26 011
Wijziging van de Ziekenfondswet, de Wet tarieven gezondheidszorg en de Wet ziekenhuisvoorzieningen in verband met wijzigingen in de taak, samenstelling en werkwijze van de in die wetten geregelde bestuursorganen, alsmede wijziging van andere wetten in verband daarmee (uitvoeringsorganen volksgezondheid)

nr. 5
VERSLAG

Vastgesteld 18 juni 1998

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport¹, belast met het voorbereidend onderzoek van voorliggend wetsvoorstel, brengt onderstaand verslag uit over haar bevindingen. Met een tijdige en afdoende beantwoording van de daarin verwoorde vragen en opmerkingen acht de commissie de openbare behandeling van het wetsvoorstel voldoende voorbereid.

Algemeen

De leden van de fractie van de PvdA hebben het voorliggende wetsvoorstel inzake de wijziging van de samenstelling en werkwijze van de Ziekenfondsraad (ZFR), het Centraal orgaan tarieven gezondheidszorg (COTG), het College voor Ziekenhuisvoorzieningen (CvZ) en de Comissie sanering ziekenhuisvoorzieningen (CSZ) met belangstelling gelezen. Al eerder hebben zij zich uitgesproken voor een strikte scheiding van de functies advies, overleg en uitvoering. Zij zijn er verheugd over dat het wetsvoorstel, conform het advies van de Raad van State, zodanig is gewijzigd dat uitvoeringsorganen alleen zullen rapporteren over de uitvoerbaarheid en doelmatigheid van voorgenomen beleid, wanneer daar om wordt gevraagd. Zij menen dat bij een gerichte vraagstelling op deze wijze adekwaat gebruik kan worden gemaakt van de expertise van deze organen. Anderzijds zijn deze leden van mening dat, juist omdat in het verleden advisering en uitvoering door elkaar liepen, de strikte taakafbakening goed moet worden bewaakt. Deze leden vragen of dit probleem ook in andere sectoren speelt, of specifiek is voor het terrein van de volksgezondheid.

De leden van de VVD-fractie hebben kennis genomen van voorliggend wetsvoorstel. Alvorens zij hun definitieve standpunt bepalen hebben zij in dit kader behoefte aan een nadere toelichting op enkele hoofdlijnen en tot het stellen van enkele vragen.

Deze leden hebben eveneens kennis genomen van het advies van de Raad van State. De Raad van State heeft grote twijfel over de meerwaarde van het wetsvoorstel, en meent dat de coördinatieproblemen eerder worden vergroot dan verkleind, en dat dit te meer geldt omdat de helderheid door scheiding van functies op verscheidene punten niet wordt bereikt.

De leden van VVD-fractie staan nog steeds onverkort achter de meerwaarde van de scheiding van advies-, overleg- en uitvoeringsfuncties. In het kader van de behandeling van de advies- en uitvoeringsstructuur volksgezondheid en zorggerelateerde dienstverlening (TK 24 218) hebben zij deze scheiding ook nadrukkelijk onderstreept. Echter, in het licht van de zeer kritische opmerkingen van de Raad van State zouden deze leden het daarom bijzonder waarderen als de regering een overzicht zou doen toekomen van de belangrijkste taken die de uitvoeringsorganen uitoefenen, en daarin de mogelijke vormgeving (anders dan waar thans in het voorliggende wetsvoorstel voor is gekozen) van deze taken, inclusief privatisering van het specifieke takenpakket, aan te geven en de reden waarom de regering wel of niet tot die vormgeving is gekomen. Kan de regering daarbij ook aangeven welke voorkeur de betrokken uitvoeringsorganen zelf voor de vormgeving (en situering) van deze taken hadden c.q. hebben? Kan de regering voor de uitvoeringstaken en de vormgeving daarvan ook een vergelijking maken met de uitvoering zoals die in de sociale zekerheid is vorm gegeven? De leden van de VVD-fractie ontvangen tevens een analyse en uiteenzetting over de taakafbakening en scheiding der verantwoordelijkheden tussen de genoemde uitvoeringsorganen onderling. Ter toelichting verwijzen zij bijvoorbeeld naar de in het verleden gebleken onduidelijke taakafbakening tussen de CSZ, het COTG en de ZFR. Ook de mogelijke toekomstige steunfunctie van het COTG en de positie van het CSZ zouden deze leden graag nog eens uitvoeriger uitgelegd zien.

