Kamerstuk
| Datum publicatie | Organisatie | Vergaderjaar | Dossier- en ondernummer | Datum brief |
|---|---|---|---|---|
| Tweede Kamer der Staten-Generaal | 1996-1997 | 25308 nr. 1 |
Authentieke versie (PDF)
Informatie
Gerelateerd
Printen
Delen
25 308
Toezicht op het beleidsterrein van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
nr. 1
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Rijswijk, 15 april 1997
Mede namens de Staatssecretaris van VWS zend ik u hierbij de nota waarin wordt ingegaan op de uitgangspunten die zijn ontwikkeld ten behoeve van het toezicht op het beleidsterrein van VWS. Bij de behandeling van het jaaroverzicht Zorg is de toezending van deze nota aan u aangekondigd (Kamerstukken II, 1996–1997, 25 004, nr. 25).
Tevens zend ik u een tweede nota die het toezicht beschrijft op het stelsel van ziektekostenverzekeringen en die een eerste uitwerking geeft van het toepassen van de hierboven genoemde uitgangspunten. Deze nota geeft tevens aan hoe ik denk om te gaan met de twee rapporten die de Algemene Rekenkamer op 20 februari jl. heeft uitgebracht: Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen (Kamerstukken II, 1996–1997, 25 235, nrs. 1–2) en Zicht en toezicht op gevolgen concernvorming zorgverzekeraars (Kamerstukken II, 1996–1997, 25 236, nrs. 1–2).
De keuze om het eerst uitwerking te geven aan het toezicht op het terrein dat wordt bestreken door de Ziekenfondswet, de Algemene Wet bijzondere Ziektekosten en de Wet toegang ziektekostenverzekeringen, komt voort uit recente ontwikkelingen op dit terrein (die mij medio 1996 brachten tot het instellen van een ambtelijke werkgroep), gevolgd door mijn concrete toezeggingen aan de Tweede Kamer op dit punt, laatstelijk gedaan in het algemeen overleg dat ik had met de Vaste Commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport op 14 november 1996 over de uitvoeringsorganen volksgezondheid en zorggerelateerde dienstverlening («Raad op Maat», Kamerstukken II, 1996–1997, 21 427, nr. 161).
In de nota worden in het verlengde van de algemene uitgangspunten richtingen aangegeven en keuzes zichtbaar gemaakt. Deze in de nota geschetste keuzes zijn uiteraard mede beïnvloed door de hierboven genoemde twee rapporten van de Algemene Rekenkamer die op 20 februari van dit jaar zijn verschenen.
Toezicht op het beleidsterrein van VWS
De in deze algemene nota ontwikkelde uitgangspunten richten zich op het toezicht op de uitvoering van wettelijk of anderszins juridisch vastgelegd VWS-beleid. Het toezicht dient gericht te zijn op het inzichtelijk maken en beoordelen van de rechtmatigheid en doelmatigheid van de uitvoering van de wet- en regelgeving en anderszins vastgelegd beleid, alsmede op het binnen daartoe gestelde grenzen corrigeren van uitvoeringshandelingen.
Gekozen is voor een toespitsing op het toezicht op de uitvoeringsorganen die buiten VWS zijn gepositioneerd en die hiërarchisch niet aan de Minister ondergeschikt zijn. Met name bij deze organen zijn belangrijke afwegingen ten aanzien van de ministeriële verantwoordelijkheid aan de orde.
In dit verband is ook van belang dat zoveel mogelijk aansluiting wordt gezocht bij de verbeter-trajecten die het Kabinet op grond van de brede ZBO-doorlichting ter hand zal nemen. De uitwerking zal dus in dit bredere kader plaats moeten vinden.
Toezicht op verzekeringen in de gezondheidszorg
De huidige toezichtsbepalingen hebben geruime tijd geleden vorm gekregen. Inmiddels zijn, mede door overheidsbeleid, nieuwe ontwikkelingen op het gebied van de verzekeringen op gang gekomen. Het toezicht zal waar nodig toegerust moeten worden om in deze tijd doeltreffend te kunnen opereren. Daarnaast leiden bestuurlijke inzichten, voortvloeiend uit ontwikkelingen op het gebied van Raad op Maat, tot aanpassing in de organisatie van het toezicht.
