlucht LY 1862 arriveert om 14.31 uur op Schiphol vanuit New York. Het toestel is een Boeing 747-vrachtvliegtuig met als eindbestemming Tel Aviv. Het vrachtvliegtuig maakt een tussenstop op Schiphol voor het lossen en laden van vracht en het wisselen van de bemanning, om vervolgens door te vliegen naar de eindbestemming Ben Goerion Airport Tel Aviv, Israël.

Bij de afhandelaar van El Al, Aero Groundservices (AG) wordt, samen met El Al-cargo, gewerkt aan het laden en lossen van de vracht. Aan de hand van ontvangen telexen, in dit geval uit New York, valt af te lezen wat in Amsterdam van boord gaat en wat er aan boord blijft.

Figuur 4.1: de loadmessage geeft een overzicht met de positie, palletnummer, gewicht en informatie over de soort pallet.

Op basis van deze informatie maakt de dienstdoende «weight and balance officer» van AG een «offload», aan de hand waarvan de mensen op het platform het vliegtuig lossen. In het geval van de LY 1862 wordt op Schiphol 75 223 ton vracht bruto uitgeladen.

In deze uitgeladen vracht bevinden zich ook goederen die als «gevaarlijke stoffen voor de luchtvaart» aangemerkt worden. Het gaat hier voornamelijk om cartridges (explosieven), giffen en gassen. De goederen die zijn uitgeladen op Schiphol worden opgeslagen in de loods van AG en van daaruit naar de plaats van bestemming vervoerd.1

Intussen staan in de vrachtloods van AG de goederen opgeslagen die op Schiphol worden ingeladen om vervoerd te worden naar Tel Aviv. Omdat het hier gaat om goederen die uitgevoerd worden, zijn de bijbehorende vrachtpapieren (airwaybills) door de douane gecontroleerd. De goedgekeurde papieren krijgen een douanestempel. Een kopie van de goedgekeurde airwaybills gaat naar afhandelaar AG en luchtvaartmaatschappij El Al.2 In totaal wordt 71 980 ton bruto aan goederen op Schiphol ingeladen voor Tel Aviv. Er zitten echter ook goederen in het vliegtuig die doorgevoerd worden: in totaal 42 718 ton bruto.

De op Schiphol ingeladen goederen worden op pallets en een container geplaatst. Zowel de pallets als de container hebben nummers en kennen een bepaald gewicht.3

El Al-cargo verstrekt de lijst met palletnummers en gewichten, die door de dienstdoende AG-medewerker in een beladingsprogramma wordt verwerkt. Dit beladingsprogramma is erop gericht een zo goed mogelijke verdeling te krijgen van de vracht aan boord van het vliegtuig. Op het «balance chart» wordt vermeld hoeveel gewicht maximaal in bepaalde posities aan boord van het vliegtuig geplaatst mag worden om te voorkomen, dat het vliegtuig uit balance beladen wordt.

Figuur 4.2: de balance chart geeft aan

Het beladingsschema wordt gefaxt naar de AG-supervisor Huneker en de El Al-operation manager J. Plettenberg op het beladingsplatform. Beiden hebben vanuit hun eigen organisatie toezicht op het beladen van de AXG.

Figuur 4.3: de Loading instruction

Op 4 oktober 1992 zijn er, vanwege de zondagmiddagdienst, in totaal zes mensen op operationeel niveau betrokken bij het afhandelen van vluchtnummer LY 1862. Deze personen zijn verdeeld over twee afdelingen van El Al: El Al-cargo op Schiphol-Oost en El Al-operations op Schiphol-Centrum. Vanuit El Al heeft de cargo supervisor de heer H. Aaij de verantwoordelijkheid voor de planning en belading van de vracht. De cargo supervisor wordt bijgestaan door een bij El Al gedetacheerde medewerker van AG, de heer Keestra en een tweede medewerker van AG, verantwoordelijk voor de «weight and balance», de heer A. Goudsblom.

Bij El Al-operations is op dat moment aanwezig, de eerder genoemde El Al-operations officer, de heer Plettenberg. Hij heeft de supervisie over het laden en lossen van het vliegtuig en wordt bijgestaan door twee medewerkers. De één, de heer Linnewiel, is verantwoordelijk voor de catering. De ander, de heer R. Wijbrandi, is samen met de voorman van AG, verantwoordelijk voor het fysiek laden van het maindeck en lowerdeck van het vliegtuig en het fysiek controleren van de juistheid van de palletposities aan de hand van nummers.

De heren Huneker en Plettenberg tekenen hun versie van de load instruction, waarmee ze onafhankelijk van elkaar werken. De versie van de heer Huneker kent een vergissing: positie 42P is door de heer Goudsblom zowel voor het gewicht als voor het nummer met hetzelfde getal ingevuld. De versie van de heer Plettenberg heeft het correcte nummer en gewicht.

Voor het vertrek overhandigt de heer Goudsblom de benodigde papieren aan gezagvoerder I. Fuchs. Deze zijn op Schiphol nieuw opgemaakt. Het gaat hier om de «weight and balance»-papieren, het «loadsheet» en een «Notification to the Captain» (Notoc) voor het traject Amsterdam-Tel Aviv. De Notoc Amsterdam-Tel Aviv beslaat één pagina. Deze papieren zijn nodig omdat in Amsterdam weer nieuwe goederen zijn ingeladen. Hieronder bevinden zich als «gevaarlijke stoffen» aangemerkte goederen. Deze «gevaarlijke stoffen» bestaan voor een groot deel uit «cosmetica-artikelen».

Figuur 4.4: de load notification to the captain geeft aan welke gevaarlijke stoffen met netto gewicht en aantal colli op welke positie zich bevinden; het nummer van de luchtvrachtbrief, de stofcode en het palletnummer worden eveneens vermeld.

De Notoc wordt door de gezagvoerder ondertekend en zit achter de stoel bij de gezagvoerder. De verlader overlegt met de gezagvoerder over wat in Amsterdam is geladen aan gevaarlijke stoffen, waarbij de posities aangegeven worden.

De Commissie vraagt de heer Goudsblom welke papieren hij aan de gezagvoerder overhandigd heeft:

De heerVan den Doel: Dus de NOTOC New York-Tel Aviv was op dat moment in het vliegtuig en was niet ter beschikking in Amsterdam?

De heerGoudsblom: Op dat moment niet, want dat was niet nodig. Die was aan boord van de machine.

De heerVan den Doel: Dat is standaard?

De heerGoudsblom: Ja.

De heerVan den Doel: Wat in Amsterdam op dat moment ter beschikking was, was alleen de NOTOC Amsterdam–Tel Aviv en die is overhandigd aan de captain van het vliegtuig?

De heerGoudsblom: Ja.1

De AXG is op tijd gereed voor vertrek. Aan boord van het vliegtuig bevindt zich volgens het loadsheet 114 698 ton bruto vracht. Alles is in orde bevonden. De Commissie vraagt de heer Plettenberg hiernaar in het verhoor:

Devoorzitter: «Hoe verliep het vertrek van de LY1862?

De heerPlettenberg: Het vertrek van de LY1862 verliep, ook conform de voorgaande afhandeling, probleemloos.

Devoorzitter: Geen bijzonderheden?

De heerPlettenberg: Neen.

Devoorzitter: Had het toestel lang op Schiphol gestaan?

De heerPlettenberg: Neen, de aangewezen grondtijd was de standaard van drie uur. In die drie uur hebben wij op ons gemak ons werk kunnen doen. Wij waren ruim voor de schemavertrektijd klaar met lossen en laden. Vrijwel op hetzelfde moment dat de uitgaande bemanning binnenkwam, kregen wij een berichtje van een zogenaamd ATC-delay. Voor zover ik mij herinner was er een soort file in de buurt van Villach in Zuid-Oostenrijk op de route Amsterdam-Tel Aviv. Toen kregen wij een ATC-slot van een half uurtje ongeveer, dacht ik».2

Uit het verhoor van de heer Wijbrandi blijkt dat hij onder leiding van de heer Plettenberg toezicht heeft gehouden bij de belading van de AXG op 4 oktober 1992. Met betrekking tot de belading en afhandeling zijn de heer Wijbrandi geen opmerkelijke zaken opgevallen:

De heerWijbrandi: Gedurende de operatie is mij niets opgevallen. Wij hebben gewoon de belading gekregen en wij zijn vóór aankomst van het vliegtuig naar buiten gegaan. Het is de bedoeling dat je de pallets die buiten staan, van tevoren checkt. Bovendien moet je de binnenkomende bemanning opvangen.3

De AXG vertrekt van het beladingsplatform om 18.13.36 uur met een belading volgens bijgaande figuur. Het totale gewicht op het platform bedraagt 339 331 kilogram. Het take-off gewicht aan het begin van de startbaan is 1000 kilogram minder. Dit is het gewicht van de kerosine die het vliegtuig verbruikt bij het taxiën. Het beladingsgewicht bedraagt volgens de onderstaande figuur 114 698 kilogram. Het maximale beladingsgewicht voor die beoogde vlucht Amsterdam–Tel Aviv bedraagt 117 866 kilogram.

Figuur 4.5: de 4X-AXG in gewichten bij vertrek van het El Al ladingsplatform Schiphol op 4 oktober 1992

Tweeëntwintig minuten later stort het vliegtuig neer in de Bijlmermeer en boort zich in de flats Kruitberg en Groeneveen.

4.1.2 4 oktober 1992: de afhandeling van de ramp

Bij de afhandeling van de ramp zijn op Schiphol drie instanties betrokken en verantwoordelijk. Het betreft

• de Commissie van Overleg (CvO): dit is een overlegvergadering van leidinggevenden in de continudienst op Schiphol die bijeenkomt in geval van een calamiteit om maatregelen te nemen en de diensten onderling te coördineren

• het Bureau Vooronderzoek Ongevallen (BvO): dit bureau ressorteert onder de Rijksluchtvaartdienst (RLD) en ondersteunt de vooronderzoeker in zijn onderzoek naar de oorzaak van het luchtvaartongeval

• de Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie: deze is bevoegd tot het opsporen van strafbare feiten onder meer in verband met luchtvaartongevallen en verleent bijstand aan de vooronderzoeker.

Hierna wordt het handelen van de Commissie van Overleg, het Bureau Vooronderzoek Ongevallen en de Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie op de avond van de ramp achtereenvolgens beschreven.

Commissie van Overleg

Om 18.28 uur worden de duty manager van Schiphol en een enkele leidinggevenden uit de continudienst via de alarmtelefoon (een gesloten alarmeringssysteem op de luchthaven) gewaarschuwd door de verkeersleiding dat een zojuist opgestegen vliegtuig terugkeert naar Schiphol. De duty manager kondigt daarop een «paraat vliegtuig» af. Dit houdt in dat een aantal functionarissen op de luchthaven gewaarschuwd wordt en dat de brandweer zich paraat stelt langs de baan waar het vliegtuig zal komen. In dit geval is dat eerst baan 06, later wordt dit gewijzigd in baan 27. Een paar minuten later krijgen duty manager, J. Diepenbrock, en de dienstdoende brandweerofficier van de luchthaven Schiphol, W.A. Ewoldt, van de luchtverkeersbeveiliging te horen dat het vliegtuig gecrasht is «tussen Weesp en Amsterdam». Daarop gaat een groep (drie grote schuimblusvoertuigen) van de luchthaven Schiphol richting Weesp, een andere groep blijft achter op de luchthaven.

Onmiddellijk na de crash (om 18.40 uur) komt op verzoek van de duty manager de CvO bijeen in het gebouw van de duty manager:

De heerDiepenbrock:«De Commissie van Overleg is een overlegvergadering van leidinggevenden in de continudienst op Schiphol. Op het moment dat er een calamiteit plaatsvindt of wordt verwacht, wordt een aantal leidinggevenden via de paraatstelling gewaarschuwd. Die zijn op dat moment natuurlijk aan het werk in hun eigen kantoor, maar die komen dan zo snel als mogelijk is naar het kantoor van de duty manager. Daar staat een zogenaamde CvO-tafel, waar zij ieder hun eigen plaats hebben. Het zijn zeven of acht deelnemers, afhankelijk van het soort calamiteit. Zodra de deelnemers die in zo'n geval noodzakelijk zijn bij de CvO, aanwezig zijn, opent de voorzitter de bespreking. Van daaruit worden de maatregelen genomen die nodig zijn om de calamiteit te bestrijden».1

Vanaf 18.45 tot 19.35 uur is de CvO op 4 oktober 1992 bijeen. Naast de duty manager (tevens havenmeester) Diepenbrock zijn onder andere aanwezig:

• de heer Gerlach, terminal manager luchthaven Schiphol

• de heer Kortekaas, vertegenwoordiger Verkeerszaken en Toezicht Luchthaven Schiphol

• de heer Wever, in- en externe communicatie luchthaven Schiphol

• de heer Ewoldt, officier van dienst van de luchthavenbrandweer

• de heer Goudsblom van Aeroground, de vrachtafhandelaar van El Al

• de heer A.J. van Neutegem van Aeroground, de vrachtafhandelaar van El Al.

• de heer D. Nix, Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie.1

Tijdens deze bijeenskomst wordt op basis van de documenten die door AG overlegd zijn, inzicht verkregen in de gevaarlijke stoffen aan boord. De weigth and balance-medewerker van AG die dienst heeft, wordt kort na de ramp opgebeld door zijn collega die op dat moment vanuit zijn functie bij de CvO aanwezig moet zijn2. De weight and balance-officer Goudsblom wordt door deze collega verzocht naar de CvO te komen met de benodigde papieren3.

Het eindresultaat van de CvO is dat op basis van de aanwezige vrachtdocumentatie geconstateerd wordt dat er geen gevaarlijke stoffen, ofwel stoffen met een extra risico voor de gezondheid van personen aan boord van het toestel zijn. Dit bericht wordt door de aanwezige brandweerofficier de heer Ewoldt direct doorgegeven aan de alarmcentrale op Schiphol. De alarmcentrale op Schiphol geeft ditzelfde bericht vervolgens door aan de regionale alarmcentrale van de brandweer Schiphol ter plaatse. Van hieruit wordt aan de brandweercommandant ter plaatse meegedeeld dat er geen gevaarlijke stoffen zijn.4 De vrachtdocumentatie die de CvO ter beschikking staat, blijft achter bij de CvO.5

Bureau Vooronderzoek Ongevallen6

Om 19.30 uur neemt het Bureau Vooronderzoek Ongevallen (BVO) het initiatief tot het onderzoek naar de oorzaak van de ramp. Het BVO-coördinatiecentrum wordt ingericht in Hoofddorp. De Raad voor de Luchtvaart, de directeur-generaal Rijksluchtvaartdienst (RLD), de directeur Luchtverkeersinspectie (LVI) en de Directie Voorlichting van het ministerie van V&W worden ingelicht. Ook is door het bureau contact opgenomen met de Amerikaanse onderzoeksinstantie National Transportation Safety Board (NTSB).

Om 20.00 uur op de avond van de ramp wordt de heer J.N.J.M. van der Maat thuis gebeld door een inspecteur van de RLD. De heer Van der Maat is specialist op het gebied van gevaarlijke stoffen en ter beschikking van de RLD ingeval van calamiteiten en/of vragen over gevaarlijke stoffen. De inspecteur heeft de Notoc voor zich liggen. Het gesprek richt zich op het beantwoorden van de vraag op welke stoffen gelet moet worden in verband met de gevaarlijke lading aan boord. De heer Van der Maat vraagt of de gevaarlijke klasse van radioactieve, explosieve stoffen op de Notoc staan. Dat blijkt niet het geval. Het gaat voornamelijk om klasse 3 en klasse 8–9 stoffen. De heer Van der Maat concludeert dat die gevaarlijke stoffen, in de hoeveelheden die in de Notoc stonden, geen direct bijkomende gevaren zouden vormen voor de rampbestrijding:

De heerVan den Doel: Als ik u goed heb begrepen, was het die zondagavond de vraag of er gevaar voor de rampbestrijding kon ontstaan.

De heerVan der Maat: Nee, de vraag of de gevaarlijke stoffen aan boord de oorzaak van het ongeval waren, kwam pas de volgende ochtend ter sprake. Op dat moment was dit niet een, twee, drie te beoordelen. Aan de hand van de gevaarlijke stoffen aan boord die in de Notoc stonden, stelde men mij de vraag of deze stoffen extra gevaar opleverden. Naar mijn idee werd dit alleen gevraagd in het kader van de bestrijding van de brand op zich. Aangezien het voornamelijk ging om koolwaterstoffen, die je kunt vergelijken met de kerosine aan boord, was mijn voorlopige conclusie dat er voor de rampenbestrijding geen problemen waren. Er is niet over de volksgezondheid gesproken. De vraag was puur: leveren de stoffen extra gevaar op voor de mensen die nu de brand aan het blussen zijn?7

Afgesproken wordt, dat de heer van der Maat de volgende ochtend naar de afdeling Vliegtechnische Zaken van de RLD zou gaan om de Notoc te vergelijken met de airwaybills en shippers declarations:

De heerVan den Doel: In dat zelfde telefoongesprek heeft men u gevraagd, de volgende ochtend naar het gebouw van de RLD in Hoofddorp te komen?

De heerVan der Maat: Ja, voor zover ik het mij kan herinneren, is er toen meteen een afspraak gemaakt. Ik weet niet of het expliciet zo gevraagd is of dat ik heb gezegd: «Wij moeten de papieren nader bekijken, ik kom morgen vroeg wel naar Hoofddorp.» Maar in mijn herinnering is er die avond meteen afgesproken dat ik om acht uur bij de afdeling Vliegtechnische zaken zou zijn.

Om 20.15 uur wordt een functionaris van de Dienst Luchtvaart afdeling Luchtvaartonderzoeken, de heer J.P. de Rooij, aan het coördinatiecentrum in Hoofddorp toegevoegd. Hij fungeert als liaison tussen het BVO en de Dienst Luchtvaart. Deze functionaris van de Dienst Luchtvaart krijgt bij aankomst het verzoek van de heer K.E. Beumkes om de vrachtdocumentatie op te vragen. De heer De Rooij belt vervolgens met het coördinatieteam van de Dienst Luchtvaart en verzoekt, namens het BVO, om de vrachtdocumenten behorende bij de lading te verzamelen bij El Al. Er wordt hem niet gemeld dat zijn collega Nix daar al mee bezig is. In het openbaar verhoor verklaart de heer De Rooij over het afleveren van de vrachtdocumenten:

Devoorzitter: Volgens het journaal van de rijkspolitie kwamen de papieren na 24.00 uur bij BVOI binnen.

De heerDe Rooij: Niet volgens het journaal, maar wat ik mij ervan kan herinneren. (...)

Devoorzitter: Bij BVOI zijn geen kopieën, maar roze doorslagen binnengebracht van de airway bills plus de operationele papieren.

De heerDe Rooij: Dat klopt.1

De Dienst luchtvaart van de Rijkspolitie

Omstreeks 18.45 uur gaat adjudant Nix, lid van de Uniformdienst van de Rijkspolitie, uit eigener beweging naar de CvO. Bij terugkomst op het bureau om 19.35 uur meldt hij zich bij zijn directe chef, de luitenant J.E.M. Bloemen:

De heerOudkerk: U komt terug uit de Commissie van Overleg. Wie waren op dat moment, voor zover u zich dat kunt herinneren, op het kantoor van de rijkspolitie aanwezig?

De heerNix: Er waren daar toen een hoop functionarissen die zich inmiddels hadden gemeld naar aanleiding van de alarmrol-alarmering. Ik had te maken met mijn directe chef, de heer Bloemen. Die was inmiddels ook aanwezig. Van hem heb ik de opdracht gekregen om naar het kantoor van El Al te gaan.2

De heer Nix deelt zijn chef het resultaat van het overleg mee op het moment, dat hij terugkomt bij de Rijkspolitie:

De heerNix: Ik heb mijn chef, de heer Bloemen, dezelfde mededeling (namelijk als in het overleg) gedaan, namelijk dat er geen «high explosives» en dergelijke aan boord waren.

De heerOudkerk: Geen «high explosives», geen «dangerous goods».

De heerNix: En geen «dangerous goods» of geen radioactieve ... Bij ieder vliegtuig zijn uiteraard «dangerous goods» aan boord. Het was niet van dien aard dat het gevaarlijk zou kunnen zijn.

De heerOudkerk: Gevaarlijk voor...?

De heerNix: Ik neem aan de volksgezondheid. Maar daar ben ik geen technicus in. Dit zijn puur de gegevens die ik van de AG kreeg.

De heerOudkerk: Ik neem aan dat u datgene wat u gehoord heeft op de bijeenkomst van de Commissie van Overleg, misschien in uw eigen woorden, doorverteld heeft aan uw superieur, de heer Bloemen, en aan andere mensen die om hem heen stonden. U was de enige die dit op dat moment wist.

De heerNix: Ja, op dat moment wel.²

De heer Nix gaat dan in opdracht van de heer Bloemen naar het operations-kantoor van El Al om de vrachtdocumenten op te halen:

De heerOudkerk: U komt daar bij benadering om 19.50 of 20.00 uur aan. Wie kwam u daar als eerste tegen?

De heerNix: Nadat ik had aangeklopt, zag ik daar de heer Plettenberg, als operations-officer.

De heerOudkerk: U komt de heer Plettenberg daar tegen. Wat vraagt u hem?

De heerNix: Toen heb ik hem meegedeeld dat het mijn missie was om alle papieren op te halen, aangaande vlucht LY 1862.

De heerOudkerk: Alle papieren aangaande de vlucht van El Al, dus niet alleen de vrachtpapieren, maar ook de operationele papieren?

De heerNix: Ook de operationele papieren.

De heerOudkerk: Wat zei de heer Plettenberg tegen u?

De heerNix: Die verwees mij naar een paar andere heren die ook in het kantoor waren, waaronder de heer Chervin, die ik helemaal niet kende, en verder de stationmanager, de heer Weinstein, die net op Schiphol gestationeerd was. Die had ik al wel een paar keer gezien en kende ik dus wel. Volgens mij waren er nog een paar andere heren, maar die kende ik niet en aan hen ben ik ook niet voorgesteld.2

Om 22.10 uur, nadat alle vrachtbrieven gekopieerd zijn, vertrekt hij van het El Al-kantoor weg. Hij brengt de vrachtbrieven, het onderhoudsrapport, een lijst van gevaarlijke stoffen en de «weight and balance»-documenten bij het coördinatiecentrum:

De heerNix: (...) er is inmiddels een verbaal, althans een stuk, boven water gekomen, waarin staat dat de heer Plettenberg om 22.30 uur gehoord is door de collega's De Geus en Van der Kuil. Dat is op het bureau van de rijkspolitie op Schiphol gebeurd. Ik zal daar (op het El Al kantoor) zeker tot 22.10 uur hebben gezeten.

(...)

Devoorzitter: U kreeg plusminus vier à vijf centimeter oftewel enkele honderden velletjes A4 mee in een gesloten envelop.

De heerNix: Ik heb ze uiteraard niet geteld. Ik kreeg die envelop mee.

Devoorzitter: De heer Bloemen heeft de envelop niet in het bijzijn van u opengemaakt.

De heerNix: Dat is correct.

Devoorzitter: De heer Bloemen heeft gezegd dat de vrachtpapieren alsnog bij El Al-vracht moesten worden opgehaald en u heeft zelf deze opdracht niet uitgevoerd.

De heerNix: Dat is correct.2

4.1.3 5 oktober 1992 – extra vluchten

Op 5 oktober 1992 vinden vier vluchten van Schiphol naar Tel Aviv plaats. Twee hiervan worden onder een El Al vluchtnummer uitgevoerd en de twee anderen onder een vluchtnummer van Cargo Airlines.

De twee El Al-vluchten zijn:

• Vlucht LY 1876, met een Boeing-747 vrachtvliegtuig van El Al, een zustervliegtuig van de AXG, met registratie 4X-AXF. Het gaat hier om een al eerder geplande vlucht. Het cargo manifest van deze vlucht is opgevraagd en heeft geen bijzondere aard.

• Een vlucht met een Boeing-737, met registratie 4X-ABN. Dit is een passagierstoestel, dat geleased is van de Israëlische maatschappij ARKIA.

De twee vluchten van Cargo Airlines1 betreffen:

• Een Boeing-747 van UPS, met registratie N68WP. Dit toestel vliegt regulier voor El Al op de route Noord-Amerika-Amsterdam. Enkele uren na de crash wordt het geleased van UPS. In Amsterdam wordt bestemmingslading gelost en voor een deel El Al-lading voor Tel Aviv aan boord genomen. Met het doorvliegen naar Tel Aviv wordt voorzien in tijdelijke vervanging van het gecrashte toestel, zodat de retourvracht naar Amsterdam geen vertraging ondervindt. Deze vlucht naar Tel Aviv vindt plaats onder het Cargo Airlines vluchtnummer ICL 1505. Het cargo manifest van deze vlucht is opgevraagd. De vracht heeft geen bijzonder karakter.

• Een Boeing-707 vrachtvliegtuig: dit vliegtuig wordt gechartered van Avistar. Het arriveert vanuit Oostende op 5 oktober op Schiphol1. Vervolgens vertrekt het dezelfde dag onder vluchtnummer ICL 405 naar Tel Aviv en keert 's avonds terug op Schiphol. Volgens een nota van de directeur-generaal van de RLD, de heer Weck, aan de minister van V&W2 is dit vliegtuig leeg naar Tel Aviv vertrokken. De Commissie heeft het zogenaamde nul-cargo manifest, dat dit zou kunnen bevestigen, echter niet kunnen achterhalen. Volgens de vice president business development van El Al, de heer U. Sirkis, houdt deze vlucht geen enkel verband met El Al.3

4.1.4 De lading als onderwerp van onderzoek naar de oorzaak van de ramp

Voor het onderzoek naar de oorzaak van de ramp is BVO als uitvoerder van de vooronderzoeker verantwoordelijk. Het BVO heeft in dat kader aandacht aan de lading besteed. Naast het onderzoek naar de oorzaak loopt het strafrechtelijk onderzoek. De Rijkspolitie Dienst Luchtvaart verricht het onderzoek dat dient ter beoordeling van de mogelijkheid van een strafrechtelijk onderzoek. Het BVO heeft ten slotte de Economische Controledienst (ECD) in het onderzoek betrokken, door te verzoeken een extra zoekslag naar de lading uit te voeren.

Bureau Vooronderzoek Ongevallen (BVO)

Bij BVO wordt het onderzoek naar de oorzaak van de ramp een dag na de ramp voortgezet. Het BVO wordt hierin ondersteund door de RLD met speciale expertise. De vrachtdocumentatie die op de avond van de ramp bij BVO is binnengebracht wordt door de heer Beumkes overgedragen aan de heer R. Visser van de afdeling Vliegzaken van de directie Luchtvaartinspectie van de RLD. De heer Visser geeft vervolgens de heer Verstappen van zijn afdeling de opdracht om deze vrachtdocumentatie door te nemen met een tweeledig doel: om na te gaan of de gevaarlijke stoffen die aan boord zaten de oorzaak voor de ramp zouden kunnen zijn en ten tweede om te bekijken of de gevaarlijke stoffen voldeden aan de voorschriften van het vervoer van gevaarlijke stoffen van ICAO.

Tijdens dit onderzoek wordt de heer Verstappen geassisteerd door een adviseur gevaarlijke stoffen van Dangerous Goods Management (DGM), de heer J.N.J.M. van der Maat, die zich die ochtend volgens afspraak meldt bij het kantoor van de afdeling Vliegzaken van de Luchtverkeersinspectie (LVI) in Hoofddorp. Samen bekijken ze de documentatie die door BVO ter beschikking is gesteld. De heer Van der Maat maakt cross checks tussen de aanwezige documenten:

De heerVan der Maat: In ieder geval (waren aanwezig: ECB) de Notoc's; de Notoc voor New York-Tel Aviv, dus de bladzijden 2 tot en met 5, en de Notoc voor Amsterdam-Tel Aviv. Verder een aantal airway bills en een aantal shippers declarations for dangerous goods, de specifieke formulieren die aanwezig zijn bij iedere zending die gevaarlijke stoffen bevat.

De heerVan den Doel: U spreekt van een aantal airway bills; betekent dit dat de documentatie op dat moment wellicht niet volledig was?

De heerVan der Maat: Nee, ik meen dat ik ook in mijn rapport verwoord heb dat de documentatie niet helemaal volledig was. Wij hadden niet alle shippers declarations, maar afgaande op wat wij wel hadden en gelet op de aard van de stoffen – ik noemde het al: voornamelijk verf, lijm, cosmetica – was het niet zo relevant om op dat moment te zeggen dat wij per se de airway bills moesten hebben om een conclusie te kunnen trekken.7

In de commissie Hoekstra is verklaard dat de volgende vrachtdocumenten op 5 oktober 1992 beschikbaar zijn:1

• Computerprint van de Notoc New York–Amsterdam–Tel Aviv (niet ondertekend)

• Fotokopie van de Notoc Amsterdam–Tel Aviv

• Computerprints van de cargo manifesten voor beide routes

• Shippers declarations dangerous goods voor beide routes

• Loading instruction

• Brandstof tankbon

• het load distribution and limitations summary

• Balance chart

• Flight performance log

• Een groot aantal airwaybills Amsterdam–Tel Aviv (3 ontbraken) zowel met betrekking tot gevaarlijke als niet-gevaarlijke stoffen

• Een beperkt aantal airwaybills New York–Tel Aviv. Met betrekking tot gevaarlijke stoffen ontbreken er 8 airwaybills2.

In het kader van het zoeken naar de oorzaak wordt op de afdeling Vliegzaken van de RLD tevens de beladingsberekening van het verongelukte vliegtuig gecontroleerd. Op basis van de zogenaamde «weegbriefjes» is het totaalgewicht van de vracht bepaald. Deze weegbriefjes geven het gewicht van een pallet, container of pakket goederen aan. Voor de lading, gewogen en geladen in Amsterdam/Schiphol, wordt een gewicht vastgesteld van 71 980 kilogram, terwijl voor de transitlading, zoals gewogen en geladen in New York (exclusief de lading gelost in Amsterdam), een gewicht van 42 718 kilogram wordt vastgesteld. Het totale gewicht van de vracht aan boord van het verongelukte vliegtuig wordt hiermee bepaald op 114 698 kilogram.

Door de afdeling Vliegzaken wordt in aanvulling hierop geconstateerd dat het vliegtuig zowel binnen de grenzen van het maximaal toegestane startgewicht als van het zwaartepunt was beladen.

De Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie

De andere instantie die ook formeel belast is met onderzoek naar de ramp is de Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie. De ze dienst werkt hiervoor samen met de gemeentepolitie Amsterdam. In opdracht van de coördinerend officier van justitie Luchtvaartzaken stellen deze diensten een onderzoek in naar de oorzaak van het ongeval. Het doel van dit onderzoek is vaststellen of er mogelijk sprake is van enig strafbaar feit met betrekking tot de artikelen 168 (opzettelijk en wederrechtelijk doen verongelukken van een luchtvaartuig) en 169 (schuld, dat een luchtvaartuig verongelukte) van het Wetboek van Strafrecht. Op 16 oktober 1992 wordt het oriënterende onderzoek naar strafrechtelijke invalshoeken van het ongeval afgerond. De conclusie van het strafrechtelijk onderzoek is dat niet is gebleken dat er van opzet of schuld bij het verongelukken van het El Al-vliegtuig sprake was3. Op basis van de resultaten van dit onderzoek ziet de coördinerend officier van justitie Luchtvaartzaken geen aanleiding voor verder onderzoek.

Zowel in het technische onderzoek, onder leiding van de vooronderzoeker, als in het strafrechtelijke onderzoek is de lading van het vliegtuig op de tweede dag van de onderzoeksagenda verdwenen. Afgezien van de acties gericht op het achterhalen van de vrachtdocumentatie (op de avond van de ramp) en het beoordelen van de inhoud van de gevaarlijke stoffen is er voor de onderzoekende instanties geen reden actie te ondernemen om de vrachtdocumentatie compleet te krijgen.

Een bewoner van de Bijlmermeer laat op 18 oktober 1992 in een tv-programma een deels verbrande house airwaybill zien met daarop de tekst: «military ordince eqp.1». Deze mededeling veroorzaakt nogal wat opschudding in de pers. Naar aanleiding van deze vondst schakelt het BVO, in opdracht van de vooronderzoeker, de heer De Rooij van de Dienst Luchtvaartpolitie in. Hij krijgt de opdracht onderzoek te doen naar de halfverbrande airwaybill. De heer De Rooij doet vervolgens een schriftelijk verzoek aan de ECD om een onderzoek in te stellen naar de legaliteit en samenstelling van de zending die betrekking heeft op de gevonden house airwaybill en bijbehorende master airwaybill.

Economische Controledienst

De heer P.J. van der Lugt van de ECD laat al direct weten dit onderzoek niet via de formele weg te kunnen bewandelen:

De heerVan der Lugt: De snipper van de house airwaybill waarop «military ordnance equipment2 » stond, maakte deel uit van een geconsolideerde zending die werd getransporteerd van New York via Amsterdam naar Tel Aviv zonder dat er sprake was van overlading. De goederen zijn het vliegtuig niet uit geweest.

MevrouwAugusteijn-Esser: Betekent dit dat de ECD niet de mogelijkheid heeft om fysiek te controleren, om de papieren te controleren?

De heerVan der Lugt: Ik heb op dat moment geen bevoegdheden. Ik kon mijn bevoegdheden dus niet aanwenden om deze zending te controleren of op grond van deze zending administratief onderzoek in te stellen.

MevrouwAugusteijn-Esser: Hebt u dat de heer De Rooij laten weten?

De heerVan der Lugt: Op het moment dat hij mij vertelde dat het een airwaybill was van een zending die rechtstreeks van New York via Amsterdam naar Tel Aviv ging, heb ik hem gezegd dat ik formeel geen bevoegdheden had. Maar gezien de ernst van het ongeval en de bezorgdheid die er was ontstaan naar aanleiding van de uitzending van NOVA omtrent het military ordnance equipment heb ik gezegd dat ik mijn best zou doen om te kijken of ik iets voor hem kon betekenen.3

Via de informele weg, namelijk via een verzoek aan collega's van US Customs in Den Haag, zet de ECD de vraag van de heer De Rooij uit.

Op 18 november 1992 ontvangt de ECD vrachtdocumenten uit handen van de US Customs attaché van de Amerikaanse ambassade in Den Haag. Het pakket betreft kopieën van 13 master airwaybills (MAWB) en 15 house airwaybills:

MAWB-no	Omschrijving	Gewicht (kg)
114 3147 5065	Military ordince equipment/consolidation*	1884,6
114 3145 9341	resin solution	14
114 3145 9400	Petroleum distillates	172
114 3147 4973	Nitrocellulose with alcohol UN 2556	7
114 3147 4984	Paint	183
114 3147 5183	Toluene UN1294/flammable liquid UN1993	92
114 3147 5205	Paint UN1263	590
114 3147 4995	Paint UN1263	45
114 3147 5006	Paint UN1263	168
114 3147 5021	Consolidation**	204
114 3147 5043	Military ordince equipment	2045,6
114 3147 5113	Paint UN1263	29
114 3147 5194	Paint UN1263	79

* betreft een zending bestaande uit twaalf deelzendingen

** betreft een zending bestaande uit vier deelzendingen.

De vrachtdocumenten in het ECD-dossier hebben betrekking op goederenzendingen afkomstig van één expediteur in de Verenigde Staten. Het merendeel van de goederen is bestemd voor het Israëlische ministerie van Defensie (met uitzondering van één zending met goederen bestemd voor onder andere het Israëlische ministerie van Volksgezondheid en The Hebrew University).1 Het overzicht laat zien dat de door de Amerikaanse autoriteiten overgedragen vrachtdocumenten onder andere betrekking hebben op twee zendingen militaire goederen:

De goederen op de gevonden house airwaybill nummer 744743 zijn onderdeel van een geconsolideerde zending van goederen onder master airwaybill nummer 114.3147.5065. De master airwaybill vertegenwoordigt een gewicht van 1884,6 kilo. Op de master airwaybill staat «this shipment does not contain hazardous material». De tweede zending militaire goederen die in de AXG aanwezig was, werd verzonden onder master airwaybill nummer 114.3147.5043 en betreft een motor plus reserve-onderdelen van een DC3-toestel met een gewicht van 2045,6 kilogram.2

US Customs geeft aan dat de door het El Al-vliegtuig vervoerde goederen de VS niet in strijd met de in dat land geldende wetgeving hebben verlaten. Er is dus volgens hen geen sprake van enig strafbaar feit of van enige onrechtmatigheid. De Amerikaanse autoriteiten melden de ECD vervolgens dat kopieën van deze documenten ter informatie aan de Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie overgedragen mogen worden.

Op 24 november 1992 overhandigt de ECD het rapport, inclusief de van de US Customs ontvangen vrachtdocumenten, aan de heer De Rooij. Hij doet daarbij de heer De Rooij mondeling het voorstel dat de ECD bereid is nader onderzoek te doen naar de coderingen op de vrachtdocumentatie en eventueel, net als US Customs, bereid is een dergelijke vraag nog een keer uit te zetten.

De heerVan der Lugt: Op het moment dat ik het dossier aan collega De Rooij heb overhandigd, heb ik twee dingen aan hem doorgegeven. Een aantal goederen was aangeduid door middel van codes. Ik heb gezegd: wil ik echt kunnen aangeven welke goederen dat zijn geweest, dan zal ik een vervolgvraag moeten stellen in de richting van US Customs. Dat was niet nodig. Ik heb hem vervolgens, net als US Customs overigens, aangegeven dat ik bereid was om verdere assistentie te verlenen indien het nodig was om nog een keer een dergelijke vraag uit te zenden.

MevrouwAugusteijn-Esser: Het onderzoek naar die codes zou hebben betekend dat u beter op de hoogte kon worden gesteld wat die spare parts precies waren?

De heerVan der Lugt: Er stonden heel veel spare parts op die met een nummer waren aangeduid, maar dat waren over het algemeen heel kleine onderdelen, gelet op het gewicht en de prijzen.

MevrouwAugusteijn-Esser: Dus de heer De Rooij zei tegen u: nee, laat maar zitten?

De heerVan der Lugt: De heer De Rooij zei dat het niet nodig was.3

De heer De Rooij bevestigt en motiveert de afwijzing:

Devoorzitter: Naar aanleiding van het onderzoek naar de lading in 1992 werd door de heer Van der Lugt collegiaal aangeboden, verder onderzoek te doen.

De heerDe Rooij: Dat klopt.

Devoorzitter: Omdat er geen sprake was van een strafbaar feit, was er geen aanleiding voor nader onderzoek.

De heerDe Rooij: Dat klopt.

Devoorzitter: Ook formele wettelijke maatregelen ontbraken voor nader onderzoek.

De heerDe Rooij: Ook dat klopt.1

4.1.5 Nader onderzoek – op verzoek – naar de lading

1993–1995: nader onderzoek naar de lading

Op 16 september 1993 duiken er in de pers berichten op dat het El Al-toestel gevaarlijke stoffen vervoerde. Een dag na de krantenberichten stelt het Tweede Kamerlid R. van Gijzel vragen aan de minister van V&W over de aanwezigheid van gevaarlijke stoffen aan boord van het El Al-vliegtuig. De heer Van Gijzel vraagt naar mogelijke gevaren voor de volksgezondheid.

Niet alleen in de Tweede Kamer maar ook in de gemeenteraad van Amsterdam worden aan het college van burgemeester en wethouders vragen gesteld over de aanwezigheid van gevaarlijke stoffen in de El Al-Boeing.1 Vervolgens worden ook aan de minister van VROM vragen gesteld over eventuele aanwezigheid van gevaarlijke stoffen in het gecrashte vliegtuig2.

De minister antwoordt op 20 september 19933 met een overzicht van de lading en de wijze waarop deze informatie is afgehandeld bij de bestrijding van de ramp.

Naar aanleiding van deze kamervragen doet de vooronderzoeker, de heer H.N. Wolleswinkel, een mondeling verzoek aan een beleidsmedewerker van de Directie Luchtvaartinspectie, de heer R.J. Putters, om binnen 24 uur een overzicht te geven van de gevaarlijke stoffen aan boord van het toestel. De vrachtdocumentatie wordt uit de kluis van BVO gehaald en vervolgens wordt wederom de heer Van der Maat (DGM) gevraagd om te adviseren. De heer Van der Maat en de heer Putters nemen gezamenlijk alle aanwezige vrachtdocumenten door, met als belangrijkste uitgangspunt de Notoc New York-Tel Aviv en Amsterdam-Tel Aviv. De airwaybillnummers op de Notoc worden gecheckt met de cargo manifesten. Er is tevens gebruik gemaakt van de shippers declaration for dangerous goods en de airwaybills voorzover die aanwezig waren.4

Het resultaat van het bestuderen van de vrachtdocumentatie op gevaarlijke stoffen door de heren Putters en Van der Maat wordt in een samenvattend overzicht toegevoegd aan de beantwoording van de kamervragen door de minister van V&W:

Omschrijving	Gevaren Klasse	Hoeveelheid/gewicht
Brandbare vloeistoffen (zoals lijm, verf, nafta etc.)	klasse 3	2 634 liter
Brandbare vaste stoffen (nitrocellulose met alcohol)	klasse 4.1	2,7 kg / brutogewicht 7 kg
Brandbare gassen (spuitbussen)	klasse 2	13 kg
Bijtende stoffen	klasse 8	27,7 liter + 0,24 kg
Overige gevaarlijke stoffen	klasse 9	7 616 kg
Totaal		10 000 kg bruto
Geschat		6 500 kg netto

De heer Van der Maat maakt op verzoek van de RLD een jaar na dato een schriftelijk verslag van het onderzoek dat hij op 5 oktober 1992 heeft verricht. Daarin wordt nog eens schriftelijk bevestigd wat mondeling al bekend was:5

• «het merendeel van gevaarlijke lading waren koolwaterstoffen, welke chemisch vergelijkbaar zijn met de vliegtuigbrandstof kerosine en in een brand gelijksoortige verbrandingsreacties opleveren»

• «de overige gevaarlijke stoffen aan boord waren in dermate kleine hoeveelheden aanwezig, dat geen direct gevaar voor de omgeving of volksgezondheid aanwezig was»

• «de gevaarlijke lading aan boord voldeed (voorzover aan de hand van de beschikbare documenten kon worden beoordeeld) aan de voorschriften van ICAO Technical Instructions for the Safe Transport of Dangerous Goods by Air.»

Ook de Rijksverkeersinspectie (RVI) wordt door de RLD ingeschakeld om een onderzoek uit te voeren naar de gevaarlijke stoffen aan boord van het vliegtuig. Het onderzoek richt zich voornamelijk op de Notoc's. Op 9 oktober 1993 bericht de heer Kapel van de RVI:

• welke klassen en divisies (ICAO) van gevaarlijke stoffen aan boord geweest zijn

• dat deze voldeden aan de voorschriften van de ICAO

• dat de invloed van de gevaarlijke stoffen op de uitwerking en bestrijding van het ongeval een te verwaarlozen factor was

• dat de mate van gevaar van de vervoerde stoffen overeenkwam met de gevaarseigenschappen van de aan boord zijnde vliegtuigbrandstof.

De conclusie van het onderzoek van de RVI luidt: «gezien de zeer geringe hoeveelheden andere gevaarlijke stoffen was er geen gevaar voor de volksgezondheid en het milieu te duchten en is dit ook niet te verwachten».1

De minister van V&W schrijft op 16 juni 1994 aan de voorzitter van de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat een reactie op de brief van de heer C. Boer over de lading en de ballast. De minister meldt de Tweede Kamer het volgende:

• uit het technisch onderzoek naar de oorzaak en de toedracht van het ongeval is niet gebleken dat er munitie aan boord van het toestel was

• de ladingslijsten van het vliegtuig zijn vóór vertrek van Schiphol door de ECD gecontroleerd in verband met de bestaande internationale afspraken over het transport van militaire goederen.

De nieuw aangetreden minister van V&W, mevrouw Jorritsma, moet op 28 oktober 1994 het bericht van haar voorganger van 16 juni corrigeren. Zij schrijft aan de voorzitter van de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat dat de ECD de vrachtdocumenten niet vooraf gecontroleerd heeft. Pas een maand ná de ramp blijken de vrachtdocumenten met betrekking tot de lading militaire goederen te zijn opgevraagd.

Tijdens het algemeen overleg tussen de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat en de minister van V&W van 26 april 1995 staan de aanbevelingen uit het eindrapport van de Raad voor de Luchtvaart over de Bijlmerramp op de agenda.

In het overleg stellen meerdere Tweede Kamerleden vragen aan de minister van V&W en Waterstaat over de vracht van het verongelukte vliegtuig. De heer Van Gijzel stelt de volgende vragen over de lading:

• Kan de minister nu wel een compleet overzicht geven van hetgeen er in het toestel heeft gezeten?

• Kan zij ook een vergelijking overleggen van de beladinginstructie en de vrachtpapieren?

De minister schrijft haar antwoord aan de Tweede Kamer op 15 mei 1995. De Raad voor de Luchtvaart (RvdL) heeft vastgesteld dat het startgewicht van het vliegtuig circa 20 ton onder het maximaal toelaatbare startgewicht heeft gelegen. Voor de minister staat het vast dat er geen relatie is tussen de lading aan boord en het ontstaan van het ongeval. Noch de lading, noch de belading van het vliegtuig heeft volgens de minister iets met de oorzaak van het ongeval te maken: «dat het vliegtuig, met een leeggewicht van 152 600 kilogram, bij de start was beladen met 114,7 ton vracht en 71 000 kilogram brandstof. Het startgewicht bedroeg daarmee 338 300 kilogram hetgeen circa 20 000 kilogram beneden het toegelaten startgewicht van 359 300 ligt. Volgens de tankbon was 74 200 liter (= 59 200 kilogram) brandstof op Schiphol bijgetankt, waarmee er in totaal 72 000 kilogram brandstof aan boord was. Hiervan is circa 1 000 kilogram verbruikt tijdens het taxiën. Van de bruto 114 700 kilogram vracht aan boord bestond circa 10 000 kilogram bruto vracht uit goederen welke in het luchtvervoer als gevaarlijke lading worden aangemerkt. De netto hoeveelheid daarvan wordt geschat op 6 500 kilogram.»

Tijdens het algemeen overleg van de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat met de minister op 22 juni 1995 komen de lading en de vrachtbrieven van het verongelukte vliegtuig nogmaals aan de orde. De heer Van Gijzel vindt het antwoord van de minister van 15 mei 1995 over de mogelijke overbelading van het vliegtuig en de aandacht voor de vergelijking tussen de vracht- en beladingpapieren onbevredigend. Naar aanleiding hiervan heeft de minister zich in het algemeen overleg bereid verklaard de belading- en vrachtpapieren ter inzage te geven.1

1996: nader onderzoek naar de lading

Naast de inzet van de diplomatieke lijn om vrachtdocumenten te verzamelen wordt door de RLD contact opgenomen met de ECD. Er wordt de ECD twee vragen gesteld:

1. Is de ECD bereid om alsnog eventueel ontbrekende vrachtdocumenten op te vragen via US Customs?

2. Is de ECD bereid een verklaring af te geven ten behoeve van de Tweede Kamer waaruit blijkt dat hetgeen op de vrachtbrieven staat vermeld, malversatie wel of niet uitsluit?

De ECD verklaart zich bereid voor de beantwoording van de eerste vraag een traject op te starten, maar niet voor de tweede vraag:

De heerVan der Lugt: Het antwoord op de eerste vraag was dat de ECD eventueel bereid was om nog een keer via US Customs te vragen naar de ontbrekende vrachtdocumenten. De tweede vraag gaf direct wat problemen in het eerste contact met degene die ik daarover aan de lijn had. Dat werd toch wel een erg moeilijk verhaal. Ik wil dat graag toelichten. Op het moment dat de ECD ten behoeve van de Tweede Kamer een verklaring afgeeft, waaruit blijkt dat malversatie middels vrachtbrieven uit te sluiten is, is dat een beetje strijdig met onze dagelijks praktijk, want wij doen onderzoeken naar misdescription enzovoorts. Op het moment dat ik ga verklaren dat malversatie niet uit te sluiten is, betekent het dat ik direct een hoop vraagtekens plaats bij de lading die mogelijk in het vliegtuig heeft gezeten. Dan heb ik een aantal vrachtbrieven en wat zijn die dan waard. Kortom, dat zou een heel moeilijke verklaring worden. Ik heb toen aangegeven dat de ECD daar niet zonder meer toe bereid was en dat ik dat graag wilde bespreken. Dat heb ik ook gedaan. Ik heb daarover met mijn teamcoördinator en met het hoofd van de hoofdafdeling internationale economische recherche om de tafel gezeten. Wij hebben gezegd dat wij op de eerste vraag volmondig «ja» konden antwoorden. Daartoe waren wij bereid. Op de tweede vraag hebben wij gezegd dat wij daar niet zonder meer toe bereid waren. Als men dat toch graag wilde, moest er een schriftelijk verzoek komen van de toenmalige minister van Verkeer en Waterstaat, mevrouw Jorritsma, aan de minister van Economische Zaken, de heer Wijers. (...)

MevrouwAugusteijn-Esser: De eerste vraag was in mijn woorden: kijk nog eens of je bij US Customs iets naders te weten kunt komen over de papieren die met de lading te maken hebben. Het antwoord van de ECD daarop was?

De heerVan der Lugt: Dat de ECD daartoe bereid was.

MevrouwAugusteijn-Esser: Hebt u dat toen ook gedaan?

De heerVan der Lugt: Nee. Men was aan het inventariseren wat er mogelijk nog gedaan moest worden en wie er eventueel nog wat kon betekenen. Men zou ook daar op terugkomen. Dat heeft men ook gedaan, maar dat was twee jaar later. (...)

De heerVan der Lugt: Wat de tweede vraag betreft, men wilde het antwoord van de ECD bespreken. Mocht men daar gebruik van maken, dan zou er een schriftelijk verzoek komen.

MevrouwAugusteijn-Esser: Dat schriftelijk verzoek heeft u niet bereikt?

De heerVan der Lugt: Dat schriftelijk verzoek heb ik niet ontvangen, noch de ECD.1

De RLD is van mening dat de ECD het onderzoek niet wilde doen in verband met de door de RLD reeds gestarte diplomatieke lijn:

De heerOudkerk: Gisteren spraken de heren Van der Lugt en Moes over gemiste kansen. Zij zeiden dat zij het wel redelijk gemakkelijk boven tafel zouden kunnen krijgen. Ik begrijp het niet.

De heerPutters: In 1996 zitten we vier jaar na het ongeval. Voor alle autoriteiten – de Amerikaanse en de Israëlische – is het een gesloten boek. De oorzaak is achterhaald. Het onderzoek is afgesloten. Het is dan heel erg lastig om op dat moment de Israëli's en de Amerikanen daarmee weer te confronteren. Dat is een proces. Je moet dan gaan onderhandelen of die mensen achter de vodden gaan zitten om die documenten boven tafel te krijgen. De ECD meende: jullie hebben een heel hoog diplomatiek niveau ingezet. Jullie zijn naar de luchtvaartmaatschappijen gegaan. Daar moeten wij niet tussen gaan zitten. Wacht totdat je documenten krijgt langs die weg. Dat staat mij helder voor het netvlies. Er staat zelfs nog op het netvlies dat de ECD ook iets heeft gezegd in de trant van: wij zitten hier met een beperkte hoeveelheid capaciteit. De mensen moeten wij heel efficiënt inzetten. Dat is een ondertoon die ik duidelijk uit dat gesprek proefde.1

Op 8 mei 1996 is er een ordedebat in de Tweede Kamer waarin het kamerlid Van Gijzel naar aanleiding van de tv-uitzending vragen stelt aan de minister van V&W over originele vrachtbrieven, de originele door de piloot ondertekende Notoc (NY-TLV), de munitie en militair geschut. Het Kamerlid vraagt de minister hoe het mogelijk is dat zij in het debat van 22 juni 1995 verklaart, dat alles exact klopt gelet op het eventueel ontbreken van stukken.2

De minister antwoordt dat de relevante documentatie, ofwel het samenvattende overzicht van de lading (met bijbehorende informatie over het gewicht van de lading), immers niet heeft ontbroken. De vragen kunnen daarom volgens de minister zowel over de belading als de aanwezige gevaarlijke stoffen beantwoord worden.

De minister van V&W beschrijft op 7 juni 1996 aan de Tweede Kamer de stand van zaken voor het verkrijgen van vrachtdocumenten uit Israël. De minister geeft aan, dat langs diplomatieke weg wordt geprobeerd documenten in handen te krijgen en dat El Al inmiddels alle medewerking heeft toegezegd.3

De heer Plettenberg doet op 25 juli 1996 aangifte bij de politie Amsterdam-Amstelland van verduistering en valsheid in geschrifte gepleegd door El Al, dan wel door medewerkers van El Al. Eerder in 1996 heeft hij in het tv-programma Nova verklaard dat El Al vermoedelijk een overtreding heeft begaan met de vrachtdocumenten van het verongelukte vliegtuig.

Op 28 augustus 1996 stuurt de minister van V&W het dossier met El Al-vrachtdocumenten naar de Voorzitter van de Tweede Kamer. De RLD overhandigt aan de Tweede Kamer de volgende, van El Al verkregen, vrachtdocumenten:

• alle vrachtbrieven (airwaybills en shippers declarations) voor de route New York-Amsterdam-Tel Aviv (NY-AMS-TLV)

• de ondertekende Notoc voor de route NY-AMS-TLV en AMS-TLV

• het cargo manifest voor de routes NY-AMS-TLV en AMS-TLV.

Aangezien de inhoud van de extra ter beschikking gestelde vrachtbrieven in overeenstemming is met het cargo manifest en ook de ondertekende Notoc NY-AMS naar de mening van de minister niet afwijkt van de reeds eerder beschikbare en bij het ongeval gebruikte print, ziet de minister geen aanleiding voor verdere acties.1

De minister van V&W vraagt aan de voorzitter van de RvdL of de raad in het aanvullend materiaal aanleiding ziet voor verdere acties. De minister van V&W concludeert, dat de raad geen aanleiding ziet voor verdere acties.

Naar aanleiding van een tv-uitzending zegt de minister van V&W op 13 september 1996 toe de Tweede Kamer zo snel mogelijk helderheid te geven over de verschillen, die er kennelijk bestaan tussen bepaalde luchtvrachtbrieven. De RvdL zal worden betrokken bij het onderzoek. De RLD geeft aan de RVI opdracht de vrachtdocumenten van de El Al-vlucht te verifiëren op onderlinge consistentie.

In haar rapport van 17 september 1996 concludeert de RVI dat de onderzochte documenten niet met elkaar corresponderen:

• voor een aantal op de Notoc vermelde zendingen gevaarlijke stoffen wordt geen airwaybill/shippers declaration aangetroffen. Ook geen vermelding op het cargo manifest

• wat betreft het gebruik van UN-nummers op een aantal samenhangende documenten. Deze zijn namelijk verschillend ook wat betreft gewicht en inhoudsaanduiding

• in veel gevallen zijn shippers declarations niet aanwezig

• verschil tussen aantal zendingen aangegeven op cargo manifest en aantal aangegeven op airwaybill.

De RVI trekt de conclusie, dat het niet mogelijk is om op basis van de aanwezige documenten een sluitend antwoord te geven op de vraag welke gevaarlijke stoffen in welke hoeveelheden daadwerkelijk in het vliegtuig aanwezig zijn geweest.

De RVI geeft aan, dat nu de UN-nummers en de aangegeven aantallen niet in alle gevallen corresponderen, deze niet snel inzichtelijk zijn en het voor de bemanning op basis van deze Notoc niet altijd mogelijk is om snel adequate maatregelen te treffen in geval van calamiteiten. Het rapport van de RVI is doorgezonden aan de LVI.

De minister van V&W brengt de Kamer op 19 september 1996 op de hoogte over de verschillen tussen een aantal vrachtdocumenten. De minister concludeert dat de documenten de bekende informatie over de lading bevestigen die is gebruikt bij het onderzoek naar de oorzaak van de ramp en die eveneens van belang is geweest met het oog op de volksgezondheid. Nog nader te verklaren verschillen tussen documenten lijken van administratieve aard te zijn, zo schrijft de minister. Zij verwijst naar het door het Openbaar Ministerie (OM) gestarte onderzoek naar de vrachtbrieven naar aanleiding van de door de heer Plettenberg ingediende strafklacht.

De RvdL concludeert dat de documenten geen aanleiding geven om terug te komen op de vaststelling in het eindrapport dat de oorzaak van de ramp een vermoeiingsbreuk in een borgpen van de ophanging van motor 3 is.2

De raad houdt vast aan de constatering dat het vliegtuig niet zwaarder was dan het toegestane maximum en dat er geen andere gevaarlijke stoffen aan boord waren dan zoals genoemd op het ladingmanifest en de Notoc. De raad wenst zich van verder commentaar te onthouden. In de eerste plaats omdat de raad niet kan inzien hoe verdere ladingsdocumenten verandering kunnen brengen in de met volledige zekerheid vastgestelde oorzaak van de ramp. In de tweede plaats krijgt de raad de indruk dat degenen die over die documenten de publiciteit zoeken, telkens weer gegevens achterhouden zodat commentaar daarop steeds onvolledig zal zijn.

De minister van V&W belooft schriftelijk dat zij op verzoek van de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat de house airwaybills met betrekking tot de lading toe zal zenden.

De minister schrijft dat een aantal house airwaybills zijn opgenomen in het ECD-dossier en dat het lopende justitiële onderzoek mogelijkerwijs de juridische gronden kan leveren om meer house airwaybills op te vragen.

De RLD stuurt de Luchtvaartpolitie het dossier met El Al-vrachtdocumenten en de verschillenmatrix (opgesteld door de RVI) dat op 28 augustus 1996 door de minister van V&W aan de Tweede Kamer is gezonden. De RLD verzoekt de Luchtvaartpolitie om El Al informatie te vragen over onduidelijkheden en administratieve verschillen tussen bepaalde vrachtdocumenten.

De Luchtvaartpolitie doet eind 1996 verslag van de resultaten van hun onderzoek en constateert dat er geen verschillen zijn tussen het dossier van de RLD (zoals overhandigd aan de Tweede Kamer) en het dossier van El Al. Tevens constateert de Luchtvaartpolitie geen verschillen tussen deze twee genoemde dossiers en het zogenaamde douane-dossier. Dat dossier is vóór de vlucht afgeleverd bij de douane. Alleen de lay out van een aantal documenten verschilt1.

Het OM van het parket Haarlem stuurt op 13 december 1996 het proces-verbaal, dat is opgemaakt naar aanleiding van de aangifte van de heer Plettenberg, naar de directeur-generaal van de RLD en naar de voorzitter van de RvdL. Het OM overweegt geen vervolging in te stellen en acht nader onderzoek niet nodig:

De heerVan den Doel: Waarom heeft de officier van justitie toen gezegd: daar beginnen wij niet aan?

De heerHoutman: Wat mij ervan bijstaat, is dat de heer Van de Rivière op basis van het Wetboek van Strafvordering stelde: er zijn geen gronden om verder te gaan, dus wij kunnen niet verder.

De heerVan den Doel: Er is waarvoor geen aanleiding?

De heerHoutman: Er is geen aanleiding om dat soort zaken te onderzoeken, ondanks het feit dat al duidelijk was dat mensen een verband legden tussen ziek zijn en het ongeval.2

Het OM geeft twee argumenten om geen nader onderzoek te doen: ten eerste is het de vraag of de house airwaybills bestaan en zo ja, of deze beschikbaar zijn; ten tweede is de verwachting dat dit veel politiecapaciteit zou vergen gezien de benodigde tijd om deze documenten te verkrijgen. Bovendien zouden de house airwaybills veel desinformatie opleveren. De Luchtvaartpolitite concludeert, dat er nog steeds niets is gebleken van een strafbaar feit.3

Diplomatieke actie 1996

17 april

Het ministerie van Buitenlandse Zaken verstuurt een code aan de Nederlandse Ambassade in Israël met verzoek tot actie. De minister wordt hierover per nota (1 mei 1996) geïnformeerd.

6 mei 1996

De minister van V&W stuurt een brief aan de heer Van Gijzel, waarin zij meedeelt dat getracht wordt de bedoelde informatie langs diplomatieke weg beschikbaar te krijgen.

13 mei 1996

Het ministerie van Buitenlandse Zaken ontvangt een bevestiging vanuit Tel Aviv dat de Israëlische overheid bereid is mee te werken. Vanwege de politieke urgentie in Nederland wordt de Israëlische overheid nadrukkelijk verzocht de gevraagde documenten met spoed te verzamelen en over te dragen aan de RLD.

15 mei 1996

Het ministerie van Buitenlandse Zaken stuurt nogmaals een verzoek aan Israël de gevraagde stukken toe te zenden. Dit naar aanleiding van een Kamerdebat op 14 mei.

21 mei 1996

BVO faxt de Luchtvaartinspectie kopieën van correspondentie tussen BVO en El Al. BVO deelt mee dat alle documenten in Israël liggen en daar aangevraagd moeten worden. De Luchtvaartpolitie en de ECD beschikken alleen over de vrachtbrieven met betrekking tot de «militaire uitrusting» die in 1992 bij US Customs zijn opgevraagd.

24 mei 1996

De directeur-generaal van de RLD stuurt een faxbericht aan de directeur-generaal van de Israëlische luchtvaartdienst (Sharon), waarin het verzoek helder wordt geformuleerd en de politieke urgentie voor spoedige levering van de documenten wordt onderstreept.

28 mei 1996

Het ministerie van BuZa informeert de RLD over de welwillende medewerking van de directeur-generaal van de Israëlische luchtvaartdienst (Sharon).

30 mei 1996

De Israëlische luchtvaartdienst stuurt een fax aan de directeur-generaal van de RLD met Notocs, echter geen ondertekend exemplaar.

6 juni 1996

De RLD ontvangt een fax van de ambassade en het ministerie van Buza, te weten een kopie van de brief waarin zij de Israëlische autoriteiten verzoeken opnieuw de juiste documenten aan El Al te vragen.

De RLD ontvangt een fax van de ambassade en het ministerie van Buza over het gesprek met de assistente van Sharon. Gezocht is bij El Al, Israëlische CAA en de onderzoekscommissie, geen Notoc. Contact met Sharon blijkt nodig.

Code aan ambassade over eventuele enquête.

Verzoek van BVO aan de National Transport Safety Board (NTSB) in Washington om een kopie te verkrijgen van de ondertekende Notoc bij de grondafhandelingsagent van El Al in New York.

7 juni 1996

De minister van V&W stuurt een brief aan de Tweede Kamer, waarin informatie wordt gegeven over de stand van zaken met betrekking tot het verkrijgen van vrachtdocumenten uit Israël. De minister schrijft dat langs diplomatieke weg wordt getracht documenten in handen te krijgen en dat El Al inmiddels alle medewerking heeft toegezegd.

11 juni 1996

De Ambassade in Tel Aviv stuurt een code dat de directeur-generaal van de Israëlische Luchtvaartdienst onthand is, dat er nog geen resultaat is geboekt en dat hij zich bewust is dat de documenten dringend verlangd worden.

De NTSB stuurt een e-mail aan BVO over de ondertekende Notoc. Daarin staat dat El Al op het vliegveld van New York zelf de grondafhandeling verzorgt en dus ook zelf de Notoc opmaakt. Alleen El Al zou dus moeten beschikken over de ondertekende Notoc. De NTSB kan niets meer doen en verwijst BVO terug naar El Al.

24 juni 1996

BVO stuurt een fax aan de RLD met de reactie van de NTSB ten aanzien van de Notoc. Aangezien de NTSB de ondertekende Notoc niet kan achterhalen, wordt door BVO voorgesteld om El Al te vragen of zij inderdaad alle documenten uit New York hebben opgevraagd, en zo niet, of zij deze alsnog bij El Al in New York willen opvragen.

27 juni 1996

Het ministerie van Buitenlandse Zaken stuurt een code aan de ambassade in Tel Aviv waarin de Israëlische autoriteiten wordt verzocht om bij El Al na te vragen of de bedoelde documenten (Notoc) in New York zijn opgevraagd en door El Al zijn ontvangen. Tevens wordt informatie gegeven over het opeisen van de vrachtbrieven door Van der Goen Advocaten.

28 juni 1996

RLD stuurt een e-mail aan RLD/LI waarin wordt meegedeeld dat de woordvoerders van El Al een inventarisatie van vraagpunten maken en dat na indiening van de vraagpunten bij de griffier een bijeenkomst wordt belegd.

8 juli 1996

De minister van Buitenlandse Zaken, H.A.F.M.O. van Mierlo, vraagt tijdens een kort bezoek van de Israëlische premier Netanyahu aandacht voor de gevraagde vrachtdocumenten.1

12 juli 1996

De ambassade in Tel Aviv stuurt een code naar het ministerie van Buitenlandse Zaken dat 160 kopie-vrachtdocumenten van de Israëlische luchtvaartdienst zijn ontvangen alsmede het aanbod om naar Israël te komen voor verdere naspeuringen. Navraag naar de ondertekende Notoc in New York heeft niets opgeleverd.

21 juli 1996

De RLD ontvangt 160 kopieën van vrachtdocumenten afkomstig van El Al. BVO beschikt op 3 vrachtbrieven na reeds over deze documenten. De ondertekende Notoc bevindt zich niet onder de gestuurde documenten.

23 juli 1996

RLD stuurt een e-mail aan RLD/LI waarin wordt overwogen om af te reizen naar Israël, zodat gericht kan worden gezocht naar documenten.

31 juli 1996

De ambassade in Tel Aviv stuurt een code aan het ministerie van Buitenlandse Zaken, waarin wordt gesteld dat de Israëlische luchtvaartdienst kenbaar heeft gemaakt niet te beschikken over de verlangde vrachtdocumenten en dat deze destijds, voor zover haar bekend, aan de bevoegde Nederlandse (politie)autoriteiten zijn overgedragen.

De RLD stuurt een fax aan het ministerie van Buitenlandse Zaken met de uitkomsten van het onderzoek naar de 160 kopie-documenten; de RLD herhaalt de vraag van de Tweede Kamer en verzoekt om het bezoek aan Israël voor te bereiden.

1997: nader onderzoek naar de lading

De minister van V&W stuurt op 15 augustus 1997 aan de commissie voor Verkeer en Waterstaat een verklaring van de verschillen tussen vrachtdocumenten en verwijst daarbij naar het proces-verbaal, dat is opgesteld door de Luchtvaartpolitie. Dit is het proces-verbaal dat al door de minister van Justitie aan de Kamer is gestuurd op 30 juli 1997.

Televisieberichtgeving is voor de Tweede Kamer, tijdens het interpellatiedebat van 8 oktober 1997, aanleiding voor de vraag of de ontbrekende house airwaybills alsnog moeten worden verzameld en onderzocht. De minister van V&W zegt de Tweede Kamer tijdens dit debat toe dat zij haar collega van Justitie zal vragen waarom de house airwaybills van de hele vracht niet zijn betrokken in het onderzoek van de Luchtvaartpolitie. De minister van V&W belooft ook een poging te doen de ontbrekende house airwaybills te krijgen.

Tijdens het debat in de Tweede Kamer verwijst de heer Van Gijzel naar een besloten bijeenkomst van de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat op 1 oktober 1997. Naar aanleiding van een gesprek met onder andere medewerkers van de Luchtvaartpolitie tijdens deze besloten commissiebijeenkomst constateert hij dat onderzoeksinstellingen op cruciale onderdelen tegenstrijdige verklaringen hebben afgelegd.1

De volgende dag, 9 oktober 1997, verzoekt de minister van V&W haar collega van Justitie om heropening van het justitieel onderzoek naar de Bijlmerramp. Ze kondigt daarin aan dat er een commissie zal worden ingesteld die de procedures rond de inzameling van vrachtdocumenten nader moet onderzoeken. Op 27 februari 1998 wordt het Instellingsbesluit Commissie Informatiestroom Luchtvrachtdocumentatie geplaatst in de Staatscourant2.

Diplomatieke actie in 1997

20–24 oktober 1997

Het ministerie van Buitenlandse Zaken verzoekt de Israëlische ambassade om house airwaybills toe te zenden. De Israëlische Ambassade verzoekt El Al vervolgens om alle mogelijke inspanningen te verrichten om de zogenoemde house airwaybills en andere relevante documenten op te vragen.

29 oktober 1997

De Israëlische ambassade stuurt een faxbericht aan de Verkeersadviseur van het ministerie van Buitenlandse Zaken met de reactie van El Al op het verzoek van het ministerie van V&W om house airwaybills en andere vrachtdocumenten te sturen. El Al geeft aan zelf niet te beschikken over de house airwaybills en zegt toe alle relevante vrachtagenten aan te zullen schrijven met het verzoek om house airwaybills te sturen. Daarnaast zal El Al de vrachtagenten vragen om toestemming voor beschikbaarstelling van de documenten aan de Nederlandse autoriteiten.

6 november 1997

De verkeersafdeling van de Nederlandse ambassade in Washington schrijft in een fax dat het Amerikaanse Department of Commerce en het State Departments Defense Trade Control op grond van bepaalde regelingen toestemming moeten geven om informatie vrij te geven met betrekking tot verlader, ontvanger en dergelijke. De verkeersafdeling meldt dat toestemming niet snel of misschien helemaal niet rond te krijgen is.

10 november 1997

De verkeersafdeling van de Nederlandse ambassade in Washington verzoekt de Luchtverkeersinspectie/VZ per fax om toezending van het volledige ECD-dossier.

11 november 1997

De Israëlische minister van Transport bezoekt de minister van V&W.

De RLD stuurt het volledige ECD-dossier (24 november 1992) met diplomatieke post naar de verkeersafdeling van de Nederlandse ambassade in Washington met het verzoek om de Amerikaanse autoriteiten te vragen in te stemmen met openbaarmaking.

26 november 1997

De Israëlische ambassade stuurt ter informatie een fax aan de verkeersadviseur van het ministerie van Buitenlandse Zaken met als bijlagen de schriftelijke verzoeken die El Al stuurde naar 23 vrachtagenten.

Uitwisseling van faxen tussen RLD/LI/VZ en de verkeersafdeling van de Nederlandse ambassade in Washington over de aanbieding van de vrachtdocumenten door de US Customs attaché van de Amerikaanse ambassade in Den Haag in 1992 aan de ECD (het zogenaamde ECD-dossier). De US Customs attaché (Krueger) heeft destijds benadrukt dat indien de Nederlandse autoriteiten officieel gebruik zouden willen maken van de gestuurde vrachtdocumenten (bijvoorbeeld openbaarmaking) een verzoek aan de Amerikaanse autoriteiten zou moeten worden gericht.

1998: nader onderzoek naar de lading, niet alleen door de Nederlandse overheid

Tijdens de speurtocht van de Commissie naar de vrachtdocumenten van de AXG heeft een zekere heer Hamstra contact gezocht met de Commissie. De heer Hamstra is een neef van de heer Wijbrandi. De heer Wijbrandi is op 4 oktober 1992 werkzaam bij El Al op Schiphol als verkeersofficier en in die hoedanigheid is hij betrokken bij het beladen van de AXG.

De heer Hamstra heeft tegenover de Commissie verklaard dat de heer Wijbrandi hem, eind 1997, twee dozen met documenten ter bewaring heeft gegeven. Het gaat om een aantal documenten, die de heer Wijbrandi van El Al mee naar huis heeft genomen. Het betreft onder andere een beladinginstructie voor de AXG op 4 oktober 1992 en een aantal rapporten over incidenten die zich bij El al hebben voorgedaan.

De heer Hamstra heeft de Commissie meegedeeld dat in maart 1998 een tweetal Engels sprekende personen zijn huis zijn binnengedrongen en zijn huis hebben doorzocht. Volgens de heer Hamstra hebben zij daarbij een aantal documenten van de heer Wijbrandi meegenomen.

De heer Wijbrandi bevestigt tijdens zijn verhoor dat er inderdaad twee personen bij zijn neef zijn binnengedrongen, maar hij kan geen duidelijkheid verschaffen over wat deze personen meegenomen zouden kunnen hebben:

De heerVan den Doel: (...) Er is een inval gedaan en deze mensen hebben de documenten wederrechtelijk tot zich genomen. Daarvan bent u op de hoogte?

De heerWijbrandi: Ik weet absoluut niet wat voor documenten het betrof. Van de heer Hamstra weet ik dat hem verzocht is, op de bank plaats te nemen. Twee engelssprekende mensen zijn binnengevallen. Zij hebben de heer Hamstra verzocht, op de bank te blijven zitten. Een van de mensen heeft mijn administratie doorgenomen.

De heerVan den Doel: Zij hebben uw administratieve documenten meegenomen.

De heerWijbrandi: Volgens de heer Hamstra zijn er wat documenten meegenomen, maar die kunnen absoluut geen betrekking op de vlucht hebben. Ik heb nooit originele of andere papieren meegenomen. Het ging om mijn emotionele betrokkenheid bij de vlucht.3

Op basis van het verhoor van de heer Wijbrandi kan de Commissie niet exact vaststellen welke documenten zijn ontvreemd. De Commissie besluit daarom in maart 1998 de zaak verder in handen te geven van het OM om zodoende de onrechtmatige inval bij de heer Hamstra en de mogelijke relatie met de rampvlucht van de AXG verder te onderzoeken.

De Commissie is echter van mening dat ten aanzien van de lading van de AXG dit naar alle waarschijnlijkheid geen nieuwe informatie zal opleveren. Dit omdat de complete vrachtdocumentatie door de Commissie is achterhaald.

De vaste commissie voor V&W stelt op 8 april 1998 een Parlementaire Werkgroep Vliegramp Bijlmermeer samen. De opdracht van deze werkgroep is om de witte vlekken rond de toedracht en de afwikkeling van de Bijlmerramp in kaart te brengen en de Tweede Kamer te adviseren over het eventueel instellen van een parlementair onderzoek. Zo'n onderzoek heeft volgens de werkgroep tot doel een zo volledig mogelijk beeld te krijgen van de toedracht en de afwikkeling van de ramp. Het gaat om waarheidsbevinding en het trekken van lessen voor de toekomst. De werkgroep heeft een vragenlijst opgesteld waarvan de beantwoording door de regering mede bepalend is voor het al dan niet instellen van een parlementair onderzoek. De door de werkgroep opgestelde vragenlijst bevat onder andere vragen met betrekking tot de lading van het verongelukte vliegtuig, zoals:

• Welke lading bevatte het vliegtuig en welke risico's bracht die lading met zich mee? Wat is er met het materiaal gebeurd?

• Is met betrekking tot de lading onjuiste en/of onvolledige informatie verstrekt? Welke informatie betreft het? Gebeurde dit bewust en zo ja, wat waren de beweegredenen?

• Hebben onregelmatigheden plaatsgevonden met betrekking tot de ladingdocumenten en zo ja, welke? Waren die documenten juist en volledig?

• Is na de crash, gelet op de aard van (een deel van) de lading, adequaat gereageerd met betrekking tot de gezondheidsrisico's voor de personen die zich tijdens of na het ongeval in de omgeving bevonden?

• Konden de verantwoordelijke autoriteiten en de hulpdiensten beschikken over de benodigde informatie om adequaat te reageren?

De minister van V&W voert op 21 april 1998 overleg met de Israëlische minister van Transport tijdens een bezoek van de minister aan Nederland. De Israëlische minister wordt vergezeld door de chairman of the Board of Directors van El Al. De minister van V&W overhandigt de Israëlische minister een lijst met een overzicht van dat gedeelte van de lading waarover geen detailinformatie beschikbaar is.1 Deze lijst heeft betrekking op circa een kwart van de lading ter grootte van circa 29 ton. Het gaat hier om zogenaamde consolidatiezendingen, waarbij door een expediteur verschillende zendingen zijn samengebracht op één airwaybill.

Na afloop van het overleg overhandigt de Israëlische minister 22 vrachtdocumenten afkomstig van het Israëlische ministerie van Defensie, die betrekking hebben op de militaire goederen aan boord. De Israëlische minister zegt toe dat ook de van de andere drie «forwarding agents» ontvangen documenten zo spoedig mogelijk overhandigd zullen worden. Voor de overige 19 aangeschreven bedrijven hebben de Israëlische autoriteiten aangegeven dat deze of niet meer in bezit zijn van de house airwaybills of dat deze bedrijven de toestemming nodig hebben van de eigenaars van de lading om de documenten ter beschikking te kunnen stellen.

De RLD ontvangt op 25 mei 1998 informatie van de advocaten van El Al in Nederland over de 23 aangeschreven expediteurs over de consolidatie van in totaal 29 ton. Voor wat betreft de vrachtdocumenten concludeert de RLD dat nieuwe informatie (house airwaybills) is verkregen over de zending met airwaybill nummer 114.2913.6251 (de 20 tons-consolidatiezending). Deze zending is onderdeel van het totaal van 29 ton goederen waarover de minister van V&W op 21 april 1998 heeft gesproken met haar Israëlische collega. Daarnaast ontvangt de RLD nieuwe informatie (facturen en zogenaamde purchase order inquiries) van een aantal master airwaybills, die in augustus 1996 overhandigd zijn aan de Tweede Kamer. De overige ontvangen documenten blijken ofwel reeds in bezit van de RLD danwel onderdeel te zijn van het zogenaamde ECD-dossier.

Over de nieuw verkregen informatie informeert de minister van V&W de Tweede Kamer.1 Zij schrijft, dat verschillende soorten vrachtdocumenten zijn ontvangen (master airwaybills, house airwaybills, facturen en zogenaamde «purchase order inquiries»). Volgens de minister is op basis van eerste onderzoek gebleken dat een groot aantal documenten al was opgenomen in de bundel die op 28 augustus 1996 aan de Tweede Kamer is verstuurd en in het dossier dat de ECD in 1992 van US Customs heeft ontvangen.

De minister concludeert dat de toegestuurde vrachtdocumenten slechts in beperkte mate nieuwe detailinformatie bevatten. De minister kondigt in deze brief aan dat zij de bedoeling heeft een dossier aan de Tweede Kamer aan te bieden, waarin alle beschikbare vrachtdocumenten overzichtelijk geordend zijn bijeengebracht.

Op basis van de op 25 mei en 3 juni 1998 van El Al verkregen informatie trekt de RLD onder andere de conclusie dat een groot aantal documenten al opgenomen is in het genoemde dossier en in het ECD-dossier van 1992. Een aantal nieuwe documenten waaronder house airwaybills, facturen en purchase order inquiries, is nog niet in het bezit van de RLD.

De Commissie Informatiestroom Luchtvrachtdocumentatie, de commissie Hoekstra, biedt op 15 juli 1998 de resultaten van haar onderzoek aan de minister van V&W aan. De minister van V&W stuurt het rapport van de commissie aan de Tweede Kamer.

Bij het rapport is een overzicht opgenomen van alle bij de RLD van het ministerie van V&W beschikbare master en house airwaybills behorende bij de lading van het vliegtuig. In dit overzicht zijn niet de vrachtdocumenten opgenomen van de goederen die in Amsterdam op 4 oktober 1992 van boord zijn gegaan.

Het totaalgewicht van de aangegeven goederen voor de route New York–Amsterdam–Tel Aviv is niet het totaalgewicht van de lading aan boord van het verongelukte toestel.2 De verklaring die de commissie hiervoor geeft is dat de gewichtaanduiding op de master en de house airwaybills niet het gewicht bevat van de pallets, de containers en het stuw- en opbouwmateriaal, die wel bij de gewichtsbepaling van de gehele lading tijdens het beladen van het toestel worden meegerekend.

Op 15 juli 1998 heeft de RLD geen detailinformatie (de house airwaybills) over circa 34 ton aan goederen detailinformatie.

Op 29 juli 1998 overlegt de RLD met El Al en haar advocaat over het vrachtdossier, de nog ontbrekende documenten en over nadere detailinformatie over de vracht. Tijdens het overleg worden door El Al een aantal shippers declarations en een aantal house airwaybills overhandigd. El Al heeft de ontbrekende shippers declarations in bezit en zegt toe deze spoedig te zullen nasturen. El Al laat weten dat het niet waarschijnlijk is dat de resterende ontbrekende house airwaybills nog boven tafel zullen komen.

De advocaat van El Al stuurt de RLD in augustus 1998, zoals toegezegd tijdens het overleg op 29 juli 1998, de shippers declarations die nog ontbraken in het vrachtdossier, en een consolidatie manifest. Met deze documenten is de hoeveelheid lading waarover geen gedetailleerde informatie beschikbaar was teruggebracht van 34 ton (zoals genoemd in het rapport van de commissie Hoekstra) naar ruim 20 ton.

De minister van V&W stuurt op 9 september 1998 een geordend vrachtdossier, inclusief de recentelijk van El Al ontvangen vrachtdocumenten, naar de voorzitter van de vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat. Zij stuurt een afschrift van dit vrachtdossier naar het ministerie van VWS. Tevens geeft de minister een reactie op het rapport van de commissie Hoekstra.1

De RLD geeft op 11 september 1997 de ECD formeel opdracht om de ontbrekende vrachtdocumenten en ontbrekende detailinformatie over de inhoud van de resterende 20 ton vracht boven tafel te krijgen.

De vaste commissie van Verkeer en Waterstaat besluit op 30 september 1998 tot het voorstel voor het instellen van een parlementaire enquête naar de Bijlmerramp.

In de pers verschijnt die dag een artikel, waarin wordt aangegeven dat dimethyl methylfosfonaat (DMMP), een grondstof voor het gifgas Sarin, aan boord van het El Al-vliegtuig is vervoerd. De RLD neemt telefonisch contact op met DGM en het Prins Maurits laboratorium om de gevaarlijke eigenschappen van DMMP te verifiëren. Bij de ECD wordt nagevraagd of DMMP een strategisch goed is en of het onderhevig is aan uitvoervergunningplicht. De RLD geeft de verkregen informatie door aan V&W: DMMP is een niet-giftige brandbare stof, die gebruikt zou kunnen worden als grondstof voor de productie van het gifgas Sarin. Op 2 oktober 1998 beantwoordt de minister van VWS schriftelijke vragen van de vaste commissie voor V&W over risico's van de lading voor de volksgezondheid.2 De minister voegt daarbij de informatie over de gevaarseigenschappen van DMMP.

