26 200 XVI
Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 1999

nr. 88
VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEG

Vastgesteld 22 juli 1999

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport¹ heeft op 24 juni 1999 overleg gevoerd met staatssecretaris Vliegenthart van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de brief d.d. 3 mei 1999 inzake het standpunt op het rapport «Zorg onder beperking opnieuw bekeken» van de inspectie voor de gezondheidszorg (26 200-XVI, nr. 65).

Van dit overleg brengt de commissie bijgaand beknopt verslag uit.

Vragen en opmerkingen uit de commissie

Volgens mevrouw Smits (PvdA) zou veel meer de procedure moeten worden gevolgd van het om de paar jaar evalueren van de praktische uitwerking van wet- en regelgeving. In 1996 heeft er al een evaluatie plaatsgevonden en nu heeft de inspectie opnieuw bezien hoe de indicatiestelling ex art. 60 van de Wet-BOPZ en de toepassing van vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen voor verstandelijk gehandicapten door de instellingen in praktijk worden gebracht. Zij had waardering voor de wijze waarop de inspectie deze evaluatie heeft uitgevoerd: uitgebreid en zorgvuldig zijn de instellingen volgens vaste methodes bevraagd, waardoor een goede vergelijking mogelijk is, en bovendien hebben de instellingen de gelegenheid gehad desgewenst nog aanvullende opmerkingen te maken dan wel suggesties te doen. Het is een goede zaak dat nu al bekend is dat na 2000 opnieuw zal worden bezien of de aanbevelingen zijn uitgevoerd.

In vergelijking met de eerste evaluatie blijkt duidelijke voortgang te zijn geboekt. Zo'n driekwart van de instellingen heeft nu een beleidsnota en registreert dwangbehandelingen en daarvan meldt zo'n 60% dat ook aan de inspectie. Hieruit blijkt dat instellingen zich bewust worden van de noodzaak om zich te laten controleren en hun beleid zo nodig aan te passen.

Uit de evaluatie blijkt jammer genoeg nog wel dat de kwaliteit van de afzonderingsruimten in ruim 24% niet voldoet aan de eisen. Mede op basis daarvan trekt de inspectie de conclusie dat er een cultuuromslag nodig is waarbij respect voor en eerbiediging van de rechten van de bewoners centraal staan. Mevrouw Smits hoopte zeer dat uit de volgende evaluatie zal blijken dat de situatie aanzienlijk is verbeterd.

Zo'n 74% van de instellingen heeft nog geen criteria ontwikkeld voor wat «ernstig gevaar» of «verzet» is in welke gevallen middelen of maatregelen kunnen worden toegepast. De helft van de 26% van de instellingen die deze criteria wel heeft, heeft ook een protocol. Als er geen criteria zijn, zijn dwang en vrijheidsbeperking veelal afhankelijk van het moment en de inschatting van de begeleider, hetgeen inderdaad kan leiden tot willekeur. Als een bewoner vrijwillig in een instelling verblijft, moet verzet tegen dwangbehandeling volgens de inspectie worden gerespecteerd. Anders is de rechterlijke macht nodig of een indicatie op grond van art. van de Wet-BOPZ, maar slechts 30% van de huidige bewoners heeft zo'n indicatie en bovendien wordt ook niet voor elke nieuwkomer zo'n indicatie gevraagd voorzover dat nodig zou zijn. De inspectie stelt dat er heldere criteria nodig zijn en pleit voor meer eenheid in rechtspraak terzake. Overigens vroeg mevrouw Smits zich af, in hoeverre de indicatiecommissies in staat zullen zijn te voldoen aan de vraag die, gelet op het rapport, alleen maar groter kan worden.

Het afzonderen en het toepassen van dwangmaatregelen wordt, zoals de staatssecretaris in haar brief al stelt, inderdaad vaak ingegeven door «handelingsverlegenheid». Een bewoner wordt agressief ten opzichte van een medebewoner of zichzelf en de oorzaak daarvan is volgens instellingen vaak de groepsgrootte, de onmogelijkheid om je op een eigen plek terug te trekken en een gebrek aan personeel. Volgens de BOPZ is afzonderen eigenlijk alleen maar toegestaan als daarmee een therapeutisch doel wordt gediend, maar in de praktijk blijkt het vaak meer een beheersmaatregel te zijn.