Zoals reeds bij de bespreking in de Tweede Kamer van het rapport van de Algemene Rekenkamer over «Toezicht door de Ziekenfondsraad» (Kamerstukken II, 1993, 23 211, nrs. 1–2) naar voren kwam, gaat het bij deze aanpassingen niet zozeer om de kwaliteit van het toezicht, maar meer om de positie van de toezichthouder.
Bij de beschrijving en uitwerking zoals die in deze nota over het toezicht op de verzekeringen wordt weergegeven vormt de bestaande wet- en regelgeving het vertrekpunt. In de nota wordt voorts aangesloten bij het besturingsmodel zoals dat in de Vaste Commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport op 14 november 1996 over de uitvoeringsorganen volksgezondheid en zorggerelateerde dienstverlening is besproken.
Vanuit deze vertrekpunten wordt vervolgens in deze nota een beoordeling gegeven van de huidige situatie ten opzichte van de in de algemene nota geformuleeerde uitgangspunten.
Toezicht vormt het sluitstuk van de vormgeving van beleid en uitvoering. Vermeden dient echter te worden dat vermenging optreedt met het bredere spoor van beleid en uitvoering. In de nota over toezicht in het stelsel van ziektekostenverzekeringen wordt dan ook slechts ingegaan op het toezicht zelf en niet op aspecten als kostenbeheersing en doelmatigheid bij zorgaanbieders zelf, of het aanbrengen van incentives om kostenbeheersing bij instellingen te bereiken.
Bij de uitwerking van de uitgangspunten voor toezicht op de verzekeringen in de gezondheidszorg is het toezicht op de uitvoering van de sociale verzekeringswetten betrokken, dit vanuit het perspectief dat er ook verschillen zijn tussen Ziekenfondswet en AWBZ enerzijds en sociale verzekeringswetten anderzijds.
Bij de uiteindelijke vormgeving van het toezicht in de betreffende wetsvoorstellen, zal ik de vormgeving waarvoor is gekozen in het kader van de sociale zekerheid opnieuw betrekken. Daarnaast dient er een relatie te worden gelegd met de uitkomsten van de interdepartementale MDW-werkgroep Toezicht Geprivatiseerde Nutssectoren en met de rapportage van de interdepartementale studiegroep «Samenhang en verschillen toezichtswetten».
Mede gelet op deze samenhangen ambieert de nota niet op alle punten tot definitieve standpunten te komen. Ik zie het als een ontwikkelingsproces, waarbij ik graag gebruik maak van de resultaten van het overleg dat wij met u hopen te voeren.
De uit dat overleg resulterende hoofdlijnen zullen de basis vormen voor de wetsvoorstellen die zullen worden voorbereid.
TOEZICHT OP HET BELEIDSTERREIN VAN VWS: EEN ALGEMENE VISIE
Deze nota behandelt het toezicht op de uitvoering van de VWS-wetgeving en strekt ter uitvoering van het voornemen aan het parlement een «toezichtsfilosofie» voor het VWS-terrein toe te zenden. Nog onlangs, bij de behandeling van het Jaaroverzicht Zorg, werd dit aangekondigd (Kamerstukken II 1996–1997, 25 004, nr. 25).
Het voornemen had vooral betrekking op toezicht bij de sociale ziektekostenverzekering. Wij hebben voor een bredere aanpak gekozen omdat het onderwerp toezicht VWS-breed een belangrijk thema is. Die keuze leidt ertoe dat het onderhavige stuk een zekere mate van abstractie heeft. Het gaat hier om uitgangspunten, die nader per beleidsgebied moeten worden uitgewerkt. Er zijn tussen de beleidsgebieden van VWS immers nogal wat verschillen in aard, intensiteit en omvang van de overheidsbemoeienis en in financieel beslag.
Bij de uitwerking is voorrang gegeven aan de terreinen die worden bestreken door de Ziekenfondswet, de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en de Wet toegang ziektekostenverzekeringen. Deze terreinen zijn van groot belang omdat zij als het ware de bestuurlijke infrastructuur van de gezondheidszorg in Nederland vormen. Bovendien is op deze gebieden een wijziging in de opzet van het toezicht nodig, waarvoor wetgeving nodig is die niet veel langer kan wachten. De uitwerking voor dit beleidsterrein is neergelegd in de nota Toezicht op verzekeringen in de gezondheidszorg, die tegelijk met de onderhavige nota aan het parlement wordt aangeboden.