4.2 Logistiek en ladingpapieren

De luchtvrachtketen geeft de volgorde aan van actoren die het luchtvervoer van goederen van A naar B over de gehele wereld mogelijk maken. Hieronder worden de betrokken actoren genoemd en een uitleg gegeven van de documenten die de actoren gebruiken en die een afspiegeling van het vrachtvervoer door de lucht vormen.

4.2.1 Actoren in de luchtvrachtketen

Het vervoer door de lucht wordt gerealiseerd door een groot aantal betrokkenen3:

1. De verzenders ook wel «shippers» zijn verantwoordelijk voor het verpakken, etiketteren en documenteren van de zending waaronder het opstellen van de «shippers declaration» ter herkenning van gevaarlijke stoffen. De verzender en ontvanger zijn voor de vracht uiteraard de voornaamste belanghebbenden.

2. De expediteur ook wel «consolidator». De expediteur vervoert de zending van en naar de luchthaven. Hij is verantwoordelijk voor de wijze van verzenden, het vaststellen van het gewicht en volume, de controle van de verpakking en het aanbrengen van de labels.

3. De douane is verantwoordelijk voor het in- en uitklaren van goederen. Dit kan gebeuren op de luchthaven maar het kan ook plaatsvinden op douaneposten elders binnen de Europese Unie. De douane controleert de luchtvracht op papier en neemt fysiek steekproeven.

4. De verzendende grondafhandelingsagent. Hij is verantwoordelijk voor het accepteren van de zendingen op de luchthaven, voor het opbouwen van pallets en vullen van containers en voor het laden van de vliegtuigen. De afhandelaar verzorgt verder de operationele papieren voor het luchttransport, waaronder het cargo manifest, de Notoc. Ook is hij verantwoordelijk voor het opmaken van het beladingschema van het vliegtuig (load instruction). Hij draagt er zorg voor dat het vliegtuig dusdanig wordt beladen dat het in evenwicht is en dat de gevaarlijke stoffen geen bedreiging vormen. Dit zijn belangrijke elementen ter waarborging van de vliegveiligheid.

5. De luchtvaartmaatschappij is verantwoordelijk voor het vervoer door de lucht, de vliegveiligheid (safety uit het oogpunt van vliegtechniek) en de beveiliging op de luchthaven en in de lucht (security).

6. De ontvangende grondafhandelingsagent is verantwoordelijk voor het lossen van ladingvliegtuigen en de overige handelingen onder 4 genoemd wanneer deze optreedt als verzendende afhandelaar;

7. De ontvangende expediteur/consolidator die optreedt als vervoerder naar (en als intermediair tussen) afhandelaar en ontvanger/consignee als finale rechthebbende van de goederen. Dit nadat de douane de goederen vóór ontvangst door de ontvanger gecontroleerd heeft in geval van invoer.

De verzender en de ontvanger zijn de voornaamste belanghebbenden ten aanzien van de vracht. De luchtvrachtexpediteur en de grondafhandelingsagent zijn de voornaamste actoren ter voorbereiding van het vervoer van de vracht.

Luchtvrachtexpediteur

De luchtvrachtexpediteur stelt samen met de verzender de wijze van transport door de lucht vast. Dat wil zeggen langs welke route (over de grond, via welke luchthavens) en bij grote verzendingen op welke data en in welke volgorde. Dit laatste kan in geval van bederfelijke goederen van groot belang zijn. De expediteur verzorgt verder:

• het vaststellen van gewicht en volume van de zending. Dit is vooral van financieel belang omdat de kosten van luchtvervoer vooral door deze twee elementen bepaald worden

• de controle van verpakking, opschriften en labelling. In geval van gevaarlijke stoffen is de verpakking en labelling van belang voor de vliegveiligheid en gebonden aan internationale regelgeving (ICAO-Technical Instructions)

• het opmaken van de luchtvrachtbrief (airwaybill) en overige documenten die benodigd zijn voor de aangifte en voor de inklaring en uitklaring door de douane

• het vervoer over de grond van de verzender naar de luchthaven van vertrek, of van de luchthaven naar de ontvanger

• het vervoer door de luchtvaartmaatschappijen in de zin van reservering van vrachtruimte op nader bepaalde dagen en/of vluchten

• de consolidering van vracht in geval van grote hoeveelheden tegelijkertijd, vaak afkomstig van meerdere verzenders en bestemd voor meerdere ontvangers. In geval van gevaarlijke goederen accepteren veel luchtvaartmaatschappijen, waaronder naar eigen zeggen El Al, geen gevaarlijke stoffen als onderdeel van consolidatiezendingen.

De grondafhandelingsagent

De afhandelaar is verantwoordelijk voor de verwerking van de aangeboden vracht door de expediteurs op de luchthaven en aanbieding aan de vliegmaatschappij en omgekeerd. Hij verzorgt:

• de acceptatie van de aangeboden zending. Voor een goede controle op de gewichten en aard van de lading zou een ontvangstcontrole onder meer door weging noodzaak zijn, maar door de economisch gedreven haast in de vrachtwereld gebeurt ingangscontrole veelal niet

• het opbouwen van de goederen op pallets en in containers voor het vervoer in het vliegtuig

• het lossen en laden van het vliegtuig

• het bevorderen van de vliegveiligheid uit het oogpunt van de lading. Dit doet hij door het opmaken door het onderdeel Operations van de load instruction waarop vermeld staat waar welke pallets geplaatst moeten worden. Dit is noodzakelijk om het evenwicht van het vliegtuig te garanderen en te voorkomen dat het vliegtuig overbeladen wordt. Dit laatste wordt bezien in samenhang met de noodzakelijke hoeveelheid kerosine in verband met de te vliegen afstand en het beladinggewicht. Voor vertrek en aankomst bestaan maxima in gewicht voor het totale vliegtuig

• het vullen van de boordtas voor de captain waarin de operationele papieren en een doorslag van de luchtvrachtpapieren opgeborgen zitten.

Vliegmaatschappijen hebben veelal vaste afhandelaars op de luchthavens. De vaste afhandelaar voor El Al op Schiphol is Aero Groundservices (AG).

Douane

De douane is verantwoordelijk voor de controle op in-, door- en uitvoer van goederen afkomstig uit of bestemd voor landen buiten de Europese Unie ten behoeve van de fiscale heffingen. De controle is door de ontwikkelingen binnen de Europese Unie en bijbehorende wetgeving sinds 1992 in die zin veranderd, dat de douane fungeert als controle-instantie voor de buitengrenzen van de Unie. Voor de praktische gang van zaken van de controle maken de wettelijke wijzigingen weinig uit. Voor de controle is het ladingmanifest, dat door de afhandelingagent wordt geproduceerd, het uitgangspunt.

Schiphol vormt het controleterrein van in totaal 11 controle-instanties, waaronder de ECD en de Koninklijke Marechaussee. Om de controles efficiënt en rekening houdend met de gecontroleerde te laten verlopen is een samenwerkingsverband opgezet, waarvoor het zogenaamde ATAN-convenant de formele basis vormt. De douane fungeert binnen dit verband als de ogen en oren voor de andere controle-instanties. De coördinatie tussen de controle-instanties verloopt aan de hand van beleidprofielen die het controlebeleid voor de desbetreffende instantie vastleggen. De douane is vanwege haar permanente controle op de goederenstroom op Schiphol de aangewezen instantie voor de signaalfunctie binnen de elf convenantpartijen.

De douane sluit voor haar controle aan op de zeer grote informatiestroom die het luchtvrachtvervoer begeleidt en door de vrachtmaatschappijen zelf geproduceerd wordt. Deze informatiestroom kent een vergaande mate van automatisering om het wereldwijde proces van dataflow te stroomlijnen. Dit proces heeft gevolgen voor het controleproces: vaak voorafgaand aan de feitelijke binnenkomst van de goederen is de douane in staat de digitale gegevens aan controle te onderwerpen, zodat de snelheid en de efficiëntie ermee gediend zijn. Dit wereldwijde dataflowproces bleek het onderzoek naar de ontbrekende vrachtdocumentatie voor moeilijkheden te stellen, omdat het eenduidig met unieke documenten vaststellen van de vracht die aan boord was (de door de captain ondertekende Notoc) hiermee bemoeilijkt werd.

4.2.2. Documenten in de luchtvrachtketen

Voor de hierna volgende uitleg van de luchtvrachtpapieren maakt de luchtvrachtpraktijk onderscheid tussen twee soorten:

1. De luchtvrachtdocumenten zijn de documenten die vooral op aspecten van de vracht zelf gericht zijn (aard, gewicht en volume van de goederen). Daarnaast zijn ze gericht op de vrachtkosten en de verantwoordelijke of bevoegde instanties (zoals de verzender, de ontvanger en de expediteur).

Van belang hierbij zijn:

• De airwaybill, waarbij een onderscheid gemaakt moet worden tussen de house airwaybill en de master airwaybill

• De invoice of factuur van de verzender gericht aan de ontvanger

• De shippers declaration met een uitleg van de aard en de hoeveelheid van aanwezige gevaarlijke stoffen in de zending

2. De beladingsdocumenten zijn gericht op de vliegveiligheid voorzover dit met de lading en de belading samenhangt. Het gaat om aspecten als evenwicht van het vliegtuig, het voorkomen van overbelading en informatie over de geladen gevaarlijke stoffen.

Van belang hierbij zijn:

• Het cargo manifest met data over de aard en gewicht van de zendingen per airwaybill. Een variant op het cargo manifest is het pallet manifest, dat dezelfde lijst van zendingen groepeert naar pallet

• De weight and balance chart die de schriftelijke voorbereiding vormt van het in evenwicht brengen en het correct beladen van het vliegtuig

• De load instruction met vergelijkbare gegevens als het freight information sheet met data over de locatie, nummering en gewicht van de pallets; voor ieder type vliegtuig bestaat een aangepast formulier

• De Notoc die data bevat over aard, gewicht en locatie van de gevaarlijke stoffen aan boord van het vliegtuig.

De airwaybill of luchtvrachtbrief wordt opgesteld door de luchtvrachtexpediteur en geldt als vervoerscontract tussen de verzender en ontvanger en de luchtvaartmaatschappij. Het bevat gegevens die standaard zijn voorgeschreven volgens het Verdrag van Warschau (volgens de wijziging van 1955):

• de plaatsen van vertrek en bestemming

• aanduiding van de plaats van tussenlanding indien aan de orde

• de aard van de zending

• gevaarlijke stoffen worden aangeduid met een in VN-verband gestandaardiseerde viercijferige code

• het gewicht en het volume van de zending een uniek nummer voor iedere brief, bestaande uit drie cijfers voor de vliegmaatschappij (114 voor El Al), vier cijfers voor de zendingserie en vier cijfers voor de onderhavige zending

• van iedere luchtvrachtbrief bestaan 12 doorslagen met ieder een eigen kleur. Ze zijn bestemd voor de diverse actoren in de luchtvrachtketen. Wanneer in dit onderzoek van de Commissie gesproken wordt van kopieën van airwaybills wordt gedoeld op extra exemplaren gemaakt met een fotokopieermachine. Met originelen wordt gedoeld op een van de 12 doorslagen.

Naast de airwaybill bestaat de zogenoemde house airwaybill. Deze wordt eveneens opgemaakt door de luchtvrachtexpediteur en bevat nagenoeg dezelfde indeling en gegevens. Hij bevat gegevens over een enkele zending die door de verzender wordt aangeboden. Wanneer een verzameling zendingen met house airwaybills van verschillende verzenders wordt aangeboden, brengt de expediteur deze samen op een zogenoemde master airwaybill met de vermelding consolidatiezending of consolidation.

De shippers declaration for dangerous goods is een verklaring van de verzender dat gevaarlijke stoffen in de zending aanwezig zijn met vermelding van gewicht en aard van de stoffen. Het formulier kent een basis in het ICAO-verdrag annex 18 en de zogenaamde Technical Instructions. Tevens wordt vermeld volgens welke regels de stoffen verpakt zijn. De verklaring wordt opgesteld door de verzender of verlader en wordt door de expediteur bij de airway bill gevoegd. Het is de belangrijkste informatiebron voor de actoren in de luchtvrachtketen over de aanwezigheid van gevaarlijke stoffen.

Het cargo manifest wordt opgemaakt door de afhandelingsagent of luchtvaartmaatschappij en bevat data over de geplande zendingen aan boord van een specifieke vlucht. Het levert gegevens over de zendingen met vrachtbriefnummer, het gewicht, de aard van de stoffen en het aantal colli. Het cargo manifest kent een variant met een sortering naar pallet: het pallet manifest. Deze bevat dezelfde gegevens maar nu gegroepeerd naar pallets met aanduiding van het palletnummer. De douane gebruikt deze documenten als uitgangspunt voor haar controle.

Het weight and balance formulier wordt opgesteld door de afhandelaar of de luchtvaartmaatschappij. Het dient voor de schriftelijke voorbereiding van de belading. De functie is het in evenwicht beladen van het vliegtuig en ter voorkoming van overbelading. Daarbij wordt tevens rekening gehouden met brandstof die vereist is voor het gewicht van het vliegtuig en de afstand tot de bestemming.

De load instruction (opgemaakt uit gegevens van het weight and balance formulier) wordt eveneens opgesteld door de afhandelaar of de luchtvaartmaatschappij en bevat de gegevens over de precieze plaats, het nummer en het gewicht van de pallets, containers of de bulklading in het vliegtuig. De load instruction houdt behalve met het evenwicht rekening met de vereiste soorten pallets afhankelijk van het type vliegtuig en de plaats in het vliegtuig. De instruction is opgesteld ten behoeve van het operationele beladingspersoneel waarop door de «ramp supervisor» toezicht wordt gehouden.

De Notoc bevat een overzicht van alle gevaarlijke stoffen die aan boord van het vliegtuig zijn met vermelding van plaats, aard van de stoffen met een UN-code en hoeveelheid per collo en het aantal colli. De Notoc wordt opgesteld aan de hand van de shippers declaration waarop de verzender de netto hoeveelheid gevaarlijke stoffen vermeldt met de verpakkingsaanduiding.

Het ICAO-verdrag kent voorschriften voor de verpakking en belading van gevaarlijke stoffen. Per stofcode wordt een verpakkingsomschrijving voorgeschreven. De Notoc is een geprint document dat met andere beladings- en vrachtpapieren aan de captain in de boordtas meegegeven wordt en dat voor een gespecificeerde vlucht wordt opgesteld aan de hand van gegevens uit een, vaak wereldwijd, geautomatiseerd systeem.

4.2.3 Conclusies

De structuur en de informatiestromen van de luchtvrachtwereld zijn complex. De complexiteit wordt vooral veroorzaakt door het grote aantal actoren, die ieder hun eigen kleine aandeel en hun eigen functie in het vrachtvervoer hebben. De documenten die al die actoren gebruiken hebben ieder hun eigen functie in de vrachtwereld. De gegevens op die documenten zijn daarom niet zomaar onderling vergelijkbaar. Vergelijking van gegevens brengt het risico van misverstanden met zich mee.

DEEL II ANALYSE

4.3 Analyse ladingpapieren

4.3.1 Inleiding

Om te controleren wat voor lading en hoeveel ton aan boord van het toestel 4X-AXG heeft gezeten heeft de commissie het volgende onderzocht:

• de lading van New York met bestemming Amsterdam

• de lading van New York met bestemming Tel Aviv

• de lading van Amsterdam met bestemming Tel Aviv.

De lading die in Amsterdam van boord is gegaan, is voor beoordeling van de situatie tijdens de crash niet van belang. Onderzoek daarnaar is echter wel relevant om zeker te stellen welk onderdeel van de lading van boord is gegaan.

Voor het onderzoek is de commissie uitgegaan van alle beschikbare documentatie die op het gebied van lading bestaat, te weten:

Operationele papieren

• Load sheet

• Load message

• Load en trimsheet

• Load instruction

• Air cargo manifest

• Pallet manifest

• Freight information sheet

• Notification to the captain

Vrachtpapieren

• Master airwaybill

• House airwaybill

• Shippers declaration

• Douanecontrole

• Ontvangstbewijs van de verlader

De operationele papieren zijn vooral gericht op het vliegtuig: zij dienen ter ondersteuning van een adequate belading van het vliegtuig uit het oogpunt van veiligheid en het efficiënt gebruik van het laadvolume. De gegevens zijn een weergave van de lading, zoals deze feitelijk het vliegtuig ingaat inclusief verpakking, pallets, containers, stuwhout, plastic en netten.

De vrachtpapieren daarentegen zijn vooral gericht op de lading: zij vormen de papieren weergave van de vracht om het eigendomsrecht van de verzender of de ontvanger veilig te stellen. Tevens vormen zij de basis voor berekening van de verschuldigde vrachtkosten. De gegevens zijn een weergave van de lading zoals die door de shipper wordt aangeboden inclusief verpakking maar zonder pallets, containers, stuwhout, plastic en netten. Wanneer het om lading gaat die van elders uit de Europese Unie ingevoerd wordt en naar Schiphol getransporteerd wordt voor het eigenlijke luchtvervoer, wordt deze soms op de plaats van invoer opgebouwd op pallets of in containers en zo op Schiphol bij de verlader aangeboden. De gewichtscijfers geven dan het bruto-gewicht weer.

Door vergelijking van de cijfers en de vrachtomschrijving in de vrachtpapieren met de operationele papieren zijn deze gegevens te verifiëren. De operationele papieren geven immers per pallet het reële gewicht weer. Zeker wanneer de vracht als volledige pallet wordt aangeboden, is het netto gewicht na aftrek van pallets, containers, stuwhout, netten één op één te vergelijken met de gegevens uit de vrachtpapieren. Een vergelijking van vrachtpapieren met de Notoc geeft de mogelijkheid de gevaarlijke stoffen te controleren. De commissie heeft deze vergelijkingen in dit hoofdstuk gemaakt.

Volgens de Load Message is op vliegveld JF Kennedy New York ingeladen:

New York–Amsterdam 75 223 kg

New York–Tel Aviv 42 718 kg

Totaal 117 941 kg

Dit is het gewicht van de lading zoals die op het moment van aankomst op Schiphol aan boord is.

Volgens de Loading Instruction die evenals de Load Message tot stand komt op basis van de gewogen lading voor feitelijke belading en overeenkomt met de hierboven genoemde Load Message is bij vertrek op Schiphol aan boord:

New York–Tel Aviv 42 718 kg

Amsterdam–Tel Aviv 71 980 kg

Totaal 114 698 kg

Dit is het gewicht van de lading zoals die op het moment van de crash aan boord is.

4.3.2 Lading New York–Amsterdam

De verdeling van de vracht met bestemming Schiphol volgens de load message die in New York in het vliegtuig is geladen ziet er als volgt uit:

Positie vliegtuig	Nummer	Gewicht kg	Informatie
A	0017	3 867
B	0040	2 660
CR	C670	4 445	20 ft. Pallet
DR		4 445	Ditto
ER	0018	1 149
FR	0720	5 472	20 ft. Pallet
GR		5 473	Ditto
HR	8753	2 786	RPB
JR	0476	2 356	RPB
KR	0007	3 433	20 ft. Pallet RCL
LR		3 432	Ditto
MR	A079	854
PR	A175	2 066	High
QR	0301	465	P5F T/D
RR	0756	734
SR	8829	1 860
T	2023	995
LL	0718	5 322	20 ft. Pallet
ML		5 322	Ditto
PL	4946	4 701	RXS/RXG
QL	0148	1 460	P5F T/D
RL	8739	4 080	RXS/RXG
41P	6645	5 020
42P	5318	2 122
44P	8020	704	PXY pallet
Totaal		75 223	21 posities

Hierboven is aangegeven dat deze lading met een gewicht van 75 223 kilogram het vliegtuig ingegaan is. Volgens het manifest weegt deze lading 64 945 kilogram: verschil bedraagt 10 278 kilogram over 21 posities. Het palletgewicht totaal weegt 6260 kilogram volgens de volgende verdeling:

Pallets	Gewicht (kg)	Totaal (kg)
4xAQ6	300	1 200
3x20 FT (ASG)	1000	3 000
10xP6P	140	1 400
1x16FT P4M	450	450
2xP5F	70	140
1xPXY	70	70
21 pallets		6 260

Het nettoverschil tussen het manifest en de load message bedraagt (10 278 – 6260 =) 4018 kilogram. Dit verschil wordt als volgt verklaard.

De zending met het airway billnummer 114 2850 7404: de airwaybill toont een gross weight van 9739 kilogram en een chargeable weight van 12 197 kilogram. Het verschil bedraagt 2458 kilogram. Het verschil in gewichten kan als volgt verklaard worden.

Uit het onderzoek van de Commissie blijkt dat het chargeable weight niet vergelijkbaar is met het aangeboden gewicht (master airwaybill) of het feitelijk gewogen gewicht (load sheet, load instruction, load message) zoals de lading het vliegtuig ingaat. Het chargeable weight kan afwijken van het aangeboden gewicht volgens de airwaybill, wanneer het volume relatief gering is ten opzichte van het gewicht. De vliegmaatschappij verliest dan als het ware laadvolume en rekent daarom overeenkomstig een contract met de verlader of de shipper een extra gewicht om zijn «volumeverlies» te compenseren.

Zending met het airway billnummer 114 2899 3716: het manifest en de airwaybill tonen 26 colli met een gewicht van 1523 kilogram; het douanedocument dat bij deze zending hoort geeft 24 colli aan met een gewicht van 1235 kilogram. Het verschil is 2 colli, 288 kilogram in gewicht. Het verschil in gewichten kan alsvolgt verklaard worden.

Blijkens het ontvangstbewijs van de verlader zijn 24 colli aangekomen en is voor deze ontvangst getekend. De ontvangende afhandelaar heeft de 2 colli als manco gekwalificeerd. Het betrof hier een part shipment waarschijnlijk als gevolg van verloren gegane goederen.

Zending met het airwaybillnummer 114 2905 8256: het manifest en de airwaybill tonen 24 colli met een gewicht van 753 kilogram verspreid over 4 pallets. De house airwaybills tonen 24 colli met een gewicht van 663 kilogram: een verschil van 90 kilogram. Het betreft hier een zending die in twee ladingen bij de ontvangende verlader is aangekomen. Het verschil van 90 kilogram ontstaat doordat de ontvanger (deconsolidator) de lading weegt zonder het gewicht van de pallet, waarop de shipper de lading heeft aangeboden.

Zending met het airway billnummer 114 2913 7194: het manifest geeft 161 kilogram aan, terwijl de airway bill 355 kilogram aangeeft. De Notoc geeft onder post 5, p. 1 (20 maal 15,5 kilogram =) 310 kilogram netto aan. Het betreft hier een lading explosieven (cartridges als restricted goods ofwel gevaarlijke stoffen) die een zware verpakking behoeft. Het verschil tussen het manifestgewicht en het gewicht op de airwaybill is verklaarbaar door de verpakking.

Zending met het airway billnummer 114 2913 7253: op de Notoc staan de posten 7 en 8 op p. 1 vermeld met een gewicht van (2 maal 147 maal 14 kilogram =) 4116 kilogram. Dit gewicht bedraagt 1594 kilogram (netto) meer dan wat op de airway bill staat vermeld met een gewicht van 2522 kilogram. Het verschil in lading kan alsvolgt verklaard worden.

De gevaarlijke stoffen zijn verdeeld over twee pallets. Abusievelijk vermeldt de Notoc twee maal het totaal gewicht van de lading: (147 maal 14 =) 2058 kilogram. De vergissing komt voort uit de verdeling van de lading over twee pallets. Dit wordt bevestigd door de douanecontrole, die eveneens uitgaat van het gewicht op de airwaybill.

Het verschil tussen de airwaybill en het manifest enerzijds en het gecorrigeerde gewicht van de Notoc anderzijds bedraagt bijna 500 kilogram en kan verklaard worden uit de cartridgeverpakkingen (147 cartons à 3,5 kilogram).

4.3.3 Lading New York–Tel Aviv

De verdeling van de vracht van New York met bestemming Tel Aviv volgens de load sheet is als volgt:

Positie vliegtuig	Nummer	Gewicht	Informatie
CL	2368	2 258
DL	6587	2 178
EL	8892	2 198	RCM
FL	2720	2 489	HIGH
GL	2030	3 847	HIGH
HL	A283	2 917	HIGH
JL	A392	3 130	HOOKED PLT RFL/RFG/RFS/RMD/PER
KL	A218	3 130	DITTO
SL	4676	2 014
11P	0166	2 108	W/W
12P	8798	3 022	W/W
22P	3652	1 838	W/W
23p	2714	2 986	W/W
24P	4099	2 864	W/W
31P	0870	3 215	W/W
32P	5671	2 524	W/W
Totaal		42 718	16 posities

Vergelijking van de load sheet met het cargo manifest levert een gewichtsverschil op van (42 718 35 296 = ) 7 422 kilogram. De 16 pallets wegen samen (16 x 140 kilogram = ) 2 240 kilogram, zodat een verschil van (7 422 – 2 240 =) 5 182 kilogram verklaard moet worden. Uit het onderzoek van de commissie kwamen de volgende verschillen naar voren.

De zending met het manifestnummer 114 2913 6251. Dit betreft de zogenoemde 20 tons lading. Deze zending kent verschillende totaal gewichten:

• Een manifestgewicht van 16 663 kilogram

• Een gewicht volgens de load instruction van 18 717 kilogram

• Een airwaybillgewicht van 25 293 kilogram

Het verschil tussen het aangeboden gewicht en het feitelijk gewicht valt te verklaren uit een part shipment, waarnaar op het manifest verwezen wordt (vlucht van 3 oktober). Het verschil tussen het gemanifesteerde gewicht en feitelijke gewicht komt voort uit de wijze van manifesteren: voor de verdeling van de lading over de pallets wordt het gemiddelde gewicht per pallet berekend van de lading. De totale lading bedraagt 24 640 kilogram.

Over 9 pallets voor de totale zending betekent dat een gewicht van 2737 kilogram dat overeenstemt met het gemanifesteerde gemiddelde gewicht per pallet. Het gedeelte losse vracht valt buiten deze gemiddelde berekening. De zending in de AXG was een part shipment van 6 pallets en een loose gedeelte. Gemanifesteerd is 6 maal 2737 kilogram plus een gedeelte losse vracht van 241 kilogram (samen 16 663 kilogram). Feitelijk echter is meer verscheept doordat de pallets samen 2 ton meer wogen dan het gemiddeld berekende gewicht van de 6 pallets samen op het toestel.

Over de luchtvrachtbrief zijn de volgende opmerkingen te maken:

• De aanduiding 6 pallets type 5 moet zijn: 4 pallets type 5

• Vaak is chargeable weigth een andere eenheid dan gross weigth; El Al heeft verklaard, dat bij consolidaties deze twee eenheden juist wel overeenstemmen; de reden is, dat consolidaties op pallets opgebouwd aangeleverd worden en daarbij geen volumeverlies optreedt

• Bij de aanduiding total consol is ten onrechte het gedeelte losse vracht niet opgenomen; bij de vrachtkosten is dit gedeelte wel opgenomen.

De zending met het manifestnummer 114 2910 1940: het manifest kent alleen pallet P1P5671 1 collo van 437 kilogram en PMPA392 1 collo van 7 kilogram. Volgens het loadplan bedraagt de lading 2524 kilogram voor de pallet P1P5671. De collo van 7 kilogram komt overeen met de Notoc. Op de airway bill worden 13 colli met een gewicht van 5683 kilogram aangegeven.

De commissie verklaart de 437 kilogram als gemiddelde gewicht (5683:13C7) dat niet overeen hoeft te komen met de part shipment zoals die op het loadplan te vinden is. De 7 kilogram collo is blijkens de Notoc correct.

De zending met het manifestnummer 114 2854 7271: het manifest geeft 2 pallets aan met een gewicht van 2696 kilogram terwijl het loadplan 4972 aangeeft. Volgens de airway bill zijn 5 pallets aangeboden met een gewicht van 6743 kilogram. De commissie verklaart het verschil tussen het manifest en het loadplan uit het gemiddelde gewicht. De pallets wegen gemiddeld (6743:5=) 1348 kilogram zodat een part shipment van 2 pallets een gemiddelde oplevert van 2696 kilogram.

4.3.4 Lading Amsterdam–Tel Aviv

De verdeling van de vracht van Amsterdam met bestemming Tel Aviv volgens de Load Instruction is alsvolgt:

Positie vliegtuig	Nummer	Gewicht	Informatie
A	A396	1 515	Space 20 cms
B	4158	2 185
CR	A320	2 940
DR	2013	2 675	RMD
ER	2116	3 885
FR	2518	3 020
GR	0806	5 390	HIGH
HR	2916	3 555	HIGH SPACE 110 CMS AFT
JR	2227	4 340	OHG 110 cms FWD ND 105 cms AFT
KR	0490	2 785	SPACE 110 cms FWD
LR	0091	4 400
MR	5175	3 950	HIGH
PR	2826	3 200
QR		N
RR	2339	1 810	HIGH SPACE 50 cms
SR	2351	1 565	HIGH SPACE 55 CMS
T	2557	1 805
LL	A346	4 315	HIGH RMD
ML	0062	3 985
PL	0012	3 945	HIGH RMD
QL	0011	0 540	P5F PLT
RL	0081	3 240
41P	6717	2 700
42P	4662	2 525
44P	8008	535
H5	5 (bulk)	1 175	70 PCS
Totaal		71 980	24 posities en 1 bulk

Uit de vergelijking van deze cijfers met het cargo manifest blijkt een verschil van (71 980 – 69 153=) 2 827 kilogram. Het palletmateriaal weegt bij elkaar:

Pallets	Gewicht (kg)	Totaal (kg)
21xP6P	140	2 940
1xAQ6	300	300
1xP5F	70	70
1xPXY	70	70
24 stuks		3 380

Na aftrek van het verladingsmateriaal blijft een negatief verschil over van (2 827 – 3380 =) 553 kilogram. Voor wat betreft de lading Amsterdam–Tel Aviv was dus 553 kilogram minder aan boord dan gemanifesteerd. De commissie heeft het verschil onderzocht en het volgende bevonden.

De zending met het airwaybill nummer 114 3142 1644: het palletmanifest geeft evenals de de airway bill 6917 kilogram aan. De Notoc geeft (3 maal 299 pieces à 25 kilogram =) 22 425 kilogram aan, terwijl het manifest van 315 colli met een gewicht van 6917 kilogram spreekt (verschil manifest – Notoc 15 508 kilogram). De commissie gaat ervan uit dat de Notoc drie maal het totale gewicht aangeeft aan gevaarlijke stoffen. Deze foutieve vermelding komt vaker voor en komt voort uit de verdeling van de vracht over drie pallets. Eén-derde van het Notoc-gewicht komt voor de gevaarlijke stoffen overeen met pieces op het manifest (299 pieces met een gewicht van 6500 kilogram) en nagenoeg overeen met de gewichten (gemiddeld 22 kilogram volgens het manifest). Het verschil van 3 kilogram per eenheid zou te verklaren zijn uit een te lage manifestering.

De zending met het airwaybillnummer 114 3167 5921: de airwaybill geeft 18 colli met een gewicht van 6456 kilogram aan. Op een andere kopie staat de lading als part shipment aangeduid. Het betreft hier een part shipment van 15 van de 18 colli. Ter berekening van het gewicht is uitgegaan van het gemiddelde collo-gewicht zodat de verscheping 15/18^e van het billgewicht op papier bevatte. Het manifestgewicht komt overeen met het gewicht van de part shipment. Deze specifieke airwaybill is op de load instruction niet te verifieren, omdat meer bills op één pallet opgenomen zijn. Het grotere gewicht van de twee pallets (P6P2916 en PMC0490) is verklaarbaar doordat gemiddelde gewichten gemanifesteerd zijn die niet overeenstemmen met het werkelijke gewicht.

De zending met het airwaybill nummer 114 3169 7886: de airwaybill geeft een gewicht van 10 381 kilogram aan en de load instruction 9340 kilogram over de twee pallets (0806 en 5175).

De airwaybill laat een chargeable weight (9650 kilogram) zien met de ongebruikelijke aanduiding «Gross» hetgeen erop wijst dat een lager gewicht uiteindelijk verscheept is dan het oorspronkelijke gross weight. Deze bewering wordt gestaafd met het achterliggende shippers cargo manifest dat drie pallets manifesteert, waaronder de twee hierboven genoemde. De Commissie concludeert, dat de derde pallet met een gewicht van 740 kilogram niet is verscheept, zodat een gewicht van (10 381 – 740 = ) 9641 kilogram resteert. Het verschil van chargeable weight en load instruction van (9650 – 9340=) 310 kilogram is te verklaren uit het feit, dat chargeable weight geen feitelijke gewichtsaanduiding is maar een declaratiebasis.

4.3.5 Lading in Amsterdam uitgeladen

Eerder is de lading behandeld die in New York met bestemming Amsterdam is ingeladen. Aan de hand van de ontvangstpapieren heeft de Commissie onderzocht wat in Amsterdam is ontvangen. Speciaal voor de gevaarlijke stoffen bleken de volgende verschillen uit een vergelijking van de Notoc met de ontvangstbewijzen

De zending met het airwaybill nummer 114 2913 7149 laat de volgende gewichten zien:

Manifest: 161 kilogram

Notoc: 310 kilogram

AWB: 355 kilogram

Ontvangst: 356 kilogram

De Commissie leidt uit het feit dat slechts de helft van de verscheepte lading gemanifesteerd is maar het totale gewicht ontvangen is, dat het manifest foutief is. De verklaring zou gezocht kunnen worden in een abusievelijk verondersteld part shipment of in een foutieve omrekening van ponden naar kilo's.

Zending met het airwaybill nummer 114 2913 7253:

Manifest: 2522 kilogram

Notoc: 4116 kilogram

AWB: 2522 kilogram

Douane: 2522 kilogram

Het verschil in ladinggewichten kan als volgt verklaard worden: de gevaarlijke stoffen zijn verdeeld over twee pallets. Abusievelijk vermeldt de Notoc twee maal het totaal gewicht van de lading: (147 maal 14 kilogram =) 2058 kilogram. De vergissing komt voort uit de verdeling van de lading over twee pallets. Dit wordt bevestigd door de douanecontrole, die eveneens uitgaat van het gewicht op de airwaybill.

4.3.6 Conclusies

De Commissie concludeert, dat afgezien van kleine, verklaarbare verschillen er geen aanduidingen bestaan dat er met de lading van de AXG gefraudeerd is. Uit de documentatie zijn die aanduidingen niet af te leiden. De lading is dan ook niet anders dan uit de operationele papieren blijkt. Wel concludeert de Commissie dat het gebruik van zoveel verschillende gegevens van operationele en ladingpapieren veel vergissingen in de hand werkt. Deels is dit toe schrijven aan de afzonderlijke functies van de ladingdocumenten die een vergelijking van gewichten bemoeilijken. Dit geldt zeker voor degenen die niet in de vrachtwereld ingevoerd zijn, maar het effect wordt versterkt, doordat sommige documenten in de bovenstaande analyse niet de correcte gewichten weergeven:

• Het cargo en pallet manifest geven gemiddelde gewichten per collo weer (het pro-rato effect), zodat de gewichtsaanduiding per collo niet met de werkelijkheid overeen hoeft te komen. Controle van part shipments is alleen dan mogelijk wanneer het totale gewicht van de airway bill te achterhalen is die over meer vluchten verdeeld zijn

• Het chargeable weight van de airway bill geeft niet het feitelijke gewicht weer, maar is een basis voor vrachtkosten die bij de klant in rekening worden gebracht. Het chargeable weight kan hoger zijn dan het feitelijk gewicht wanneer de lading relatief licht is maar veel volume in beslag neemt. Het chargeable weight komt tot stand op basis van contractuele afspraken tussen carrier en klant. Voor consolidaties is het chargeable weight bij El Al juist weer wel hetzelfde als het gross weight omdat deze meestal opgebouwd aangeboden worden en er geen volumeverlies is

• Voor de douane is het cargo manifest het uitgangspunt voor de controle; in dit onderzoek stemmen echter de gewichtsaanduidingen op het manifest veelal niet overeen met de feitelijke gewichten per pallet of per palletgedeelte behorend bij één luchtvrachtbrief; de Commissie is van mening dat de bodem onder de controle van de douane wegvalt wanneer deze aanduidingen niet betrouwbaar zijn. De Commissie is daarom van mening, dat de controle effectiever en efficiënter kan verlopen indien de gemanifesteerde gewichten de feitelijke gewichten zijn.

De Commissie kan en wil met deze analyse geen uitspraak doen over de lading die feitelijk in de AXG heeft gezeten, aangezien niemand, om evidente redenen, meer in staat is deze lading te controleren en zo de vrachtpapieren te verifiëren.

In het verleden is al vaak onderzoek verricht naar de ladingdocumentatie van de AXG en zijn uitspraken over vermeende fraude gedaan. De Commissie meent dat het vermoeden van fraude in het verleden veelal te maken heeft met vergissingen als gevolg van de onduidelijkheid over de ladinggegevens die uit deze analyse blijkt.

De Commissie constateert op grond van de analyse dat wellicht verschillen in de ladingdocumentatie voorkomen. Niet uit te sluiten valt dat in de toekomst nog andere verschillen naar voren zullen komen. Het staat voor de Commissie vast dat ook deze verschillen te verklaren zijn uit de dagelijkse praktijk van de logistieke keten. De Commissie gaat ervan uit dat ondeskundig gebruik van de diverse vrachtdocumenten – elk met hun eigen functie – nieuwe onduidelijkheden met zich zal brengen.

4.4 Avond van de ramp

4.4.1 Informatie over de gevaarlijke stoffen

De luchtvaartmaatschappij El Al beschikt over een wereldomvattend computersysteem waarin vrachtgegevens zijn opgeslagen. Over een vlucht die uit New York vertrekt, kunnen in Amsterdam papieren worden opgevraagd. Ongeveer een kwartier na de ramp krijgt de heer H. Aaij van El Al het verzoek informatie toe te sturen over de lading van het vliegtuig. De heer Aaij bereikt het verzoek de Notocs te faxen in verband met de rampbestrijding en het blussen van de brand door de brandweer. Hij kan zich niet meer herinneren van wie hij dit verzoek heeft ontvangen.

De heer Aaij print alle gevraagde informatie uit. Er is in feite sprake van drie Notocs:

• Het deel met betrekking tot de lading voor de vlucht New York Amsterdam

• Het deel met betrekking tot de lading voor de vlucht New York Tel Aviv

• Het deel met betrekking tot de lading voor de vlucht Amsterdam–Tel Aviv.

Om 19.11 uur op 4 oktober 1992 wordt de heer Aaij gebeld door een medewerker van de LVB, de heer D. Hendriks. De heer Hendriks vraagt naar de lading aan boord van het toestel. De heer Aaij leest voor van een lijst:

«Er zat een behoorlijke hoeveelheid explosieven aan boord, eh ....cartridges, er zat gif aan boord....., er zaten gassen aan boord eh... niet gevaarlijk, eh... brandbare gassen, eh...brandbare vloeistoffen....»1.

De Commissie heeft de beschikking over de Notoc-delen die betrekking hebben op de vlucht van New York via Amsterdam naar Tel Aviv. In de loop van het onderzoek van de Commissie is gebleken dat de heer H. Aaij op de avond van de ramp de verkeerde Notoc heeft voorgelezen. Namelijk de Notoc van het gedeelte New York–Amsterdam. De stoffen die hij noemt, zijn uitgeladen in Amsterdam en zijn niet aan boord op het moment dat het toestel neerstort. Wanneer de heer Aaij in zijn verhoor geconfronteerd wordt met de bandopname van het telefoongesprek met de luchtverkeersbeveiliging, bevestigt hij dat hij pagina één van de Notoc heeft voorgelezen. Pagina één heeft betrekking op de in Amsterdam uitgeladen goederen.

Onder de pet houden van informatie

Tijdens het telefoongesprek tussen de heer Aaij en de heer Hendriks komt aan de orde dat bepaalde informatie niet verder verspreid moet worden:

De heerAaij: Maar..... d'r worden geen uitspraken gedaan over het aantal vrachtvluchten De heer Hendriks: Nee uiteraard niet, maar dat zullen ze ook niet van ons horen...

De heerAaij: Nee oké.

De heerHendriks: ...We proberen het zo summier mogelijk te vertellen, maar tussen ons: het is mij duidelijk even2.

De heer Aaij zegt in het openbaar verhoor over deze passage het volgende:

MevrouwAugusteijn-Esser: U zegt dus hier onder ede, ik zeg het in mijn eigen woorden: ik heb niet gevraagd om bepaalde zaken niet te vermelden?

De heerAaij: Ik weet het niet, ik kan mij het gesprek absoluut niet herinneren. Ik denk dat u het moet zien in de context van het feit dat ik behoorlijk opgefokt was door een aantal persbureaus en de zeer obscene vragen die werden gesteld.(...)

MevrouwAugusteijn-Esser: (...) U hebt niet gevraagd om informatie achter te houden.

De heerAaij: Absoluut niet bewust, nee, niet met een intentie tot.1

De Luchtverkeersbeveiliging begrijpt het gesprek als een verzoek om geen informatie te verstrekken over de lading. Zoals blijkt uit de volgende telefoongesprekken van de LVB. Binnen enkele minuten belt de supervisor ACC (chef van Hendriks) met de voorlichter van de LVB, de heer G.W. Knook:

SupervisorACC: Zeg, eh... ga even op je stoel zitten, want de cargo... die bestond uit explosieven, uit gif en gassen, maar ze zijn niet gevaarlijk en zijn ICAO vervoerbare stoffen. Maar daar moeten we maar geen... (ruchtbaarheid, niet goed verstaanbaar, red,) aan geven. En verder gewoon..., dat zat er dus gewoon ook bij..., maar El Al bidt ons uiteraard natuurlijk om dat onder de pet te houden. (...)

SupervisorACC: Maar ik denk dat eh...

VoorlichterLVB: Nee, daar moeten we maar niet over praten, want dat geeft...

SupervisorACC: Nee, nee, nee, nee, nee

VoorlichterLVB: geeft een gigantische klap...

SupervisorACC: Juist... juist

VoorlichterLVB: ... hele incident geeft een gigantische shit vanwege die brandende flat.2

Om 18.20.25 uur belt de heer Th.L. Croon, hoofd Schiphol tower/approach eveneens met voorlichter de heer Knook:

Croon: En dan verder is het zo, maar dat is denk ik wijs om voor je te houden: de man had inderdaad zeer brandbare en ontplofbare toestanden aan b..

Knook: Ja, daar praten we niet over, want dat is onze business niet

Croon: Nee, oké goed

De LVB heeft tot het moment van de enquête de, foutieve, informatie over de aard van de lading achtergehouden.

Wie houden het onder de pet

Binnen de LVB zijn diverse mensen die op 4 oktober 1992 iets weten over de aard van de lading van het ramptoestel zoals deze is verstrekt door El Al. Naast de heer Hendriks zijn ook zijn directe chef de heer Croon en de voorlichter de heer Knook op de hoogte. De heer Knook neemt vervolgens contact op de heer J.W. Weck, directeur generaal RLD op het ministerie van V&W.

De heerVan den Doel: U heeft de heer Weck ook gebeld. Wat heeft u hem verteld?

De heerKnook: In het eerste gesprek dat ik met de heer Weck voerde, is naar mijn beste herinnering meteen ter sprake gekomen het vluchtverloop. Ik had de start, ik had de mayday, ik had het vermoeden van de motoren, ik had de brand, het afvallen en de fatale afloop, inclusief de weinige gegevens over de lading. Dat heb ik met de heer Weck in het kort besproken. Dat waren de feiten.

De heerVan den Doel: Dus u heeft ook de feiten die over de lading bekend waren, dus over de gevaarlijke stoffen die aan boord waren volgens ICAO-voorschrift, doorgegeven aan de heer Weck?

De heerKnook: Ja.3

De heer Weck ontkent in zijn verhoor iets te weten over de melding van El Al van de lading:

De heerWeck: Naar mijn beste herinnering heeft de heer Knook mij niet geïnformeerd over de lading van het vliegtuig. Het beeld dat ik van dat gesprek heb, is dat wij hebben gesproken over het vluchtverloop, de feiten die hij op dat moment beschikbaar had, en over een aantal procedures binnen de LVB die in gang waren gezet, waaronder het in verzekerde bewaring stellen van de tapes.4

De heer Weck denkt dat de heer Knook zich vergist. De oud-minister van V&W, mevrouw H. Maij Weggen, zegt in haar verhoor dat ook zij niet op de hoogte is van de kennis van de Luchtverkeersbeveiliging:

MevrouwMaij-Weggen: Dat weet ik niet. Ik heb de informatie in elk geval niet ontvangen. De heer Weck heeft die ook niet ontvangen. ...1

De Commissie heeft niet kunnen achterhalen of de informatie over de lading wel of niet door de LVB aan de heer Weck is doorgegeven. Zeker is wel dat dat de heer Knook en de heer Weck die avond contact hebben gehad met elkaar:

De heerWeck: (...) Ook heb ik gesproken met de LVB.

De heerVan den Doel: Wat hielden de contacten met de LVB in?

De heerWeck: Rond 8 uur – tenminste zo reconstrueer ik het aan de hand van informatie van degene die ik toen gesproken heb, de heer Knook – heb ik zelf de heer Knook gebeld. Hij was de voorlichter van de LVB.4

Verder geldt dat de LVB in 1992 onderdeel is van de RLD en de LVB in een hierarchische verhouding staat tot de directeur-generaal RLD. De heer Knook fungeert die avond niet alleen als woordvoerder voor de LVB, maar voor de gehele RLD. Binnen de LVB leeft op dat moment het idee dat er sprake is van belangrijke informatie. De Commissie verbaast zich erover dat de (achteraf foutieve) informatie over de lading van de LVB, de heer Weck niet bereikt zou hebben.

Ook foutieve informatie onder de pet houden is onjuist

Tijdens het onderzoek door de Commissie is duidelijk geworden dat de LVB jarenlang foutieve informatie onder de pet heeft gehouden. De Commissie heeft onderzocht of de LVB op de avond van de ramp wist dat ze foutieve informatie achterhield. Hier is de Commissie niets van gebleken.

Tijdens het verloop van deze enquête is veel te doen geweest over de Notoc die door de heer Aaij van El Al is voorgelezen. Dit blijkt een verkeerde Notoc te zijn. In de ogen van de Commissie doet dit niets af van het feit dat ambtenaren besluiten informatie niet door te geven. De betreffende ambtenaren waren toentertijd immers niet op de hoogte van het feit dat aan hun foute informatie is gemeld.

Minister Netelenbos van V&W is bijzonder kritisch op het punt van het «onder de pet houden». Zij gebruikt bewoordingen als «Ik vind dat schokkend.» en «...een ambtelijke doodszonde...». De Commissie deelt deze opvatting. Het besluit om informatie 'onder de pet' te houden is op zich al onaanvaardbaar. Maar schokkender is dat ambtenaren van de LVB kennelijk het belang van de risico's van omwonenden en hulpverleners op de rampplek niet onderkennen.

4.4.2 Commissie van Overleg: geen gevaarlijke stoffen

Onmiddellijk na de crash (18.45 uur) komt op verzoek van de duty manager de CvO bij elkaar. De weigth and balance medewerker van AG, de heer Goudsblom, wordt verzocht naar de CvO te komen met de benodigde papieren.

De heerGoudsblom: Ton die was er al. Er was ook een mijnheer die ongetwijfeld thuishoorde in die CvO. Die vroeg meteen: wat zit er aan boord aan gevaarlijke stoffen. Er werd expliciet gevraagd of er radioactieve stoffen, de code RRY, aan boord zaten. Ik zei: nee, die zitten niet aan boord. Ik heb hier de Notoc Amsterdam-Tel Aviv, plus een kopie van mijn belading. Daarop staan ook codes van hetgeen in transit aan boord zat. Da hele setje papieren is achtergebleven en verder is mij niets meer gevraagd. (...)

De heerVan den Doel: Er is niet gevraagd: Zijn er nog andere gevaarlijke stoffen aan boord?

De heerGoudsblom: Nee, ik heb zelf aangegeven wat er aan boord zat. Ik heb dat gedaan aan de hand van een kopie van de Notoc Amsterdam-Tel Aviv en van een kopie van mijn beladingsschema. Daarop staan de codes van gevaarlijke stoffen in transit. De Notoc New York-Tel Aviv heb ik namelijk niet. ...)

De heerVan den Doel: Op basis van de codes voor brandbaar of gevaarlijk heeft u in dat CvO een conclusie getrokken?

De heerGoudsblom: Ik heb geen conclusie getrokken. Ik heb gezegd wat er aan boord zat. Het is dan aan de commissie om te beslissen wat er moet gebeuren met de rampbestrijding.1

De heer Diepenbrock hierover:

De heerVan den Doel: Ik neem aan dat u zich nog wel kunt herinneren dat die avond ook is gesproken over de lading en een eventuele aanwezigheid van gevaarlijke stoffen.

De heerDiepenbrock: Ja. Het lastige is dat je moet proberen dit uit je geheugen op te diepen. In mijn herinnering is het zo dat er vrij snel na het compleet zijn van de CvO door de medewerker van AG gezegd is: er zijn geen «dangerous goods» aan boord. Hij deed dit niet desgevraagd, want ik heb hem die vraag niet gesteld, maar nadat hij had gekeken in de papieren heeft hij dat verklaard. Toen is mijn actie geweest om de officier van de dienst van de brandweer daarop te wijzen en te vragen: zullen wij dit snel doorgeven aan de alarmcentrale? Dat is ook gebeurd, althans niet door mij, maar naar ik heb vernomen door de heer Ewoldt via zijn eigen telefoon. Het onderwerp als zodanig, dus de lading, is in mijn geheugen niet meer aan de orde geweest tot het einde van de CvO om vijf over half acht.1

De commandant van de brandweer luchthaven Schiphol, de heer Ewoldt:

MevrouwOedayraj Singh Varma: Wat was precies de mededeling die u kreeg over de lading van gevaarlijke stoffen aan boord?

De heerEwoldt: In de Cvo is daarover gesproken. De afhandelaar heeft de gegevens naar de CvO gebracht en daar luidde de conclusie: geen gevaarlijke stoffen aan boord.

MevrouwOedayraj Singh Varma: Dat bericht heeft u dus van de afhandelaar gekregen?

De heerEwoldt: Dat kan ik niet precies meer zeggen. Op een gegeven moment was dat in de CvO de conclusie. (...)

MevrouwOedayraj Singh Varma: Is die informatie nog gecheckt bij anderen?

De heerEwoldt: Nee, op dat moment niet.

MevrouwOedayraj Singh Varma: Was de informatie belangrijk voor u of voor anderen?

De heerEwoldt: Die was zeker belangrijk. Een aantal mensen van Schiphol was al onderweg naar de rampplek. Het is logisch dat de regionale brandweer daar ook was. En die wil die informatie hebben. Ik had dus maar een belang daar: boven water krijgen wat er gevaarlijke was voor de inzet van de brandweer.1

Bericht over de aard van de lading

In het CvO concludeert men dat er geen gevaarlijke stoffen aan boord zijn met extra risico's voor de rampbestrijding. De Commissie heeft onderzocht of dit juist is. Gevaarlijke stoffen worden in de luchtvaartwereld geclassificeerd. Sommige stoffen zijn voor de luchtvaart slechts beperkt gevaarlijk. Andere zijn zeer gevaarlijk. Iedere klasse heeft een eigen nummer. Uit de bestudering van de Notoc van de vlucht Amsterdam–Tel Aviv blijkt dat de AXG wel degelijk gevaarlijke stoffen heeft bevat. Het betreft hier gevaarlijke stoffen uit een mindere gevaarlijke categorie. Men interpreteerde in het CvO de classificaties op de Notoc als ongevaarlijk. Dat wil zeggen: ze vormden geen extra risico's voor de hulpverleners ter plaatse. De wijze waarop de besluitvorming in het CvO heeft plaatsgevonden kan zes jaar na dato niet meer afdoende worden gereconstrueerd.

Het bericht over de afwezigheid van gevaarlijke stoffen wordt door de brandweerofficier in het CvO, de heer Ewoldt, direct doorgegeven aan de alarmcentrale op Schiphol. De alarmcentrale op Schiphol geeft ditzelfde bericht vervolgens door aan de regionale alarmcentrale en aan de bevelvoerder van de brandweer Schiphol op de rampplek. Tussen 19.00 en 19.30 uur is de berichtgeving vanuit het CvO op de rampplek dus: geen gevaarlijke stoffen aan boord.

Later op de avond nog is er vanuit het kantoor van de havenmeester nog contact met het beleidscentrum in Amsterdam. Dit contact is uitgebreid beschreven in het hoofdstuk 3 Berging.

4.4.3 Inbeslagname ladingbrieven

De Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie, afdeling Luchtvaartonderzoek, neemt op de avond van de ramp een aantal papieren van het ramptoestel toestel in beslag. Over het tijdstip waarop dit is gebeurd en welke papieren precies in beslag zijn genomen, is veel discussie geweest. De Commissie heeft de inbeslagname van de ladingbrieven op de avond van de ramp gereconstrueerd.

Taak van de Luchtvaartpolitie

De Luchtvaartpolitie onderzoekt ongevallen in de luchtvaart en bekijkt bij die onderzoeken of er sprake is van een strafbaar handelen. Voorts heeft de Luchtvaartpolitie de taak het strafrechtelijk onderzoek en de mogelijk daaruit voortvloeiende vervolging uit te voeren, zodra er bij een luchtvaartongeval sprake is van een strafrechtelijke overtreding. Over de relatie tussen justitie en RvdL is in de Luchtvaartongevallenwet (artikel 34, LVOW) opgenomen dat indien naar aanleiding van een ongeval of van een incident een strafrechtelijk onderzoek wordt ingesteld, de raad en de vooronderzoeker en de justitiële autoriteiten verplicht zijn de beide onderzoeken ongevalsonderzoek en strafrechtelijk onderzoek in goed overleg en onderlinge samenwerking te doen verlopen1 .

Bij luchtvaartongevallen en -incidenten werkt de Luchtvaartpolitie nauw samen met het Bureau Vooronderzoek Ongevallen (BVO). Deze samenwerking richt zich primair op het gezamenlijk verzamelen van informatie ter plekke van het ongeval.

Zodra de Luchtvaartpolitie een strafrechtelijk onderzoek start wordt deze wijze van samenwerking verlaten en zullen eventuele betrokkenen separaat van het BVO door de Luchtvaartpolitie gehoord worden. In het geval van een strafrechtelijk onderzoek werkt de Luchtvaartpolitie in opdracht van dan wel samen met de coördinerend officier van Justitie luchtvaartzaken van het arrondissementsparket Haarlem. In geval er strafrechtelijke onderzoeken zijn, die specifiek binnen een bepaald arrondissement vallen, wordt er in de regel gewerkt met een officier van justitie uit dat arrondissement. In een dergelijke situatie wordt de coördinerend officier van justitie luchtvaartzaken op de hoogte gehouden van het verloop van het onderzoek.

De rijkspolitie gaat naar El Al

De functionaris van de Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie afdeling Luchtvaartonderzoek, de heer Nix, verlaat om circa 19.35 uur de CvO. Daar heeft hij te horen gekregen dat er geen gevaarlijke stoffen aan boord zijn. Terug op het politiebureau krijgt hij van zijn baas de heer Bloemen de opdracht om bij El Al de papieren van het neergestorte toestel in beslag te nemen. Om 19.42 uur gaat de heer Nix naar El Al voor het ophalen van de vrachtdocumentatie. In het logboek van de Rijkspolitie staat vermeld: «Daan Nix gaat met El Al mee». Ten overstaande van de Commissie heeft Nix verklaard dat dit feitelijk onjuist is. Hij is niet met iemand meegegaan, maar is alleen naar El Al gegaan.

De heer Nix is om ongeveer 20.00 uur bij El Al. Daar worden door de heer Plettenberg van El Al papieren gekopieerd. Zowel de heer Nix als de heer Plettenberg hebben verklaard dat het operationele papieren betrof van de vlucht. De heer Plettenberg noemt de load sheet, de trim sheet, de load instruction en de Notoc. De vrachtbrieven van het bewuste toestel zijn niet aanwezig op het kantoor van de heer Plettenberg, maar liggen bij de vrachtafhandelaar AG.

In het logboek van de Rijkspolitie staat dat de heer Nix om 23.55 uur weer terug is op het bureau van politie. Voor de Commissie heeft de heer Nix verklaard dat dit tijdstip niet juist is. Hij was om circa 22.15 uur terug op het bureau van politie:

De heerOudkerk: U bent dus tot ongeveer 22.10 of 22.15 daar geweest?

De heerNix: Ja.2

De dienstdoende operations officer van El Al, de heer Plettenberg, verklaart echter dat Nix om ongeveer 20.00 uur is vertrokken uit het operationskantoor van El Al om op het vrachtkantoor de vrachtpapieren te halen:

MevrouwAugusteijn-Esser: Ik wil u nog een keer vragen om, voorzover u zich dat nog herinnert, heel precies aan te geven hoe laat de heer Nix volgens u is vertrokken.

De heerPlettenberg: Rond 20.00 uur, met een marge van maximaal tien minuten naar voren of tien minuten naar achteren.2

De verklaring van de heer U. Danor, algemeen manager van El Al in Nederland, is weer in strijd met de verklaring van de heer Plettenberg:

De heerOudkerk: Hoe laat was u op het kantoor van El Al?

De heerDanor: Ongeveer tussen 20.00 uur en 20.30 uur 's avonds.1

Wanneer de heer Danor zijn kantoor verlaat is het ongeveer negen uur 's avonds:

De heerOudkerk: Voor alle duidelijkheid. De persoon die u aanwijst, is de heer Nix. De uitgezochte foto is die van de heer Daan Nix. Hoe lang is hij bij u op kantoor geweest?

De heerDanor: Voor zover ik mij herinner – ik ben ongeveer drie kwartier op kantoor geweest – was mijnheer er al voordat ik binnenkwam. Hij was er nog steeds toen ik wegging.

De heerOudkerk: U hebt dus niet gezien dat de heer Nix is weggegaan?

De heerDanor: Nee.1

Ook de heer Wijbrandi is betrokken bij het kopieren van de vrachtdocumenten. Volgens de heer Wijbrandi betreft het niet alleen de operationele documenten maar ook de vrachtdocumentatie zelf:

MevrouwAugusteijn-Esser: (...) Op een zeker moment is er naar de ladingspapieren gevraagd. Er kwam bij u op kantoor een politieagent. Kunt u zich dat herinneren?

De heerWijbrandi: Ja, dat kan ik mij goed herinneren. Dat was rond kwart voor acht, tussen half acht en acht uur.

MevrouwAugusteijn-Esser: Weet u nog welke documenten er toen aanwezig waren?

De heerWijbrandi: De papieren die er waren, waren de operational papers, dus de papieren die bij ons op kantoor liggen. Vrachtpapieren waren er op een gegeven ogenblik ook, maar ik kan mij niet meer herinneren of zij er op dat moment al waren of later gebracht zijn. Dat weet ik niet.3

Volgens de heer Wijbrandi betreft het een flinke stapel papieren die gecopieerd moet worden, en niet een paar blaadjes, zoals de heer Plettenberg in zijn verhoor aangeeft.

MevrouwAugusteijn-Esser: Hebt u enig idee hoeveel papieren het waren?

De heerWijbrandi: Ik weet zeker dat het er meer dan honderd zijn. Het was een vrij dik pakket. Ik heb zeker ruim een uur staan fotokopiëren. Daarna is het overgenomen door de heer Plettenberg.3

Ook geeft de heer Wijbrandi, in afwijking van de heer Plettenberg, aan dat de betreffende poltieagent, de heer Nix, langere tijd bij El Al aanwezig is geweest.

MevrouwAugusteijn-Esser: Weet u ook of de heer Nix daar aldoor bij is geweest?

De heerWijbrandi: Ik weet dat de heer Nix zeker een aantal uren op kantoor is geweest.

Tijdens de verhoren is een aantal tegenstrijdige getuigenverklaringen afgelegd over het tijdstip waarop de heer Nix het El Al kantoor verlaten heeft en het moment waarop hij terug is op het politiebureau. Deze verklaringen hebben voor de Commissie aanleiding gevormd het OM te benaderen. Het OM heeft besloten tot een onderzoek naar deze kwestie.

Welke papieren neemt de politie in beslag?

Volgens het journaal van de Rijkspolitie op Schiphol brengt de functionaris van de Luchtvaartpolitie de vrachtbrieven, het onderhoudsrapport, een lijst van dangerous goods en weight and balance-documenten binnen bij het coördinatiecentrum. De heer Plettenberg heeft verklaard dat hij inderdaad deze papieren heeft gekopieerd voor de heer Nix.

De heer Beumkes, van BVO, is op de avond van de ramp paraat op het kantoor van de RLD te Hoofddorp. De heer Beumkes vraagt aan de heer De Rooij van de Rijkspolitie te Schiphol naar de ladingpapieren van het toestel. De heer Beumkes weet niet meer precies naar welke papieren hij heeft gevraagd, wat hij heeft ontvangen en hoe laat.

De heer De Rooij, van de Rijkspolitie, verklaart dat hij om 20.30 uur van de heer Beumkes het verzoek heeft gekregen de vrachtpapieren te verzamelen. De heer De Rooij neemt hiervoor contact op met de dienst Luchtvaartpolitie, afdeling Schiphol. Daar wordt hem verteld dat men daarvoor zorg zou dragen. Op basis van de tijdstippen die vermeld zijn het in politielogboek, denkt de heer De Rooij dat hij in ieder geval na 00.00 uur de papieren, waar de heer Beumkes hem naar vraagt, heeft ontvangen. De heer De Rooij zegt dat hij zowel de operationele papieren van de vlucht heeft ontvangen als ook de vrachtbrieven:

De heerOudkerk: Voordat ik het kwijtraak, u had het zojuist over de doorslagen, maar u heeft het nu weer over kopieën. Het moet helder worden, want ik probeer het te snappen. U krijgt een envelop van ongeveer vijf centimeter dik. Die envelop bevat kopieën van de operationele papieren. Is dat juist?

De heerDe Rooij: Neen. De envelop bevatte de originele kopieën van de airwaybills, dus de doorslagen.

De heerOudkerk: De doorslagen van de airwaybills. Het lijkt allemaal op muggenzifterij, maar dat is het uiteindelijk niet, althans dat hoopt de commissie. U heeft het over de doorslagen, dat wil zeggen carbonachtige dingen, dingen die je kunt afscheuren. U zegt dat er ongeveer 13 van die doorslagen zijn. Een stuk of tien, elf zitten in de bewuste envelop. Dat zijn de doorslagen van de airwaybills.

De heerDe Rooij: Ja.

De heerOudkerk: De operationele papieren zitten er ook bij. Dat zijn gewoon witte papieren.

De heerDe Rooij: Ja.1

De heer Beumkes neemt de envelop met papieren in ontvangst en legt deze in een brandkast.

De heerBeumkes: .....Die documenten heb ik in een brandwerende kast die bij ons op kantoor stond gedaan.1

Ook de commissie Hoekstra heeft onderzocht welke papieren in handen zijn gekomen van BVO in de nacht van 4 op 5 oktober 1992. Hoekstra constateert:

• een groot aantal airwaybills Amsterdam–Tel Aviv zowel met betrekking tot gevaarlijke als niet gevaarlijke stoffen

• een beperkt aantal airwaybills New York–Tel Aviv

• operationele papieren van de vlucht.

De commissie Hoekstra constateert dat een aantal airwaybills op 5 oktober 1992 ontbreken. Het gaat om minimaal 11 airwaybills: 3 van de vlucht Amsterdam–Tel Aviv en 8 van de vlucht New York–Tel Aviv2.

Functioneren van de Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie afdeling Luchtvaartonderzoek

Tijdens het onderzoek van de Commissie zijn vragen gerezen over het functioneren van de Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie, afdeling Luchtvaartonderzoek. Deze vragen hebben betrekking op het leiderschap binnen de dienst, de kwaliteit van de logboeken en de handelwijze op de avond van de ramp. Al deze punten zijn tijdens de openbare verhoren uitgebreid aan bod gekomen.

De Rijkspolitie te Schiphol verkeert ten tijde van de ramp in een overgangsfase. Een deel van de taken moet worden overgedragen aan de Koninklijke Marechaussee. Deze overgang van taken heeft problemen veroorzaakt op Schiphol. Onduidelijk is wie feitelijk de leiding heeft over de werkzaamheden op de avond van de ramp:

De heer Maurer:

De heerMaurer: Op 4 oktober 1992 was ik commandant van de Dienst luchtvaart van het Korps rijkspolitie.3

De heer Maurer is er echter niet meer zeker van of hij die avond op Schiphol is geweest:

MevrouwOedayraj Singh Varma: Mijnheer Maurer, u bent dus wel naar Schiphol gegaan?

De heerMaurer: (...) Ik denk dat ik naar Schiphol gegaan ben. Als u mij echter vraagt of dat zeker is, moet ik zeggen dat ik geen enkel beeld heb van de route. Normaal heb ik dat wel. Ik ben in het verleden heel vaak bij rampen op Schiphol geweest. Ik denk aan de ramp op Tenerife, de Moerdijk-ramp, een ramp in Frankrijk en het afhandelen van de gijzeling op de Franse ambassade. Dat waren allemaal ingrijpende evenementen in mijn loopbaan. En dan zie ik mij nog rijden via Leimuiden om er te komen. Op die avond heb ik daar geen beeld van. De spanning binnen het bedrijf Dienst luchtvaart in die maanden was enorm groot – ik heb dat net uitgelegd; ik ben even opzijgezet – en kwam door het feit dat de mensen die niet mee zouden gaan naar de Koninklijke marechaussee, weigerden om daadwerkelijk mee te werken aan de overdracht van die taken. Men wilde het niet. Dat begint in 1991 op derde paasdag. Dan wordt er nog in alle rust geprobeerd om de politiek en ambtenaren die beslissen en mee beslissen, te overtuigen van de verkeerde keuze om de Dienst luchtvaart uit elkaar te trekken en ten dele aan de Koninklijke marechaussee en ten dele aan Driebergen over te dragen. Maar dat was in 1992 geen keuze meer. Het was een opdracht van het ministerie van Justitie en de algemeen inspecteur om die zaken uit elkaar te halen. En dat gaf grote spanningen waarbij mensen weigerden om mee te werken. Dit leidde uiteindelijk tot de uitspraak mijnerzijds: als deze personen – dat waren leidinggevenden binnen de uniformdienst – niet weggaan, dan ga ik weg. Dat resulteerde in de opmerking van de algemeen inspecteur: Fred, ga jij maar even opzij zitten.3

De heer Nix:

De heerNix: Mijn functie was coördinator bij de rijkspolitie van de afdeling uniformdienst. In die hoedanigheid was ik op dat moment de hoogste in rang.2

De heer Bloemen:

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: U was op dat moment piketofficier. Wie was uw baas of uw chef?

De heerBloemen: In formele zin was dat de commandant Dienst luchtvaart, de heer Maurer. Op dat moment zat de Dienst luchtvaart in een overgangstraject waarbij een reorganisatie plaatsvond. Dat betekende dat de heer Pinckaers degene was die tijdelijk een deel van het takenpakket van de heer Maurer overnam. Hij was dus in juridische zin mijn baas.1

De heer de Rooij:

Devoorzitter: Ik ga met u naar de avond van 4 oktober 1992. Wie had volgens u op de avond van de ramp en de periode erna de leiding over de Dienst luchtvaart?

De heerDe Rooij: Mijn directe chef was de heer Damveld en zijn chef was waarnemend chef de heer Bloemen. Wie daarboven stond, is mij niet geheel duidelijk, dus of dat de heer Maurer of de heer Pinckaers was.

Devoorzitter: Waarom was dat niet helemaal duidelijk?

De heerDe Rooij: Omdat er een overgangssituatie was van de Dienst luchtvaart rijkspolitie naar de koninklijke marechaussee.1

De heer Houtman:

Devoorzitter: U bent de enige die het werk opknapt?

De heerHoutman: Gelukkig niet. Er waren meer indianen.

Devoorzitter: Ook chiefs?

De heerHoutman: Ook chiefs, lots of chiefs.2

De Commissie heeft op 18 maart 1999 een brief ontvangen van het ministerie van Justitie. Uit de brief blijkt dat op 4 oktober 1992 ook kolonel Pinckaers in uniform aanwezig is op het kantoor van de Rijkspolitie Schiphol.

Tijdens de verhoren van de Commissie is gebleken dat het logboek van de Rijkspolitie op een aantal punten onjuist is. Tijdens het verhoor van de heer Nix komen twee fouten naar boven. Uit het onderzoek van de Commissie is gebleken dat in het logboek verder fouten zitten in de chronologische volgorde van gebeurtenissen. De Commissie heeft signalen ontvangen waaruit op te maken valt het logboek van de Rijkspolitie, Dienst Luchtvaart, afdeling luchtvaartonderzoek, vervalst zou zijn. Deze signalen zijn door de Commissie uiterst serieus genomen en hebben aanleiding gevormd voor de volgende acties.

Allereerst is het originele exemplaar van het logboek opgevraagd. Van dit exemplaar kan niet worden nagegaan wanneer het is opgesteld. Sommige tijdstippen in dit logboek kloppen niet. Er kan niet worden vastgesteld dat het logboek vervalst is.

Ten tweede heeft de Commissie de computerbestanden opgevraagd waarmee het logboek is gemaakt. Desgevraagd schrijft het ministerie van Justitie dat deze bestanden niet meer bestaan.

Als derde is door de Commissie nagegaan welke diensten en instanties het betreffende logboek hebben ontvangen. Gebleken is dat het logboek niet is verspreid. Zo heeft de RLD nooit een exemplaar ontvangen.

Ten vierde is in de openbare verhoren gesproken over het opstellen van de logboeken. Er staan fouten in de logboeken. De Commissie kan niet vaststellen of hierbij sprake is van boze opzet.

De Commissie heeft niet kunnen vaststellen of hierbij sprake is van opzet of van een slordige werkwijze. Zij wijt de fouten in het logboek aan het feit dat dit na de avond van de ramp aan de hand van notities op basis van reconstructie is opgesteld.

De onduidelijkheid over de wijze waarop de vrachtpapieren zijn verzameld en de verklaringen die hierover worden afgelegd, bevestigen het beeld van een organisatie in beweging waarbij medewerkers onvoldoende zicht hebben op hun verantwoordelijkheden en taken. Tijdens zijn openbaar verhoor zegt de heer Maurer:

De heerMaurer: Dat klopt. In de periode van 17 september tot ergens halverwege oktober is de kolonel Pinckaers echter aangewezen om rust te creëren binnen de Dienst luchtvaart. Hij bemoeide zich toen ook – nogmaals, ik heb dat gehoord in verhalen; ik heb dat natuurlijk niet zelf meegemaakt, want ik ben niet met hem mee geweest op die pieren – met het reilen en zeilen van de uniformdienst in die dagen. Hij liet zich daar ook over informeren. Hij was wel duidelijk aangetrokken om een afbouw te plegen en een splitsing te maken. Daarnaast waren er gekwalificeerde officieren, ook bij de recherche, die dat heel goed enige weken konden runnen. Hetzelfde geldt voor de heer Clement. Ook al wilde hij niet overstappen, hij was wel in staat om een uniformdienst te runnen. Dus in die sfeer is daar een dag of veertien tot drie weken gehandeld.

De heerVan den Doel: En in die sfeer in die drie weken viel de vierde oktober.

De heerMaurer: In die sfeer komt de El Al naar beneden op de Bijlmermeer. Het had niet slechter gekund.3

Inmiddels heeft het OM in Amsterdam een onderzoek gestart naar de werkwijze van de Rijkspolitie Schiphol ten tijde van de vliegramp. De resultaten van dit onderzoek zijn ten tijde van het gereedmaken van de publicatie van dit rapport nog niet bekend.

4.4.4 Conclusies

• De heer Aaij van El Al leest de verkeerde Notoc aan de LVB voor.

• De Commissie concludeert dat de heer Aaij gevraagd heeft geen informatie over het aantal vrachtvluchten te verspreiden.

• De Commissie verbaast zich erover dat de (achteraf foutieve) informatie over de lading van de LVB, de heer Weck niet bereikt zou hebben.

• De Luchtverkeersbeveiliging geeft de haar bekende informatie over de lading niet door aan de betrokken rampbestrijders en is daar op grond van hun taak ook niet aan gehouden.

• De Commissie is niettemin van mening dat het achterhouden van deze informatie door ambtenaren onaanvaardbaar is. Het feit dat deze informatie later onjuist blijkt te zijn, doet daar niets aan af.

• De CvO heeft gesproken over de aard van de lading van het toestel.

• De CvO heeft geconstateerd dat er geen sprake is van een gevaarlijke lading in relatie tot de hulpverleners op de rampplek.

• Het bericht «geen gevaarlijke lading» is voor 19.30 uur doorgegeven aan de brandweer op de rampplek.

• Het bestaan van teveel tegenstrijdige verklaringen tijdens de openbare verhoren over het verzamelen van de vrachtpapieren zijn voor de Commissie aanleiding aan te dringen op een strafrechtelijk vooronderzoek. De Commissie heeft een verzoek daartoe neergelegd bij het OM.

• BVO heeft op 5 oktober 1992 alleen de vrachtpapieren ontvangen die de lading Amsterdam–Tel Aviv betroffen.

• Het functioneren van de Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie op Schiphol is op de avond van de ramp chaotisch geweest. Hierdoor is lange tijd onduidelijkheid blijven bestaan over de juistheid en volledigheid van de vrachtpapieren en over de vraag of deze te bestemder plekke zijn gekomen.

4.5 Zoektocht overheid

Vanaf 1993 worden door de Tweede Kamer vragen gesteld over de lading van de El Al Boeing. De eerste vragen over de lading gaan over de gevolgen voor de volksgezondheid van het verbranden van de lading van de El Al Boeing.1 De vragen kunnen worden beantwoord aan de hand van de in het kader van de oorzaaksvinding verzamelde vrachtdocumenten.

In 1995 wordt, in het kader van de bespreking het rapport van de RvdL en de reactie daarop van het ministerie van V&W, gesproken over de lading in het relatie tot de oorzaak van de ramp. De nadruk ligt op de vraag of er sprake is van overbelading.

Vanaf 1996 neemt de behoefte aan een meer volledige en gedetailleerd inzicht in de samenstelling van de lading toe. De Tweede Kamer legt de nadruk op inzicht in de volledige lading van de El Al Boeing. De vragen worden met name ingegeven vanuit de vraag of er sprake is van malversatie met de vrachtbrieven.

Minister Jorritsma tijdens het openbaar verhoor over de vragen vanuit de Kamer over de lading:

MevrouwJorritsma: Er wordt steeds gezegd dat er nooit complete informatie was, maar de vraag om het soort informatie verschoof elke keer. Eerst was het de belading, toen de vracht, toen de vraag of het wel klopte wat er op het air cargo manifest staat, toen zijn wij gaan zoeken naar de master airway bills – dat zijn dingen die ook bij luchtvaartmaatschappijen zijn en dus te vinden zijn – en uiteindelijk bleven er nog steeds vragen over en kwam de relatie tussen gezondheidsklachten en de lading intensiever naar voren te komen met daarbij de veronderstelling, dat er dus iets anders in moet hebben gezeten. Toen hebben wij gezegd dat echt moest worden geprobeerd om die house airway bills boven water te krijgen, die overigens niet behoren tot papieren die vijf jaar bewaard moeten worden, want bij klanten hoeven ze niet een jaar bewaard te worden.2

Naar aanleiding van een algemeen overleg op 14 mei 1996 begint de minister van V&W haar speurtocht naar de ontbrekende ladingbrieven. Vanaf dat moment worden op verschillende momenten in de tijd drie sporen bewandeld.

Spoor 1: diplomatieke druk op Israël en El Al.

Het diplomatieke spoor resulteert uiteindelijk een pakket vrachtbrieven dat op 28 augustus 1996 naar de Tweede Kamer worden gestuurd. Naar aanleiding hiervan onstaat discussie over de juistheid en volledigheid van deze vrachtbrieven (par. 4.5.1).

Spoor 2: het verzamelen van vrachtdocumenten door de ECD (par. 4.5.2).

Spoor 3: strafrechtelijk onderzoek naar aanleiding van de aangifte van de heer Plettenberg (par. 4.5.3).

4.5.1 Onderzoek naar juistheid en volledigheid

De minister stuurt vrachtdocumenten naar de Tweede Kamer

Op 28 augustus 1996 stuurt de minister van V&W de volgende vrachtdocumenten naar de Kamer:

• Alle vrachtbrieven NY-AMS-TLV en AMS-TLV

• De ondertekende Notoc NY-AMS-TLV en AMS-TLV

• Het Cargo-manifest NY-AMS-TLV en AMS-TLV.

In de begeleidende brief schrijft de minister dat het nieuwe materiaal is bestudeerd en overeenkomt met de reeds beschikbare gegevens. Er wordt verder geen inhoudelijke toelichting gegeven op de documenten.1 De heer P. Rosenmöller in die periode woordvoerder Verkeer en Waterstaat van GroenLinks, hierover:

MevrouwAugusteijn-Esser: De minister zegt op 28 augustus dat zij de vrachtbrieven naar de Kamer zal sturen. Zij zegt dat alles is nagegaan en dat het «exact» klopt. Dat «exact» was iets minder exact dan het toen leek. Vervolgens komt er op 28 augustus een heel pakket stukken, een stapel vrachtbrieven naar u toe. U zegt dat de hele situatie u wantrouwend heeft gemaakt. Kunt u zeggen hoe wantrouwend u die stukken hebt bekeken en wat uw conclusie was?

De heerRosenmöller: We hebben die stukken bekeken. Die hadden een hoog abracadabra-gehalte.

MevrouwAugusteijn-Esser: Waardoor was dat?

De heerRosenmöller: Omdat ik gewoon niet begreep wat precies de portee van de lading was. Je bent op zoek naar de inhoud van de lading, de vracht. Verder zijn die vrachtbrieven vergezeld gegaan van een begeleidende brief van de minister. Dat was op 28 augustus 1996. De minister trekt in die brief de conclusie dat de vrachtbrieven sporen met het cargomanifest. Zij zegt vervolgens: Wat ons betreft is er dus geen reden voor verdere actie. Ik heb dat op dat moment ook voor waar gehouden. Ik kom daarmee op een voor mij buitengewoon relevant punt. Op het moment dat wij feitelijke informatie krijgen van het kabinet, hoort deze volledig en juist te zijn. Dat raakt de vertrouwensregel tussen Kamer en kabinet. Als die informatie niet volledig en juist is, kunnen wij de hoofdtaak van de politieke controle op het kabinet niet meer uitvoeren en verworden wij van een politiek controleorgaan tot een detectivebureau en dat zijn wij niet.2

Tijdens haar openbaar verhoor zegt minister Jorritsma hierover het volgende:

Ik kan u zeggen dat ze met een reuzevaart naar de Kamer zijn gegaan. Daar ben ik vooral schuldig aan en mijn ambtenaren absoluut in mindere mate. Omdat elke keer in de krant kwam dat die papieren er niet waren en er door de Kamer zo dringend om was gevraagd, heb ik gezegd: klap ze in een map en zo gauw mogelijk ernaar toe. Daarna heb ik daar grote spijt van gehad en daarna hebben wij overigens nog enkele malen heen en weer gecorrespondeerd. Men wilde zelf deze papieren hebben en die zijn op zich al redelijk onleesbaar, dat wil ik graag erkennen. Uiteindelijk hebben wij ze zelf ook nog allemaal bekeken en vergeleken met wat er verder was, met wat er oorspronkelijk was en met het air cargo manifest. Er zat geen verschil tussen en ook dat is de Kamer gemeld.2

De RVI krijgt de opdracht de vrachtbrieven te onderzoeken

In een uitzending van Nova van 12 september 1996 worden verschillen naar voren gebracht tussen de documenten die aan de Kamer zijn toegezonden en stukken in het bezit van Nova.

De volgende dag, op 13 september 1996, schrijft de minister een brief naar de Tweede Kamer. Tot haar teleurstelling signaleert zij dat er twijfels bestaan rond enkele vrachtbrieven die zij op 28 augustus 1996 naar de Tweede Kamer heeft gestuurd: «Het spreekt voor zich dat ook ik van mening ben dat er snel helderheid moet worden verschaft over de nieuwe verwarring. Daarom heb ik opdracht gegeven om de gerezen vragen zorgvuldig te bezien».1

De RLD geeft de Rijksverkeersinspectie, onderdeel van het ministerie van V&W, opdracht voor een nader onderzoek naar de gegevens zoals deze staan vermeld op de vrachtdocumenten, met als doel, «de documenten behorende bij vluchtnummer LY 1862, te controleren op onderlinge consistentie».2

De inhoud van deze opdracht wordt bevestigd door mevrouw D.E. Raadgers, hoofd van de afdeling luchthavens van de Rijksverkeersinspectie.