De heer Buijs (CDA) vond het rapport van de inspectie nogal schokkend. Duidelijk wordt dat de kwaliteit van de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap nog veel te wensen overlaat, maar graag had hij dan ook een nadere analyse van de oorzaken daarvan gezien. Hoe vaak wordt er ten onrechte gebruik gemaakt van art. 60 Wet BOPZ of de separeerruimte? Volgens de inspectie wordt vaak «uit handelingsverlegenheid overgegaan tot toepassing van middelen en maatregelen», maar wat is «vaak»? Volgens de inspectie heeft 74% van de instellingen nog geen criteria ontwikkeld op basis waarvan dwangbehandeling plaatsvindt, terwijl dwangbehandeling wel in vrijwel alle instellingen voorkomt. Wordt dan toch niet vaak onterecht tot dwangbehandeling overgegaan en is er dan geen sprake van willekeur? Als het dan al zo vaak voorkomt, heeft dat dan enige relatie met personeelstekort en/of te hoge werkdruk?

De staatssecretaris schrijft dat verbeteringen zullen worden aangebracht, dat contact is opgenomen met de Vereniging gehandicaptenzorg Nederland (VGN) en dat instellingen nog deze zomer een circulaire zullen ontvangen op grond waarvan verbeteringen kunnen worden aangebracht. De heer Buijs vond dat nogal mager, want nog steeds is niet duidelijk wat de achterliggende oorzaak is voor het niet hebben en toepassen van criteria en protocollen. De staatssecretaris kondigt tevens een nieuwe evaluatie aan, maar waarom verplicht zij de instellingen niet, bijvoorbeeld via het opleggen van een maatregel, om per 1 september a.s. aan de criteria te voldoen? Het onterecht toepassen van dwangbehandeling is toch immers ook strafbaar?

In 1996 zijn bij 8000 personen vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen opgelegd. Iets meer dan 10% had een indicatie ex artikel 60 Wet-BOPZ. In 1998 heeft nog slechts 30% een juridische status. Volgens instellingen en indicatiecommissie hangt dit samen met gebrek aan menskracht en financiën. Deelt de staatssecretaris die opvatting?

Volgens de inspectie is het nog steeds droevig gesteld met de kwaliteit van de afzonderingsruimten. In 1996 heeft zij de instellingen hierover aangeschreven, op dit moment hebben slechts 30% van de instellingen maatregelen genomen. Dat is dus echt maar een povere vooruitgang! Wat is daar dan de achterliggende reden van? Laksheid of het ontbreken van financiële middelen? Waarom treedt de staatssecretaris ook op dit punt niet wat krachtiger op?

De heer Buijs was de mening toegedaan dat de staatssecretaris haar verantwoordelijkheid moet nemen en ervoor moet zorgen dat de door de inspectie gesignaleerde knelpunten nog dit jaar zijn opgelost.

In het blad «Zorg en welzijn» las de heer Buijs dat de inspectie in 1996 weliswaar enkele aanbevelingen heeft gedaan, maar daarna heeft nagelaten een aantal uitvoeringscondities op te stellen, hetgeen ertoe zou hebben geleid dat instellingen met diverse uitwerkingen zijn gekomen. Ook wordt daarin gewezen op het ontbreken van een landelijk geautomatiseerd registratiesysteem dat een grote hulp zou kunnen zijn. Ten slotte wordt gesteld dat nog steeds niet duidelijk is wie nu precies waarvoor verantwoordelijk is. Wat is de reactie van de staatssecretaris daarop?

Mevrouw Meijer (VVD) onderschreef de suggestie om de Wet BOPZ ook op instellingen voor verstandelijk gehandicapten van toepassing te verklaren en te handhaven. De inspectie heeft geconstateerd dat bijna een kwart van de instellingen op dit moment wel een beleid inzake vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen heeft opgesteld, maar dat op een aantal andere wettelijke en inhoudelijke punten nog weinig vordering is geboekt. Het is een treurige constatering dat de staat van veel afzonderingsruimten nog steeds bedroevend is.

Uit haar begeleidend schrijven blijkt niet of de staatssecretaris alle conclusies van de inspectie deelt. Wel kondigt zij enkele maatregelen aan, zoals overleg met de VGN, over de ontwikkeling van de criteria voor «ernstig gevaar en verzet» die van belang zijn voor toepassing van vormen van dwangbehandeling, dwangmiddelen en -maatregelen en over de door de VGN te nemen acties in de richting van de instellingen om bewoners te laten indiceren door voldoende deskundige indicatiecommissies voor vormen van vrijheidsbeperkende maatregelen die zij nu vaak al veel jaren ondergaan. Daarnaast zal zij naar behoefte betrokkenen voorlichting laten geven. Waarom neemt zij niet direct contact op met de instellingen om hen te wijzen op hun verantwoordelijkheid om in alle opzichten aan de BOPZ te voldoen? Is zij bereid de instellingen zo nodig een aanwijzing te geven, zoals de inspectie ook voorstelt?