Voorts zien de leden van de VVD-fractie een uiteenzetting tegemoet waarom de ZBO-structuur voor alle hier besproken uitvoeringsorganen noodzakelijk zou zijn. Waren er mogelijke alternatieven, en zo ja waarom is daarvoor niet gekozen? Kan de regering daarbij het aspect van de ministeriële verantwoordelijkheid betrekken?

De leden van de CDA-fractie hebben met gemengde gevoelens kennis genomen van dit wetsvoorstel. Zij zijn met de regering van mening dat in algemene zin de advies- en overlegfunctie zo goed mogelijk gescheiden dient te zijn van de uitvoeringsfunctie. Zij hebben echter twijfels over nut en noodzaak van de uniforme wijze waarop herstructurering van de in dit wetsvoorstel bedoelde bestuursorganen plaatsvindt.

De taak en functie van deze vier bestuursorganen is niet vergelijkbaar, en vertoont onderling grote verschillen voor wat betreft de advies-, overlegen uitvoeringsfunctie.

Het COTG bijvoorbeeld, belast met de uitvoering van de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) is primair een bestuursorgaan; de advies- en overlegfunctie is hier zeer beperkt.

De ZFR daarentegen kent naast een omvangrijke uitvoeringstaak toch ook een belangrijke adviserende functie.

Bij het CVZ en CSZ zijn er weer andere kenmerken van belang. De leden van de CDA-fractie vragen welke argumenten ten grondslag liggen om te kiezen voor een eenduidig herstructureringsvoorstel van deze vier bestuursorganen.

De leden van de CDA-fractie kunnen zich voorstellen dat advies en overleg over beleidsontwikkeling tussen ministerie en partijen meer moet worden vorm gegeven, maar is de regering van mening dat dit eveneens van toepassing is op het technisch advies en overleg met betrekking tot uitvoeringstaken?

De leden van de CDA-fractie zijn van mening dat onnodige bureaucratie, te lange advieslijnen en stroperigheid in de besluitvorming vermeden dienen te worden. Daar waar efficiencywinst bij de uitvoering van de taken van de vier bestuursorganen behaald kan worden door samenstelling en werkwijze te veranderen dient dit te worden nagestreefd. Echter, de leden van de CDA-fractie vragen zich wel af of het volledig uitbannen van de participatiestructuur, zonder dat duidelijk is aangegeven op welke wijze de gewenste overleg- en adviesstructuur voldoende tot haar recht komt, wenselijk is.

Het in bepaalde mate aanwezig zijn van de advies- en overlegfunctie bij de bedoelde bestuursorganen kan niet onbetekenend zijn voor de noodzakelijke expertise en zal het draagvlak van uit te voeren overheidsbeleid kunnen versterken.

Kan een afgeslankt participatiemodel in het bestuur en het wettelijk verankeren van het participatiemodel in de onderstructuur van uitvoeringsorganen niet voorkomen dat expertise en commitment verloren gaan? De leden van de CDA-fractie verzoeken de regering in dit kader gemotiveerd te willen reageren op de brief van het COTG aan de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 8 juni 1998 te dienaangaande.

De leden van de CDA-fractie zijn van mening dat de taak, samenstelling en werkwijze van de uitvoeringsorganen direct moeten aansluiten bij de structuur en financiering van de zorgsector. Mogen zij uit deze voorgestelde herstructurering opmaken dat vooralsnog geen verandering in de structuur en financiering van ons zorgstelsel wordt voorzien?

Over de uitvoering van beleid moeten de te vormen colleges goed overleg voeren met de veldpartijen. Hoe ziet de regering dit geregeld, en in welke verhouding staat dit tot het overleg met het ministerie? Hoe voorkomt de regering doublures dan wel competentiegeschillen?