MevrouwRaadgers: (...) Er is aangegeven: check of alle documenten er zijn – dat was de hoofdvraag – en daarnaast of er iets bijzonders opvalt.3

Conclusie RVI: vrachtdocumenten zijn onderling niet consistent

Op basis van deze brede taakopdracht komt de RVI op 17 september 1996 met een rapport. De RVI constateert verschillen van uiteenlopende aard:

• Van de gevaarlijke stoffen van de eerste bladzijde van de Notoc zijn geen airwaybill, shippers declaration en cargo manifest

• Er worden op verscheidene documenten verschillende UN-nummers gebezigd danwel andere gewichten c.q. inhoud aangegeven

• In veel gevallen zijn de shippers declarations niet aanwezig

• Het aantal zendingen die vermeld worden op het cargo manifest correspondeert niet met het aantal zendingen aangegeven op de airwaybill

• Op verschillende documenten is niet altijd de eenheid (kilogram, liter of gram) vermeldt die getalsmatig aangegeven wordt

Kort samengevat: naast het in omloop zijn van verschillende versies van hetzelfde document, zoals door Nova gesignaleerd, constateert het RVI grote verschillen tussen de aiwaybills, het cargo manifest en de Notoc. Op basis hiervan komt de RVI tot de volgende algemene conclusies:

• het niet mogelijk is om op basis van de aanwezige bescheiden een sluitend antwoord te geven op de vraag welke gevaarlijke stoffen in welke hoeveelheden daadwerkelijk in het vliegtuig aanwezig zijn geweest

• Nu de UN-nummers en de aangegeven aantallen niet in alle gevallen corresponderen, het voor de bemanning op basis van de Notoc niet altijd mogelijk is adequate maatregelen te treffen in geval van calamiteiten

• Een matrix met een overzicht van de afwijkende documenten is als bijlage bij het rapport gevoegd.4

Bij het onderzoek neemt de RVI per abuis de Notoc New York-Amsterdam mee in de analyse. De eerste conclusie, dat van de eerste bladzijde van de Notoc geen airwaybill geen shippers declaration en cargo manifest aanwezig is, is weliswaar juist maar heeft geen betrekking op de lading die aan boord was ten tijde van de ramp. De overige vier conclusies hebben wel betrekking op het deel van de lading dat aan boord was op het moment van de ramp. De algemene conclusies staan dan ook nog steeds overeind. En die conclusies zijn verstrekkend.

Conclusies RVI worden geschrapt

Op 17 september 1996 krijgt de RLD het rapport onder ogen en constateert dat de RVI abusievelijk ook de Notoc van het traject New York–Amsterdam in de analyse heeft betrokken. Aan de RVI is vervolgens gevraagd een rapport te leveren dat volstaat met een verwijzing naar de opgestelde verschillenmatrix. De verstrekkende conclusies van de RVI komen daarmee te vervallen. Zo gebeurt het dat er twee rapporten van de RVI van 17 september 1996 bestaan: een concept-rapport met conclusies èneen eindrapport zonder conclusies.

Op 19 september 1996 informeert de minister de Tweede Kamer over de door Nova geconstateerde verschillen. In een bijlage wordt hiervoor een uitgebreide verklaring gegeven. Voor enkele verschillen moet El Al nadere informatie verschaffen. Conclusie van de minister na het uitgevoerde onderzoek is, dat de documenten de al eerder bekende informatie over de lading bevestigen welke gebruikt is bij het onderzoek naar de oorzaak van de ramp en die eveneens van belang is geweest met het oog op de gezondheidsaspecten. «Wel moet geconstateerd worden dat er in de documentatie nog nader te verklaren verschillen aanwezig zjin, die van administratieve aard lijken te zijn».1

Tijdens haar openbaar verhoor op 12 maart 1999 is het rapport van de RVI uitgebreid besproken. Op dat moment is de Commissie nog in de veronderstelling dat er slechts één versie van het RVI-rapport bestaat, de versie inclusief conclusies.

MevrouwAugusteijn-Esser: Dat is later, ik kijk nu nog even naar wat er naar de Kamer werd verstuurd. Dan komt er een analyse van NOVA en daaruit blijkt dat niet alle documenten zijn verstuurd en dat er verschillen zijn met andere documenten. De Rijksverkeersinspectie maakt daar een rapport van op. Tot welke conclusie komt men volgens u?

MevrouwJorritsma-Lebbink: De Rijksverkeersinspectie? Dan moet ik even kijken. Op 19 september heb ik een brief naar de Tweede Kamer gestuurd met de verklaring en die is volgens mij gebaseerd op het rapport van de Rijksverkeersinspectie.

MevrouwAugusteijn-Esser: Dat klopt, u schrijft inderdaad op 19 september: «De verkregen documenten bevestigen de al eerder bekend zijnde informatie over de lading. Wel moet geconstateerd worden dat er in de documentatie nog nader te verklaren verschillen aanwezig zijn die van administratieve aard lijken.»

MevrouwJorritsma-Lebbink: Die hebben wij vervolgens toen naar de Raad voor de Luchtvaart gestuurd en daar is later ook weer een reactie op gekomen.

MevrouwAugusteijn-Esser: Ja, maar ik wil graag van u een nadere kwalificatie van die verschillen van administratieve aard, want het rapport hebben wij ook gekregen en ik zie dat blad 1 van de Notocniet klopte, dat er verschillen zijn met de airway bills, de shippers declarations en het cargo manifest, verschillende documenten hebben andere UN-nummers en een airway bill behorende bij het cargo manifest klopt niet, in veel gevallen zijn de shippers declarations niet aanwezig, het aantal zendingen op het cargo manifest correspondeert niet met de zendingen op de airway bill, verschillende documenten kloppen niet wat betreft de gewichten, e.d. Dan denk ik: enige administratieve verschillen?

MevrouwJorritsma-Lebbink: Ja, maar later is dat alles wel weer rechtgezet. U moet zich goed realiseren dat ik er achteraf buitengewoon veel spijt van heb gehad dat ik die blauwe map al op 28 augustus naar de Kamer heb gestuurd. Ik had die beter nog een paar maanden kunnen laten analyseren en vervolgens een juiste map naar de Kamer laten sturen.

MevrouwAugusteijn-Esser: U concludeert dus nu met mij dat de Kamer in ieder geval niet de complete, de juiste informatie had waarom zij gevraagd had?

MevrouwJorritsma-Lebbink: Op zich was het de complete map die wij ontvangen hadden. Ik heb de stukken eigenlijk niet genoeg laten screenen op hun juistheid. Daar heb ik spijt van, maar dat betekent ook dat wij er enkele maanden daarna op moesten terugkomen om aan te geven waaraan die verschillen lagen. Dat is natuurlijk ook gebeurd, want wij hebben het uiteraard niet achtergehouden als er iets veranderd moest worden. Maar ook hier geldt weer of je dat nu elke keer per nummer moest aangegeven. Vandaar dat ik zeg dat wij het nog eens goed gingen bekijken en erop terug zouden komen en dat hebben wij ook gedaan.

MevrouwAugusteijn-Esser: Ik constateer toch dat de algemene conclusie van de Rijksverkeersinspectie is, dat het niet mogelijk is «om op basis van de aanwezige bescheiden een sluitend antwoord te geven op de vraag welke gevaarlijke stoffen in welke hoeveelheid daadwerkelijk in het vliegtuig aanwezig zijn geweest.» Dan heeft zij nog een aantal andere conclusies, die ....

MevrouwJorritsma-Lebbink: Maar dat is daarna ook weer opnieuw bekeken, voor zover mijn informatie strekt. Toen is men tot een andere conclusie gekomen.

MevrouwAugusteijn-Esser: Ja, maar ik constateer dus een niet geringe opsomming ....

MevrouwJorritsma-Lebbink: Ja, er zaten op dat moment behoorlijk wat slordigheden in en dat erken ik absoluut.2

Op basis van het bovenstaande kunnen de volgende feiten worden vastgesteld:

• De brief van 19 september 1996 aan de Tweede Kamer is, volgens de minister, gebaseerd op het RVI-rapport van 17 september 1996

• De minister is van mening dat zij richting de Kamer een nadere verklaring heeft gegeven van de door de RVI gesignaleerde verschillen

• De minister heeft er spijt van dat zij op 28 augustus 1996 zonder zorgvuldige screening vooraf vrachtdocumenten naar de Kamer heeft gestuurd waarin behoorlijk wat slordigheden zaten.

Resteren twee vragen:

• Op welke versie van het RVI-rapport baseerde de minister van V&W haar constatering dat in de documentatie nog nader te verklaren verschillen zijn, die van administratieve aard lijken te zijn

• Komt de minister richting de Kamer terug op de door de RVI gesignaleerde verschillen?

Hieronder wordt nader ingegaan op deze twee vragen.

Op welke versie van het RVI-rapport baseerde de minister van V&W zich?

Op 24 maart 19991 informeert mevrouw Jorritsma de Commissie over het bestaan van twee versies van het RVI-rapport: een versie met conclusies en een versie zonder conclusies.

Tot op dat moment is de Commissie in de veronderstelling dat de twee versies gezamenlijk één rapport vormen. Niet zo verwonderlijk, want de rapporten hebben hetzelfde rapportnummer en datum en er is nergens het woord «concept» te vinden. Bovendien staat in het rapport zonder conclusies de volgende zin: «Voor de bevindingen verwijzen wij naar het rapport en de bijlagen.»

De Commissie is, wat dit misverstand betreft, in goed gezelschap van de commissie Hoekstra en mevrouw Raadgers van de RVI. De commissie Hoekstra geeft op p. 61 en 62 van haar rapport een weergave van de conclusies van de RVI. Deze conclusies zijn afkomstig uit, wat volgens de minister van V&W, de concept-versie van het rapport is. Mevrouw Raadgers van de RVI spreekt tijdens haar openbaar verhoor niet over twee versies van het RVI-rapport en verwijst naar de versie met conclusies.

MevrouwRaadgers: Het rapport is overgegeven aan de Rijksluchtvaartdienst. Daar staan conclusies in, waarin letterlijk staat: niet alle documenten zijn aanwezig; op basis van deze papieren kunnen wij niet aangeven wat er allemaal aan boord was. Dat rapport hebben wij als zodanig uitgebracht. Voor het overige is ons niet gevraagd om dat nog nader uit te zoeken. Wij kunnen niet op eigen houtje een onderzoek opstarten.3

De Commissie is van oordeel dat het er in feite niet toe doet welke versie de minister heeft gebruikt voor de brief van 19 september 1996 aan de Tweede Kamer. Ook zonder de conclusies in een begeleidend rapport vormt de verschillenmatrix een duidelijk signaal: de vrachtdocumenten zijn onderling niet consistent. Naar het oordeel van de Commissie een alarmerend signaal.

Geeft de minister een reactie op de RVI-verschillen?

In de bijlage bij de brief van 19 september 1996 aan de Tweede Kamer zegt de minister toe dat zij voor de verklaring van een aantal verschillen nadere informatie moet worden opgevraagd bij El Al.

Luchtvaartpolitie onderzoekt door Nova geconstateerde verschillen

Op 1 oktober 1996 stuurt de RLD het dossier met El-Al vrachtdocumenten zoals dat op 28 augustus 1996 naar de Kamer is gestuurd en de verschillenmatrix van de RVI naar de Luchtvaartpolitie. Onder verwijzing naar de door Nova gesignaleerde verschillen en de bijlage bij de brief van 19 september 1996 verzoekt de RLD de Luchtvaartpolitie om aan El Al de volgende vragen te stellen:

• Wat is de verklaring voor het feit dat er twee verschillende versies bestaan voor de luchtvrachtbrief met airwaybill nummer 114-00222213?

• Wat is de betekenis van de paraaf en datumaanduiding op kopie 2 van de luchtvrachtbrief met airwaybill nummer 114-00222213?

• Wat zijn de redenen voor de verschillen tussen de informatie aangegeven op de luchtvrachtbrief met airwaybill nummer 114-0222213, het cargo manifest en de Notoc, voor wat betreft benoeming van de gevaarlijke stoffen, UN-nummer en aantallen?

• Wat is de verklaring voor het feit dat er twee verschillende versies bestaan voor de luchtvrachtbrief met airwaybill nummer 114-31675921?

• Wat is de verklaring voor het feit dat er twee verschillende versies bestaan voor het cargo manifest NYC-AMS-TLV?1

De vragen hebben alleen betrekking op de door Nova gesignaleerde verschillende versies van hetzelfde document. De vragen hebben geen betrekking op de door de RVI geconstateerde verschillen tussen airwaybills, cargo manifest en Notoc.

Op 15 augustus 1997 informeert de minister van V&W de Tweede Kamer over de antwoorden van El Al op de door de Luchtvaartpolitie gestelde vragen naar aanleiding van nog openstaande verschillen zoals die door Nova waren gesignaleerd. Voor het antwoord wordt verwezen naar pagina 35 van bijgevoegde procesverbaal van de Luchtvaartpolitie.

Met betrekking tot vragen 1, 2 en 3 constateert de Luchtvaartpolitie dat op de verschillende versies van de vrachtbrief de aard van de goederen anders wordt omschreven. De zending is vervoerd als vlambare vloeistof van de klasse 3 en staat ook als zodanig vermeld op de Notoc. Alleen staan op de Notoc meer colli en minder liters. Als verklaring geeft de Luchtvaartpolitie aan dat de vervoerde goederen mogelijk pas na aanmelding voor vervoer zijn aangemerkt als gevaarlijke stof. Daardoor moet de zending, conform de wettelijke voorschriften, in kleinere eenheden verpakt worden.

De verschillende versies van de vrachtbrief genoemd in vraag 4 worden verklaard doordat de zending waarmee deze vrachtbrief verbonden is, na aankomst in delen gereed is gemaakt voor verzending naar Tel Aviv. Alleen het eerste deel is ingeladen.

Ten aanzien van vraag 5 constateert de Luchtvaartpolitie de verschillende versies van het cargo manifest alleen in een andere volgorde zijn opgemaakt. Inhoudelijke verschillen worden niet aangetroffen. De LVP kan het verschil in versies alleen verklaren door een ander tijdstip van uitprinten van het manifest.

In het proces verbaal wordt, voorzover geen deel uitmakend van de aangifte van de heer Plettenberg, geen aandacht besteed aan de door de RVI gesignaleerde verschillen tussen airwaybills, cargo manifest en Notoc.

Verklaring verschil conclusies RVI en Luchtvaartpolitie

Zowel RVI als de Luchtvaartpolitie hebben de opdracht te kijken naar de volledigheid en consistentie van de ladingbrieven van de LY 1862. Desondanks komen ze tot verschillende conclusies. Hoe vreemd het ook klinkt: beide conclusies zijn juist. In onderstaand schema is aangegeven hoe door RVI en Luchtvaartpolitie de begrippen volledigheid en consistentie zijn ingevuld en welke antwoorden hierop zijn gegeven.

	RVI	Luchtvaartpolitie
Volledigheid	Zijn alle airwaybills van de vlucht New York–Amsterdam aanwezig? Nee, de airwaybills New York–Amsterdam ontbreken	Zijn alle airwaybills van de lading in de El Al Boeing ten tijde van de ramp aanwezig? Ja

Consistentie	Zijn de airwaybills-cargo manifest-Notoc van de vlucht LY 1862 onderling consistent? Nee, een grote lijst met verschillen (Zie verschillenmatrix 17/9/96)	Zijn de dossiers van de Tweede Kamer RLD-El Al-douane van LY 1862 onderling consistent? Ja

De Commissie Hoekstra onderzoekt de verschillen in conclusies

Ook de commissie Hoekstra constateert in het voorjaar van 1998, de op het eerste gezicht, sterk uiteenlopende conclusies van de RVI en de Luchtvaartpolitie. De commissie Hoekstra vraagt aan de RVI en de Luchtvaartpolitie om een verklaring voor deze verschillen. Op 25 mei 1998 voeren RVI en Luchtvaartpolitie hierover overleg. In een brief aan het secretariaat van de commissie Hoekstra geeft mevrouw Raadgers, hoofd van de afdeling Luchthavens van de Rijksverkeersinspectie antwoord op de vraag van de commissie Hoekstra. Mevrouw Raadgers schrijft over de volledigheid van de airwaybills het volgende: «Dit verschil is te verklaren vanuit de gedachte dat de ontbrekende documenten behoren bij de vracht die met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid in Amsterdam uitgeladen is. (...) De zendingen waarvan geen documenten aanwezig zijn, zoals aangegeven in bovengenoemde matrix, zijn door de RVI en Luchtvaartpolitie op maandag 25 mei 1998 nagekeken. Allen hadden op nadere gegevens de aanduiding «AMS», welke staat voor bestemming Amsterdam.» Tot slot concludeert mevrouw Raadgers: «De uitkomsten van het onderzoek van zowel de RVI als de Luchtvaartpolitie zijn juist, maar worden gedaan vanuit een verschillende perspectief.» Op de door de RVI gesignaleerde inconsistenties tussen airwaybills, cargo manifest en Notoc wordt niet ingegaan.

De brief van mevrouw Raadgers wordt vrijwel integraal overgenomen in het rapport van de commissie Hoekstra.

4.5.2 Strafrechtelijk onderzoek naar de lading

Op 9 mei 1996 is er een uitzending van Nova over de ramp. Daarin komt aan het woord de heer Plettenberg. Hij spreekt in de uitzending over een ordner die hij had ingezien bij El Al, waarin hij onregelmatigheden had aangetroffen. In het Kamerdebat op 14 mei 1996 worden door Kamerlid Van Gijzel daarover vragen gesteld aan minister van V&W. De minister geeft in dat debat aan dat de heer Plettenberg zich had moeten melden bij de RvdL. In het debat zegt de minister dat ze er «verdomd weinig» voor een nader onderzoek naar de lading, omdat ze geen reden heeft om aan te nemen dat er gemalverseerd is door El Al. Ze zegt wel toe de minister van Justitie te zullen vragen om de heer Plettenberg te horen en spoort de heer Plettenberg aan om aangifte te doen.

Aangifte van valsheid in geschrifte gepleegd door El Al

Op 25 juli 1996 doet de heer Plettenberg aangifte bij de politie Amsterdam-Amstelland van verduistering en valsheid in geschrifte, gepleegd door El Al voor wat betreft de vrachtdocumenten van het verongelukte vliegtuig. Omdat de politie van Amsterdam niet over de benodigde kennis beschikt, wordt de aangifte op 21 augustus 1996 overgedragen aan de Luchtvaartpolitie op Schiphol.

Onderzoek op basis van de aangifte van Plettenberg

Door de luchtvaartofficier van het Haarlemse parket, de heer Van de Rivière, wordt vervolgens opdracht gegeven om onderzoek uit te voeren naar de vrachtdocumenten. Op 10 en 11 september 1996 wordt de heer Plettenberg uitvoerig gehoord door de Luchtvaartpolitie. Doel van de aangifte was het achterhalen van de waarheid over de correctheid en authenticiteit van de vrachtdocumenten van de ongevalsvlucht. De heer Plettenberg had in de diverse dossiers bij de RvdL en de Tweede Kamer onjuistheden opgemerkt en hij had ernstige twijfel over de gewichten. Het onderzoek wordt afgesloten op 25 november 1996. Op 30 juli 1997 bericht de luchtvaartofficier per brief de heer Plettenberg over de bevindingen van het onderzoek. De conclusie luidt dat nergens blijkt dat stukken zijn vervalst of achtergehouden of dat op een andere wijze zou zijn gesjoemeld met de papieren. Er is niets gebleken van een strafbare feiten.

In het onderzoek van de Luchtvaartpolitie wordt niet in detail onderzocht waaruit de lading van het vliegtuig bestond. Uit de brief aan de heer Plettenberg blijkt dat de luchtvaartofficier het niet nodig vond om een oordeel te krijgen over de door de heer Plettenberg geuite beschuldigingen. De luchtvaartofficier acht het bovendien niet erg aannemelijk dat een gedetailleerd onderzoek mogelijk zou zijn, omdat ervaring met onderzoek naar house airwaybills leert dat de praktische complicaties daarvan zeer groot zijn. Ook geeft de luchtvaartofficier aan dat zelfs als gebleken zou zijn van strafbare feiten, vervolging niet haalbaar lijkt omdat het Nederlandse recht niet toepasbaar is.

De minister wordt door het College van procureurs-generaal over de uitkomsten ingelicht en verzocht om de brief aan de heer Plettenberg door te geleiden naar de minister van V&W.

Nieuwe vragen

Ondanks de conclusie van het OM dat niet sprake is van een strafbaar feit, blijven er vragen bestaan. In een televisie uitzending van Nova op 4 oktober 1997 komen Duitse ex-medewerkers van El Al aan het woord die spreken over een dubbele boekhouding van de luchtvaartmaatschappij op de luchthaven Keulen-Bonn. Op 7 oktober 1997 worden daarover in een interpellatiedebat door Kamerlid Van Gijzel vragen gesteld aan minister van V&W. De minister geeft aan dat zij het buitengewoon onbevredigend vindt dat er nog altijd zoveel vragen naar aanleiding van de ramp onbeantwoord zijn, dat door de ECD nooit een volledige set vrachtpapieren (inclusief house airwaybills) is opgevraagd, dat het reeds verricht onderzoek naar de lading geen schoonheidsprijs verdient en dat het er naar uiziet dat alleen het vermoeden van een strafbaar feit verdere actie mogelijk maakt. De dag na het debat vraagt de minister van V&W aan haar collega van Justitie, mevrouw Sorgdrager, om de mogelijkheden te onderzoeken om het strafrechtelijk onderzoek naar aanleiding van de aangifte van de heer Plettenberg te heropenen.

Onderzoek naar heropening van het strafrechtelijk onderzoek

Het onderzoek naar de mogelijkheden het strafrechtelijk onderzoek te heropenen start op 17 oktober 1997. Op 23 april 1998 dringt de secretaris-generaal van het ministerie van Justitie aan op spoed. Op 17 juni 1998 rond de luchtvaartofficier zijn onderzoek af. Hij komt in een nota tot de conclusie dat verder onderzoek naar de lading via het horen van getuigen niet zinvol is. Hij acht het praktisch uitgesloten dat vrachtdocumenten in Nederland zijn vervalst, dat dit kan zijn gebeurd in de Verenigde Staten maar dat het dan buiten het bereik van het Nederlandse recht valt en dat de verklaringen van Duitse El Al-medewerkers niet kan worden getoetst omdat Nova de namen niet wil verstrekken. Deze beweringen zijn door de Nederlandse overheid onderzocht en hieruit blijkt dat deze op onwaarheid berusten.

Naast het vaststellen van valsheid in geschrifte via getuigenverklaringen, is ook een andere methode denkbaar, namelijk een diepgravender onderzoek naar de lading: house aitway bills kunnen worden verzameld, per onderdeel van de lading zou informatie kunnen worden ingewonnen bij expediteurs of opdrachtgevers en gegevens kunnen worden verkregen via de verzekeraar. De heren Houtman, Moes en Van der Lugt verklaren dat in het openbaar verhoor eveneens. De heer Houtman van de Luchtvaartpolitie heeft gezegd: «geef mij een budget en reismogelijkheden, dan zoek ik het uit».

In zijn nota noemt de luchtvaartofficier een diepgravender onderzoek naar de ladingspapieren een «fishing expedition». Hij ziet praktische problemen bij het uitvoeren van zo'n onderzoek. Hij betwijfelt of de papieren nog wel bestaan, of ze wel te vinden zijn, en als ze te vinden zijn, of ze wel zekerheid bieden. Ook geeft hij aan dat het onderzoek veel tijd zal kosten (duizenden manuren, het onderzoek in 1996 kostte al 400 uur). Bovendien zal een rechtshulpverzoek zal nodig zijn, maar dat kan bij een «fishing expedition» niet verkregen worden. Oud-minister Sorgdrager beaamt dit in het openbare verhoor. De luchtvaartofficier meldt dat de minister van V&W betere kansen lijkt te hebben om de stukken te verkrijgen.

Heropening van het strafrechtelijk onderzoek in de Tweede Kamer

De minister van Justitie ontvangt de nota van de luchtvaartofficier via het College van procureurs-generaal. Minister Sorgdrager bericht de Tweede Kamer op 23 juni 1998 over de bevindingen van de luchtvaartofficier. Daarin schrijft ze dat er volgens het OM in redelijkheid geen sprake is van een strafbaar feit. De minister deelt de conclusie van het College van procureurs-generaal dat heropening van het strafrechtelijk onderzoek niet zinvol is. Het verkrijgen van meer inzicht in de precieze samenstelling van de lading van het neergestorte vliegtuig kan volgens de minister niet langs de lijn van strafbare feiten worden bereikt. Die conclusie is overigens niet dezelfde conclusie als die van de luchtvaartofficier. Deze acht een diepgravend onderzoek niet haalbaar (te moeilijk, te onzeker, te arbeidsintensief). Nergens meldt hij dat diepgravend onderzoek met het srafrecht onverenigbaar is.

Een beperkt strafrechtelijke optiek

In het openbare verhoor reageert oud-minister Sorgdrager op de opmerking van de heer Houtman om het verder uit te zoeken. Zulk onderzoek is niet verricht.

MevrouwOedayraj Singh Varma: (...) Weet u waarom hij die reismogelijkheden en dat budget niet heeft gekregen om uit te zoeken wat er aan de hand is?

MevrouwSorgdrager: Nee. Ik weet ook niet waarom hij dat zo verklaart. Als een officier van justitie op een gegeven moment de hele zaak bekeken heeft – dat is uiteindelijk toch degene die de leiding heeft over het onderzoek en daar in eerste instantie verantwoordelijk voor is – en dat niet ziet, dan ben ik niet iemand die dat nog eens een keer gaat overdoen en daar nog iets anders van gaat vinden. Zo is ook de functie van de minister van Justitie niet.

MevrouwOedayraj Singh Varma: De officier zegt dat hij niet verder kan. Andere mensen zeggen ook dat die weg niet verder kon worden gevolgd, maar dat er wel andere mogelijkheden waren om alles boven water te krijgen. Dat gaat om drie mensen. Zij noemen verschillende methodes. Eén van die methodes was: geef mij een budget en reismogelijkheden. Wat hij bedoelde, was: ik ga naar Amerika, ik ga langs al die wegen die er zijn en ik zoek het helemaal uit. Dat is niet doorgegaan.

MevrouwSorgdrager: Nee, dat kan zijn. Maar het is ook geen strafrechtelijk onderzoek wat hij dan bedoelt. Als je iemand een reisbudget geeft en hij gaat in Amerika allerlei instanties af, dan doet hij dat niet met strafvorderlijke middelen. Dan is het ook niet iets van Justitie.1

De opmerking van de luchtvaartofficier dat het ministerie van V&W betere kansen lijkt te hebben als het om het achterhalen van de ladingdocumenten gaat dan justitie, komt ook in het openbaar verhoor aan de orde. Een overleg daarover tussen beide ministers blijkt niet te hebben plaatsgehad: Ook met de minister van VWS is niet gesproken:

MevrouwOedayraj Singh Varma: U heeft er ook niet met een collega die er wel over zou kunnen gaan, bijvoorbeeld de minister van Economische Zaken via de ECD of de minister van V&W, overleg over gehad: het kan niet via het strafrecht, maar er zijn andere mogelijkheden; hoe pakken wij dat aan?

MevrouwSorgdrager: Nee, ik heb daar geen overleg over gehad. Men wist natuurlijk wel dat er, strafrechtelijk gezien, geen mogelijkheden meer waren. Als was gevraagd om een reisbudget, hadden ze dat ook niet van Justitie gekregen.

(...)

MevrouwOedayraj Singh Varma: Bij uw ministerie speelde de zoektocht naar papieren, maar er zaten ook andere ministers met die papieren in hun maag. De minister van V&W zat met die papieren in haar maag. De Kamer constateert keer op keer problemen met die papieren. Bovendien zat de minister van Volksgezondheid ook met die papieren in haar maag, vanwege de commotie over de gezondheidsklachten. Was er dan geen aanleiding, als die twee andere ministers niet met u erover gepraat hebben, dat u met die twee andere ministers om de tafel bent gaan zitten of het initiatief hebt genomen: laten we nu eens een keer met z'n drieën – we zitten alle drie met die papieren – kijken wat we gezamenlijk kunnen doen? Was dat geen aanleiding voor u?

MevrouwSorgdrager: Nu, dat was het niet. U kunt nu zich afvragen waarom het geen aanleiding was geweest, maar ik vond steeds dat niet de minister van Justitie hier degene was die het voortouw moest nemen. Ik heb alles gedaan op het gebied van het strafrecht wat in mijn vermogen lag. Dat heb ik ook willen doen. Ik heb zelfs nog meer gedaan dan dat, maar op een gegeven moment loopt het strafrecht dood. Dat weet men ook. Ik denk ook dat als je komt met een andere benadering, het zelfs misschien wel kansrijker was geweest om die papieren boven tafel te krijgen. Het hangt er een beetje van af waar ze uiteindelijk gevonden worden. Als het bij autoriteiten ligt, heb je weer een andere invalshoek dan wanneer het bij een verlader ligt of hoe dan ook. Dat maakt natuurlijk wel verschil.

MevrouwOedayraj Singh Varma: U heeft vanuit het strafrecht uitgelegd dat u die weg niet zag, maar wat ik probeer aan te geven, is die hele commotie, die hele 6,5 jaar: de kranten schrijven erover, de mensen schrijven brieven naar de Kamer, de Kamer blijft iedere keer praten over die papieren, er zijn nog meer ministeries die daarmee te maken hebben – en toch komt er vanuit het kabinet geen gezamenlijk initiatief. Heeft dat te maken met de verkokering, met ieder op z'n stekje, in de zin van: het is niet mijn verantwoordelijkheid?

MevrouwSorgdrager: Nu, onbewust misschien; dat zou kunnen. Bij mij speelt dat niet, maar ik heb natuurlijk wel gezegd: ik kom niet verder met het strafrecht. Ik heb natuurlijk toch altijd – dat heb ik al eerder gezegd – een beetje op de achterhand gezeten in deze zaak.1

4.5.3 Onderzoek van de Economische Controledienst

Naar aanleiding van een gevonden snipper van een house airwaybill doet het BVO in oktober 1993 het verzoek aan de ECD om een onderzoek in te stellen naar de zending militaire goederen. Aangezien het hier om een transitlading ging was de ECD alleen informeel in staat nadere informatie in te winnen wat lukte via de US Customs. Conclusie van de zoektocht was, dat de vervoerde goederen niet in strijd met de Amerikaanse wetgeving geexporteerd waren. De ECD is verrast door de hoeveelheid informatie die de zoektocht oplevert, maar toch niet volledig in staat te beoordelen wat de militaire lading bevatte door de summiere aanduidingen in de vrachtpapieren. Daardoor aangespoord doet zij het voorstel nader onderzoek te verrichten naar de vrachtpapieren. Van dit aanbod wordt door het BVO geen gebruik gemaakt. Het BVO vindt een nader onderzoek niet noodzakelijk, omdat geen sprake was van een strafbaar feit.

In mei 1996 komt het tot een herhaald verzoek tot onderzoek door de ECD. De RLD vraagt aan de ECD of zij bereid is alsnog tot een onderzoek via US Customs om de ontbrekende vrachtdocumentatie op te vragen. Tevens vraagt de RLD of de ECD bereid is een verklaring af te geven waaruit blijkt dat wat op de vrachtbrieven staat malversatie wel of niet uitsluit.

Op de eerste vraag geeft de ECD een direct positief antwoord, maar deze zoekslag leidt pas in 1998 tot een actief zoeken. Voor de tweede vraag wil de ECD een formeel verzoek van de minister; dat schriftelijk verzoek is er nooit gekomen. Volgens de RLD is de ECD niet bereid het onderzoek te doen in verband met de reeds gestarte diplomatieke lijn. Beide vragen leiden niet tot actie.

In juni 1998 leidt het overleg met El Al alsnog tot detailinformatie over 14 ton lading. De levering van de vrachtpapieren valt samen met de publicatie van het rapport van de commissie Hoekstra. Van de zijde van El Al wordt daarop meegedeeld, dat zij niet verwachten, dat nog meer vrachtpapieren over de resterende 20 ton lading te voorschijn zullen komen. Deze mededeling leidt in juni 1998 tot een herhaald verzoek aan de ECD om een onderzoek te doen naar de onderliggende house airwaybills. Door de ECD zijn daarop vier voorstellen gedaan tot nader onderzoek. Een daarvan, het verzekeringstraject, wordt door de eerder in het leven geroepen stuurgroep onder leiding van de secretaris-generaal van V&W afgewezen. Het verzekeringstraject gaat uit van de veronderstelling dat verzenders of ontvangers van lading die door de crash gedupeerd zijn, hun claims bij verzekeringsmaatschappijen zullen neerleggen. Op basis van het onderzoek van de ECD kan zo nadere informatie over de lading verkregen worden. De stuurgroep motiveert haar besluit met een verwijzing naar de aanstaande enquêtecommissie uit de Tweede Kamer: de stuurgroep wil de enquêtecommissie niet voor de voeten lopen.

4.5.4 Conclusies zoektocht van de overheid

• De Commissie signaleert op basis van bovenstaande feiten dat de minister van V&W de Tweede Kamer niet heeft geïnformeerd over de door de RVI gesignaleerde verschillen tussen de informatie op de airwaybills, het Cargo manifest en de Notoc. De Commissie is van mening dat dit wel had moeten gebeuren.

• Op 17 september 1996 is de RLD op de hoogte van de alarmerende conclusies van de RVI. Op 19 september 1997 schrijft de minister de Kamer dat er in de documenten verschillen zitten «die van administratieve aard lijken te zijn.» Naar de mening van de Commissie is dit onjuist.

• De Commissie constateert dat de minister van Justitie slechts vanuit een strafrechtelijke optiek naar het ladingdossier heeft gekeken, waar naar het oordeel van de Commissie een bredere kijk mogelijk en wenselijk was geweest.

• De Commisie is van oordeel dat er een overleg tussen diverse bewindspersonen had moeten zijn over een gecoördineerd onderzoek naar de lading, waarbij ook de inzet van andere middelen had kunnen worden betrokken.

• Het aanbod van de ECD tot nader onderzoek in 1993 wordt door de RLD afgewezen op grond van de dan bestaande sterk strafrechtelijke benadering van het ladingsprobleem. De Commissie signaleert dat het punt van de lading vooral werd benaderd vanuit de invalshoek van het zoeken naar de oorzaak van de crash. De Commissie is van mening dat dit, achteraf beschouwd, een gemiste kans is.

• Het verzoek van de RLD aan de ECD in 1996 tot nader onderzoek naar de vrachtpapieren stuit naar het oordeel van de Commissie op een weinig actieve houding van de RLD en ECD om meer duidelijkheid te krijgen in de vraag waaruit de lading bestaan heeft, temeer daar in die periode de relatie tussen de lading en de gevolgen voor de volksgezondheid steeds meer gelegd wordt. De Commissie is van mening dat beide partijen het belang van snel onderzoek onvoldoende onder ogen hebben gezien.

• De afwijzing door de stuurgroep onder leiding van de secretaris-generaal van V&W van het verzekeringstraject voor nader onderzoek met een verwijzing naar de komende enquêtecommissie van de Tweede Kamer beschouwt de Commissie in de toenmalige fase van de groeiende maatschappelijke aandacht voor de Bijlmerramp en de daaruit voortvloeiende gevolgen als een te formeel standpunt. De Commissie waardeert de intentie van de stuurgroep, maar had een nader overleg over de mogelijkheden tot nader onderzoek op dat moment beter op zijn plaats gevonden.

4.6 Zoektocht van de Commissie

In deze paragraaf legt de Commissie verantwoording af over de wijze waarop haar zoektocht naar de resterende informatie over de lading van de AXG is verlopen. Het verhaal begint bij het onderzoek van de Commissie Informatiestroom Luchtvrachtdocumentatie (commissie Hoekstra) die medio 1998 haar onderzoek naar de ladinginformatie uitvoerde. De opdracht voor de Commissie verwijst onder meer naar de vragen die resteerden na het rapport van de commissie Hoekstra. Eén van de vragen betrof het resterende gedeelte van de ladingdocumentatie, de zogenoemde «20 ton». Het vinden van detailinformatie over deze 20 ton lading heeft de volle aandacht van de Commissie gekregen.

4.6.1 Commissie Hoekstra

De commissie Hoekstra is door de minister van V&W op 16 februari 1998 ingesteld met de bedoeling onderzoek te doen «naar de wijze waarop de diverse uitgevoerde onderzoeken met betrekking tot de lading zijn uitgevoerd en de betrokken instanties daarbij hebben geopereerd». Deze commissie rapporteert op 15 juli 19981 en geeft daarin aan dat zij niet zelf additionele informatie heeft ingewonnen over de samenstelling, maar gebruik heeft gemaakt van de informatie die door de onderzoekinstanties ter beschikking was gesteld. De commissie Hoekstra wil geen uitspraak doen over de juistheid van de beschikbare informatie. Van de ladingdocumentatie van de AXG is, op het moment van publicatie van het rapport van de commissie, bekend wat in het vliegtuig geladen is. Uitzondering hierop vormt 34 ton lading verdeeld over 7 master airwaybills. Deze 34 ton betreffen voornamelijk consolidatiezendingen waarvan alleen de algemene ladingaanduiding van de master airwaybill bekend is. Om beter inzicht in de aard van de lading te krijgen is een zoektocht naar de house airwaybills gestart.

4.6.2 Ladinginformatie over 14 ton

Op het moment dat de commissie Hoekstra publiceert, overhandigt El Al na herhaaldelijk aandringen alsnog detailinformatie over 14 ton lading via haar advocaat in Nederland aan het ministerie van V&W, zo schrijft de minister van V&W aan de Kamer in haar brief van 9 september 1998.2 El Al laat bij die gelegenheid weten dat alle informatie waarover zij de beschikking heeft, in handen van de Nederlandse overheid zijn gesteld. De minister schrijft verder: «Derhalve zijn met uitzondering van 20 ton op dit moment documenten beschikbaar over wat het vliegtuig in detail aan vracht heeft vervoerd. Zoals is aangegeven is de Economische Controledienst nog doende om in het buitenland na te gaan of ook over het ontbrekende resterende deel detailinformatie is te verkrijgen.» De minister haalt de conclusies van de RvdL aan, dat deze geen verband aanwezig acht tussen de lading van het vliegtuig en de toedracht van het ongeval. Zij haalt de rapportages van DGM en van de RVI aan, die stellen dat het risico van de lading gevaarlijke stoffen voor de gezondheid, gelet op de aard en de hoeveelheid, in verhouding tot aanwezige hoeveelheid brandstof verwaarloosbaar geacht kan worden.

Hoewel de minister geen relatie ziet en het risico van de lading verwaarloosbaar acht, krijgt de Commissie de opdracht volledig uit te zoeken wat in het vliegtuig aan lading gezeten heeft en maximale inspanning te verrichten om de detailinformatie over de resterende 20 ton lading boven water te krijgen. De Commissie is ervan overtuigd dat alle informatie over de lading haar onder ogen dient te komen om vast te kunnen stellen of er een relatie bestaat tussen de gezondheidsklachten van omwonenden en hulpverleners en de lading aan boord van de AXG. Om alle aanvullende informatie te krijgen heeft de Commissie twee wegen bewandeld: via de Amerikaanse overheid met hulp van de ECD, onderdeel van het ministerie van Economische Zaken, en via de Israëlische overheid en El Al.

4.6.3 Amerikaanse overheid en ECD

In de zomer van 1998 zet de ECD haar zoektocht op verzoek van de RLD naar de ladingsinformatie voort. Aan Israëlische zijde is, naar hun eigen zeggen, na de overdracht van documentatie over de 14 ton geen verdere informatie meer voorhanden. De ECD zoekt daarom, na haar goede ervaringen met US Customs in 1992, via de Amerikaanse lijn verder. De ECD legt tijdens een kennismakingsbijeenkomst op 15 december 1998 tussen de vertegenwoordigers van de ECD, de heren Stalenhoef en Moes, en de Commissie uit dat US Customs, vanwege het verstrijken van de bewaartermijn van vijf jaar, niet meer over de schriftelijke documentatie beschikt. US Customs doorzoekt daarom de computerbestanden die uit die tijd dateren, op zoek naar house airwaybillnummers die nodig zijn om het traject terug via de shippers te vinden. Het zoekpad via de Federal Aviation Autority en de National Transport Safety Board levert niets op.

De Commissie besluit begin januari 1999 dat het onderzoek via de Amerikaanse overheid versneld moet worden. Het definitieve antwoord op de vraag wat er nu precies in de lading en met name in de 20 ton gezeten heeft, dient in het eindrapport van de Commissie beantwoord te worden. De Commissie vraagt de minister van Ecocomische Zaken op 6 januari dringend alles in het werk te stellen om de ladingdocumentatie op te sporen en doet de suggestie extra menskracht aan Customs ter beschikking te stellen.

Op 14 januari 1999 brengt de Commissie een bezoek aan de Amerikaanse ambassade in Den Haag. Zij wordt ontvangen door de ambassadeur, mevrouw Schneider, die een brief met vragen voor Amerikaanse instanties van de commissie overhandigd krijgt. Mevrouw Schneider zegt geen grote verwachtingen te hebben van de resultaten vanwege de lange tijd die verstreken is. De Commissie voorziet de ambassadeur in de weken daarna van informatie en nadere vragen over de lading.

De ambassadeur laat in een brief aan de Commissie weten welke onderzoekstappen de Amerikaanse overheid onderneemt, maar dat tot dan toe geen resultaat geboekt is.

De Commissie dringt op 1 februari 1999 bij de ECD er op aan om in haar onderzoek ook het verzekeringstraject af te lopen. De ECD heeft in de opdrachtverlening door de RLD van oktober 1998 voorgesteld om naast drie andere mogelijkheden het verzekeringstraject (Lloyds in Londen) te bewandelen. De ECD gaat ervan uit dat de eigenaren van de gecrashte lading hun claims bij de verzekeringsmaatschappij neergelegd hebben. De RLD wijst op 30 oktober 1998 dit gedeelte van het voorgestelde onderzoek af:

Devoorzitter: Op ambtelijk niveau is de afweging gemaakt om het verzekeringstraject niet te volgen.

MevrouwNetelenbos: Dat klopt.

Devoorzitter: De ECD heeft geen toestemming van de RLD nodig om onderzoek te doen.

MevrouwNetelenbos: Ja, dat is absoluut zo.

Devoorzitter: De toezeggingen in de brief van 9 september zijn gecontinueerd. Daarna is er pas op de plaats gemaakt vanwege de enquête.1

De ECD accepteert het verzoek van de Commissie om het verzekeringstraject in het onderzoek te betrekken en legt contact met de Lloyds verzekeringsmaatschappij in Londen. Dit onderzoekstraject loopt echter dood op het probleem dat Lloyds weliswaar verzekeringsinstantie is voor de lading, maar niet de enige. Allerlei andere verzekeringsmaatschappijen zouden eveneens gezochte detailinformatie moeten hebben, waarnaar de Commissie op zoek is. De Commissie besluit dit traject, vanwege de tijd die het onderzoek naar verwachting zal gaan kosten, niet te gebruiken en eerst de mogelijkheden te benutten die US Customs biedt. Bovendien is op dat moment bij de ECD al bekend dat voor de 20 tons master airwaybill er maar één expediteur is en wie dat is. Dit traject lijkt vooralsnog het snelste.

De rechercheurs Moes en Van der Lugt van de ECD gaan mede op aandringen van de Commissie op donderdag 25 februari 1999 naar New York. De Commissie besluit om zelf op dat moment niet te gaan, omdat zij ervan uitgaat dat de expertise van de ECD voldoende waarborg is voor succes. Als later mocht blijken dat formele blokkades opgeworpen worden, wil de Commissie met meer politieke druk proberen een doorbraak te forceren. Met de opdracht om bij het bedrijf Satin Air Freight in New York, de expediteur van de 20 ton in de Verenigde Staten, de administratie te bekijken op gegevens over de gezochte lading, gaan de rechercheurs op reis. Aanvankelijk blijkt Satin niet erg bereidwillig. Het gesprek verloopt voor de ECD-vertegenwoordigers via hun advocaat, de heer Curran en de advocaat van Satin, de heer Faller, met de vertegenwoordiger van Satin, mevrouw Mancke. Rechtstreekse vragen blijken niet mogelijk, zelfs niet de meest elementaire. Elke poging daartoe wordt onmiddellijk en onverbiddelijk terugverwezen naar de advocaat. Kopieën van de vrachtbrieven mogen niet gemaakt worden. Wel krijgen de rechercheurs van de ECD inzage in een doos met vrachtpapieren, nadat de directeur van Satin, de heer Johnson, daarvoor toestemming verleent.

Er is intensief telefonisch verkeer tussen de Commissie en de heren Moes en Van der Lugt en ook is er contact met de Nederlandse ambassadeur in Washington, de heer Vos. Aan hem is gevraagd het verzoek tot het overhandigen van de house airwaybills kracht bij te zetten en om alternatieven te bedenken op momenten dat de gekozen strategie op weerstand stuit.

Op vrijdag 26 februari 1999 krijgen de heren Moes en Van der Lugt inzage. Zij treffen in de doos een doorslag van de 20 tons master airwaybill aan en een kopie van het cargo manifest met vermelding van alle house airwaybillnummers, de gewichten en de goederenomschrijving. Bovendien treffen zij in de doos aan 186 house airwaybills met onderliggende facturen, shippers export declarations en correspondentie over claims rond de gecrashte lading. Verder vinden zij tien master airwaybills en één house airwaybill, waarvan de zending gevaarlijke stoffen bevat.

Zij rapporteren op 26 februari 1999 tussentijds aan de Commissie wat zij aantreffen en vernemen: van de lading die op het (break down) cargo manifest vermeld staat, is een gedeelte verscheept. Ongeveer 18,5 ton zou wel verscheept zijn met de AXG. Zij vernemen van mevrouw Mancke dat El Al in het verleden al twee maal kopieën opgevraagd heeft van de house airwaybills, éénmaal kort na de ramp en éénmaal later.

Na terugkomst van de ECD blijkt het air cargo manifest overeen te stemmen met de lijst die de heer A. Yarkoni, hoofd van de Israëlische Civil Aviation Administration, op 17 februari aan de Commissie overhandigd heeft, maar beter leesbaar. Ook de aantekeningen op de lijst blijken identiek. De 10 masters blijken later ook in bezit van de Commissie. Zij waren al eerder in 1998 overhandigd aan de Tweede Kamer.

Het manifest blijkt voorzien van «vinkjes» die naar de verklaring van mevrouw Mancke betekenen, dat deze met de vlucht van de LY 1862 op 4 oktober 1992 zijn verscheept. Het gaat om 189 house bills. Drie daarvan zijn niet in de doos aanwezig maar zijn wel verscheept. Achter 100 billnummers staan geen «vinkjes» en zijn niet verscheept. Deze zouden in een latere zending verscheept zijn.

De reden hiervoor is, aldus de vertegenwoordigers van El Al New York, de heren Mayer, Kilstein, Sands en Smith, dat het hier de zaterdagnachtvlucht, de kroonvlucht, van El Al betreft en dat daarom het aanbod aan vracht te omvangrijk voor het vliegtuig is. Een deel van de vracht, drie pallets, zou daarom later verscheept zijn. Zij kunnen het zich echter niet meer letterlijk herinneren, maar achten dit scenario erg waarschijnlijk. Wel kunnen zij zich herinneren dat ongeveer twee uur na de crash de aanwezige flightfolder van de vlucht in veelvoud is gekopieerd. Dit houdt in dat kopieën van de loadsheet, de Notoc, de master airwaybills, de manifesten en dergelijke nog diezelfde dag in ieder geval in enkelvoud naar El Al Amsterdam verzonden zijn en in drie- of viervoud naar Tel Aviv. Ook enkele jaren later zouden de kopieën nogmaals aan El Al overhandigd zijn.

Het gesprek van de ECD met El Al New York komt tot stand door bemiddeling van de advocaat van El Al, de heer Polak.

Op 5 maart 1999 dringt Mayer (algemeen directeur van El Al voor Noord- en Centraal-Amerika), zoals hij aan de ECD heeft toegezegd, er bij Satins directeur Vena op aan de ECD rechercheurs kopieën van de house airwaybills te geven. De heer Mayer wijst op de onrust die in Nederland bestaat over de crash en de gevolgen ervan.

Op diezelfde dag legt de ECD Den Haag aan de advocaat van El Al de vraag voor of hij kan bevestigen, dat El Al al eerder kopieën van de house airwaybills van de lading van 20 ton van Satin heeft ontvangen. In zijn brief van 12 maart ontkent Polak dit met klem. Hij verwijst naar de twee schriftelijke en één mondelinge verzoek die El Al vanaf oktober 1997 op aandringen van de RLD aan Satin had gedaan om meer documentatie te krijgen. Satin zou toen een klein aantal house airwaybills verstuurd hebben.

Op vrijdag 26 maart 1999 om 11.55 uur overhandigt de heer Moes de kopieën van de house airwaybills, die per vliegtuig vanuit New York naar Nederland verstuurd zijn, aan de Commissie. Voor de inhoud van de lading van 20 ton wordt verwezen naar de kopieën die bij de Tweede Kamer ter inzage zijn gelegd. Deze house airwaybills zijn daarnaast op de website van de Tweede Kamer van het Internet gezet.

4.6.4 El Al en de Israëlische autoriteiten

De Commissie heeft er herhaaldelijk bij de vliegmaatschappij El Al, een maatschappij waarvan de aandelen voor 100% in handen van de Israëlische overheid zijn, en de Israëlische autoriteiten op aangedrongen hun medewerking te verlenen op de zoektocht naar de detailinformatie over de resterende 20 ton lading. De Israëlische overheid van haar kant heeft herhaaldelijk benadrukt volledige medewerking te zullen verlenen aan de werkzaamheden van de Commissie. De contacten tussen Commissie en de Israëlische instanties hebben er als volgt uitgezien.

Op 7 december 1998 vindt op de Israëlische ambassade in Den Haag het kennismakingsgesprek plaats tussen de ambassadeur Gal en de Commissie. Terwijl de ambassadeur zijn volledige medewerking aanbiedt, geeft hij op het eind van het gesprek aan dat El Al bij nog meer ongunstige berichtgeving zou kunnen besluiten Schiphol in te ruilen voor een ander Europees vliegveld. De ambassadeur wil graag als intermediair fungeren voor het onderzoek en de contacten in Israël. Hij vraagt de Commissie schriftelijk vragen in te leveren.

In een brief eind december 19981 stelt de Commissie de eerste vragen over de militaire lading en de aanpak van de Israëliërs tot nu toe om de ladingdocumentatie op het spoor te komen, het doen en laten van de Israëlische overheid of El Al op de avond van de ramp en over de bereidheid van Israël om voor de Commissie te komen getuigen.

Op 10 januari 1999 antwoordt de president van El Al, de heer Feldschuh, op gedetailleerde vragen van de Commissie. Over de vracht zegt de vliegmaatschappij dat alle beschikbare informatie al aan de Nederlandse autoriteiten ter beschikking is gesteld en dat er geen verdere informatie meer voorhanden is.

Op verzoek van de Commissie overhandigt El Al Amsterdam op 18 januari 1999 een rapportje van 6 oktober 1992 van El Al-cargo, waarin alle beschikbare vrachtdocumentatie van de AXG in orde bevonden werd. Het gaat alleen om de operationele papieren. Tevens wordt een kopie van het cargo manifest voor de transit lading New York–Tel Aviv van 4 oktober 1992 bijgesloten.

Op 21 januari 1999 komt ambassadeur Gal met de ambassadesecretaris Boker bij de Commissie op bezoek. Hij overhandigt een lijvige map met vrachtdocumentatie en een antwoordbrief op de schriftelijke vragen. De map bevat, zo blijkt na bestudering, alleen bekende informatie. Ook de militaire gegevens waren reeds in de dossiers van de RLD bekend en aan de Tweede Kamer overhandigd. Het gaat om lijsten waarin met name het begrip «spare part» voorkomt, met soms een nadere aanduiding van een onderdeel («sidewinder, F-16, torpedo»).

In de brief herhaalt de ambassadeur wat de president-directeur van El Al ook al schreef: alle beschikbare informatie is al aan de Nederlandse autoriteiten overhandigd. Verdere vragen en verzoeken om informatie zouden door de ambassade naar de directeur van de Israëlische RLD, de Civil Aviation Administration, Yarkoni geleid worden. Ook El Al verzoekt de Commissie met schriftelijke vragen te komen. Gal nodigt de Commissie namens El Al uit om op bezoek te komen in Tel Aviv voor discussies en consultaties. Dit is het antwoord op de vraag van de Commissie naar de bereidheid om in Den Haag te komen getuigen.

De heer Yarkoni bezoekt in aanwezigheid van Gal op dinsdag 9 februari 1999 de Commissie. De Commissie spreekt haar teleurstelling uit over de informatie die zij tijdens de vorige bijeenkomst ontvangen heeft: alle informatie is reeds in handen van de Commissie. De Commissie krijgt van de Israëlische delegatie te horen, dat de bekende informatie overhandigd is om er zeker van te zijn dat de Commissie alles heeft. Wanneer kopieën van vrachtbrieven moeilijk leesbaar zijn, kan de heer Yarkoni de Commissie betere kopieën laten bezorgen.

De heer Yarkoni geeft dan aan mee te willen werken aan het zoeken naar de house airwaybills van de resterende 20 ton. Bij de overhandiging door de Commissie van de desbetreffende kopie van de master airwaybill beklaagt hij zich over de slechte kwaliteit van de kopie, waarvan de laatste twee cijfers van het billnummer niet leesbaar zijn. Hij ziet er een bevestiging in van de emotionele en weinig rationele discussie die in Nederland gevoerd wordt.

De Commissie geeft met veel klem aan dat vóór de aanvang van de verhoren over de lading, binnen 48 uur, meer informatie over de 20 ton verwacht wordt. Israël zou geen belang hebben bij negatieve publiciteit.

De heren Yarkoni en Gal bezoeken de Commissie opnieuw op 16 en 17 februari 1999. De heer Yarkoni geeft tegenover de Commissie aan dat de lading geen gevaarlijke stoffen bevat en alleen «general cargo» behelst. De Commissie maakt duidelijk niet met dit antwoord tevreden te zijn en tot op de details de aard van de lading te willen kennen. De heer Yarkoni belooft zijn medewerking.

Op 17 februari 1999 overhandigt de heer Yarkoni tot ieders verrassing de Commissie een cargo manifest van de lading onder master airwaybill 114 2913 6251, de zogenoemde 20 tons zending. Ondanks eerdere verklaringen dat El Al alle documentatie heeft overhandigd die zij in bezit heeft, komt zij toch nog met een cargo manifest te voorschijn. De heer Yarkoni heeft het manifest gekregen, naar eigen zeggen, van El Al. El Al heeft het via de expediteur Dafna in Tel Aviv (een bedrijf voor 50% in handen van de Israëlische staat) en die krijgt het weer van een expediteur genaamd Satin in New Jersey, Verenigde Staten. Dafna is de holding maatschappij van de expediteur in New Jersey.

Het manifest bevat een opsomming van de daaronder vallende house airwaybills, de omschrijving van de ladingscomponenten, het aantal colli en het gewicht in Engelse ponden. Hij ziet hierin een bevestiging van zijn eerdere stelling, dat de 20 tons lading geen gevaarlijke stoffen bevat. Het manifest roept bij nadere bestudering wel vragen op bij de Commissie, omdat het totaal gewicht (26 ton) veel hoger is dan de master airwaybill aangeeft. Het aantal house bills op dit manifest bedraagt 289.

In een memorandum (18 februari 1999) aan de Commissie legt de heer U. Sirkis, vice-president business development van El Al, uit wat de Israëlische maatschappij allemaal gedaan heeft om meer detailinformatie over de 20 ton te vinden. Volgens de heer Sirkis heeft El Al druk uitgeoefend op het bedrijf Dafna en dat bedrijf oefende weer druk uit op het expeditiebedrijf in New Yersey. Het cargo manifest is op 17 februari 1999 om 17.31 uur Nederlandse tijd naar het Amsterdamse kantoor van El Al gefaxt. «The sudden receipt of this document surprised, if not baffled, the company's management», zo schrijft de heer Sirkis. El Al ziet in deze documentatie de bevestiging van wat zij altijd gesteld hebben: er zitten geen gevaarlijke stoffen in de lading. El Al hoopt dat de Commissie de kwestie spoedig zal oplossen.

Toch is de Commissie nog niet tevreden. Uit nadere bestudering van de ladinginformatie blijken allerlei verschillen tussen gewichten uit de operationele papieren en de vrachtbrieven. De Commissie bestookt El Al in de volgende weken met vragen om meer helderheid te geven in de vragen die de eerder en pas gekregen informatie oproepen. El Al doet dan via haar advocaat in Nederland, de heer Polak, het aanbod om een open gesprek aan te gaan: een werkbijeenkomst «schouder aan schouder», zoals hij het uitdrukt. De Commissie gaat op het voorstel in, maar wel onder de uitdrukkelijke conditie dat het gesprek een vertrouwelijk karakter zal krijgen. In zijn fax van 15 maart 1999 bevestigt de heer Polak dit. Aan de pers zal wel meegedeeld kunnen worden, dat het gesprek plaats heeft gevonden, maar niet wat er besproken is. Op 16 en 17 maart 1999 vindt het gesprek plaats tussen leden van de staf met de heer Levy, manager van de Insurance and Claims Unit en deskundig op het gebied van vrachtdocumentatie, en andere vertegenwoordigers van El Al. Na de inleidende woorden en herhaling van afspraken van twee zijden worden allerlei onduidelijkheden, met name gewichten die niet overeenstemmen maar dat wel zouden moeten doen, doorgeëxerceerd.

Op 23 maart 1999 maakt de heer Polak in een brief aan de Commissie, die hij aan de pers overhandigt, zijn ongenoegen duidelijk over uitlatingen van de Commissie. In de brief geeft hij in strijd met de afspraak onder meer het resultaat van de werkbespreking weer. Met haar brief van 25 februari 1999 maakt de Commissie haar ongenoegen bekend over deze handelwijze.

Op 18 maart 1999 overhandigt ambassadeur Gal de vertaalde verslagen van de Knesseth-discussie over de Bijlmercrash. De Commissie vraagt Gal nog eens nadrukkelijk zijn invloed aan te wenden om de house airwaybills van het bedrijf Satin Air Freight in New York naar Den Haag te krijgen. Hij wijst op de invloed die de Israëlische regering heeft op Satin, doordat dit bedrijf voor 75% in handen is van ZIM Israel Navigation Company, gevestigd te Haifa Israël, dat op zijn beurt voor 48,6% in handen is van het Israëlische ministerie van Financiën.

Op donderdag 25 maart 1999 kondigt de ambassadeur Gal het aanbieden van de house airwaybills per maandag 29 maart 1999 aan, die gedetailleerd weergeven wat in de 20 ton lading gezeten heeft.

Op maandag 29 maart 1999 overhandigt de Israëlische delegatie onder leiding van de heer Sirkis in aanwezigheid van de advocaat van El Al het pakket house airwaybills aan leden van Commissie dat El Al van de expediteur Dafna in Tel Aviv verkregen heeft. De Commissie op haar beurt overhandigt nog enkele vragen over onduidelijkheden uit de 20 tons documentatie, die in de bijeenkomst van 9 april 1999 eveneens beantwoord worden.

4.6.5 Twintig ton

Onder master airwaybill met het nummer 114 2913 6251 wordt in de AXG op de 4^e oktober 1992 18,7 ton lading vervoerd. Deze lading gaat in de zoektocht naar de vrachtdocumenten van de AXG door het leven als «de 20 ton». Uit de verkregen house airwaybills blijkt, dat de lading uit de volgende componenten bestaan heeft:

– Electrisch materiaal

– Computer onderdelen

– Gedrukt materiaal, boeken

– Reserve-onderdelen

– Electronica

– Laboratorium materiaal

– Transformatoren

– Gelijkrichters

– Verbindingsonderdelen

– Software

– Integrated circuits

– Sensoren

– Labels

– Optica

– Draadmateriaal

– Onderdelen voor brandalarm

– Antennes

– Telecommunicatie-apparatuur

– Naaimachines

– Pompen en pomponderdelen

– Verwarmingsmateriaal

– Chirurgisch materiaal

– Pakkingen

– Vliegtuigonderdelen

– Ventielen

– Halfgeleiders

– Weerstanden.

De Commissie constateert op basis van de house airway bills die de commissie ter inzage heeft gekregen, dat de «20 ton» lading uit «general cargo» bestaat en geen gevaarlijke stoffen bevat.

Voor een overzicht over house airwaybills van de lading van 20 ton verwijst de Commissie naar de kopieën die bij de Tweede Kamer ter inzage zijn gelegd. Deze house airwaybills zijn daarnaast op de website van de Tweede Kamer van het Internet gezet.

4.6.6 Lading Amsterdam–Tel Aviv

De vrachtpapieren van deze lading zijn al in 1996 en in 1998 aan de Kamer overhandigd. De Commissie wil echter ook het douanedossier inzien en nagaan of daaruit wellicht conclusies te trekken zijn. Op 9 december 1998 overhandigt de directeur douane-aangelegenheden op verzoek van de Commissie het enige exemplaar van dit dossier. Bij het strafrechtelijk onderzoek van het OM, parket Haarlem, in 1996 is van dit dossier gebruik gemaakt. Van het dossier zijn alleen nog kopieën aanwezig. Het bevat 32 airwaybills met bijbehorende consolidatiemanifesten, douanedocumenten en shippers declarations.

4.6.7 Lading New York–Amsterdam

Tijdens de verhoren van de medewerkers van de vaste afhandelaar van El Al op Schiphol, Aero Groundservices (AG) komt naar voren, dat AG de lading met bestemming Schiphol heeft gelost en overgedragen aan degenen voor wie volgens de vrachtbrieven de lading bestemd was. Het blijkt dat 24 vrachtbrieven, veelal in originelen met ontvangstbonnen van AG en house airwaybills, op 15 februari 1999 door AG overhandigd zijn aan de Commissie.

Deze ladingpapieren zijn, afgezien van de reguliere douanecontrole, voor- dat de Commissie ze ingezien heeft niet eerder door andere onderzoeksinstanties onderzocht. In het onderzoek vóór de enquête stond altijd de gecrashte lading centraal, aanvankelijk met de vraag of de lading de oorzaak van de ramp kon zijn, later met de vraag of in de lading stoffen gezeten hebben die de oorzaak voor de gezondheidsklachten van omwonenden en hulpverleners zouden kunnen verklaren. Omwille van de volledigheid, maar vooral om te kunnen controleren of alle gevaarlijke stoffen in Amsterdam van boord zijn gegaan, heeft de Commissie ook naar deze vrachtpapieren gezocht.

4.6.8 Conclusie

De Commissie concludeert dat de Israëlische autoriteiten en El Al pas na de druk van de Commissie en de daarmee samenhangende publiciteit, bereid is geweest volledige inzage te geven in de resterende detailinformatie over de lading van 20 ton. Zij is na bestudering van deze house airwaybills tot de overtuiging gekomen dat deze lading van een dergelijke samenstelling is dat deze geen extra risico's voor de volksgezondheid na de crash met zich mee heeft gebracht voor hulpverleners en omwonenden.

DEEL III CONCLUSIES

4.7 Conclusies over de lading van de AXG

Logistiek

De structuur en de informatiestromen van de luchtvrachtwereld zijn complex. De complexiteit wordt vooral veroorzaakt door het grote aantal actoren, die ieder hun eigen kleine aandeel en hun eigen functie in het vrachtvervoer hebben. De documenten die al die actoren gebruiken, hebben ieder hun eigen functie in de vrachtwereld. De gegevens op die documenten zijn daarom niet zomaar onderling vergelijkbaar. Vergelijking van gegevens levert het risico van misverstanden.

Ladinganalyse

De Commissie concludeert dat, afgezien van kleine, verklaarbare verschillen, er geen aanduidingen bestaan dat er met de lading van de AXG gefraudeerd is. Uit de documentatie zijn die aanduidingen niet af te leiden. De lading is dan ook niet anders dan uit de operationele papieren blijkt. Wel concludeert de Commissie dat het gebruik van zoveel verschillende gegevens van operationele en ladingpapieren veel vergissingen in de hand werkt. Deels is dit toe schrijven aan de afzonderlijke functies van de ladingdocumenten die een vergelijking van gewichten bemoeilijken. Dit geldt zeker voor degenen die niet in de vrachtwereld ingevoerd zijn, maar het effect wordt versterkt doordat sommige documenten in de bovenstaande analyse niet de correcte gewichten weergeven:

• Het informatiesysteem dat voor de Notoc gebruikt wordt vermeldt wel de correcte pallets en aard van de stoffen, maar meer malen staat het totaal gewicht van de gevaarlijke goederen vermenigvuldigd met het aantal pallets weergegeven; het totaal gewicht gedeeld door het aantal pallets zou het correcte – gemiddelde – gewicht per pallet weergeven.

• Het chargeable weight van de airwaybill geeft niet het feitelijke gewicht weer, maar is een basis voor vrachtkosten die bij de klant in rekening worden gebracht. Het chargeable weight kan hoger zijn dan het feitelijk gewicht wanneer de lading relatief licht is maar veel volume in beslag neemt. Het chargeable weight komt tot stand op basis van contractuele afspraken tussen carrier en klant. Voor consolidaties is het chargeable weight bij El Al juist weer wel hetzelfde als het gross weight omdat deze meestal opgebouwd aangeboden worden en er geen volumeverlies is.

• Voor de douane is het cargo manifest het uitgangspunt voor de controle. In dit onderzoek stemmen echter de gewichtsaanduidingen op het manifest veelal niet overeen met de feitelijke gewichten per pallet of per palletgedeelte behorend bij één luchtvrachtbrief. De Commissie is van mening dat de bodem onder de controle van de douane wegvalt wanneer deze aanduidingen niet betrouwbaar zijn. Zij is daarom van mening dat de controle effectiever en efficiënter kan verlopen indien de gemanifesteerde gewichten de feitelijke gewichten zijn.

De Commissie constateert op grond van de analyse dat verschillen in de ladingdocumentatie voorkomen. Niet uit te sluiten valt dat in de toekomst nog andere verschillen naar voren zullen komen. Het staat voor haar vast dat ook deze verschillen te verklaren zijn uit de dagelijkse praktijk van de logistieke keten. De Commissie gaat ervan uit dat ondeskundig gebruik van de diverse vrachtdocumenten – elk met hun eigen functie – nieuwe onduidelijkheden met zich zal brengen.

De Commissie pleit ervoor dat met name op Notoc en manifest de juiste gewichten vermeld worden. De Notoc vormt juist bij een ramp de eerste bron voor een indicatie van de aard en de hoeveelheid gevaarlijke stoffen. Het manifest vormt een onderdeel van de controleprocedure voor de douane zodat foutieve gewichten deze procedure omslachtig zoniet onmogelijk maken. De Commissie pleit er verder voor dat de Nederlandse regering in het ICAO-panel deze aanbeveling aan de orde stelt en zich ervoor inspant een aangescherpte boetebepaling in de regelgeving op te laten nemen. De boetebepaling dient ertoe effectief te kunnen optreden tegen onjuist of onzorgvuldig gebruik van luchtvaartdocumentatie.

Afhandeling van de ramp

• De heer H. Aaij van El Al leest de verkeerde Notoc aan de LVB voor.

• De Commissie concludeert dat de heer Aaij gevraagd heeft geen informatie over het aantal vrachtvluchten te verspreiden.

• De Commissie verbaast zich erover dat de (achteraf foutieve) informatie over de lading van de LVB de heer Weck niet bereikt zou hebben.

• De Luchtverkeersbeveiliging geeft de haar bekende informatie over de lading niet door aan de betrokken rampenbestrijders en is daar op grond van hun taak ook niet aan gehouden.

• De Commissie is niettemin van mening dat het achterhouden van deze informatie door ambtenaren onaanvaardbaar is. Het feit dat deze informatie later onjuist blijkt te zijn doet daar niets aan af.

• De CvO heeft gesproken over de aard van de lading van het toestel.

• De CvO heeft geconstateerd dat er geen sprake is van een gevaarlijke lading in relatie tot de hulpverleners op de rampplek.

• Het bericht «geen gevaarlijke lading» is voor 19.30 uur doorgegeven aan de brandweer op de rampplek.

• BVO heeft op 5 oktober 1992 alleen de vrachtpapieren ontvangen van de lading Amsterdam–Tel Aviv.

• Het functioneren van de Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie op Schiphol is op de avond van de ramp chaotisch geweest. Hierdoor is lange tijd onduidelijkheid blijven bestaan over de vraag of de juiste en volledige vrachtpapieren te bestemder plekke zijn gekomen.

Zoektocht van de overheid

• De Commissie signaleert op basis van haar onderzoek dat de minister van V&W de Tweede Kamer niet heeft geïnformeerd over de door de RVI gesignaleerde verschillen tussen de informatie op de airwaybills, het Cargo manifest en de Notoc. De Commissie is van mening dat dit wel had moeten gebeuren.

• De Commissie constateert dat de minister van Justitie slechts vanuit een strafrechtelijke optiek naar het ladingdossier heeft gekeken, waar naarhet oordeel van de Commissie een bredere kijk mogelijk en wenselijk was geweest

Zoektocht Commissie

De Commissie concludeert, dat de Israëlische autoriteiten en El Al pas na de druk van de Commissie en de daarmee samenhangende publiciteit bereid is geweest volledige inzage te geven in de resterende detailinformatie over de lading van 20 ton. Zij is na bestudering van deze house airwaybills tot de overtuiging gekomen, dat deze lading van een dergelijke samenstelling is, dat deze geen extra risico's voor de volksgezondheid na de crash met zich mee heeft gebracht voor hulpverleners en omwonenden.

Hoofdstuk 5: Gezondheid

Inhoud

5.1		Leeswijzer	295

DEEL I:		FEITEN	295

5.2		Bijzondere ziekten die een mogelijke relatie hebben met de Bijlmerramp	295
	5.2.1	Wat is een posttraumatische stress-stoornis?	295
	5.2.2	Wat is een auto-immuunziekte?	296
	5.2.3	Wat is het chronische vermoeidheidssyndroom?	297
	5.2.4	Wat is mycoplasma?	298

5.3		Chronologie van gebeurtenissen	299
	5.3.1	Opvang (oktober 1992)	299
	5.3.2	Nazorg (1992–1993)	299
	5.3.3	Inventarisatie GG&GD (1994)	300
	5.3.4	Kamervragen (1993–1997)	301
	5.3.5	Inventarisatie gezondheidsklachten AMC (1997–1999)	303
	5.3.6	Signalen over auto-immuunziekten (najaar 1998–1999)	304
	5.3.7	Behandeladvies KLM arbo services (1999)	306

DEEL II:		ANALYSE	308

5.4		Ziektebronnen	308
	5.4.1	Gezondheidsschade door de brand	308
	5.4.2	Gezondheidsschade door verarmd uranium	312

5.5		Gezondheidsklachten	315
	5.5.1	Inventariserend onderzoek van het AMC	315
	5.5.2	Posttraumatische stress-stoornis	318
	5.5.3	Auto-immuunziekten	320
	5.5.4	Chronisch vermoeidheidssyndroom	322
	5.5.5	Mycoplasma	323

5.6		Overheidsoptreden	324
	5.6.1	Amsterdam en Stadsdeel Zuidoost	324
	5.6.2	Rijk	326

5.7		Rol ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport	328
	5.7.1	Start inventariserend onderzoek	328
	5.7.2	Onderzoek naar de gezondheidsrisico's van de ramp	332
	5.7.3	(Re)actie op signalen voor auto-immuunziekten	333

5.8		Rol van de Tweede Kamer	336

DEEL III:		CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN	337

5.9		Conclusies gezondheidsschade	337
5.10		Conclusies gezondheidsklachten	337
5.11		Conclusies overheidsoptreden Amsterdam	338
5.12		Conclusies overheidsoptreden Rijk	338
5.13		Conclusies rol ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport	338
5.14		Conclusies rol Tweede Kamer	339

5. Gezondheid

5.1 Leeswijzer

In de jaren na de vliegramp komen er steeds meer signalen dat bewoners en hulpverleners ziek zijn, of zich ziek voelen. Voor de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) zijn deze signalen aanleiding om in 1997 het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam (AMC) opdracht te geven tot een inventariserend onderzoek naar gezondheidsklachten die in relatie worden gebracht met de Bijlmerramp. De vijf meest genoemde gezondheidsklachten in deze inventarisatie zijn:

• Moeheid/zwakte

• Hoofdpijn

• Slaapproblemen

• Kortademigheid

• Schilfering/droge huid1

Naast deze gezondheidsklachten worden de laatste tijd ook enkele bijzondere ziekten in relatie gebracht met de Bijlmerramp. In dit hoofdstuk worden deze ziekten in de eerste paragraaf nader toegelicht, dit voor een goed begrip van de rest van het hoofdstuk. Voor het overige heeft het hoofdstuk dezelfde opzet als de andere hoofdstukken in dit rapport. Dat wil zeggen dat in het eerste deel een chronologie van gebeurtenissen wordt gegeven. In het tweede deel volgt een analyse. Dit is de weerslag van het onderzoek van de commissie. In deel drie volgen de conclusies.

DEEL I: FEITEN

5.2 Bijzondere ziekten, die een mogelijke relatie hebben met de Bijlmerramp

5.2.1 Wat is een posttraumatische stress-stoornis?

Een ingrijpende herinnering die iemand niet kan vergeten, kan een psychische stoornis worden. Slachtoffers en ooggetuigen wijzen dit vaak van de hand, want «stoornis» is een negatieve kwalificatie. Mensen die een ramp hebben ervaren, willen vaak niet accepteren dat zij er ook nog een psychische stoornis bij kunnen krijgen. Toch komt dit vaak voor. Een dergelijke stoornis staat bekend onder de naam posttraumatische stress- stoornis (PTSS). Ook in de Bijlmermeer zijn veel mensen met PTSS.

Het meemaken van een schokkende gebeurtenis kan leiden tot PTSS. Een schokkende gebeurtenis heeft dan te maken met plotseling, overweldigend (levens)gevaar of met de gevolgen daarvan. Degene die het overkomt wordt geconfronteerd met een heftig gevoel van (doods)angst. Niet elke schokkende gebeurtenis hoeft voor een betrokkene traumatisch van aard te zijn. Dat hangt af van iemands individuele omstandigheden.

PTSS is een ziekte en is te omschrijven als een emotionele conditie die volgt op een plotselinge, onverwachte, intense externe gebeurtenis die te sterk is voor de belangrijkste overlevingsmechanismen van een persoon, en een gevoel van extreme hulpeloosheid veroorzaakt.2 Het gaat bij PTSS dus om schokkende gebeurtenissen die buiten de gewone levenscyclus vallen en waarbij dikwijls levensgevaar een rol speelt, zoals bijvoorbeeld een vliegramp. De Commissie heeft over de ziekte PTSS uitgebreid gesproken met professor B.P.R. Gersons, psychiater bij het AMC. Hij is een van de deskundigen in Nederland op het terrein van PTSS. Tijdens zijn openbaar verhoor omschrijft professor Gersons PTSS als volgt:

De heerGersons: (...) De posttraumatische-stressstoornis is vooral bekend geworden na de Vietnamoorlog, bij Vietnamveteranen, maar zij was al eerder bekend; rond de Eerste Wereldoorlog als shellshock. Om het kort uit te leggen, je zou kunnen zeggen dat dementie een ziekte is waardoor je dingen vergeet en niet meer kunt onthouden, maar de posttraumatische-stressstoornis is eigenlijk omgekeerd. Het gaat erom dat door de heftige angst bij een ramp als deze, die echt met levensgevaar te maken heeft, beelden, geuren en geluiden zich als het ware vastzetten op het netvlies. Je kunt ze niet meer vergeten en je raakt daardoor in een toestand dat je steeds bang bent dat het gevaar zich gaat herhalen. Met je verstand weet je vaak wel dat het zich niet direct zal herhalen, maar het gevoel is anders. Mensen die door mij werden behandeld en op mijn kamer in het AMC zaten, doen hun hoofd plots naar beneden als er een vliegtuig overkomt, terwijl zij weten dat het vliegtuig waarschijnlijk niet zal neerstorten.

(...)

Hun primaire reactie, want zo zitten wij als mens in elkaar, is dat zij het gevoel hebben dat het zich gaat herhalen. De klachten die daarmee samenhangen, zijn herbelevingen die door kleine gebeurtenissen kunnen komen. De beelden die voortdurend worden vertoond rond deze enquêtecommissie, zijn echt fantastisch slecht voor die mensen, omdat zij deze iedere keer weer stimuleren. Je kan ze wel vermijden door de televisie uit te zetten. Dat is iets wat je in ieder geval zelf wel kunt doen. Verder kunnen zij slecht slapen en concentratieproblemen hebben, omdat zij als het ware steeds in de gaten moeten houden of er niet iets gevaarlijks gebeurt. Dat complex noemen wij posttraumatische-stressstoornis.1

De traumatische gebeurtenis wordt voortdurend herbeleefd. Dat kan op verschillende manieren. Onaangename herinneringen kunnen steeds opnieuw opdoemen. Men kan herhaaldelijk dromen over de gebeurtenis en plotseling handelen of voelen alsof de gebeurtenissen zich opnieuw voordoen. Er doen zich psychische klachten voor bij blootstelling aan gebeurtenissen die gerelateerd zijn aan de traumatische gebeurtenissen.

Personen gaan prikkels vermijden die horen bij het trauma. Herinneringen worden weggestopt. Mensen voelen zich onthecht en ervaren vaak verschijnselen van verhoogde prikkelbaarheid, concentratiestoornissen, verhoogde schrikachtigheid en slaapproblemen. Mensen die aan PTSS lijden zijn niet gek, in de zin van in de war, ze zijn ziek. PTSS-klachten kunnen adequaat worden behandeld. Dit kan gebeuren in individuele sessies door een psycholoog of psychiater. In het algemeen volstaan 16 behandelingen.

De heerGersons: De behandeling die wij hebben ontwikkeld, en die ook op meerdere plaatsen in de wereld plaatsvindt, is zestien keer, dus dat is niet heel erg veel. Dat alertheidsgedrag wordt eigenlijk versterkt doordat er heel heftige angsten en heftige emoties, zoals verdriet en woede, achter zitten. Als je die naar voren haalt door nog een keer terug te gaan, zie je dat die ontregeling langzamerhand verdwijnt. Mensen zijn wel buitengewoon verdrietig en buitengewoon woedend – het valt niet altijd mee om die heftigheid mee te maken, als therapeut – maar daarna zie je een volgende fase in de behandeling, die wij de betekenisverlening noemen. Je gaat anders tegen de wereld aankijken dan je deed. Bij de Bijlmerramp is dat iets waar iedereen voor staat, namelijk dat zoiets kan gebeuren. Dat was voor die tijd als het ware ondenkbaar, maar het is wel denkbaar geworden.1

5.2.2 Wat is een auto-immuunziekte?

Auto-immuunziekten zijn ziekten die ontstaan wanneer het afweersysteem van de mens, dat normaal is gericht tegen bacteriën, virussen en vreemde eiwitten, en helpt bij het opruimen van beschadigde of dode eigen cellen, ook eigen cellen en eigen eiwitten als vreemd gaat herkennen. Hierdoor gaat gezond weefsel onherstelbaar verloren.

Er kan onderscheid worden gemaakt tussen orgaanspecifieke en niet-orgaanspecifieke of systemische auto-immuunziekten.

Orgaanspecifieke auto-immuunziekten komen bij ongeveer 3% van de bevolking voor en kennen een groot aantal verschijningsvormen. Vrijwel ieder orgaan kan door een auto-immuunziekte worden aangetast. Bekende voorbeelden van auto-immuunziekten zijn: multiple sclerose, suikerziekte, en sommige vormen van reuma.

Systemische auto-immuunziekten zijn zeldzaam. Bij systemische auto-immuunziekten zijn meerdere organen betrokken. Doordat de ziekte zich in verschillende organen kan uiten, zijn de symptomen divers: gewrichtsontsteking, huiduitslag, nierontsteking, bloedingen als gevolg van de afbraak van bloedplaatjes die normaal voor een goede stolling zorgen, etc.

De bekendste systemische auto-immuunziekte is Systemische Lupus Erythematodes, kortweg SLE genoemd. Bij deze ziekte, die vooral bij jonge vrouwen voorkomt, worden bepaalde auto-antistoffen in het bloed gevonden. Vaak zijn deze gericht tegen eiwitten uit de celkern en treden ontstekingsverschijnselen op van verschillende organen (onder andere huid, gewrichten, longen, nieren). Ook kunnen allerlei andere auto-antilichamen worden gevonden, bijvoorbeeld tegen witte of rode bloedcellen. Voor het stellen van een diagnose is een combinatie vereist van bepaalde auto-antistoffen en tenminste drie aangedane organen.

Een andere groep van systemische auto-immuunziekte zijn de systemische vaatwandontstekingen, de zogenaamde systemische vasculitiden. Bij deze sytemische vasculitiden worden vaak auto-antistoffen gevonden, gericht tegen witte bloedcellen.

Voor zowel SLE als voor sytemische vasculitis geldt dat de ontstekingsprocessen van deze ziekten goed te behandelen zijn met geneesmiddelen die de afweer onderdrukken en celgroei en ontsteking remmen. Een nadeel van deze behandeling is dat vermindering van de normale afweer optreedt, waardoor infecties kunnen ontstaan. In sommige gevallen komt de ziekte na verloop van tijd terug. Dan moet opnieuw een behandeling plaatsvinden. Een gerichte genezing van het auto-immuunproces zelf is nog niet mogelijk.

Door de grote diversiteit aan klachten wordt een systemische auto-immuunziekte niet altijd onmiddellijk herkend, waardoor vaak pas laat een behandeling wordt ingesteld. Wanneer tijdig aan een systemische auto-immuunziekte wordt gedacht, kan gericht laboratoriumonderzoek een belangrijke bijdrage leveren aan het stellen van een diagnose. Prof.dr. J.J. Weening, nefroloog in het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam over het belang van een tijdige diagnose:

De heerWeening: Over het algemeen is de eerste reactie op behandeling goed, maar hoe langer bijvoorbeeld een ontsteking in de nieren of in de longen speelt hoe groter de kans op blijvende schade. Met name treedt dan verlittekening op in de ontstoken gebieden en dat komt niet meer goed. Dus dan verlies je een deel van de functie.1

5.2.3 Wat is het chronische vermoeidheidssyndroom?

Mensen met een chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) hebben volgens bepaalde theorieën een tekort aan carnitine in hun bloed. Carnitine heeft een functie in het transport van langeketen vetzuren en glucose naar mitochondria. Afwijkingen in de hoeveelheid carnitine kan leiden tot hersen-, lever- of hartkwalen. Bij patiënten met CVS wordt vooral een tekort aan vrij carnitine en stoornissen in de beta-oxydatie van vetzuren gesignaleerd.