Mevrouw Meijer was de mening toegedaan dat de instellingen zo spoedig mogelijk duidelijk moet worden gemaakt dat alleen onder strikte BOPZ-voorwaarden dwangbehandeling mogelijk kan zijn. Daarnaast zou er alleen in het uiterste geval sprake van kunnen zijn dat tijdelijk van minder adequate ruimtes gebruik wordt gemaakt. Uit het onderzoek blijkt onvoldoende het besef dat dwangbehandeling een vorm van zorg moet zijn; onvrijwillige opsluiting op de eigen kamer voldoet niet aan de BOPZ-criteria en kan dus niet. Is de staatssecretaris het er niet mee eens dat ook deze instellingen zo spoedig mogelijk aan de BOPZ moeten voldoen?

De staatssecretaris gaat niet in op enkele aanbevelingen, ook niet op een aantal interessante discussiepunten, zoals de taak, de functie en de bevoegdheden van de arts die verantwoordelijk is voor de geneeskundige gang van zaken en die van de ene persoon die voor behandeling van het individu verantwoordelijk is, het op de hoogte stellen van de rechter door de indicatiecommissie, het structureel verantwoording afleggen door de instelling aan de individuele cliëntenvertegenwoordigers en de cliëntenraad over het beleid inzake vrijheidsbeperkende maatregelen, de opbouw van een goed registratiesysteem van deze maatregelen en ten slotte de instelling van een cliëntenvertrouwenspersoon met een klaag- en aanklaagfunctie analoog aan intramurale psychiatrie.

Kan de staatssecretaris, anticiperend op de technische wijziging van de BOPZ alvast laten aandringen op melding van de beëindiging van de vrijheidsbeperkende maatregelen bij de inspecteur en hoe wordt er in verpleeg- en verzorgingshuizen omgegaan met vrijheidsbeperkende maatregelen?

Mevrouw Hermann (GroenLinks) onderschreef de waarderende woorden van mevrouw Smits over het in dezen gevolgde proces.

Met anderen heeft zij zich afgevraagd hoe deze praktijk is ontstaan. Velen zijn in hun jeugd wel eens uit de klas gestuurd of hebben als ouders hun kinderen wel eens voor straf naar hun kamer gestuurd. Ook in de zorg heeft haars inziens heel lang het uitgangspunt gegolden «wat vader doet, is altijd goed». Dat uitgangspunt is ook terug te vinden bij de politie die wordt geacht als een goed huisvader voor haar arrestanten te zorgen. Wat er in het verleden in politiecellen is gebeurd en thans heel soms nog wel eens gebeurt, is min of meer vergelijkbaar met de uitvoering van dwangmaatregelen en -middelen in instellingen. Zij haalt dit voorbeeld aan om aan te geven dat wetgeving en duidelijke criteria weliswaar belangrijk zijn, maar dat de uitvoering toch vaak op de werkvloer van de organisatie plaatsvindt. Het is dus niet alleen voldoende als er een beleidsnota ligt, maar het is noodzakelijk om iedereen op de werkvloer duidelijk te maken wat mag en kan. Toezichts- en bereikbaarheidsmogelijkheden zijn uitermate belangrijk en zouden ook in bouwvoorschriften moeten zijn opgenomen. Daarbij zou haars inziens ook rekening moeten worden gehouden met het feit dat een meer extensieve huisvesting van cliënten meer personeel vergt dan wanneer er grotere kamers met meer cliënten zijn.

Uit het gestelde onder ad c in de brief van de staatssecretaris blijkt heel goed hoe de inspectie handelt en dat leek mevrouw Hermann een goede werkwijze, maar dan moeten de instellingen wel voldoende mogelijkheden hebben om hun medewerkers en de bouwkundige voorzieningen aan te passen aan de gestelde eisen.

Zij merkte ten slotte op dat er nog heel veel moet worden gedaan, dat dit een goede opzet is en dat zij hoopt op een snel en indringend vervolg, want het gaat om een categorie cliënten die een bijzondere zorg behoeven.