De leden van de D66-fractie hebben met belangstelling kennis genomen van de inhoud van voorliggend wetsvoorstel. Zij zijn voorstander van het scheiden van advies, overleg en uitvoering om belangenverstrengeling te vermijden waar het wetsvoorstel aan tegemoet komt.

De Raad van State heeft twijfel geuit over de meerwaarde van dit wetsvoorstel. De leden van de D66-fractie zijn het eens met de uitleg van de minister dat in het wetsvoorstel aan het primaat van de politiek recht wordt gedaan. Hoewel zij voorstanders zijn van tempo in besluitvorming in dezen hebben zij wel een vraag van meer wetgevingstechnische aard.

De leden van de fracties van de RPF en het GPV hebben met belangstelling kennisgenomen van het onderhavige wetsvoorstel. Zij constateren dat het wetsvoorstel een uitvloeisel is van de in het kader van de Herzieningswet Adviesstelsel gemaakte keuze om de functies van advies, overleg en uitvoering van elkaar te scheiden.

Deze leden hebben vastgesteld dat de Raad van State zich zeer kritisch heeft uitgelaten over de noodzaak van het wetsvoorstel. De beantwoording in het Nader Rapport van de kritiekpunten met betrekking tot coördinatieproblemen en het niet bereiken van de helderheid door de scheiding van functies, omdat de uitvoeringstoetsen zich in de praktijk nauwelijks zullen onderscheiden van beleidsadviezen, vinden de leden van de RPF- en GPV-fractie onvoldoende. Zij nodigen de regering uit betere argumenten naar voren te brengen om deze punten van kritiek te weerleggen. Hoe kan worden voorkomen dat «signalisering» en het «verrichten» van uitvoeringstoetsen niet worden opgerekt tot beleidsadvisering?

Uitwerking per orgaan

College voor zorgverzekeringen/Ziekenfondsraad

De leden van de fractie van de PvdA vragen hoe de relatie tussen Ziekenfondsraad, CTU en Inspectie is vorm gegeven. In hoeverre is de Inspectie betrokken bij de inhoudelijke toetsing van de exacte besteding van gelden. Wat zijn de ijkpunten daarbij? Waaruit bestaat precies het toezicht door de CTU? Bestaat dit toezicht alleen uit een accountantsonderzoek, of wordt ook achter de cijfers gekeken. Welke afspraken bestaan er met de Verzekeringskamer over de interdependenties tussen de uitgaven in het eerste en tweede compartiment en die in het derde compartiment? Met andere woorden: hoe wordt zeker gesteld dat geen vermenging tussen publieke en private zaken plaatsvindt? Ziekenfondsen staan voor wat betreft de aanvullende verzekering onder toezicht van de Verzekeringskamer; voor wat betreft de financiering rond het ziekenfonds ligt het toezicht bij CTU. Hoe wordt voorkomen dat tussen deze twee compartimenten wordt geschoven, terwijl dat in de cijfers van de accountantsverklaring niet direkt zichtbaar is. Welke mogelijkheden zijn er voor het CTU geschapen om bij het toezicht ook toegang te verkrijgen tot de (concurrentiegevoelige) gegevens van de aanpalende schadeverzekeringen, respectievelijk gegevens van aanbieders van zorg? Welke werkafspraken zijn er gemaakt met de Inspectie voor de Gezondheidszorg over uitwisseling van (vertrouwelijke) gegevens? In hoeverre stelt het CTU hier beleid vooraf op vast?

De leden van de fractie van de PvdA valt op dat men lijkt te kiezen voor een uniformering van de personele bezetting voor het College voor zorgverzekeringen (CVZ), het College tarieven gezondheidszorg (CTG), het College bouw ziekenhuisvoorzieningen (CBZ) en het College sanering ziekenhuisvoorzieningen (CSZ) door het hanteren van het getal negen voor het aantal leden van de organen. Waarom geldt dat niet voor de Commissie Toezicht Uitvoeringsorganisatie (CTU)? Wat is de gewenste tijdsbesteding voor de voorzitter, respectievelijk de leden? Wordt naast de uniformering van de aantallen kroonleden ook gestreefd naar uniformering van beschikbare tijd, honorering en incompatibiliteiten? Welke functies van kroonleden van de onderhavige colleges zijn incompatibel met elkaar?