De internist, de heer R.M. Kurk, is gespecialiseerd in het chronisch vermoeidheidssyndroom. Hij heeft een aantal Schipholmedewerkers onder behandeling. Hij zegt hierover:

De heerKurk: Dat is een aminozuur. Die stof heeft een transportfunctie: een aantal stoffen uit bloed de cel in. Als een cel uitgeput is, moet die namelijk weer voldoende voorzien worden van bouwstoffen waardoor die zijn werk weer kan doen. (...) Als wij spreken over onderzoek naar het bestaan van orgaanziekten en wij zouden organen vergelijken met onderdelen van een motor, dan kijken wij welke onderdelen er stuk gaan. Bij dit soort stoffen kijk je eigenlijk naar de benzinetoevoer en de bedrading van de motoronderdelen.1

In diverse medische publikaties wordt aangegeven dat chronische moeheid onder meer kan ontstaan na langdurige virusinfecties, kwaadaardige aandoeningen, grote chirurgische ingrepen, langdurige mentale stress of contact met giftige stoffen. Voor wat betreft de onderzochte groep Schipholmedewerkers kunnen virusinfecties, kwaadaardige aandoeningen en grote chirurgische ingrepen worden uitgesloten. Van chronische overmatige stress lijkt bij de groep Schipholmedewerkers evenmin sprake. Naar het oordeel van de heer Kurk betreft het overwegend stabiele mensen die geen overspannen indruk maken. Daarom blijft er twijfel bestaan over de rol van toxische stoffen als oorzaak voor de vermoeidheidsklachten.

De heerKurk: De oorzaak van chronische moeheid is niet bekend. Daarnaar is allerlei onderzoek gaande. Als je echter luistert naar de klachten van mensen, zou je kunnen zeggen dat mensen op de een of andere manier stressprikkels voor hun lichaam hebben ondervonden. Dat kunnen stressprikkels zijn in biochemische zin, in virale zin, alles wat iemand ziek zou kunnen maken. Wij zien dan dat de klachten van vermoeidheid blijven, terwijl de aandoening waarover gesproken wordt of het probleem verdwenen is. Het is eigenlijk een onaangepaste reactie op omstandigheden die weer genormaliseerd zijn. Dat vindt er in feite plaats.1

Vanaf dit punt ontstaan vragen. De huidige medische kennis over chronische vermoeidheid is op essentiële punten nog fragmentarisch. Velen in de medisch-wetenschappelijke wereld hebben inmiddels de overtuiging dat het chronisch vermoeidheidssyndroom een gevolg is van iets. Het zijn geen klachten met een eenduidige oorzaak, het is geen ziekte op zich, maar het kan wel tot de symptomen van een ziekte behoren.

5.2.4 Wat is mycoplasma?

Mycoplasma is een familienaam van micro-organismen die algemeen voorkomen. Net als schimmels draagt bijna iedereen mycoplasma bij zich. Normaal gesproken word je daar niet ziek van. Op het moment dat het afweersysteem van het lichaam het laat afweten, kan een mycoplasma-infectie ontstaan, die met name klachten aan de luchtwegen geeft. Een mycoplasma-infectie kan worden behandeld met antibiotica. Antibiotica bestrijden alleen de infectie. De aanleiding voor het krijgen van deze infectie is in hoofdzaak een stoornis in het afweersysteem.

Tijdens de eerste week van de openbare verhoren van de Parlementaire Enquêtecommissie is er in de media en tijdens de verhoren2 aandacht ontstaan voor genetisch gemanipuleerd mycoplasma. Het zou gaan om een vorm van mycoplasma die is bewerkt met een aantal aidscomponenten. Daardoor heeft het micro-organisme het specifieke kenmerk dat het beter doordringt in een cel. Volgens Professor Garth Nicolson, uit de Verenigde Staten, is het genetisch gemanipuleerd mycoplasma ontwikkeld ten behoeve van biologische oorlogsvoering en is het gebruikt tijdens de Golfoorlog. Dit is volgens hem oorzaak van gezondheidsklachten bij Golfoorlogveteranen.

In Nederland wordt door enkelen het gemanipuleerd mycoplasma, ten onrechte, in verband gebracht met de Bijlmerramp. Volgens deze mensen bevatte de El Al-Boeing gemanipuleerd mycoplasma voor de ontwikkeling van biologische wapens in Israël.

5.3 Chronologie van gebeurtenissen

Ten gevolge van de vliegramp overlijden 39 bewoners van de Bijlmermeer en vier mensen aan boord van het vliegtuig. Het aantal gewonden is gering. Bij de ziekenhuizen melden zich 26 personen, waarvan er elf worden opgenomen.

Het beperkte aantal gewonden zegt echter niets over de psychische en lichamelijke gezondheidsschade op lange termijn. Het meemaken van een ramp is een ingrijpende gebeurtenis. Bovendien zijn bij de brand, die volgt op de inslag van het vliegtuig, vele toxische stoffen vrijgekomen die een gevaar kunnen opleveren voor de volksgezondheid. In de eerste uren na de ramp maken hulpverleners melding van dampen die vrijkomen bij de brand.

18.37 Er zit hier allemaal troep in de lucht. We merken dat ook met ademhaling. Ik weet niet wat het is. 19.11 We staan hier onder de wind. Is er iets bekend over de dampen? 19.12 Collega's zijn onder de wind. Gassen. We kunnen het goed ruiken. Zitten er gevaarlijke stoffen in, dat willen we graag weten.1

In de jaren na de ramp hebben steeds meer bewoners en hulpverleners gezondheidsklachten die wellicht een relatie hebben met de Bijlmerramp. In het vervolg wordt ingegaan op de gebeurtenissen sinds 1992 op het gebied van de volksgezondheid.

5.3.1 Opvang (oktober 1992)

Op de avond van de ramp worden in opdracht van de burgemeester opvangcentra ingericht in Sporthal Gaasperdam, het Bijlmersportcentrum en het Augustinus College. Daarnaast stellen diverse instellingen spontaan opvangruimte ter beschikking. Veel dakloos geworden bewoners van de getroffen flats worden opgevangen door familieleden of kennissen in de nabije omgeving.

In de loop van de avond besluit de politie tot concentratie van de opvang in het Bijlmersportcentrum. Evacués uit kleinere opvangcentra worden met bussen naar het Bijlmersportcentrum gebracht. Op de avond van de ramp worden ongeveer tweehonderd mensen opgevangen. De eerste dag verloopt de opvang chaotisch. Vrijwillige en professionele hulpverleners komen massaal naar het sportcentrum. Na ongeveer een dag komt er meer structuur in de opvang. In de hal worden tafels opgesteld voor vertegenwoordigers van verschillende getroffen nationaliteiten, hulpverlenende instanties en gemeentelijke diensten. Na twee weken wordt het Bijlmersportcentrum gesloten en kunnen getroffenen terecht in twee nieuwe centra: een informatie- en adviescentrum en een «inloopcentrum».2

5.3.2 Nazorg (1992–1993)

Kort na de ramp draagt de burgemeester van Amsterdam de GG&GD op een nazorgplan op te stellen. Doel van dat plan is het voorkomen van psychische schade. Er zijn twee belangrijke uitgangspunten. Het eerste is integrale hulpverlening, dat wil zeggen een koppeling van materiële en psycho-sociale zorg. Het tweede uitgangspunt is dat de nazorg zoveel mogelijk geboden moet worden door de bestaande sociale netwerken en organisaties van getroffenen en hulpverleners. Het nazorgplan omvat een breed aanbod van zorg, van voorlichting tot en met psychodiagnostiek en psychotherapie. Mensen worden zoveel mogelijk thuis benaderd. De nazorg wordt verzorgd door een groep die bestaat uit vertegenwoordigers van allochtonen, de gemeente, de Riagg en andere betrokken organisaties.1

De nazorg voor hulpverleners vindt binnen de eigen dienst plaats. Iedere dienst pakt dit op zijn eigen wijze op. De mensen van het Sigma-team van het Rode Kruis zoeken steun bij elkaar. Voor politiemensen is professionele hulp beschikbaar, bestaande uit een aalmoezenier en medewerkers van bedrijfshulpverlening. Er wordt ook een videofilm gemaakt, getiteld «Going down, going down». In deze film spreken politiemensen over hun ervaringen. De mensen van het Rampen Identificatie Team (RIT) zijn getraind in het omgaan met confronterende ervaringen. Zij hebben geleerd hun gevoelens zo veel mogelijk te uiten bij familie of collega's. Daarnaast is professionele hulp beschikbaar. Voor brandweermensen is, met uitzondering van de brandweer Schiphol, geen speciale opvang geregeld.

Een belangrijk onderdeel van het nazorgplan is de psycho-sociale zorg. De GG&GD wordt hierbij ondersteund door de Riagg. De Riagg stelt een hulpaanbod op, dat gericht is op het voorkomen van een posttraumatische stress-stoornis. Door de Riagg worden groepsbijeenkomsten georganiseerd. Deze bijeenkomsten vinden plaats van oktober 1992 tot februari 1993. In totaal gaan 14 groepen van start. Het aantal groepen varieert in omvang van vijf tot tien personen. Het aanbod is meertalig; Nederlands, Engels of Papiamento. De diverse groepen komen drie keer bij elkaar. Enkele deelnemers bezoeken daarna nog vervolgbijeenkomsten.

5.3.3 Inventarisatie GG&GD (1994)

Na ongeveer een jaar melden zich steeds meer slachtoffers, hulpverleners en omstanders met lichamelijke gezondheidsklachten. Door sommigen wordt een relatie gelegd met de Bijlmerramp. Wanneer in oktober 1993 de Stichting Visie openbaar maakt dat in het verongelukte vliegtuig verarmd uranium als balansgewicht was verwerkt, neemt de ongerustheid toe.

Bezorgde Bijlmerbewoners dringen aan op een onderzoek naar gezondheidsklachten die mogelijk een relatie hebben met de Bijlmerramp. Na lang aandringen verzoekt stadsdeel Zuidoost de GG&GD Amsterdam de stadsdeelraad hierover nader te informeren.

Op 12 april 1994 spreken H. Rengelink, directeur van de GG&GD Amsterdam en zijn medewerker J.H. van Wijnen met vijf bewoners over gezondheidsklachten die mogelijk een relatie hebben met de vliegramp. Tijdens het gesprek wordt een verscheidenheid aan klachten naar voren gebracht, onder andere chronische luchtweginfecties, pijnen in de arm, impotentie en maag- en darmklachten.

Tijdens het gesprek geeft de heer Rengelink te kennen dat hij een door de bewoners geopperd medisch onderzoek voor slachtoffers en hulpverleners niet zinvol en zelfs onwenselijk acht. Hij is van mening dat de diversiteit aan klachten nooit kan worden toegeschreven aan de invloed van één stof (uranium). Verder acht hij het onmogelijk om een meetbaar probleem te definiëren op basis waarvan betrouwbaar onderzoek kan worden uitgevoerd.1

De heer Rengelink neemt ook contact op met de Amsterdamse huisartsenvereniging, met vijf huisartsen en met de arbodiensten van politie, brandweer en GG&GD. Zij geven te kennen dat zich geen patiënten hebben gemeld waarbij er een oorzakelijk verband is tussen de vliegramp en de lichamelijke klachten.

Op 31 augustus 1994, brengen de heren Rengelink en Van Wijnen verslag uit van de inventarisatie. In deze tweeënhalve pagina's tellende brief spreken zij, op basis van een opgave van de lading, de verwachting uit dat de verbranding van deze stoffen niet van betekenis is geweest voor de giftigheid van de verbrandingsprodukten van het vliegtuig en de kerosine. Tevens achten zij het onwaarschijnlijk dat bewoners aan verarmd uranium zijn blootgesteld.

De GG&GD Amsterdam komt tot de volgende conclusie: «Na het vliegtuigongeval hebben wij ons een beeld gevormd van de mogelijke effecten op de lichamelijke gezondheid van de bewoners. De klachten die door een groep bewoners naar voren werden gebracht waren niet zodanig dat een relatie met het vliegtuigongeval aannemelijk was. Informeren bij huisartsen en bedrijfsartsen heeft geen gegevens opgeleverd die er op wijzen dat de vliegramp tot, andere dan als direct gevolg van de ramp zelve, lichamelijke gezondheidsschade heeft geleid. Op basis van onze eigen kennis achten wij dit ook niet waarschijnlijk. Nader onderzoek achten wij niet zinvol.»2

Na augustus 1994 doet de GG&GD geen nader onderzoek naar de gezondheidsklachten in relatie tot de Bijlmerramp.

5.3.4 Kamervragen (1993–1997)

Een jaar voor de inventarisatie van de GG&GD Amsterdam stelt op 17 september 1993 het kamerlid R. van Gijzel vragen aan de minister van Verkeer en Waterstaat (V&W) over het gevaar van de lading van de El Al-Boeing voor de volksgezondheid. De minister antwoordt dat bij de bestrijding van de ramp de betrokken diensten in redelijkheid konden aannemen dat er geen volksgezondheidsrisico's in relatie tot de lading aanwezig waren. Dit met uitzondering van de risico's die aan een grootschalige vliegtuigbrand verbonden zijn.3 Voor de beantwoording van de kamervragen vindt geen overleg plaats met het toenmalige ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, maar wordt informatie ingewonnen bij de gemeente Amsterdam.

Een week later, op 24 september 1993, stelt het kamerlid Van Gijzel opnieuw vragen over het gevaar voor de volksgezondheid in relatie tot de lading van het toestel. Deze keer stelt hij de vragen aan de minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu (VROM). De minister antwoordt dat geen extreem giftige, zeer gevaarlijke of radioactieve materialen aan boord waren van het verongelukte toestel. Ook voor de beantwoording van deze kamervragen vindt geen overleg plaats met het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur.4

Het kamerlid D.J. Stellingwerf stelt op 20 september 1994 vragen aan de minister van V&W over de hoeveelheid verarmd uranium in de El Al-Boeing en de gevolgen daarvan voor de volksgezondheid. De minister van V&W antwoordt, mede namens de minister van Binnenlandse Zaken (en na overleg met de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport) dat een risico voor de gezondheid van omwonenden niet waarschijnlijk wordt geacht. Dit op grond van het oordeel van een deskundige van de afdeling stralingstechnologie van het Energie Onderzoekscentrum, ECN te Petten, en op basis van het rapport van de GG&GD Amsterdam. De gesignaleerde gezondheidsklachten van de bewoners kunnen door de GG&GD niet in relatie worden gebracht met het vliegtuigongeval. De notitie over verarmd uranium van ECN-medewerker A.S. Keverling Buisman, en de rapporten van de GG&GD Amsterdam zijn bij de antwoorden gevoegd.1

Op 22 juni 1995 tijdens een debat over het rapport van de Raad voor de Luchtvaart wordt zijdelings gesproken over de gevolgen van de ramp voor de volksgezondheid. De Kamer doet de suggestie om na rampen standaard een epidemiologisch onderzoek uit te voeren. De minister van V&W zegt toe deze suggestie voor te leggen aan haar collega's van VWS en Binnenlandse Zaken (BZK). In een brief (21 juli 1995) informeert zij haar collega's over de wens van de Kamer. De brieven zijn wel verstuurd, maar niet aangekomen.2

Tijdens haar openbaar verhoor zei minister Borst hier het volgende over:

MevrouwBorst-Eilers: (...) Wij hebben het nagezocht in ons archief – wij kennen het systeem van het inschrijven van binnengekomen brieven – en wij hebben moeten constateren dat die brief nooit op ons ministerie is gearriveerd. (...) Overigens, als die brief toen op mijn bureau gekomen was, zou ik de Kamer onmiddellijk hebben laten weten dat ik het met de Kamer eens was dat bij rampen voortaan epidemiologisch onderzoek moet worden gedaan. U weet waarschijnlijk uit de verhoren van allerlei deskundigen dat je daarmee moet beginnen direct na het plaatshebben van een ramp.3

Op 22 mei 1996 worden voor het eerst rechtstreeks kamervragen gesteld aan de minister van VWS. Het kamerlid T. Oedayraj Singh Varma vraagt de minister of zij bereid is te onderzoeken of er een verband bestaat tussen onverklaarbare ziekteverschijnselen van bewoners van de Bijlmermeer, brandweerlieden en politiemensen, en het neerstorten van het El Al-vliegtuig. De minister antwoordt de Kamer dat op basis van de conclusies van het GG&GD-rapport geen aanleiding bestaat voor nader onderzoek4 . In reactie op dit antwoord stelt mevrouw Oedayraj Singh Varma op 4 juli 1996 vragen over de inventarisatie van de GG&GD. Mevrouw Oedayraj Singh Varma vraagt: «Is het waar dat de gegevens, op grond waarvan u concludeert dat geen nader onderzoek nodig is, zijn vergaard kort nadat de ramp plaatsvond?» De minister antwoordt dat de gegevens zijn verzameld in de periode direct na het ongeval tot medio 1994.5 Op 14 februari 1997 stelt mevrouw Oedayraj Singh Varma opnieuw vragen aan de minister van VWS. Aanleiding is een uitspraak van mevrouw T. Edelstein, specialiste op het gebied van gevaarlijke stoffen bij de Israëlische luchtvaartdienst. Tijdens een hoorzitting in het Israëlische parlement, de Knesset, zegt mevrouw Edelstein: «Toen verarmd uranium, dat als ballast diende in de neergestorte en geëxplodeerde Boeing, door de extreme hitte verdampte, is zeer gevaarlijk materiaal vrijgekomen. We spreken dan over stoffen die kanker kunnen verwekken en andere problemen voor de gezondheid kunnen veroorzaken.» De minister antwoordt dat de uitspraken van mevrouw Edelstein haar niet bekend zijn. De uitspraken sluiten volgens de minister volledig aan bij de antwoorden van de minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (VROM) op vragen van het kamerlid Van Gijzel van 5 november 1993. Op de vraag of de minister in de nieuwe gegevens aanleiding ziet om alsnog een onderzoek te starten naar de gevolgen van de Bijlmerramp voor de volksgezondheid, verwijst zij naar de antwoorden op de kamervragen van 22 mei en 4 juli 1996.

5.3.5 Inventarisatie gezondheidsklachten AMC (1997–1999)

Dagblad Trouw publiceert op 17 september 1997 een artikel waaruit blijkt dat de temperatuur waarbij verarmd uranium uit elkaar valt veel lager is dan waarmee bij de discussie over de gevaren van verarmd uranium voor de volksgezondheid rekening is gehouden. Trouw baseert zich hierbij op informatie van Amerikaanse autoriteiten. Naar aanleiding hiervan vraagt Kamerlid Van Gijzel tijdens het vragenuurtje in de Tweede Kamer van 30 september 1997 aan de minister van VWS om op korte termijn een gezondheidsonderzoek te laten plaatsvinden onder bewoners, de professionele hulpverleners en de vrijwillige hulpverleners. Tijdens het vragenuurtje zegt de minister van VWS een inventariserend onderzoek toe.1

Op 23 februari 1998 informeert de minister van VWS de Tweede Kamer over de vertraging van de start van het inventariserende onderzoek. In de brief schrijft zij dat het onderzoek zal aanvangen nadat de resultaten uit het onderzoek van de commissie Informatiestroom Luchtvrachtdocumentatie (commissie Hoekstra) beschikbaar zijn.2

In maart 1998 ontstaat onrust als gevolg van een onderzoek van het Zweedse onderzoeksinstituut Biospectron, in opdracht van de Stichting Visie. Biospectron heeft de feces onderzocht van enkele Bijlmerbewoners en hulpverleners. Hieruit blijkt een verhoogde concentratie uranium.

Alvorens de Stichting Visie de resultaten van het onderzoek naar buiten brengt, legt de Stichting de resultaten voor advies voor aan prof.dr. F.A. de Wolff, medisch-toxicoloog verbonden aan het Leids Universitair Medisch Centrum. Professor De Wolff komt tot de conclusie dat de door Biospectron gehanteerde methode om de aanwezigheid van uranium in het lichaam niet valide is.

Professor De Wolff tijdens zijn openbaar verhoor:

De heerDe Wolff: Ik heb de stichting Visie geadviseerd, het resultaat niet naar buiten te brengen, zeer uitdrukkelijk.

MevrouwOedayraj Singh Varma: En hoe ziet u dit nu? Zou u nu een ander advies gegeven hebben?

De heerDe Wolff: Ik sta er nog steeds voor 100% achter. Als dat onderzoek wel had moeten worden ingesteld – en ik ben ook van mening dat het had moeten worden gedaan, in een veel eerder stadium – dan zouden wij dat op een heel andere manier hebben aangepakt.3

Naar aanleiding van het kamerdebat en de maatschappelijke onrust doet de heer De Wolff samen met de professor De Goeij, hoogleraar kernchemie, een voorstel aan de Gezondheidsraad.

De heerDe Wolff: Omdat toen ondanks ons advies de stichting Visie het resultaat van het genoemde onderzoek naar buiten bracht, met het bekende resultaat van onder meer het debat in de Tweede Kamer. Wij hebben toen gemeend, de discussie te kunnen kortsluiten door een grondig onderzoek in te stellen naar het voorkomen van uranium bij mensen die daar mogelijk aan waren blootgesteld. Wij hebben toen overwogen dat kennis daarvan ook gunstig zou kunnen zijn voor de medische beoordeling van de patiënten. (...) Ons verzoek werd in overweging genomen door de plaatsvervangend algemeen secretaris en de voorzitter van de Gezondheidsraad. Wij kregen te horen dat het niet opportuun werd geacht om een advies uit te brengen aan de minister. De Gezondheidsraad is, zoals u weet, een onafhankelijk adviesorgaan dat gevraagd, maar ook ongevraagd advies uitbrengt aan bewindslieden. Wij hadden gehoopt, langs deze route met wat meer gezag dan als privé-personen dit onderzoek te kunnen entameren.3

De maatschappelijke onrust die ontstaat naar aanleiding van het onderzoek van de Stichting Visie is voor het Tweede Kamerlid Van Gijzel aanleiding om de minister van VWS tijdens een ordedebat op 31 maart 1998 te vragen welke activiteiten zijn ondernomen sinds de toezegging van de minister aan de Tweede Kamer van 30 september 1997. Van Gijzel verzoekt de minister van VWS hier per brief antwoord op te geven.

Een dag later, op 1 april 1998, stuurt de minister van VWS de brief naar de Kamer. In deze brief gaat zij in op het rapport van Biospectron. «Volgens het RIVM is de oorzaak van de gevonden variatie het flucturerende gehalte van uranium en andere elementen in het voedsel. Die fluctuaties zijn vrijwel geheel terug te vinden in de feces. De verschillende hoeveelheden in de feces zeggen derhalve niets over de eventueel in het lichaam opgenomen hoeveelheid uranium. (...) Naar de mening van het RIVM zijn de metingen geen indicatie voor een eventueel verhoogde blootstelling aan verarmd uranium in de bij de Bijlmerramp betrokken groep personen.»

Daarnaast zet de minister van VWS nogmaals uiteen dat zij besloten heeft te wachten op het resultaat van de commissie Hoekstra. Dit vanwege de samenhang tussen het door haar toegezegde inventariserende onderzoek en het onderzoek van genoemde commissie. De brief wordt afgesloten met de mededeling dat zij van plan is om het al toegezegde inventariserende onderzoek door te zetten, waarbij zij een relatie blijft leggen met de eventueel relevante informatie die uit het onderzoek van de commissie Hoekstra beschikbaar kan komen.1

Op 2 april 1998 debatteert de Tweede Kamer over de brief van de minister van VWS. Tijdens dat debat zegt de minister toe dat het inventariserende onderzoek zo spoedig mogelijk van start zal gaan en er een centraal meld- en registratiepunt voor alle betrokkenen zal worden opgericht.2

Op 1 mei 1998 gaat het AMC-onderzoek van start. Het definitieve onder- zoek bestaat uit drie fasen. In de eerste fase worden alle 55 huisartsen in de regio Amsterdam geconsulteerd. Vanaf 3 juni 1998 wordt het telefonisch meldpunt opengesteld waar mensen met gezondheidsklachten zich kunnen melden. Telefonisch wordt een vragenlijst ingevuld, waarbij alle klachten worden genoteerd en gecategoriseerd. Daarnaast krijgen alle bellers een standaard vragenlijst toegestuurd (fase 2 van het onderzoek). In de derde fase worden de klachten en gemelde diagnose geverifieerd bij de betreffende huisarts. Dit is vanzelfsprekend indien de beller hiervoor toestemming heeft gegeven. In het kader van het inventariserende onderzoek wordt geen lichamelijk onderzoek uitgevoerd.

5.3.6 Signalen over auto-immuunziekten (najaar 1998–1999)

In de eerste tussenrapportage van inventariserend onderzoek «Gezondheidsklachten naar aanleiding van de Bijlmerramp» van het AMC wordt eind september 1998 gemeld dat enkele huisartsen in Amsterdam Zuidoost bij patiënten auto-immuun aandoeningen waarnemen, of geconfronteerd worden met klachten die daar een aanwijzing voor kunnen vormen.

Naar aanleiding van berichtgeving hierover in de media realiseert professor J.J. Weening, nefroloog in het AMC, zich dat hij in de zomer van 1998 twee nierbiopten heeft beoordeeld van mensen die betrokken waren bij de Bijlmerramp. De heer Weening neemt op 2 oktober 1998 contact op met de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Hij adviseert de Inspectie om, gelet op het feit dat systemische auto-immuunziekten kunnen ontstaan na wisselende interval perioden na blootstelling aan toxische stoffen, bij individuen die afkomstig zijn uit het rampgebied en die systemische klachten hebben, onder andere bloedonderzoek te laten verrichten naar allergische en auto-immuun fenomenen.1

De minister van VWS volgt het advies van professor Weening niet op, maar besluit wel de vaste commissie voor volksgezondheid hierover te informeren. De minister van VWS schrijft: «De melding komt uit zodanige hoek dat zij alleszins serieus dient te worden genomen. Ik wijs er evenwel nadrukkelijk op dat van enige relatie nog absoluut niets is gebleken, en ik verzoek u derhalve deze informatie strikt vertrouwelijk te behandelen. In het kader van het AMC-onderzoek zal ik te zijner tijd op deze melding terugkomen.»2

Het AMC neemt zijn eigen verantwoordelijkheid en informeert de hoofden van de klinische en preklinische afdelingen van het AMC3 en de huisartsen die hebben deelgenomen aan het inventariserende onderzoek naar gezondheidsklachten in relatie tot de Bijlmerramp.4

In de tweede tussenrapportage van het inventariserende onderzoek van 18 januari 1999 maakt het AMC melding van 16 systemische auto-immuunziekten. Dit aantal is nog niet «hard». Uit fase drie van het AMC-onderzoek, analyse van medische dossiers, moet duidelijk worden welke van deze diagnoses worden bevestigd door de huisarts. Het AMC besluit, na overleg met de Commissie, fase drie voor wat betreft de auto-immuunziekten te versnellen.

In januari 1999 signaleert professor Weening twee nieuwe gevallen van auto-immuunziekten waarbij een relatie zou kunnen worden gelegd met de Bijlmerramp. Ook voor deze twee gevallen is de diagnose al in een eerder stadium gesteld. Professor Weening neemt contact op met de heer C.J. IJzermans, de onderzoekscoördinator van het inventariserende onderzoek, en de directie van het AMC. De heer IJzermans meldt de twee nieuwe auto-immuungevallen op 21 januari 1999 telefonisch aan de heer J. Verhoeff, hoofdinspecteur voor de Volksgezondheid. Het AMC verneemt tot 25 februari 1999 niets van de Hoofdinspectie. De twee nieuwe gevallen van auto-immuunziekten zijn voor het AMC aanleiding om opnieuw een brief te sturen aan de hoofden van de klinische en preklinische afdelingen van het AMC en huisartsen die hebben meegewerkt aan de eerste fase van het inventariserende onderzoek.5

Op 25 februari 1999 neemt plaatsvervangend hoofdinspecteur H. Plokker, contact op met de heer IJzermans van het AMC. De heer IJzermans informeert de heer Plokker over de twee nieuwe gevallen van auto-immuunziekten, zoals gesignaleerd door professor Weening. Daarnaast wijst hij de heer Plokker nogmaals op de 16 mogelijke auto-immuungevallen, waarover in de tweede tussenrapportage is bericht. Hij stelt de heer Plokker ervan in kennis dat het AMC, na overleg met de Commissie op 24 februari 1998, alles in het werk stelt om deze 16 gevallen zo snel mogelijk te verifiëren aan de hand van patiëntendossiers van huisartsen.

Nog diezelfde dag schrijft de minister van VWS de Commissie een brief: «De hoofdinspecteur Inspectie Gezondheidszorg heeft hedenochtend bij het AMC geïnformeerd naar de voortgang van het onderzoek (derde fase). Hieruit bleek dat inmiddels, buiten de twee reeds bekende gevallen van auto-immuunziekte, twee nieuwe gevallen bekend zijn geworden.»6

Op 31 maart 1999 stuurt de Hoofdinspectie, vooruitlopend op de derde tussenrapportage van het AMC, een brief aan alle huisartsen in Nederland. De huisartsen krijgen het advies extra alert te zijn op klachten die wijzen op een auto-immuunziekte. In de brief wordt gesproken over 28 gevallen van auto-immuunziekten. Over dit cijfer heeft geen overleg plaatsgevonden. Het cijfer is onjuist. Op 1 april 1999 is, in aanwezigheid van plaatsvervangend hoofdinspecteur Plokker, het laatste concept van het inventariserende onderzoek besproken. In dit concept wordt gesproken over twaalf vastgestelde gevallen van auto-immuunziekten en tien waarvoor nog nader onderzoek moet plaatsvinden of waarbij nog enig voorbehoud wordt gemaakt bij de diagnose.

5.3.7 Behandeladvies KLM arbo services (1999)

Op 19 januari 1999 zegt de minister van VWS publiekelijk toe1 dat alle mensen die daar behoefte aan hebben een nader medisch onderzoek kunnen ondergaan. De minister gaat daarmee verder dan de aanbevelingen van het AMC. Het AMC dat op 18 januari 1999 de tweede tussenrapportage van het inventariserende onderzoek publiceert, beveelt aan dat huisartsen alert moeten te zijn op klachten en symptomen die door een patiënt in relatie worden gebracht met de Bijlmerramp. «Lichamelijk onderzoek onder deze mensen kan alleen dan plaatsvinden als duidelijk is naar welke aandoeningen gezocht moeten worden. Dit rapport levert daarvoor vooralsnog te weinig aanknopingspunten.» Daarnaast adviseert het AMC de Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg na te gaan of de huidige opvang van mensen die hun gezondheidsklachten relateren aan de Bijlmerramp, toereikend is.2

De minister van VWS wil wachten op de resultaten van de Commissie (vooral die met betrekking tot de lading) alvorens het medisch onderzoek van start kan gaan.

Begin februari 1999 leiden de openbare verhoren van de Parlementaire Enquêtecommissie tot onrust onder het personeel van brandweer en de politie over de gezondheidsrisico's die de medewerkers hebben gelopen tijdens de hulpverlening bij de Bijlmerramp. Voor de burgemeester van Amsterdam is dit aanleiding om KLM arbo services, de arbodienst van de gemeente Amsterdam, opdracht te geven voor het ontwikkelen van een medisch adviesprotocol.

KLM arbo services gaat onmiddellijk van start met het ontwikkelen van een dergelijk protocol en vraagt de Hoofdinspectie om zitting te nemen in de commissie van deskundigen die het ontwikkeling van het protocol begeleidt.

Op 4 maart 1999 stuurt de minister van VWS een brief aan het college van burgemeester en wethouders van Amsterdam. Uit de inhoud van deze brief blijkt dat de minister van VWS niet langer wacht op de uitkomsten van de Enquêtecommissie. «Langs deze weg bevestig ik mijn voornemen, als aangekondigd bij brief van 23 februari jl. (GZB/C&O/99775), het lichamelijk onderzoek bij vrijwilligers en omwonenden, op dezelfde wijze uit te laten voeren als het KLM arbo services onderzoek, zoals dat op dit moment in opdracht van u wordt voorbereid voor brandweerlieden, politie en andere gemeentelijke hulpdiensten.»3

Het ministerie van VWS vraagt of de organisatie en realisatie van het onderzoek in handen van de gemeente Amsterdam of het stadsdeel kan worden gesteld. Het ministerie zal hiertoe alle kosten van een kantoor/registratieruimte, de benodigde capaciteit en het medisch onderzoek voor haar rekening nemen.4 Inmiddels heeft de minister hiervoor een bestuurlijke overeenkomst gesloten met de gemeente Amsterdam. Er bestaat tot op heden, 13 april 1999, nog wel onduidelijkheid over de exacte financiële bijdrage van het ministerie van VWS.

Het totaal aantal opdrachtgevers voor de ontwikkeling van het adviesprotocol door KLM arbo services komt hiermee op vier. Naast het ministerie van VWS en de gemeente Amsterdam zijn dit het stadsdeel Zuidoost en de KLM. Een ingewikkelde organisatiestructuur met vier stuurgroepen, drie klankbordgroepen, twee projectgroepen, een werkgroep en een commissie van deskundigen is het gevolg.

In het adviestraject staat de individuele mens centraal. Met iedereen die daarvoor in aanmerking komt, vindt een uitgebreid gestructureerd gesprek plaats. Daarnaast wordt lichamelijk- en laboratoriumonderzoek uitgevoerd. Uiteindelijk resulteert dit in advies op individueel niveau. De huisarts en (zo nodig) een specialist worden over dit advies geïnformeerd. De deelnemers worden (zo nodig) begeleid naar bestaande zorg-instanties. Op groepsniveau wordt verslag gedaan aan de gemeente Amsterdam, het ministerie van VWS, de Klankbordgroepen, ondernemingsraden en vakbonden. De individuele deelnemers ontvangen hiervan een samenvatting.

Het protocol wordt ontwikkeld door KLM arbo services. De uitvoering vindt plaats in samenwerking met het Academisch Ziekenhuis, de Vrije Universiteit en het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis. Het AMC, dat in de resultaten van de tweede fase van het inventariserende onderzoek geen aanleiding ziet voor een medisch onderzoek van Bijlmerslachtoffers en hulpverleners, geeft de minister te kennen dat zij op geen enkele wijze, direct of indirect, medische (mede)verantwoordelijkheid op zich neemt voor het onderzoek van KLM arbo services. Het AMC vreest dat een categoraal, ongericht lichamelijk onderzoek, dat patiënten voor enige tijd isoleert van de reguliere gezondheidszorg, ten onrechte het vertrouwen in betrokken huisartsen en behandelende specialisten aantast.1 In een interview met het personeelsblad van het AMC wijst professor dr. E. Briët, hoogleraar inwendige geneeskunde, op de nadelen van een «ongericht» lichamelijk onderzoek: «Zeker vijftig testen zouden moeten worden uitgevoerd», schat de heer Briët. «Je weet immers niet waarnaar je moet zoeken en dus ontkom je helaas niet aan uitgebreide medische screening. In de praktijk betekent dat: 50 000 tests bij 1000 personen, die in totaal 2500 abnormale waarden opleveren. Die moeten allemaal nader worden onderzocht. Dat brengt een cascade aan nog meer diagnostiek op gang. Natuurlijk kom je dan iets op het spoor. In een groep van die omvang is er altijd wel een aantal mensen met onopgemerkte klachten. Sommigen zullen profiteren van het onderzoek. Maar het merendeel confronteer je met kennis waar ze niet om gevraagd hebben. Ze worden tegen wil en dank gemedicaliseerd. En zelfs bij diegenen bij wie je iets vindt, is een verband met de ramp niet aan te tonen. Want wanneer kun je een kwaadaardige tumor op het conto schrijven van een crash? En zijn ademhalingsstoornissen nu te wijten aan de gebeurtenissen van 4 oktober, of liggen er andere oorzaken aan ten grondslag? Ik ben bang dat we het definitieve antwoord op dergelijke vragen nooit zullen krijgen(...)». De heer Briët blijft daarom bij het standpunt dat hij «liever naar een speld in een hooiberg zoekt, dan ongericht medisch onderzoek uit te voeren».2

Op dit moment zijn de voorbereidingen voor de start van het adviestraject in volle gang. Een snelle start wordt bemoeilijkt door de onzekerheid over de financiële toezegging van het ministerie van VWS, het aantal opdrachtgevers en de uitgebreide organisatie- en overlegstructuur. In een brief aan de voorzitter van de Stuurgroep Getroffenen Bijlmerramp, schrijft de heer Veldhuijzen van Zanten, adjunct-directeur van KLM arboservices dat naar de mening van de Commissie van Deskundigen het grootsschalige onderzoek niet eerder dan 1 oktober 1999 kan aanvangen. KLM arbo services ziet zich gesteld voor een dilemma: «Enerzijds onderkent zij de grote maatschappelijke en politieke druk voor het snel starten van een medisch onderzoek bij betrokkenen van de Bijlmerramp. Dit geldt temeer omdat het hoofddoel van het onderzoek nu juist de serieuze aandacht voor klachten en/of zorgen van betrokkenen is. Anderzijds stelt de Commissie van Deskundigen dat een verantwoord onderzoek, ook voor de individuele betrokkenen, slechts kan plaatsvinden met een gedegen voorbereiding, zoals hierboven omschreven. Daarnaast hebben AZVU en OLVG laten weten, dat zij alleen willen en kunnen meewerken indien het onderzoek wordt goedgekeurd door hun medisch-ethische commissies en derhalve de toets der medisch-wetenschappelijke kritiek kan doorstaan.»1

DEEL II: ANALYSE

5.4 Ziektebronnen

5.4.1 Gezondheidsschade door de brand

Onmiddellijk na het neerstorten van de El Al-Boeing 747 breekt een grote brand uit. De brand kan worden vergeleken met een combinatie van een grote brand in een bouwmaterialenhandel, een brand in een groothandel in cosmetica-artikelen, een grote woningbrand, een kerosinebrand en een brand in een computerhandel. Bij de brand zijn materialen en goederen, zoals kerosine, verf, lijmen, electronica-onderdelen, oplosmiddelen, kunststoffen, cosmetica, bouwmaterialen en het interieur van woningen betrokken.

In antwoord op vragen van het kamerlid Van Gijzel, op 17 september 1993, over gevaar voor de volksgezondheid dat direct herleidbaar is tot de lading van het toestel, antwoordt de minister van Verkeer en Waterstaat «dat er geen volksgezondheidsrisico's in relatie tot de lading aanwezig waren, met uitzondering van de risico's die aan een grootschalige vliegtuigbrand verbonden zijn.»2 Tot 1998 wordt er geen aandacht besteed aan de gevolgen van de totale brand (inclusief flats, vliegtuig en lading) voor de volksgezondheid.

In 1998 doet het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), in opdracht van het ministerie van VWS, onderzoek naar mogelijke gezondheidsrisico's van stoffen en goederen aan boord van de El Al-Boeing. In de conclusies maakt het RIVM onderscheid tussen acute en chronische effecten:

Acute gezondheidsklachten volgens RIVM

• Acute gezondheidsklachten kunnen zijn opgetreden zoals irritatie van ogen en ademhalingswegen tijdens de brand en enige tijd daarna. Een scala aan stoffen kan hiervoor zorgen, zoals waterstoffluoride, fosfor- en chloorverbindingen, zwaveldioxide en stikstofoxiden.

• Langdurige of blijvende irritatieklachten, zoals longbeschadiging, zijn op grond van blootstellingsberekeningen niet te verwachten.

• De stoffen kerosine en tributylfosfaat zijn ook buiten de brandhaarden verspreid. Het blijkt om geringe hoeveelheden te gaan, waarvan geen gezondheidseffecten zijn te verwachten.

Chronische effecten volgens het RIVM

Zware metalen en andere giftige stoffen die bij de brand zijn vrijgekomen, zoals chroom, polycyclische aromatische koolwaterstoffen, cadmium, antimoon, en nikkel kunnen (op den duur) kanker veroorzaken. Volgens de risicoberekeningen zal de Bijlmerramp leiden tot 1 à 2 extra gevallen van kanker per 10 000 blootgestelden.1

Naast het ladingonderzoek heeft het RIVM een zogenaamd onderzoek uitgevoerd naar gezondheidsaspecten van het vrijkomen van verarmd uranium. Op grond van bestudeerde literatuur en de grootte van de balansgewichten verwacht het RIVM dat er bij de Bijlmerramp hooguit 0,5 kilogram in de lucht is vrijgekomen van uranium-oxidedeeltjes die zo klein zijn dat ze bij inademing een risicovormen.2

In het openbaar verhoor geeft de heer R.C.G.M. Smetsers van het RIVM een aantal beperkingen aan van het onderzoek:

De heerOudkerk: Is bij de beoordeling van de risico's rekening gehouden met het feit dat de reddingswerkers, de hulpverleners ter plaatse waarschijnlijk uren en sommigen zelfs dagen lang op een smeulende, narokende massa rond hebben gelopen waardoor de afstand tot het materiaal dat er lag te smeulen heel klein was?

De heerSmetsers: Ons onderzoek is beperkt geweest tot de situatie tijdens en kort na de brand.

De heerOudkerk: De zondagavond dus?

De heerSmetsers: Ja, en wij hebben daar argumenten voor. Nogmaals het doel van ons onderzoek was of wij stoffen zouden kunnen identificeren die bij een grote groep mensen hebben geleid tot chronische klachten over een tijdperk van jaren. Het is best mogelijk dat enkele individuen op een andere manier zijn blootgesteld.3

Hieruit blijkt dat het onderzoek gericht is geweest op de periode tijdens en kort na de ramp, en dat het gaat om onderzoek naar chronische klachten van een grote groep mensen. Dit zijn belangrijke inperkingen van het onderzoek. Over langdurige blootstelling tijdens de bergingswerkzaamheden en over individuen en kleine groepen mensen worden dus geen uitspraken gedaan.

In opdracht van de Commissie heeft DHV Milieu en Infrastructuur, in samenwerking met het Fraunhofer-Institut für Umwelt-, Sicherheits- und Energietechnik uit Oberhausen, de uitgangspunten en aannames van het RIVM-onderzoek geëvalueerd en aangevuld. DHV heeft in het onderzoek, naast de lading, ook de flat en het vliegtuig betrokken. De totale verbrande massa van 200 000 à 210 000 kilogram is als volgt:

De brand duurde circa een uur. In dat uur zijn veel materialen volledig verbrand, waarbij schadelijke stoffen kunnen zijn gevormd. Daarvoor gevoelige mensen kunnen hier gezondheidklachten van hebben gekregen. De smeulfase, die na de volle brand ontstaat, is veel schadelijker dan de periode van de volle brand. Er komen dan meer schadelijke stoffen vrij. Deze fase duurde meerdere uren. Omdat de grote brandhaard verdwenen is, kunnen hulpverleners en omstanders dichterbij komen. Het gevaar voor blootstelling is dan groter dan tijdens de volle brand. Tevens geldt voor een aantal kleine groepjes hulpverleners dat ze op ongunstige plaatsen staan («onder de rook»). De hoeveelheid ingeademde stoffen, in combinatie met het schadelijk karakter van de stof en de periode dat de stoffen zijn ingeademd, bepalen samen het toxisch effect. Professor De Wolff:

De heerDe Wolff: Wij weten dat er bij een brand een onvoorstelbaar groot aantal stoffen kan worden gevormd, onder ongecontroleerde omstandigheden, die ieder op zichzelf een toxisch effect kunnen hebben. En dan hangt het af van de mate van opname en de combinatie van de stoffen die worden opgenomen, of er effecten voor de gezondheid van de mens zijn. Maar daar is niet in detail op te antwoorden, alleen in het algemeen.3

Zoals gezegd hebben zich bij de brand een groot aantal toxische stoffen gevormd. In het DHV-rapport worden de volgende stoffen genoemd. Van enkele van deze stoffen hebben de concentraties in de lucht mogelijk de gehanteerde toetsingswaarden overschreden:

– gassen en rookdeeltjes, zoals zwaveldioxide, stikstofdioxide en zoutzuur

– chroom

– nikkel

– isocynaten

– asbest1

Na de ramp, met name tijdens de smeulfase, zijn dioxines vrijgekomen.

De heer L.A. van der Kooij van DHV hierover:

De heerVan den Doel: (...) Kunt u kort en in lekentaal zeggen wat dioxines zijn, welke rol die gespeeld hebben bij deze brand en de eventuele consequenties ervan?

De heerVan der Kooij: Dioxines ontstaan eigenlijk bij verbranding bij wat lagere temperaturen, vaak uit kunststoffen. Bij branden waar PVC bij betrokken is, zie je dat in 90% van de gevallen dioxines ontstaan. Bij de brand waar hier sprake van is, is vermoedelijk ook een heleboel PVC verbrand, zittend in verpakkingsmaterialen, in allerlei lading en in allerlei huisraad. Dioxines bestaan uit chloor- en koolstof- en waterstofverbindingen, en zijn dus in heel lage concentraties al schadelijk. Wij ademen ze dagelijks in, ook via het voedsel worden wij eraan blootgesteld...

De heerVan den Doel: U zegt «bij lage concentraties schadelijk» en dan kijk ik even naar de brand zelf op die avond. Kunt u iets zeggen over de concentraties die zich daar gevormd hebben en over de consequenties daarvan voor de gezondheid?

De heerVan der Kooij: Het RIVM heeft gekeken naar de concentraties in de lucht. Wij staan erachter dat die concentraties wel zo ongeveer tijdens de verbranding kunnen zijn opgetreden. Het RIVM heeft niet gekeken naar de vorming van dioxines tijdens de smeulfase. Als die zijn ontstaan, zullen ze zich vooral hebben vastgezet op roetdeeltjes en de vaste massa die er nog lag. Inname zal dan vooral hebben plaatsgevonden via de rookdeeltjes die dan ontstaan en via de huid als men onbeschermd op de puinhopen aanwezig zou zijn geweest.

De heerVan den Doel: Dat was een van de redenen dat u in het begin zei dat men ook in die fase, juist omdat dan ook dioxines kunnen vrijkomen, met perslucht zou moeten optreden?

De heerVan der Kooij: Ja, en bescherming van handen en de rest van je lijf.

De heerVan den Doel: (...) kunt u zeggen of de blootstelling tijdens die smeulfase – ik heb het dan vooral over al die hulpverleners die de dagen erna op de rampplek zijn geweest – tot concentraties heeft geleid die tot blijvende gezondheidsschade zou kunnen leiden.

De heerVan der Kooij: Dagelijks neem je dioxines op. Die blootstelling is een vrij forse piek geweest. Of dat leidt tot risico's of effecten, is heel moeilijk te zeggen.

De heerVan den Doel: Dat zou je eigenlijk individueel moeten checken.

De heerVan der Kooij: Je moet dat individueel checken. We hebben er deze week nog naar gezocht, maar uit de literatuur is bijna niet op te maken of eenmalige piekdoseringen inderdaad tot klachten kunnen leiden.1

Tijdens de openbare verhoren is professor De Wolff gevraagd om een reactie op het rapport van DHV:

De heerDe Wolff: Ik heb weinig gemist in het rapport, maar wij moeten wel aantekenen dat zowel de benadering van het RIVM als de benadering van DHV betrekking heeft op risico-evaluatie: een ruwe schatting van de risico's die zouden kunnen ontstaan als men aan die stoffen is blootgesteld. Vanuit de medische toxicologie denken wij in eerste instantie aan zieke mensen. Wij denken dat deze benadering, die overigens ook helemaal niet anders kan dan zoals het onderzoek is uitgevoerd, te weinig rekening houdt met het individu. Wij denken meer aan het individu. Het is namelijk best mogelijk dat bepaalde individuen wel degelijk heel hoog zijn blootgesteld, ook aan uranium. Dat kan best; dat weten wij niet. Die brand is geen homogene situatie geweest. Op bepaalde plaatsen kunnen verhoogde concentraties zijn opgetreden die door omstanders, bewoners en hulpverleners kunnen zijn binnengekregen. (...) voor werkelijke risicoberekening achteraf van betrokkenen zou ik eerder de voorkeur geven aan een op de patiënt gericht onderzoek.¹⁹

Het rapport van DHV is als bijlage gevoegd bij dit eindrapport. In dit rapport wordt uitgebreid ingegaan op een groot scala aan stoffen. DHV komt tot dezelfde conclusie als de heer De Wolff. Die conclusie luidt dat onderzocht moet worden wat de daadwerkelijke plaats was waar individuen of groepen zich bevonden, en hoelang ze daar zijn geweest. Pas als daar meer duidelijkheid over is, kunnen conclusies worden getrokken voor individuele gevallen.

DHV komt tot de conclusie dat de toxiciteit van aluminium nauwelijks een rol heeft gespeeld bij de gezondheidsrisico's. Professor De Wolff, de deskundige in Nederland op het gebied van de toxiciteit van aluminium, is het daar niet mee eens:

De heerDe Wolff: Ik kan niet oordelen over de technische specificaties. Ik weet alleen dat aluminium bij redelijk lage temperatuur kan ontbranden, althans in poedervorm. Het wordt gemakkelijk geoxideerd, dus het verbrandt ook gemakkelijk. Ik kan mij inderdaad voorstellen dat bij aluminium in plaatvorm die verbranding wat minder uitgesproken zal zijn. Ik wil dat graag aannemen van de heer Van der Kooij. Je weet echter natuurlijk nooit wat er in zo'n inferno is gebeurd. Het is best mogelijk dat er lokaal zulke hoge temperaturen zijn ontstaan en dat de condities dusdanig zijn geweest dat er toch aluminiumdeeltjes of verbindingen van aluminium in de lucht zijn gekomen.3

Conclusie

• De Commissie constateert dat er schadelijke stoffen zijn vrijgekomen. Voor grote groepen zijn hier geen chronische gezondheidsklachten uit voort gekomen. De Commissie sluit niet uit dat individuen wel chronische gezondheidsklachten hebben opgelopen, afhankelijk van de situatie waarin zij zich bevonden.

5.4.2 Gezondheidsschade door verarmd uranium

Uranium kan op twee manieren nadelig zijn voor de gezondheid. In de eerste plaats door de chemische eigenschappen als zwaar metaal of als oxide. Net als andere zware metalen heeft het zgn. «chemisch-toxische eigenschappen». In de tweede plaats als radioactief element. Uranium of uraniumoxide zendt straling uit. Dat laatste wordt onderstaand toegelicht.

De radioactiviteit van (verarmd) uranium wordt gedomineerd door alfastraling. Deze straling kan met name risico-verhogend zijn wanneer het in het lichaam komt. Uitwendige bestraling speelt doorgaans geen rol van betekenis.

Verarmd uranium is licht radioactief. De gezondheidsrisico's van radioactieve stoffen kunnen worden berekend. Internationaal bestaat grote overeenstemming over de wijze waarop dit moet gebeuren. Verarmd uranium wordt aangeduid als licht radioactief. Als het zich niet verspreidt, is doorgaans niet te verwachten dat er sprake is van verhoogde risico's. De wijze waarop mogelijk sprake kan zijn van verhoging van stralingsrisico's is wanneer verarmd uranium wordt ingeslikt of ingeademd. Bij verarmd uranium is inademen van groter belang dan inslikken.

De vraag of er in het geval van de Bijlmerramp sprake is van verhoogde stralingsrisico's vanwege verarmd uranium wordt bepaald door:

• de vraag of het uranium als stof is vrijgekomen

• zo ja, of het is ingeademd (en ingeslikt) door hulpverleners/omwonenden

• zo ja, of met name het inademen zo langdurig is geweest dat er stofconcentraties zijn ontstaan die gevaarlijk zijn voor de gezondheid.

Uit onderzoek dat in opdracht van de Commissie is uitgevoerd1 en uit onderzoek wat eerder door TNO in opdracht van de arbodienst van KLM is uitgevoerd, blijkt dat verarmd uranium als stof is aangetroffen in Hangar 8.

De commissie gaat ervan uit dat het stof afkomstig is van de werkzaamheden in het kader van de berging van het El Al-toestel. Bij metingen door de KLM in andere hangars werd geen verhoogde concentratie verarmd uraniumstof aangetroffen. Op basis van de metingen in Hangar 8 en de aanname dat de verhoogde concentratie verarmd uraniumstof een gevolg is van de bergingswerkzaamheden van het El Al-toestel kan de conclusie worden getrokken dat bij de brand stofdeeltjes verarmd uranium zijn gevormd, en dat deze zijn vrijgekomen. De Commissie verwacht dat het vrijkomen van verarmd uraniumdeeltjes heeft plaatsgevonden op de rampplek en in Hangar 8. Naar alle waarschijnlijkheid zijn de stofdeeltjes ingeademd door hulpverleners en omwonenden.

Aan de hand van het gemeten stof in de hangar kan worden berekend of er ontoelaatbaar hoge stralingsrisico's zijn geweest in Hangar 8. In het onderzoek van het onderzoeksinstituut NRG, is dat gedaan. De conclusie is dat: «... ook onder ongunstige blootstellingscondities de stralingsdosis als gevolg van inhalatie van het stof een kleine fractie blijft van de jaarlijkse, uit natuurlijke bronnen ontvangen stralingsdosis. In hoeverre zich in het verleden meer extreme blootstellingsomstandigheden ten aanzien van stofconcentraties, uraniumconcentraties in stof en blootstellingsduur hebben voorgedaan kan op grond van het huidige onderzoek niet worden vastgesteld.»1 Het is niet meer te reconstrueren of in de Bijlmermeer ontoelaatbaar hoge stralingsrisico's zijn geweest in individuele situaties.

In de zesenhalf jaar die zijn verstreken sinds de vliegramp hebben verschillende instanties zoals het ECN, het RIVM en de GG&GD meerdere malen gepubliceerd over de mogelijke risico's van verarmd uranium in de Bijlmermeer. In de loop der jaren zijn de rapporten verder onderbouwd, maar de conclusies blijven onveranderd, namelijk dat het onwaarschijnlijk is dat omstanders en hulpverleners zijn blootgesteld aan significante stralingsrisico's door verarmd uranium. Ook in de openbare verhoren is hierover herhaaldelijk gesproken.

MevrouwOedayraj Singh Varma: Ik ga verder met het verarmde uranium. Een deel daarvan is verbrand en het is zelfs goed mogelijk dat het deel dat zoekgeraakt is – er is een groot deel zoekgeraakt – helemaal verbrand is. Zou u kunnen aangeven, wat de consequenties voor de gezondheid zijn van het inademen van stofdeeltjes van verarmd uranium?

De heerDe Wolff: Als je ervan uitgaat dat het uranium voor 100% is verbrand, dan is er uraniumoxide ontstaan, dat in deeltjes door de lucht kan zijn verspreid. Pas als de mens ermee in contact komt, ligt het op mijn vakgebied, de toxicologie. Het is afhankelijk van de grootte van de deeltjes of ze in de longen achterblijven, eventueel door het slijmvlies van de longen worden opgenomen en het lichaam in worden getransporteerd of dat ze worden uitgehoest door de normale activiteiten van de trilharen in de luchtwegen. Grote deeltjes worden doorgaans weer tamelijk snel langs de normale weg uit de longen verwijderd. Hele kleine deeltjes kunnen door de activiteit van bepaalde cellen in het lichaam terechtkomen en die kunnen dus verspreid raken over de lichaamsweefsels. Andere deeltjes kunnen achterblijven in de longen en daar lange tijd verblijven.3

In het verhoor van de heer L.A. van der Kooij van DHV werd over de radiologische aspecten van uranium het volgende gezegd:

De heerVan der Kooij: De concentraties lagen vele factoren lager dan de daarvoor geldende normen. Wij hebben ook hier gebruik gemaakt van de MAC-waarden die voor langdurige blootstelling gelden en dan ligt die 500 gram die zouden zijn vrijgekomen er een factor 100 tot 1000 onder.1

Door het RIVM is in 1998 zelfs nagegaan wat de risico's van verarmd uranium zijn in een «worst-worst case scenario». Alle 152 kilogram kwijtgeraakt uranium zou dan moeten zijn verbrand en zijn uiteengevallen tot inadembare deeltjes. De heer Smetsers van het RIVM zegt in zijn verhoor hierover het volgende:

MevrouwOedayraj Singh Varma: Hebt u ook rekening gehouden met de verbranding van de totale hoeveelheid zoekgeraakt uranium?

De heerSmetsers: Ja, dat is het «worst worst-case»-scenario: er is 152 kilo kwijt, alles is in de vuurhaard gekomen, 100% is geoxideerd, 100% is in kleine, inhaleerbare deeltjes verspreid geraakt. We hebben ook gekeken naar de meest ongunstige plek voor de verbranding en naar de meest ongunstige plek waar mensen gestaan kunnen hebben. We hebben bovendien verondersteld dat iemand op die plek zeer zware arbeid verrichtte; daarbij moet u denken aan de inspanning van een marathonloper. Op die manier kom je uit op een stralingsdosis beneden 1 millisievert.3

1 millisievert is de limietwaarde welke door de Europese Unie is vastgesteld voor de bevolking.

De heer A.S. Keverling Buisman van het ECN maakt met betrekking tot de stralingsrisico's van uraniumoxide een vergelijking met risico's van roken:

De heerKeverling Buisman: Je kunt uitrekenen hoeveel sigaretten nodig zijn om longkanker te veroorzaken. De frequenties daarvoor zijn bekend, die kun je gewoon in de literatuur opzoeken. Ik heb dat gedaan. Als je dat terugrekent naar de kans die de mensen lopen die die 10 microsievert hebben geïnhaleerd, dan zou dat de equivalent zijn van het roken van één sigaret. Niet per dag, maar gewoon dán, gedurende die 500 uur.

De heerOudkerk: Laat ik het iets specifieker maken, omdat het ook om specifieke groepen gaat. De eerste dagen, weken, maanden na de ramp hebben mensen in de hangar continu dingen zitten uitzoeken om wrakstukken van het vliegtuig te identificeren en om te zien of men op die manier achter de oorzaak van de ramp zou kunnen komen. Hoe schat u de gezondheidsrisico's in die de mensen die daar constant hebben gerommeld met dat spul, hebben gelopen door het uraniumoxide?

De heerKeverling Buisman: Dat is ongeveer dit. Dat is het maximum dat ik eraan kan toekennen.1

Uraniumoxide is waarschijnlijk verspreid tijdens de Bijlmerramp. Zowel DHV als RIVM constateren dat ook bij een worst-worst case scenario de kans dat door inhalatie van uraniumoxide een radiologische vergiftiging kan ontstaan beperkt is. Naast de radiologische aspecten zijn aan uranium ook chemisch-toxische aspecten verbonden. Uranium is een zwaar metaal en kan daarom net als andere zware metalen giftig zijn. Goed oplosbare uranium-verbindingen worden in het algemeen snel, binnen een aantal dagen, verwijderd via de urine. Voor goed oplosbare verbindingen geldt dat de chemische toxiciteit groter is groter dan de radiologische.2 Ook een stralingsdeskundige van ECN, de heer Keverling Buisman heeft tijdens zijn verhoor aangegeven dat bij uranium en verarmd uranium de chemische aspecten een rol spelen:

Devoorzitter: Is het giftig als radioactieve stof of als een chemische stof?

De heerKeverling Buisman: Het is in ieder geval giftig als radioactieve stof, maar het is ook een zwaar metaal. Zware metalen, zoals kwik en lood, zijn over het algemeen niet goed voor het lichaam. Het is dus ook een giftige stof als zwaar metaal.⁴²

Over de mogelijkheid dat iemand ziek wordt door de chemische toxiciteit van uranium is gesproken met de heer Weening, als patholoog verbonden aan het AMC en specialist op het gebied van auto-immuunziekten.

De heerWeening: Omdat er in de publiciteit veel gesproken is over uranium en dergelijke heb ik daar ook naar gekeken in de literatuur. Dan kom je op een aantal publicaties over uranium en silica, dat is een bestanddeel van erts waarin uranium zit, die ook SLE kunnen veroorzaken en systemische sclerose, ook een soort auto-immuunziekte, bij mijnwerkers. Ik kom dus op kwikchloride, geïoniseerd goud, bepaalde toxinen en eventueel, uit de literatuur althans, uranium.1

Conclusies

• De Commissie concludeert op grond van de bestaande wetenschappelijke literatuur, de onderzoeken die zich specifiek hebben gericht op de Bijlmerramp, de openbare verhoren en het onderzoek dat door de Commissie is verricht, dat het onwaarschijnlijk is dat grote groepen bewoners en hulpverleners een uraniumvergiftiging hebben opgelopen.

• De Commissie wil daarbij nadrukkelijk opmerken dat het niet uit te sluiten is dat onder specifieke omstandigheden enkele individuen zoveel uraniumoxide als in-adembare deeltjes hebben binnengekregen dat zij daardoor een besmetting hebben opgelopen.

5.5 Gezondheidsklachten

De Commissie heeft zelf geen medisch-wetenschappelijk onderzoek verricht naar gezondheidsklachten van Bijlmerbewoners en hulpverleners, maar heeft wel gesproken met mensen met gezondheidsklachten en heeft diverse publikaties en onderzoeken over het onderwerp bestudeerd en lopende onderzoeken op de voet gevolgd. Op basis hiervan wordt gerapporteerd.

5.5.1 Inventariserend onderzoek van het AMC

In opdracht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg inventariseert het AMC in de periode mei 1998-juni 1999 gezondheidsklachten van betrokkenen bij de Bijlmerramp. Het onderzoek kent drie hoofdvragen, elk behandeld in een deelonderzoek:

1. Welke gezondheidsklachten worden aan huisartsen in Amsterdam Zuidoost gepresenteerd, waarbij door de huisarts ofwel door de patiënt een relatie wordt gelegd met de Bijlmerramp?

2. Welke gezondheidklachten ervaren mensen, die zelf een relatie leggen tussen deze problemen en de Bijlmerramp?

3. Zijn de klachten en diagnoses, die mensen zelf aan de ramp toeschrijven bekend bij de huisarts en zijn deze naar het oordeel van de huisarts aan de ramp toe te schrijven?

Eerste deelonderzoek: het huisartsenonderzoek

Voor het eerste deelonderzoek zijn open interviews gehouden met 51 van de 55 huisartsen in de regio Amsterdam Zuidoost en Diemen Zuid. De ondervraagde huisartsen hebben een patiëntenpopulatie van ongeveer 92 000 personen. In totaal wijzen zij ongeveer driehonderd patiënten aan waarbij de gezondheidsklachten volgens hen te maken hebben met de Bijlmerramp. Daarnaast leggen ongeveer vierhonderd patiënten zelf een verband met de Bijlmerramp.1

De onderzoekers komen tot drie groepen patiënten met verschillende klachtenpatronen:

• bewoners van de getroffen flats, vooral allochtonen. Deze groep vertoont volgens de huisartsen, naast bij de ramp opgelopen kwetsuren en algemene klachten als moeheid en malaise, vooral klachten van psychische aard.

• hulpverleners. Het gaat hier om een kleine groep in Amsterdam Zuidoost woonachtige, voornamelijk Nederlandse mannen, die vóór de ramp de huisarts niet frequent bezochten. Een deel van hen vertoonde, volgens de huisartsen, in eerste instantie psychische en algemene lichamelijke klachten als moeheid, overal pijn, vaak ziek. Later worden ook lichamelijke klachten als huid- en luchtwegproblemen gemeld. Daarnaast heeft een klein aantal van hen last van huiduitslag, rode bulten en jeuk aan armen en benen.

• omwonenden en ooggetuigen. Een groep, zowel bestaande uit autochtonen als allochtonen, met een divers klachtenpatroon. Ook zij vertonen psychische klachten, algemene klachten als moeheid en een breed palet van lichamelijke klachten als hoesten, kortademigheid, allergie, haaruitval en huidklachten.

Tweede deelonderzoek: het telefonisch meldpunt

In de periode juni-juli 1998 is iedereen die een relatie legt tussen de gezondheidsproblemen en de ramp in de gelegenheid gesteld om een speciaal daartoe ingericht gratis telefoonnummer te bellen. Uiteindelijk hebben 903 mensen zich via dit nummer gemeld, van wie 846 met lichamelijk klachten. Van deze 846 is informatie verzameld en geanalyseerd. De analyse leverde het volgende op:

• vrouwen melden meer algemene lichamelijke klachten dan mannen, maar minder psychische problemen en huidklachten

• psychische problemen worden het meest genoemd in de leeftijdscategorie 30–50 jaar

• huidklachten en algemene lichamelijke klachten worden meer gemeld door autochtonen dan door allochtonen; voor ademhalingsklachten geldt het omgekeerde

• allochtonen (met uitzondering van Surinamers) melden ook meer klachten van het bewegingsapparaat (nek, schouder, hand/vinger, spierpijn en meerdere gewrichten)

• flatbewoners melden de meeste psychische problemen; mensen uit Amsterdam Zuidoost (inclusief flatbewoners) noemen meer luchtwegproblemen en algemene lichamelijke klachten

• mensen die in Hangar 8 werkten melden meer problemen van het bewegingsapparaat en hebben meer oog- en stofwisselingsklachten

• politiemensen melden de meeste huidklachten

• mensen die de slachtoffers hielpen noemen meer klachten aan de luchtwegen dan de andere hulpverleners of de slachtoffers.

Op basis van de tweede tussenrapportage komt het AMC tot de conclusie dat er geen eenduidig klachtenpatroon is bij hulpverleners, slachtoffers en omwonenden die betrokken waren bij de Bijlmerramp.1

De heerIJzermans: Wij zochten naar, zeg maar, klinische beelden, dus de samenhang van klachten die op een gegeven moment iets zegt. Wij hebben dat dus wel gevonden bij posttraumatische stress, zoals u gisteren heeft gehoord. Maar voor klinische beelden van uitsluitend lichamelijke achtergrond hebben wij te weinig gegevens gevonden. Ik denk dat het beste voorbeeld is dat – zoals u weet – wij bijna 3500 klachten hebben doorgekregen, maar dat de meest voorkomende combinatie van klachten is: 18 maal. En dat is natuurlijk heel weinig.2

Het AMC wijst lichamelijk onderzoek van de hand. Dit mede in het licht van de constatering dat 87% van de bellers onder behandeling is van een (huis)arts.

De Commissie heeft op 15 januari 1999 gesproken met bewoners en hulpverleners met gezondheidsklachten. Het viel de Commissie op dat de klachten van bewoners en hulpverleners grote overeenkomsten vertonen. Ook de heer Kurk, gespecialiseerd in het chronisch vermoeidheidssyndroom, signaleert een klachtenpatroon bij Schipholmedewerkers die hij onder behandeling heeft en waarvan het grootste deel zich heeft aangemeld bij het telefonisch meldpunt.

De heerOudkerk: Kunt u aangeven, wat de hoofdmoot van de klachten is waarmee deze patiënten bij u terecht zijn gekomen?

De heerKurk: Allereerst intense vermoeidheid, zonder dat er verklarende omstandigheden zijn waardoor zij op enig moment vermoeid zijn geworden. Vervolgens klagen veel mensen over geheugen- en concentratieproblemen, waarvoor eigenlijk ook geen verklaring is. Dat gaat vaak gepaard met spier- en gewrichtsklachten, waarbij mensen niets aan die spieren of gewrichten zien en waarbij ook uit onderzoek geen verklaring tevoorschijn komt zoals bijvoorbeeld reumafactoren of wat dan ook.

De heerOudkerk: Ik herhaal het even. Mensen zijn intens moe, hebben geheugenstoornissen of concentratieverlies en spieren/of gewrichtsklachten.

De heerKurk: Ja.

De heerOudkerk: Is dat een patroon, of komt dat bij al die mensen voor?

De heerKurk: Het komt bij al die mensen voor. Al die mensen zijn moe en meestal hebben zij die twee andere klachten ook.1

Derde deelonderzoek: dossieronderzoek bij de huisarts

Mensen die contact zochten met het telefonisch meldpunt hebben niet alleen klachten, maar ook diagnoses opgegeven. Deze diagnoses en klachten zijn na toestemming van de betrokken personen, in fase drie van het onderzoek voorgelegd aan de behandelend (huis)arts. Het AMC komt in grote lijnen tot de volgende conclusies:

• De huisartsen kennen de klachten en diagnoses van patiënten die hun klachten in verband brengen met de Bijlmerramp goed. De uitkomsten uit de eerste tussenrapportage, interviews onder huisartsen, worden bevestigd.

• In 6% van de gevallen is naar het oordeel van de huisartsen een relatie met de Bijlmerramp waarschijnlijk. In 40% van de gevallen achten de huisartsen een relatie onwaarschijnlijk en in iets meer dan de helft van de gevallen gaf de huisarts het oordeel «Mogelijk».

• Er is niet, zoals tijdens de verhoren van de Parlementaire Enquêtecommissie gesuggereerd, een «omslagpunt» in 1997. 44,7 procent van de diagnoses werd gesteld in de periode 1995–1997.

• Er zijn via het meldpunt, het dossieronderzoek en door informatie van enige artsen, 11 bewezen auto-immuunaandoeningen gevonden. Daarnaast zijn er enige van deze aandoeningen gemeld waarbij de bewijskracht uit de dossiers te gering was. Ten slotte zijn 5 aandoeningen gemeld waarbij het immuunapparaat tijdelijk is aangedaan.

• Het AMC is niet geheel zeker over de gemelde auto-immuunaandoeningen. De extra aandacht die is besteed aan deze groep ziektes heeft geen aanwijzingen opgeleverd die nader onderzoek, zowel wetenschappelijk als lichamelijk, gewenst maken. Toch zijn er vrij veel auto-immuunfenomenen, zoals haaruitval, verkleuring van de huid en bepaalde problemen met de schildklier. Deze aandoeningen vergen toch alertheid bij de behandelende artsen.

• Vanuit de door het AMC verzamelde gegevens is geen verband te leggen tussen de gezondheidsklachten en iets specifieks in de lading of brand.1

Eindrapport

In juni 1999 komt het AMC met haar eindrapport. In het eindrapport zullen conclusies worden getrokken op basis van de drie deelrapporten. Daarnaast zal worden ingegaan op de meldingen die zijn binnengekomen na sluiting van het telefonische meldpunt en de schriftelijke vragenlijst die de bellers kregen opgestuurd. Over deze lijst is veel commotie ontstaan. Ten onrechte ging een aantal mensen er vanuit dat de vragenlijst de basis vormde voor de inventarisatie van klachten en diagnoses. De wetenschappelijk erkende en zeer veel gebruikte vragenlijst was aan het onderzoek toegevoegd om een vergelijking te kunnen maken tussen de groep bellers en andere groepen. De mensen die een vragenlijst hadden verwacht over hun lichamelijke klachten konden hun klachten hier niet op kwijt. Hierdoor kregen zij de indruk dat het AMC te veel de nadruk legt op psychische stoornissen en PTSS. Vanwege deze commotie heeft het AMC er van afgezien de analyse van de vragenlijsten mee te nemen in de tweede tussenrapportage.

Conclusie

• Het inventariserende onderzoek van het AMC levert een belangrijke bijdrage aan het inzicht in de gezondheidsklachten die in relatie worden gebracht met de Bijlmerramp.

• De commissie sluit niet uit dat er sprake is van een klachtenpatroon.

5.5.2 Posttraumatische stress-stoornis

Veel mensen in Nederland weten nog wat ze aan het doen waren toen ze hoorden dat er een vliegtuig was neergestort in de Bijlmermeer. Dit geldt nog sterker voor mensen die de ramp met eigen ogen hebben gezien. Het beleven en meemaken van de ramp heeft bij veel van deze mensen een onuitwisbare indruk achtergelaten.

«Ik wou gillen en stampen omdat ik bang was en toen mijn moeder terug kwam zei ze dat die mensen gingen springen en toen me zus terug kwam zei ze dat kinderen met vuur aan hun lijf gingen wegrennen en ze zag een vrouw met een verbrande baby en ze zag mensen en kinderen levend verbranden.1

Tijdens een expertmeeting over Post traumatische stress stoornis (PTSS) is het volgende verhaal aan de Commissie verteld:

Mevrouw B. en haar echtgenoot gaan in de namiddag van 4 oktober 1992 op bezoek bij kennissen. Hun kinderen, van 16 en 14 jaar oud, blijven thuis. Tegen haar dochter zegt zij dat zij niet laat thuis zal komen, dat zij niet lang zal wegblijven. Zij lopen naar de flat die tegenover hun eigen flat ligt, en horen opeens een harde knal. Zij horen iemand gillen: er is een vliegtuig neergestort. Als zij achteromkijken, zien zij een enorme vuurzee. Het duurt even voordat het tot hen doordringt dat het vliegtuig nota bene op hun eigen flat is neergestort. Mijnheer B. gilt het uit: o, nee, onze kinderen. Mevrouw B. holt naar de flat en raakt hysterisch als zij ziet dat hun appartement volledig verdwenen is. Die avond lopen beiden verdwaasd rond op de plek van de ramp en worden zij uiteindelijk naar het opvangcentrum gebracht. Vanaf dat moment begint voor hen het wachten op nieuws over hun kinderen. Pas anderhalve week na de ramp komen enkele politieagenten bij hen langs met het slechte nieuws over hun kinderen. Als bewijs dat zij dood zijn, worden delen van kledingstukken en sieraden van de kinderen getoond. Dat is een enorme klap. Mevrouw B. denkt nog dagelijks aan de ramp terug. Zij hoort nog steeds die knal en het gegil van alle mensen, en voelt zich verdoofd. Het is alsof het niet echt gebeurd is. Zij heeft nergens meer zin in en wilde soms dat zij was thuisgebleven en samen met haar kinderen was omgekomen.2

Veel mensen hebben verschrikkelijke dingen gezien. Geluiden, beelden en geuren staan voor altijd in het geheugen gegrift. Het is een algemeen gevoel dat mensen die iets vreselijks meemaken, daardoor zeer geraakt worden en het op een of andere manier moeten verwerken. Mensen kunnen het als het ware niet vergeten. Deze emotionele conditie kan worden omschreven als PTSS.

De vliegramp in de Bijlmermeer is een gebeurtenis die PTSS heeft veroorzaakt, zowel bij hulpverleners als bij slachtoffers. Het mogelijk ontstaan van PTSS in Amsterdam wordt al vroeg onderkend. In het nazorgplan van de gemeente Amsterdam wordt een behandeling voorgesteld van psychische klachten bij slachtoffers en hulpverleners. Uit evaluatie-onderzoek van het AMC uit 1993 blijkt dat 72 procent van de onderzochte personen in meer of mindere mate te kampen heeft met traumatische klachten. Een kwart van deze mensen heeft daadwerkelijk PTSS.1

Dezelfde groep respondenten is een jaar later opnieuw onderzocht. Het AMC constateert dat het percentage van mensen met PTSS nauwelijks is gewijzigd. Over dit resultaat is de heer B.P.R. Gersons gevraagd:

De heerVan den Doel: Ik wil nu meer kijken naar de lange termijn. In het onderzoek geeft u aan, dat is net ook al gezegd, dat een half jaar na de ramp zo'n 24 procent PTSS-slachtoffer was. Anderhalf jaar na de ramp heeft u dat nog een keer bekeken. Toen bleek dat het percentage nauwelijks was teruggelopen.

De heerGersons: Dat klopt.

De heerVan den Doel: U concludeerde in uw onderzoek dat de termijn van de nazorgfase in feite zou moeten worden bijgesteld. Kunt u daarover iets zeggen? Wat zijn toen uw vervolgstappen geweest?

De heerGersons: In de rapportages, wij hebben er twee gemaakt, hebben wij er keer op keer op aangedrongen dat er een informatie- of coördinatiecentrum wordt ingericht na zo'n ramp, zoals bijvoorbeeld is gebeurd na de vliegramp op Zanderije. Dat heeft heel goed gewerkt over een jaar of vier. Dat helpt met name, omdat je dan in de gaten kunt houden hoe het met de mensen is, hun sociale situatie, maar ook hun gezondheidssituatie. Wij zijn een beetje eenzaam geweest in dat verzoek en aangezien wij daarvoor geen bevoegdheden hebben, is het niet gelukt. Ik denk, als wij nu terugkijken, dat het goed zou zijn voor de ramp na de ramp, zoals je dat in de psychiatrie noemt, in de toekomst over een aantal jaren een informatiecentrum rond zo'n ramp op te zetten, zodat je niet zo'n chaos krijgt, als waarin wij nu terecht zijn gekomen.2

Het aantal mensen met PTSS is in 1992 en later veel hoger dan in eerste instantie wordt verwacht. Een duidelijke reden is hiervoor niet te geven. Wellicht is een van de verklaringen de samenstelling van de populatie in de Bijlmermeer. Deze kenmerkt zich door de aanwezigheid van vele nationaliteiten en vluchtelingen uit conflictregio's. Wellicht is deze groep kwetsbaarder voor PTSS bij een nieuwe traumatische ervaring.

Professor Gersons adviseert de gemeente Amsterdam al in 1993 een centraal coördinatiepunt op te stellen op de plaats van de ramp. Zo kan de nazorg in de eerste acute fase in een zo vroeg mogelijk stadium helder en overzichtelijk worden gestuurd. Dit is niet gebeurd.

Het AMC inventariseert in 1998 klachten onder bewoners van de Bijlmermeer. Dit gebeurt met behulp van het in dit hoofdstuk beschreven telefonische meldpunt en de schriftelijke vragenlijst. Het is op basis van dit onderzoek dat Gersons constateert dat er nog 100 patiënten zijn met PTSS-klachten die gerelateerd zijn aan de Bijlmerramp.

De heerGersons: Door de telefonische enquête weten wij dat er in ieder geval een grote kans is dat het 100 mensen betreft, maar het kunnen er ook meer zijn. Dat kan ik niet zeggen.2

Uit de tweede tussenrapportage van het inventariserende onderzoek naar gezondheidsklachten in relatie tot de Bijlmerramp blijkt dat nog circa 100 mensen kampen met een onverwerkte posttraumatische stress-stoornis. Op dit moment verzorgt de heer Gersons voor deze 100 mensen een behandeling.

De Commissie heeft met veel Bijlmerbewoners en hulpverleners gesproken. Veel van deze mensen kampen tot op de dag van vandaag met lichamelijke klachten die zij toeschrijven aan de Bijlmerramp. Opvallend genoeg maken weinigen aan de Commissie kenbaar gevoelens van angst, depressie of PTSS te hebben. Wellicht hangt dit samen met het schijnbare taboe dat in Nederland nog rust op psychische klachten, Mensen krijgen al snel te horen «het zal wel tussen de oren zitten». Het is juist vanwege dit taboe dat de Commissie aandacht wil vragen voor de Bijlmerslachtoffers met PTSS en psychische klachten. PTSS is een ziekte. Mensen met PTSS zijn niet gek, ze zijn ziek. Zieke mensen hebben recht op een goede behandeling.

Conclusies

• Er is een directe relatie tussen psychische klachten, waaronder PTSS en de Bijlmerramp.

• Uit de inventarisatie van het AMC blijkt dat er in 1998 nog zeker 100 mensen rondlopen met PTSS en aan hieraan gerelateerde klachten, die een gevolg zijn van de Bijlmerramp. Dit ondanks het feit dat in 1992 en 1993 een groot aantal mensen is behandeld.

5.5.3 Auto-immuunziekten

In oktober 1998 signaleert professor Weening twee patiënten met auto- immuunaandoeningen waarbij wellicht sprake is van een relatie met de Bijlmerramp. In de periode oktober 1998 tot april 1999 groeit het aantal meldingen van auto-immuunaandoeningen gestaag. In januari 1999 komt de heer Weening nog twee gevallen op het spoor. In dezelfde maand publiceert het AMC de tweede tussenrapportage van het inventariserende onderzoek. Uit deze rapportage blijkt dat bij het telefonisch meldpunt zich zestien mensen hebben gemeld met een auto-immuunaandoening. In de derde fase worden deze meldingen geverifieerd bij de huisarts. Vervolgens heeft een groep deskundigen de meldingen kritisch bekeken. Op 12 april 1999 komt het AMC met de resultaten naar buiten.

Aantal auto-immuunziekten (Inventariserend onderzoek AMC)

Status	Diagnose	Aantal	Man : Vrouw
Bevestigd	SLE	6	3 : 3
	Vasculitis	2	2 : 0
	Overig	3	0 : 3
Niet bewezen, maar mogelijk	SLE	0
	Vasculitis	2	2 : 0
	Overig	3	2 : 1
Mogelijk, maar te weinig gegevens	SLE	1	1 : 0
	Vasculitis	1	0 : 1
	Overig	4	2 : 2
Totaal		22

Bij een aantal andere aandoeningen die door het AMC zijn gevonden is weliswaar het immuunapparaat in het geding, maar is strikt gesproken geen sprake van een auto-immuunaandoening. Het gaat hier om sarcoidose en multiple sclerose.

Multiple sclerose is bij één patiënt vastgesteld. Multiple sclerose is een ontsteking van de hersenen en/of het ruggemerg, waarbij een verlittekening optreedt met verlies van de normale functie van dat deel van het zenuwstelsel.

Sarcoïdose is bij vier patiënten vastgesteld en bij drie nog onbewezen. Sarcoïdose is een bijzondere vorm van chronische ontsteking, die vaak systemisch voorkomt en bijvoorbeeld de longen, de lymfeklieren, de huid, de slijmvliezen, de nieren en de lever kan aantasten.