De heer Van der Vlies (SGP) wilde niet ontkennen dat de situatie is verbeterd, maar moest toch stellen dat er heel veel en snel anders moet. Uit de langdurige behandeling van de Wet-BOPZ blijkt wel dat het om een weerbarstige materie en een zeer moeilijk werkveld gaat en dat er een cultuuromslag nodig was. Uit de evaluatie blijkt dat er voortgang is geboekt dat eerdere aanbevelingen in meer of mindere mate zijn geïmplementeerd, maar dat er nog de nodige aanbevelingen mogelijk zijn, want bij lang niet alle instellingen blijkt de gewenste verbetering in behandeling, begeleiding en bejegening te zijn opgetreden. Ligt dat nu echt alleen aan het gebrek aan menskracht en financiële mogelijkheden, of is de cultuuromslag nog niet overal gerealiseerd?

De aanbevelingen van de inspectie richten zich thans met name op de koepelorganisaties, maar dat laat, zoals de staatssecretaris ook aangeeft, de eigen verantwoordelijkheid van de instellingen onverlet. De heer Van der Vlies vond het wat te vrijblijvend als de staatssecretaris direct daarna stelt dat ten aanzien van bepaalde aspecten nog onvoldoende vooruitgang is geboekt. In dat licht gezien kon hij zich voorstellen dat zij wat actiever in de richting van de instellingen optreedt.

De evaluatie bedoelt onder andere een bezinning op te starten op de bestaande praktijk van het toepassen van vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen. Daartoe moeten toetsingscriteria worden ontwikkeld en daarvoor is inderdaad weer die cultuuromslag nodig. Dat kun je echter niet blijven roepen; zo langzamerhand zou die er toch wel moeten zijn gekomen.

Er is lang niet altijd sprake van een indicatiestelling ex art. 60, maar kan dat wel worden afgedwongen? Wat bedoelt de staatssecretaris met de opmerking dat het daarbij van belang is dat de samenstelling van de indicatiecommissies en deskundigheden helder worden vastgelegd? Tot wiens competentie behoort dat dan?

Een steen des aanstoots vond de heer Van der Vlies de constatering van de inspectie dat bij veel instellingen de afzondering- en separeerruimtes niet aan de kwaliteitsvereisten voldoet. Er was een plan van aanpak dat sterk onvoldoende is gerealiseerd. Nu wordt opnieuw om een plan van aanpak gevraagd, maar gaat dat toch niet te lang duren? Directies weten toch al lang waaraan moet worden voldaan? Kan niet heel strikt worden aangegeven wanneer dat moet zijn verbeterd? Moet anders toch niet worden gedacht aan een aanwijzing?

Mevrouw Lambrechts (D66) ging bij de beoordeling van een rapport als het onderhavige net als mevrouw Hermann uit van de eigen belevingswereld en de vraag hoe zij of haar kind in een dergelijke situatie behandeld zou willen worden. In ieder geval zag zij dan graag dat er duidelijke criteria zijn dat de separeerruimtes aan alle vereisten voldoen, enz.

Als reden waarom zij nog niet (snel) tot implementatie van de vorige aanbevelingen is overgaan, noemen veel instellingen het gebrek aan personeel. Dat is toch een gruwelijke aanleiding om iemand af te zonderen. De inspectie signaleert dat in feite alleen, maar geeft er geen aanbevelingen over, maar kan de staatssecretaris dan aangeven of dat een juist of onjuist argument is of dat het toepassen van dwangmiddelen enmaatregelen meer te maken heeft met de cultuur van de instellingen? Is dat laatste het geval, hoe kan die cultuur en houding dan het snelst worden aangepast aan de eisen van de tijd?

Het was haar opgevallen dat voor deze groep cliënten in het rapport gesproken wordt over de wenselijkheid van een cliëntenvertrouwenspersoon, maar in de aanbevelingen wordt daar niet van gerept.

Een van de aanbevelingen houdt in het streven naar protocolafspraken. Uit eigen ervaring weet zij dat een voorbeeldprotocol daarbij zeer behulpzaam kan zijn. Zou dat geen taak van de VGN kunnen zijn?

Is de staatssecretaris het ermee eens dat de faciliëring of het gebrek daaraan van de indicatiecommissies wordt aangevoerd als reden dat de juridische status nog steeds niet goed geregeld is? Zo ja, welke oplossing ziet zij daarvoor?