De onderhavige nota concentreert zich op het toezicht op buiten VWS gepositioneerde, hiërarchisch niet aan ons ondergeschikte organen die belast zijn met bestuurstaken ter uitvoering van wettelijk of anderszins juridisch vastgelegd VWS-beleid. Daarbij gaat het om het inzichtelijk maken en beoordelen van de rechtmatigheid en doelmatigheid en het waar nodig corrigeren van de uitvoering. Tevens heeft het toezicht een signalerende functie waar het gaat om de doeltreffendheid van het beleid.
Voor de toespitsing op het toezicht op bestuursorganen is gekozen omdat de uitvoering van VWS-beleid in belangrijke mate aan zelfstandige bestuursorganen is opgedragen en omdat hier belangrijke vragen omtrent de ministeriële verantwoordelijkheid voor externe beleidsuitvoering aan de orde zijn. Die vragen spelen bij de herinrichting, als gevolg van Raad op maat, van de Ziekenfondsraad, het College voor ziekenhuisvoorzieningen en het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg en bij de lopende heroverweging van zelfstandige bestuursorganen.
Hierbij gaat het overigens niet alleen om het doordenken van de verhouding tussen de verantwoordelijke bewindspersonen en de desbetreffende instellingen. Een duidelijke inbedding van de ministeriële toezichtstaak binnen de departementale processen en een goede positionering van de toezichtsfunctie binnen de departementale organisatie zijn evenzeer van groot belang.
Volledigheidshalve noemen wij nog het toezicht op de wijze waarop burgers, instellingen en bedrijven de rechtstreeks tot hen gerichte wettelijke normen naleven op gebieden als preventie van ziekten en kwaliteit. Dit toezicht wordt vooral uitgeoefend door de VWS-inspecties, hiërarchisch aan ons ondergeschikte diensten, waarvoor volledige ministeriële verantwoordelijkheid geldt. Het maakt geen onderdeel uit van deze nota. Volledigheidshalve zij verwezen naar het kabinetsstandpunt over de positionering van de rijksinspecties, dat binnenkort wordt aangeboden door de minister van Binnenlandse Zaken en de staatssecretaris van Binnenlandse Zaken, mevrouw A.G.M. van der Vondervoort.
Verder vermelden wij voor de volledigheid de wijze waarop VWS ten algemene de ontwikkelingen in het veld volgt, met andere woorden de activiteiten van andere overheden, beroepsbeoefenaren, instellingen en bedrijven die de diensten en producten leveren waar het bij VWS-beleid uiteindelijk om gaat. Daarbij denken wij in het bijzonder aan de vraag of het veld voldoende aanbod van «VWS-diensten en -producten» creëert. Hier zijn we vooral stimulerend, coördinerend en remmend bezig, om ontwikkelingen in goede banen te leiden. Het gaat daarbij om autonome beslissingen in de private sfeer. Belangrijk is hier vooral een goede samenspraak met en stimulering van het veld.
De in deze nota geschetste uitgangspunten voor toezicht op bestuursorganen zijn mede geïnspireerd door de discussies over het toezicht bij de sociale verzekeringen. Samengevat komen zij op het volgende neer:
1. Toezicht is een onmisbare schakel in het kader van de ministeriële verantwoordelijkheid voor beleidsvorming en beleidsuitvoering.
2. Inhoud en vorm van het toezicht moeten zijn toegesneden op het desbetreffende beleidsterrein.
3. Toezicht moet stimulerend zijn, de uitvoerder uitdagen tot rechtmatig en doelmatig handelen.
4. De functies toezicht en beleidsmatige sturing moeten organisatorisch worden gescheiden; dat kan variëren van een apart toezichts-ZBO tot een aparte medewerker die binnen een beleidsdirectie belast is met toezicht.
5. Voorzien moet zijn in informatie aan de toezichtsfunctie over het beleid en aan de beleidsfunctie over de toezichtbevindingen.