Na afloop van zijn openbaar verhoor door de Commissie heeft huisarts A.M.N. Makdoembaks een rapport aan de Commissie overhandigd, waarin hij onder het kopje «aandoeningen die een auto-immuunziekte zouden kunnen zijn» een uitgebreide beschrijving geeft van de medische dossiers van 52 van zijn patiënten. Een groot deel van deze patiënten heeft aandoeningen die niet in de categorie auto-immuunaandoeningen kunnen worden ondergebracht. Een voorbeeld is vitiligo, een ziekte die een verkleuring van de huid geeft. De Commissie heeft het AMC gevraagd de gegevens voor te leggen aan een panel van deskundigen. Het panel kwam tot de conclusie dat voor twee patiënten de diagnose auto-immuunziekte kan worden gesteld. Voor vijf andere patiënten geldt dat een auto-immuunziekte heel goed mogelijk is, maar er nog onvoldoende gegevens beschikbaar zijn.

Op verzoek van de Commissie hebben het AMC en huisarts Makdoembaks patiëntgegevens vergeleken. De vraag daarbij was: In hoeverre komen de gegevens van patiënten met auto-immuunziekten van huisarts Makdoembaks overeen met de persoonsgegevens zoals die in het inventariserend onderzoek zijn gevonden? Na vergelijking komen ze tot de conclusie dat er wat betreft de auto-immuunmeldingen geen overlap is tussen de gegevens in het AMC-bestand en de patiëntgebonden gegevens van de heer Makdoembaks.1 Er is dus geen sprake van een mogelijke dubbeltelling. Daarmee komt het totaal aantal bevestigde auto-immuunaandoeningen die mogelijk een relatie hebben met de Bijlmerramp op 13. Voor 16 andere gevallen is het mogelijk of zijn er nog te weinig gegevens om een diagnose te stellen.

Tijdens de openbare verhoren is met professor Weening en minister Borst gesproken over de vraag of dit aantal zorgwekkend is.

De heerOudkerk: Dan komt vanzelf de vraag: dat zijn er veel? Net sprak u over 25 gevallen op de 100 000 mensen, dat is er 1 op de 4000. Dat heb ik even snel uitgerekend. Ik weet niet hoeveel mensen betrokken zijn geweest bij de Bijlmerramp. Ik weet wel dat zich 846 en nog eens 200 à 300 mensen bij het AMC hebben gemeld. Laten we dat aantal verdubbelen, dan kom je op 2000 mensen. Dat aantal kun je nog een keer verdubbelen en dan kom je op 4000 mensen. Dan zou er op die groep één zo'n geval moeten zijn. Hoe verklaart u het verschil?

De heerWeening: Ja, dit is heel veel. Wat ook bijzonder is, is dat de patiënten die bij wij gezien hebben, de drie mensen die een nierbiopsie hebben ondergaan en die SLE hadden, alledrie mannen waren, terwijl de verhouding vrouw-man bij deze ziekte negen op één is. Dat was dus ook een vreemde clustering. Bij de patiënten die er later bij zijn gekomen naar aanleiding van het onderzoek van de heer IJzermans zit een aantal vrouwelijke patiënten. Maar dit zijn er veel en ik weet niet waaraan dit getal gecorreleerd moet worden. Je kunt denken aan blootstelling aan toxische stoffen.1

Mevrouw Borst tijdens haar openbaar verhoor:

MevrouwBorst-Eilers: Ik ben er bijna van overtuigd dat wij nu iets op het spoor zijn, want de verhouding tussen het aantal mannen en het aantal vrouwen is zo buitengewoon merkwaardig.3

Conclusies

• Er zijn minimaal 13 auto-immuungevallen met een mogelijke relatie met de Bijlmerramp. Voor 16 andere gevallen is het mogelijk of zijn er te weinig gegevens om de diagnose te stellen.

• De Commissie vindt het aantal (mogelijke) auto-immuungevallen, gezien de stand van de wetenschap, veel. Een relatie met de Bijlmerramp kan naar de mening van de Commissie dan ook vooralsnog niet worden uitgesloten.

5.5.4 Chronisch vermoeidheidssyndroom

Vanaf oktober 1997 melden, na verwijzing door huisartsen, meer dan zestig Schipholmedewerkers zich op het spreekuur van de heer Kurk. De meeste patiënten van de Schipholpopulatie zijn in Hangar 8 geweest, waar wrakstukken lagen van het neergestorte El Al-toestel.

Zonder wetenschappelijk pretentie heeft de heer Kurk uit deze groep patiënten een willekeurige steekproef genomen van 30 personen en vergeleken met patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom.

De voornaamste klachten in beide groepen zijn moeheid, concentratie- en/of geheugenverlies en spier- en/of gewrichtsklachten.

De Schipholmedewerkers hebben een volledig lichamelijk en een zogeheten oriënterend onderzoek ondergaan. Hierbij werden geen afwijkingen vastgesteld. Oriënterend onderzoek naar bezinking, bloedbeeld, orgaanziekten, virusinfecties, endocriene ziekten en auto-immuunziekten vertoonde geen voor de klachten verklarende afwijkingen.

Op grond van literatuurgegevens en op grond van ervaring met diagnostiek en behandeling van chronische vermoeidheid heeft de heer Kurk onderzoek verricht naar de carnitine-status bij de patiënten. Bij de groep Schipholmedewerkers signaleert de heer Kurk, net als bij CVS-patiënten een tekort aan carnitine.1

De heer Kurk komt dan ook tot de conclusie dat de Schipholmedewerkers lijden aan het chronisch vermoeidheid syndroom, waarin zij in symptomen niet te onderscheiden zijn van andere patiënten met chronische vermoeidheidsklachten.

De heerKurk: De diagnose is een chronisch vermoeidheid syndroom. Er is dus een combinatie van klachten. Dat zijn symptomen. Die voeg je samen tot een syndroom. Bij uitsluiting van bekende orgaanziekten en virusinfecties en omdat het om een chronische vermoeidheidsklachten gaat, wordt dat genoemd «chronisch vermoeidheid syndroom», met als bijkomende diagnose een verlaagde acetyl-carnitine waarde.1

Het is niet goed bekend hoe vaak het chronisch vermoeidheidssysndroom voorkomt.

De heerKurk: Er zijn getallen dat er zo'n 20 000–30 000 mensen chronisch vermoeid zijn. Dat gaf ook te denken in relatie tot de Schipholpopulatie; 20 000–30 000 mensen verdeeld over een populatie van 15 mln., dan zul je per woonwijk relatief weinig mensen aantreffen met chronische vermoeidheidsklachten. Vind je dan in een kleine regio zo'n groot aantal, dan roept dat vragen op.1

De heer Kurk heeft geen antwoord op de vraag wat de oorzaak of oorzaken zijn van de klachten bij de groep Schipholmedewerkers. In de lijst van mogelijkheden lijkt een relatie tussen klachten en werkomstandigheden voor de hand te liggen, maar valt niet te bewijzen. Ook een relatie tussen de klachten en een verblijf in en rondom Hangar 8 staat niet vast. Een relatie tussen de gezondheidsklachten, de duur van het verblijf in Hangar 8 of het tijdstip dat klachten ontstonden komt uit de analyse van de heer Kurk niet meetbaar naar voren.

De heerKurk: Ik kan dat niet met zekerheid zeggen. Ik moet proberen in logisch verband te denken. Zou er bijvoorbeeld een relatie kunnen zijn tussen de duur dat mensen in hangaar 8 zijn geweest? Verder gaat het om de ernst van de klachten en wanneer die klachten zijn ontstaan. Er komt bij mij geen enkele correlatie naar voren. Er zijn mensen, die aangeven er twee uur geweest zijn en drie jaar nadien klachten krijgen. Er zijn mensen die daar veel meer uren zijn geweest en nauwelijks klachten hebben. Er is een enorme spreiding. Er komt niet naar voren, dat, naarmate iemand daar langer is geweest, hij sneller of indringender klachten krijgt.1

Conclusie

• De Commissie onderschrijft de conclusie van de heer Kurk dat voor verklaring van de klachten bij de Schipholmedewerkers in de eerste plaats de specifieke arbeidsomstandigheden in ogenschouw moeten worden genomen.

5.5.5 Mycoplasma

Enkele mensen die hun gezondheidsklachten toeschrijven aan het mogelijk genetisch gemanipuleerde mycoplasma hebben zich gewend tot professor dr. Garth Nicolson uit Huntington Beach in de Verenigde Staten. De heer Nicolson was tot enige jaren geleden professor aan de Universiteit van Texas als celbioloog en oncoloog. Hij heeft op dit terrein een groot aantal publicaties op zijn naam staan. Sinds enkele jaren heeft hij een eigen research laboratorium waar, voornamelijk voor wetenschappelijke doeleinden, bloed wordt onderzocht.

De heer Nicolson zegt in staat te zijn om met een nieuwe, zeer gevoelige techniek Mycoplasma fermentas Incognitis in bloed aan te tonen en mensen met klachten van chronische vermoeidheid op grond van een infectie daarmee te kunnen genezen.

Op 8 maart 1999 brengt adjunct-directeur O.B.A. Veldhuijzen van Zanten van KLM arboservices, in het kader van de ontwikkeling van het protocol voor het behandeladvies, een bezoek aan de heer Nicolson. In een brief aan de Commissie doet hij verslag van zijn bezoek:

«Nicolson zelf heeft tijdens dit bezoek een uitvoerige diapresentatie gegeven. Hij is goed te volgen in zijn uitleg over het chronisch vermoeidheidssyndroom, stress, verminderde weerstand en het verband met mycoplasma-infecties. Hij legt zelf de relatie dat langdurige stress (door wat voor oorzaak dan ook) kan leiden tot een verminderde weerstand. Hierdoor kunnen normaal bij de mens voorkomende bacteriën pathogeen worden. (...) Nicolson zegt in zijn laboratorium een nieuwe methode ontwikkeld te hebben, die zeer betrouwbaar is om mycoplasma in bloed aan te tonen. Hij maakt daarbij gebruik van een zogenaamde gemodificeerde «gene-tracking methode», die Nicolson in zijn periode als celbioloog veelvuldig toepaste.

Nicolson heeft ook een behandelprotocol voor patiënten met mycoplasma-infecties opgesteld. Hij zelf is echter nooit de behandelaar, dat is altijd de eigen huisarts of specialist. De behandeling bestaat uit antibiotica-kuren gedurende een half jaar (ofwel continu, ofwel volgens een schema van 6 weken therapie, 6 weken niet).

In het laatste deel van de presentatie gaat Nicolson uitvoerig in op overeenkomsten en verschillen tussen patiënten met het Gulf-War-Syndroom, patiënten met vermoeidheidssyndromen en eventueel ook Bijlmerslachtoffers. Er zou volgens hem sprake zijn van een infectie met mycoplasma. Als dat zo is, zou het bovendien kunnen gaan om een genetisch gemanipuleerde variant, die ontwikkeld zou zijn ten behoeve van een effectieve biologische oorlogsvoering. Dit laatste deel van de presentatie is vooral een opsomming van eigen ideeën, waarbij de echtgenote van Nicolson hem herhaaldelijk aanvult. Een nadere onderbouwing van de theorieën wordt niet gegeven.»1

In Nederland wordt de door de heer Nicolson gebruikte diagnostische techniek om mycoplasma aan te tonen niet gebruikt. Ook is zijn techniek niet terug te vinden in medisch wetenschappelijke literatuur. De heer Kurk hierover tijdens zijn openbaar verhoor voor de Commissie:

De heerKurk: De bepaling wordt door één professor gepatenteerd. In de medische wereld geldt dat een bevinding keer op keer bevestigd moet worden. Ik kan dus een patiënt heel weinig zekerheden bieden door het geven van een bevestigend antwoord. Ik ben van mening dat het nog erg speculatief is.1

De heer De Wolff hierover:

De heerDe Wolff: Ik heb ernstige reserves tegenover alle voorstellen waarmee men een enkelvoudige oplossing van het hele Bijlmer-probleem denkt te kunnen vinden. Het is echter zo'n complexe materie dat het onmogelijk is om alle verschijnselen met dat ene micro-organisme te verklaren. Je kunt ze niet met alleen het uranium verklaren, maar ook niet met het mycoplasma. Het is best mogelijk dat bij sommige mensen door bepaalde invloeden het afweersysteem tijdelijk niet goed heeft gefunctioneerd en dat daardoor mycoplasma tot longafwijkingen of tijdelijke aandoeningen van de ademhalingswegen heeft geleid.3

Conclusies

• Er is een onderscheid tussen mycoplasma in relatie tot een storing in het afweersysteem en genetisch gemanipuleerd mycoplasma, zoals naar voren gebracht door de heer Nicolson.

• De theorie van het genetisch gemanipuleerd mycoplasma als verklaring voor gezondheidsklachten van Bijlmerslachtoffers verwerpt de Commissie op basis van de mening van meerdere deskundigen. De Commissie acht het niet zinvol mensen te diagnostiseren en te behandelen op basis van de methode-Nicolson.

• De Commissie is wel van mening dat bij een medisch advies over gezondheidsklachten van Bijlmerbewoners en hulpverleners aandacht moet worden besteed aan mycoplasma in relatie tot een storing in het afweersysteem. In Nederland zijn voor diagnose en behandeling diverse wetenschappelijke technieken beschikbaar.

5.6 Overheidsoptreden

De afgelopen zesenhalf jaar is gezondheid in relatie tot de Bijlmerramp eigenlijk continu onder de aandacht geweest. In de eerste jaren (1992–1995) vooral op het niveau van de gemeente Amsterdam en het stadsdeel Zuidoost. De gemeente Amsterdam neemt de verantwoordelijkheid voor de opvang en nazorg. Het stadsdeel Zuidoost vraagt, na aandringen van bewoners, de GG&GD om een inventarisatie van gezondheidsklachten in relatie tot de Bijlmerramp. Op het niveau van het Rijk worden vanaf 1993 vragen gesteld over de gevolgen van de ramp voor de volksgezondheid.

5.6.1 Amsterdam en Stadsdeel Zuidoost

Opvang en nazorg

In 1993 wordt het nazorgplan van de gemeente Amsterdam geëvalueerd. Hieruit valt op te maken dat de 400 huisbezoeken zinvol zijn geweest. Nog steeds kampen veel mensen met psychische klachten. Deze mensen worden doorverwezen naar de reguliere zorg. Het Crisis Onderzoeksteam stelt in de evaluatie van de Bijlmerramp dat de nazorg op punten beter had gekund. Er wordt geconstateerd dat organisaties onvoldoende samenwerkten en de hulpverleners niet altijd over voldoende deskundigheid beschikten om de slachtoffers te helpen. Bovendien raakte de ramp een maatschappelijk kwetsbare groep in de stad.2

Inventarisatie GG&GD

Het inventariserend onderzoek van de GG&GD is beperkt van opzet. Het rapport is een eigen leven gaan leiden en gebruikt als ware een uitgebreide inventarisatie van gezondheidsklachten. Naar aanleiding van kamervragen in 1996 en 1997 neemt het ministerie van VWS contact op met de GG&GD Amsterdam. De minister zei hierover tijdens haar openbaar verhoor het volgende:

MevrouwBorst-Eilers: Het was niet zo dat wij telkens het rapportje uit de kast haalden omdat er weer Kamervragen waren. Het wordt wel in al die antwoorden genoemd, maar er is ook steeds aan de GG&GD gevraagd, met name aan dr. Van Wijnen, de «milieudokter» bij die dienst, of hij nadere inzichten had die aanleiding zouden zijn om de situatie anders te beoordelen dan in 1994. Zijn antwoord aan mijn medewerker was steeds: Nee, wij staan nog steeds achter onze conclusies; wij vinden het klachtenpatroon nog steeds te divers om enig aanknopingspunt voor onderzoek te hebben.3

De Kamervragen zijn voor de GG&GD geen aanleiding om aanvullend onderzoek te verrichten. Achteraf gezien, zo erkent de heer H. Rengelink tijdens zijn openbaar, was het wellicht verstandig geweest om de klachtenpatronen verder te volgen.

De heerRengelink: Met de kennis van 1999 zeg ik, terugkijkend naar wat wij in 1994 gedaan hebben: gezien de klachtenpatronen dat nu zijn ontstaan, zou het fijn geweest zijn als wij die klachtenpatronen verder gevolgd zouden hebben.1

In de jaren tachtig heeft de GG&GD een uitgebreid epidemiologisch onderzoek verricht in de Bijlmermeer. Het zou op basis van inhoudelijke en wetenschappelijke overwegingen logisch zijn geweest om aan de hand van dit referentiemateriaal een herhalingsonderzoek te doen. Waarom dit niet is gebeurd is onbekend.

Sinds 1990 heeft de gemeenteraad, en in het verlengde daarvan de GG&GD, taken op het gebied van de collectieve preventie. Deze taken betreffen onder meer het verwerven van inzicht in de gezondheidssituatie van de bevolking gebaseerd op epidemiologische analyse.2

Samengevat: noch signalen vanuit de bevolking, noch de vragen vanuit de Kamer, noch wetenschappelijke argumenten noch de wettelijke taak van de gemeente Amsterdam ten aanzien van het verwerven van inzicht in de gezondheidssituatie van de bevolking, zijn voor de GG&GD Amsterdam aanleiding om na augustus 1994 nader onderzoek in te stellen naar gezondheidsklachten in relatie tot de Bijlmerramp. De GG&GD grijpt steeds terug op de inventarisatie van augustus 1994. Uit het inventariserende onderzoek van het AMC blijkt nu dat 44,7% van de diagnoses werd gesteld in de periode 1995–1997.

Conclusies

• De eerste opvang van bewoners en slachtoffers is chaotisch verlopen. Desondanks is de Commissie van mening dat door vooral de inzet van vrijwilligers, de betrokkenheid van vertegenwoordigers van verschillende culturele en etnische groepen en de probleemoplossende werkwijze van gemeentelijke en aanverwante diensten de materiële opvang in 1992 adequaat is verlopen.

• De Bijlmerramp stelde organisaties als de Riagg en de GG&GD voor een enorme opgave. Achteraf constateert de Commissie dat de psychische nazorg op een aantal punten tekort is geschoten. Hierdoor zijn er anno 1999 nog (veel) mensen met psychische problemen.

Het gemeentebestuur van Amsterdam en haar GG&GD hebben naar de mening van de Commissie vanaf 1994 onvoldoende uitvoering gegeven aan hun wettelijke taak om inzicht te verwerven in de gezondheidssituatie in de gemeente Amsterdam en in het bijzonder Amsterdam Zuidoost. Het heeft daardoor aan lange termijn nazorg ontbroken.

5.6.2 Rijk

Kamervragen

Vanaf 1996 dringt de Tweede Kamer bij de minister van VWS aan op een medisch onderzoek. Op 22 mei 1996, op 4 juli 1996 en op 14 februari 1997 stelt mevrouw Oedayraj Singh Varma kamervragen. In antwoord op deze vragen verwijst de minister naar de inventarisatie van de GG&GD Amsterdam. Daarbij wordt de suggestie gewekt dat de GG&GD een onderzoek heeft gedaan naar de relatie tussen de gezondheidsklachten en de Bijlmerramp. De werkelijkheid is anders. De inventarisatie van de GG&GD betreft slechts een kleine studie naar de mogelijkheid en wenselijkheid van onderzoek naar de relatie tussen gezondheidsklachten en de Bijlmerramp. De GG&GD Amsterdam zag hiervoor geen aanleiding.

De heerOudkerk: De klachten waaraan mevrouw Singh Varma refereerde in haar vragen betroffen gezondheidsklachten die zich met name manifesteerden in 1995, 1996 en 1997. Stel ik ben huisarts en er komt een patiënt bij mij op 22 mei 1996 met vermoeidheidsklachten, op 4 juli 1996 met haaruitval en op 14 februari 1997 met potentieklachten. (Dit zijn allemaal klachten die geïnventariseerd zijn bij de GG&GD.) Ik zeg tegen die patiënt: ik hoef u verder niet te onderzoeken, want ik heb u in 1994 al onderzocht. Wat zegt u dan als inspecteur voor de volksgezondheid?

De heerPlokker: U legt een individueel geval aan mij voor. Het klinkt mij wat weinig doeltreffend.1

Tijdens haar openbaar verhoor zei de minister van VWS hierover het volgende:

In de kamervragen wordt niet verwezen naar de mondelinge consultatie van de GG&GD Amsterdam. Ook niet wanneer mevrouw Oedayraj Singh Varma nadrukkelijk vraagt naar de periode waarop de geïnventariseerde klachten betrekking hebben. De reactie hierop van de minister van VWS tijdens het openbaar verhoor luidt als volgt:

MevrouwBorst-Eilers: Dat had toegevoegd kunnen worden. In een situatie waarin je telkens moet constateren dat het niet verstandig en zelfs niet verantwoord is om een gericht lichamelijk onderzoek te doen dat uiteindelijk alleen maar teleurstelling zal opleveren, heeft iedereen, ook ik zelf, natuurlijk een sterke behoefte om rust te brengen, om de onrust bij de bevolking te verminderen. Wel, het is duidelijk dat wij daar niet in geslaagd zijn. Telkens weer verwijzen naar de GG&GD die er in 1994 goed naar gekeken heeft en ook conclusies heeft getrokken, lijkt dan een goed instrument om te proberen, rust te brengen voor de mensen die daar zo'n behoefte aan hebben.3

Conclusie

• Er kan bij de beantwoording van de kamervragen niet gerefereerd worden aan de werkelijk aktuele gezondheidssituatie van hulpverleners en bewoners in de Bijlmermeer. Kennelijk zag de GG&GD geen aanleiding, ondanks signalen uit de samenleving, nader onderzoek te doen. De minister van VWS zag geen reden om zich te verzekeren van een uitgevoerde actualisatie, of daarop aan te dringen.

Twee omslagpunten

Tijdens haar openbaar verhoor zei de minister van VWS het volgende over haar beleid in het Bijlmerdossier: «Je laveert eigenlijk constant tussen je gevoel en verstand.» De minister van VWS ziet zelf twee omslagpunten in haar beleid:

MevrouwBorst-Eilers: Er zijn voor mij twee omslagpunten geweest. Het ene was in september 1997, toen ik zei dat wij omgekeerd moesten gaan werken, namelijk terugwerken van de klachten naar de lading, althans naar de blootstelling aan allerlei stoffen, dus inventariseren van de klachten om toxiciteit op het spoor te komen. En het andere was in januari, toen ik dacht dat er wel een basis was om actief mensen op te roepen om bloedmonsters af te nemen en die te onderzoeken, omdat wij nu weten waar wij naar moeten zoeken.3

Op 30 september 1997 vindt er een kamerdebat plaats naar aanleiding van een artikel in Trouw, waarin vraagtekens worden gezet bij door VROM en VWS gehanteerde temperatuur waarbij verarmd uranium uit elkaar valt. Naar aanleiding van deze publicatie laait de discussie over de gevolgen van verarmd uranium voor de volksgezondheid weer op. Tijdens het vragenuurtje van 30 september 1997 vraagt het kamerlid Van Gijzel aan de minister van VWS om op zo kort mogelijke termijn een gezondheidsonderzoek te laten plaatsvinden onder mensen met gezondheidsklachten waarbij een verband met de Bijlmerramp wordt gelegd. «Ik ben graag bereid tot het laten verrichten van zo'n onderzoek. Ik vind dat wij een keer af moeten van de situatie van almaar onrust, zonder dat wij ooit met een antwoord komen.»1

Het tweede omslagpunt van de minister van VWS is op 19 januari 1999. Op die dag legt ze het advies van het AMC om geen lichamelijk onderzoek te verrichten naast zich neer. Publiekelijk zegt de minister dat alle mensen die daar behoefte aan hebben een nader medisch onderzoek mogen ondergaan. Enkele dagen later voegt ze daar aan toe dat, alvorens ze het behandelaanbod van start laat gaan, ze eerst de resultaten van de Commissie wil afwachten. Doordat de minister wacht op de uitkomsten van de enquête, wordt het initiatief voor het ontwikkelen van een onderzoeksprotocol overgenomen door de burgemeester van Amsterdam. Als werkgever van met name brandweer en politie wordt hij onder druk gezet om een behandelaanbod te ontwikkelen. De minister zei hierover het volgende:

MevrouwBorst-Eilers: Ik heb initiatieven genomen om een protocol te laten opstellen, zo snel mogelijk. Als u doelt op het lichamelijk onderzoek dat ik in januari toegezegd heb, dan zeg ik dat ik mijn inspecteur onmiddellijk de opdracht heb gegeven, zich met de gemeente Amsterdam te verstaan en ervoor te zorgen dat er zo snel mogelijk geregeld wordt dat al deze mensen onderzocht worden.3

De minister wekt de suggestie dat zij al op 19 januari 1999 het initiatief heeft genomen om samen met de gemeente Amsterdam een behandelaanbod te ontwikkelen. De feiten wijzen uit dat de Hoofdinspectie in eerste instantie op initiatief van KLM arbo services betrokken raakt bij het behandelaanbod en dat de minister pas op 23 februari 1999 te kennen geeft dat zij overweegt om met betrekking tot lichamelijk onderzoek voor vrijwilligers en bewoners aan te sluiten bij het KLM arbo services-onderzoek.1

Conclusie

• Naar de mening van de Commissie moet het ministerie van VWS niet langer wachten, maar duidelijkheid bieden aan bewoners en hulpverleners door individueel lichamelijk onderzoek naar gezondheidsklachten, die in relatie worden gebracht met de Bijlmerramp.

5.7 Rol ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport

5.7.1 Start inventariserend onderzoek

Op 30 september 1997 zegt de minister van VWS een inventariserend onderzoek toe naar gezondheidsklachten waarbij een verband wordt gelegd met de Bijlmerramp. Op 1 mei 1998, zeven maanden later, gaat het inventariserende onderzoek van start. Wat is de reden van deze late start? Een reconstructie van de gebeurtenissen vanaf 30 september 1997.

20 oktober 1997: eerste opzet inventariserend onderzoek

Naar aanleiding van de toezegging van de minister van VWS tijdens het vragenuurtje van 30 september 1997, neemt hoofdsinspecteur Verhoeff contact op met professor Gerons, hoogleraar psychiatrie aan de Universiteit van Amsterdam en verbonden aan het Academisch Medisch Centrum. Op 20 oktober 1997 stuurt Gersons een eerste opzet naar de Inspectie. De heer Gersons stelt voor om naast een literatuurstudie en het raadplegen van secundaire bronnen (zoals bestanden van zorgverzekeraars en GGZ-instellingen) gedurende een beperkte periode een speciale polikliniek te openen voor slachtoffers en ooggetuigen met gezondheidsproblemen. In deze polikliniek kunnen aan de hand van een individueel gesprek, specifieke screeninglijsten en -instrumenten en lichamelijk onderzoek lichamelijke en psychische klachten in kaart worden gebracht. Hoofdinspecteur Verhoeff is tevreden over de eerste opzet.2

Na het eerste voorstel van de heer Gersons is het lange tijd stil. Het is een bedriegelijke stilte, want het voorstel van de heer Gersons is binnen het AMC aanleiding voor discussie over de wenselijkheid van lichamelijk onderzoek. De Inspectie voor de Gezondheidszorg en de minister houden zich buiten deze discussie. De minister hierover:

MevrouwBorst-Eilers: De heer Verhoeff heeft mij op de hoogte gehouden van het steeds maar ontwikkelen van die onderzoeksplannen. Ik heb begrepen dat de heer Gersons gericht was op een onderzoek dat ook bloedonderzoek zou inhouden. In de onderzoeksgroep in het AMC dachten sommigen daar anders over en dat waren de mensen die verstand hebben van epidemiologie, statistiek en bevolkingsonderzoek. Zij hebben tegen de heer Gersons gezegd: wij kunnen wel bloed afnemen, maar wij hebben geen idee wat wij in dat bloed moeten nakijken.3

27 januari 1998: Nota aan de Directeur-Generaal Volksgezondheid

Begin januari 1998 is er nog steeds geen definitief onderzoeksvoorstel van het AMC. De vertraging van de start van het inventariserende onderzoek van het AMC is voor de directeur Gezondheidsbeleid aanleiding om op 27 januari 1998 aan de bel te trekken. In een nota aan de directeur-generaal Volksgezondheid maakt hij zijn zorgen kenbaar over de richting die met het onderzoek wordt ingeslagen en de vertraging van de start van het onderzoek. Hij doet een beroep op de directeur-generaal Volksgezondheid. «Indien u zich met mijn visie kunt verenigen, wil ik u verzoeken te bevorderen dat de IGZ het onderzoek zoveel mogelijk conform de toezegging aan de Tweede Kamer laat uitvoeren en er zo snel mogelijk een aanvang met het onderzoek wordt gemaakt.»1

4 februari 1998: Memorandum aan de minister

De heer Verhoeff informeert de minister van VWS op 4 februari 1998 over de stand van zaken met betrekking tot het inventariserende onderzoek. In een memorandum refereert hij aan het poliklinische aanbod uit het voorstel van professor Gersons van oktober 1997 en stelt hij voor om het onderzoek te starten nadat de commissie Hoekstra haar rapport heeft afgerond. Verwijzend naar een overleg hierover met het AMC, schrijft hij het volgende: «Tevens achtten zij het verstandiger een onderzoek naar de aard van de lading, zoals dat vermeld staat op de ladingbrieven, af te wachten. Dit in verband met de betekenisverlening aan de klachten. Bedoeld onderzoek zou opgedragen worden aan de Staatsraad Hoekstra door de minister van V&W. Wij kwamen toen overeen dat zulks verstandig beleid zou zijn.»2

Op 5 februari 1998 krijgt de minister het memorandum onder ogen. In de kantlijn schrijft zij: «Het mag wel héél goed uitgelegd aan de TK in een brief!»

5 februari 1998: Nota aan de minister

In reactie op het memorandum van de heer Verhoeff aan de minister stuurt de directeur Gezondheidsbeleid, de heer S. van Hoogstraten, met spoed een nota aan de minister. In deze nota wijst de heer Van Hoogstraten er op dat de commissie Hoekstra geen onderzoek zal doen naar de samenstelling van de lading ten tijde van de ramp. «Informatie over de lading is bekend bij de Rijksluchtvaartdienst. Het betreft hier volledige informatie over de gevaarlijke stoffen die in de lading van het betreffende El Al-vliegtuig aanwezig waren. Daarnaast beschikt men over informatie over de hoeveelheid verarmd uranium dat in het bewuste vliegtuig aanwezig is geweest. Deze informatie lijkt mij in verband met de betekenis-verlening aan de klachten voldoende.»3

23 februari 1998: Brief aan de Tweede Kamer

Op 23 februari 1998 stuurt de minister van VWS een brief aan de voorzitter van de Tweede Kamer over de vertraging van de start van het inventariserende gezondheidsonderzoek. «Voor het onderzoek is de rapportage van een door de minister van V&W op te dragen onderzoek met betrekking tot de lading van het El Al-vliegtuig van groot belang. De minister van V&W is voornemens een onafhankelijke commissie in te stellen (commissie Hoekstra) die zal onderzoeken hoe het verzamelen van, en de informatie-uitwisseling over, de vrachtdocumenten van het verongelukte El Al-vliegtuig is verlopen en welke partijen hierbij betrokken zijn geweest. Ik heb dan ook besloten dat het door mij toegezegde onderzoek te doen aanvangen nadat de resultaten uit het onderzoek van Verkeer en Waterstaat beschikbaar zijn.»4

2 april 1998: Toezeggingen aan de Kamer

Op 2 april 1998 vindt naar aanleiding van het rapport van de Stichting Visie een debat plaats over de afhandeling van de vliegramp in de Bijlmermeer. Ter voorbereiding op het debat ontvangt de minister van VWS een notitie van de heer Van Hoogstraten. Hij adviseert de minister om de «Tweede Kamer der Staten Generaal toe te zeggen dat een onderzoek onder omwonenden en hulpverleners op korte termijn van start zal gaan.» In de kantlijn bij de nota schrijft de minister: «en ik zou toch wachten op uitslag V&W inzake de lading?»1

Tijdens het debat met de Kamer wordt de minister onder druk gezet. De Kamer eist een voortvarende aanpak van het inventariserende onderzoek naar gezondheidsklachten als gevolg van de Bijlmerramp. In antwoord op de vragen van de Kamer in eerste termijn, zegt de minister: «Ik proef uit dit debat dat bij de Kamer het gevoel bestaat, wat toch een gevolg is van het feit dat Stichting Visie weer alles heeft opgerakeld en nieuwe onrust teweeggebracht heeft, dat het verstandig is om zo snel mogelijk met het onderzoek te beginnen. Dat wil ik dan ook graag toezeggen.» Ondanks deze toezegging van de minister van VWS dient de Kamer een motie in, waarin zij de regering vraagt op zo kort mogelijke termijn een uitgewerkt onderzoeksprogramma aan de Kamer voor te leggen, alsmede zo spoedig mogelijk een centraal meld- en registratiepunt voor alle betrokkenen op te richten.2

Een jaar na het kamerdebat, op 12 maart 1999, verklaart de minister tijdens haar openbaar verhoor voor de Commissie waarom zij niet langer wilde wachten op de uitkomsten van het onderzoek van de commissie Hoekstra. Het is niet de motie van de Kamer die haar er toe beweegt het inventariserende onderzoek alsnog op korte termijn te starten, maar een gesprek met haar collega Jorritsma van V&W. Mevrouw A. Jorritsma wijst er op dat de commissie Hoekstra geen nieuwe informatie over de lading boven water zal krijgen.

MevrouwBorst-Eilers: in het voorjaar van 1998 zei mevrouw Jorritsma tegen mij: reken er maar niet op dat die nog nieuwe gegevens over de lading zelf naar buiten zal kunnen brengen. Ik dacht toen: nu, dan hoeven wij er ook niet meer op te wachten, dan gaan wij gewoon maar eens beginnen.3

Tijdens het debat van 2 april 1998 zegt de minister van VWS dat het inventariserende onderzoek onmiddellijk van start kan gaan, want «het is geheel voorbereid». Op 2 april 1998 is er echter nog steeds geen definitief onderzoeksvoorstel van het AMC. Op 5 maart 1998 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg een nieuw onderzoeksvoorstel ontvangen dat binnen het ministerie van VWS aanleiding is voor een discussie tussen de Hoofdinspectie voor de Gezondheidszorg en de directie Gezondheidsbeleid. Het voorgestelde onderzoek is een inventariserend onderzoek «dat een eerste indicatie kan geven op basis waarvan beslissingen kunnen worden genomen over de wenselijkheid van een vervolgonderzoek».3 In het voorstel is geen poliklinisch aanbod meer opgenomen. De heer Van Hoogstraten is van mening dat het voorgestelde onderzoek in strijd is met de toezeggingen van de minister aan de Tweede Kamer: «De minister heeft toegezegd een inventariserend onderzoek te doen onder bewoners, hulpverleners en vrijwilligers naar al die lichamelijke klachten die men in verband brengt met de Bijlmerramp. Naar mijn mening is door die toezegging als duidelijke stellingname genomen over de wenselijkheid van een onderzoek.»4

Naast een snelle start van het inventariserende onderzoek door het AMC en de instelling van een centraal meld- en registratiepunt, zegt de minister van VWS tijdens het debat het volgende:

«Wat je sowieso zou kunnen doen, daar zal ik met het AMC ook contact over opnemen; dat zou een standaardonderdeel van het onderzoek kunnen zijn, is dat je in ieder geval kijkt of er sprake is van een gestoorde nierfunctie, want dat is typisch de aandoening die je krijgt van uranium. De testjes daarop zijn, dat is een uitzondering in de gezondheidszorg, mijnheer de voorzitter, heel goedkoop. Dat kan dus nooit een financieel probleem zijn.»1 De minister komt hier later niet meer op terug.

10 april 1998: Brief aan de Tweede Kamer

Naar aanleiding van een vraag van mevrouw Oedayraj Singh Varma met betrekking tot het feit of bewoners daadwerkelijk onderzocht zullen gaan worden antwoordt de minister: «In mijn antwoord van 6 april jl. op vragen gesteld door mevrouw Varma, heb ik aangegeven dat het AMC bereid en gereed is te starten met het eerste deel van het onderzoek onder huisartsen. Daarnaast zou nader overleg plaatsvinden tussen de Inspectie Gezondheidszorg en het AMC over de verdere invulling van het onderzoek. Dit overleg is thans nog niet afgerond.»2

Het overleg is wellicht nog niet afgerond, maar op 3 april 1998, de dag na het kamerdebat, heeft al wel overleg plaatsgevonden tussen de Hoofdinspectie voor de Gezondheidszorg en het AMC over de consequenties van de toezeggingen aan de Kamer voor het inventariserende onderzoek. Tijdens dat gesprek is afgesproken dat er geen lichamelijk onderzoek zal worden verricht zolang de lading van het vliegtuig niet bekend is. Wel wordt gestart met een inventarisatie van personen met gezondheidsklachten en wordt een meldpunt ingesteld.3 Onderzoek naar de gezondheidseffecten van de lading zal worden uitgevoerd door het RIVM.4

1 mei 1998: Start inventariserende onderzoek

Op 1 mei 1998 gaat het inventariserende onderzoek van start. Het telefonisch meldpunt is vanaf 3 juni 1998 bereikbaar.

Tot slot minister Borst, tijdens haar openbaar verhoor voor de Commissie, over de late start van het inventariserende onderzoek:

De heerVan den Doel: Dan gaat uiteindelijk in mei 1998 het onderzoek van het AMC van start. (...) Kunt u uitleggen waarom het zo lang geduurd heeft?

MevrouwBorst-Eilers: Ik heb gezien dat men steeds maar nieuwe versies van het protocol aan het maken was, dat men worstelde met de toch wel heel moeilijke opdracht. En hoewel ik veel liever zou hebben gezien dat men er sneller aan begonnen was, weet ik dat het niet abnormaal is dat het zeven of acht maanden duurt voordat men de opzet van zo'n moeilijk onderzoek helemaal rond heeft.

(...)

Ik vond het verantwoord om het aan het AMC over te laten om een opzet te kiezen. Beter een goed wetenschappelijk onderzoek dat wat later start dan een slecht onderzoek waarbij je later spijt krijgt van de opzet. En ik heb in het voorjaar druk op de ketel gezet.

De heerVan den Doel: Maar de enige oorzaak van die vertraging was dus in feite de tijd die het AMC nodig had?

MevrouwBorst-Eilers: Ja, en er was nog een ander element, namelijk dat de heer Verhoeff begrepen had dat de commissie-Hoekstra wellicht nog inhoudelijke gegevens over de lading te voorschijn zou toveren.3

Conclusies

• De Commissie Hoekstra is door de minister van VWS gebruikt als excuus voor de late start van het inventariserende onderzoek. De Commissie stelt vast dat de minister van VWS de Kamer niet heeft geïnformeerd over de werkelijke reden voor de vertraging, namelijk het feit dat het AMC meer tijd nodig had voor (de discussie over) de opzet en voorbereiding van het onderzoek. De Commissie vindt dit onzorgvuldig.

• De Commissie constateert dat, in een periode waarin steeds meer signalen komen dat er mensen zijn met gezondheidsklachten in relatie tot de Bijlmerramp, de minister van VWS pas onder politieke druk (een motie) vaart zet achter de start van een al een zes maanden eerder toegezegd inventariserend onderzoek.

• De Tweede Kamer wordt door de minister van VWS niet expliciet geïnformeerd over de beslissing van de Hoofdinspectie voor de Gezondheidszorg en het AMC om geen lichamelijk onderzoek te doen. Ook niet wanneer er naar wordt gevraagd. De Commissie vraagt zich af of de Inspectie de minister tijdig heeft geïnformeerd over de afspraken met het AMC.

5.7.2 Onderzoek naar de gezondheidsrisico's van de ramp

In antwoord op vragen van het kamerlid Van Gijzel, op 17 september 1993, over gevaar voor de volksgezondheid die direct herleidbaar is tot de lading van het toestel, antwoordt de minister van Verkeer en Waterstaat «dat er geen volksgezondheidsrisico's in relatie tot de lading aanwezig waren, met uitzondering van de risico's die aan een grootschalige vliegtuigbrand verbonden zijn.»1 Conclusie: Er zijn gezondheidsrisico's die worden veroorzaakt door de brand die volgde op het neerstorten van de El Al-Boeing.

Op 24 september 1993, stelt Van Gijzel ongeveer dezelfde vragen aan het adres van de minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu (VROM).2 Mede naar aanleiding van de vragen van Van Gijzel legt de regionaal inspecteur voor de milieuhygiëne een lijst met gevaarlijke stoffen, de Notoc, ter beoordeling voor aan het RIVM met de vraag of zij iets kunnen zeggen over de gezondheidsrisico's van de lading. Het RIVM antwoordt dat men aan deze «lijstjes» niets heeft, omdat er alleen maar op te zien dat er «gevaarlijke vloeistoffen» aan boord waren. De heer F.J.J. Brinkmann van het RIVM schrijft: «Ik kan in dit verband alleen stellen dat ik de dag zou prijzen waarop op ladingbrieven de chemische naam van stoffen en partijen ingevuld zou moeten worden. Gezien de internationale ontwikkelingen verwacht ik echter niet dat ik deze dag zal meemaken.»3

In haar openbaar verhoor is aan minister Borst gevraagd of zij tijdens het kamerdebat op 2 april 1998, dat in het teken stond van gezondheidsschade als gevolg van verarmd uranium, op de hoogte was van de notitie van het RIVM uit oktober 1993.

MevrouwBorst-Eilers: Nee, daar was ik niet van op de hoogte. Ik raakte daarvan pas op de hoogte toen het RIVM dat uitgebreide toxicologische rapport opstelde naar aanleiding van de gedetailleerde vrachtbrieven. Dat rapport betrof een onderzoek naar de stoffen in het vliegtuig waarvan bekend is dat zij gezondheidsklachten kunnen geven. Bij de bijlage vond ik een brief uit 1993. Die zag ik toen voor het eerst. Ik hoorde daar toen ook voor het eerst van.

De heerOudkerk: Al jaren wordt, al dan niet naar waarheid, gesproken over gezondheidsrisico's van verarmd uranium, zowel de stralingsrisico's als de risico's wanneer verarmd uranium verbrandt. Dat rapport wordt door het RIVM in 1993 gemaakt, ligt ergens in een kast en komt in 1998 te voorschijn. In de vijf jaar daarvoor wordt natuurlijk niet helemaal niet over verarmd uranium gesproken. Moet ik het mij zo voorstellen?

MevrouwBorst-Eilers: Althans bij VWS. Bij VROM lag het natuurlijk anders, want het rapport is uitgebracht aan de minister van VROM.

De heerOudkerk: Is het dan niet zo dat, als er zaken zijn die gaan over gezondheidsklachten die mogelijk iets met verarmd uranium te maken hebben, hetzij u hetzij uw ambtenaren aan VROM vragen: heeft u nog iets voor ons wat ons kan helpen bij de beantwoording van de vele vragen die er zijn?

MevrouwBorst-Eilers: Nee, zo is het niet gegaan. Met betrekking tot het verarmd uranium hebben wij wel met het RIVM contact gehad. U moet zich goed realiseren dat, wat mijn ministerie en mijzelf betreft, het geval van gevaren van verarmd uranium al afgesloten was en wel kort nadat ik aangetreden was als minister.3

Blijkens onderstaande uitspraak van minister Borst tijdens haar openbaar verhoor, erkent zij in 1996 het belang van een gedetailleerd inzicht in de ladingbrieven voor het inschatten van de gezondheidsrisico's.

MevrouwBorst-Eilers: Ik heb gedurende het hele jaar 1996 geregeld contact gehad met mevrouw Jorritsma over de lading, en haar ambtenaren met mijn ambtenaren. Het verhaal van de lading, het belang van volledige informatie daarover, ook voor het publiek, kwam in dat jaar heel duidelijk naar voren. (...) Op dat moment hebben wij echter geen afschriften van die papieren gekregen.3

Mevrouw Jorritsma ontvangt tot het voorjaar van 1998 geen signalen van het ministerie van VWS dat er behoefte is aan gedetailleerde informatie over de lading voor het inschatten van de gezondheidsrisico's.

MevrouwJorritsma-Lebbink: Ik heb daarvoor nooit begrepen, dat wie dan ook uit de volksgezondheidwereld behoefte had aan de papieren over de «normale ingrediënten», de normale lading van het vliegtuig. Ik heb altijd gedacht, dat ze zich met name richtten op dat deel wat gevaarlijk was. Toen heb ik op een gegeven moment tegen mevrouw Borst gezegd, dat er nu net werd gedaan alsof wij niet wisten wat er in het vliegtuig zat. Wij hadden geen enkele aanwijzing dat er iets anders in het vliegtuig zat dan wat er op de papieren stond. Dan kan het toch niet zijn, dat men wacht op het bewijs van het tegendeel? Dat vond ik raar.1

Ondanks de vragen vanuit de Kamer en de samenleving over de gevolgen van de lading voor de volksgezondheid is dit voor de minister van VWS geen aanleiding om door middel van een gezamenlijke inzet van het ministerie van VWS en het ministerie van V&W de ladingbrieven te achterhalen.

MevrouwBorst-Eilers: Wat ik persoonlijk ondernomen heb, is in ieder geval niet het werk van mevrouw Jorritsma overnemen, want zo werken wij niet met elkaar, maar wel herhaaldelijk met belangstelling vragen hoe het ermee stond en of er iets kwam dat bruikbaar zou zijn om een nadere inschatting te kunnen maken van gezondheidsrisico's.3

In het voorjaar van 1998 geeft de minister van VWS het RIVM de opdracht om een onderzoek te doen naar Gezondheidsrisico's van de brand met de El Al-Boeing.

Conclusie

• De Commissie is van mening dat er vanaf oktober 1992 meerdere momenten zijn, die aanleiding geven voor een nader onderzoek naar de gevolgen van de ramp voor de volksgezondheid. Dit gebeurt pas in 1998 door het RIVM. Naar de mening van de Commissie had de minister van WVC en later de minister van VWS hiertoe eerder haar verantwoordelijkheid moeten nemen.

5.7.3 (Re)actie op signalen voor auto-immuunziekten

In oktober 1998 legt professor Weening voor het eerst een verband tussen auto-immuunziekten en de Bijlmerramp. Aanleiding is de eerste tussenrapportage van het inventariserende onderzoek van het AMC, onder leiding van de heer IJzermans.

De heerWeening: (...) uit het rapport van de heer IJzermans (...) bleek dat er veel patiënten waren met soortgelijke klachten. Zij hadden heel specifieke huidklachten, specifieke gewrichtsklachten. Toen ik dat las, ben ik naar de directie van het ziekenhuis gegaan en heb gezegd: wij hebben deze zomer twee patiënten gehad met die betrekkelijk zeldzame auto-immuunziekten. Het bijzondere van de patiënt met SLE was dat hij een man was. Ik heb toen gevraagd: moeten wij niet nu, nu wij weten dat er meer mensen met klachten zijn, dit melden? De directie heeft gezegd: dat moeten wij meteen doen. Dus toen hebben wij dat bij de inspectie gemeld.1

De heer Weening schrijft de Hoofdinspectie: «Gelet op het feit dat systematische auto-immuunziekten kunnen ontstaan na wisselende intervalperioden na blootstelling aan toxische stoffen, lijkt het mij aangewezen om bij individuen die afkomstig zijn uit het rampgebied en die systematische klachten hebben, onder coördinatie van de GG&GD onder meer bloedonderzoek te laten verrichten naar allergische en auto-immuun fenomenen. Het bij uitstek daarvoor aangewezen instituut is het Centraal Laboratorium voor de Bloedtransfusiedienst. Omdat deze auto-immuunziekten vaak sluimerend beginnen en lang onopgemerkt of ongediagnostiseerd kunnen blijven, kan weefselschade optreden, die bij vroege diagnostiek wellicht kan worden beperkt.»1

Naar aanleiding van de melding van de heer Weening neemt de minister van VWS contact op met de hoofdinspecteur voor de Volksgezondheid. Zij vraagt de hoofdinspecteur gevolg te geven aan het advies van de heer Weening.

MevrouwBorst-Eilers: Ik vraag hem eigenlijk: wat vind je daarvan? Zo erg overtuigd was ik niet dat het op grond van twee gevallen al verantwoord was. Hoofdinspecteur Verhoeff zei: ik vind dit op grond van twee gevallen heel veel onrust creëren; als dit echt iets is, zullen ze in het kader van het onderzoek nog meer gevallen vinden; laten wij dat even afwachten; als het bij die twee blijft, is het niet verantwoord, als het er meer worden wel. Hij koos dus voor oplettend afwachten of er meer gevallen zouden komen. Ik was dat wel met hem eens. Ik had ook aarzelingen of je op grond van twee gevallen alle huisartsen brieven moest sturen.3

De minister besluit tot oplettend afwachten. De melding van de heer Weening is voor haar wel aanleiding om de vaste kamercommissie voor VWS vertrouwelijk te informeren over de twee geconstateerde gevallen.2

Op 18 december 1998 stuurt het AMC het concept van de tweede tussenrapportage naar de Hoofdinspectie voor de Gezondheidszorg.3 In dit concept wordt melding gemaakt van 16 meldingen van auto-immuunziekten. Deze cijfers zijn nog niet geverifieerd bij de huisartsen. Enkele dagen later wordt het concept besproken in de adviescommissie van het onderzoek. De Hoofdsinpectie is hierbij niet aanwezig. De melding van 16 mogelijke auto-immuungevallen is voor de Hoofdinspectie geen aanleiding om contact op te nemen met het AMC en nadere informatie in te winnen.

Op 18 januari 1998 ontvangt de Hoofdinspectie de definitieve versie van de tweede tussenrapportage. In deze rapportage staan nog steeds de 16 meldingen van auto-immuunziekten. Ook de definitieve rapportage is voor de Hoofdsinpectie geen aanleiding om contact op te nemen met het AMC.

Tijdens haar openbaar verhoor suggereert de minister van VWS dat zij het signaal wel degelijk opgepikt heeft.

De heerOudkerk: Ik zal niet die hele rapportage met u doornemen, maar op blz. 30 is een tabel opgenomen waarin in de categorie endocriene auto-immuunziekten 34 meldingen zijn opgenomen, terwijl even verderop in een schema 16 systemische aandoeningen genoemd worden. Ik noem ze even: SLE, vasculitis, sarcoïdose en de Ziekte van Reynaud. Op 20 januari zijn er in de tussenrapportage van het AMC dus al 16 gevallen van auto-immuunziekten aangegeven die – ik blijf er voorzichtig mee – mogelijk een relatie met de Bijlmerramp hebben. Er is echter nog niets van bewezen. Waarom is er toen door het ministerie geen nadere actie overwogen?

MevrouwBorst-Eilers: Ik heb toen zelf actie ondernomen, ik heb op 19 januari het volgende gezegd. Ik ken nu die tweede rapportage, ik ken het verhaal over de auto-immuunziekten en ik heb heel sterk het gevoel dat men iets op het spoor is.3

Het signaal is dan wellicht opgepikt, er wordt niet naar gehandeld. Uit onderzoek van de Commissie is niet gebleken dat er naar aanleiding van de tweede tussenrapportage alarm wordt geslagen.

In het blad Medisch Contact van 29 januari 1999 laat de heer IJzermans zich kritisch uit over de houding van de Inspectie voor de Gezondheidszorg ten aanzien van auto-immuunziekten («Het AMC had wel een actievere opstelling van de Inspectie gewild») en maakt een toespeling op mogelijk nieuwe gevallen van auto-immuunziekten. «Er zijn aanwijzingen dat het niet bij die twee gevallen blijft.»1

De minister van VWS zei tijdens haar verhoor dat zij over het artikel uitgebreid heeft gesproken met de heer Verhoeff.

MevrouwBorst-Eilers: (...) dat artikel heb ik uitgebreid met de inspecteur besproken. Naar mijn beste weten heeft hij toen ook contact met het AMC gehad. Hij was toen trouwens ook steeds aanwezig bij de besprekingen in die adviesgroep.3

Feit is dat er door de Inspectie vervolgens weer geen contact wordt gezocht met het AMC.

Zo kan het gebeuren dat de minister pas op 25 februari 1999 wordt geïnformeerd over de twee nieuwe gevallen van auto-immuunziekten. Voor haar is dit aanleiding om de Enquêtecommissie hierover vertrouwelijk te informeren: «De hoofdinspecteur IGZ heeft hedenochtend bij het AMC geïnformeerd naar de voortgang van het onderzoek (derde fase). Hieruit bleek dat inmiddels, buiten de twee reeds bekende gevallen van auto-immuunziekte, twee nieuwe gevallen bekend zijn geworden».2

Voor de Commissie bevatte deze brief geen nieuwe gegevens. Al vanaf 12 februari 1999 is de Commissie op de hoogte van de twee nieuwe gevallen van auto-immuunziekten. Bovendien weet de Commissie vanaf dat moment dat uit de derde fase van het AMC-onderzoek nieuwe gevallen naar voren zijn gekomen. Het AMC biedt, na overleg met de Commissie, aan de verificatie van de auto-immuunmeldingen bij de huisartsen te versnellen. De heer IJzermans kan bij zijn openbare verhoor, op 5 maart 1999, het volgende melden:

De heerIJzermans: Zoals ik al tegen u zei, heb ik op uw verzoek versneld deze aandoeningen bij de huisartsen gecheckt. Een aantal gevallen werd bevestigd, een aantal gevallen werd niet bevestigd. Maar er waren ook een aantal gevallen bij, zoals ik u net al zei, waar de patiënt het zelf niet gemeld had maar waarvan de huisarts zei: dit is die en die diagnose. En die rangschikken wij onder het hoofdstuk auto-immunziekte.

De heerVan den Doel: Maar over hoeveel bevestigde aantallen hebben wij het dan nu in feite, om het concreet te maken?

De heerIJzermans: 12, inclusief die van Weening.2

Het AMC informeert de dag voor het openbaar verhoor van de heer IJzermans, de Hoofdinspectie over deze nieuwe cijfers.

Vanaf 25 februari 1999 vraagt de Hoofdinspectie nadere informatie aan het AMC. Enkele brieven gaan over en weer over de exacte aantallen en de bijzonderheden.

Op 31 maart 1999 stuurt de heer Plokker namens de Inspectie voor de Gezondheidszorg een brief naar alle huisartsen in Nederland. In deze brief maakt de Inspectie melding van enkele voorlopige resultaten van het inventariserende AMC-onderzoek. De huisartsen wordt verzocht extra attent te zijn op mogelijke auto-immuunziekten bij mensen, die een relatie hebben met de Bijlmerramp en zonodig de Inspectie hierover te informeren. In de brief maakt de Inspectie 28 auto-immuunziekten of hieraan gerelateerde ziekten bekend.1

Dit zijn andere cijfers dan uiteindelijk terug te vinden zijn in de derde tussenrapportage van het AMC. Het AMC legt uit zorgvuldigheid de gesignaleerde gevallen voor aan een panel van deskundigen. De Inspectie was, als opdrachtgever en lid van de Adviescommissie van het onderzoek, op de hoogte van deze werkwijze. Op 2 april 1999, twee dagen na het verzenden van de brief aan alle huisartsen in Nederland, wordt het concept-rapport besproken. De stand is dan: 22 mogelijke auto-immuunziekten, waarvan 11 bevestigd. Hetzelfde aantal als in het definitieve eindrapport.

Conclusies

• De Commissie is van mening dat de Hoofdsinspectie de signalen over het voorkomen van auto-immuunziekten in relatie tot de Bijlmerramp niet op voldoende waarde heeft geschat.

• De Hoofdinspectie heeft de minister van VWS te laat geïnformeerd over deze signalen.

• Auto-immuunziekten zijn ziekten die onherstelbare schade aan organen veroorzaken. Een tijdige diagnose is van het grootste belang. In dat licht vindt de Commissie het handelen van de Inspectie medisch en maatschappelijk onverantwoord.

• De Commissie constateert dat in de brief aan alle huisartsen in Nederland een foutief aantal auto-immuunaandoeningen wordt genoemd. De Commissie vindt dat, gezien de ontstane onrust over dit onderwerp, onzorgvuldig.

5.8 Rol van de Tweede Kamer

Vanaf 1993 stelt de Tweede Kamer vragen over de gevolgen van de ramp voor de volksgezondheid. De vragen worden vrijwel altijd gesteld door de V&W-woordvoerders en gesteld aan het adres van de minister van V&W. Alleen vanuit GroenLinks worden vanaf 1996 vragen gesteld door de woordvoerder voor volksgezondheid. Vanaf dat moment wordt dan ook de minister van VWS direct aangesproken. De vragen worden in een groot aantal gevallen ingegeven door nieuwe gegevens die naar voren worden gebracht in de media. Organisaties als de Stichting Visie en Het Klankbord brengen nieuwe informatie waar media en politiek op reageren. Vanaf het najaar van 1997 wordt er bijna kamerbreed aangedrongen op een inventariserend onderzoek naar gezondheidsklachten in relatie tot de Bijlmerramp.

Conclusies

• De Kamer opereert in de eerste jaren reactief op ontwikkelingen van gezondheidsklachten in relatie tot de Bijlmerramp. Vanaf 1997 trekt de Kamer één lijn: een inventariserend onderzoek.

• Op een enkele uitzondering na zijn de woordvoerders Volksgezondheid onvoldoende aktief geweest in het Bijlmerdossier.

DEEL III CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN

5.9 Conclusies gezondheidsschade

5.10 Conclusies gezondheidsklachten

Inventariserend onderzoek AMC

• Het inventariserende onderzoek van het AMC levert een belangrijke bijdrage aan het inzicht in de gezondheidsklachten die in relatie worden gebracht met de Bijlmerramp.

• De commissie sluit niet uit dat er sprake is van een klachtenpatroon.

PTSS

• Er is een directe relatie tussen psychische klachten, waaronder PTSS, en de Bijlmerramp.

Auto-immuunziekten

• Er zijn minimaal 13 auto-immuungevallen met een mogelijke relatie met de Bijlmerramp. Voor 16 gevallen is het mogelijk of zijn er te weinig gegevens om de diagnose te stellen.

Chronisch vermoeidheidssyndroom

Mycoplasma

• Er is een onderscheid tussen mycoplasma in relatie tot een storing in het afweersysteem en genetisch gemanipuleerd mycoplasma, zoals naar voren gebracht door de heer Nicolson.

5.11 Conclusies overheidsoptreden Amsterdam

• Het gemeentebestuur van Amsterdam en haar GG&GD hebben naar de mening van de Commissie vanaf 1994 onvoldoende uitvoering gegeven aan hun wettelijke taak om inzicht te verwerven in de gezondheidssituatie in de gemeente Amsterdam en in het bijzonder Amsterdam Zuidoost. Het heeft daardoor aan lange termijn nazorg ontbroken.

5.12 Conclusies overheidsoptreden Rijk

5.13 Conclusies rol ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Start inventariserend onderzoek

Onderzoek naar gezondheidsrisico's van de ramp

(Re)actie auto-immuunziekte

• De Commissie is van mening dat de Hoofdsinspectie de signalen over het voorkomen van auto-immuunziekten in relatie tot de Bijlmerramp niet op voldoende waarde heeft geschat.

• De Hoofdinspectie heeft de minister van VWS te laat geïnformeerd over deze signalen.

5.14 Conclusies rol Tweede Kamer

• De Kamer opereert in de eerste jaren reactief op ontwikkelingen van gezondheidsklachten in relatie tot de Bijlmerramp. Vanaf 1997 trekt de Kamer één lijn: een inventariserend onderzoek.

• Op een enkele uitzondering na zijn de woordvoerders Volksgezondheid onvoldoende aktief geweest in het Bijlmerdossier.

Hoofdstuk 6: Wettelijk kader

6.1		Inleiding	342

6.2		Luchtrecht	342
	6.2.1	Internationale overeenkomsten	342
	6.2.2	Regionale overeenkomsten	345
	6.2.3	Bilaterale overeenkomsten	345
	6.2.4	Nationale wetten en regelgeving	346

6.3		Wettelijk kader toedracht	347
	6.3.1	Verantwoordelijkheid gezagvoerder	347
	6.3.2	Verantwoordelijkheid luchtverkeersdienst	347
	6.3.3	Relevante nieuwe wetgeving	348
	6.3.4	Vliegveiligheid	349
	6.3.5	Documenten vereist in het luchtvaartuig	351
	6.3.6	Onderzoek naar luchtvaartongevallen	351
	6.3.7	Nieuwe Regeling Raad voor de Transportveiligheid (1999)	355

6.4		Wettelijk kader rampenbestrijding en berging	358
	6.4.1	Rampenwet (1985)	358
	6.4.2	Politiewet (1957)	360
	6.4.3	Taakbesluit Dienst Luchtvaart (1968)	361
	6.4.4	Organisatiebeschikking Korps Rijkspolitie (1983)	362
	6.4.5	Circulaire Politieoptreden bij luchtvaartovertredingen en -ongevallen (1989)	362
	6.4.6	Brandweerwet (1985)	363
	6.4.7	Handleiding Rampenbestrijding (1990)	363
	6.4.8	Wet Geneeskundige Hulpverlening bij Rampen (WGHR, 1991)	365
	6.4.9	Wet Ambulancevervoer	366
	6.4.10	Besluit Rode Kruis (1988)	366
	6.4.11	Verbetering voorbereiding op vliegtuigongevallen	367

6.5		Wettelijk kader lading	367
	6.5.1	Regeling Vervoer van Gevaarlijke Stoffen door de Lucht	367
	6.5.2	Vervoer strategische goederen door de lucht	369
	6.5.3	Diverse internationale regelingen	371
	6.5.4	Kernenergiewet (1963)	372

6.6		Positie El Al op Schiphol	372
	6.6.1	Wettelijk kader bewapening beveiligingspersoneel El Al	372

6.7		Wettelijk kader gezondheid	373
	6.7.1	De Gezondheidswet	373
	6.7.2	Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (1990)	374
	6.7.3	Recente ontwikkelingen	374

6.1 Inleiding

Gezien de vele vragen, onzekerheden en discussiepunten, die naar voren zijn gekomen tijdens het onderzoek door de Commissie en gezien de vragen die aanleiding zijn geweest tot dit onderzoek, is het noodzakelijk inzicht te krijgen in de onderliggende juridische verhoudingen en het algemeen wettelijk kader dat bestond ten tijde van de ramp en in de periode daarna.

Dit wettelijk kader omvat zowel de toen geldende regels op het gebied van luchtrecht als andere relevante regels.

De regels op het gebied van luchtrecht komen aan de orde in paragraaf 2 van dit hoofdstuk. In de paragrafen 4, 5 en 7 komt het wettelijk kader van Rampenbestrijding en berging, Lading en Gezondheid aan de orde.

Hoewel wat betreft wet- en regelgeving de onderwerpen toedracht en lading sterk met elkaar verbonden zijn en logischerwijs na elkaar zouden moeten worden behandeld, is bij de behandeling in dit hoofdstuk de volgorde van het totale eindrapport aangehouden.

Hierop is echter een uitzondering. Het wettelijk kader rond de speciale positie van El Al op Schiphol wordt als een apart onderwerp behandeld in paragraaf 6.6, vóór het onderwerp gezondheid. Dit onderwerp komt bovendien terug in hoofdstuk 7 van dit rapport.

Recente ontwikkelingen in regelgeving worden slechts bij uitzondering behandeld wanneer het in het belang is van het onderzoek.

6.2 Luchtrecht

Wat betreft het luchtrecht kan een onderscheid gemaakt worden tussen:

6.2.1 Internationale overeenkomsten

6.2.2 Regionale overeenkomsten

6.2.3 Bilaterale overeenkomsten

6.2.4 Nationale wetten en regelgeving.

De paragrafen 6.2.1, 6.2.2 en 6.2.3 worden hieronder uitgebreid behandeld, terwijl onderwerp 6.2.4 slechts een opsomming geeft van de betreffende wetten en regelgeving, daar deze uitgebreid aan de orde komen in de daaropvolgende paragrafen tezamen met andere wetten en regelgeving buiten het luchtrecht.

6.2.1 Internationale overeenkomsten

Luchtvaart is een grensoverschrijdende activiteit. Dit geldt zeker vanuit Nederlands perspectief. Internationale betrekkingen en samenwerking zijn dan ook vitaal voor de luchtvaart.

Teksten zijn, zoals gebruikelijk in de luchtvaart, veelal in het Engels gesteld. In dit hoofdstuk wordt zo vaak als mogelijk gebruik gemaakt van Nederlandse vertalingen, tenzij dit ten koste zou gaan van de nuance in de tekst.

Het Verdrag van Chicago (1944)

Het verdrag betreffende de burgerluchtvaart vormt de basis voor de veiligheid van het internationale luchtverkeer. Praktisch alle luchtvaartlanden van de wereld hebben dit verdrag bekrachtigd. In Nederland is het in werking getreden op 25 april 1947. Ook Israël en de Verenigde Staten zijn partij bij dit verdrag, dat uitsluitend van toepassing is op burgerluchtvaartuigen, niet op staatsluchtvaartuigen (art. 3). Staatsluchtvaartuigen zijn: luchtvaartuigen in gebruik voor militaire diensten, douane- en politiediensten.

Het verdrag geeft in de eerste plaats een dominerende rol aan de staat van registratie inzake de veiligheid van de luchtvaart. Bovendien is universele toepassing van de regels het doel.

Verder is het verdrag gebaseerd op een onderling vertrouwen tussen staten om zich aan de regels te houden om voor een ieder een zo groot mogelijke veiligheid te garanderen.

Verdragsbepalingen

De bepalingen in het Verdrag van Chicago welke relevant zijn voor het onderzoek worden behandeld in de hierna volgende paragrafen naar gelang het onderwerp.

International Standards and Recommended Practices (SARPS)

Men dient rekening te houden met het volgende: wat betreft hun status betreft het hier geen verdragsregels. Bovendien is er een verschil tussen Standards (normen) en Recommended Practices (aanbevolen werkwijzen). Hoewel in beginsel staten verplicht zijn hun nationale wetten in overeenstemming te brengen met de Standards is afwijking mogelijk door melding (notification of differences) bij de International Civil Aviation Organisation (ICAO). Dit moet binnen zestig dagen gebeuren (art. 38). Tenslotte betreft het hier minimumregels en wordt er verwacht dat staten hun uiterste best doen om de grootst mogelijke vliegveiligheid te garanderen.

De volgende SARPS maken een belangrijk deel uit van het wettelijk kader ten tijde van de ramp:

Annex 13: Aircraft Accident Investigation (ongevallenonderzoek) seventh edition,

Annex 18: The Safe Transportation of Dangerous Goods by Air (vervoer door de lucht van gevaarlijke stoffen) second edition.

Annex 13 wordt uitvoerig behandeld in paragraaf 6.3.6 (Toedracht) in verband met het onderzoek van luchtvaartongevallen. Annex 18 wordt behandeld in paragraaf 6.5.1 (Lading).

Verdere relevante bijlagen (Annexes)

De bijlagen bevatten voorts een aantal onderwerpen die eveneens relevant zijn voor het onderzoek en die minimumeisen en -voorwaarden stellen, welke in het internationaal luchtverkeer gelden. Dit geldt vooral op het gebied van de vliegwaardigheid van vliegtuigen, het onderhoud, de bewijzen van bevoegdheid van de bemanning. De belangrijkste daarvan zijn hieronder aangegeven onder aanduiding van enkele relevante aspecten:

Annex 1: Personnel licensing (brevettering van luchtvaartpersoneel)

Annex 2: Rules of the Air (luchtverkeersregels) van belang: chapter 2, par. 2.3.1.: «the pilot in command of an aircraft shall whether manipulating the controls or not, be responsible for the operation of the aircraft in accordance with the rules of the air, except that he may depart from these rules in circumstances that render such departure absolutely necessary in the interest of safety».

Annex 6: Operation of Aircraft, chapter 4: Flight Operations en in het bijzonder par. 4.2: Operational Certification and Supervision.

Annex 8: Airworthiness of Aircraft, section 5: Validity of certificate of airworthiness: een bewijs van luchtwaardigheid (12 maanden geldig) zal worden vernieuwd of geldig blijven conform de wet van het land van registratie. Deze moet echter verplicht stellen dat het voortduren van de luchtwaardigheid van het toestel zal worden bepaald door periodieke inspecties.

Annex 11: Air Traffic Services (ATS), chapter 2: General. In bijzonder par. 2.2.: Objectives of the Air Traffic Services. Deze dient een aantal taken te vervullen:

• het voorkomen van botsingen tussen luchtvaartuigen

• het voorkomen van botsingen tussen luchtvaartuigen en obstructies ter plaatse

• het zorgen voor en handhaven van een ordelijke verkeersstroom

• het van advies voorzien en het geven van nuttige informatie voor veilige en efficiënte vluchtuitvoering

• het verzorgen van berichtgeving, met het oog op luchtvaartuigen in nood, in verband met opsporings- en reddingsoperaties, aan de betreffende organisaties en op verzoek assistentie verlenen aan deze organisaties.

In verband met de verdeling van de verantwoordelijkheid tussen de piloot en de luchtverkeersleiding (Air Traffic Control, ATC) (zie annex 2 en annex 11) beweegt deze verantwoordelijkheid zich langs een glijdende schaal. Zo wordt in de door de ICAO opgestelde richtlijnen met betrekking tot de organisatie van de luchtverkeersdienstverlening op een luchtvaartterrein, bij lage zichtwaarden ten aanzien van de verantwoordelijkheid het volgende gesteld:

«Prevention of collission is a joint pilot/ATS responsibility with the controller always responsible for the resolution of intersection conflicts. In the lower visibilities, the over-all responsibility for avoidance of collission becomes increasingly that of the ATS-unit».1

Verdrag van Warschau (1929)

Dit verdrag en de aanvullende verdragen en protocollen (die samen het Warschau Systeem vormen) regelen de aansprakelijkheid van de vervoerder voor personen en goederen in het internationale luchtvervoer. Israël, Nederland en de Verenigde Staten waren ten tijde van de ramp partij bij het Verdrag van Warschau. Het verdrag regelt de aansprakelijkheid voor schade ten gevolge van het vervoer van goederen door de lucht tussen vervoerder en contractpartij. Artikel 8 geeft regels ten aanzien van het vervoersdocument, de airwaybill. De daarin genoemde vereisten hebben tot doel de beperking van de aansprakelijkheid van de vervoerder tot bepaalde limieten te reguleren.

Het Montreal Protocol No. 4, dat slechts betrekking heeft op goederenvervoer en met name elektronische verzending van de documenten mogelijk maakt, is pas onlangs in werking getreden en gold nog niet ten tijde van de ramp.

Verdrag van Rome (1952)

Dit Verdrag van Rome op het gebied van luchtvaartongevallen regelt compensatie voor schade aan derden op de grond, veroorzaakt door luchtvaartuigen geregistreerd in een vreemde staat. Dit verdrag is gewijzigd bij het Protocol van Montreal (1978). Dit gewijzigde verdrag legt een risicoaansprakelijkheid op de exploitant van een luchtvaartuig voor schade die door dat luchtvaartuig is veroorzaakt aan derden op de grond. Ook dit verdrag is gebaseerd op een beperking van de aansprakelijkheid en wel per luchtvaartuig per gebeurtenis tot een aan de startmassa van dat luchtvaartuig gerelateerd bedrag. Israël, Nederland en de Verenigde Staten hebben dit verdrag echter nooit geratificeerd zodat het niet van toepassing is. Omdat ook een bijzondere nationale regeling in Nederland ontbreekt2 (titel 17 van Boek 8 BW is hiervoor gereserveerd) zal de aansprakelijkheid voor dergelijke schade moeten worden gebaseerd op de algemene regels betreffende de onrechtmatige daad (art.6:162 e.v.). Op grond daarvan zouden dan, behalve de exploitant, eventueel ook nog anderen aansprakelijk kunnen worden gesteld. Een punt van discussie is de verhaalbaarheid van psychische en/of immateriële schade. In andere gebieden van transportrecht gelden in Nederland reeds specifieke regels van risicoaansprakelijkheid.

Het is duidelijk dat de aansprakelijkheid voor schade geleden door de slachtoffers op de grond en het verhaal daarvan een sterk internationaal rechterlijk aspect bevat. Immers het luchtvaartongeluk vond plaats in Nederland tijdens een internationale vlucht van een vliegtuig dat geregistreerd was in Israël, maar waarvan de producent een Amerikaans bedrijf was. Het onderwerp van de aansprakelijkheid voor schade ten gevolge van het luchtvaartongeval c.q. de ramp in zijn totaliteit valt echter niet binnen de opdracht en taakopvatting van de Commissie. Ook het verzekeringsaspect in verband met aansprakelijkheid valt buiten dit onderzoek.

Wel is intussen bekend dat wat betreft een aantal schadeclaims van slachtoffers in verband met de ramp er een regeling is getroffen (de zogeheten «Mid-Atlantic-regeling») tussen eventueel aansprakelijke partijen en slachtoffers die gebaseerd is op een vaststellingsovereenkomst.

6.2.2 Regionale overeenkomsten

Voor EU-landen geldt op het gebied van luchtvaartonderzoeken thans de Council Directive establishing the fundamental principles governing the investigation of civil aviation accidents and incidents (94/56/EC, 21 november 1994). Deze Europese richtlijn betreffende het luchtvaartongevallen- en incidentenonderzoek was echter nog niet in werking ten tijde van de ramp. De nieuw nationale regeling met betrekking tot de Raad voor de Transportveiligheid (zie par. 6.3.7), die naar verwacht in de loop van 1999 in werking zal treden en die de bestaande Raad voor de Luchtvaart (RvdL) vervangt is mede het gevolg van deze richtlijn en de daaraan verbonden verplichtingen voor Nederland als lidstaat.

6.2.3 Bilaterale overeenkomsten

Ten tijde van de ramp bestond er een bilaterale overeenkomst tussen Israël en Nederland. Het betreft de luchtvaartovereenkomst gesloten op 23 oktober 1950. Deze overeenkomst is een standaard Bermuda-I overeenkomst van 1946. Partijen komen hierbij een uitwisseling van rechten van luchtvaartdiensten overeen, zoals beschreven in de annexen bij deze overeenkomst. De standaard Bermuda I-overeenkomst is niet liberaal, want die stelt dat de inzet van capaciteit voor het vervoer tussen beide landen hoofddoel («primary objective») moet zijn. Voor tarieven geldt dat er toestemming van beide partijen moet zijn («double approval»). Terwijl de basisovereenkomst van 1950 bleef bestaan, werden achtereenvolgens verschillende aanvullende overeenkomsten («operational modalities») gesloten, waarvan die van 9 april 1986, gesloten in Jeruzalem, nog steeds gold ten tijde van de ramp op oktober 1992. Deze bevatte een uitgebreide regeling voor passagiersvervoer.

De regeling voor het vervoer van vracht was zeer simpel. Voor El Al was deze als volgt: El Al kreeg toestemming om vluchten uit te voeren naar en van Amsterdam en via Amsterdam naar en van de Verenigde Staten, bestaande uit maximaal drie diensten per week in de zomer en vijf diensten per week in de winter. Bovendien bestond er de mogelijkheid voor El Al om, op instigatie van de KLM en indien goedgekeurd door de Nederlandse autoriteiten, wat betreft vracht nog één extra vrachtdienst per week uit te voeren in de zomer en in de winter via Amsterdam naar en van de Verenigde Staten.

Voor de betreffende luchtvaartovereenkomst werden voor de Nederlandse regering de onderhandelingen gevoerd door de heer R. Schreurs, plaatsvervangend directeur-generaal Rijksluchtvaartdienst (RLD).1

Het accent van de besprekingen lag nog steeds zoals ook het geval was geweest bij vroegere onderhandelingen op het passagiersvervoer. Dat wil echter niet zeggen dat het vrachtvervoer niet belangrijk was; het was zelfs vrij omvangrijk. Er ontstond zelfs een probleem niet lang na 1986. Omdat El Al nogal wat vrachtvluchten vloog via Nederland die niet naar Israël gingen, is daar door de heer Schreurs bezwaar tegen gemaakt en zijn die vluchten dan ook gestopt.

Opschorting, intrekking of beperking van een luchtvaartovereenkomst

In verband met een luchtvaartongeval en problemen rond vrachtdocumenten komt de vraag op welke middelen aangewend kunnen worden om de betreffende autoriteiten te dwingen deze documenten ter beschikking te stellen van de autoriteiten die met de onderzoek van het ongeval zijn belast. De luchtvaartovereenkomst tussen betreffende landen biedt wellicht een oplossing in deze richting. Hieronder volgt een korte uiteenzetting van de mogelijkheden die zo'n luchtvaartovereenkomst in het algemeen biedt als pressiemiddel.

Een luchtvaartovereenkomst wisselt rechten uit tussen regeringen, die dan een nationale luchtvaartmaatschappij mogen aanwijzen om die rechten uit te oefenen. Die aanwijzing moet wederzijds worden goedgekeurd (uitgifte van een «operating permit»). De permit kan worden opgeschort, ingetrokken of beperkt als de aangewezen nationale luchtvaartmaatschappij niet «nationaal» (nationaal in eigendom) blijkt te zijn of als zij zich niet houdt aan de nationale wetten en regels van de andere partij, die de «operating permit» heeft afgegeven. De mogelijkheid tot dit gebruik ligt binnen de bevoegdheid van het ministerie van Buitenlandse Zaken in samenspraak met het ministerie van Verkeer en Waterstaat of eventueel op kabinetsniveau.

6.2.4 Nationale wetten en regelgeving

Wet van 10 september 1936 houdende voorzieningen inzake het luchtvervoer.

Deze wet is aangenomen in verband met het Verdrag van Warschau van 1929, dat voor Nederland in werking was getreden op 29 september 1933. Deze legt in feite de bepalingen van het Verdrag van Warschau in de Nederlandse wetgeving neer.

Wet van 28 februari 1947, houdende goedkeuring van het op 7 december 1944 te Chicago gesloten verdrag inzake de internationale burgerlijke luchtvaart.

Luchtvaartwet (1958) gold ten tijde van de ramp. Deze is thans vervangen door de Luchtvaartwet van 1995.

Regeling Toezicht Luchtvaart (1959) gold ten tijde van de ramp. Deze is thans vervangen door de Regeling Toezicht Luchtvaart van 1996.

Luchtverkeersreglement (1980), gold ten tijde van de ramp. Deze is thans vervangen door het Luchtverkeersreglement van 18 december 1992.

Luchtvaartrampenwet (1936) gold ten tijde van de ramp. Deze is inmiddels vervangen door de Luchtvaartongevallenwet van 18 juni 1992, die tijdens de ramp nog niet in werking was.

Wet Luchtverkeer van 18 juli 1992, in werking getreden op 1 januari 1993, gold dus niet ten tijde van de ramp en hoort eigenlijk niet in deze opsomming thuis. Het doel van de nieuwe wetgeving was met name verzelfstandiging van de Luchtverkeersbeveiliging (LVB), tot dat moment ressorterend onder het directoraat-generaal RLD.

Luchtvaartongevallenwet, in werking getreden op 12 mei 1993.

Voor zover zij relevante bepalingen voor het onderzoek betreffen wordt de hierboven genoemde regelgeving behandeld in de hierna volgende hoofdstukken bij de betreffende onderwerpen.

6.3 Het wettelijk kader in verband met de toedracht

6.3.1 Verantwoordelijkheid gezagvoerder

Naar aanleiding van de ramp kwam de vraag naar voren wat de verhouding is tussen de verantwoordelijkheid van de gezagvoerder en die van de verkeersleiding en met name wanneer er sprake is van een situatie zoals die ontstond toen het betreffende El Al-toestel in de problemen kwam en besloot terug te keren naar Schiphol.

Allereerst gaan we uit van de wettelijke regeling die bestond tijdens het ongeval in 1992.

Relevant is de Regeling Toezicht Luchtvaart 1959: hoofdstuk V: Orde en Veiligheid. Hiervan bepaalt art. 96, lid 1: «de gezagvoerder is gedurende de vlucht verantwoordelijk voor de vluchtuitvoering en voor de veiligheid van het luchtvaartuig en de inzittenden ervan».

Hieruit kan men afleiden dat het in de eerste plaats de gezagvoerder is, die tijdens de vlucht de beslissingen neemt.

Bovenstaande regeling in de Nederlandse wetgeving is in overeenstemming met de internationale regeling (bijlage 2 van het Verdrag van Chicago, Rules of the Air). Deze geeft de regels aan zowel boven zee als boven het nationale luchtruim en bepaalt tevens dat de «pilot in command» verantwoordelijk is voor het uitvoeren van de «rules of the air».

Maar niet alleen de piloot, ook de luchtverkeersdienst heeft bepaalde bevoegdheden en verantwoordelijkheden ten aanzien van de vlucht.

6.3.2 Verantwoordelijkheid luchtverkeersdienst

De bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de luchtverkeersdienst waren ten tijde van de ramp geregeld in het Luchtverkeersreglement (1980).

Deze regeling is indertijd tot stand gekomen om de Nederlandse regelgeving in overeenstemming te brengen met de internationale regeling (bijlage 2, Rules of the Air en bijlage 11, Air Traffic Services van het Verdrag van Chicago). Deze behelzen de vastgestelde normen en methoden, de zogenaamde SARPS, ter bevordering van de veiligheid en regelmaat van het luchtverkeer.

Het Luchtverkeersreglement (1980) regelt in hoofdstuk II de luchtverkeersdienstverlening. Deze omvat volgens artikel 4 een drietal functies, namelijk het geven van verkeersleiding, het verstrekken van vluchtinformatie en het verzorgen van alarmering.

De daaropvolgende artikelen betreffen de aanwijzing van luchtruimte en de aanwijzing van luchtverkeersdiensten. Luchtverkeersroutes en -procedures worden in het vluchtinformatiegebied Amsterdam door of vanwege de minister vastgesteld. Hieronder vallen ook naderings-, vertrek- en wachtprocedures, alsmede verkeerspatronen en luchtvaartterreinverkeer (art. 13).