Mevrouw Kant (SP) memoreerde dat de BOPZ ook is ingevoerd om de rechten van betrokkenen te beschermen. In 1996 stelde de inspectie al vast dat ondanks deze wet instellingen voor verstandelijk gehandicapten nog regelmatig dwangmaatregelen namen zonder BOPZ-indicatie. Zij deed toen elf aanbevelingen en na twee jaar heeft zij de voortgang in de implementatie bekeken. Nog steeds blijkt dat de wet niet juist wordt toegepast. Zo'n 77% van de instellingen hebben weliswaar een beleidsnota, maar die blijken nog weinig praktisch gericht te zijn. Volgens de inspectie moet er een modelbeleidsplan komen. Hoe denkt de staatssecretaris daarover? Hetzelfde geldt in feite voor de registratie. Er wordt wel geregistreerd, maar op verschillende manieren, of niet of te weinig. De juridische positie van veel bewoners blijkt ook nog niet goed geregeld te zijn. Er zijn geen heldere criteria voor opnamen ex art. 60, er wordt gewerkt met protocollen met verschillende uitgangspunten en er zijn interpretatieverschillen in de rechtspraak met als gevolg dat veel bewoners de rechtsbescherming van de BOPZ ontberen. Volgens de indicatiecommissies en instellingen is de grootste belemmering toch het ontbreken van een financiële faciliëring van de indicatiecommissies. De inspectie acht zo'n faciliëring van rijkswege ook zeer wenselijk. Gaat de staatssecretaris daar gehoor aan geven?

In het rapport van de Inspectie werd volgens mevrouw Kant wel degelijk een relatie gelegd met het personeelsgebrek. Het goed uitvoeren van de BOPZ zal ertoe moeten bijdragen dat de wet terecht wordt toegepast. De inspectie stelt dat het vaak als een verlegenheidsoplossing wordt gebruikt. De betreffende bewoner wordt agressief ten opzichte van anderen of zichzelf en de oorzaak daarvan is vaak mede te wijten aan de groepsgrootte, het ontbreken van een zinvolle dagbesteding en de onmogelijkheid zich op een eigen plek terug te trekken. Volgens de instellingen is een andere belangrijke reden om tot afzondering over te gaan vaak ook het gebrek aan personeel. Zorginhoudelijke redenen worden slechts sporadisch genoemd, terwijl die toch juist de inzet zijn van de BOPZ: afzonderen mag alleen worden toegepast als het een therapeutisch doel dient. In de praktijk blijkt toch vaak dat mensen uit onmacht worden opgesloten, zoals ook blijkt uit de brief van de Vereniging gehandicaptenzorg Nederland. De SP-fractie vond het beschamend dat nog steeds tot afzondering wordt overgegaan, terwijl dat op zich niet hoeft, simpelweg omdat er niet voldoende personeel is. Zij kan zich niet voorstellen dat de staatssecretaris dat wel acceptabel vindt, maar waarom is zij er in haar brief dan niet op ingegaan? Is zij bereid hiernaar nader onderzoek te (laten) doen?

Antwoord van de regering

De staatssecretaris merkte op dat verstandelijk gehandicapten zeer kwetsbaar zijn en dat er dus voor moet worden gezorgd dat er uiterst zorgvuldig mee wordt omgegaan als ze gedragsproblemen hebben. Onder invloed van de BOPZ is daar geleidelijk aan ook steeds meer erkenning voor gekomen. Zij was het ermee eens dat de wijze waarop de wet is ingevoerd en de invoering systematisch is gevolgd door de inspectie navolging verdient, waarmee zij niet wil zeggen dat alle problemen zijn opgelost. Door de gevolgde methode wordt echter wel duidelijk wat nog de knelpunten zijn en wat er nodig is om de nog noodzakelijke verbeteringen tot stand te brengen.

Uit het eerste onderzoek in 1996 bleek er nauwelijks sprake te zijn van een brede implementatie van de BOPZ. Vervolgens is in de tweede helft van 1997 en het begin van 1998 een vervolgonderzoek gedaan en het rapport daarvan ligt nu op tafel. De bewindsvrouwe was ervan overtuigd dat er sinds begin 1998 nog het nodige is gedaan. De hoofdconclusie van het rapport is dat op veel terreinen voortgang is geboekt, zij het dat op sommige punten nog grote tekortkomingen bleken. Een opvallend punt daarbij is wel de staat van de afzonderingsruimtes. De inspectie heeft het natuurlijk niet alleen maar bij die constatering gelaten. Zo'n zeventien instellingen zijn aangeschreven dat die ruimtes niet meer mochten worden gebruikt en dat binnen een maand een verbeterplan moest worden gepresenteerd. Al die instellingen hebben dat ook gedaan. Van zo'n zeventien andere instellingen vond de inspectie de afzonderingsruimtes ongeschikt, maar niet zodanig dat ze niet meer mochten worden gebruikt. De inspectie heeft alle instellingen laten weten dat ze voor 1 september 1999 moesten voldoen aan de in de BOPZ gestelde eisen en dat dit voor 1 oktober zou worden gecontroleerd. Zij heeft inmiddels laten weten dat er naar haar indruk inmiddels al veel is verbeterd. Als in oktober blijkt dat er nog steeds ongeschikte situaties zouden zijn, zal de bewindsvrouwe niet aarzelen om van haar bevoegdheden gebruik te maken.