Kan worden aangegeven op welk niveau de honorering ligt en welke relatie er is tot de gewenste tijdsinvestering? Hoe verhoudt de honorering zich tot vergelijkbare functies in de adviesorganen Sociale Zekerheid en Verzekeringskamer? Welke positie dienen, naar het oordeel van de regering, de voorzitters, respectievelijk de andere kroonleden in te nemen ten opzichte van de organisatie?

De leden van de fractie van de PvdA vragen naar de stand van zaken met betrekking tot de ontvlechting van de CTU, die voorzien was voor eind juni 1998.

De leden van de VVD-fractie hebben er veelvuldig voor gepleit dat het toezicht dat thans het CTU verzorgt, onafhankelijk van het CvZ wordt gepositioneerd. Kan de regering aangeven waarom ook met betrekking tot het toezicht door het CTU voor een ZBO wordt gekozen? Welke andere alternatieven zijn er mogelijk en waarom zijn deze niet gekozen? Op welke termijn zal het ontvlechtingstraject van de huidige ZFR aanvangen, en wanneer zal dit gereed zijn? Kan een tijdpad hiervoor worden aangegeven? Wanneer kan de Kamer het wetsvoorstel inzake de aangekondigde veranderingen met betrekking tot het toezicht door de CTU verwachten? Kan de regering ook met betrekking tot het toezicht een parallel trekken met de vormgeving van de toezichtsfunctie in de sociale zekerheid?

De leden van de VVD-fractie lezen met instemming dat het participatiemodel niet meer voorkomt in de nieuwe structuur van de uitvoeringsorganen, waarmee volgens hen meer helderheid in de verantwoordelijkheidsverdeling is gekomen.

Hoewel deze leden de buitengewoon nuttige functie en noodzaak van overleg met maatschappelijke organisaties erkennen, gaat het er in deze herziening om, zo stellen deze leden, dat de verschillende taken worden ontvlecht. Dat betekent naar hun mening dat de onderscheiden functies los van elkaar in enigerlei vorm wel blijven bestaan; dus ook de overlegfunctie. Deze leden vragen dan vervolgens op welke wijze de overlegfunctie gestalte zal krijgen, en welke waarde aan dit overleg moet worden gehecht. Is het de bedoeling van de minister dit overleg actief in enige vorm apart te organiseren danwel institutionaliseren (afgezien van de gestructureerde entree)? Zo ja, hoe? Kan de regering aangeven of en zo ja op wiens initiatief en met wiens betrokkenheid overleg zal plaatsvinden met betrekking tot enerzijds de beleidsmatige macrokaders en anderzijds de uitvoeringsmodaliteiten van het beleid? Hoe wordt dit georganiseerd?

Kan de regering aangeven op welke wijze kan worden voorkomen dat het verrichten van uitvoeringstoetsen en signaleren van feitelijke ontwikkelingen en problemen in de praktijk zal verworden tot een verkapt advies door het uitvoeringsorgaan, zo vragen de leden van de VVD-fractie.

De leden van de CDA-fractie zijn van mening dat de scheiding van taken bij de ZFR tussen uitvoering en toezicht op zich een goede zaak is, maar vragen waarom dan wordt gekozen voor een halfwassen oplossing door de toezichthouder toch nog een onderdeel te laten zijn van het te vormen College van zorgverzekeringen. Waarom is niet gekozen voor het instellen van twee onafhankelijke organen?