Hoofdstuk III bevat de luchtverkeersregels, waarvan onder de subtitel: Nakoming van vliegvoorschriften de volgende bepalingen van belang zijn:

«het gebruik van een luchtvaartuig, dat zich in de lucht bevindt, moet geschieden in overeenstemming met de algemene vliegvoorschriften en bovendien naar keuze van de gezagvoerder, in overeenstemming met de zichtvliegvoorschriften of de instrumenten-vliegvoorschriften» (artikel 14, lid 2)

«de gezagvoerder is, ongeacht of hij daadwerkelijk de stuurorganen bedient of niet, er voor verantwoordelijk dat de vluchtuitvoering geschiedt in overeenstemming de bij of krachtens dit hoofdstuk gestelde voorschriften; slechts indien de omstandigheden dit in het belang van de veiligheid dringend noodzakelijk maken, mag hij daarvan afwijken» (artikel 14, lid 4).

Voor het verkeer op of in de nabijheid van een luchtvaartterrein gelden de volgende regels:

• bijzonder acht moet worden gegeven aan het verkeer, teneinde een botsing te vermijden

• het door luchtvaartuigen gevormd verkeerscircuit moet worden gevolgd dan wel worden gemeden

• tijdens het aanvliegen voor een landing en na het opstijgen moet elke bocht naar links worden gemaakt, tenzij een andersluidende aanwijzing is gegeven.

Men mag aannemen dat deze regels zowel de luchtvaartdienst als de bestuurder van het vliegtuig betreffen. Dus ook de andersluidende aanwijzing (in ons geval een bocht naar rechts) kan van beide afkomstig zijn.

Wat betreft een conclusie ten aanzien van de gezagsverhoudingen tussen de luchtverkeersdienst en de piloot en de geoorloofdheid tot het maken van de bochten naar rechts in het concrete geval van de noodlottige vlucht wordt verwezen naar hoofdstuk 2, Toedracht, par. 2.4.12.

Met betrekking tot de taakvervulling van de verkeersleiding (ATC performance) vermeldt het rapport van de Raad voor de Luchtvaart1 (pag. 42) dat, hoewel de luchtverkeersleiding niet heeft bijgedragen tot het ongeval, zij van mening is:

• dat het afhandelen van noodsituaties aan boord voor verbetering vatbaar is

• dat de uitwisseling van informatie soms niet adequaat was

• dat de bemanning slechts spaarzaam informatie gaf met betrekking tot hun problemen en bedoelingen

• dat de verkeersleider gebruik maakte van termen die niet standaard waren, welke niet expliciet of begrijpelijk waren zoals wenselijk in een noodsituatie.

6.3.3 Relevante nieuwe wetgeving

Het Luchtverkeersreglement (1992), dat nog niet in werking was ten tijde van de ramp, maar thans geldend recht is, bevat op een enkele uitzondering na geen materiële wijzigingen ten opzichte van het oude Luchtverkeersreglement (1980).

Wel zijn in de Wet Luchtverkeer (1992) (nog niet in werking ten tijde van de ramp, maar thans geldend recht) een aantal bepalingen opgenomen, die van belang zijn in verband met verantwoordelijkheden voor vluchtuitvoering namelijk:

• «het is verboden op zodanige wijze aan het luchtverkeer deel te nemen dan wel luchtverkeersleiding te geven dat daardoor personen of zaken in gevaar worden of kunnen worden gebracht» (art. 5)

• «de gezagvoerder is ongeacht of hij daadwerkelijk de stuurorganen bedient of niet, ervoor verantwoordelijk dat de uitvoering van de vlucht geschiedt in overeenstemming met de bij of krachtens deze wet gestelde regels.Van de regels bedoeld in de eerste volzin mag slechts worden afgeweken indien de omstandigheden dit in het belang van de veiligheid dringend noodzakelijk maken.» (art. 9)

Hierdoor is het verwijtbaar in gevaar brengen van zowel andere deelnemers aan het luchtverkeer als ook derden op de grond strafbaar gesteld. In verband hiermee bevat hoofdstuk VI straf-, opsporings- en toezichtbepalingen.

Verder verbiedt de wet in artikel 6 het vliegen boven gebieden met aaneengesloten bebouwing, kunstwerken, industrie- en havengebieden en boven mensenmenigten op zo'n hoogte dat het onmogelijk is om een noodlanding uit te voeren zonder het in gevaar brengen van personen of zaken op de grond. Hierbij wordt echter een uitzondering gemaakt indien dit noodzakelijk is om op te stijgen of te landen op een luchtvaartterrein of voor de uitvoering van naderings- en vertrekprocedures alsook van luchtverkeerspatronen.

De genoemde bepalingen lijken de positie van de gezagvoerder alsook de bevoegdheden van de verkeersleiding enigszins te verzwakken ten gunste van de externe veiligheid.

Het externe veiligheidsbeleid wordt als apart onderwerp besproken in hoofdstuk 2, Toedracht, par. 2.6.

6.3.4 Vliegveiligheid

Bij de beschrijving in paragraaf 6.2.1 bleek reeds dat op het gebied van de internationale luchtvaart internationale regels van uitzonderijk belang zijn. Doel hiervan is vanzelfsprekend de veiligheid van het luchtverkeer. Een belangrijk onderdeel hiervan betreffen de regels ten aanzien van de bewijzen van luchtwaardigheid, de vergunning tot vluchtuitvoering en de vliegbewijzen.

Bewijzen van luchtwaardigheid

Volgens de internationale regelgeving (Verdrag van Chicago, art. 31) is het de staat van registratie van het luchtvaartuig die voorzieningen moet treffen voor de uitgifte en geldigheid van bewijzen van luchtwaardigheid voor luchtvaartuigen gebruikt voor internationaal luchtvervoer.

In het geval van het in Israël ingeschreven toestel is dat dus de staat Israël en wel de door de Israëlische wet bevoegde autoriteiten volgens de door of bij de (nationale) wet gestelde eisen.

Verdragsstaten dienen de bewijzen van luchtwaardigheid uitgegeven door de staat van registratie te erkennen, indien deze tenminste voldoen aan de minimumnormen, die van tijd tot tijd volgens het verdrag worden vastgesteld (art. 33).

Deze normen zijn te vinden in bijlage 8 van het verdrag: Airworthiness of Aircraft.

Van belang is met name de bepaling dat een bewijs van luchtwaardigheid (12 maanden geldig) zal worden vernieuwd of geldig blijven conform de wet van het land van registratie. Deze moet echter verplicht stellen dat het voortduren van de luchtwaardigheid van het toestel zal worden bepaald door periodieke inspecties op bepaalde tijden (section 5: Validity of certificate of airworthiness).

Vergunning tot vluchtuitvoering

Ook de vergunning tot vluchtuitvoering is internationaal geregeld in het Verdrag van Chicago, en wel in bijlage 6: Operations of Aircraft, chapter 4: Flight Operations.

Van belang is vooral een geldig bewijs voor vluchtuitvoering (air operator certificate), noodzakelijk voor het uitvoeren van commerciële vluchten uitgegeven door de staat van de luchtvaartmaatschappij. Afgifte van zo'n bewijs hangt af van het aantonen door de «operator» van een adequate organisatie, methode van het controleren van en de supervisie over «flight operations» training programma's en onderhoudsarrangementen.

Verder is van belang de regeling in bijlage 8: Aeroplane Maintenance (vliegtuigonderhoud).

Hierbij geldt ook weer dat de autoriteiten van het land (Israël) van de nationale luchtvaartmaatshappij (El Al) de vergunning tot vluchtuitvoering verstrekken, waarbij weer aan minimum internationale eisen moet worden voldaan met betrekking tot verschillende aspecten zoals operationele certificering, onderhoud en training.

Als nationale wettelijke regeling geldt artikel 105 van de Regeling Toezicht Luchtvaart1 (art. 104 van de Regeling Toezicht Luchtvaart 1959, die gold in 1992). Deze regelt slechts de vergunning tot vluchtuitvoering voor Nederlandse luchtvaartmaatschappijen.

Wat betreft de controle op vliegveiligheid van toestellen van buitenlandse luchtvaartmaatschappijen, met name die op het gebied van vliegtuigonderhoud, bestaat er wel altijd de mogelijkheid dat de Nederlandse luchtvaartautoriteiten ook buitenlandse vliegtuigen inspecteren wanneer er een vermoeden bestaat dat de vliegveiligheid in gevaar is. Ook het opleggen van een vliegverbod behoort tot de mogelijkheid van de Nederlandse autoriteiten (RLD).

Vliegbewijzen

Ook de internationale regeling op het gebied van vliegbewijzen is vast- gelegd in het Verdrag van Chicago (art. 32: Licenses of personnel), dat bepaalt dat de staat van registratie voorzieningen moet treffen voor de uitgifte en geldigheid van vliegbewijzen voor de piloot en de andere leden van de bemanning ten aanzien van luchtvaartuigen gebruikt voor internationaal vervoer. Minimumeisen zijn vastgelegd in bijlage I. Artikel 33 regelt ten aanzien van deze vliegbewijzen erkenning door verdragsstaten.

Nationale regeling

Wat betreft de vliegveiligheid gelden voor Nederlandse luchtvaartuigen en bemanningsleden nationale regels, die tenminste moeten voldoen aan de internationale normen, terwijl Nederland als lidstaat van de Joint Aviation Authorities (JAA) tevens moet voldoen aan de van kracht zijnde Joint Aviation Requirements (JARs). Israël is echter geen lid van deze organisatie, die slechts landen in Europa omvat.

Voorts dient vermeld te worden in verband met de in subparagraaf 4.3. genoemde «safety assessment» programma's, dat door de lidstaten van de Europese Unie een inspectieprogramma (Safety Assessment of Foreign Aircraft, SAFA) is opgezet voor het inspecteren van bezoekende buitenlandse vliegtuigen volgens een door de JAA opgezette procedure. Sinds medio 1997 beschikt Nederland over een SAFA-inspectieteam, dat platforminspecties uitvoert op Nederlandse vliegvelden aan boord van buitenlandse vliegtuigen.

6.3.5 Documenten vereist in het luchtvaartuig

De internationale regel zoals vastgelegd in artikel 29 van het Verdrag van Chicago verplicht elk luchtvaartuig dat gebruikt wordt voor internationaal luchtvervoer de volgende documenten aan boord te hebben:

• een bewijs van registratie

• een bewijs van luchtwaardigheid

• vliegbewijzen voor de bemanning

• een journaal of logboek

• indien radioapparatuur aan boord: een vergunning

• indien het passagiers vervoert, een namenlijst en de plaatsen van vertrek en bestemming

• indien het vracht vervoert, een manifest en detailinformatie over de lading.

De eerste drie genoemde documenten zijn hierboven reeds besproken.

Wat betreft de namenlijst, blijkt uit dit artikel dat elk vliegtuig dat passagiers vervoert, aan deze voorwaarde moet voldoen.

Wat betreft het vervoeren van vracht noemt het artikel slechts het manifest en is nogal vaag door het simpelweg noemen van detailinformatie over de lading.

Wat betreft de nationale regeling geldt de bepaling van de Regeling Toezicht Luchtvaart (1959) neergelegd in hoofdstuk V: Vluchtuitvoering, namelijk artikel 98 met betrekking tot bescheiden en boeken. Naast de bewijzen van inschrijving en luchtwaardigheid en de onderhoudsverklaring is de gezagvoerder, wanneer er lading wordt vervoerd, verplicht tot het hebben van een manifest in het luchtvaartuig. Ook moet hij in het bezit zijn van een gespecificeerde verklaring omtrent de lading. De regeling geldt slechts voor Nederlandse toestellen.

Voorts is voor de handhaving van de regelgeving een aantal bepalingen van belang:

• «met het toezicht op de naleving van de bij of krachtens dit hoofdstuk gestelde voorschriften zijn tijdens de vluchtvoorbereiding, de vlucht en de vluchtafhandeling belast de bij besluit van onze Minister aangewezen personen» (art. 102, lid 1)

• «bij ministeriële regeling worden nadere voorschriften gegeven voor het aan boord van het luchtvaartuig toelaten van toezichthouders» (art. 102, lid 2).

6.3.6 Onderzoek naar luchtvaartongevallen

Internationale regelgeving op het gebied van luchtvaartongevallenonderzoek

Annex 13 bij het Verdrag van Chicago regelt de zogeheten Aircraft Accident Investigation. De grondslag voor deze regeling is rechtstreeks te vinden in het Verdrag van Chicago en wel in artikel 26: Investigation of Accidents.

Dit betekent dat het hier een expliciete regel van geldend internationaal recht betreft. Deze heeft een hogere status dan de normen en aanbevolen werkwijzen (SARPS) in de annexen.

Artikel 26 bevat de volgende elementen:

• een verplichting voor de staat op wiens grondgebied een (luchtvaart)ongeval plaatsvindt om een onderzoek in te stellen naar de omstandigheden van het ongeval. Deze verplichting is alleen van kracht voor ongevallen met luchtvaartuigen van een andere verdragssluitende staat

• het onderzoek dient verricht te worden in overeenstemming met de door ICAO aanbevolen procedure, voor zover de (nationale) wetten dit toestaan

• de staat waarin het luchtvaartuig is ingeschreven, dient de gelegenheid te krijgen om waarnemers te benoemen die bij het onderzoek aanwezig kunnen zijn

• de staat die het onderzoek instelt, dient het rapport en de bevindingen ter zake aan die staat toe te zenden.

Artikel 26 geeft echter geen aanwijzingen ten aanzien van een aantal direct met ongevallenonderzoek verbonden problemen en vragen zoals:

• de vorm van het onderzoek

• de verhouding met andere onderzoeken, zoals die op het terrein van het strafrecht

• de status van de resultaten, met name wat er met de resultaten moet gebeuren

Echter, in annex 13 wordt wel degelijk aandacht besteed aan een deel van deze onderwerpen, al is de juridische status van annexen niet zo hoog als die van de bepalingen (artikelen) van het verdrag zelf.

Dit nadeel wordt bovendien nog versterkt door een bepaling in artikel 26 zelf, welke bepaalt dat de onderzoekende staat het onderzoek moet verrichten in overeenstemming met de door ICAO aanbevolen procedures, voor zover zijn nationale wetten dat toestaan (zie hierboven).

De nationale regelgeving prevaleert.

Annex 13 voorziet in de mogelijkheid van deelname aan het ongevallenonderzoek door:

• vertegenwoordigers van de staat van registratie van het luchtvaartuig

• vertegenwoordigers van de staat waar de exploitant van het luchtvaartuig gevestigd is

• vertegenwoordigers van de staat waar het luchtvaartuig is vervaardigd

• vertegenwoordigers van de lidstaten die op verzoek hulp en bijstand hebben verleend terzake van het ongeval.

Bovendien bevat het een aanbevolen werkwijze (Recommended Practice) voor deelname in het onderzoek door de staat wiens burgers zijn omgekomen. Er kan dus een groot aantal buitenlandse deskundigen bij het onderzoek betrokken zijn. In dit geval waren behalve de Nederlandse autoriteiten buitenlandse deskundigen betrokken uit Israël en de Verenigde Staten.

Wel stelt de norm (Standard) als verplichting:

• onafhankelijkheid van het onderzoek met onbeperkt gezag over de uitvoering (er is echter geen vereiste ten aanzien van de status van de onderzoeker)

• het onderzoek dient te omvatten het verzamelen, vastleggen en analyseren van alle relevante gegevens inclusief, waar mogelijk, het vaststellen van de oorzaak of oorzaken

• het opstellen van een eindrapport dat, waar nodig, aanbevelingen bevat met betrekking tot de vliegveiligheid

• de staat op wiens gezag het onderzoek plaatsvindt stelt de eerst verantwoordelijke onderzoeker aan. Deze moet onbelemmerd toegang hebben tot en de volledige beschikking hebben over de wrakstukken teneinde een gedetailleerd onderzoek mogelijk te maken.

Nog een aantal belangrijke normen (Standards) zijn vervat in:

2.1 Hierin is het toepassingsgebied van annex 13 vastgelegd. Het betreft het onderzoek naar ongevallen en incidenten op het grondgebied van een lidstaat met luchtvaartuigen die geregistreerd zijn in een andere lidstaat

3.1 Hierin is het doel van het onderzoek vastgelegd: dit dient uitsluitend te zijn, het voorkomen van ongevallen en incidenten en niet het toedelen van verwijtbaarheid of aansprakelijkheid

5.12.1 Dit betreft de openbaarmaking van onderzoeksgegevens. Met als doel mogelijke negatieve effecten te voorkomen van het openbaar maken van onderzoeksgegevens voor groepen van belanghebbenden en voor het toekomstig onderzoek naar ongevallen.

Annex 13 stelt voorts de volgende aanbevelingen (Recommended Practice):

De onderzoekende staat dient:

• aandacht te besteden aan de afstemming van het ongevallenonderzoek met de eventuele justitiële activiteiten ter zake

• aandacht te hebben voor de noodzaak van het bijtijds vastleggen en analyseren van bijvoorbeeld autopsieresultaten en de gegevens van de vluchtrecorders.

Nationale regelgeving op het gebied van luchtvaartongevallenonderzoek

Luchtvaartrampenwet (1936)

De Luchtvaartrampenwet (laatstelijk gewijzigd bij wet van 14 november 1984) gold ten tijde van de ramp. Deze wet had als primair doel: het vaststellen van een regeling voor het onderzoek van ongevallen met burgerluchtvaartuigen en in verband daarmee, het instellen van de Raad voor de Luchtvaart (RvdL). Dit met als uiteindelijk doel: het achterhalen van de oorzaak van het ongeval en het oordelen over verwijtbaarheid.

Dit alles eventueel gevolgd door disciplinaire maatregen tegen de gezagvoerder en/of leden van de bemanning en eventuele aanbevelingen aan de minister ter voorkoming van ongevallen.

De structuur van de wet zag er als volgt uit:

Afdeling 1: Van de RvdL in het algemeen

Afdeling 2: Onderzoek met betrekking tot ongevallen met burgerlijke luchtvaartuigen

Afdeling 3: Maatregelen van tucht

Afdeling 4: Straf- en slotbepalingen.

De kernpunten van deze wet waren:

• het instellen van de RvdL met ruime bevoegdheden voor het onder ede verhoren en voorgeleiden van getuigen en deskundigen

• de mogelijkheid tot het opleggen van tuchtmaatregelen aan de bemanning van het luchtvaartuig

• een vooronderzoek uit te voeren door daartoe door de minister van V&W aangewezen personen eventueel gevolgd door een nader onderzoek door de Raad voor de Luchtvaart.

Krachtens een vaste regel bekleedde de directeur-generaal van de RLD deze functie. Het daadwerkelijk onderzoek werd verricht door een aantal specialisten van het Bureau Vooronderzoek (BVO) van de RLD onder verantwoordelijkheid van de vooronderzoeker.

Wettelijk kader en de te volgen procedure

Op 5 november 1992 zond de minister van V&W de Tweede Kamer een brief waarin ze het wettelijk kader schetste tegen welke achtergrond het onderzoek naar het luchtvaartongeval zou plaatsvinden.1 Het onderzoek zou uitgevoerd worden op basis van de toepasselijke Nederlandse wetgeving: de Luchtvaartrampenwet. Voor zover dat niet strijdig was met de Luchtvaartrampenwet zou zoveel mogelijk gehandeld worden conform annex 13 bij het Verdrag van Chicago, waarin de internationale regels voor het ongevallenonderzoek zijn vastgelegd. Tevens zou zoveel mogelijk worden gehandeld in de geest van de toekomstige Luchtvaartongevallenwet, die door het parlement was aanvaard, doch nog niet in werking was getreden.

Ten aanzien van het vooronderzoek werd de volgende procedure gevolgd. Door de minister van Verkeer en Waterstaat, mevrouw Maij-Weggen, werd via de heer Weck, directeur-generaal van de RLD als vooronderzoeker aangesteld de heer Wolleswinkel, die de functie vervulde van directeur van de Luchtvaartinspectie (LI). Hij is voor zijn vooronderzoek bijgestaan door BVO, dat ressorteerde onder de RLD.

De Luchtvaartongevallenwet (1992)

Deze wet dateert van 30 december 1992. Voor een goed begrip van deze wet en de betreffende wijzigingen ten aanzien van de Luchtvaartrampenwet dient verwezen te worden naar de Memorie van Toelichting, waarin de toenmalige minister van V&W opmerkt dat de Luchtvaartrampenwet op een aantal punten verouderd is. Deze sluit niet meer aan bij de verplichtingen die voor Nederland gelden volgens het Verdrag van Chicago. Dit betreft met name de normen en aanbevolen werkwijzen voor het ongevallenonderzoek in annex 13:

• er moet een onafhankelijk onderzoek plaatsvinden naar de oorzaak van luchtvaartongevallen

• het onderzoek dient kleurloos te zijn ten aanzien van het beantwoorden van de schuldvraag, zoals de minister het uitdrukt, daarmee bedoelend dat het onderzoek niet mag zijn gericht op het vaststellen van eventuele schuld aan het ongeval.

Ten aanzien van de onafhanklijkheid van het onderzoek is in deze wet bepaald dat:

• de RvdL niet meer het voorstel van de RLD hoeft af te wachten, maar zelfstandig een onderzoek kan instellen.

• het vooronderzoek wordt verricht door een op voordracht van de RvdL door de minister van Verkeer en Waterstaat te benoemen vooronderzoeker

• terwijl de vooronderzoeker zal worden bijgestaan door een ambtelijk bureau, verrichten de vooronderzoeker en het bureau hun vooronderzoek onder de verantwoordelijkheid van de RvdL.

De vraag van de onafhankelijkheid kan vooral ter sprake komen in geval de positie van de RLD zelf in het geding is bijvoorbeeld in verband met de vraag of er sprake kan zijn geweest van een fout of nalatigheid van de kant van de verkeersleiding.

In verband met het feit dat volgens annex 13 het onderzoek moet worden verricht om de nodige lessen te leren in verband met het oog op het bevorderen van de veiligheid en dat de schuldvraag geen rol mag spelen zijn in de nieuwe wet de tuchtrechtelijke maatregelen geschrapt. Wel zal strafrechtelijke vervolging van bemanningsleden en andere betrokkenen tot de mogelijkheden blijven behoren. Zie hiervoor Wet Luchtverkeer (1992). Ook bestaat er nog altijd de mogelijkheid van disciplinaire maatregelen van de kant van de betreffende werkgever. Ook civielrechtelijke aansprakelijkheid blijft mogelijk.

De verhouding tussen het ongevallenonderzoek en een eventueel strafrechtelijk onderzoek blijft problematisch1 ingevolge artikel 24 (verplichting tot verschijnen van getuigen en deskundigen) en artikel 25 (onder ede). Artikel 35 bepaalt wel dat eventuele afgelegde verklaringen of conclusies niet als bewijs tegen hen mogen worden gebruikt. Het is echter niet uitgesloten dat het OM deze zal gebruiken in haar beslissing om te vervolgen. Ook artikel 34 dat verplicht tot onderlinge samenwerking tussen de vooronderzoeker en de justitiële autoriteiten versterkt deze mogelijkheid.

6.3.7 Nieuwe Regeling Raad voor de Transportveiligheid (1999)

Voorgeschiedenis

Tot voor kort lag de verantwoordelijkheid voor de veiligheid van de verschillende transportmodaliteiten bij afzonderlijke raden, die elk hun eigen onderzoeksmethodiek, samenstelling en doelstelling hadden ontwikkeld. Op het gebied van het luchtvervoer viel, zoals hierboven beschreven volgens de Luchtvaartongevallenwet, het onderzoek naar de oorzaak van een luchtvaartongeval onder de verantwoordelijkheid van de RvdL.

De in begin 1993 nieuw samengestelde RvdL, die belast was met het onderzoek naar de Bijlmerramp, volgde de orde van behandeling zoals aangegeven in bovengenoemde besluiten.

In maart 1995 besloot de Tweede Kamer formeel tot het instellen van een nationale Transportongevallenraad, dat weer voortkwam uit een twee jaar durend politiek debat over de wijze waarop in Nederland het meest doelmatig aan transportveiligheid kon worden gewerkt. De toekomstige Transportongevallenraad (TOR) zou twee hoofdtaken krijgen en wel het instellen van onafhankelijke onderzoeken naar transportongevallen en incidenten en het eventueel doen van aanbevelingen om de veiligheid te verbeteren.

Op 24 maart 1998 resulteerde de vele discussies, kamerdebatten en amendementen in de wet van 1 juli 1998, houdende vaststelling van de Wet Raad voor de Transportveiligheid (RvTV)2 .

Doel van deze wet is tweeledig:

– de herziening, bundeling en harmonisatie van het ongevallenonderzoek in de transportsectoren en de daartoe op te richten RvTV

– te komen tot implementatie van richtlijn nr. 94/56/EG van de Raad van de Europese Unie van 21 november 1994, houdende vaststelling van de grondbeginselen voor het onderzoek van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart (PB EG L 319).

Hieruit blijkt dat gekozen is voor het integrale model, dat in principe alle vier transportsectoren bevat, namelijk de scheepvaart, de luchtvaart, de railweg en het wegverkeer.

Belangrijke bepalingen

Hieronder worden de meest significante bepalingen en wijzigingen behandeld, waarbij uitgegaan wordt van de relevantie voor het luchtvaartongevallenonderzoek.

Volgens artikel 3, lid 1, heeft de RvTV, met het uitsluitend doel toekomstige ongevallen of incidenten te voorkomen, tot taak te onderzoeken en vast te stellen wat de oorzaken of vermoedelijke oorzaken van individuele of categorieën ongevallen en incidenten zijn, en indien de uitkomsten van een en ander daartoe aanleiding geven, daaraan veiligheidsaanbevelingen te verbinden.

Het begrip incident betekent volgens artikel 1, sub o: voorval dat geen ongeval is, en dat samenhangt met het functioneren van een luchtvaartuig en afbreuk doet of zou kunnen doen aan een veilige vluchtuitvoering. Deze omschrijving is overgenomen uit de EG-Richtlijn.

Het begrip ernstig incident betekent volgens artikel 1, sub p: incident dat zich voordoet onder omstandigheden die er op wijzen dat bijna een luchtvaartongeval heeft plaatsgevonden. De EG-Richtlijn bevat een lijst van voorbeelden van ernstige incidenten, welke als leidraad dient doch welke niet limitatief is.

Volgens artikel 3, lid 2, stelt de RvTV een onderzoek in naar ongevallen en ernstige incidenten met:

a. luchtvaartuigen op of boven Nederlands grondgebied met inbegrip van de territoriale zee

b. Nederlandse luchtvaartuigen boven volle zee

c. Nederlandse luchtvaartuigen in het buitenland indien de betrokken staat geen onderzoek instelt, indien deze het onderzoek aan de Nederlandse autoriteiten overlaat of indien niet kan worden vastgesteld dat de plaats van het voorval binnen het grondgebied van enige staat ligt en niet met een andere staat wordt overeengekomen dat deze het onderzoek verricht.

Artikel 3, lid 6 geeft de RvTV de mogelijkheid om het onderzoek naar een luchtvaartongeluk of een ernstig incident geheel of gedeeltelijk over te laten aan de staat waar het luchtvaartuig is ingeschreven of de staat van de exploitant indien deze naar zijn oordeel op voldoende deskundige wijze het onderzoek zal verrichten. Deze bepaling is gebaseerd op annex 13 van het Verdrag van Chicago.

Onafhankelijkheid

Artikel 7 weerspiegelt vooral de onafhankelijkheid van de RvTV.

De leden van de RvTV en de daaronder ressorterende kamers worden bij Koninklijk Besluit voor vier jaar benoemd. Een van de leden van de RvTV wordt bij Koninklijk Besluit tot voorzitter benoemd. De keuze van de leden geschiedt zodanig dat alle relevante deskundigheid in de RvTV aanwezig is.

Van elk der kamers zijn de voorzitter en een of twee andere leden tevens lid van de RvTV.

De artikelen 12 t/m 17 regelen de ondersteuning van de RvTV.

Als ondersteuning wordt aan de RvTV een bureau toegevoegd, waarin uit elke vervoerssector tenminste een deskundige zitting heeft. Een secretaris geeft leiding aan het bureau. Geen van de medewerkers van het bureau is lid van de RvTV of een van de kamers. Hiermee is ook hun onafhankelijkheid verzekerd.

Op verzoek van de RvTV kan de minister van Verkeer en Waterstaat een of meer onder hem ressorterende deskundigen aanstellen, die met inachtneming van de door of namens een kamer gegeven aanwijzingen, de kamer tijdens het verrichten van een nader aangeduid onderzoek bijstaan. Zij vallen met het oog op de onafhankelijkheid van het onderzoek uitsluitend onder de verantwoordelijkheid van de betrokken kamer.

Artikel 18 garandeert de onafhankelijke positie van de leden van de RvTV, neergelegd in het principe dat zij zitting hebben zonder last. De werkwijze van de RvTV is volgens artikel 19 een interne aangelegenheid, die door de RvTV zelf wordt vastgesteld door middel van een bestuursreglement.

Door het jaarverslag en met name de publicatie ervan, ontstaat inzicht in de doelmatigheid van de RvTV.

Belangrijke drijfveer voor het oprichten van de RvTV was de eenheid in procedure. De bestaande procedures voor het onderzoek naar ongevallen in de onderscheiden transportsectoren zijn vervangen door één procedure, waarbij de volgende stappen worden doorlopen:

1. melding van een ongeval bij de RvTV (art. 28)

2. beslissen van de RvTV tot het instellen van een onderzoek (art. 41)

3. uitvoering van het onderzoek (desgewenst met zitting) (art. 42 etc)

4. opstellen van een rapport naar aanleiding van het onderzoek (art. 57)

5. opsporen structurele veiligheidstekorten en mogelijke veiligheidsaanbevelingen (volgt uit art. 59, c)

6. opstellen van het eindrapport (art. 59)

7. uitbrengen eindrapport door de RvTV (art. 63).

Het onderzoek

In de inrichting van de onderzoeksprocedure (zie hoofdstuk 5 van de wet) is een onderscheid aangebracht tussen de bevoegdheden van de RvTV en die van de kamers van de RvTV. De kamers verrichten het feitelijk onderzoek, analyseren de feiten en trekken de conclusies omtrent de oorzaken van een ongeval of incident. Het is echter de RvTV die bepaalt welke ongevallen of incidenten onderzocht worden.

Harmonisatie en coördinatie van de rampbestrijding

Wat betreft het raakvlak van ongevallenonderzoek met ongevallen- en rampenbestrijding voorziet de nieuwe wet in een regeling. Immers indien bij een ongeval de brandweer moet optreden, is artikel 173 van de Gemeentewet van toepassing. Volgens dat artikel heeft de burgemeester het opperbevel bij brand, alsmede bij ongevallen anders dan bij brand voorzover de brandweer daarbij een taak heeft. Ook in het kader van de Rampenwet berust op grond van artikel 11 van deze wet het opperbevel over rampenbestrijding bij de burgemeester. Deze bevoegdheden zijn beschreven in paragraaf 6.4 van dit rapport.

De situatie kan zich dus voordoen dat een ongevallenonderzoek in het kader van de Wet op de Raad voor de Transportveiligheid plaatsvindt temidden van maatregelen die in het kader van bovengenoemde Rampenwet worden genomen. Dit was namelijk het geval bij de Bijlmerramp. Het is dus noodzakelijk dat in een dergelijk geval duidelijkheid bestaat over de verhouding tussen hetgeen uit het oogpunt van het onderzoek noodzakelijk is en hetgeen vanuit noodsituaties dient te gebeuren. Met name de conservering van de situatie ter plaatse van het ongeval is van belang voor het onderzoek. Anderzijds kan vanuit het oogpunt van openbare orde en veiligheid en ter beperking van de schade het treffen van maatregelen geboden zijn, waardoor de status quo van het ongeval noodzakelijkerwijs doorbroken wordt.

Artikel 31 ziet toe op deze situatie en geeft de burgemeester de bevoegdheid om deze afweging ter plaatse te maken.

Deze situatie deed zich eveneens voor tijdens de Bijlmerramp, toen de burgemeester opdracht gaf de berging te versnellen.

Harmonisatie en coördinatie van het strafrechtelijk onderzoek

Een andere verhouding betreft die van het ongevallenonderzoek tot het strafrechtelijk onderzoek. Het gaat hier om het onderscheid in doelstellingen tussen het justitiële onderzoek en het onderzoek door de RvTV, en tevens om de volgorde van deze onderzoeken in het concrete geval. Daarom is goed overleg tussen de bevoegde autoriteiten noodzakelijk. Artikel 72 bepaalt dat de minister van Verkeer en Waterstaat, na de RvTV gehoord te hebben en in overeenstemming met de minister van Justitie regels kan opstellen over de samenwerking tussen de RvTV, het OM, het Korps Landelijke Politiediensten en de regionale politiekorpsen.

De nieuwe wet gaat verder dan de oude Luchtvaartongevallenwet door te bepalen dat niet alleen verklaringen van personen afgelegd in het kader van het onderzoek van de RvTV niet gebruikt kunnen worden als bewijzen in een rechtsgeding, maar dat dit ook geldt voor:

• in het kader van het onderzoek vastgelegde communicatie tussen personen die betrokken zijn geweest bij het laten functioneren van het bij een onderzoek betrokken vervoermiddel

• gegevens die ontleend zijn aan een vluchtrecorder, een Cockpit Voice Recorder en de transcripten daarvan

• in het kader van het onderzoek vastgelegde medische of privé-informatie betreffende personen die betrokken zijn bij het ongeval of incident

• meningen geuit in het kader van het verrichten van het onderzoek.

Met betrekking tot het tweede doel van de nieuwe wet om tot implementatie van richtlijn 94/56/EG te komen zijn de volgende punten van belang:

• het begrip ernstig incident is in de nieuwe wet opgenomen als een bijzondere vorm van incident voor wat betreft de luchtvaart. Het verplichte onderzoek naar ernstige incidenten in de luchtvaart betekent dan ook een uitbreiding van de bestaande situatie

• een veiligheidsaanbeveling kan volgens de nieuwe wet in geen geval een vermoeden van schuld of aansprakelijkheid voor een ongeval of incident vormen. Dit principe gold in zijn algemeenheid reeds in de Luchtvaartongevallenwet.

6.4 Het wettelijk kader in verband met de rampenbestrijding en berging

Het wettelijk kader van de vliegramp strekt zich ook uit tot rampenbestrijding en berging waarbij verschillende wetten en regels aan de orde komen. Behalve het specifieke regime betreffende luchtvaartongevallen(onderzoek), dat afzonderlijk is behandeld in paragraaf 6.3.6, zijn de volgende regelingen relevant:

• Rampenwet (1985)

• Politiewet (1957)

• Taakbesluit Dienst Luchtvaart (1968)

• Circulaire politieoptreden bij luchtvaartovertredingen en ongevallen (1989)

• Brandweerwet (1985)

• Wet van 31 oktober 1986 houdende wijziging van de Brandweerwet (1985) en de Rampenwet

• Handleiding Rampenbestrijding (1990)

• Wet Geneeskundige Hulpverlening bij Rampen (1991, in werking getreden 14 januari 1992)

• Besluit Rode Kruis (1988)

6.4.1 Rampenwet (1985)

Hieronder volgt de behandeling van de wet van 30 januari 1985, houdende regels inzake rampenbestrijding en de voorbereiding daarop, vooral met het oog op rampenbestrijding en in het bijzonder met betrekking tot de bevoegdheden en verplichtingen welke hieruit voortvloeien (Rampenwet).

Deze wet verstaat in artikel 1 onder een ramp, een gebeurtenis:

1. waardoor een ernstige verstoring van de algemene veiligheid is ontstaan, waarbij het leven en de gezondheid van vele personen dan wel grote materiële belangen in ernstige mate bedreigd worden

2. waarbij een gecoördineerde inzet van diensten en organisaties van verschillende discipline vereist is.

Hoofdstuk II omvat de voorbereiding van de rampenbestrijding en rampenplannen.

Terwijl de burgemeester en wethouders belast zijn met de voorbereiding van de rampenbestrijding in de gemeente (art. 2), stelt de gemeenteraad een rampenplan vast voor het hele gebied van de gemeente (art. 3).

Artikel 4 stelt regels waaraan moet worden voldaan in het rampenplan zoals:

• een overzicht van de soorten rampen die de gemeente kunnen bedreigen

• een overzicht van diensten, instanties, organisaties en individuele personen, die bij de rampenbestrijding kunnen worden betrokken

• een schema betreffende de leiding over en de coördinatie tussen betrokken diensten en organisaties

• plannen in hoofdlijnen om de bevolking te waarschuwen en om maatregelen te kunnen treffen

• plannen in hoofdlijnen aangaande de geneeskundige organisatie, de opvang en verzorging van slachtoffers

• regels over de vastlegging van gegevens om de bevolking te kunnen voorlichten

• regels over de vastlegging van gegevens over de veroorzaakte schade

• regels over de organisatie van een centraal registratie- en inlichtingenbureau.

De artikelen 5 en 6 betreffen kennisgeving aan Gedeputeerde Staten en eventuele wijzigingen.

Hoofdstuk II omvat bovendien rampenbestrijdingsplannen.

Artikel 7 bepaalt dat de burgemeester voor elke ramp, waarvan de plaats, aard en de gevolgen voorzienbaar zijn, een rampenbestrijdingsplan vaststelt, inclusief alle te nemen maatregelen.

Dit plan is niet openbaar.

Verdere bepalingen betreffen eveneens kennisgeving aan de commissaris van de Koningin in de provincie en eventuele wijzigingen alsmede de bevoegdheid van de commissaris van de Koningin om aangrenzende gemeenten te verplichten een rampenbestrijdingsplan vast te stellen (artikel 7, lid 2; artikel 8; artikel 9).

Hoofdstuk II behandelt in paragraaf 4 het provinciaal coördinatieplan.

Artikel 10, lid 1 verplicht de commissaris van de Koningin in de provincie tot het vaststellen van een provinciaal coördinatieplan. Dit moet bevatten een schema voor een gecoördineerde inzet van diensten en organisaties bij de rampenbestrijding op provinciaal niveau, alsmede gegevens over het verzoeken en verlenen van bijstand.

Lid 2 bepaalt dat het provinciaal coördinatieplan binnen een maand na vaststelling aan de minister van Binnenlandse Zaken en aan de burgemeesters in de provincie wordt gezonden ter kennisneming.

Hoofdstuk III betreft de bevoegdheden bij rampenbestrijding waarvan artikel 11 luidt:

1. De burgemeester heeft het opperbevel in geval van een ramp of een ernstige vrees voor het ontstaan daarvan. Bijgestaan door een door hem samengestelde gemeentelijke rampenstaf voert hij het bevel over degenen die aan de rampenbestrijding deelnemen.

2. Degene die de leiding over de brandweer heeft is tevens belast met de operationele rampenbestrijding, tenzij de burgemeester een ander voorziening treft.

In geval van een ramp van meer dan plaatselijke betekenis of de vrees daarvoor kan de commissaris van de Koningin in de provincie de burgemeesters in de provincie, in overleg, aanwijzingen geven over te voeren beleid. Bijgestaan door een door hem samengestelde rampenstaf kan hij in de operationele leiding van de rampenbestrijding voorzien (artikel 12).

Volgens artikel 13 kan de minister van Binnenlandse Zaken, indien het algemeen belang dit dringend eist, in geval van een ramp of ernstige vrees voor het ontstaan daarvan, de commissarissen van de Koningin in de provincie, in overleg, de nodige aanwijzingen geven over het te voeren beleid.

Verder verplicht artikel 14 tot het verstrekken van de nodige inlichtingen tussen de burgemeester, de minister van Binnenlandse Zaken en de commissarissen van de Koningin in de provincies. Dit in verband met de artikelen 11 tot en met 13.

Hoofdstuk IV, Bijstand, regelt verzoeken tot bijstand van de burgemeester.

Deze regeling voorziet in diverse mogelijkheden variërend van bijstand op provinciaal niveau via de commissaris van de Koningin in de provincie of via de minister van Binnenlandse Zaken tot bijstand door rijksdiensten door tussenkomst van de betrokken minister via achtereenvolgens de commissaris van de Koningin in de provincie en de minister van Binnenlandse Zaken (Artikelen 15–17).

Artikel 18 voorziet bovendien in bijstand door militairen.

Behalve de Rampenwet spelen bij rampenbestrijding ook andere wetten een rol zoals de Brandweerwet en de Politiewet. Ook is er sprake van lagere regelgeving op deze specifieke gebieden.

6.4.2 Politiewet (1957)

Deze wet gold ten tijde van de ramp en betreft de regeling met betrekking tot de gemeente- en rijkspolitie.

Vele Koninklijke Besluiten, beschikkingen en circulaires vormen de lagere regelgeving en het beleid ter uitvoering van de Politiewet.

Slechts de meest relevante artikelen en regels worden hieronder genoemd.

Volgens artikel 3 van de Politiewet berust de algemene leiding, de organisatie en het beheer van de gemeentepolitie bij de burgemeester.

Artikel 4 regelt de benoeming van ambtenaren van de gemeentepolitie, waarbij de hoofdcommissarissen en commissarissen door de Kroon benoemd worden op gemeenschappelijke voordracht van de ministers van Binnenlandse Zaken en Justitie, de burgemeester gehoord hebbend.

Paragraaf 3 van de Politiewet bepaalt in artikel 10, lid 1, dat de rijkspolitie bestaat uit:

a. Het Korps Rijkspolitie

b. De bijzondere ambtenaren van rijkspolitie.

Bovendien kunnen volgens lid 2 van artikel 10 onbezoldigde ambtenaren worden benoemd. Daarnaast kunnen door de Kroon op gemeenschappelijke voordracht van de ministers van Justitie en Binnenlandse Zaken, bij het Korps Rijkspolitie vrijwilligers voor reserve-rijkspolitie worden aangenomen.

Artikel 11 bepaalt voorts dat de algemene leiding, de organisatie en het beheer van het Korps Rijkspolitie berusten bij de minister van Justitie, die zich daarbij bedient van de algemeen inspecteur van het Korps Rijkspolitie.

Volgens artikel 12 wordt de algemeen inspecteur door de Kroon benoemd op gemeenschappelijke voordracht van de minister van Justitie en de minister van Binnenlandse Zaken.

Artikel 13 bepaalt dat in elke gemeente met rijkspolitie er een groep is die belast is met de politiedienst, tenzij de organieke sterkte te gering is. In zo'n geval omvat een groep meer gemeenten. Naast de groepen of posten bedoeld in artikel 13, geeft dit artikel nog een drietal onderdelen aan:

a. de Algemene Verkeersdienst Rijkspolitie

b. de Rijkspolitie te Water

c. andere onderdelen die niet gemeentegewijs zijn ingedeeld.

6.4.3 Taakbesluit Dienst Luchtvaart (1968)

Dit besluit stelt de taak van de Dienst Luchtvaart van het Korps Rijkspolitie vast, waarbij artikel 2, 3 en 4 een opsomming geven van de taak tot opsporing van strafbare feiten.

Relevant voor het onderzoek zijn met name de artikelen 3 en 4.

Artikel 3 noemt de opsporing van strafbare feiten, waarvan voor het onderzoek relevant is die welke onder b worden genoemd: binnen het rijk in Europa, met behulp van of ten opzichte van een burgerluchtvaartuig of een, niet tot een der NATO-landen behorend, buitenlands militair luchtvaartuig.

Artikel 4 betreft de opsporing van strafbare feiten, vermeld in de Luchtvaartwet en de uit die wet voortvloeiende wettelijke voorschriften, voor zover de directeur-generaal van de RLD daartoe de medewerking inroept.

Het is dus met name de directeur-generaal van de RLD die actie moet ondernemen om bij dergelijke strafbare feiten de luchtvaartpolitie tot opsporing aan te zetten.

Artikel 6 betreft het verlenen van bijstand aan de vooronderzoeker, bedoeld in de Luchtvaartrampenwet en aan de bevoegde buitenlandse autoriteiten bij ongevallen met Nederlandse burgerluchtvaartuigen buiten het rijk in Europa.

De bijstandsverlening aan de vooronderzoeker door de Dienst Luchtvaart, na verkregen opdracht van de minister van Justitie, is ook een belangrijk aspect in verband met luchtvaartongevallen. Deze bijstandsverlening lijkt volgens de letter van de wet echter een onafhankelijke bevoegdheid in te houden, dat wil zeggen onafhankelijk van de directeur-generaal van de RLD.

De internationale bepalingen van dwingend recht uit het annexen behorend bij het Verdrag van Chicago vallen niet onder de regeling van het Taakbesluit. Dit houdt verband met het feit dat het Taakbesluit op een eerder tijdstip tot stand kwam dan de betreffende annexen. De annexen golden wel ten tijde van de ramp. Zie hiervoor met name de paragrafen 6.3.1 en 6.3.2., respectievelijk de verantwoordelijkheid van de gezagvoerder en de luchtverkeersdienst, 6.5.1. Regeling Vervoer Gevaarlijke Stoffen door de Lucht en 6.5.2. Vervoer strategische goederen.

Het in verzekering stellen van bewijsmiddelen welke noodzakelijk is voor het luchtvaartongevallenonderzoek is een verplichting die voortvloeit uit annex 13, 3.2. Luchtvaartongevallenonderzoek bij het Verdrag van Chicago, die bepaalt dat de staat waar het ongeluk plaatsvindt alle maatregelen zal nemen die redelijkerwijs mogelijk zijn om bewijsmiddelen te beschermen en om het toestel en de inhoud daarvan veilig te stellen voor de periode die noodzakelijk is voor het onderzoek (...). Onder veiligstelling van bewijs zal inbegrepen zijn de bescherming tegen verdere beschadiging, een verbod tot toegang door onbevoegden, het onrechtmatig wegnemen en verslechtering van de situatie. Annex 13, 5.6 bepaalt verder dat degene die met het onderzoek is belast onbelemmerd toegang zal hebben tot het wrak en er onbeperkte controle over zal houden ter verzekering dat gedetailleerd onderzoek kan worden gedaan zonder enig oponthoud door personen die geautoriseerd zijn om aan het onderzoek deel te nemen.

Zie hiervoor ook paragraaf 6.4.5. Circulaire Politieoptreden bij luchtvaartovertredingen en -ongevallen.

6.4.4 Organisatiebeschikking Korps Rijkspolitie (1983)

Deze beschikking verwijst in artikel 6 naar de Dienst Luchtvaart der Rijkspolitie. Deze bestaat uit A: het Commando; B: de Hoofdafdeling Uitvoerende Zaken en C: de Afdeling Algemeen Beheer.

B: de Afdeling Luchtvaartonderzoeken bestaat weer uit: a: de Afdeling Vliegdienst; b: de Afdeling Luchtvaartonderzoeken (onderverdeeld in de verschillende luchthavens, waaronder Schiphol); c: de Afdeling Luchthaven Schiphol (onderverdeeld in Recherchezaken en Beveiliging); en d: de Afdeling Informatieverzorging (ook weer onderverdeeld).

6.4.5 Circulaire Politieoptreden bij luchtvaartovertredingen en -ongevallen (1989)

Deze circulaire geeft een aantal richtlijnen hoe gehandeld moet worden, waarbij voor het onderzoek relevant zijn met name:

• in het algemeen bij strafbare feiten gepleegd in of door middel van een luchtvaartuig

• bij landingen dan wel noodlandingen van luchtvaartuigen elders dan op als zodanig aangewezen luchtvaartterreinen

• bij ongevallen met burgerlijke luchtvaartuigen

Wat dit laatste geval betreft bij ongevallen met burgerluchtvaartuigen moet als volgt gehandeld worden:

• de politieambtenaar die het bericht ontvangt of getuige is van een ongeval met een burgerluchtvaartuig, stelt onmiddellijk telefonisch de Dienst Luchtvaart van het Korps Rijkspolitie in kennis, die zorg draagt voor het doormelden aan het BVO van de RLD en de Algemene Verkeersleiding te Schiphol. Hierbij moet bepaalde informatie worden gegeven zoals de plaats van het ongeval, (vermoedelijk) tijdstip, type luchtvaartuig en (indien bekend) nationaliteits- en inschrijvingskenmerken en (vermoedelijke) toestand van het luchtvaartuig en de inzittenden

• In overeenstemming met de Regeling Vooronderzoek Luchtvaartongevallen (KB 1936) is het verboden veranderingen aan te brengen in de toestand van het luchtvaartuig, de wrakstukken of de stoffelijke resten zonder toestemming van de vooronderzoeker. In het bijzonder moet het uitwissen van sporen naar de oorzaak van het ongeval worden voorkomen alsook het verwijderen van voorwerpen uit het luchtvaartuig. Afdoende bewaking en ruime afzetting van de plaats van het ongeval is geboden, echter dient het redden van mensen (en dieren) zoveel mogelijk voorrang te hebben

• De brandweer moet bij een brandend luchtvaartuig onbelemmerd haar werkzaamheden kunnen uitvoeren

• Alle gegevens bij de betrokken politieambtenaar bekend of door deze verkregen worden bij aankomst van de Dienst Luchtvaart aan deze dienst overgegeven

• Het door de Dienst Luchtvaart in te stellen politiële onderzoek zal plaatsvinden in nauwe samenwerking met de vooronderzoeker ingevolge de Luchtvaartrampenwet

• De Dienst Luchtvaart is tevens verantwoordelijk voor de identificatie van de slachtoffers

• De Dienst Luchtvaart maakt proces-verbaal of eventueel een rapport van het ongeval

• De leiding op de plaats van het ongeval berust voor wat betreft het nemen van ordemaatregelen, brandbestrijdings- en reddingsactiviteiten bij de burgemeester, voor wat betreft het justitiële onderzoek en daarmee samenhangende maatregelen bij de betrokken officier van justitie, en voor wat betreft het technisch onderzoek in de zin van de Luchtvaartrampenwet bij de vooronderzoeker.

Wat betreft de aangifte van een strafbaar feit stelt artikel 161 Wetboek van Strafvordering: «Ieder die kennis draagt van een begaan strafbaar feit is bevoegd daarvan aangifte of klachte te doen».

6.4.6 Brandweerwet (1985)

De organisatie en taken van de brandweer zijn vastgelegd in de Brandweerwet (1985). Het zwaartepunt van de brandweerzorg ligt bij de gemeente. Van belang voor de rampenbestrijding en de voorbereiding daarop is dat alle gemeenten verplicht zijn deel te nemen aan een gemeenschappelijke regeling inzake de brandweer, waarbij een regionale brandweer wordt ingesteld.

Taken van deze regionale brandweer bij de rampenbestrijding zijn onder meer:

• het voorbereiden van de coördinatie en de organisatie voor het optreden in buitengewone omstandigheden (en in geval van oorlog)

• het regelen van de operationele leiding

• het verzamelen en evalueren van gegevens om de bevolking te waarschuwen en te alarmeren.

De Wet van 31 oktober 1986, houdende wijziging van de Brandweerwet (1985) en de Rampenwet (1985) geeft slechts een aantal minieme wijzigingen.

6.4.7 Handleiding Rampenbestrijding (1990)

Deze is tot stand gekomen onder de verantwoordelijkheid van de minister van Binnenlandse Zaken. Gebaseerd op de Rampenwet (1985) is de Handleiding Rampenbestrijding (1990), die dus bestond ten tijde van de ramp, een richtsnoer die tot doel heeft het bundelen van kennis en kunde bij het bestrijden van een ramp ten aanzien van de bestuurlijk verantwoordelijken en van degenen belast met operationele taken.

Zij beschrijft de systematiek voor de aanpak van rampenbestrijding in het algemeen en geeft bovendien in bijlagen bijzonderheden per ramptype.

Wat betreft het wettelijk kader maakt zij een onderscheid in voorbereiding op de rampenbestrijding en de wetgeving inzake de organisatie van diensten die betrokken zijn bij de rampenbestrijding.

Soorten plannen

Wat betreft de voorbereiding bij rampbestrijding wordt verwezen naar de Rampenwet, die drie soorten plannen voorschrijft:

– een gemeentelijk rampenplan (zie Rampenwet artikel 2, 3 en 4)

– rampenbestrijdingsplannen, voor elke ramp die naar plaats, aard en gevolgen voorzienbaar is (zie Rampenwet artikel 7, 8 en 9)

– provinciaal coördinatieplan (zie Rampenwet artikel 10)

Diensten

Wat betreft de bij een ramp betrokken diensten worden genoemd: de brandweer, politie, gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD's), ambulancediensten en Rode Kruis, waarvan de laatste drie diensten hieronder worden behandeld in het kader van de betreffende wetten.

Organisatiestructuur, leiding en coördinatie

Verder komen aan bod de organisatiestructuur van de rampenbestrijding, de bestuurlijke leiding en uitvoeringscoördinatie zowel in de gemeenten als op provinciaal en rijksniveau.

De basis van de rampenbestrijding ligt zowel bestuurlijk als uitvoerend bij de gemeente. De wet regelt een eenhoofdig bestuurlijke besluitvorming door de burgemeester overeenkomstig de artikelen 219 en 220 van de Gemeentewet 1851 (die gold ten tijde van de ramp) en artikel 11 van de Rampenwet.

Belangrijke elementen zijn bovendien de gemeentelijke rampenstaf (GRS), die de afstand tussen beleid en uitvoering verkleint en de functie van een operationeel leider (OL), die zijn functie uitoefent onder de verantwoordelijkheid van de burgemeester binnen de door de burgemeester te stellen grenzen. Plaatselijke afstemming tussen de eenheden kan plaatsvinden door middel van een commando rampterrein (CoRT) en een gemeenschappelijk actiecentrum (GAC). Verder wordt beschreven hoe de commissaris van de Koningin (CvK) en de minister hun coördinerende rol vorm geven bij rampen die de gemeentegrenzen overschrijden (Zie artikel 15–17 Rampenwet).

Rijksniveau

Bijstand door rijksdiensten via tussenkomst van de minister vindt plaats door middel van een landelijke staf: het Landelijk Coördinatie Centrum (LCC). De taken van het LCC komen op het volgende neer:

• het verstrekken van inlichtingen aan de CvK's en burgemeesters en coördinatie van informatievoorziening over de openbare orde en veiligheid tussen de minister, de CvK en de burgemeesters

• het voorbereiden en uitwerken van aanwijzingen van de minister en voorzien in de uitoefening van de CvK of de burgemeester

• het coördineren van de bijstandsverlening

• het coördineren van maatregelen voor het bewaren van de openbare orde en veiligheid,

– voor zover de minister dit nodig oordeelt, onverlet de bevoegdheden van de CvK en de burgemeester,

– voor zover deze aan de minister zijn toebedeeld,

– in het kader van verdragen en andere internationale afspraken, voor zover deze aan de minister zijn toebedeeld

• het voorbereiden en uitwerken van eventueel door de minister toe te passen bevoegdheden overeenkomstig:

– de Wet Buitengewone Bevoegdheden Burgerlijk Gezag

– de Wet Verplaatsing Bevolking

– de Oorlogswet voor Nederland.

Op rijksniveau opereert niet alleen de minister van Binnenlandse Zaken. Ook de andere ministers hebben hun verantwoordelijkheden. Door Departementale Coördinatie Centra te laten functioneren in een netwerk met de LCC, dragen zij bij aan een gecoördineerd optreden op rijksniveau.

Luchtvaartongeval

Voorts wordt aangegeven welke soorten hulpverlenings- en bestrijdingsactiviteiten uit te voeren in het kader van rampenbestrijding, waaronder een lucht-/ruimtevaartongeval.

Voor luchtvaartongevallen zal in de meeste gevallen de normale ongevallenbestrijding opgeschaald moeten worden. Voorts zijn de volgende punten van belang:

• bij de uitvoering van bron-/effectenbestrijding moet rekening worden gehouden met het verbod verandering aan te brengen in de resten of de toestand van het object, zolang de vooronderzoeker (Dienst Luchtvaart) daarvoor geen toestemming heeft gegeven. Ook dient extra aandacht te worden besteed aan afzetten/afschermen

• echter ongeacht het vooronderzoek van de Dienst Luchtvaart kunnen alle maatregelen getroffen worden om mensen en dieren uit het wrak te redden

• stoffelijke resten mogen niet worden verplaatst, anders dan voor het redden van in leven zijnde slachtoffers, zolang de Dienst Luchtvaart geen toestemming heeft verleend. Pas daarna komt de politie c.q. het Rampen Identificatie Team (RIT) in actie voor identificatie, dat gebeurt onder leiding van de Dienst Luchtvaart

• het specialistisch technisch onderzoek van de Dienst Luchtvaart is onderdeel van het strafrechtelijk onderzoek

• bij lucht- en ruimtevaartongevallen berust de bestuurlijke coördinatie in principe bij de burgemeester

• wat betreft de operationele kant zal intensieve coördinatie nodig zijn met de Dienst Luchtvaart

• het dramatisch karakter van een vliegramp vereist extra aandacht voor geestelijke zorg, niet alleen voor nabestaanden maar ook voor hulpverleners

• de GGD zal een belangrijke beleidsbepalende rol spelen. Bij de uitvoering zullen diverse organisaties worden betrokken, waaronder vrijwilligersorganisaties (Rode Kruis, Bureau Slachtofferhulp).

Wat betreft de nazorg behandelt de Handleiding Rampenbestrijding als speciaal onderwerp «het voorkomen van een vervolgramp», hierbij is voor het onderzoek relevant het beoordelen van gezondheidsrisico's waarbij met name een beroep kan worden gedaan op het Staatstoezicht op de Volksgezondheid en het Rijksinstsituut voor Volkgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM). Het onderwerp medische en sociale zorg voor slachtoffers, nabestaanden en hulpverleners is eveneens van belang, waarbij nadruk wordt gelegd op deskundige hulp en speciale aandacht wordt gevraagd voor de psychosociale opvang. Met name de GGD zal hierbij een centrale rol vervullen door aan te geven hoe deze hulp georganiseerd zal worden in hun gebied en welke instellingen daaraan zullen meewerken.Vermelding wordt gemaakt van het feit dat, wanneer de psychosociale nazorg om centrale coördinatie of ondersteuning vraagt deze zal worden verzorgd door het verantwoordelijk ministerie (WVC).

6.4.8 Wet Geneeskundige Hulpverlening bij Rampen (WGHR, 1991)

Deze wet regelt de het wettelijk kader voor de geneeskundige hulpverlening bij rampen en de voorbereiding daarop. De burgemeester en wethouders dragen zorg voor geneeskundige hulpverlening in de gemeente.1 Een belangrijke taak is weggelegd voor de (vaak geregionaliseerde) Gemeentelijke Gezondheidsdiensten (GGD's). Deze diensten vinden hun ontstaansgrond in de Wet Collectieve Preventie Gezondheidszorg.2 Degenen die daarover de leiding hebben, de directeuren, zorgen voor de afstemming van de activiteiten die worden ondernomen door centrale posten voor het ambulancevervoer en ziekenhuizen enerzijds en anderzijds de activiteiten ter voorbereiding op het optreden bij rampen ingevolge deze wet.

De WGHR verplicht iedere gemeente deel te nemen aan een gemeenschappelijke regeling met als doel een gecoördineerde hulpverlening bij rampen. Daartoe hebben de GGD-directeuren bepaalde bevoegdheden richting Centrale Posten voor het Ambulancevervoer (CPA's) en ziekenhuizen. Voor buitengewone omstandigheden moeten de gemeenten er voor zorgen door de GGD te erkennen instellingen geneeskundige eenheden beschikbaar hebben; deze kunnen ook benut worden als de burgemeester dit noodzakelijk acht.

De erkenning van genoemde instellingen is bij de WGHR geregeld en moet voldoen aan de eisen te stellen bij Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) op voordracht van de minister van WVC.

6.4.9 Wet Ambulancevervoer

Deze wet geeft regels voor het vervoer van zieken en slachtoffers. Gemeenten hebben op grond van deze wet in het hele land CPA's ingesteld, welke belast zijn met de coördinatie van het ambulancevervoer binnen een bepaald gebied.

6.4.10 Besluit Rode Kruis (1988)

Hierin zijn de taken van het Rode Kruis omschreven, waarvan de exacte invulling vastgelegd is in de WGHR, artikel 13 WGHR bepaalt indien een instelling van het Rode Kruis een verzoek tot erkenning indient en voldoet aan de gestelde eisen, deze erkenning zonder meer verleend wordt, nadat het bestuur van het Rode Kruis gehoord is.

6.4.11 Verbetering voorbereiding op vliegtuigongevallen

Rampenplannen en rampenbestrijdingsplannen

Sinds de Herculesramp in Eindhoven in 1996 zijn gemeenten, vliegvelden en hulpverleningsdiensten zoals politie, brandweer en ambulancediensten beter voorbereid op vliegtuigongelukken op luchthavens.1 Er zijn vrijwel overal nieuwe of aangepaste rampenplannen, rampenbestrijdingsplannen, calamiteitenregelingen en alarmeringsregelingen opgesteld. Alleen in de gemeente Haarlemmermeer moet er nog een rampenbestrijdingsplan voor ongelukken op en rond Schiphol komen. Wel heeft Schiphol een eigen rampenplan. Bovendien is er een overeenkomst van kracht voor samenwerking tussen de gemeente Haarlemmermeer en de luchthaven voor vliegtuigongelukken. Omdat bij het sluiten van deze overeenkomst de Leidraad verkeersongevallenbestrijding (14 maart 1999) nog niet beschikbaar was, heeft de gemeente Haarlemmermeer besloten de regionale brandweer Amsterdam e.o. een nieuw rampenbestrijdingsplan te laten maken, waarin de leidraad wel is verwerkt.

Oefeningen

Terwijl gemeenten en luchthavens nu reeds verplicht zijn regelmatig oefeningen te houden ter voorbereiding op rampen of zware ongelukken heeft de staatssecretaris van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties aangekondigd bij AmvB gemeenten en luchthavens te verplichten gezamenlijke programma's op te stellen voor het regelmatig houden van grote interdisciplinaire oefeningen met hulpverleningsdiensten ter voorbereiding van vliegtuigongevallen.

Medische hulpverlening

Ook heeft de staatssecretaris aangekondigd een werkgroep in te stellen voor een onderzoek naar de huidige capaciteit voor medische hulpverlening bij rampen en zware ongelukken door ambulancediensten, EHBO en intensive care voorzieningen in ziekenhuizen en door «geneeskundige combinaties» verspreid over het land; dit vooral met het oog op de benodigde capaciteit voor de reguliere medische hulpverlening in samenloop met rampen een ramp of een zwaar ongeluk.

6.5 Het wettelijk kader betreffende de lading

Hieronder volgen de wettelijke regelingen die relevant zijn met het oog op de lading van het toestel. Voor een deel zijn reeds in paragraaf 3 regels ter sprake gekomen, die ook op de lading betrekking hebben zoals de documenten welke aan boord van het vliegtuig dienen te zijn ingevolge artikel 29 van het Verdrag van Chicago met name het cargo manifest en detailinformatie over de lading, alsmede de Nederlandse regelgeving op dit punt vermeld in artikel 98 van de Regeling Toezicht Luchtvaart (1959).

6.5.1 Regeling vervoer van gevaarlijke stoffen door de lucht

Internationale regeling

De internationale regeling voor het vervoer door de lucht van gevaarlijke stoffen is te vinden in het Verdrag van Chicago, annex 18: The Safe Transportation of Dangerous Goods by Air, second edition, July 1989.

Deze regeling bevat slechts de hoofdregels voor dit vervoer. Meer gedetailleerde regels zijn te vinden in de Technical Instructions welke niet dezelfde status hebben als de annex zelf.

Zij zijn te vinden in de IATA Dangerous Goods Regulations, dat een werkdocument is voor de praktijk.

Van belang zijn de volgende bepalingen:

• vervoer door de lucht van gevaarlijke stoffen is toegestaan als dit in de Technische Instructies is aangegeven en als aan alle toepasselijke bepalingen daarvan is voldaan.

• bepaalde stoffen zijn verboden (zoals radioactieve stoffen), tenzij alle bij het vervoer betrokken staten hiermee instemmen

• er is een lijst van stoffen die absoluut verboden zijn. Deze stoffen zijn bij naam of door middel van een algemene omschrijving als zodanig aangeduid in de Technical Instructions.

Terwijl de annexen bij de Chicago Convention zich normaal gesproken richten tot de contracterende staten, bevatten de hoofdstukken 7 en 8 en 9 van annex 18 verplichtingen voor respectievelijk de «shipper» en de «operator».

Hoofdstuk 7 verplicht degene die de gevaarlijke stoffen voor vervoer door de lucht aanbiedt er voor te zorgen dat dit gebeurt overeenkomstig de bepalingen van de betreffende annexen en de Technical Instructions en dat hij de operator voorziet van een getekend vervoersdocument dat de informatie bevat welke vereist zijn volgens de Technical Instructions en waarin hij verklaart dat de gevaarlijke goederen volledig en juist zijn aangeduid, geclassificeerd, gepakt, gemerkt, van een label voorzien en in de juiste conditie voor transport door de lucht in overeenstemming met de relevante regels.

Met dit vervoersdocument doelt men op de Shipper's Certificate of Dangerous Goods.

Hoofdstuk 8 bevat verplichtingen van de operator. Deze mag de gevaarlijke goederen niet accepteren zonder de begeleiding van een volledige Shipper's Declaration of Dangerous Goods en zonder een inspectie van zijn kant overeenkomstig de procedure van acceptatie volgens de Technical Instructions.

Hoofdstuk 9 legt in paragraaf 9.1. de operator van een luchtvaartuig waarin gevaarlijke stoffen zullen worden vervoerd de verplichting op om voor vertrek de gezagvoerder te voorzien van de schriftelijke informatie zoals gespecificeerd in de Technical Instructions. Ook de hoofdstukken 11 en 12 bevatten normen die bijzondere aandacht verdienen zoals in paragraaf 11.1. Inspectiesystemen. Hierin is bepaald dat staten de nodige procedures in het leven zullen roepen voor inspectie, controle en dwangmaatregelen met het oog op de naleving van hun regels op het gebied van gevaarlijke goederen.

Paragraaf 12.1. bepaalt dat staten procedures moeten instellen ter voorkoming en herhaling van ongevallen en incidenten in verband met gevaarlijke stoffen. Hiertoe moeten de staten informatie verzamelen aangaande zulke gevallen op hun grondgebied. Dit geldt ook voor gevaarlijke goederen afkomstig uit een ander staat of voor goederen die bestemd zijn voor een andere staat. Rapportering moet bovendien in overeenstemming zijn met de gedetailleerde regeling van de technische instructies.

Recente ontwikkelingen

Een belangrijke ontwikkeling op het gebied van de luchtvrachtdocumentatie is het Montreal Protocol No.4, dat reeds door 43 landen, waaronder de VS, is geratificeerd.1 Dit protocol houdt aanmerkelijke veranderingen in ten aanzien van het Systeem van Warschau dat de aansprakelijkheid van de luchtvervoerder regelt, met name door de vereenvoudiging van luchtvrachtdocumenten, waardoor de luchtvrachtvervoerder met toestemming van de «shipper» de mogelijkheid heeft om de traditionele airwaybill te vervangen door een computeruitdraai, waardoor het langs elektronische weg kan worden verzonden. Door de ratificatie van dit protocol door de VS is het nieuwe systeem toepasselijk op elk luchtvrachtvervoer tussen de VS en de landen die eveneens tot het protocol zijn toegetreden. Deze ontwikkelingen kunnen wellicht bijdragen tot een meer efficiënte verstrekking van de informatie over de inhoud van de lading ook in gevallen waarbij deze informatie van groot belang is zoals in het geval van de Bijlmerramp, waardoor een moeizame zoekactie in de toekomst vermeden kan worden.

Nationale Regeling

Nederland heeft de in bijlage 18 vastgestelde normen en methoden (SARPS) in haar wetgeving vastgelegd (mede gelet op artikel 97, lid 2 Regeling Toezicht Luchtvaart) door middel van de Regeling Vervoer Gevaarlijke Stoffen door de Lucht (1988).

Deze regeling verklaart in hoofdstuk I uitdrukkelijk van toepassing de technische voorschriften.

Verdere hoofdstukken bevatten regels betreffende de volgende onderwerpen:

Hfst II:Verpakkingsvoorschriften

Hfst III:Voorschriften betreffende de verpakkingskenmerken en etikettering

Hfst IV:Documenten

Hfst V:Belading en samenlading

Hfst VI:Inspectie

Hfst VII:Informatie (van belang is artikel 10, lid 1: Voorzien van schriftelijke informatie aan de gezagvoerder)

Hfst VIII:Rapportering van voorvallen en ongevallen

Hfst IX:Erkenning, examens en opleidingen (directeur-generaal RLD)

Hfst X:Geldigheidsduur van het examenbewijs

Hfst XI:Commissie van Advies inzake opleidingen

Hfst XII:Overgangs- en slotbepalingen.

Van speciaal belang is Hoofdstuk IV: Documenten:

artikel 7, lid 1 bepaalt dat in de luchtvrachtbrief duidelijk moet zijn aangegeven dat de zending gevaarlijke stoffen bevat. De luchtvrachtbrief moet hiertoe tenminste de informatie bevatten zoals voorgeschreven in de Technische Voorschriften.

Verder bepaalt lid 2 dat een zending gevaarlijke stoffen bij het aanbieden voor vervoer door de lucht vergezeld moet gaan van een schriftelijke verklaring, tenminste in tweevoud, met betrekking tot de gevaarlijke stoffen.

Regeling Toezicht Luchtvaart (1959)

Zoals eerder reeds vermeld komt ook deze regeling ter sprake bij het vervoer van gevaarlijke stoffen en wel in artikel 97, waarvan met betrekking tot vervoer van passagiers en lading lid 2 het volgende bepaalt: het is verboden in een luchtvaartuig te vervoeren, te doen vervoeren of ten vervoer aan te bieden gevaarlijke stoffen met uitzondering van:

• stoffen die nodig zijn voor de uitvoering en veiligheid van de vlucht

• radioactieve stoffen, indien het bepaalde bij of krachtens de Kernenergiewet in acht wordt genomen

• gevaarlijke stoffen niet zijnde radioactieve stoffen, indien de door de minister van Verkeer en Waterstaat gegeven voorschriften in acht worden genomen.

Verder bepaalt lid 3:

«Wanneer in een luchtvaartuig personen, dieren of stoffen als bedoeld in de voorgaande leden worden vervoerd, is de houder of de eigenaar van het vliegtuig verplicht er zorg voor te dragen, dat zulks voor de aanvang van de vlucht op duidelijke wijze ter kennis van de gezagvoerder wordt gebracht».

Lid 4 stelt verder:

Het bepaalde in het eerste lid, onder a, het tweede lid en het derde lid van dit artikel is tevens van toepassing op buitenlandse luchtvaartuigen binnen Nederland.

Kennisgeving van gevaarlijke stoffen vindt plaats door middel van de Notification to Captain (NOTOC).

6.5.2 Vervoer strategische goederen door de lucht

Internationale Regeling

Volgens artikel 35 van het Verdrag van Chicago (dat uitsluitend van toepassing is op burgerluchtvaartuigen en niet op staatsluchtvaartuigen, waaronder vallen: luchtvaartuigen in gebruik voor militaire diensten, douane- en politiediensten) bestaat er een beperking op het vervoeren van goederen en wel:

a. geen oorlogsmunitie of oorlogstuig mag worden vervoerd binnen of boven het grondgebied van een staat in luchtvaartuigen gebruikt in de internationale luchtvaart behalve met vergunning van de staat. Elke staat legt in voorschriften vast, wat in de zin van dit artikel onder oorlogsmunitie of oorlogstuig moet worden volstaan, daarbij met het oog op de eenvormigheid behoorlijk aandacht schenkend aan de aanbevelingen, welke de Internationale Burgerluchtvaartorganisatie (ICAO) van tijd tot tijd kan doen.

b. elke verdragsluitende staat behoudt zich het recht voor, om redenen van openbare orde en veiligheid het vervoer binnen of boven het grondgebied van andere goederen dan onder a opgesomd, te regelen of te verbieden, mits op dit punt geen onderscheid wordt gemaakt tussen zijn eigen luchtvaartuigen van de andere staten en voorts mits geen beperking wordt opgelegd welke het vervoer en gebruik in luchtvaartuigen van toestellen, nodig voor het gebruik of de besturing van het luchtvaartuig of de veiligheid van het personeel of de passagiers zou kunnen aantasten.

Nationale wetten met betrekking tot doorvoer van wapens en munitie

Het geval met de El Al-Boeing betrof vrachtvervoer, waarvan een gedeelte uit munitie (en wapens) bestond, welke ingeladen was in de VS en bestemd voor het Israëlische ministerie van Defensie. Op Schiphol vond geen overlading plaats, dus was er sprake van doorvoer zonder overlading.

Voor relevante wetgeving1 op dit gebied dient men te letten op de Wet Wapens en Munitie (1989) waarin artikel 14, lid 1 luidt:

– het is verboden zonder consent een wapen of munitie van de categorieën II en III te doen binnenkomen of te doen uitgaan, alsmede om de bij binnenkomst aangegeven bestemming van zulke wapens of munitie zonder consent te wijzigen.

Lid 2 zegt:

– een consent tot binnenkomst kan worden verleend voor invoer, doorvoer of voor overbrenging en opslag onder douaneverband.

Tenslotte bepaalt lid 5:

– de minister van Justitie kan bij regeling vrijstelling van het verbod van het eerste lid verlenen.

Artikel 11: voor zover van toepassing, zegt in lid 1:

– van het verbod van artikel 14, lid 1, van de Wet Wapens en Munitie, wordt vrijstelling verleend voor de doorvoer van wapens en munitie, die als vrachtgoederen aan boord van een lijn- of chartervlucht uit het buitenland worden aangevoerd op een internationale luchthaven en vandaar binnen zeven dagen na landing per vliegtuig naar het buitenland worden weggevoerd.

Lid 2 luidt:

– de vrijstelling ingevolge het eerste lid geldt slechts indien:

de gezagvoerder onmiddellijk na de landing van het vliegtuig van de aanwezigheid aan boord van de wapens en de munitie schriftelijk kennis geeft aan de commandant van de op de luchthaven gestationeerde afdeling of onderafdeling van het district Koninklijke Marechaussee Luchtvaart, indien aanwezig of anders aan de korpschef, zonodig door tussenkomst van de douane.

Recente ontwikkelingen

In de periode 1996–1998 wordt in de Tweede Kamer in het overleg met de minister van Buitenlandse Zaken en de staatssecretaris over wapenexport bij herhaling gevraagd de regels voor doorvoer van strategische goederen, waaronder wapens, te verscherpen.

Op 6 februari 1998 komt het ministerie van Economische Zaken met een notitie voor een voorstel voor een doorvoerregeling van militaire goederen genoemd in bijlage 1 bij het Uitvoerbesluit. Op grond van een analyse van mogelijke doorvoersituaties wordt bezien welke regeling wenselijk is ten aanzien van controle op militaire goederen. Hierbij wordt zo nauw mogelijk aangesloten bij de doorvoerregeling voor dual-use goederen, die thans geregeld is in de Dual-use Verordening1 vastgesteld door de Raad van de Europese Unie op 19 december 19942 op grond van artikel J.3 van het Verdrag betreffende de Europese Unie. Daarin is bepaald dat onder het begrip uitvoer ook wederuitvoer van goederen valt in de zin van artikel 182 van het Communautair Douanewetboek (CDW, art.2, sub b), wat betekent dat zowel uitvoer van communautaire goederen als, in beginsel, wederuitvoer van niet-communautaire goederen uit de Gemeenschap naar derde landen vergunningplichtig is. Echter artikel 3, lid 3 bepaalt dat de verordening niet van toepassing is op goederen die slechts de gemeenschap worden doorgevoerd. Onder doorvoer wordt uitsluitend bedoeld doorvoer zonder overlading, wederuitvoer na tijdelijke opslag en wederuitvoer na extern communautair douanevervoer. Deze situaties zijn dus niet vergunningplichtig. Naar de mening van de Europese Commissie is in deze situaties de verblijfsduur van de goederen op het grondgebied van de doorvoerlidstaat te kort om die lidstaat voor de controle op de doorvoer verantwoordelijk te kunnen houden, terwijl ook de handhaving van vergunningsplicht op problemen zou stuiten.

Er wordt een voorstel gedaan voor de doorvoer van militaire goederen, genoemd in bijlage I Uitvoerbesluit dat in lijn is met het de Dual-use Verordening van de Europese Unie.

In april 1998 neemt de Kamer een motie3 aan om de doorvoer van strategische goederen, waaronder wapens, te verscherpen.

In het regeerakkoord van 3 augustus 1998 (hoofdstuk IX, Internationaal beleid en defensie) wordt door de regeringspartijen vastgelegd dat het bestaande regime van doorvoer van strategische goederen wordt verscherpt.

In het algemeen overleg over het wapenexportbeleid (december 1998) zegt de regering de Kamer toe in het voorjaar 1999 met een wetswijziging te komen waardoor de doorvoer van strategische goederen, waaronder de dual-use goederen zal worden verscherpt. Hierdoor bestaat er een wettelijke titel om actief op te treden bij het vervoer van bijvoorbeeld componenten voor chemische wapens wanneer een vliegtuig of een schip tijdelijk een Nederlandse (lucht)haven aandoet, zonder dat er sprake is van invoer van de bedoelde goederen op het Nederlandse grondgebied.

6.5.3 Diverse internationale regelingen

Hieronder komen een aantal internationale verdragen aan de orde, waar van de toepasselijkheid op het geval met de El Al-vlucht wordt getoetst.

Treaty on the Non-Proliferation of Nuclear Weapons (1968)

Dit verdrag betreft een verbod met betrekking tot nucleaire wapens of andere «nucleair explosive devices». Men mag echter veronderstellen en dat de lading van het El Al-toestel niets van dien aard bevatte.

Chemical Weapons Convention (1993/4)

Dit verdrag werd pas in 1993 door Nederland ondertekend en werd van kracht op 30 juni 1995. De Verenigde Staten tekende dit verdrag eveneens in 1993 en ratificeerde het pas in 1997. Israël is geen partij bij dit verdrag.

Voor geen van de betrokken staten gold het verdrag ten tijde van de vliegramp.

Convention on the prohibition or restriction on the use of certain conventional weapons which may be deemed to be excessively injurous or to have discriminate effects (1981).

Dit verdrag heeft slechts betrekking op het gebruik van wapens en niet op het vervoer ervan.

6.5.4 Kernenergiewet van 1963

Het wettelijk kader voor kernongevallenbestrijding wordt met name gevormd door de Kernenergiewet (in werking getreden in 1970), de reeds hierboven behandelde Rampenwet, en de Gemeentewet.

Daarnaast spelen voor specifieke bevoegdheden bij de uitvoering van het geformuleerde overheidsbeleid eveneens bepalingen van andere wetten een rol zoals de Brandweerwet en de Politiewet en een keur van andere wetten zoals de Wet Verplaatsing Bevolking, de Waterleidingwet en de Wet Verontreiniging Oppervlaktewateren. Laatstgenoemde wetten worden echter buiten beschouwing gelaten voor zover zij geen relevantie hebben tot de Bijlmerramp of het onderwerp en doel van het onderzoek.

De betrokkenheid van de Kernenergiewet met de ramp betreft voornamelijk het gevaar voor radioactieve straling als gevolg van het neerstorten van het El Al-vliegtuig.

In verband hiermee zullen slechts die bepalingen worden besproken welke relevant zijn en welke in de wet waren opgenomen ten tijde van de ramp (oktober 1992).

De Kernenergiewet bevat een aantal voorzieningen die gewijd zijn aan de bestrijding van ongevallen met radioactieve stoffen c.q. ioniserende straling. De artikelen 38–43 betreffen regels volgens welke ministers verplicht zijn tot het treffen van maatregelen die zij nodig achten bij (dreigende) radioactieve besmetting van bodem, water, lucht, mensen, dieren planten of landbouwproducten. Het gaat hierbij om de ministers van VROM, WVC en SZW. De maatregelen moeten worden getroffen in overeenstemming met de minister(s) die het mede aangaat (behoudens spoedgevallen). Bovendien moet de betrokken burgemeester in kennis worden gesteld. In het kader van de ramp is de inspectie van het ministerie van VROM de eerst verantwoordelijke voor het nemen van maatregelen, omdat het om milieuaspecten gaat.

6.6 Positie El Al op Schiphol

In verband met dit onderwerp, dat ook ter sprake komt in hoofdstuk 7, wordt hieronder slechts behandeld het wettelijk kader in verband met de bewapening van beveiligingspersoneel ten behoeve van El Al.

6.6.1 Wettelijk kader bewapening van beveiligingspersoneel El Al

Dit wettelijk kader bestond ten tijde van de ramp uit twee regelingen: de herziene Luchtvaartwet (1991) en de Wet Wapens en Munitie (1989).

Herziene Luchtvaartwet (1991)

Sinds 1991 is volgens de herziene Luchtvaartwet de minister van Justitie politiek verantwoordelijk voor de beveiliging van de burgerluchtvaart. Volgens artikel 37 i kan de minister van Justitie op grond van omstandigheden en inlichtingen vaststellen dat een bijzonder gevaar bestaat dat luchtvaartuigen object van terroristische aanslagen zullen zijn.

Uitvoering van de beveiligingstaak op de burgerluchthavens is ingevolge de Politiewet 1993 in handen van de Koninklijke Marechaussee. Deze wet was echter nog niet in werking op 4 oktober 1992.

Wet Wapens en Munitie (1989)

Ten tijde van de ramp gold de Wet Wapens en Munitie (1989), volgens welke voor het hebben van vuurwapens vergunningen werden afgegeven door de korpschef na instemming van de minister van Justitie op basis van artikel 29 van die wet en onderdeel 4.2.11.1 van de circulaire Wapens en Munitie. De minister van Justitie had de bevoegdheid aanwijzingen te geven voor de uitvoering van deze wet.

De speciale positie van El Al op Schiphol komt aan de orde in hoofdstuk 7.

Sinds 1991 is volgens de herziene Luchtvaartwet de minister van Justitie politiek verantwoordelijk voor de beveiliging van de burgerluchtvaart.

6.7 Wettelijk kader gezondheid

De behartiging van de volksgezondheid is een overheidsverantwoordelijkheid. Bij de uitvoering van de gezondheidszorg is een belangrijke rol weggelegd voor het particulier initiatief. Het behoort tot de taak van in de Gezondheidswet genoemde organen om alle maatregelen, die kunnen strekken tot het gezond worden en het gezond blijven van de bevolking te bevorderen.