De inspectie heeft inderdaad geen aanbeveling gedaan voor meer personeel of voor betere bouwvoorschriften, maar geconstateerd dat er in veel instellingen een cultuuromslag nodig is en men zich bewust moet worden welke eisen de BOPZ stelt. Het is gebleken dat in het toch aanzienlijke aantal instellingen dat minder gebruik maakt van afzonderingsruimtes niet meer personeel aanwezig is en dat kan dus niet de verklarende factor voor het verschil in toepassing van afzondering zijn. Het heeft meer te maken met de cultuur binnen de instellingen, de behandelfilosofie, de mate van ondersteuning die men biedt en waarin men met een goed zorgbeleid probeert te voorkomen dat situaties ontstaan waarin afzondering om therapeutische redenen nodig is. Dit alles gaf de staatssecretaris aanleiding om zich meer te richten op die cultuuromslag en daarbij nog meer gebruik te maken van de consulententeams die de afgelopen jaren zijn ingesteld en inmiddels al hun waarde hebben bewezen in het de instellingen bijstaan bij het ontwikkelen van bijzondere zorgplannen en betere behandelmethoden, waardoor gedragsproblemen kunnen worden voorkomen.

In dit kader memoreerde zij vervolgens dat met verschillende zorgsectoren benchmarkinstrumenten worden ontwikkeld. Benchmark in de thuiszorg heeft al uitgewezen dat kwaliteit en doelmatigheid hand in hand gaan met een laag ziekteverzuim, tevredenheid van cliënten enz. Zij was ervan overtuigd dat een goed behandelklimaat, een goed personeelsbeleid, een goede organisatie e.d. in feite de voorwaarden scheppen om het op alle fronten beter te doen. Er zal dan ook moeten worden bezien welke factoren in het instellingsbeleid een negatieve en welke een positieve ontwikkeling bevorderen.

Uit het rapport van de inspectie blijkt nog een grote onduidelijkheid over de criteria te bestaan, hetgeen niet alleen leidt tot knelpunten bij de indicatiestelling, maar ook voor het instellingsbeleid en de registratie, waardoor het toezicht weer gecompliceerder wordt. In overleg met de VGN wordt nu bezien hoe daarover meer duidelijkheid en eenduidigheid kan worden verschaft. Uiteindelijk zal dat moeten leiden tot een protocol. Dat zal dan ook moeten worden verankerd in het zorgindicatiebesluit. Wat dit betreft, memoreerde de staatssecretaris nog de recente discussie over de voortgang van de integrale indicatiestelling.

Ten slotte hechtte zij eraan nog op te merken dat het uit de klas of het naar de eigen kamer sturen meer als straf is bedoeld, terwijl afzondering alleen maar kan en mag worden toegepast in het kader van een therapie. Juist omdat het gaat om een zeer kwetsbare groep mensen, die vaak niet in staat zijn om voor zichzelf op te komen, is het van belang dat dit volgens een bepaald protocol verloopt, maar zij was ervan overtuigd dat mevrouw Hermann daar net zo over denkt en die voorbeelden alleen maar gaf om aan te geven hoe het vroeger werd gezien.

Nadere gedachtewisseling

Mevrouw Smits (PvdA) erkende dat er wel degelijk cultuurverschillen tussen de instellingen bestaan, maar vond toch dat niet al te gemakkelijk voorbij mag worden gelopen aan de oorzaken die veel instellingen zelf naar voren brachten, zoals het gebrek aan financiële middelen. Er is niet voor niets meer geld uitgetrokken voor betere dagbesteding en kleinschaliger wonen. Dat zal zeker niet genoeg zijn, maar er wordt in ieder geval aan gewerkt. Daarnaast zal de inspectie blijven volgen in hoeverre instellingen voldoen aan de wettelijke verplichtingen en als dan ook nog de consulententeams meer ingeschakeld worden, zal wel blijken dat het niet zo vaak meer nodig is om te separeren als sommige instellingen op dit moment nog doen. Isoleren mag alleen in het kader van een therapeutische behandeling en door het volgen van het nakomen van de BOPZ moet dat ook praktijk worden.