Zoals in de Memorie van Toelichting staat vermeld, wordt de ontvlechting van de CTU voorzien voor juni 1998 en over de toekomstige onafhankelijke positie van de CTU zal dan een afzonderlijk wetsvoorstel naar de Kamer worden gestuurd. De leden van de D66-fractie ondersteunen de onafhankelijke positionering van de CTU. Kan de regering nog eens uiteenzetten waarom is gewacht met het verschaffen van meer duidelijkheid over de toekomstige positie van de CTU? Is het logisch om het thans voorliggende wetsvoorstel te behandelen en pas weer in een latere fase de positie van de CTU te regelen? Ditzelfde merken deze leden op met betrekking tot de wijzigingen ten aanzien van het College voor ziekenhuisvoorzieningen en de Commissie sanering ziekenhuisvoorzieningen in relatie tot de oprichting van een waarborgfonds voor de zorgsector, waarvoor inmiddels een wetsvoorstel bij de Kamer is ingediend. Wordt nu niet het risico gelopen dat er straks dubbel werk moet worden gedaan?

Het bestuur van het College wordt teruggebracht van 45 naar 9 leden, als gevolg van het in 1996 onderschreven besturingsmodel, dat ook de onafhankelijkheid van de besturen onderstreepte. De representativiteit door zorgverzekeraars, werkgevers, werknemers, zorgaanbieders en patiënten/consumenten verdwijnt hiermee. De leden van de D66-fractie onderschrijven dit streven naar onafhankelijkheid. Wel vragen zij, in de marge van dit wetsvoorstel, naar de toegankelijkheid voor de bovenstaande belangenorganisaties, mede in hun onderlinge samenhang, tot het ministerie van VWS. Diezelfde belangenorganisaties hebben aangegeven dat zij een vorm van gestructureerd overleg met het ministerie missen. Ook de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg pleitte op 10 juni jl. voor een gestructureerd overleg tussen minister en veld in de vorm van een zorgforum. Worden inmiddels stappen ondernomen om het overleg tussen minister en veld te regelen?

De weerlegging van de kritiek van de Raad van State dat maatschappelijke organisaties in het bestuur van de Ziekenfondsraad (ZFR) vertegenwoordigd dienen te zijn, vinden de leden van de fracties van de RPF en het GPV mager. Waarom is bij nader inzien toch afgezien van het participatiemodel van maatschappelijke organisaties in het nieuw te vormen College voor zorgverzekeringen? Waarom is gekozen voor de route van het bestuursreglement om de betrokkenheid van werkgevers, werknemers, ziektekostenverzekeraars, instellingen en patiënten bij het functioneren van het College voor zorgverzekeringen te onderstrepen? Betekent dit concreet dat vertegenwoordigers van deze organisaties zitting kunnen nemen in commissies die volgens het bestuursreglement door het College kunnen worden ingesteld (zie artikel 1c)?

De leden van de fracties van de RPF en het GPV constateren dat het uitgangspunt is dat het bestuur van de betrokken uitvoeringsorganen (College voor zorgverzekeringen, College tarieven gezondheidszorg, College bouw ziekenhuisvoorzieningen en College sanering ziekenhuisvoorzieningen) maximaal negen leden mag tellen. Deze leden zijn onafhankelijk en worden benoemd door de minister. Hoe onafhankelijk zullen deze deskundigen zijn? Als wordt gesproken over een evenredige vertegenwoordiging van personen uit minderheden in het bestuur, in hoeverre wordt dan aan het principe van onafhankelijkheid en van deskundigheid recht gedaan? Om welke minderheden gaat het precies? Vallen levensbeschouwelijke minderheden ook onder deze definitie? Waarom valt de Stichting Uitvoering Orgaan Wtz (SUO-Wtz) niet onder het onderhavige wetsvoorstel? SUO-Wtz is toch ook een uitvoeringsorgaan dat bijvoorbeeld een bestuursreglement heeft en onafhankelijke leden kent (zie TK 25 859, nr. 3 blz. 21) In dit verband vragen de leden van de fracties van de RPF en het GPV of het takenpakket van de nieuw te benoemen bestuursleden in organen die uit een betrekkelijk groot aantal mensen bestaan niet te zwaar is. De leden van het college zijn namelijk niet in dienst van het college en worden derhalve uit dien hoofde niet bezoldigd. Kunnen dergelijke functies wel parttime worden vervuld? Deze leden denken dan met name aan de Ziekenfondsraad (nu 45 leden), aan het College van ziekenhuizen (maximaal 25 leden) en het COTG (18 leden). Deze leden vragen ook waarom niet gekozen is voor het model dat het COTG momenteel kent, namelijk een verregaand kroonmodel, waarbij alle leden opereren zonder last of ruggespraak. De gekozen benoemingsprocedure, waarbij zes leden rechtstreeks door de minister worden benoemd, terwijl de overige twaalf leden door de minister worden benoemd na overleg met de betrokken organisaties, ervaart het COTG als positief. Welke na- en voordelen heeft dit model?