6. Toezicht moet niet ontaarden in bemoeienis op detailniveau.
7. Nodig is goed toezichtgedrag: respect bij de toezichtsfunctie voor de bevoegdheden van de uitvoeringsorganisatie; respect bij de uitvoeringsorganisatie voor de uiteindelijke ministeriële verantwoordelijkheid; het moet vanzelfsprekend zijn dat de uitvoeringsorganisatie verantwoording aflegt.
Denken over toezichtsbeleid begint bij de vraag waarop toezicht wordt gehouden en wat het doel van het toezicht is. Daarom volgt hierna eerst een beschrijving in vogelvlucht van de beleidsterreinen van VWS en de bijbehorende wetgeving (paragraaf 3). Daarna wordt de ministeriële verantwoordelijkheid voor de VWS-terreinen, waaronder het (doen) uitoefenen van adeqaat toezicht, geduid (paragraaf 4). Paragraaf 5 beschrijft de verschillende vormen van toezicht op VWS-gebied en vervolgens paalt paragraaf 6 de reikwijdte van het onderwerp in deze nota nader af. Paragraaf 7 bevat de uitgangspunten die ons voor het VWS-toezicht voor ogen staan. Daarna wordt in paragraaf 8 de plaats van toezicht op uitvoeringsorganisaties in relatie tot de beleidscyclus beschreven. De twee volgende paragrafen behandelen toezicht door een ZBO (paragraaf 9) en toezichtgedrag (paragraaf 10). Paragraaf 11 over de uitwerking sluit de nota af.
3. Beleidsterreinen en wetgeving VWS
VWS bestrijkt groot aantal beleidsterreinen ...
Onder de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ressorteert een groot aantal beleidsterreinen: preventief gezondheidsbeleid, curatieve somatische gezondheidszorg, beleid ten aanzien van genees- en hulpmiddelen, geestelijke gezondheidszorg, gehandicapten-, ouderen- en jeugdbeleid, algemeen welzijnsbeleid, sportbeleid, financiering en verzekering van kosten van de gezondheidszorg, de bewaking van die kosten en de maatschappelijke en financiële problematiek als gevolg van de Tweede Wereldoorlog.
... met veel, uiteenlopende wetgeving.
Op VWS-gebied bestaat een baaierd aan wetgeving. De meeste en ook meest ingrijpende wetgeving bestaat op het gebied van de volksgezondheid, de minste en minst ingrijpende op sportgebied.
Volksgezondheidswetgeving heeft betrekking op vijf hoofdtaken:
De volkgezondheidswetgeving heeft betrekking op de vijf belangrijke aandachtsgebieden van de minister op dat terrein: preventie, kwaliteit, toegankelijkheid, voorzieningszekerheid en kostenbeheersing. Elk van deze onderwerpen heeft wel met een of meer van de andere te maken en de hieronder vermelde wetten hebben niet zelden op meer dan een van die onderwerpen betrekking. Maar in het kader van deze nota zijn nuanceringen van deze indeling niet nodig.
Op preventiegebied kunnen in de eerste plaats de warenwetgeving, de Vleeskeuringswet en de Destructiewet worden genoemd, die zich rechtstreeks tot de betrokken bedrijven richten. Ook de Wet collectieve preventie en de Infectieziektenwet vallen onder deze noemer. De Opiumwet, de Drank- en Horecawet en de Tabakswet laten zich eveneens het beste onder dit hoofd scharen. Naast deze regelgeving zijn op dit gebied voorlichting en onderzoek belangrijk, alsmede screenings- en vaccinatieprogramma's.
Wetgeving ten aanzien van de bevordering van de kwaliteit werkt langs twee lijnen. De Kwaliteitswet zorginstellingen richt zich op de kwaliteit van de zorgverlening in instellingen, de Wet BIG op de kwaliteit van de beroepsbeoefenaren in de gezondheidzorg.
Verder is in dit verband van belang de wetgeving die is toegespitst op bepaalde handelingen van medische beroepsbeoefenaren, veelal met een principiële, medisch-ethische inslag. Hier zijn vermeldenswaard: de Wet afbreking zwangerschap, de wet- en regelgeving rond euthanasie, de Wet bevolkingsonderzoek, de Wet orgaandonatie alsmede twee nog in voorbereiding zijnde wetten: de Wet bijzondere medische verrichtingen en de Wet inzake handelingen met geslachtscellen en embryo's.