De heer Buijs (CDA) waardeerde het dat de staatssecretaris er blijk van geeft de vinger strak aan de pols te houden. Hij begreep dat zij de gang van zaken in veel instellingen niet alleen wijt aan een gebrek aan geld, maar ook aan cultuur. Er zal een cultuuromslag moeten plaatsvinden. Hij erkende dat dit moeilijk te meten is, maar zag toch graag dat daaraan in een volgende rapportage meer aandacht zal worden besteed. Ook zag hij graag dat daarin zal worden aangegeven hoe vaak die handelingsverlegenheid voorkomt. Er zijn immers grote verschillen tussen instellingen die art. 60 toepassen en het zou goed zijn om te proberen de oorzaken daarvan te achterhalen.

Mevrouw Meijer (VVD) had geen antwoord gekregen op haar vragen over de individuele cliëntenvertegenwoordigers, de cliëntenvertrouwenspersoon en de cliëntenraad.

Mevrouw Hermann (GroenLinks) wist uit eigen ervaring dat op groepen van vijf à zes verstandelijk gehandicapten slechts één verzorger is. Dat is een kwetsbare situatie, want als die zich heel nadrukkelijk bezig moet houden met de een, hebben de anderen geen aandacht. Zij zag graag dat daaraan in een vervolgrapportage aandacht wordt besteed. Vroeger waren het veelal grotere gebouwen met grotere zalen en leefeenheden en was het gemakkelijker om er even snel een collega bij te roepen.

De staatssecretaris geeft in haar brief aan dat waar behoefte is aan aan- vullende voorlichting, die zal worden gegeven, maar volgens mevrouw Hermann kan al duidelijk geconstateerd worden dat die behoefte bestaat, in ieder geval op de werkvloer en bij de indicatiestellers. Is de staatssecretaris bereid die voorlichting te faciliëren?

De heer Van der Vlies (SGP) was de mening toegedaan dat het een combinatie is van verschillende factoren die er uiteindelijk toe leidt dat er ook afzonderingen plaatsvinden op niet therapeutische gronden. Met anderen zag hij graag dat daarop in een volgende rapportage wat dieper wordt ingegaan.

Kan de staatssecretaris aangeven wanneer de Kamer kan worden geïnformeerd hoe het staat met de eenduidige criteria en het protocol dat verankerd moet worden in het zorgindicatiebesluit? Als de Kamer in het najaar spreekt over de beleidsnota GGZ en daarbij ook kijkt naar sommige onderdelen van de evaluatie van de BOPZ, is het niet uitgesloten dat het verstandig is nog eens naar de specifieke wettekst te kijken en eventueel naar de instrumenten die de wet aanreikt.

Mevrouw Lambrechts (D66) sloot zich aan bij de verzoeken om in de volgende evaluatie aandacht te besteden aan wat meer specifieke punten.

Zij herhaalde haar vraag of de indicatiecommissies inderdaad onvoldoende worden gefacilieerd waardoor het er tot nu toe nog niet vaak van gekomen is om die juridische status te geven.

Ten slotte wees zij nog op de instelling van een vertrouwenspersoon waar cliënten of ouders met eventuele klachten terecht kunnen.

Mevrouw Kant (SP) vond dat er wat al te gemakkelijk voorbij wordt gegaan aan de redenen die veel instellingen zelf voor afzondering geven, namelijk gebrek aan geld en personeel. Zij gaf toe dat het een zeer complex samenstel van factoren zal zijn dat tot afzondering aanleiding geeft, maar het feit dat er tussen instellingen met ongeveer evenveel personeel en evenveel geld verschil bestaat in de mate waarin tot afzondering wordt overgegaan, zegt toch niet dat er helemaal geen relatie is met een gebrek aan financiën? Ook zij zag dat dus graag verder uitgezocht. Dat er een zekere relatie is, bleek volgens haar ook wel duide- lijk uit het feit dat er zo'n grote behoefte bestaat aan die consulententeams. Zij was er in ieder geval van overtuigd dat als instellingen over meer personeel zouden beschikken afzonderingen vaker zouden kunnen worden voorkomen.

De staatssecretaris wees erop dat de termen «isoleren» en «separeren» worden gehanteerd in de psychiatrie en «afzonderen» in de gehandicaptenzorg en dat daarvoor ook verschillende criteria gelden.