Voorts vragen deze leden een reactie op de suggestie van het COTG dat de wetgever een rompbepaling opneemt, die het uitvoeringsorgaan verplicht een onderstructuur in te stellen met daarbij de verplichting de structurele inbreng van het veld daadwerkelijk te waarborgen.

Ook informeren deze leden naar de stand van zaken met betrekking de wetgeving inzake ontvlechting van de Commissie Toezicht Uitvoeringsorganisatie (CTU).

College bouw ziekenhuisvoorzieningen/College voor ziekenhuisvoorzieningen

De toekomst van het College voor Ziekenhuisvoorzieningen hangt nauw samen met de jaren geleden aangekondigde herziening en deregulering van de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV). Hoe staat het daarmee, en waarom wordt dit college niet in die wetgang meegenomen, zo vragen de leden van de CDA-fractie.

College sanering ziekenhuisvoorzieningen/Commissie sanering ziekenhuisvoorzieningen

De leden van de fractie van de PvdA vragen wat er gebeurt als de CSZ geen goedkeuring geeft aan een voornemen tot afstoting van onroerende zaken. Wie is vervolgens verantwoordelijk voor de betreffende onroerende zaken?

Financiële aspecten

Kan de regering een overzicht geven van de bestaande en toekomstige financiële gevolgen van de gehele herziening van de advies- en uitvoeringsstructuur op het terrein van de volksgezondheid, zo vragen de leden van de VVD-fractie.

De financiële taakstelling waar de organen zich aan dienen te houden is structureel per 1 januari 1997. Valt door de in het wetsvoorstel voorgestelde taakwijzigingen te verwachten dat, met uitzondering van het aantal bestuursleden, er verdere personele consequenties zullen resulteren, zo vragen de leden van de D66-fractie. Ten overvloede merken zij op dat «onder» de besturen werkgroepen kunnen (blijven) functioneren, waarin meerdere belanghebbenden kunnen participeren.

De fungerend voorzitter van de commissie,

Van der Vlies

De griffier van de commissie,

Teunissen

---

1 Samenstelling: Leden: Van der Vlies (SGP), fungerend voorzitter, Vliegenthart (PvdA), Bijleveld-Schouten (CDA), Middel (PvdA), Van Hoof (VVD), Dankers (CDA), Oudkerk (PvdA), Rijpstra (VVD), Rouvoet (RPF), B. M. de Vries (VVD), Van Boxtel (D66), Van Blerck-Woerdman (VVD), Passtoors (VVD), Gortzak (PvdA), Eisses-Timmerman (CDA), Buijs (CDA), Kortram (PvdA), Ravestein (D66), Atsma (CDA), Van Gent (GroenLinks), Arib (PvdA), Spoelman (PvdA), Kant (SP) en Hermann (GroenLinks).

Plv. leden: Ybema (D66), Swildens-Rozendaal (PvdA), Eurlings (CDA), Koenders (PvdA), J. M. de Vries (VVD), Van de Camp (CDA), Noorman-den Uyl (PvdA), Remak (VVD), Schutte (GPV), Essers (VVD), Schimmel (D66), Hoogervorst (VVD), Örgü (VVD), Dijksma (PvdA), Visser-van Doorn (CDA), Verburg (CDA), Hamer (PvdA), Bakker (D66), Meijer (CDA), Rosenmöller (GroenLinks), Duijkers (PvdA), Smits (PvdA), Marijnissen (SP) en Harrewijn (GroenLinks).