6.7.1 De Gezondheidswet

De Gezondheidswet van 18 januari 1956 geeft aan welke organen worden ingesteld en welke bevoegdheden deze organen hebben. Concreet gaat het om taken van de minister van Volksgezondheid, de Nationale Raad voor de Volksgezondheid, de Gezondheidsraad, het Staatstoezicht op de Volksgezondheid en de provinciale Raden voor de Volksgezondheid.

De minister

De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is verantwoordelijk voor de zorg voor de volksgezondheid. Alle maatregelen, die kunnen strekken tot het gezond worden en het gezond blijven van de bevolking, vallen onder de zorg voor de volksgezondheid.

Nationale Raad

Ten tijde van de ramp is het is de taak van de Nationale Raad (voorheen de Centrale Raad) om op verzoek van de betrokken minister of uit eigen beweging advies te geven over de structuur, de uitvoering, de kwaliteit en de doelmatigheid van de gezondheidszorg, de wetten die de volksgezondheid betreffen en andere zaken die van belang zijn voor de volksgezondheid. Ook is het haar taak om door middel van overleg de samenwerking te bevorderen tussen de verschillende openbare lichamen die betrokken zijn bij de volksgezondheid (artikel 3).

In 1995 werd het nieuwe adviesorgaan van de regering in de zorgsector geïnstalleerd, de Raad voor de Volksgezondheid en de Zorggerelateerde Dienstverlening (RZV). De raad was voorlopig, vooruitlopend op een definitieve regeling. Bij de wet van 30 januari 1997 werd een vast college van advies ingesteld, de Raad voor de Volksgezondheid en de Zorg. Volgens artikel 2 van deze wet heeft de raad tot taak de regering en beide kamers der Staten-Generaal te adviseren over hoofdlijnen van het te voeren beleid op het gebied van de volksgezondheid en de zorggerelateerde dienstverlening alsmede op andere gebieden, voor zover deze raakvlakken hebben met de volksgezondheid en de zorggerelateerde dienstverlening.

Gezondheidsraad

Een tweede centraal orgaan, de Gezondheidsraad, heeft tot taak ministers voor te lichten over de stand van de wetenschap met betrekking tot vraagstukken op het terrein van de volksgezondheid (artikel 22).

Lid van de Gezondheidsraad zijn (volgens de Gezondheidswet van 1985) onder andere de voorzitter van die raad, de directeur-generaal voor de Volksgezondheid, de hoofdinspecteurs, de algemeen directeur van het Rijksinstituut voor de Volksgezondheid, en de voorzitter van de Nationale Raad.

Staatstoezicht op de Volksgezondheid

De taak van de ambtenaren, belast met het staatstoezicht op de volksgezondheid, bestaat in de eerste plaats uit het handhaven van wettelijke voorschriften. Daarnaast zijn de inspecteurs belast met het uitbrengen van advies op verzoek of uit eigen beweging aan de minister en aan de directeur-generaal voor de Volksgezondheid (artikel 36). Deze laatste bepaling is opgenomen om de relatieve onafhankelijke positie en eigen verantwoordelijkheid van de inspectie aan te geven. Bij de uitvoering van zijn taak neemt de Hoofdinspecteur, die aan het hoofd van het Staatstoezicht staat, de aanwijzingen van de minister van Volksgezondheid en de directeur-generaal in acht (artikel 38).

De status van de directeur-generaal voor de Volksgezondheid is niet bij een uitdrukkelijke bepaling geregeld.

Provinciale Raden voor de Volksgezondheid

In elke provincie stellen de Provinciale Staten een Provinciale Raad voor de Volksgezondheid in (artikel 45). De taak voor een Provinciale Raad omvat in ieder geval het stimuleren van de gezondheidszorg binnen de provincie, het bevorderen van coördinatie van alle werkzaamheden, het uitbrengen van advies, het samenwerken met andere provinciale raden en het verrichten van werkzaamheden ter bevordering van een doelmatig stelsel van voorzieningen voor gezondheidszorg in de provincie (artikel 47).

6.7.2 Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (1990)

De Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid geeft de gemeenteraad bepaalde taken op het gebied van de collectieve preventie en de curatieve gezondheidszorg welke moeten bijdragen tot de totstandkoming, de continuïteit en de samenhang van beide sectoren. Deze taken betreffen onder meer het verwerven van inzicht in de gezondheidssituatie van de bevolking, gebaseerd op epidemiologische analyse en het bewaken van de gezondheidsaspecten in bestuurlijke beslissingen met gevolgen voor het leefmilieu. Ook de taken voor de Gemeentelijke Gezondheidsdiensten (GGD's) vinden hun ontstaansgrond in deze wettelijke regeling (zie ook par. 6.4.8)

6.7.3 Recente ontwikkelingen

Naast het wettelijk kader ten tijde van de ramp is met name de wetgeving na de ramp van belang. Dan immers ontstaan steeds meer gezondheidsklachten.

Sinds 1993 zijn tal van wijzigingen aangebracht in de Gezondheidswet en de daaruit voortvloeiende lagere regelingen. Slechts die wijzigingen die relevant zijn voor het onderzoek worden hieronder genoemd.

Bij het besluit van 7 november 1994 tot wijziging van het geldende besluit Staatstoezicht Volksgezondheid worden in artikel II de bevoegdheden van respectievelijk de geneeskundig hoofdinspecteur en de regionale geneeskundige inspecteurs, de geneeskundige hoofdinspecteur voor de geestelijke volksgezondheid en de regionale geneeskundige inspecteurs voor de geestelijke volksgezondheid en de hoofdinspecteur voor de geneesmiddelen en de regionale inspecteurs voor de geneesmiddelen overgedragen op de hoofdinspecteur voor de gezondheidszorg en de regionale inspecteurs voor de gezondheidszorg.

Bij een wetswijziging van 10 juli 1995 (tot wijziging van de Algemene Wet Bestuursrecht en andere relevante wetten) is de verplichting tot het vragen van advies over algemene beleidsvoornemens van de rijksoverheid, waaronder regelgeving, vervangen door een bevoegdheid om advies te vragen.

Hiermee lijkt het mogelijk om tot snellere beleidsvorming te komen op het gebied van de gezondheidszorg, waar dit noodzakelijk mocht zijn.

Wet op het RIVM

Bij de wet van 21 oktober 1996 (inwerkingtreding volgens het besluit van 25 februari 1997) wordt de zelfstandige taakuitoefening van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) geregeld.

Ressorterend onder de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, berust de leiding ervan bij de directeur-generaal van het RIVM, die door de minister voor VWS en de minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer wordt benoemd.

Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)

In 1988 werd de Leidraad klachtenonderzoek Staatstoezicht op de Volksgezondheid vastgesteld, welke regels bevat over de te volgen procedure bij het klachtenonderzoek door de Inspecteur van het Staatstoezicht en criteria voor de gevallen waarin de inspecteurs zich behoren te wenden tot de officier van justitie dan wel het Medisch Tuchtcollege.

Met de totstandkoming van de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector is in beginsel voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) geen taak meer weggelegd als behandelaar van klachten. De taak van de inspectie ligt sindsdien in het toezicht houden op de naleving van de wettelijke voorschriften op het gebied van de volksgezondheid en het bewaken van de kwaliteit van de gezondheidszorg, hetgeen geregeld is in de Leidraad van 26 november 1996, ministerie van VWS. Deze biedt de burgers duidelijkheid over de wijze waarop de Inspectie met klachten zal omgaan.

Als gevolg van een wijziging van de Gezondheidswet per 1 januari 19971 stelt Artikel 38 van de Gezondheidswet vast dat de hoofdinspecteur van IGZ de aanwijzingen van de minister van VWS in acht dient te nemen. Blijkens de toelichting2 op dit artikel geeft het begrip aanwijzing «uitdrukking van de bijzondere positie van het Staatstoezicht ten opzichte van het beleid. Het Staatstoezicht oefent de bij artikel 36 opgedragen taken immers niet namens de minister uit, maar op eigen titel.»

De beoogde scheiding tussen beleid en toezicht heeft er toe geleid dat de bevoegdheid van de directeur-generaal Volksgezondheid om aanwijzingen te geven aan de IGZ bij de genoemde wetswijziging is geschrapt.

De relatie tussen de minister van VWS en de hoofdinspecteur (diensthoofd) van de IGZ is nader uitgewerkt door middel van een convenant Regeling Minister van VWS – Inspectie voor de Gezondheidszorg (24 maart 1999).

HOOFDSTUK 7: BEVINDINGEN OVER DE ROL VAN DE OVERHEID EN ANDERE ORGANISATIES

Inhoudsopgave


7.1		De ramp in de samenleving	378

7.2		Beeld van de overheid na de ramp: fragmentatie	379

7.3		Speciale positie El Al	381

7.4		Optreden van de overheid en andere organisaties	382
	7.4.1	Lokale overheid	382
	7.4.2	Rijksoverheid	384
	7.4.3	Betrokken partijen	389
	7.4.4	Kabinet	390
	7.4.5	Conclusies	391

7.5		De Tweede Kamer	391
	7.5.1	Informatievoorziening aan de Tweede Kamer	391
	7.5.2	Rol van de Tweede Kamer	392
	7.5.3	Conclusies	396

7.6		(Voormalig) bewindslieden tijdens de parlementaire enquête	396
	7.6.1	Informatie in openbare verhoren	396
	7.6.2	Beleid tijdens de enquête	399

HOOFDSTUK 7 BEVINDINGEN OVER DE ROL VAN DE OVERHEID EN ANDERE ORGANISATIES

7.1 De ramp in de samenleving

Een ramp die de samenleving blijft bezighouden

De vliegramp Bijlmermeer is een ramp die tot nu toe niet is afgesloten door de samenleving. Zesenhalf jaar na dato moet een parlementaire enquêtecommissie antwoord geven op allerlei vragen die in de samenleving zijn blijven hangen. Er is behoefte aan adequate informatie. Zolang die er niet is, ontstaat op dit punt wantrouwen ten opzichte van de overheid. Dit komt tot uiting in een aantal zaken.

In de eerste plaats gaan verhalen de ronde doen die betrekking hebben op achtergronden van de ramp. In de tweede plaats blijven mensen met onbeantwoorde vragen zitten. Een deel van deze groep krijgt daardoor wantrouwen ten opzichte van alles wat met de overheid te maken heeft. Emoties zoals woede, onbegrip en het gevoel niet serieus te worden genomen stapelen zich op. Een ander deel van de mensen gaat zelf proberen antwoord te vinden op de vragen die openstaan. Dit is een gemêleerd gezelschap van mensen die vanuit hun maatschappelijke positie (journalistiek, politiek) op serieuze wijze onbeantwoorde vragen proberen op te lossen, tot mensen die allerhande complotten veronderstellen en daarvoor bewijs proberen te vergaren. Het gevoel, in meer of mindere mate, te maken te hebben met weerstand en tegenwerking bij overheden wordt veel geuit.

Speuren naar antwoorden

Voor enkelen wordt het speuren naar antwoorden bijna een dagtaak, waarbij een grote diversiteit aan onderwerpen wordt uitgediept. Dit heeft positieve en negatieve gevolgen. Het positieve is dat op een aantal onderwerpen heel duidelijk wordt gemaakt dat vragen vanuit de samenleving onvoldoende beantwoord zijn. Hierbij komt tevens naar boven dat door speurwerk enkele vragen wel beantwoord worden. Tenslotte is het mede aan deze groep mensen te danken dat de ramp en de slachtoffers niet zijn vergeten. Door hun inspanningen en het feit dat ze dit via de media onder de aandacht brengen, is de ramp op de agenda blijven staan.

De negatieve gevolgen bestaan er vooral uit dat theorieën die niet op feiten berusten, eveneens de weg naar de media kunnen vinden. Uit het onderzoek van de Commissie blijkt dat deze theorieën niet met feiten gestaafd kunnen worden. Er is door de jaren heen echter veel aandacht geweest voor allerlei verklaringen in relatie tot de vliegramp, ook voor de onjuiste verklaringen. Dat heeft nodeloze onrust en onzekerheid tot gevolg gehad, met een negatief effect op de gezondheidsklachten.

De bevolking in de Bijlmermeer

De samenstelling van de bevolking in de Bijlmermeer is zeer divers. Het betreft een sterk multiculturele gemeenschap en er is ook sprake van een aantal illegaal in Nederland verblijvende mensen. Dit gegeven was een bemoeilijkende factor in de fase van de rampenbestrijding (onder andere identificatie van omgekomenen). Hierover is in hoofdstuk 3 gesproken. Bij de verdere afwikkeling van de ramp in de periode erna geeft het andere problemen. De slachtoffers zijn veelal burgers die moeilijk wegen kunnen vinden om bijvoorbeeld de gezondheidsklachten van een grote groep aan de kaak te stellen. Waar is bijvoorbeeld de stem van de allochtonen? Waar wordt Pa Sem gehoord? Zoals uit de proloog blijkt, bestaat er angst om naar overheidsinstellingen te stappen. Opvallend is dat degenen die in de media aan het woord zijn, bijna allemaal autochtoon zijn, terwijl heel veel slachtoffers allochtoon zijn. De bestuurlijke en ambtelijke organisaties die met de ramp te maken hebben, zijn blijkbaar niet laagdrempelig genoeg voor deze bevolkingsgroep.

Beeldvorming in de media

Terugkijkend op de rol van de media in de afgelopen zesenhalf jaar is een tendens te bespeuren dat wel melding wordt gemaakt van de theorieën, maar dat er veelal geen afdoende toetsing plaatsvindt van het waarheidsgehalte of de waarschijnlijkheid. Opgemerkt moet worden dat deze toetsing niet altijd mogelijk is vanwege het ontbreken van voldoende en goede informatie. Hierdoor blijven beelden hangen bij burgers die niet afdoende worden weerlegd. Het is niet aan deze Commissie om een oordeel te hebben over de berichtgeving; wel over de manier waarop de overheid hierop reageert. In het vervolg van dit hoofdstuk zal hierop worden teruggekomen.

Perceptie van de ramp

Er is een groot verschil tussen de manier waarop betrokkenen tegen de ramp aankijken en de perceptie van de ramp door de overheid. Dat verschil in perceptie speelt niet zozeer ten tijde van de directe rampenbestrijding en berging maar in de periode daarna.

De slachtoffers van de vliegramp hebben, elk met hun eigen invulling, een bepaald beeld van de ramp. Of het nu gaat om hulpverleners die ziek zijn, of om mensen die vlak bij het inslagpunt woonden en hun huis moesten ontvluchten. Meestal is er de herinnering aan die eerste rampzalige momenten en de dagen daarna: beelden van een enorme vuurzee en van doden die worden geborgen. Vervolgens komt de ramp in de jaren daarna veelvuldig in het nieuws. Bij de één meer dan bij de ander ontstaan vragen en onzekerheden die allemaal zijn terug te voeren op 4 oktober 1992. Hoe de exacte beleving van individuele betrokkenen ook mag zijn, de gebeurtenis zelf met alle daaraan gekoppelde vragen wordt door veel betrokkenen als één geheel gezien.

Bij de overheidsinstellingen bestaat in de eerste weken een zelfde beeld als bij de betrokkenen: zo snel mogelijk zorgen voor rampenbestrijding, hulpverlening en berging. In de periode daarna verandert dit beeld. Eerst is er een periode waarin ad hoc wordt gereageerd op vragen. Al snel ontstaat de situatie dat de ramp niet meer in zijn geheel als een probleem wordt beschouwd. Steeds meer komen onderdelen van de vragen die overblijven bij verschillende instanties en departementen terecht. De context van de ramp verdwijnt hierdoor. In dit geval betekent dit dat de ramp als geheel, op bestuurlijk en ambtelijk niveau, niet meer bestaat. Het maatschappelijke probleem vliegramp Bijlmermeer is hierdoor echter nog niet opgelost.

7.2 Beeld van de overheid na de ramp: fragmentatie1

In deze paragraaf wil de Commissie enkele meer algemene conclusies trekken. Het algemene beeld dat de Commissie van de overheid na deze ramp heeft overgehouden is een beeld van fragmentatie. Van fragmentatie is zeker niet in alle gevallen sprake en heeft alleen betrekking op hetgeen door deze Commissie is onderzocht. Echter, omdat op meerdere momenten in het onderzoek sprake is van een gefragmenteerd overheidsoptreden, spreekt de Commissie van een beeld van de gefragmenteerde overheid.

Deze fragmentatie kent drie aspecten: een verbrokkeld overheidsoptreden, een verkokerde overheidsorganisatie en een gebrekkige afstemming tussen diverse bestuurslagen.

Verbrokkeld overheidsoptreden: uit de pas met de samenleving1

De Commissie constateert een fragmentatie in het optreden van de overheid gedurende een aantal jaren na de ramp.

Na een adequaat verlopen rampenbestrijding lijkt de ramp te zijn afgehandeld. Maar steeds weer doemen er, al dan niet gevoed door de media, nieuwe vragen op. Over de noodvlucht, over de technische oorzaak van de ramp, over de berging van slachtoffers en wrakstukken, over de lading van het vliegtuig en over de gezondheid van betrokkenen. Vragen ook over verarmd uranium, over de bijzondere positie van El Al op de luchthaven Schiphol en over mannen in witte pakken. Al deze vragen worden steeds afzonderlijk behandeld. Periodes van vragen worden afgewisseld met windstiltes. De overheid reageert vooral en anticipeert nauwelijks. Er treedt een faseverschil op: waar de bevolking nog altijd de ramp op het netvlies heeft en daarover met vragen en onzekerheden zit, blijven voor de overheid slechts deelvragen over.

Naar het oordeel van de Commissie hadden de diverse onderdelen van de overheid in een veel eerder stadium en via veel meer gezamenlijkheid onzekerheden bij delen van de bevolking kunnen en moeten wegnemen.

Fragmentatie in de overheidsorganisatie: verkokering1

Er is sprake van een fragmentatie in de organisatie van de overheid. Eens te meer is duidelijk geworden dat «de» overheid niet bestaat, maar moet worden gezien als een omvangrijk geheel van functionarissen, organisaties en instellingen, elk met hun eigen taken, bevoegdheden, visies en belangen. Waar de eerste brandbestrijding en hulpverlening gecoördineerd hebben plaatsgevonden, is de vliegramp in latere instantie sterk verkokerd afgehandeld. Er was als het ware sprake van een rampenbestrijdingskoker, een luchtvaartkoker, een justitiekoker en een gezondheidskoker. Waar «luchtvaart» en «gezondheid» in de dagelijkse praktijk vrijwel nooit bij elkaar komen, gebeurt dat ook na deze ramp niet. Deze verkokering zet zich door in de Tweede Kamer waar betreffende woordvoerders ieder op hun eigen terrein controle uitoefenen op de regering. Dat heeft vooral te maken met het feit dat de commissie-indeling grotendeels overeenkomt met de indeling van de departementen. Elke koker lijkt met de afhandeling van zijn eigen ramp bezig te zijn, zonder dat over de grenzen van het eigen taakveld heen wordt gekeken. Dit leidt niet alleen tot het afschuiven van verantwoordelijkheden en een versnippering in de informatievoorziening, het zorgt er ook voor dat burgers met hun problemen en onzekerheden (die in hun beleving aan de ramp zijn gerelateerd) niet bij één instantie terechtkunnen.

Naar het oordeel van de Commissie is gecoördineerd optreden bij de afhandeling van rampen in de toekomst een voorwaarde, zowel op ambtelijk als op politiek niveau. De Commissie is van mening dat het kabinet, na afhandeling van de rampenbestrijding (najaar 1992), een coördinerend minister had moeten aanwijzen voor de verdere afhandeling van de vliegramp Bijlmermeer.

Gebrekkige afstemming tussen bestuurslagen: internationaal, nationaal, lokaal1

Er is sprake van een fragmentatie tussen diverse overheidsniveaus. De rampenbestrijding is vrijwel geheel vanuit de gemeente Amsterdam geleid. De verdere afhandeling vindt behalve in Amsterdam vooral op rijksniveau plaats. Afstemming tussen deze bestuurslagen, als het gaat om het verkrijgen en verstrekken van informatie en het laten verrichten van onderzoek, komt slecht van de grond. De wet- en regelgeving ten aanzien van de luchtvaart is grotendeels internationaal. De Nederlandse overheid heeft beperkte mogelijkheden om inzicht te krijgen in, laat staan om toezicht te houden op, het onderhoud van vliegtuigen en de doorvoer van vracht. Het verkrijgen van gedetailleerd inzicht in de lading van een verongelukt vliegtuig blijkt een zeer moeizame aangelegenheid waarbij zelfs diplomatieke druk niet tot het gewenste resultaat leidt.

De fragmentatie in organisatie en optreden van de overheid na de vliegramp baart de Commissie zorgen. Deze fragmentatie is een belangrijke oorzaak van de gebrekkige informatie richting de samenleving. Hierdoor is het vertrouwen in de overheid van ten minste een deel van de samenleving geschaad. Een ramp betekent een bedreiging van de veiligheid en het veiligheidsgevoel van burgers. Uit het onderzoek van de Commissie is gebleken dat deze bedreiging met de bestrijding van de ramp niet altijd gelijk is weggenomen, maar lange tijd kan voortduren. Juist om die reden zou de afhandeling van een ramp niet eenvoudigweg moeten plaatsvinden in het sjabloon van het reguliere overheidsoptreden. De Commissie meent dat niet alleen de rampenbestrijding, maar ook de afhandeling van een ramp vraagt om een gecoördineerde inzet van diensten en organisaties van verschillende disciplines.

7.3 Speciale positie El Al

Meldingen van een speciale positie

De Commissie heeft op verschillende momenten te horen gekregen dat El Al een speciale positie zou hebben op luchthaven Schiphol. Ook tijdens een aantal openbare verhoren is hiervan melding gemaakt. Met «speciale positie» wordt bedoeld dat voor El Al regelingen zouden zijn getroffen, die anders zijn dan voor andere luchtvaartmaatschappijen.

LVB-medewerker de heer Th.L. Croon vertelt hierover tijdens het openbaar verhoor:

De heerCroon: Het is zo dat ons jarenlang – en dan bedoel ik de ambtenaren, de functionarissen – is ingeprent door de Rijksluchtvaartdienst, door Binnenlandse Zaken maar uiteraard ook door de eigen organisatie dat ten aanzien van El Al-vluchten geen mededelingen door functionarissen mochten worden gedaan. Daar bedoel ik dus mee: niet door individuele werknemers.1

Niet alleen de heer Croon, ook andere betrokkenen melden dat in de praktijk sprake is van een speciale positie die verder gaat dan de beveiliging. De heer Van Gijzel heeft dit ook gehoord en voor hem is dat in 1995 reden om contact op te nemen met de BVD.

De heer Van Gijzel krijgt geen informatie over het verloop van het onderzoek van de BVD:

De heerVan Gijzel: De BVD zou hiernaar onderzoek verrichten. Toen ik hiernaar in maart 1995 vroeg, werd mij medegedeeld dat er geen mededelingen worden gedaan over onderzoek van de BVD.2

Onderzoek door de Commissie

De Commissie heeft inzage gehad in de dossiers van de BVD over de ramp. Naar aanleiding van het gesprek met de heer R. van Gijzel volgt een beknopt onderzoek. Hieruit blijkt dat er meldingen zijn van twee wapentransporten door El Al waarbij eenmaal «sporting goods», en eenmaal «mechanical parts» is vermeld op de ladingpapieren. Deze twee gevallen hebben geen relatie met de rampvlucht van 4 oktober 1992.

In het openbaar verhoor van de minister-president, de heer W. Kok, komt aan de orde dat het kabinet zelf onderzoek heeft laten doen naar de vermeende speciale positie van El Al. De Commissie heeft over de resultaten van dat onderzoek op 8 maart 19991 een brief gekregen van de heer Kok. Over de periode vanaf 1989, dus ten tijde van de ramp, staat:

De conclusie luidt tenslotte dat de gedachte onjuist is dat El Al een «eigen staat» in Nederland op Schiphol zou hebben. (...) De positie van El Al op Schiphol is, daar waar het gaat om de beveiliging van de burgerluchtvaart, weliswaar bijzonder, maar verantwoord. Uit ter beschikking gestelde informatie in het kader van dit onderzoek is gebleken dat tussen het gevoerde beleid, de uitvoering daarvan en het toezicht daarop geen discrepantie bestaat. Een bijzondere positie neemt El Al niet in waar het gaat om het toezicht op de goederenstromen.

De Commissie heeft in een aantal voorgesprekken en openbare verhoren dit onderwerp aan de orde gesteld. Zij constateert dat er sprake is van een speciale positie ten aanzien van de beveiliging, zoals ook door de heer Kok is aangegeven. Vanuit het perspectief van een verhoogde dreiging van terroristische aanslagen vindt de Commissie dit goed te begrijpen. Er zijn procedures vastgesteld om van de kant van de overheid greep te hebben op de speciale beveiligingsmaatregelen.

In de brief van de heer Kok staat dat met betrekking tot de goederenstromen, er geen sprake is van een bijzondere positie. De Commissie is van mening dat er, in overeenstemming met hetgeen in de brief en het openbaar verhoor door de heer Kok naar voren is gebracht, geen sprake zou mogen zijn van een speciale positie. Dit uiteraard behoudens hetgeen over de beveiliging is opgemerkt.

De Commissie beschouwt een onderzoek naar de speciale positie van El Al niet als onderdeel van haar opdracht. Gedurende het onderzoek van de Commissie zijn echter wel signalen binnengekomen die aangeven dat er een situatie zou zijn ontstaan in de praktijk van een speciale positie die verder gaat dan de beveiliging.

Conclusies

• Op goede gronden heeft El Al met betrekking tot beveiliging een terecht speciale positie. De overheid heeft hiertoe duidelijke procedures opgesteld.

• De Commissie constateert dat «op de werkvloer» de speciale positie mogelijk breder wordt ervaren dan met de instructies van de overheid in overeenstemming is. De Commissie vindt dat de overheid hier in voorkomende gevallen corrigerend moet optreden.

7.4 Optreden van de overheid en andere organisaties

7.4.1 Lokale overheid

Algemeen

Van de operationele diensten bij met name de rampenbestrijding en berging heeft de Commissie een positieve indruk overgehouden. Er is door veel hulpverleners met enorm veel energie gewerkt aan het bestrijden van deze ramp. Hulpverleners maken de eerste week lange dagen onder moeilijke werkomstandigheden en grote emotionele belasting. De Commissie spreekt bewondering en respect uit voor iedereen die zich professioneel of als vrijwilliger heeft ingezet bij de ramp.

Veel van de onderstaande organisaties zijn Amsterdamse gemeentelijke diensten. Op een enkele uitzondering na vallen de operationele diensten ten tijde van de rampenbestrijding in 1992, onder de verantwoordelijkheid van de gemeente Amsterdam.

Gemeente Amsterdam

De gemeente heeft de ramp uitgebreid geëvalueerd; dit vindt de Commissie zeer positief. De Commissie is minder te spreken over het feit dat een vliegtuigongeval geen deel uitmaakt van de rampenbestrijdingsplannen. Deze zijn veelal lokatiespecifiek. Dat is afdoende voor rampen met bijvoorbeeld chemische installaties. Voor rampen met transportmiddelen, zoals een vliegtuig of een tankauto, voldoet deze aanpak echter niet.

De Commissie is verder van mening dat door de inzet van vrijwilligers, de betrokkenheid van vertegenwoordigers van verschillende culturele en etnische groepen en de probleemoplossende werkwijze van gemeentelijke en aanverwante diensten, de materiële opvang in 1992 adequaat is verlopen. De psychische nazorg vanwege de Bijlmerramp stelt organisaties als de Riagg en de GG&GD voor een enorme opgave. Achteraf constateert de Commissie dat de psychische nazorg op een aantal punten tekort is geschoten. Hierdoor zijn er anno 1999 nog (veel) mensen met psychische problemen. Het gemeentebestuur en de GG&GD van Amsterdam hebben naar de mening van de Commissie vanaf 1992 onvoldoende uitvoering gegeven aan hun wettelijke taak om inzicht te verwerven in de gezondheidssituatie in de gemeente Amsterdam en in het bijzonder Amsterdam-Zuidoost. Het heeft daardoor aan lange termijn nazorg ontbroken. Wanneer dit inzicht eerder en beter was verkregen, waren minder mensen ziek geworden.

Beleidscentrum

Het beleidscentrum heeft redelijk goed gefunctioneerd. Een ramp is niet te voorspellen, de organisatie van de rampenbestrijding vraagt daarom altijd improvisatie op de gegeven situatie. Daarbij worden beslissingen genomen die achteraf beter hadden gekund. Een goed voorbeeld is de te vroege berichtgeving over het aantal slachtoffers (honderden), die achteraf gelukkig onjuist blijkt. Over gevaarlijke stoffen in relatie tot de bescherming van omwonenden en hulpverleners is onder «Brandweer» het nodige opgemerkt. De Commissie ziet het in eerste instantie namelijk als de verantwoordelijkheid van de brandweer om hierin tijdens de ramp te adviseren. Er is geen aanleiding geweest de rampenbestrijding naar nationaal niveau te brengen.

Brandweer

De brandweer is snel ter plaatse en heeft het vuur ook snel onder controle. Wat betreft gevaarlijke stoffen gaat de brandweer te makkelijk uit van het scenario dat er geen sprake is van gevaarlijke stoffen. Dit ondanks het feit dat vanaf het rampterrein herhaaldelijk het onderwerp gevaarlijke stoffen aan de orde wordt gesteld. Verder vindt het meten naar gevaarlijke stoffen laat plaats. Tenslotte is van belang dat de brandweer er onterecht van uitgaat dat gevaarlijke stoffen in de luchtvaart, eenzelfde betekenis hebben als bij deze ramp. Onterecht, want «gevaarlijk» voor de luchtvaart is iets anders dan «gevaarlijk» bij de rampenbestrijding. In de luchtvaart gaat het in eerste instantie om een codering die bij het afhandelen van vracht van belang is. Bij een ramp met een brand als op 4 oktober 1992 gaat het met name om de vraag welke stoffen bij een brand als gevaarlijke stoffen vrijkomen. De verbranding van een organische vloeistof geeft veelal minder schadelijke rookgassen dan de verbranding van kunststoffen. Voor radioactieve stoffen bij luchtvaartongevallen bestaan geen specifieke voorschriften. Informatie daarover is in 1992 slechts bij een beperkt aantal mensen bij de brandweer bekend. Op de avond van de ramp is voor deze zaken onvoldoende aandacht geweest. De gevolgen daarvan zijn in hoofdstuk 5 aan de orde geweest. Omwonenden, brandweermensen en andere hulpverleners hebben hierdoor blootgestaan aan onnodige risico's.

Politie rampterrein

De politie is snel ter plaatse en functioneert naar omstandigheden redelijk goed. Wel is op te merken dat een grote hoeveelheid materiaal van het rampterrein en van andere lokaties is ontvreemd. Voor een deel betreft dit goederen die vervangbaar zijn, maar voor een deel gaat het om materiaal dat van belang is voor het onderzoek naar de oorzaak van de ramp. De beveiliging van het totale rampterrein was niet voldoende.

Een tweede aandachtspunt is het bewaren van audio- en videobanden. Niet alleen voor de politie maar ook voor andere diensten geldt dat materiaal dat betrekking heeft op een ramp soms is vernietigd na de vijf jaar die gebruikelijk bij archivering. Het onderzoek naar het aantal vermisten is goed verlopen. De Commissie constateert dat er geen vermisten meer zijn. (NB: hier spreekt de Commissie van «de politie» omdat het een samenwerking betreft van diverse politiediensten ter plaatse.)

Directe medische hulp

Voor een ramp van deze omvang is het aantal gewonden relatief beperkt. Het aanbod van directe hulp aan de gewonden komt snel op gang en is, hoewel chaotisch, op een goede wijze verlopen.

Commissie van Overleg

De Commissie van Overleg (CvO) heeft over de aard van de vracht geconstateerd dat er geen sprake is van gevaarlijke lading in relatie tot hulpverleners op de rampplek. De CvO heeft dit doorgegeven aan de brandweer ter plaatse. Daarbij is geen rekening gehouden met eventuele gevaarzetting van de brand van een vliegtuig waarover de brandweer in de Bijlmermeer niet de kennis heeft die bij het CvO aanwezig zou horen te zijn. Het betreft dan informatie over het gevaar van de brand van een vliegtuig zelf (kerosine en kunststoffen en verarmd uranium). Hoewel dit geen formele taak is van het CvO zou verwacht mogen worden dat dergelijke informatie wordt doorgespeeld aan de rampenbestrijding in Amsterdam.

Rampen Identificatie Team (RIT)

Het RIT heeft haar werkzaamheden op goede wijze kunnen uitvoeren ondanks het besluit de berging te versnellen. Bij besluitvorming hierover heeft het RIT goed kenbaar gemaakt wat haar belangen zijn bij de werkzaamheden. De 43 lichamen worden alle geïdentificeerd.

7.4.2 Rijksoverheid

Luchtverkeersbeveiliging (LVB)1

De operationele begeleiding van het vliegtuig is, op kleine onderdelen na, goed verlopen. Deze kleine onderdelen zouden niet tot een andere afloop van de ramp hebben geleid. De LVB heeft zelf naar aanleiding van het ongeval uitgebreid geëvalueerd en verbeteringen in de procedures aangebracht. Meer gedetailleerde informatie hierover is te vinden in hoofdstuk 2. Een manco is echter dat de bebouwing geen rol speelt in de procedures van het afhandelen van een noodvlucht. De levens van de mensen in het vliegtuig zijn uiteraard van groot belang maar dat betekent niet dat de risico's van de bevolking in de buurt van de luchthaven buiten beschouwing mogen blijven. De Commissie is van mening dat de externe veiligheid in noodsituaties in wet- en regelgeving een belangrijke plaats moet krijgen.

De LVB krijgt op de avond van de ramp belangrijke informatie over de lading, waarvan alleen achteraf geconstateerd kan worden dat deze foutief is. De Commissie kan niet achterhalen wat werkelijk gevraagd wordt in het telefoongesprek door El Al aan de LVB maar acht het waarschijnlijk dat de heer Aaij (El Al) vraagt geen uitspraken te doen over de vracht. De LVB geeft de haar bekende, op dat moment belangrijke, informatie over de vracht niet door. De Commissie is van mening dat het achterhouden van deze informatie door ambtenaren onaanvaardbaar is. Het feit dat deze informatie later onjuist blijkt te zijn doet daar niets aan af.

Bureau Vooronderzoek Ongevallen (BVO)

Bureau Vooronderzoek Ongevallen (BVO) is in 1992 onderdeel van de RLD. Het onderzoek naar de technische oorzaaksvinding verloopt volgens internationaal geldende regels en procedures. Onderdelen van het onderzoek zijn echter niet bevredigend. Dat heeft een aantal oorzaken. De eerste is dat op basis van te weinig onderzoek conclusies worden getrokken over het onderhoud en de inspecties met betrekking tot de motorophanging van de AXG.

De tweede is dat informatie verloren is gegaan door een passieve houding tijdens de eerste week, waardoor voorwerpen niet zijn veiliggesteld. Tevens heeft BVO zijn autoriteit niet doen gelden bij besluitvorming op de rampplek.

De derde oorzaak is dat BVO in de rapportage alleen gericht is op het juist weergeven van informatie voor zover direct verband bestaat met de technische oorzaak. Zo is de reconstructie van delen van de route achterwege gebleven omdat dit van minder belang werd geacht. De samenleving geeft een veel bredere invulling aan het rapport, en valt hierover.

De vierde oorzaak is, tenslotte, dat BVO een klein bureau is wat niet uitgerust is voor het uitvoeren van een dergelijk groot onderzoek. Doordat BVO in 1992 onderdeel is van de Rijksluchtvaartdienst (RLD) is de kans op belangenverstrengeling bij voorbaat aanwezig. Dat wordt versterkt door het aanstellen van de heer Wolleswinkel (directeur Luchtvaartinspectie) als vooronderzoeker. Verder zijn ambtenaren van de RLD betrokken bij het werk van BVO. Hierdoor is een vermenging van belangen mogelijk. Voor wat betreft dit laatste punt geldt dat de huidige opzet in de vorm van de Transport Ongevallenraad een adequaat antwoord lijkt op de nadelen van de constructie zoals die in 1992 geldt.

Ministerie van Verkeer en Waterstaat (V&W)

Zowel de LVB als het BVO zijn in 1992 onderdeel van de RLD. De kanttekeningen die de Commissie maakt bij het optreden van deze organisaties (zie bovenstaande paragrafen) vallen derhalve onder de verantwoordelijkheid van de RLD en daarmee de minister van V&W.

Beleid, uitvoering, inspectie en handhaving vallen onder dezelfde organisatie en rapporteren aan dezelfde directeur-generaal. In meerdere gevallen is terug te vinden dat, bij beantwoording van vragen van de Tweede Kamer, interne afstemming plaatsvindt. Dit bevestigt het beeld van de luchtvaartorganisatie als een gesloten wereld waar van buitenaf niet eenvoudig invloed op kan worden uitgeoefend. Door verzelfstandiging van de LVB is hierin enige verbetering opgetreden.

Het feit dat het vooronderzoek wordt uitgevoerd in de geest van de op handen zijnde Luchtvaartongevallenwet, terwijl de Luchtvaartrampenwet nog van kracht is, leidt tot onduidelijkheden in verantwoordelijkheden. Er wordt «gewinkeld» tussen twee wetten. De minister van V&W bemoeit zich bij enkele gelegenheden met het werk van de vooronderzoeker van BVO; dit in tegenspraak met het uitgangspunt dat door haarzelf is geformuleerd. Een negatief gevolg hiervan is dat geen strafrechtelijk onderzoek van de grond komt over de schuldvraag. De justitiële inzet bij de toedracht blijft beperkt tot (kort) onderzoek naar een terroristische aanslag. Tevens ontstaat het beeld dat BVO verantwoordelijk is voor de ladingspapieren, terwijl de interesse van deze dienst beperkt is tot de technische oorzaaksvinding. Doordat tussen twee wetten wordt gewerkt, is niet duidelijk wie verantwoordelijk is voor het ontbreken van strafrechtelijk onderzoek naar de schuldvraag. De Commissie constateert echter dat de Luchtvaartrampenwet van kracht is en dat de RLD hiervoor dus formeel verantwoordelijk is.

Buiten de taken van het BVO is de RLD naar het oordeel van de Commissie te weinig betrokken bij wat zich op en om het rampterrein afspeelt. Er zijn geen duidelijke instructies bij de bergingswerkzaamheden en bij de besluitvorming in het beleidscentrum is de RLD de grote afwezige. Met name het besluit tot versnelde berging is mogelijk van negatieve invloed geweest op het werk van BVO. Hierdoor is relevant materiaal voor het onderzoek naar de oorzaak, zoals de CVR, mogelijk verloren gegaan.

Wat betreft dit laatste punt, het verdwijnen van de CVR en ander materiaal, vindt de Commissie het onbegrijpelijk dat geen aangifte is gedaan. Ook vindt de Commissie het moeilijk te bevatten dat het ministerie van Justitie geen (strafrechtelijk) onderzoek is gestart. De kans om de CVR terug te vinden is in de periode vlak na de ramp veel groter dan nu het geval is.

De Commissie vindt het kwalijk dat informatie over de aanwezigheid van verarmd uranium in het vliegtuig niet is doorgegeven door de RLD aan het beleidscentrum of de rampplek. Hierdoor hebben hulpverleners onnodige stralingsrisico's gelopen.

Ten aanzien van de zoektocht naar de lading ziet de Commissie dat de RLD pogingen doet om de toezegging die de minister aan de Tweede Kamer doet, uit te voeren. Het is echter een zoektocht die ad hoc plaatsvindt. Het gegeven dat de ECD een aantal keren niet volop wordt benut vindt de Commissie onbegrijpelijk. Ook is het niet te begrijpen waarom de RLD zonder toelichting de ladingpapieren in de bekende blauwe map richting de Tweede Kamer stuurt. Het belang van goede, betrouwbare en complete informatie is onvoldoende op waarde geschat. Dit alles heeft er toe geleid dat vragen vanuit de samenleving onvoldoende worden beantwoord ten aanzien van de schuldvraag, de oorzaak, de lading en de gezondheidsrisico's.

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn Sport (VWS)

De Commissie is van mening dat er vanaf oktober 1992 meerdere momenten zijn die aanleiding geven voor een nader onderzoek naar de gevolgen van de ramp voor de volksgezondheid. Dit gebeurt pas in 1998 door het RIVM. Naar de mening van de Commissie had de minister van VWS hiertoe eerder haar verantwoordelijkheid moeten nemen. Hierover is bovendien geen overleg geweest met het ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke ordening en Milieu (VROM) en V&W. Verder zet de minister van VWS pas onder politieke druk (een motie) vaart achter de start van een al zes maanden eerder toegezegd inventariserend onderzoek. Dit ondanks het feit dat er in die periode steeds meer signalen komen dat er mensen zijn met gezondheidsklachten in relatie tot de Bijlmerramp. De commissie Hoekstra is door de minister van VWS gebruikt als excuus voor de late start van het inventariserende onderzoek. De Commissie stelt vast dat de minister van VWS de Tweede Kamer niet heeft geïnformeerd over de werkelijke reden voor de vertraging, namelijk het feit dat het AMC meer tijd nodig had voor (de discussie over) de opzet en voorbereiding van het onderzoek. De Commissie vindt dit onzorgvuldig.

De Hoofdinspectie voor de Gezondheidszorg, onderdeel van het ministerie van VWS, heeft de signalen over auto-immuunziekten in relatie tot de Bijlmerramp onvoldoende op waarde geschat. De Hoofdinspectie heeft daarnaast de minister van VWS te laat geïnformeerd over deze signalen. Auto-immuunziekten zijn ziekten die onherstelbare schade aan organen veroorzaken. Een tijdige diagnose is daarom van het grootste belang. In dat licht vindt de Commissie het handelen van de Inspectie medisch en maatschappelijk onverantwoord.

De Commissie vraagt zich daarnaast af of de Hoofdinspectie de minister tijdig heeft geïnformeerd over de afspraken met het AMC. De minister informeert de Tweede Kamer niet over het feit dat het AMC geen lichamelijk onderzoek doet, ook niet wanneer hier expliciet naar wordt gevraagd.

Naar de mening van de Commissie moet VWS niet langer wachten maar duidelijkheid bieden aan bewoners en hulpverleners bij individueel lichamelijk onderzoek naar gezondheidsklachten.

Ministerie van VROM

De Commissie acht de wijze waarop het ministerie van VROM is omgegaan met de informatie over verarmd uranium kwalijk. Dit betreft met name de Inspectie Milieu Hygiëne (IMH). Er is geen verantwoordelijkheid genomen om risico's zo veel mogelijk te beperken, zoals dat juist in de wereld van radioactieve stoffen zo gebruikelijk is. Het crisiscentrum is niet geïnformeerd, de verantwoordelijkheid voor de situatie in Hangar 8 is niet genomen, de ambtelijke top is pas weken later geïnformeerd en daar is vervolgens besloten de minister niet te informeren. Onterecht is niet uitgegaan van de meest risicovolle vorm van verspreiding van uraniumstof door de lucht. Het feit dat later (vanaf 1993) blijkt dat de radiologische consequenties blijken mee te vallen doet niets af aan dit oordeel.

Inspecties

De Commissie heeft een slechte indruk overgehouden van het functioneren van de verschillende inspectiediensten bij de ramp. Het betreft de inspecties van VWS en VROM die ieder op hun eigen manier belangrijke informatie niet of te traag doorspelen. Dit monopoliseren van informatie verhindert de betrokken ministers naar bevinding van zaken te handelen. Daarnaast heeft de informatie onvoldoende geleid tot zelfstandig handelend optreden. Hierdoor zijn verhoogde gezondheidsrisico's opgetreden.

Ministerie van Justitie

Het ministerie van Justitie heeft een zelfstandige verantwoordelijkheid ten aanzien van strafrechtelijk onderzoek in het kader van het ongeval, buiten het onderzoek naar een terroristische aanslag. Deze is niet ingevuld.

Verder is de Commissie van mening dat het onderzoek van de Rijksrecherche naar de mannen in (speciale) witte pakken weinig systematisch is en niet aansluit bij de oorspronkelijke vraagstelling. De wijze van rapporteren aan de Tweede Kamer is onvolledig en feitelijk onjuist.

Het Openbaar Ministerie (OM) heeft ten aanzien van de vermiste CVR te passief gereageerd. Door diverse mensen zijn signalen gegeven dat de CVR zich bij een particulier zou bevinden. Deze signalen zijn nooit serieus genomen. De Commissie ziet niet waarom het OM wel actie onderneemt op het moment dat deze Commissie is ingesteld. Bij veel eerder optreden was de kans op een succesvol onderzoek groter geweest.

Ten aanzien van de inzet van het ministerie van Justitie op het onderwerp lading is de Commisie van mening dat het ministerie zich te veel heeft gericht op de strafrechtelijk-technische invalshoek, en onvoldoende rekening heeft gehouden met de maatschappelijke commotie die bestaat over dit onderwerp. In dit geval had het instrumentarium van het ministerie van Justitie mogelijk beter kunnen worden ingezet bij het achterhalen van de ladingpapieren.

Inlichtingen- en veiligheidsdiensten

De BVD heeft naar het oordeel van de Commissie op voldoende wijze invulling gegeven aan de taken om een informatieronde van de zogenaamde Technische Evaluatie Commissie te houden, en een rol te vervullen als lid van de Grote Evaluatiedriehoek.

De Commissie is van mening een goed beeld te hebben van het optreden van de diverse inlichtingen- en veiligheidsdiensten voor zover het onder verantwoordelijkheid valt van de Nederlandse regering. Deze veiligheids- en inlichtingendiensten zijn in zeer beperkte mate benut in het kader van de Bijlmerramp. Er heeft alleen een informatieronde in het kader van de Technische Evaluatie Commissie plaatsgevonden.

Douane

De Commissie constateert dat de douane en andere controlerende instanties met betrekking tot ladingcontrole bij de AXG geen fysieke inspectie hebben uitgevoerd. Dit gebeurt op basis van steekproeven. Verder stelt de Commissie vast dat controle van de ladingpapieren plaatsvindt aan de hand van het cargo manifest. Er zitten echter verschillen in gewicht tussen dat wat op het cargo manifest staat vermeld en het werkelijke gewicht van pallets zoals deze worden geladen. Naar het oordeel van de Commissie valt daarmee de bodem onder de controle vandaan. Ten behoeve van de controle door onder meer de douane moet worden gerealiseerd dat alle papieren die betrekking hebben op de lading en de feitelijke gewichten van de vracht met elkaar overeenstemmen.

Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie

De Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie op Schiphol heeft op 4 oktober 1992 chaotisch gefunctioneerd. Hierdoor is lange tijd onduidelijkheid blijven bestaan over de vraag of de juiste en volledige vrachtpapieren te bestemder plekke zijn aangekomen. Met name de grote onduidelijkheid die ontstaat over de ladingspapieren, vindt een oorzaak in het functioneren op de avond van de ramp en de dagen daarna. Daarnaast zou met meer achtergrondkennis over de ladingpapieren veel onduidelijkheden voorkomen kunnen zijn.

ECD

De ECD heeft op diverse momenten aangeboden te assisteren bij de zoektocht naar de lading. Op een aantal momenten is daadwerkelijk geassisteerd. De Commissie ziet bij deze dienst een pro-actieve houding, waar niet altijd gebruik van wordt gemaakt door anderen (RLD). De ECD had het onderzoek naar de lading wel meer vanuit de eigen verantwoordelijkheden verder kunnen uitvoeren.

7.4.3 Betrokken partijen

Boeing

Boeing gaat akkoord met het aanvaarden van de schuld van het ongeluk en voert een grootscheeps revisieprogramma uit. Boeing wordt hierin mede gedreven door vergelijkbare ongevallen en incidenten met andere toestellen. Bedrijfsmatig is dat een begrijpelijke keuze. De Commissie constateert evenwel een kritische houding van Boeing richting El Al ten aanzien van het onderhoud. Het blijft voor Boeing onbegrijpelijk dat bij periodieke inspecties door El Al geen haarscheurtjes van de breekpennen aan het licht zijn gekomen.

El Al

Tijdens de noodvlucht is de informatie die vanuit het toestel wordt gegeven summier. Dit kan sterk te maken hebben met het feit dat alle zeilen worden bijgezet om de vlucht tot een goed einde te brengen. Een aantal beslissingen tijdens de vlucht is, blijkt achteraf, niet optimaal geweest, maar het is zeer de vraag of de bemanning van het toestel onder de gegeven omstandigheden neerstorten had kunnen voorkomen. Het feit dat het toestel op de flats neerstort, is een samenloop van gebeurtenissen. Alleen achteraf kan worden geanalyseerd hoe een en ander wellicht had kunnen worden voorkomen.

Na de ramp ontstaat een nieuwe situatie. El Al is partij in de ramp. Het aandeel dat El Al heeft in de technische oorzaak van de ramp komt niet goed tot uitdrukking omdat Boeing snel een modificatieprogramma wil starten. Hiermee moet in verband worden gebracht dat BVO slechts oppervlakkig onderzoek doet naar het onderhoud en de inspecties. El Al stelt niet uit eigen initiatief het onderhoud en de inspectie ter discussie.

Ten aanzien van de ladingpapieren merkt de Commissie op dat er veel interne verschillen worden geconstateerd. Van de douane heeft de Commissie begrepen dat de verschillen bij deze vlucht groter zijn in aantal en in gewichtsverschillen dan gebruikelijk. Het betreft met name verschillen tussen het cargo manifest, papieren voor de feitelijke belading (load sheet) en de Notoc. In het kader van een goede controle is dit ongewenst.

Gegeven de maatschappelijke onrust in Nederland de afgelopen zesenhalf jaar, het verzoek om medewerking op hoog diplomatiek niveau en de vriendschappelijke band tussen Nederland en Israël, vindt de Commissie het onbegrijpelijk dat in de afgelopen jaren niet meer en sneller medewerking is verleend in het boven tafel krijgen van de papieren. De medewerking van El Al in de laatste weken van het onderzoek van de Commissie doet aan deze constatering niets af.

AMC

Het AMC heeft een inventariserend, wetenschappelijk uitgevoerd onderzoek verricht naar gezondheidsklachten die in relatie worden gebracht met de vliegramp Bijlmermeer. Naar de mening van de Commissie levert dit onderzoek een bijdrage aan inzicht in de gezondheidsklachten.

7.4.4 Kabinet

Coördinatie

Direct na de ramp is de minister van Binnenlandse Zaken (BiZa) coördinerend minister. Op het moment dat de rampverklaring is ingetrokken, eind oktober 1992, is dit niet meer het geval. Uit de openbare verhoren van de bewindslieden van dat moment blijkt dat de verantwoordelijkheid van de minister van BiZa achteraf ruimer wordt geïnterpreteerd:

MevrouwMaij-Weggen: Verkeer en Waterstaat was met enige dominantie aanwezig op de plaats van het ongeval. Daardoor werd misschien bij sommige mensen de indruk gewekt dat Verkeer en Waterstaat het voortouw had vanuit de regeringsverantwoordelijkheid met betrekking tot de ramp. Dat was evenwel mevrouw Dales.1

De heerLubbers: Als u het hebt over de coördinatie van wat er moest gebeuren, gaat het om de minister van Binnenlandse Zaken.2

In het begin is het ontbreken van coördinatie geen probleem. In feite is het wachten op het rapport van de Raad voor de Luchtvaart zodat het onderwerp kan worden afgesloten. Na het eerste jaar verandert deze situatie. Er komen vragen over de lading (V&W), in verband met eventuele gezondheidsklachten (VWS), over verarmd uranium (VROM) en over strafrechtelijke zaken (Justitie). Vanaf dat moment (1994–1995) ligt de vraag naar afstemming voor de hand. Daarover worden door de verschillende (oud)bewindslieden geen afspraken gemaakt. Wanneer zij hierop terugkijken in het openbaar verhoor wijzen zij steeds anderen aan als verantwoordelijk bewindspersoon.

De heerKok: Als een of meerdere bewindslieden over een zo belangrijk onderwerp als dit een probleem hebben waar zij of hun topmedewerkers niet uitkomen, dan wordt dat gemeld aan de ministerraad. Het is van belang te constateren dat in de afgelopen periode een dergelijk initiatief door de desbetreffende bewindslieden niet is genomen.

(...) De gedachte dat Algemene Zaken dat even zou kunnen coördineren, is niet in overeenstemming met de realiteit.3

Devoorzitter: Was voor u op dat moment de minister van Verkeer en Waterstaat de coördinerende minister?

MevrouwSorgdrager: Ja.4

MevrouwBorst: Het was dus Binnenlandse Zaken oorspronkelijk. Maar toen ik aantrad, is de coördinatie meer gezocht bij Verkeer en Waterstaat.5

MevrouwJorritsma: Ik weet nooit zo goed wat een coördinerend minister is. (...) Ik heb dus een wat bredere opvatting over de zaak gehad dan strikt noodzakelijkerwijze uitsluitend de minister van Verkeer en Waterstaat hoefde te hebben, maar echt coördinerend was het niet.6

De Commissie is van mening, mede gelet op wat de woordvoerders hierover hebben opgemerkt, dat in de praktijk de minister van V&W gezien is als eerst aangesproken minister. Hier zijn overigens geen afspraken over gemaakt. De Commissie vindt het onbegrijpelijk dat, gezien de signalen uit de samenleving, het onderwerp nooit inhoudelijk in de ministerraad aan de orde is geweest. Het feit dat de minister-president zijn positie als voorzitter van de ministerraad op dit onderwerp op geen enkel moment heeft ingevuld vindt de Commissie niet in overeenstemming met zijn functie.

Verantwoordelijkheid

Tijdens de verhoren komt het vaak voor dat een betrokkene de Commissie laat weten dat een onderwerp of een vraag niet onder zijn of haar verantwoordelijkheid valt. Het lijkt daardoor alsof niemand er iets aan kan doen dat de Tweede Kamer op een aantal punten onjuist en onvolledig wordt geïnformeerd (bijvoorbeeld over lading, gezondheid, witte pakken, uranium). De Commissie ziet een gebrek aan coördinatie. Dit is een ongewenste situatie. Bovendien constateert de Commissie dat een bewindspersoon te allen tijde verantwoordelijk is voor alle activiteiten die op het betreffende departement worden verricht. Verder is het de verantwoordelijkheid van een bewindspersoon om te zorgen dat signalen uit de samenleving op een goede wijze worden opgepakt. De Commissie constateert dat de regering niet in haar overwegingen betrekt dat een ramp van deze omvang aanleiding is tot speculaties die weer kunnen leiden tot (ongefundeerde) onrust in de samenleving.

7.4.5 Conclusies

In paragraaf 7.4 is per organisatie aangegeven wat de kanttekeningen zijn die de Commissie maakt naar aanleiding van de afwikkeling van de vliegramp. Dit zijn op zich reeds conclusies; die worden verder niet samengevat. De Commissie ziet als belangrijkste punten die op diverse plaatsen in deze paragraaf terugkomen:

• het overheidsoptreden is op diverse momenten te gefragmenteerd1 (zie ook par. 7.2)

• er is vanuit de verschillende overheidsdiensten te weinig gevoel voor signalen uit de samenleving

• bij een onverwachte gebeurtenis zoals deze ramp is de overheid bij de afwikkeling te weinig flexibel om daarop goed te reageren. Er is sprake van een reactieve opstelling.

• communicatie met zowel andere organisaties als betrokkenen in de samenleving is onvoldoende.

7.5 De Tweede Kamer

7.5.1 Informatievoorziening aan de Tweede Kamer

De informatievoorziening over de vliegramp aan de Tweede Kamer verloopt vaak niet goed. Beantwoording van vragen is in een aantal gevallen niet, of slechts in beperkte mate, afgestemd met de betreffende ministeries. Inhoudelijk gezien komen de antwoorden niet altijd overeen met de vragen die worden gesteld. Herhaaldelijk komt het voor dat geantwoord wordt naar de letter en niet naar de geest van de vraag. De Commissie komt tevens tot de conclusie dat een aantal vragen letterlijk onzorgvuldig beantwoord worden.

Bij toezeggingen aan de Tweede Kamer, bijvoorbeeld gedaan in een algemeen overleg, geldt eenzelfde gegeven. Toezeggingen worden niet altijd nagekomen of worden bij de uitwerking op een manier geïnterpreteerd die niet overeenkomt met hetgeen is besproken in de kamerbehandeling.

In de hoofdstukken 3, 4 en 5 is ten aanzien van verschillende onderwerpen de informatievoorziening aan de Tweede Kamer uitgebreid aan de orde geweest. Het betreft:

• Informatie over verarmd uranium (hoofdstuk 3, par. 3.20.4)

• Informatie over witte pakken (hoofdstuk 3, par. 3.9.5)

• Informatie over de lading (hoofdstuk 4, par. 4.5)

• Informatie over gezondheid (hoofdstuk 5, par. 5.6.2 en 5.7)

Analyse

De Commissie vindt het aantal momenten waarop sprake is geweest van onduidelijke, onvolledige, ontijdige of onjuiste informatie te groot. Wel moet worden opgemerkt dat het niet in alle gevallen cruciale onderwerpen of essentiële punten betreft. Echter, wanneer het betrekking heeft op onderwerpen die direct gevolgen hebben voor het welzijn van burgers, kan hier niet zomaar aan voorbij worden gegaan. De Commissie ziet tevens dat, door het grote aantal momenten waarop sprake is van inadequate informatie, het voor de Tweede Kamer niet altijd mogelijk is geweest de controlerende taak goed uit te voeren.

7.5.2 Rol van de Tweede Kamer

Parlementair proces

De Tweede Kamer vervult bij de ramp de rol van ogen en oren van de samenleving. Er worden door burgers rechtstreeks of door de media vragen aan de orde gesteld, en signalen worden opgemerkt door de woordvoerders. Er is grote aandacht van de samenleving voor het onderwerp.

De heerKeur: Je kon eigenlijk geen krant openslaan of een televisie bekijken of er werd wel iets gezegd over de getankte brandstof, het gewicht van de kist, het gevlogen rondje, het scheef hangen van de motoren.1

Dergelijke signalen zijn vaak korte tijd later terug te vinden in het parlementaire proces. De Tweede Kamer opereert daarmee voor een deel reactief op signalen uit de samenleving. De agenda wordt mede bepaald door berichtgeving:

MevrouwVan 't Riet: Met name Nova was zeer actief in het nazoeken van de lading en de vrachtbrieven en gaf signalen dat het niet zou kloppen. Wij hebben naar aanleiding daarvan vragen gesteld.2

De Commissie ziet een patroon van steeds reageren op berichten uit de samenleving in het algemeen, en in de media in het bijzonder. Het is uiteraard goed wanneer de Tweede Kamer hoort wat er in de samenleving speelt, maar het is niet goed dat het onderwerp weer snel van de agenda verdwijnt zodra de maatschappelijke aandacht is verminderd. De samenleving moet erop kunnen vertrouwen dat de Tweede Kamer het onderwerp vervolgens bevredigend afhandelt.

De woordvoerders gaan ook zelf op onderzoek uit. Elk kamerlid doet dat op zijn eigen manier.

De heerKeur: Ik wilde graag weten of de geruchten waar waren als zou het vliegtuig veel te zwaar zijn geweest en dat daardoor het ongeluk zou zijn veroorzaakt. Daar heb ik onderzoek naar gedaan door de papieren door te spitten. Daar ik zelf niet alle kennis in huis had over het berekenen en bekijken van vrachtpapieren van een Boeing 747 heb ik daar mensen bij gehaald.1

In de periode 1992 tot 1995 komt de ramp uitsluitend via schriftelijke vragen aan de orde. Vanaf 1995 staat het onderwerp met regelmaat op de agenda van de Tweede Kamer. Via schriftelijke vragen en diverse vormen van overleg met leden van de regering probeert de Tweede Kamer de informatie te achterhalen die noodzakelijk wordt geacht. De woordvoerders beperken zich echter niet tot overleg met leden van de regering.

De heerVan Gijzel: De Kamer overwoog om dit (de ladingpapieren, red.) eens door te nemen met de Raad voor de luchtvaart. Dat gesprek leidde ertoe dat de raad zei dat hij niet geïnteresseerd was in de ladingsdocumenten, omdat die geen enkele relatie met de oorzaak van de ramp hadden. De andere gesprekken, die met de ECD en met het OM, verliepen buitengewoon lastig.2

Dergelijk overleg met ambtelijke diensten, buiten de ministers om, verloopt stroef. Er lijkt sprake te zijn van weerstand om informatie prijs te geven. De Commissie vindt dit betreurenswaardig want informatief overleg met ambtelijke diensten kan zeer verhelderend zijn om verschillende redenen.

Opvallend is dat de woordvoerders ieder voor zich met de ramp bezig zijn maar dat het niet leidt tot een gezamenlijke aanpak. Hiermee wordt niet bedoeld dat er geen samenwerking zou zijn. Op onderdelen en deelvragen worden bijvoorbeeld wel gezamenlijk kamervragen gesteld. Tussen een aantal woordvoerders bestaat echter een zodanig verschil van inzicht over deze ramp dat het leidt tot een grimmige werkverhouding. De heer Keur daarover in het openbaar verhoor:

De heerKeur: Ik moet zeggen: ik heb wel eens betere gesprekken gehad met collega's over politieke problemen binnen de Tweede Kamer. Dit liep niet erg vlotjes.1

Het onderwerp vliegramp Bijlmermeer wordt sterk gekoppeld aan het Kamerlid Van Gijzel en geïdentificeerd met de persoon.

MevrouwVan 't Riet: Het klopt dat het een beetje het imago kreeg van het Van Gijzel-dossier (...)2

De heer Van Gijzel hierover:

De heerVan Gijzel: Maar in de periode van 1992 tot 1996, een periode waarin je voor Ludlum wordt versleten en waarin je nog steeds «mannen in witte pakken» najaagt, bestond voor die verbreding niet zo veel draagvlak. U moet begrijpen dat dit de context was waarbinnen dit verhaal zich afspeelde. Met collega's in de Kamer die tegen mij zeggen «hee, Bijlmerboy, stel je weer eens vragen?», is er niet echt sprake van een sfeer die ruimte biedt voor verbreding.2

De Commissie ziet een patroon waarbij geen eensgezindheid is over de wijze waarop dit onderwerp geagendeerd moet worden. De slechte sfeer tussen een aantal woordvoerders is debet aan het feit dat de Tweede Kamer het onderwerp niet bevredigend aanpakt. Dit loopt door tot en met de besluitvorming over het instellen van deze Commissie. Het gevolg is een ad hoc aanpak in de Tweede Kamer.

Agenderen van de vliegramp

De woordvoerders constateren dat de Tweede Kamer er niet in is geslaagd zelf de vliegramp op een bevredigende wijze te behandelen.

De heerKeur: Het had misschien ook te maken met het feit dat de commissie van Verkeer en Waterstaat zich zo indringend met die materie bezig hield en zo indringend met zichzelf bezig was om eruit te komen, dat andere ministeries een beetje – laat ik het maar wat zwart wit zeggen – buiten schot zijn gebleven. Men was echt op zoek naar de waarheid via de minister van Verkeer en Waterstaat. Die werd natuurlijk zwaar onder vuur gelegd. Daar heeft men dus geprobeerd te zoeken naar de waarheid van het hele gebeuren en misschien wel te weinig bij andere ministeries. Als ik daar achteraf op terug kijk, zal ik dat niet ontkennen.1

Het initiatief wordt door de woordvoerders dus sterk gelegd bij de minister van V&W. Allerlei vragen die een relatie hebben met de vliegramp worden aan haar gesteld. De heer Van Gijzel vindt dat een deel van de oorzaak bij de minister van V&W zelf ligt:

De heerVan Gijzel: Ik geloof dat ik publiekelijk in een Kamerdebat in 1997 zelfs tegen de minister heb gezegd dat zij te veel naar zich toe trok en dat zij teveel naar de Raad voor de luchtvaart en de RLD toeschoof.2

Mevrouw Van 't Riet ziet de minister van V&W ondubbelzinnig als de coördinerend bewindspersoon:

MevrouwVan 't Riet: De minister van Verkeer en Waterstaat was natuurlijk ook coördinerend minister wat deze ramp aanging.2

De woordvoerders zien de minister van V&W dus als de centrale bewindspersoon in dit dossier. Aan haar zijn vragen gesteld die verder gaan dan de bevoegdheden van dit ministerie. Ook zaken die te maken hebben met de minister van Justitie en de minister van VWS komen in de vaste kamercommissie van Verkeer en Waterstaat aan de orde. De heer Rosenmöller hierover:

De heerRosenmöller: Wat de organisatie van de Kamer betreft, weten wij hoe lastig het is om commissieoverstijgend te opereren. Dat is niet gebeurd.1

Hij ziet daarmee dat de werkwijze in de Tweede Kamer, van commissies die gekoppeld zijn aan één ministerie, tot gevolg heeft dat de minister van V&W het centrale aanspreekpunt is. Wat de heer Rosenmöller betreft zou dat anders moeten.

De heerVan den Doel: Zou dat een les moeten zijn die de Kamer zeker hier zou moeten trekken?

De heerRosenmöller: Ja. Ik denk dat wij daar inderdaad aanmerkelijk soepeler mee zouden moeten omgaan. Wat mij betreft was het veel beter geweest, zoals ik in een eerder stadium ten overstaan van uw commissie heb gezegd, als er in de sfeer van een begeleidingscommissie vanuit de Kamer vroegtijdig, direct vanaf 1992, bijvoorbeeld via het onderzoek dat de Raad voor de Luchtvaart heeft verricht, door de Kamer zelf een bepaalde mate van afstandelijke toetsing had plaatsgevonden. Dat laat volstrekt onverlet de uiteindelijke parlementaire controle op het standpunt dat de regering moet gaan innemen en dat in 1995 is gekomen.1

Woordvoerders zijn zelf mede debet aan het feit dat de verantwoordelijkheden binnen het kabinet onhelder zijn door de minister van V&W als coördinerend minister te zien, zonder daarover afspraken te maken met het kabinet. Tevens is er geen sprake van een consistente lijn: wanneer de minister van V&W coördinerend zou zijn, waarom worden dan vragen gesteld aan de ministers van VWS en VROM?

Verder worden woordvoerders van andere vaste kamercommissies beperkt betrokken. De vliegramp blijft voor een belangrijk deel binnen de vaste kamercommissie voor Verkeer en Waterstaat.

Oordeel van de Tweede Kamer over informatie de regering

De woordvoerders beschikken allen over dezelfde informatie van de regering. Toch is de beoordeling van de informatie door de Kamerleden sterk verschillend. Dit kan niet duidelijker worden geïllustreerd dan door de mening van respectievelijk de heer Keur en de heer Van Gijzel onder elkaar te zetten:

MevrouwOedayraj Singh Varma: Heeft u in de periode dat u woordvoerder was voldoende en juiste informatie gekregen? Was u tevreden met de informatie die u kreeg? Vond u die voldoende?

De heerKeur: Op basis van de feiten die ik zelf had onderzocht, vond ik die correct en volledig.

Devoorzitter: De Kamer heeft onvoldoende informatie ontvangen.

De heerVan Gijzel: De Kamer heeft onvoldoende informatie ontvangen, die ook niet altijd juist bleek te zijn.2

Er is in de Tweede Kamer geen overeenstemming over de waardering van de inspanningen van de regering om volledige en juiste informatie te verschaffen.

De heerKeur: Als ik daarop terugkijk, kan de enige reden geweest zijn dat ik vond, en eigenlijk nog vind, dat er een hoop suggestieve berichtgeving was over een aantal punten die wij al meerdere keren hadden doorgesproken.1

Mevrouw Van 't Riet, over de vraag waarom de antwoorden van de minister van V&W niet bevredigend waren:

MevrouwVan 't Riet: Niet bevredigend vanwege de inhoud, omdat er zoveel vragen onbeantwoord bleven. En niet bevredigend omdat de toon was: dit is het. Terwijl wij niet het gevoel hadden, dat dit het kon zijn.2

De heer Rosenmöller heeft het idee dat de insteek van de regering feitelijk is: het zo snel mogelijk sluiten van het dossier van de vliegramp:

De heerRosenmöller: Ik heb het proces van 4 oktober 1992 tot het moment van 26 april 1995 gekwalificeerd in die zin dat ik het idee kreeg dat er «zo snel mogelijk een deksel op de pot moest».1

Er ontstaat irritatie bij de woordvoerders over de informatievoorziening door de regering.

MevrouwVan Rooy: Wij hebben overleg na overleg gehad. Vaak hebben wij geconcludeerd dat wij wellicht iets meer wisten maar nog onvoldoende om alle vragen te kunnen beantwoorden. Dat geeft informatie verdwenen. Met name de grote onduidelijkheid die ontstaat over de ladingpapieren, vindt een oorzaak in het functioneren op de avond van de ramp en de dagen daarna. aan dat het toch nog onbevredigend was.1

Bij meerdere Tweede Kamerleden ontstaat irritatie over de wijze waarop de regering omgaat met de voortdurende stroom vragen van de Tweede Kamer. De irritatie is bijzonder groot wanneer de minister van V&W ladingpapieren aanbiedt aan de Tweede Kamer.2

De heerRosenmöller: Je bent op zoek naar de inhoud van de lading, de vracht. Verder zijn die vrachtbrieven vergezeld gegaan van een begeleidende brief van de minister. Dat was op 28 augustus 1996. De minister trekt in die brief de conclusie dat de vrachtbrieven sporen met het cargomanifest. Zij zegt vervolgens: Wat ons betreft is er dus geen reden voor verdere actie. Ik heb dat op dat moment ook voor waar gehouden. Ik kom daarmee op een voor mij buitengewoon relevant punt. Op het moment dat wij feitelijke informatie krijgen van het kabinet, hoort deze volledig en juist te zijn. Dat raakt de vertrouwensregel tussen Kamer en kabinet. Als die informatie niet volledig en juist is, kunnen wij de hoofdtaak van de politieke controle op het kabinet niet meer uitvoeren en verworden wij van een politiek controleorgaan tot een detectivebureau en dat zijn wij niet.1

Een aantal woordvoerders heeft sterk het idee dat de regering weinig zelf onderneemt en alleen reageert op vragen die door de Kamerleden worden opgeworpen. De heren Van Gijzel en Rosenmöller:

De heerVan Gijzel: Ik ben zelf bij het bureau Vooronderzoek geweest om te kijken welke documenten er lagen. Toen ik tot de conclusie kwam, dat die volstrekt incompleet waren, heb ik de minister in een brief van 22 maart 1996 op de hoogte gesteld, met het verzoek mij alsnog opheldering te geven.2

De heerRosenmöller: (...) we moesten daar als Kamer, al dan niet op het spoor gezet door de media, voortdurend trekken.1

Door verschillende woordvoerders is doorlopend getracht informatie ten behoeve van de vliegramp boven tafel te krijgen. Het weinig gestructureerde karakter waarmee dat gebeurt, is mede debet aan een verbrokkelde behandeling door het kabinet. Juist doordat de Tweede Kamer in sterke mate heeft bepaald of het kabinet met vragen over de ramp aan de slag ging, heeft de Tweede Kamer de mogelijkheid gehad sturing aan de structurering te geven. Deze kans is niet gegrepen.

7.5.3 Conclusies

Met betrekking tot informatie van het kabinet aan de Tweede Kamer

• De Commissie vindt het aantal momenten waarop vanuit het kabinet naar de Tweede Kamer sprake is van onduidelijke, onvolledige, ontijdige of onjuiste informatie, te groot.

• In een aantal gevallen betreft het cruciale punten die onrust en bezorgdheid in de samenleving veroorzaken.

• In een aantal gevallen heeft het directe betrekking op de gezondheid van betrokkenen.

• De Tweede Kamer heeft haar controlerende taak, door het grote aantal momenten waarop sprake is van inadequate informatie, niet altijd goed kunnen doen.

Met betrekking tot de rol van de Tweede Kamer

• De Commissie ziet dat de agendering van de vliegramp zeer sterk wordt bepaald door berichtgeving in de media en door contacten met betrokkenen. Hierdoor is geen structuur in de aanpak van de Tweede Kamer.

• De woordvoerders hebben zich intensief ingespannen om voldoende informatie te verkrijgen.

• Verschil van mening over inhoudelijke zaken is normaal in de Tweede Kamer en verbonden met politiek. Naar het oordeel van de Commissie zou dit echter niet mogen leiden tot de situatie dat een onderwerp niet goed wordt behandeld, zoals bij de vliegramp het geval is.

• De Commissie is verder van oordeel dat de haperende agendering van de vliegramp voor een deel te wijten is aan de werkwijze van de Tweede Kamer. Dit komt omdat het onderwerp «blijft hangen» in de vaste commissie van Verkeer en Waterstaat en het niet gebruikelijk is passende werkvormen hiervoor te initiëren. Tevens is te weinig samengewerkt tussen vaste kamercommissies.

• Het feit dat er onduidelijkheid is over de coördinatie in het kabinet ligt deels aan de Tweede Kamer, omdat woordvoerders niet consistent zijn in het betrekken van bewindslieden bij dit onderwerp.

7.6 (Voormalig) bewindslieden tijdens de parlementaire enquête

7.6.1 Informatie in openbare verhoren

Los van het werk van deze Commissie is het openbaar verhoor bij een parlementaire enquête bij uitstek het moment waarop de samenleving kan horen hoe het feitelijk verloop van diverse aspecten is geweest. Voor het parlement is een parlementaire enquête het ultieme middel om controle uit te voeren. Het openbaar verhoor onder ede is het meest krachtige instrument om de waarheid boven tafel te krijgen. Verwacht mag worden dat iemand die gehoord wordt zich zal inspannen een compleet en volledig beeld te geven van hetgeen heeft plaatsgevonden. Die inzet mag van een ieder worden verwacht, maar zeker van (voormalig) politici. De reden is dat deze mensen als (voormalig) bestuurder een publieke functie vervullen en in de schijnwerpers staan. Daarom mag extra zorgvuldigheid en compleetheid verwacht worden bij een openbaar verhoor onder ede.

In de onderstaande tabel is aangegeven wat door (voormalig) bewindslieden is gezegd tijdens het openbaar verhoor en hoe de feitelijke gang van zaken is geweest.

Openbaar verhoor – Onderzoek Commissie

oud-minister van VROM, de heer H. Alders

Openbaar verhoor¹⁸	Onderzoek Commissie
Over het wijzen op verantwoordelijkheden van derden door VROM: «Dus er komt een melding binnen bij de inspectie. De inspectie heeft dan te maken met degene die het in zijn bezit heeft en geeft instructies aan degene die het in zijn bezit heeft, in dit geval dus aan de heer Geleyns van de KLM die ook als deskundige te boek gaat, en zegt dan: u moet het op de volgende manier doen. In die zin heeft de inspectie uitvoering gegeven aan haar wettelijke taak.»	De heer Alders gaat hier voorbij aan het feit dat de KLM geen enkele verantwoordelijkheid draagt voor wat er gebeurt op de rampplek in de Bijlmermeer, de plaats waar het uranium als eerste is terecht gekomen.

De invulling van de wettelijke taken van VROM: «Opnieuw: het ministerie heeft dus degenen die het voorhanden hadden en die dus verantwoordelijk waren erop gewezen dat zij de plicht hadden om die werkzaamheden uit te voeren. En in die zin is die functie dus uitgeoefend.»	Dit is een enge interpretatie van de verantwoordelijkheden van de minister van VROM. Uit het onderzoek van de Commissie blijkt dat er door het ministerie van VROM nooit actief opdracht gegeven is te zoeken naar het verarmd uranium. Door het ministerie van VROM zelf is ook nooit gezocht.

Over het opdracht geven om te zoeken naar het verarmd uranium: «Men heeft dus opdracht gegeven om op zoek te gaan. Toen op een bepaald moment bleek dat het niet meer terug te vinden was, heeft men daaraan een conclusie verbonden.»	Uit feitenonderzoek van de Commissie blijkt dat een dergelijke opdracht in 1992 één maal telefonisch is gegeven en alleen aan de KLM. De opdracht om te gaan zoeken is nooit formeel gegeven, ook niet in de jaren na 1992.

minister van VWS, mevrouw E. Borst-Eilers

Openbaar Verhoor¹⁹	Onderzoek Commissie
Minister Borst over de start van het AMC-onderzoek 1 mei 1998: «(...) in het voorjaar van 1998 zei mevrouw Jorritsma tegen mij: reken er maar niet op dat die nog nieuwe gegevens over de lading zelf naar buiten zal kunnen brengen. Ik dacht toen: nu, dan hoeven wij er ook niet meer op te wachten, dan gaan wij gewoon maar eens beginnen.»	Op 30 maart 1998 schrijft de minister van VWS in de kantlijn van een nota van de directeur-generaal gezondheidsbeleid: «en ik zou toch wachten op uitslag V&W inzake de lading?» De Tweede Kamer dwingt in een motie drie dagen later, op 2 april 1998, de start van het AMC-onderzoek af. Hier wekt mevrouw Borst de suggestie dat ze zelf heeft besloten tot de start van het AMC-onderzoek. Maar de directe aanleiding is een motie van de Tweede Kamer. Minister Borst zat toen nog te wachten op V&W.

Minister Borst over ontwikkeling behandelaanbod in 1999: «Ik heb initiatieven genomen om een protocol te laten opstellen, zo snel mogelijk. Als u doelt op het lichamelijk onderzoek dat ik in januari toegezegd heb, dan zeg ik dat ik mijn inspecteur onmiddellijk de opdracht heb gegeven, zich met de gemeente Amsterdam te verstaan en ervoor te zorgen dat er zo snel mogelijk geregeld wordt dat al deze mensen onderzocht worden.»	Uit onderzoek van de Commissie blijkt dat het gemeentebestuur van Amsterdam de initiatiefnemer is voor het opstellen van een protocol. De Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg was in de eerste fase slechts betrokken als waarnemer bij de ontwikkeling van het protocol KLM arbo services. Eind februari/begin maart geeft de minister te kennen aan het gemeentebestuur van Amsterdam hierbij aan te willen sluiten. De minister wekt de suggestie dat zij initiatieven heeft genomen om te komen tot een adviesprotocol. De minister sluit echter gewoon aan bij al lopende acties van het gemeentebestuur van Amsterdam.

¹⁸ Openbaar verhoor van de heer J.G.M. Alders, 11 maart 1999 (verhoor 84).

¹⁹ Openbaar verhoor van mevrouw E. Borst- Eilers, 12 maart 1999 (verhoor 88).

minister-president, de heer W. Kok

Openbaar verhoor⁸	Onderzoek Commissie
Minister-president Kok over contacten met kamerleden en fractievoorzitters over het Bijlmerdossier: «(...) en ik moet u zeggen dat ook in mijn periode als minister-president mij nimmer op het niveau van fractievoorzitters, formeel of informeel, is meegedeeld dat er zo langzamerhand sprake is van een onhoudbare situatie of dat men het gevoel heeft van het kastje naar de muur te worden gestuurd, dat men nooit het gevoel krijgt eindelijk eens volledig geïnformeerd te worden. De algemene beschouwingen en andere algemene politieke gedachtewisselingen zijn nooit benut om aan te geven dat een departementsoverstijgende aanpak en beantwoording nodig was». «(...) De tweede is dat de vraag vanuit de Kamer wat het kabinet er vanuit zijn gezamenlijke verantwoordelijkheid aan dacht te gaan doen, achterwege is gebleven. Beide opmerkingen laten echter onverlet dat er, terugkijkend op de achterliggende periode, veel reden voor zorg is, ook bij mij.»	Naar aanleiding van het verhoor van minister-president Kok heeft de Commissie navraag gedaan bij de zes (oud-) fractievoorzitters van de betrokken regeringspartijen. Allemaal hebben ze gereageerd. Drie van hen schreven de Commissie dat ze met de minister-president hebben gesproken over de voortgang op het Bijlmerdossier: Brief oud-fractievoorzitter PvdA, de heer J.Wallage: «Ik heb hem inderdaad nooit gevraagd tot een departementsoverstijgende aanpak te komen. Dat laat onverlet dat wij in de verschillende gremia van tijd tot tijd de voortgang, of het gebrek daaraan, van de afwikkeling van de Bijlmerramp hebben besproken.» Brief fractievoorzitter D66, de heer Th. C. de Graaf: «In mijn herinnering heb ik zelf – ik meen begin september 1998 – de vraag gesteld aan de minister-president of het niet tijd werd dat op het hoogste niveau de regering van Israël onder druk moest worden gezet om maximaal mee te werken aan het verschaffen van informatie.» Brief oud-fractievoorzitter D66, de heer G.J. Wolffensperger: «Wel is de Bijlmerramp in het overleg tussen minister-president en de fractievoorziters in het zogenaamde «torentje» – alweer: voorzover ik mij kan herinneren – een enkele keer ter sprake gekomen». Alle brieven van de fractievoorzitters zijn opgenomen in de bijlage bij dit rapport.

Openbaar verhoor⁸

Onderzoek Commissie

Minister-president Kok over contacten met kamerleden en fractievoorzitters over het Bijlmerdossier: «(...) en ik moet u zeggen dat ook in mijn periode als minister-president mij nimmer op het niveau van fractievoorzitters, formeel of informeel, is meegedeeld dat er zo langzamerhand sprake is van een onhoudbare situatie of dat men het gevoel heeft van het kastje naar de muur te worden gestuurd, dat men nooit het gevoel krijgt eindelijk eens volledig geïnformeerd te worden. De algemene beschouwingen en andere algemene politieke gedachtewisselingen zijn nooit benut om aan te geven dat een departementsoverstijgende aanpak en beantwoording nodig was». «(...) De tweede is dat de vraag vanuit de Kamer wat het kabinet er vanuit zijn gezamenlijke verantwoordelijkheid aan dacht te gaan doen, achterwege is gebleven. Beide opmerkingen laten echter onverlet dat er, terugkijkend op de achterliggende periode, veel reden voor zorg is, ook bij mij.»