Ook zij hechtte eraan dat de inspectie in het vervolgonderzoek aandacht besteedt aan de punten die door verschillende sprekers naar voren zijn gebracht, maar ook in het traject van de benchmarking zou de relatie tussen kwaliteit en doelmatigheid van het instellingsbeleid op een goede manier aan de orde moeten worden gesteld. Daaruit zal dan blijken dat instellingen met de beschikbare middelen in staat zijn het anders te doen en kan worden bezien of het inderdaad een kwestie is van cultuur of dat ook andere factoren, zoals ziekteverzuim en de werkdruk, een rol spelen.

De BOPZ geeft regels voor cliëntenvertegenwoordigers en die moeten zorgvuldig worden uitgevoerd. In tal van sectoren is de vertrouwenspersoon al ingevoerd, maar blijkbaar nog niet in de gehandicaptenzorg. De stichting Patiëntvertrouwenspersoon (PVP) heeft een suggestie gedaan voor een pilot. De Federatie van ouderverenigingen heeft aangegeven dat die suggestie nog te veel geënt is op de situatie in de psychiatrie. Het idee sprak de bewindsvrouwe wel aan, maar gelet op deze reactie wil zij die suggestie graag nog nader bezien.

Uit alle ontwikkelingen blijkt dat kwaliteitsverbetering in de zorg, waartoe ook kleinschaligheid behoort, problemen voorkomt, omdat men juist minder met de drukte van een grote groep wordt geconfronteerd. Of dan een of twee begeleiders voldoende zijn, daarover wordt nog een discussie gevoerd.

De staatssecretaris erkende dat gerichte voorlichting aan medewerkers een belangrijk aandachtspunt moet blijven. De indicatiestelling is nog onderhevig aan een veranderingstraject, want op dit moment wordt nog een groot deel van de indicatie en de intake door de instellingen zelf gedaan. De eisen die op grond van art. 60 aan de indicatiestelling moeten worden gesteld, moeten in dat proces worden verankerd.

De aanstaande discussie over de beleidsvisie GGZ en de evaluatie over de BOPZ is natuurlijk erg toegesneden op de situatie in de GGZ. Voorzover dat mogelijk is zal de bewindsvrouwe ervoor zorgen dat de volgende evaluatie van de inspectie beschikbaar is. Over de criteria is nu het overleg gestart. Eerst zal men het eens moeten worden over de definities van de begrippen, de procedures, protocollen, e.d. Gezien de verschillen die er zijn, is het natuurlijk van belang dat daarmee spoed wordt betracht, maar zorgvuldigheid vindt zij toch belangrijker.

Ten slotte herhaalde zij dat het nogal gemakkelijk is om een bepaalde praktijk te wijten aan een gebrek aan geld en personeel. Dat neemt niet weg dat ook zij de mening is toegedaan dat goed moet worden bezien in welke mate dat inderdaad het geval is. Zij vond het daarom van belang dat er wordt gestreefd naar een vorm van financiering waarin rekening wordt gehouden met de problematiek en de zorgvraag van de bewoners.

De voorzitter van de commissie,

Essers

De griffier van de commissie,

Teunissen

---

1 Samenstelling: Leden: Van der Vlies (SGP), Swildens-Rozendaal (PvdA), ondervoorzitter, Bijleveld-Schouten (CDA), Middel (PvdA), Essers (VVD), voorzitter, Dankers (CDA), Oudkerk (PvdA), Lambrechts (D66), Rijpstra (VVD), Rouvoet (RPF), De Vries (VVD), Van Vliet (D66), Van Blerck-Woerdman (VVD), Passtoors (VVD), Eisses-Timmerman (CDA), Gortzak (PvdA), Hermann (GroenLinks), Buijs (CDA), Atsma (CDA), Van Gent (GroenLinks), Arib (PvdA), Spoelman (PvdA), Kant (SP), E. Meijer (VVD) en Van der Hoek (PvdA).

Plv. leden: Van 't Riet (D66), Rehwinkel (PvdA), Eurlings (CDA), Apostolou (PvdA), Örgü (VVD), Van de Camp (CDA), Noorman-den Uyl (PvdA), Ravestein (D66), Weekers (VVD), Schutte (GPV), Cherribi (VVD), Schimmel (D66), Terpstra (VVD), Udo (VVD), Visser-van Doorn (CDA), Belinfante (PvdA), Harrewijn (GroenLinks), Ross-van Dorp (CDA), Th. A. M. Meijer (CDA), Rosenmöller (GroenLinks), Duijkers (PvdA), Smits (PvdA), Marijnissen (SP), O. P. G. Vos (VVD) en Hamer (PvdA).