Naar aanleiding van het verhoor van minister-president Kok heeft de Commissie navraag gedaan bij de zes (oud-) fractievoorzitters van de betrokken regeringspartijen. Allemaal hebben ze gereageerd. Drie van hen schreven de Commissie dat ze met de minister-president hebben gesproken over de voortgang op het Bijlmerdossier: Brief oud-fractievoorzitter PvdA, de heer J.Wallage: «Ik heb hem inderdaad nooit gevraagd tot een departementsoverstijgende aanpak te komen. Dat laat onverlet dat wij in de verschillende gremia van tijd tot tijd de voortgang, of het gebrek daaraan, van de afwikkeling van de Bijlmerramp hebben besproken.» Brief fractievoorzitter D66, de heer Th. C. de Graaf: «In mijn herinnering heb ik zelf – ik meen begin september 1998 – de vraag gesteld aan de minister-president of het niet tijd werd dat op het hoogste niveau de regering van Israël onder druk moest worden gezet om maximaal mee te werken aan het verschaffen van informatie.» Brief oud-fractievoorzitter D66, de heer G.J. Wolffensperger: «Wel is de Bijlmerramp in het overleg tussen minister-president en de fractievoorziters in het zogenaamde «torentje» – alweer: voorzover ik mij kan herinneren – een enkele keer ter sprake gekomen». Alle brieven van de fractievoorzitters zijn opgenomen in de bijlage bij dit rapport.

7.6.2 Beleid tijdens de enquête

De Commissie constateert dat onderdelen van ministeries, maar ook El Al, allerlei nieuwe activiteiten ontplooien op het moment dat de Commissie met haar werkzaamheden begint. Het is uiteraard goed om te constateren dat, ten tijde van de werkzaamheden van de Commissie, de vliegramp zeer serieus wordt genomen door betrokken organisaties. De Commissie vraagt zich echter af waarom er een parlementaire enquête nodig is om doortastend optreden te bewerkstelligen. Wanneer alle vragen en onduidelijkheden die de afgelopen zesenhalf jaar aan de orde zijn geweest geen aanleiding waren tot handelend optreden, ziet de Commissie niet waarom gedurende de zes maanden dat de werkzaamheden van de Commissie hebben geduurd, de werkzaamheden geïntensiveerd moeten worden. Bovendien wordt daardoor op onderdelen het werk van de Commissie bemoeilijkt.

HOOFDSTUK 8 EINDCONCLUSIES EN AANBEVELINGEN

In de voorgaande hoofdstukken, 2 tot en met 7, is een groot aantal conclusies getrokken.

In dit hoofdstuk zijn de eindconclusies van de Commissie opgenomen. Deze bevatten een finale afweging op basis van eerder getrokken conclusies in de hoofdstukken.

8.1 Eindconclusies

Toedracht

1. De Commissie concludeert op basis van feitenonderzoek dat het rapport van de Raad voor de Luchtvaart inzake de toedracht van het ongeval onvolledig en oppervlakkig is daar waar het gaat om de controle op de inspectie van de motorophanging van de AXG.

2. De route van de vlucht is in het rapport van de Raad voor de Luchtvaart niet exact weergegeven.

3. De Commissie concludeert op basis van feitenonderzoek dat nader strafrechtelijk onderzoek naar vermiste elementen, inclusief de CVR, van de AXG had moeten en kunnen plaatsvinden in de eerste maanden na de ramp.

Rampenbestrijding en berging

4. De rampenbestrijding en identificatie van slachtoffers is, gegeven de omstandigheden, adequaat verlopen.

5. De berging van elementen van het vliegtuigwrak is onzorgvuldig verlopen.

6. Er had aangifte gedaan moeten worden van de verdwijning van de verminste elementen.

7. Het onderzoek van de Rijksrecherche naar de mannen in de witte pakken is onzorgvuldig uitgevoerd.

8. De maatschappelijke reactie op de aanwezigheid van het verarmd uranium is onderschat. De risico's van verspreiding van verarmd uranium zijn onvoldoende herkend.

9. De opperbevelhebber bij rampenbestrijding, zijnde de burgemeester van Amsterdam, en zijn adviseurs hebben zich bij de rampenbestrijding onvoldoende afgevraagd of er, naast de gemelde gevaarlijke stoffen in het vliegtuig, zich andere gevaren voor de betrokkenen konden voordoen.

Lading

10. De Commissie concludeert op basis van haar feitenonderzoek dat de ladingpapieren van vlucht LY 1862 compleet zijn en heeft geen aanwijzingen dat fraude heeft plaatsgevonden. De Commissie doet geen uitspraken over de fysieke lading, daar deze vrijwel geheel is verbrand.

11. De Commissie constateert dat de Rijkspolitie op Schiphol op de avond van de ramp slecht georganiseerd is. Hierdoor is het inzicht in de vrachtdocumentatie belemmerd.

12. De Commissie constateert dat de inspanningen van de regering om alle vrachtdocumentatie te krijgen tot onvoldoende resultaten heeft geleid. De maatschappelijke onrust had ertoe moeten leiden dat in een eerder stadium andere wegen werden bewandeld.

Gezondheid

13. Er bestaat een directe relatie tussen gezondheidsklachten en de ramp in de Bijlmermeer.

14. Traagheid en onderschatting bij lokale en landelijke overheden in combinatie met te weinig uitgaan van klachten en teveel van mogelijke oorzaken heeft uiteindelijk de gezondheidsklachten in aantal en aard doen toenemen.

15. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft ten aanzien van het initiëren van individueel lichamelijk onderzoek en voor wat betreft auto-immuunziekten, met onvoldoende gevoel voor maatschappelijke en medische verantwoordelijkheid haar taak uitgeoefend.

Overheid

16. De regering heeft onvoldoende aandacht gegeven aan al dan niet op waarheid berustende maatschappelijke onrust.

17. Het aantal malen dat de Tweede Kamer onduidelijk, onvolledig, ontijdig of onjuist is geïnformeerd, is naar de mening van de Commissie te groot, juist ook gezien de langdurige nasleep van de ramp.

18. De Commissie is buitengewoon verontrust over het door ambtenaren niet doorgeven van maatschappelijk gezien cruciale informatie aan bestuurlijk verantwoordelijken en zet vraagtekens bij de bestuurlijke aansturing.

19. De Commissie is verontrust over het feit dat de aanpak van maatschappelijke vraagstukken door de departementale en parlementaire werkwijze niet leidt tot gecoördineerd optreden.

8.2 Aanbevelingen: lessen voor de toekomst

Luchtvaart en ongevallenonderzoek

1. De Commissie beveelt aan dat de Raad voor de Transportveiligheid (RvTV) een draaiboek opstelt ten behoeve van het onderzoeken van grote luchtvaartongevallen. Uit het onderzoek van de Commissie blijkt dat ongevallen weliswaar altijd bijzondere kenmerken hebben, maar dat tevens sprake is van diverse stappen in het ongevallenonderzoek die elke keer terugkomen. In het draaiboek zouden werkzaamheden, coördinatie, taken en bevoegdheden van onderzoekers alsmede uitvoering en fasering van het onderzoek eenduidig beschreven moeten worden.

2. Het onderzoek van een groot ongeval zou verder moeten reiken dan uitsluitend het vaststellen van de oorzaak. Aandacht voor effecten op de omgeving ten gevolge van het ongeval en ook mogelijke maatschappelijke effecten zouden inherent deel moeten uitmaken van het onderzoek. Hiervoor dient een aanvullende regeling te worden getroffen.

3. Nederland lijkt te klein om een onderzoek naar een grootschalig vliegtuigongeval voldoende grondig en tevens onafhankelijk uit te voeren. Nederland zou ontwikkelingen moeten stimuleren om ongevallenonderzoek in een Europees kader (EU) te plaatsen. Gestreefd zou kunnen worden naar een Europees equivalent van de Amerikaanse National Transport Safety Board.

4. De Commissie vindt dat bij de beschouwing van externe veiligheid, het aanbeveling verdient om noodsituaties in beschouwing te nemen. Verdere mogelijkheden voor concrete invulling van de zogenaamde aanbeveling 10 van de Raad voor de Luchtvaart met betrekking tot externe veiligheid dienen onderzocht te worden. Hierbij kan met name overwogen worden op radarschermen van verkeersleiders, in geval van noodsituaties, snel de omliggende bebouwing zichtbaar te maken.

Rampenbestrijding en berging

5. Bij rampenbestrijding zijn zowel lokaties als situaties van belang. De Commissie beveelt aan dat niet alleen rampenbestrijdingsplannen maar ook rampenplannen vaker worden gebaseerd op beleidscenario's, waarin voor verschillende rampsituaties wordt uitgewerkt welke consequenties in het verzorgingsgebied van een gemeente kunnen optreden en welke prestaties derhalve van hulpverleners moeten worden verwacht.

6. Het toezicht op het beoefenen van rampenplannen, met name op beleidsniveau, dient te worden geïntensiveerd. Over deze controle moet worden gerapporteerd aan de Commissaris van de Koningin.

7. De Commissie beveelt aan dat wettelijk wordt geregeld dat gegevens die betrekking hebben op handelingen en beslissingen van organisaties en personen tijdens en na rampsituaties bewaard blijven voor een periode van tenminste 10 jaar. Daarbij gaat het zowel om gegevens die schriftelijk zijn vastgelegd als om gegevens op beeld- en geluidsdragers. Dit kan de afhandeling van een ramp, onderzoek naar een ramp en het afleggen van verantwoording over de bestrijding van een ramp sterk vereenvoudigen.

8. De Commissie beveelt aan dat door de Nederlandse regering in internationaal verband wordt aangedrongen op een betere informatievoorziening richting rampenbestrijders over vervoer van gevaarlijke stoffen door de lucht.

9. De Commissie vindt het noodzakelijk dat tijdens en na rampen sprake is van een open, eerlijke en tijdige voorlichting. Hoe futiel een kwestie voor gezagsdragers ook mag lijken, indien een verhaal blijft opkomen, toont het negeren ervan slechts een gebrek aan maatschappelijk invoelingsvermogen. Dit aspect dient extra aandacht te krijgen bij de uitvoering van taken binnen overheidsorganisaties.

10. Een ramp eindigt niet wanneer de rampverklaring wordt ingetrokken. De Commissie beveelt aan dat wettelijk wordt geregeld dat rampenplannen een paragraaf bevatten waarin de afhandeling van een ramp wordt geregeld en gecoördineerd. Hierbij dient aandacht te zijn voor nazorg op lange termijn en voor monitoring en evaluatie gedurende een langere periode.

Lading

11. De internationaal gehanteerde definitie van gevaarlijke lading in de luchtvaart is gericht op het mogelijke gevaar voor bemanning, passagiers en de verladers. De Commissie beveelt aan bij de definitie van gevaarlijke lading ook de gevaren ten aanzien van de veiligheid op de grond en de gevolgen voor de volksgezondheid te beschouwen.

12. De Commissie heeft vastgesteld dat de aard van de lading aan de hand van ladingdocumentatie moeilijk traceerbaar is. De ladingdocumentatie blijkt vaak onzorgvuldig en er bestaat te weinig corrigerend vermogen in de controlesector voor de informatie over de lading. De Commissie beveelt aan om, in internationaal kader, een betere regeling op te zetten voor de beschikbaarheid van alle benodigde ladingpapieren. De reeds bestaande internationale regels tot het elektronisch verzenden van vervoersdocumenten biedt hiertoe een goed aanknopingspunt.

13. De Commissie pleit ervoor dat op de vrachtdocumentatie de juiste gegevens worden vermeld. Dit is van groot belang bij calamiteiten, maar ook voor de controle door de verschillende overheidsinstanties, zoals de douane en de Economische Controledienst. De Commissie beveelt aan dat de overheid meer gebruik maakt van de boete-bepalingen die onderdeel uitmaken van de ICAO-afspraken.

14. Onderzoek van de Commissie geeft aan dat het wettelijk regiem met betrekking tot transitladingen in de luchtvaart risico's met zich meebrengt. De Commissie denkt daarbij aan strijdigheid met het Nederlands buitenlands beleid en risico's voor de veiligheid op de grond. De Commissie beveelt aan de intensiteit van de controle op de inhoud van de transitlading te vergroten. Daarvoor is vereist dat ook lading die onmiddellijk doorgevoerd wordt, steekproefsgewijs, aan controle onderworpen wordt.

Gezondheid

15. De Commissie beveelt aan zo snel mogelijk te starten met een onderzoek onder de bewoners en hulpverleners door een team van specialisten, waarbij uitgebreid gekeken wordt naar alle gezondheidsklachten die de patiënt in relatie brengt met de Bijlmerramp. De Commissie is zich er van bewust dat er nadelen kleven aan deze wijze van onderzoek. De Commissie is echter van mening dat de grote onzekerheid, angst en onrust bij deze groep mensen de laatste jaren op dusdanige wijze zijn gevoed dat objectiveren van klachten door onafhankelijke derden gerechtvaardigd is. Het ministerie van VWS dient dit mede te financieren. Het onderzoek moet uitmonden in een behandeladvies aan patiënten en de behandelend huisarts of specialist. Deze dient betrokken te worden bij de inhoud van het behandeladvies.

16. De Commissie beveelt aan dat het ministerie van VWS en de Inspectie voor de Gezondheidszorg terstond goede voorlichting geven aan bewoners en hulpverleners over de gevolgen die deze ramp kan hebben (gehad) op hun welzijn en gezondheid. Ook de voordelen en nadelen van nader medisch onderzoek dienen uitgebreid te worden toegelicht.

17. De Commissie beveelt aan dat de Hoofdinspectie de behandelend huisartsen bij een nieuwe ramp voorlicht en bijschoolt over de mogelijke gevolgen van een ramp.

18. De Commissie beveelt aan dat bij rampen, zoals de Bijlmerramp, een epidemiologisch onderzoek wordt gestart.

Functioneren van de overheid

19. Wanneer een rampverklaring wordt ingetrokken en de rol van de minister van Binnenlandse Zaken als coördinerend minister is beëindigd, beveelt de Commissie aan dat het kabinet een coördinerend minister aanwijst voor de duur van de verdere afhandeling van zaken rondom de ramp.

20. Het beeld van de overheid naar buiten wordt mede bepaald door het optreden van overheidsfunctionarissen. Uit het onderzoek van de Commissie is gebleken dat relevante informatie «onder de pet» gehouden wordt. De Commissie beveelt aan dat het project Integriteitsbeleid overheidsbestuur met voortvarendheid wordt uitgevoerd.

Functioneren van de Tweede Kamer

21. In het dossier Bijlmerramp heeft het intern de Tweede Kamer aan een goede coördinatie ontbroken. De Tweede Kamer zou, wanneer een onderwerp dit vereist, eerder gebruik moeten maken van een werkwijze die afwijkt van gebruikelijke indeling in vaste commissies. De Commissie beveelt aan dat de commissie voor de Werkwijze van de Tweede Kamer dit probleem nader bestudeert en met voorstellen komt.

22. De Tweede Kamer moet de mogelijkheid krijgen om met ambtelijke diensten contact te leggen met het oog op het verzamelen van informatie, het verbreden en het verdiepen van de kennis van de leden van de Tweede Kamer.

Aanhangsel bij het eindrapport

Theorieën bij de ramp

In het eindrapport van de Commissie is de vliegramp in al haar facetten uitputtend onderzocht. Zij is van mening dat in haar rapport de waarheid rond de Bijlmerramp volledig is beschreven. Gedurende het onderzoek is een groot aantal theorieën over de ramp onder de aandacht gebracht van de Commissie. Zowel in woord als geschrift. Zij heeft 89 theorieën geïnventariseerd. Voor zover het binnen haar onderzoeksopdracht valt, zijn de theorieën onderzocht. De uitkomsten van dit onderzoek zijn terug te vinden in het eindrapport van de Commissie.

Deze bijlage is een beknopte weergave van de theorieën die de Commissie heeft ontvangen. Zij heeft niet de pretentie een volledige lijst te presenteren.

Waarom stort het vliegtuig neer?

Mensen hebben aan de Commissie geschreven dat het vliegtuig is neergestort als gevolg van:

1. Een terroristische actie

2. Een zwerm vogels in de motoren

3. Slecht onderhoud

4. Slechte weersomstandigheden

5. Het breken van de fuse-pins door het vibreren van de motoren

6. De zeer slechte reputatie van het toestel dat is gedoemd te verongelukken.

Is er wellicht iets aan de hand met de motoren?

Veel aandacht is er voor de motoren van het neergestorte toestel. De verklaringen hebben betrekking op:

7. Het te lang doorvliegen zonder motoren

8. Een te hoog aantal manoeuvres na afvallen motoren

9. De veronderstelling dat alleen de kleinste motoren het dichtst bij de vleugels er nog aanzitten

10. De stelling dat het niet mogelijk zou zijn te landen met 2 motoren

11. Het afvallen van de motoren waardoor het hydraulisch systeem kapot gaat

12. De motorophanging is gesaboteerd

13. Motor 4 is zelf afgebroken en is niet meegesleurd door motor 3

14. De motoren zijn afgebroken vanwege een «motor-stall»

15. De motoren breken af omdat er metaaldelen van de vleugel in terechtkomen.

Was er iets anders aan de hand met het vliegtuig?

Er bestaan ook theorieën die betrekking hebben op andere delen van het vliegtuig dan de motoren. Voorbeelden hiervan zijn:

16. De kerosine vult de vleugels en veroorzaakt een ongelijke gewichtsverdeling

17. Als gevolg van kerosine in de motorgondels scheuren de motoren af

18. Het toestel is te oud, niet goed en niet tijdig onderhouden

19. Het toestel vliegt te laag en te langzaam

20. Een paar dagen voor de ramp heeft het vliegtuig nog een aanrijding met een vliegtuigtrap

21. Vanwege een foute verdeling van de lading worden de flaps teveel belast

22. Het vliegtuig is slecht onderhouden

23. Er is lang gesleuteld tijdens de stop op Schiphol

24. El Al chanteert Boeing: als Boeing iets zegt over het slechte onderhoud bij El Al dan zal El Al een Airbus kopen.

Waren de piloten wel voldoende toegerust?

De Commissie heeft een aantal theorieën gehoord over het al dan niet functioneren van de piloten:

25. De bemanning is te oud

26. De bemanning is niet goed opgeleid voor deze situatie

27. De piloot keert terug naar Schiphol in opdracht van de Israëlische veiligheidsdienst

28. De piloot heeft de ernst van de situatie niet goed ingeschat

29. De piloot is express gecrasht in de Bijlmermeer

30. De piloot heeft niet geprobeerd het vliegtuig te stabiliseren

31. De piloten weten wel dat de motoren zijn afgebroken, je kunt dat zien en ook voelen.

De verkeerstoren heeft het toestel verkeerde aanwijzingen gegeven

Een aantal verklaringen heeft betrekking op het functioneren van de verkeerstoren en de luchthaven Schiphol:

32. De verkeerstoren adviseert ten onrechte de Kaagbaan

33. De verkeerstoren schat de ernst van de situatie niet goed in

34. De verkeersleiders weten niet hoe ernstig de situatie is

35. De Buitenveldertbaan wordt vrijgegeven omdat de andere baan niet vrij te maken is vanwege onderbemanning van Schiphol

36. De verkeersleiders zijn in paniek, daarom is zoveel van radiofrequentie gewisseld.

Welke rol speelt de Mossad?

De Commissie heeft veel brieven ontvangen over de rol die de Israëlische geheime dienst zou hebben vervuld:

37. De piloot heeft tijdens rampvlucht contact gehad met de Israëlische veiligheidsdienst want na de mayday call is er even geen conversatie met de verkeerstoren

38. Er is contact geweest met Israël want dat geeft de flight data recorder aan

39. Er is contact geweest met Israël, niet door de piloot maar door de vierde passagier

40. De passagier is in dienst van de Mossad en heeft eigen (satelliet)verbindingsapparatuur

41. De Mossad heeft opdracht gegeven terug te keren naar Schiphol, vandaar dat de gezagvoerder tegen het advies van de verkeerstoren ingaat en tot tweemaal toe kiest voor een riskante route

42. De ramp is een wraakoefening van de Mossad.

Lading

Over de aard van de lading heeft de Commissie veel brieven ontvangen:

43. Er is 27 kilogram plutonium met het vliegtuig gesmokkeld

44. Er zit nucleaire lading in het vliegtuig, dit is te zien aan de vuurkolom

45. Het toestel heeft geheime goederen van Shell bij zich

46. De lading bestaat uit poststukken

47. Het toestel is in ernstige mate overbeladen

48. De rook- en lichtsporen wijzen op zware munitie

49. De vracht is niet goed verpakt en mag niet door de lucht vervoerd worden

50. De ladingpapieren zijn gemanipuleerd

51. Het uitladen van giftige stoffen in Amsterdam heeft niet plaatsgevonden

52. De echte lading wordt niet door de ladingpapieren gedekt

53. Met de vrachtbrieven is geknoeid vanwege het geheime karakter van de lading

54. Er is 1500 kilogram uranium als contragewicht aan boord

55. Er is 20 000 ton afval gestort op een oude stortplaats in Beverwijk

56. Er is een DC 3-motor over boord gezet tijdens de vlucht.

De route die het toestel gevlogen heeft

Veel van de theorieën hebben betrekking op de route die door het toestel is gevlogen:

57. De «wachtkamer» boven Pampus is verplaatst naar boven de Bijlmermeer en hierdoor is het toestel op de Bijlmermeer neergestort

58. De bemanning kan niet zien dat ze boven water vliegt en kiest dus niet voor een noodlanding op water

59. Het vliegtuig heeft een extra rondje gemaakt omdat het te hoog zit, omdat het te laag zit, of omdat het extra rondje nodig is vanwege de besturingsproblemen

60. De RLD heeft het vliegtuig een extra rondje heeft laten vliegen

61. Het toestel vliegt over Almere en daar is een vuurbal te zien

62. Het vliegtuig heeft diverse gebouwen geraakt voordat het neerstort.

De rol van de Rijksluchtvaartdienst (RLD)

Uit veel brieven die de Commissie heeft ontvangen blijkt wantrouwen jegens de RLD:

63. De RLD heeft maling aan mensen en beschermt de vliegmaatschappijen

64. Er zijn geheime radarbanden die zijn opgehaald door de RLD en geheim verklaard door het ministerie van V&W

65. De RLD houdt gegevens achter

66. De RLD heeft het tijdsverschil tussen flight data recorder en radar verdoezeld

67. De RLD ontwijkt de vraag naar het eigen aandeel in de ramp

68. De RLD is geen echt onafhankelijke instantie

69. De RLD heeft niet alle bronnen in haar onderzoek benut en heeft onvoldoende gebruik gemaakt van ooggetuigen

70. De heer Wolleswinkel probeert tot twee keer toe het foutieve gebruik van de flaps door de piloot te verdoezelen

71. De 8 minuten tussen de mayday call en de crash zijn te precair voor de RLD om te onderzoeken

72. De gegevens van de flight data recorder zijn gemanipuleerd bij de Accident Investigation Board in Farnborough (VK) want daar kan men de flight data recorder zogenaamd niet lezen.

Rampenbestrijding en witte pakken

Er bestaan veel theorieën over de rampenbestrijding, de mannen in witte pakken en de taken die de mannen in witte pakken gehad zouden hebben:

73. De mannen in witte pakken zijn mensen van een Nucleair Emergency Security Team. Deze teams moeten in actie komen bij ongelukken met kernmateriaal

74. De mannen in witte pakken zijn ingevlogen van buiten Nederland. Dit is bekend bij de Rijkspolitie Schiphol. Vanaf Schiphol zijn ze met bussen naar de rampplek vervoerd

75. De mannen in witte pakken zijn naar de rampplek vervoerd met helikopters

76. De mannen in witte pakken zijn de Here Jezus en zijn discipelen.

De cockpit voice recorder

Ook over de CVR bestaan meerdere theorieën:

77. De CVR heeft twee dagen tussen het huisvuil gestaan bij de brandweerkazerne in de Bijlmermeer

78. De CVR is ontploft tijdens de ramp

79. De Binnenlandse Veiligheidsdienst heeft de CVR meegenomen.

En verder...

De Commissie heeft ook over andere onderwerpen veel brieven ontvangen:

80. De nasleep van de ramp is één grote samenzwering

81. Diverse instanties hebben belang en hebben samengewerkt om feiten te verdoezelen (El Al: goede naam, verzekeringen. Boeing: verzekeringen. Schiphol: groei, goede naam. RLD: onderzoekt zichzelf, goede naam in luchtbeveiliging)

82. Mensen in de Bijlmermeer worden nog altijd vergiftigd door stofdeeltjes van verbrande onderdelen en lading

83. Er zijn helikopters van het Duitse leger op de rampplek geweest

84. De BVD heeft allerlei beeldmateriaal laten vernietigen bij het NOB

85. Een breuk in de rioolleiding is de oorzaak van veel ziekteverschijnselen

86. Slachtoffers zijn bij herhuisvesting bewust verspreid over Amsterdam

87. Een video-opname met de laatste seconden van de vlucht is aan El Al verkocht voor 50 000 gulden

88. Het puin van de verwoeste flats is gebruikt voor de aanleg van wegen in de Bijlmermeer

89. Het lozen van de kerosine heeft extreme groei van tulpen in de omgeving van Diemen veroorzaakt.

Samenstelling Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer en haar staf

Leden Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer

• de heer Th.A.M. Meijer (voorzitter, CDA)

• de heer R.H. Oudkerk (ondervoorzitter, PvdA)

• de heer M. van den Doel (VVD)

• mevrouw M.J. Augusteijn-Esser (D66)

• mevrouw T. Oedayraj Singh Varma (GroenLinks)

Leiding staf en coördinatie onderzoek

• De heer C.J.M. Roovers, griffier van de enquêtecommissie (plaatsvervangend griffier van de Tweede Kamer). Ter ondersteuning van diens werkzaamheden is hij vanaf 1 februari 1999 bijgestaan door de heer D.S. Nava, assistent-griffier van de Tweede Kamer.

• De heer J.M. Norder, onderzoekscoördinator, B&A-groep

Onderzoekers

• Mevrouw T. Abbas, B&A-groep (bestuurskundige, gespecialiseerd in luchtvaartbeleid, met name veiligheidsaspecten)

• De heer P.J. van der Geest, Nationaal Lucht- en Ruimtevaart Laboratorium (vliegtuigbouwkundig ingenieur, gespecialiseerd in veiligheidsstudies en ongevallenonderzoek)

• De heer H. Geveke, B&A-groep (bestuurskundige, specialist openbare orde en veiligheid, in het bijzonder rampenbestrijding)

• De heer G.P.W. Kortenbach, Algemene Rekenkamer (bestuursjurist, specialist in bestuurswetenschappelijk onderzoek naar overheidsfunctioneren)

• De heer S. Oostlander, Tweede Kamer (politicoloog)

• Mevrouw H. van Traa-Engelman, Nationaal lnstituut voor Lucht- en Ruimterecht (jurist, gespecialiseerd in lucht- en ruimterecht)

• De heer J. Voerman, Algemene Rekenkamer (bestuurskundige, gespecialiseerd in evaluatie van besluitvormingsprocessen)

Secretariaat

• Mevrouw M.L. Kriek

• Mevrouw C.N. Rademaker

• Mevrouw L.A.M. Bakker (van 1 februari tot en met 12 maart 1999)

Documentatie

• Mevrouw M.G.M. van Oostwaard, Tweede Kamer

• De heer P. Sanchez Hernandez, Tweede Kamer

Bodes

• De heer G.A.M. van Leeuwen, Tweede Kamer (gedurende enkele weken)

• Mevrouw C. Nooyen (vanaf 18 december 1998)

• Mevrouw M.J. Prins, Tweede Kamer (tot 18 december 1998 en gedurende de openbare verhoren)

LIJST VAN AFKORTINGEN

ACC	(Amsterdam Area Control Center)
ABJZ	(Algemeen Bestuurlijke Juridische Zaken)
AMC	(Academisch Medisch Centrum)
AMS	(Amsterdam)
AMVB	(Algemene Maatregel van Bestuur)
ATC	(Air Traffic Control)
ATS	(Air Traffic Services)
AZ	(Algemene Zaken)
AVD	(Algemene Verkeersdienst)
AVM	systeem (trillingsbewakingssysteem)
BVD	(Binnenlandse Veiligheidsdienst)
BVO	(Bureau Vooronderzoek)
BVOI	(Bureau Vooronderzoek Ongevallen en Incidenten)
BZK	(Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties)
BuZa	(Buitenlandse Zaken)
CPA	(Centrale Post Ambulancevervoer)
CVR	(Cockpit Voice Recorder)
COT	(Crisisonderzoekteam)
CRI	(Centrale Recherche Informatie)
DAA	(Dutch Dakota Association)
DBR	(Gemeentelijke Dienst Herhuisvesting)
DBBW	(De Brauw Blackstone Westbroek, advocatenkantoor van EL AL in Nederland)
dg	RLD (directeur generaal van de Rijksluchtvaartdienst)
DGM	(Dangerous Goods Management)
LI	(Luchtvaartinspectie)
DMMP	(dimethyl methylphosphonate)
ECD	(Economische Controledienst)
ECN	(Energieonderzoek Centrum Nederland)
EZ	(Economische Zaken)
FAA	(Federal Aviation Authorities) of: Federal Aviation Administration America
FDR	(Flight Data Recorder)
GBA	(Gemeentelijke basisadministratie)
GDH	(Gemeentelijke Dienst Herhuisvesting)
GMT	(Greenwich Meridian Time)
GPS	(Global Positioning System)
GEB	(Gemeente Energiebedrijf Amsterdam)
GSD	(Gemeentelijke Sociale Dienst)
GVB	(Gemeentevervoerbedrijf Amsterdam)
ICAO	(International Civil Aviation Organisation)
IGZ	(Inspectie voor de Gezondheidszorg)
IASA	(International Assessment)
KLPD	(Korps Landelijke Politiediensten)
JAA	(Joint Aviation Authorities)
JARs	(Joint Aviation Requirements)
LCC	(Landelijk Coördinatiecentrum)
LNV	(Landbouw, Natuurbeheer en Visserij)
LVB	(Luchtverkeersbeveiliging)
LVP	(Luchtvaartpolitie)
LVNL	(Luchtverkeersleiding Nederland)
MVV	(Machtiging tot Voorlopig Verblijf)
NLC	(Nederlands Luchtvaart College)
NOTOC	(Special Load Notification to the Captain)
NY	(New York)
NTSB	(US National Transport Safety Board)
OCenW	(Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen)
OLVG	(Onze Lieve Vrouwe Gasthuis)
OM	(Openbaar Ministerie)
OVV	(Openbare Orde en Veiligheid)
PCC	(Provinciaal Coördinatiecentrum)
PMMS	(Project Mainport Milieu Schiphol)
PTSS	(posttraumatisch stress-stoornis)
RIT	(Rampen Indentificatie Team)
RLD	(Rijksluchtvaartdienst)
RVI	(Rijksverkeersinspectie)
RvdL	(Raad voor de Luchtvaart)
RVHV	Regionale Vrijwillige Hulpverlening
RvTV	(Raad voor de Transportveiligheid)
SAFA	(Safety Assessment of Foreign Aircraft)
SARPS	(Standard and Recommended Practices)
SID	(Standard Instrument Departure)
SIGMA	(Snel Inzetbare Groep Medische Assistentie)
SG	(Secretaris Generaal)
SMIC	(Sectie Meldkamer Informatiecentrum)
SZW	(Sociale Zaken en Werkgelegenheid)
TEC	(Technische Evaluatiecommissie)
TLV	(Tel Aviv)
TOR	Transportongevallenraad
UCK	(Uniforme Commandokamer Politie)
UPS	(United Postal Services)
US	(United States)
VROM	(Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer)
V&W	(Verkeer en Waterstaat)
VWS	(Volksgezondheid, Welzijn en Sport)
WOB	(Wet Openbaarheid van Bestuur)
WVB	(Werkgroep Vliegverkeer Bijlmermeer)

XNoot

Openbaar verhoor van de heer W.A. Ewoldt, 17 februari 1999 (verhoor 46).

XNoot

Rapport commissie Hoekstra, p. 31

XNoot

Brief van directeur Rengelink van de GG&GD Amsterdam aan de voorzitter van de Stadsdeelraad Zuidoost, 31 augustus 1994, kenmerk ecor/081894.mp.

XNoot

TK 1992–1993, 22 861, nr. 2.

XNoot

Economische Controledienst, Overzicht wetgeving vliegramp Bijlmermeer d.d. 4 oktober 1992, 9 oktober 1997.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer K.E.D. Mohamed, 27 januari 1999 (verhoor 1).

XNoot

Belt, H.J. van de, Echo van de inferno: Vliegramp Bijlmermeer 4-10-92, 1996.

XNoot

Openbaar verhoor van mevrouw A.V. Akayeboh, 29 januari 1999 (verhoor 9).

XNoot

Assman communicatieband, Politie Amsterdam-Amstelland, mobilofoonkanaal 422, spoor 19.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer J.W. Kaspers, 27 januari 1999 (verhoor 2).

XNoot

Besloten gesprek met de heer H.A. van de Wijgerd, 8 januari 1999.

XNoot

Officieel transcript van de Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL), brief ECB 99160, 18 januari 1999.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer P. Veen, 28 januari 1999 (verhoor 6).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer W.D. van Os, 28 januari 1999 (verhoor 8).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer Th. Gras, 27 januari 1999 (verhoor 4).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer C.O. Boer, 28 januari 1999 (verhoor 7).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer J.A. Vervoort, 28 januari 1999 (verhoor 5).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer A.M.N. Makdoembaks, 29 januari 1999 (verhoor 10).

XNoot

Openbaar verhoor van mevrouw Y.B. Wolthuis-Olf, 29 januari 1999 (verhoor 12).

XNoot

Wet op de Parlementaire Enquête, 5 augustus 1850; laatste wijziging 6 november 1997, Stb. 510.

XNoot

TK 1998–1999, 26 241, nr. 1.

XNoot

Buiten de selectie van documenten die in de bijlagen zijn opgenomen, heeft de Commissie aanvullende informatie zo veel mogelijk toegankelijk willen maken voor degenen die zichzelf willen verdiepen in de stukken. Dit materiaal (met name vrachtbrieven) ligt ter inzage bij de Tweede Kamer der Staten-Generaal. Op de internetsites van de Sdu en de Tweede Kamer is het eindrapport, inclusief bijlagen en vrachtdocumentatie te vinden via: www.sdu.nl en www.parlement.nl.

XNoot

Openbaar verhoor van mevrouw H.T.S. van Opijnen, 3 februari 1999 (verhoor 14).

XNoot

Federal Aviation Regulations, part 25 571, amendment 8.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer P.P. Griffioen, 3 februari 1999 (verhoor 16).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer A.J. Bos, 27 januari 1999 (verhoor 3).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer S.S. Koopmans, 3 februari 1999 (verhoor 15).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer E.H. ter Braake, 3 februari 1999 (verhoor 14).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer E.H. ter Braake, 3 februari 1999 (verhoor 14).

XNoot

Brief van Mr. Hindenberger van Boeing aan de Enquêtecommissie, 2 februari 1999, kenmerk B-B600–16 604-ASI, ECB 99472.

XNoot

TK 1992–1993, 22 861, nr. 1.

XNoot

Brief van de heer J. Feldschuh, President El Al, aan de Enquêtecommissie, 10 januari 1999, ECB 99134.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer J.W. Kaspers, 27 januari 1999 (verhoor 2).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer H.N. Wolleswinkel, 5 februari 1999 (verhoor 23).

XNoot

Bureau Vooronderzoek, aircraft accident report 92–11, El Al flight 1862, Boeing 747–258F 4X-AXG, Bijlmermeer, Amsterdam, October 4, 1992, Hoofddorp, 4 oktober 1993.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer E.R. Müller, 5 februari 1999 (verhoor 26).

XNoot

Raad voor de Luchtvaart, aircraft accident report 92–11, El Al flight 1862, Boeing 747–258F 4X-AXG, Bijlmermeer, Amsterdam, October 4, 1992, Hoofddorp, 24 februari 1993.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer F.J. Erhart, 3 februari 1999 (verhoor 17).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer C.M.B. Gaalman, 4 februari 1999 (verhoor 20).

XNoot

Brief van de heer P.C. de Kraker, radarspecialist bij de LVNL, aan de heer Koopmans, 18 januari 1999, ECB 991968.

XNoot

M.H. Smaili, Flight Data Reconstruction and Simulation of El Al 1862, Delft University of Technology, Delft, November 1997.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer K.E. Beumkes, 17 februari 1999 (verhoor 43).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer H. van Klaveren, 4 februari 1999 (verhoor 18).

XNoot

Van Klaveren, H., El Al Boeing 747 4X-AXG, Review of the technical service history and maintenance, Hoofddorp, 26 oktober 1992.

XNoot

Brief van de heer A. Yarkoni, DG van de Civil Aviation Authority van Israël, aan de Enquêtecommissie, kenmerk 2755, 8 april 1999, ECB 991959.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer L.O. O'Neill, 4 februari 1999 (verhoor 19).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer H.T. Bollinger, 4 februari 1999 (verhoor 21).

XNoot

Brief van de heer Purvis, Boeing, aan de heer Wolleswinkel m.b.t. El Al 747–200F Accident, kenmerk B-U01B-14236-ASI, 5 april 1993.

XNoot

Brief van R.J. Hinderberger, Boeing, aan de Enquêtecommissie, m.b.t. El Al 747 4X-AXG Accident at Amsterdam, 9 maart 1999, kenmerk B-BH200–16631-ASI, ECB 991552

XNoot

Fax bericht van de heer A. Amir, Executive Vice President El Al, aan de heer Wolleswinkel, 20 juli 1993.

XNoot

Brief van J.W. Purvis, Boeing, aan de heer Wolleswinkel, kenmerk B-U01B-14369-ASI, BVO 259,d.d. 2 juli 1993.

XNoot

Bertholet, L.C.P.; en Latour, P.L. De stand van de motoren van de El Al Boeing 747–258F, 4X-AXG, op 04.10.92, Amsterdam, 16 januari 1995.

XNoot

Brief van R.J. Hindenberger, Director Air Safety Ionvestigation Boeing, aan de Commissie, 2 februari 1999, kenmerk B-B600–16604-ASI, ECB 99472.

XNoot

Walraven, J.; e.a., Onderlinge verschillen in de stand van de motoren van de El Al Boeing 4X-AXG op 04-10-92; een evaluatie op basis van fotografisch bewijsmateriaal, TNO rapport TM-96-C050, Soesterberg, 26 juli 1996.

XNoot

Oldersma, A. en Wanhill, R.J.H.; Investigation of the outboard mid-spar fuse pin from the pylon of engine #3 of El Al flight 1862, NLR CR 93030 C, Amsterdam, 1 februari 1993.

XNoot

Wanhill, R.J.H.; Investigation of the inboard mid-spar fitting from the pylon og engine #3 of El Al flight 1862, NLR CR 92545 C, Amsterdam, 29 oktober 1992.

XNoot

Oldersma, A.; Investigation of the wing forward beam at the location of the pylon of engine #3 of El Al flight 1862, NLR CR 93 248 C, Amsterdam, 4 juni 1993.

XNoot

⁴

Boeing Materials Technology department, Metallurgical investigation of El Al Israel Airlines 747–200 Freighter inboard midspar fitting, outboard midspar fitting, and outboard midspar fuse pin from the engine #3 strut, Boeing report MS 21646, Seattle, USA, 16 juni 1993.

XNoot

⁵

McEvily, A.J. and Berkovits, A., Analysis of outboard fuse pin failure on El Al 4X-AXG, Engine #3, Technion Israël Institute of Technology, Report ASL-147, Haifa, Israel, juli 1993.

XNoot

Fax van de heer Finkelstein, El Al, aan de heer Wolleswinkel, kenmerk 972 3 971 1043, BVO 239, 7 juni 1993.

XNoot

Deze informatie is gebaseerd op een rapport van El Al, zoals opgenomen in bijlage 16 van het eindrapport van BVO.

XNoot

Brief van de heer Eberhardt, 747 chief project engineer van Boeing, aan de heer Wolleswinkel, BVO 291, d.d. 1 september 1993.

XNoot

Openbaar verhoor met mevrouw J.R.H. Maij-Weggen, 11 maart 1999 (verhoor 83).

XNoot

Berenschot Rapport, «Wat kan de RLD leren van het eigen optreden bij het ongeval met de El Al Boeing?», Utrecht, 8 maart 1993.

XNoot

B&A Groep, Éénmeting communicatie-onderzoek DG Rijksluchtvaartdienst, Den Haag, 27 februari 1996.

XNoot

TK 1995–1996, 22 861, nr. 12, bijlage.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer E. van Thijn, 10 maart 1999 (verhoor 80).

XNoot

Rosenthal, U.; Duin, M.J. van Hart, P. 't; Crisis Onderzoek Team, De Bijlmerramp: rampbestrijding en crisismanagement in Amsterdam. Een reconstructie en evaluatie van het optreden van de gemeente Amsterdam, Leiden, 1993, p. 53.

XNoot

Bijlmerramp: grootste vliegramp in Nederland, In: Brand & Brandweer, 16 (1992) 11 (nov.) p. 515–529.

XNoot

⁴

Openbaar verhoor van de heer H.C. Ernst, 12 februari 1999 (verhoor 37).

XNoot

Openbaar verhoor van mevrouw H.T.S. van Opijnen, 3 februari 1999 (verhoor 14).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer E.E. Nordholt, 12 februari 1999 (verhoor 38).

XNoot

Naast statische camera's is een camera bediend vanaf de schouder en vanuit een politiehelikopter. Deze zijn incidenteel operationeel geweest. Zie brief KLPD, aan ministerie van justitie, 11 januari 1999, 11925 – KAB 99.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer L.C. van de Pols, 11 februari 1999 (verhoor 32).

XNoot

TK 1997–1998, 22 861, nr. 25.

XNoot

TK 1998–1999, 22 861, nr. 36.

XNoot

Brief van de minister van Justitie aan de Enquêtecommissie, 22 januari 1999, ECB 99293.

XNoot

⁴

Luchtvaartrampenwet, art. 5, lid 2 (1936).

XNoot

⁵

Luchtvaartongevallenwet, art. 7 (1992).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer R.F.M. Lubbers, 11 maart 1999 (verhoor 85).

XNoot

Brief A.W.H. Docters van Leeuwen aan de Enquêtecommissie, 23 maart 1999, kenmerk 99–127, ECB 991820.

XNoot

TK 1993–1994, aanhangsel handelingen, 275.

XNoot

Dekker, V.; Going down, going down: De ware toedracht van de Bijlmerramp, Amsterdam, 1994.

XNoot

TK 1997–1998, handelingen 004, blz. 753–765.

XNoot

TK 1997–1998, handelingen 043, blz. 5119–5133 en 044, blz. 5213.

XNoot

TK 1997–1998, aanhangsel handelingen, nr. 1296 en 1353.

XNoot

TK 1997–1998, 22 861, nr. 25.

XNoot

Rijksrecherche Unit Amsterdam (zaaknummer 981099-015).

XNoot

Rijksrecherche Unit Amsterdam (zaaknummer 981099-015A).

XNoot

Rijksrecherche Unit Amsterdam (zaaknummer 981099-015B).

XNoot

Rijksrecherche Unit Amsterdam (zaaknummer 981099-015C).

XNoot

Inclusief een schriftelijke getuigeverklaring die de Rijksrecherche heeft ontvangen van journalist Heijboer. De Rijksrecherche heeft betreffende persoon niet zelf kunnen horen. Verder bevat het rapport van de Rijksrecherche vele beschrijvingen van witte pakken die door getuigen zelf vreemd worden gevonden. In deze beschrijvingen gaat het echter doorgaans om overalls en helmen; Rijksrecherche Unit Amsterdam (zaaknummer 981099-015).

XNoot

Naast ooggetuigen die voor de Rijksrecherche een verklaring hebben afgelegd komen vaker Israëliërs voor in de processen-verbaal (iemand die over El Al-mensen hoorde op de politie-radio, een vermelding in een logboek, een overzicht van Israëliërs die toegang hadden tot Hangar 8 op Schiphol, enzovoorts). Zie brief ministerie van Justitie, 1 april 1999, kenmerk 749164/599/LG, ECB 991929.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer J.M. Vrakking, 10 februari 1999 (verhoor 30).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer A.H. Caron, 10 februari 1999 (verhoor 29).

XNoot

TK 1997–1998, 22 861, nr. 27.

XNoot

TK 1997–1998, 22 861, nr. 29.

XNoot

TK 1997–1998, 22 861, nr. 38.

XNoot

⁴

TK 1998–1999, 22 861, nr. 33.

XNoot

⁵

TK 1998–1999, 22 861, nr. 35.

XNoot

⁶

TK 1997–1998, 22 861, nr. 25.

XNoot

Openbaar verhoor van mevrouw W. Sorgdrager, 12 maart 1999 (verhoor 87).

XNoot

Zie ook Verpleegkunde Nieuws 13 (1999) 4, p. 20–27.

XNoot

De Commissie heeft 5 leveranciers benaderd. Zie ook Ministerie van Binnenlandse Zaken, directie Brandweerinspectie voor het Brandweerwezen, Ongevalsbestrijding gevaarlijke stoffen, Den Haag, 1986.

XNoot

De heer Van Os heeft wel een verklaring afgelegd voor journalist P. Heijboer. Blijkens het logboek van de Rijksrecherche heeft de heer Heijboer daarover contact gehad met de Rijksrecherche.

XNoot

Brief (vertrouwelijk) van Transavia Airlines aan de Enquêtecommissie, 25 maart 1999, PJL/GS/104, ECB 991876.

XNoot

Brief van de heer P. Heijboer aan de Enquêtecommissie, 17 maart 1999, kenmerk EnqEind990317, ECB 991731.

XNoot

TK 1997–1998, 22 861, nr. 19.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer F.J. Erhart, 3 februari 1999 (verhoor 17).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer U. Danor, 8 maart 1999 (verhoor 74).

XNoot

Logboek beleidscentrum gemeente Amsterdam, 4–23 oktober, p. 6.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer J.W.G.M. Houtman, 18 februari 1999 (verhoor 56).

XNoot

Brief van de heer J.H. Heemskerk, hoofd afdeling diplomatieke beveiliging II aan de Enquêtecommissie, 19 februari 1999, ECB 991243.

XNoot

Brief van de Enquêtecommissie aan de heer I. Feldschuh, president El Al Israel Airlines, 1 december 1998, ECB 980106; Brief van de Enquêtecommissie aan de heer Y. Gal, Ambassade van Israël, 23 december 1998, ECB 98196.

XNoot

TK 1997–1998, 22 861, nr. 28.

XNoot

TK 1998–1999, 22 861, nr. 36.

XNoot

Brief van de heer D.J. Barth, SG ministerie van Defensie aan de Enquêtecommissie, 12 februari 1999, kenmerk V99000158, ECB 99914.

XNoot

Brief van de heer F.H.G. de Grave, minister van Defensie aan de Enquêtecommissie, 22 februari 1999, kenmerk D99000540, ECB 991202.

XNoot

Commissie Informatiestroom Luchtvaartdocumentatie; Hoekstra, R.J.; Eck, D. van; Stolker, C.J.J.M., Rapportage Commissie Informatiestroom Luchtvaartdocumentatie, Den Haag, 1998.

XNoot

Brief (vertrouwelijk) van het ministerie Algemene Zaken aan de Enquêtecommissie, 1 maart 1999, ECB 991395.

XNoot

Brief (vertrouwelijk) van het ministerie van Algemene Zaken aan de Enquêtecommissie, 1 maart 1999, ECB 991395.

XNoot

Brief van A. Peper, minister van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, 22 maart 1999, kenmerk 1412361/01, ECB 991883.

XNoot

Brief van Y. Gal, Ambassade Israël aan de Enquêtecommissie, 14 januari 1999, ECB 991747.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer Th. Gras, 27 januari 1999 (verhoor 4).

XNoot

TK 1997–1998, 22 861, nr. 28 en TK 1998–1999, 26 241, nr. 1.

XNoot

TK 1992–1993, aanhangsel handelingen, nr. 858.

XNoot

TK 1993–1994, aanhangsel handelingen, nr. 108.

XNoot

TK 1995–1996, aanhangsel handelingen, nr. 29.

XNoot

TK 1995–1996, 22 861, nr. 13.

XNoot

TK 1997–1998, aanhangsel handelingen, nr. 100.

XNoot

⁴

TK 1997–1998, handelingen nr. 41, blz. 4979–4980.

XNoot

⁵

Brief van Y. Baune, algemeen directeur a.i. GG&GD aan de Enquêtecommissie, 19 januari, kenmerk 520/79/99, ECB 99180; Brief van P. Veen, regionaal coördinator rampenbestrijding, Rode Kruis Amsterdam aan de Enquêtecommissie, 22 januari 1999, ECB 99266; Brief van J.C. van Riessen, Commissaris van politie, hoofd operationele zaken, Politie Amsterdam-Amstelland aan de Enquêtecommissie, 28 januari 1999, kenmerk paz-99000196, ECB 99459; brief van KLPD aan het ministerie van Justitie, 11 januari 1999, kenmerk 11925-KAB-99.

XNoot

Brief van N.G.M.J. Makker, Product Group Manager, Amsterdam Airport Schiphol aan de Enquêtecommissie, 13 januari 1999, kenmerk 25062.ye, ECB 99135.

XNoot

Brief van C. te Boekhorst, plv. commandant Brandweer Amsterdam aan de Enquêtecommissie, 26 januari 1999, kenmerk paz90404, ECB 99444.

XNoot

Brief van Ernst en Patijn aan het personeel, 5 februari 1999, kenmerk 1999/1533.

XNoot

⁴

Openbaar verhoor van de heer S. Patijn, 10 maart 1999 (verhoor 81).

XNoot

⁵

Brief van H.C. Ernst, 9 februari 1999, kenmerk 90404.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer J.A.M. Diepenbrock, 17 februari 1999 (verhoor 45).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer J.N.J.M. van der Maat, 18 februari 1999 (verhoor 50).

XNoot

Uit mondeling verstrekte informatie door het ministerie van Justitie blijkt dat gesprekken en mobilofoonverkeer indertijd op 8 banden werden opgenomen. Als de laatste band vol was, werd vervolgens de eerste weer overschreven. Geprobeerd is de bewuste band veilig te stellen, maar door een fout werd deze eerder overschreven dan de gebruikelijke procedure eist.

XNoot

Brief Korpsleiding Politie AmsterdamAmstelland aan de Enquêtecommissie, 12 februari 1999.

XNoot

Brief van Korpsleiding Politie AmsterdamAmstelland aan de Enquêtecommissie, 1 maart 1999, ECB 991413.

XNoot

Ministerie van Binnenlandse Zaken, Handleiding regionale OGS/WVD, Den Haag, 1987.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer C. te Boekhorst, 10 februari 1999 (verhoor 28).

XNoot

Brief van chemisch adviseur E. Boom aan commandant C. Te Boekhorst, 8 december 1998, transcriptie van de Assmann-recorder Alarmcentrale Brandweer Amsterdam en Omstreken.

XNoot

Brief van de brandweer Amsterdam aan de Enquêtecommissie, 22 januari 1999.

XNoot

Ministerie van Binnenlandse Zaken, Ongevalsbestrijding gevaarlijke stoffen, Den Haag, 1986, p. 127.

XNoot

Brief van E. Boom aan C. Te Boekhorst, 8 december 1998, transcriptie van de Assmann-recorder Alarmcentrale Brandweer Amsterdam en Omstreken.

XNoot

Ministerie van Binnenlandse Zaken, Ongevalsbestrijding gevaarlijke stoffen, Den Haag, 1986, p. 127.

XNoot

Stichting Brandweeropleiding in Nederland, Vliegtuigbrandbestrijding, Den Haag, 1992.

XNoot

⁴

Brief van Brandweer Amsterdam aan de Enquêtecommisie, 16 februari 1999, kenmerk 90404, ECB 99997.

XNoot

Evaluatieverslag Rampen Identificatie Team, 1993 (nr. 10 uit dossier KLPD).

XNoot

Kopie van het overzichtsproces-verbaal (92.10.04.0140.01) betreffende werkzaamheden van het RIT aangaande de vliegramp in de Bijlmermeer.

XNoot

Dossier KLPD/RIT, met name Evaluatierapportage, Driebergen 1993.

XNoot

Logboek beleidscentrum Gemeente Amsterdam, 4–23 oktober 1992.

XNoot

Logboek beleidscentrum Gemeente Amsterdam, 4–23 oktober 1992, p. 72.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer H. Pruis, 11 februari 1999 (verhoor 34).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer W.D. van Os, 28 januari 1999 (verhoor 8).

XNoot

Verslag van de heer Pruis Ministerie V&W, directie luchtvaartinspectie over werkzaamheden in Hangar 8. Toegezonden aan Enquêtecommissie, 22 december 1998, ECB 98208.

XNoot

Brief COVRA aan de Enquêtecommissie van 15 december 1998, kenmerk HC/MC/981040, ECB 98291.

XNoot

Brief van Ministerie van Justitie en KLPD, 4 maart 1999, kenmerk 1812-BO-99, ECB 991587.

XNoot

Weers, A.W. van, NRG in opdracht van de Parlementaire Enquêtecommissie Vliegramp Bijlmermeer, Uranium in stof uit Hangar 8 van Schiphol-Oost, Arnhem, 1998.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer A.S. Keverling Buisman, 4 maart 1999 (verhoor 62).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer J.A. Vervoort, 28 januari 1999 (verhoor 105).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer C.M.B. Gaalman, 4 februari 1999 (verhoor 20).

XNoot

Brief Gemeentelijk Grondbedrijf Amsterdam aan de Enquêtecommissie, 9 februari 1999, kenmerk 9901045, ECB 99766.

XNoot

Brief van HKS Scrap Metals aan de Enquêtecommissie, 3 februari 1999, ECB 99531.

XNoot

Verslag reconstructie verarmd uranium, V&W 1997, LI-Dir.970015.

XNoot

⁴

Openbaar verhoor van de heer Pruis, 11 februari 1999 (verhoor 34).

XNoot

⁵

Brief van minister J.P. Pronk van VROM aan de Enquêtecommissie, 25 januari 1999, kenmerk HIMH/CM/DS 250199003L, ECB 99273.

XNoot

Dossier 9599816N en 9896055T van de Inspectie Milieuhygiëne Zuidwest.

XNoot

Openbaar verhoor van de de heer P.J. Verkerk, 4 maart 1999 (verhoor 63).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer J.G.M Alders, 11 maart 1999 (verhoor 84).

XNoot

⁴

Memo van de heer Breas van de IMH, 14 september 1994.

XNoot

Openbaar verhoor de heer H.N. Wolleswinkel, 5 februari 1999 (verhoor 25).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer J.W. Weck, 19 februari 1999 (verhoor 59).

XNoot

TK 1992–1993 aanhangsel handelingen, nr. 858.

XNoot

Openbaar verhoor H.A. Pruis, 11 februari 1999 (verhoor 34) en aantekeningen Korenromp uit archief V&W.

XNoot

TK 1993–1994 aanhangsel handelingen nr. 108.

XNoot

⁴

Brief COVRA aan de Enquêtecommissie, 15 december 1998, kenmerk HC/MC/981040, ECB 98291.

XNoot

⁵

TK 1994–1995, aanhangsel handelingen, nr. 138.

XNoot

⁶

Brief COVRA aan de Enquêtecommissie, 15 december 1998, kenmerk HCMC/981040, ECB 98291.

XNoot

⁷

TK 1994–1995, 22 861, nr. 11 en 1995–1996, 22 861, nr. 12.

XNoot

TK 1996–1997, aanhangsel handelingen, nr. 792.

XNoot

Nota van DGRLD/DB/L97200136.

XNoot

TK 1997–1998, aanhangsel handelingen, nr 100.

XNoot

⁴

TK 1998–1999, 22 861, nr. 36.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer A.H. Krom, 11 februari 1999 (verhoor 35).

XNoot

Dijkmans, J.W.A.; Arnold, W.J.; Omegam (project: 12662); Milieudienst Amsterdam/Stadsdeel Zuidoost, Oriënterend bodemonderzoek op het terrein rond de flats Groeneveen en Kruitberg ter plaatse van het vliegtuigongeluk, Amsterdam, 1993.

XNoot

Arnold, W.J. e.a., Grond- en grondwatersanering Groeneveen en Klein Kruitberg; evaluatierapporten, Omegam, Amsterdam, september (1994 en 1995).

XNoot

TK 1994–1995, aanhangsel handelingen, nr. 95.

XNoot

Muusze, B.; Stadsdeel Zuidoost, sector Beheer en Milieu, Afvalstromen Bijlmerramp, Amsterdam, 1998.

XNoot

De vrachtdocumentatie van de op Schiphol geloste goederen zijn door de afhandelaar AG aan de Commissie overhandigd. Deze vrachtdocumentatie is door de Commissie gecontroleerd (ECB 991076, 18 februari 1999).

XNoot

Het douanedossier van de LY 1862 is door de douane aan de Commissie overhandigd en gecontroleerd.

XNoot

Het gewicht per pallet bedraagt 70 (P5F, PXY), 140 (P6P) of 450 (P4M) kg, containers wegen 300 (AQ6) of 1000 (ASG) kg.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer A. Goudsblom, 17 februari 1999 (verhoor 41).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer J. Plettenberg, 17 februari 1999 (verhoor 47).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer R. Wijbrandi, 8 maart 1999 (verhoor 73).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer J.A.M. Diepenbrock, 17 februari 1999 (verhoor 45).

XNoot

Afhankelijk van de calamiteit die zich voor- doet is de samenstelling van de CvO weer anders. Het verslag van de CvO is aan de Commissie overhandigd. De namen werden destijds niet vermeld. Deze zijn achteraf door de Commisssie gerecontrueerd.

XNoot

De operations coordinator van AG die bij de CvO wordt gevraagd, is werkzaam op Schiphol-Centrum. In het kantoor op Schiphol-Centrum is op dat moment nog geen vrachtdocumentatie aanwezig, deze is aanwezig op Schiphol-Oost, bij het AG-kantoor waar de afhandeling van de LY 1862 heeft plaatsgevonden.

XNoot

Zie openbaar verhoor van de heer A.J. van Neutegem, 17 februari 1999 (verhoor 42).

XNoot

⁴

Logboek beleidscentrum gemeente Amsterdam 4–23 oktober 1992 (p. 3) Hoofdafdeling AJBZ, gemeente Amsterdam, 1993 (p. 38). (Ook de overige vermelde tijdstippen in de paragraaf zijn ontleend aan dit logboek).

XNoot

⁵

Zie openbaar verhoor van de heer A. Goudsblom, 17 februari 1999 (verhoor 41) en het openbaar verhoor van de heer A.J. van Neutegem, 17 februari 1999 (verhoor 42).

XNoot

⁶

Bureau Vooronderzoek Ongevallen (BVO) werd op 1 januari 1993 Bureau Vooronderzoek Ongevallen en Incidenten (BVOI). In dit rapport wordt verder gesproken over BVO.

XNoot

⁷

Openbaar verhoor van de heer J.N.J.M. van der Maat, 18 februari 1999 (verhoor 50).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer J.P. de Rooij, 18 februari 1999 (verhoor 55).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer D. Nix, 17 februari 1999 (verhoor 48).

XNoot

Israëlische vliegmaatschappij, eigendom van Israëlische landbouworganisaties.

XNoot

Bron: Eurocontrol.

XNoot

Nota aan de minister van V&W van de heer J.W. Weck, kenmerk DGRLD/DB/L98.200126, 17 april 1998.

XNoot

Brief van de heer U. Sirkis, El Al, aan de Commissie kenmerk 6101000028, ECB 991948.

XNoot

Commissie Informatiestroom Luchtvaartdocumentatie; Hoekstra, R.J.; Eck, D. van; Stolker, C.J.J.M., Rapportage Commissie Informatiestroom Luchtvaartdocumentatie, Den Haag, 1998, verslag hoorzitting van de heer F.J. Erhart (BVO), 11 mei 1998, bijlage 2, p. 7.

XNoot

BVOI, overzicht uitvoering onderzoek El Al-ongeval, mei 1998 en notitie El Al aan de Commissie Informatiestroom Luchtvrachtdocumentatie, d.d. 9 juli 1998.

XNoot

Rapport commissie Hoekstra, verslag hoorzitting mr. P.Ph.E. van de Rivière (arrondissementsparket Haarlem), 18 mei 1998, bijlage 2, pag. 13.

XNoot

De Commissie gaat ervan uit, dat met deze tekst is bedoeld: military ordnance equipment. Vertaald duidt deze aanduiding op «militair materieel». Zie het openbaar verhoor van de heer van der Lugt (ECD). In bijlage 8 van het rapport commissie Hoekstra staat ten onrechte «militairy ordinance equipment».

XNoot

Letterlijk staat op de luchtvrachtbrief military ordince eqp; zie vorige voetnoot.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer P.J. van der Lugt, 18 februari 1999 (verhoor 51)

XNoot

Het in 1992 geldende Uitvoerbesluit Strategische goederen was niet van toepassing op dit deel van de lading. Het ging om doorvoer zonder overlading dat, ook naar Israël, niet vergunningplichtig was. Rapport commissie Hoekstra, bijlage 2, verslag hoorzitting mr. J.W.C. Stalenhoef en de heer P.J. van de Lugt (ECD), 15 mei 1998, p. 6 en 16.

XNoot

Cargo manifest van de transitlading New York Amsterdam; Rapport commissie Hoekstra, bijlage 8.

XNoot

Gemeenteblad Amsterdam afd. I, nr. 509.

XNoot

TK, aanhangsel handelingen, 1993–1994, nr. 108.

XNoot

TK, aanhangsel handelingen, 1993–1994, nr. 858.

XNoot

⁴

Rapport commissie Hoekstra, bijlage 2, verslag hoorzitting ir. R.J. Putters (RLD), 18 mei 1998 p. 10.

XNoot

⁵

Rapport commissie Hoekstra, bijlage 4, rapport Dangerous Goods Management Support BV, 4 oktober 1993.

XNoot

Rapport commissie Hoekstra, bijlage 6, ministerie van V&W, Rijksverkeersinspectie, rapport van onderzoek betreffende gevaarlijke stoffen aan boord van vlucht LY1862, 9 oktober 1993.

XNoot

TK, 1994–1995, 22 861, nr. 12.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer R.J. Putters, 19 februari 1999 (verhoor 58).

XNoot

TK, 1995–1996, handelingen, nr. 29, blz. 5529–5544.

XNoot

TK, 1995–1996, 22 861, nr. 14.

XNoot

TK, 1995–1996, 22 861, nr. 15.

XNoot

Brief van de RvdL aan de minister van V&W, 19 september 1996, kenmerk 212896/ALG-111.

XNoot

Zie rapport commissie Hoekstra, bijlage 2, verslag hoorzitting de heer J.W.G.M. Houtman en de heer J.P. de Rooij (Luchtvaartpolitie), 18 mei 1998 p. 18.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer J.W.G.M. Houtman, 18 februari 1999 (verhoor 56).

XNoot

Rapport commissie Hoekstra, bijlage 2, verslag hoorzitting mr. P.Ph.E. van de Rivière (arrondissementsparket Haarlem), 18 mei 1998 p. 16.

XNoot

Rapport commissie Hoekstra, bijlage 2, verslag hoorzitting mr. J.W. Weck en mr. C.P. Poot (RLD), 25 mei 1998, p. 16.

XNoot

TK, 1997–1998, handelingen, p. 753–765.

XNoot

Staatscourant 1998, 27 februari 1998, nr. 40, p. 5.

XNoot

TK 1997–1998, 22 861, nr. 24.

XNoot

TK 1997–1998, 22 861, nr. 26.

XNoot

Rapport commissie Hoekstra, p. 76.

XNoot

TK, 1998–1999, 22 861, nr. 30.

XNoot

TK, 1998–1999, 22 861, nr. 34.

XNoot

Rapport commissie Hoekstra p. 16 en volgende.

XNoot

Transscript telefoongesprek tussen Hendriks luchtverkeersbeveiliging en Aaij El Al op 4-10-92 om 19:11:40 uur. Dit transcript en andere transcripten die hier zijn genoemd, zijn afkomstig van bandopnamen van telefoongesprekken van de LVB, op de avond van de ramp.

XNoot

Idem.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer H.F. Aaij, 17 februari 1999 (verhoor 40).

XNoot

Transcript telefoongesprek tussen Polman en Knook, tussen 19:11:45 en 19:15:30 uur.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer G.W. Knook, 5 februari 1999 (verhoor 22).

XNoot

⁴

Openbaar verhoor van de heer J.W. Weck, 19 februari 1999 (verhoor 59).

XNoot

Openbaar verhoor van mevrouw J.R.H. Maij-Weggen, 11 maart 1999 (verhoor 83).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer U. Danor, 8 maart 1999 (verhoor 74).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer K.E. Beumkes, 17 februari 1999 (verhoor 43).

XNoot

Rapport commissie Hoekstra, p. 42 en 43

XNoot

Openbaar verhoor van de heer F.J. Maurer, 19 februari 1999 (verhoor 57).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer J.E.M. Bloemen, 17 februari 1999 (verhoor 49).

XNoot

TK, 1993–1994, aanhangsel nr. 858 en TK, 1993–1994, aanhangsel nr. 108.

XNoot

Openbaar verhoor van mevrouw A. Jorritsma-Lebbink, 12 maart 1999 (verhoor 89).

XNoot

TK, 1995–1996, 22 861 nr. 15.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer P. Rosenmöller, 10 maart 1999 (verhoor 78).

XNoot

TK, 1995–1996, 22 861, nr. 16.

XNoot

Rapport RVI, 17 september 1996.

XNoot

Openbaar verhoor van mevrouw D.E. Raadgers, 18 februari 1999 (verhoor 53).

XNoot

⁴

Idem.

XNoot

TK, 1995–1996, 22 861, nr. 17.

XNoot

Brief van mevrouw A. Jorritsma-Lebbink aan de Commissie, 24 maart 1999, ECB 991853.

XNoot

Brief van de heer F.J.P. Heuer, plaatsvervangend directeur-generaal RLD, namens de minister van V&W, kenmerk DGRLD/DB/L96.007065, 1 oktober 1996.

XNoot

Openbaar verhoor van mevrouw W. Sorgdrager, 12 maart 1999 (verhoor 87).

XNoot

Rapport commissie Hoekstra, p. 5 en 6.

XNoot

TK, 1998–1999, 22 861 nr. 36.

XNoot

Openbaar verhoor van mevrouw T. Netelenbos, 12 maart 1999 (verhoor 90).

XNoot

Brief van de Commissie aan de heer Y. Gal, ambassadeur Israël, 23 december 1998, ECB 98196.

XNoot

AMC, Onderzoek Gezondheidsklachten Bijlmerramp, derde tussenrapportage, Dossieronderzoek bij de Huisarts, 13 april 1999, p. 15.

XNoot

Janssen, S.; Prins, J.; Smagt, M. van der; Vermunt, S.; De Bijlmerramp; diagnose en behandeling van Post Traumatische Stress Stoornis bij kinderen en adolescenten (Riagg Zuid Oost Amsterdam, afdeling jeugdzorg, maart 1996).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer B.P.R. Gersons, 4 maart 1999 (verhoor 66).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer J.J. Weening, 5 maart 1999 (verhoor 72).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer R.M. Kurk, 5 maart 1999 (verhoor 70).

XNoot

Zie de openbare verhoren van de heer P. Veen, 28 januari 1999 (verhoor 6), de heer W.D. van Os, 28 januari 1999 (verhoor 8), en de heer L.C.P. Bertholet, 29 januari 1999 (verhoor 11) en De Telegraaf van 30 januari 1999.

XNoot

Mobilofoonkanaal, politie Amsterdam.

XNoot

Rosenthal, U.; Duin, M.J. van; Hart, P. 't; Crisis Onderzoek Team; Rijksuniversiteit Leiden; Erasmus Universiteit Rotterdam, De Bijlmerramp: rampbestrijding en crisismanagement in Amsterdam. Een reconstructie en evaluatie van het optreden van de gemeente Amsterdam, Leiden, 1993.

XNoot

Gemeente Amsterdam, Nazorgplan Vliegramp Bijlmermeer, 27 oktober 1992.

XNoot

Verslag overleg GG&GD, stadsdeel Zuidoost en bewoners Bijlmermeer, 12 april 1994.

XNoot

TK, 1993–1994, aanhangsel handelingen, nr. 88.

XNoot

⁴

TK, 1993–1994, aanhangsel handelingen, nr. 108.

XNoot

TK, 1994–1995, aanhangsel handelingen, nr. 138.

XNoot

Brief van de minister van Verkeer en Water- staat aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 21 juli 1995, kenmerk DGRLD/LI9.5900078 en brief van de minister van Verkeer en Waterstaat aan de minister van Binnenlandse Zaken, 21 juli 1995, kenmerk DGRLD/LI9.5900079.

XNoot

Openbaar verhoor van mevrouw E. Borst-Eilers, 12 maart 1999 (verhoor 88).

XNoot

⁴

TK, 1995–1996, aanhangsel handelingen nr. 1601.

XNoot

⁵

TK, 1995–1996, aanhangsel handelingen, nr. 1310.

XNoot

TK, 1997–1998, handelingen 007, p. 379–382.

XNoot

TK, 1997–1998, 25 600 XVI, nr. 59.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer F.A. de Wolff, 5 maart 1999 (verhoor 69).

XNoot

TK, 1997–1998, 22 861, nr. 19.

XNoot

TK, 1997–1998, handelingen 069, p. 5119–5133.

XNoot

Brief van prof.dr. J.J. Weening aan dr. H. Plokker, Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2 oktober 1998.

XNoot

Brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan de Voorzitter van de Vaste Commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, 5 oktober 1999, kenmerk DBO/MS/982016.

XNoot

Brief van prof.dr. J.J. Weening aan de hoofden van de klinische en preklinische afdelingen van het AMC, 6 oktober 1998.

XNoot

⁴

Brief van dr. C.J. IJzermans aan de huisartsen die hebben deelgenomen aan het inventariserende onderzoek, 7 oktober 1998, kenmerk 98199IJZ.vge.

XNoot

⁵

Brieven van dr. C.J. IJzermans aan de huisartsen in Amsterdam Zuidoost en Diemen-Zuid en aan de hoofden van de klinische afdelingen van het AMC, 19 januari 1999, Kenmerk 99013 IJZ/VGE.

XNoot

⁶

Brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan de Parlementaire Enquêtecommissie, 25 februari 1998, ken- merk GZB/C&O/99872.

XNoot

NOS-Journaal 19 januari 1999.

XNoot

AMC, Gezondheidsklachten naar aanleiding van de Bijlmerramp, tweede tussenrapportage, Het telefonisch meldpunt, januari 1999, p. 52.

XNoot

Brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan het College van Burgemeester en Wethouders van Amsterdam, 4 maart 1999, kenmerk GZB/C&O/99997.

XNoot

⁴

Brief van coördinerend portefeuillehouder dr. G. ter Horst aan het college van B&W over de stand van zaken medisch onderzoek Bijlmermeer, 4 maart 1999.

XNoot

Brief van de Raad van bestuur van het AMC aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 8 maart 1999, kenmerk 99040.jko.

XNoot

Status, nr. 4, maart 1999.

XNoot

Brief van drs. O.B.A. Veldhuijzen van Zanten aan de voorzitter van Stuurgroep Medisch Onderzoek Getroffenen Bijlmerramp, de heer drs. R. Hoff, 12 april 1999, kenmerk bv/as/9909011.

XNoot

TK, 1992–1993, aanhangsel handelingen, nr. 858.

XNoot

Bruggen, M. van e.a., Gezondheidsrisico's brand El Al-Boeing, RIVM rapport 609026002, oktober 1998, p. 5–13.

XNoot

Bruggen, M. van e.a., Gezondheidsrisico's brand El Al-boeing, RIVM rapport 609026002, oktober 1998, p. 14–16.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer R.C.G.M. Smetsers, 5 maart 1999 (verhoor 67).

XNoot

DHV: Second opinion RIVM-onderzoek: Evaluatie lading en relatie tot risico's voor de volksgezondheid, zie band 2, bijlagen bij het eindrapport, Appendix B, externe rapporten.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer L.A. van der Kooij (verhoor 68).

XNoot

NRG-rapport: Uranium in stof uit hangar 8 van Schiphol-Oost, zie band 2, bijlagen bij het eindrapport, Appendix B, externe rapporten.

XNoot

NRG-rapport: Uranium in stof uit hangar 8 van Schiphol-Oost p. 27, zie band 2, bijlagen bij het eindrapport, Appendix B, externe rapporten.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer A.S. Keverling Buisman, 4 maart 1999 (verhoor 62).

XNoot

Bruggen, M. van e.a., Gezondheidsrisico's brand El Al-Boeing, RIVM rapport 609026002, oktober 1998.

XNoot

De Bijlmerramp en gezondheidsproblemen, een eerste tussenrapportage, De inventarisatie onder huisartsen, Inspectie voor de Gezond- heidszorg, AMC, september 1998.

XNoot

AMC, gezondheidsklachten naar aanleiding van de Bijlmerramp, tweede tussenrappor- tage, Het telefonisch meldpunt, januari 1999.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer C.J.J.M. IJzermans, 5 maart 1999 (verhoor 71).

XNoot

AMC, Onderzoek Gezondheidsklachten Bijlmerramp, derde tussenrapportage, Dossieronderzoek bij de Huisarts, 13 april 1999.

XNoot

Prins, J.; De Bijlmervliegramp: hulpverlening aan jeugdige slachtoffers en hun opvoeders. Verslag en evaluatie (Riagg Zuid Oost Amsterdam, afdeling jeugdzorg, sept. 1995).

XNoot

Expertmeeting Carlier en Gersons, decem- ber 1998. Het verhaal is eveneens opgenomen in de eerst rapportage van de evaluatie van het Nazorgplan.

XNoot

De Bijlmermeer-vliegramp: een onderzoek naar de psychische gevolgen bij getroffenen en hun commentaar op de geboden nazorg. Gersons et. al. 1993.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer B.P.R. Gersons, 4 maart 1999 (verhoor 66).

XNoot

Vertrouwelijke brief van dr. R.M. Kurk aan de Enquêtecommissie, 26 november 1998.

XNoot

Kort verslag van het bezoek aan G. Nicolson door O.B.A. Veldhuijzen van Zanten op 8 maart 1999.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer H. Rengelink, 4 maart 1999 (verhoor 64).

XNoot

Wet op de Collectieve Preventie Volksgezond, zie hoofdstuk 6.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer H. Plokker, 4 maart 1999 (verhoor 65).

XNoot

TK, vragenuur, 30 september 1997, nr. 7.

XNoot

Brief van de minister van VWS aan het College van Burgemeester en Wethouders, 23 februari 1999, kenmerk GZB/C&O/99775.

XNoot

Fax van J.J. Verhoeff aan S. Van Hoogstraten, 21 oktober 1997.

XNoot

Nota van de directeur Gezondheidsbeleid aan de directeur-generaal Volksgezondheid, 27 januari 1998, Kenmerk GZB/C&O/98435.

XNoot

Memorandum Inspectie voor de Gezondheidszorg van de heer Verhoeff aan de minister, door toedoen van de Secretaris-Generaal, 4 februari 1998.

XNoot

Nota van de directeur Gezondheidsbeleid aan de minister, door toedoen van de direc- teur-generaal Volksgezondheid, 5 februari 1998, kenmerk GZB/C&O/98652.

XNoot

⁴

TK, 1997–1998, 25 600 XVI, nr. 59.

XNoot

Nota van de directeur Gezondheidsbeleid, mr. S. van Hoogstraten, aan de Minister, door toedoen van de Directeur-Generaal Volksgezondheid, 30 maart 1998, kenmerk GZB/C&O/981662.

XNoot

TK, 1997–1998, 22 861, nr. 21.

XNoot

Brief van prof.dr.B.P.R. Gersons aan de heer J. Verhoeff, Hoofdinspecteur voor de Volksgezondheid, 5 maart 1998, kenmerk BG/atk/98098.

XNoot

⁴

Nota van de directeur Gezondheidsbeleid aan de Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg, 19 maart 1998, kenmerk GZB/C&O/981468.

XNoot

TK, 1997–1998, handelingen 069, p. 5119–5133.

XNoot

TK, 1997–1998, 22 861, nr. 22.

XNoot

Nota van de directeur Gezondheidsbeleid aan de minister, door toedoen van de directeur-generaal Volksgezondheid, 2 april 1999.

XNoot

⁴

Verslag bespreking Onderzoek Gevolgen Bijlmerramp, 7 april 1998.

XNoot

TK, 1992–1993, aanhangsel handelingen, nr. 858.

XNoot

TK, 1993–1994, aanhangsel handelingen, nr. 108.

XNoot

Brief van F.F.J. Brinkmann, van het RIVM, aan drs. C.T. Braams, RIMH-NH, 28 oktober 1993, kenmerk 389/93 IEM Br/cp.

XNoot

Openbaar verhoor van mevrouw A. Jorritsma-Lebbink, 12 maart 1999 (verhoor 89).

XNoot

Brief van prof.dr. J.J. Weening aan dr. H. Plokker, Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2 oktober 1998.

XNoot

Vertrouwelijke brief van de minister van VWS aan de voorzitter van de vaste commissie voor VWS, 3 oktober 1998.

XNoot

Brief van C.J. IJzermans aan de leden van de Adviescommissie Gezondheidsklachten Bijlmerramp, 18 december 1998.

XNoot

Medisch Contact, 29 januari 1999, 54, nr. 4, p. 124–126.

XNoot

Brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan de Parlementaire Enquêtecommissie, 25 februari 1998, ken- merk GZB/C&O/99872.

XNoot

Brief van de Inspectie voor de Gezondheidszorg aan alle huisartsen in Nederland, 31 maart 1999, kenmerk IGZ 1999–09.

XNoot

ICAO Manual of Surface Movement Guidance and Control Systems (Doc. 9476-AN/927, par. 3.2.8).

XNoot

Faxbericht ministerie van Justitie, directoraat-generaal wetgeving, rechtspleging en rechtsbijstand, 15 maart 1999.

XNoot

Faxbericht 18 december 1998.

XNoot

Raad voor de Luchtvaart, Aircraft Accident Report 92–11 El Al Flight 1862 Boeing 747–258F 4X-AXG Bijlmermeer, Amsterdam October 4, 1992. Final Report, Hoofddorp, 1994.

XNoot

Faxbericht Rijksluchtvaartdienst, ministerie van Verkeer & Waterstaat, 1 februari 1999.

XNoot

Cleton, Aansprakelijkheid en schadevergoeding als nasleep van luchtvaartongevallen, NJB 29 april 1993, afl. 17.

XNoot

Staatsblad 1998, 466.

XNoot

Zie ook paragraaf 6.7.4 Inspectie voor de Gezondheidszorg.

XNoot

Wet van 25 mei 1990, Staatsblad 1990, 300; zie ook paragraaf 6.7.3.

XNoot

Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, persbericht nr. W125, 23 maart 1999.

XNoot

IATA Conferentie, Madrid, 7–9 februari 1999.

XNoot

Door Nederland bekrachtigd in 1996, Staatsblad 1996, 233.

XNoot

Besluit nr. 94/942/GBVB.

XNoot

TK 1997–1998, 22 054, nr. 34.

XNoot

Faxbericht Staatstoezicht op de volksgezondheid, Inspectie voor de volksgezondheid, 26 maart 1999.

XNoot

TK 1996–1997, 25 280, nr. 3.

XNoot

Het Commissielid Van den Doel is van mening dat de vragen over de Bijlmerramp zich veelal ad hoc aandienden en zeer verschillend van aard waren. Daardoor was in vele gevallen een integrale aanpak niet mogelijk.

XNoot

Openbaar verhoor van de heer Th.L. Croon, 5 februari 1999 (verhoor 23).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer R. van Gijzel, 10 maart 1999 (verhoor 79).

XNoot

Brief van de heer W. Kok, minister-president, aan de Commissie, 8 maart 1999, 99M002163, ECB 991536.

XNoot

De Luchtverkeersbeveiliging heet sinds 1993 Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL).

XNoot

Openbaar verhoor van mevrouw J.R.H. Maij-Weggen, 11 maart 1999 (verhoor 83).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer R.F.M. Lubbers, 11 maart 1999 (verhoor 85).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer W. Kok, 11 maart 1999 (verhoor 86).

XNoot

⁴

Openbaar verhoor van mevrouw W. Sorgdrager, 12 maart 1999 (verhoor 87).

XNoot

⁵

Openbaar verhoor van mevrouw E. Borst, 12 maart 1999 (verhoor 88).

XNoot

⁶

Openbaar verhoor van mevrouw A. Jorritsma-Lebbink, 12 maart 1999 (verhoor 89).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer W.P. Keur, 10 maart 1999 (verhoor 77).

XNoot

Openbaar verhoor van mevrouw N.G. van 't Riet, 10 maart 1999 (verhoor 76).

XNoot

Openbaar verhoor van de heer P. Rosenmöller, 10 maart 1999 (verhoor 78).

XNoot

Openbaar verhoor van mevrouw Y.M.C.Y. van Rooy, 10 maart 1999 (verhoor 75).

XNoot

TK 1995–1996, 22 861, nr. 15.

Berichten over uw Buurt

Dienstverlening

Beleid & regelgeving

Contactgegevens overheden

Inhoudsopgave

Extra informatie

Gerelateerd

Publicaties in kamerdossier

Geconsolideerde regelgeving

Publicaties referendum

26 241Enquête vliegramp Bijlmermeer

nr. 9EINDRAPPORT

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

XNoot

26 241
Enquête vliegramp Bijlmermeer

nr. 9
EINDRAPPORT