Over de kwaliteit van medische producten gaan de Wet op de geneesmiddelenvoorziening, de Wet inzake bloedtransfusie en de Wet op de medische hulpmiddelen.
Voor de kwaliteit van het medisch handelen is ook de wetgeving die de rechten van patiënten regelt van belang: de Wet bopz, de BW-regeling ten aanzien van de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), de Wet klachtrecht cliënten zorgsector en de Wet medezeggschap cliënten zorginstellingen.
Tot de verantwoordelijkheid van de minister van VWS behoort ook dat de medische voorzieningen die bij een moderne gezondheidszorg horen ook daadwerkelijk bestaan.
Het aanbod van medische voorzieningen is in het algemeen een zaak van particuliere instellingen, beroepsbeoefenaren en bedrijven. Er bestaat geen wettelijke aanbod- of productieplicht. Daaraan is ook geen behoefte omdat er voldoende initiatieven worden genomen; waar deze ontbreken terwijl zij naar de mening van de overheid wel nodig zijn, kan door middel van overleg of subsidiëring het nodige initiatief worden uitgelokt.
Het bovenstaande neemt niet weg dat de wetgeving die de toegankelijkheid en kostenbeheersing ten doel heeft van grote invloed is op de beslissingen in de particuliere en bedrijfsmatige sfeer. Zo is de opname van een verstrekking in het ziekenfondspakket in de regel beslissend voor het ontstaan van voldoende aanbod van die verstrekking. Wetten als de Wet ziekenhuisvoorzieningen, de Wet tarieven gezondheidszorg, de Wet op de geneesmiddelenvoorziening en de Wet geneesmiddelenprijzen stellen randvoorwaarden, die mede bepalend zijn voor initiatieven op het gebied van de gezondheidszorg. Daarnaast noemen wij in dit kader de Wet op de ambulancehulpverlening, die gericht is op efficiënte verzorging van het liggende ziekenvervoer.
... toegankelijkheid van zorg,
Patiënten die de zoëven besproken voorzieningen nodig hebben, moeten daar zonder onoverkomelijke financiële drempels een beroep op kunnen doen. Ons stelsel van ziektekostenverzekeringen, wettelijk neergelegd in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, de Ziekenfondswet en de Wet toegang ziektekostenverzekeringen, voorziet daarin.
Verzekerden moeten ook binnen redelijke tijd en soms onmiddellijk een beroep kunnen doen op de voorzieningen die zij nodig hebben. Ook hier is weer het uitgangspunt dat het veld daarvoor zelf primair verantwoordelijkheid neemt, zonder dat daarvoor wetgeving bestaat.
De gezondheidszorg kost zeer veel geld, dat zo doelmatig en doeltreffend mogelijk besteed moet worden. Dat vergt dat aan kostenbeheersing wordt gedaan, door het veld en door de overheid. Wetten die kostenbeheersing als primair oogmerk hebben zijn de Wet ziekenhuisvoorzieningen, de Wet tarieven gezondheidszorg en de Wet geneesmiddelenprijzen. Kostenbeheersing speelt ook een belangrijke rol in het kader van de Ziekenfondswet, de AWBZ en de WTZ, die als primair doel hebben de toegankelijkheid van de noodzakelijke zorg te waarborgen. De wettelijke verzekeringspakketten omvatten dan ook alleen de noodzakelijke zorg.
Bij welzijnsbeleid, waaronder sportbeleid, gaat het naast taakafbakening tussen de verschillende overheden vooral om subsidiewetgeving,
De Welzijnswet 1994 bepaalt de taken van rijk, provincies en gemeenten op welzijnsgebied. De gemeenten zijn belast met het beleid inzake het uitvoerend werk, de provincies met het beleid inzake het steunfunctiewerk en het rijk met het beleid inzake de landelijke functie. De rijkstaak behelst vijf elementen: monitoring van ontwikkelingen in de samenleving, stimuleren van nieuw beleid, nieuwe voorzieningen en activiteiten, zorgdragen voor innovatieve projecten met een landelijke betekenis, internationale uitwisseling van informatie en landelijke infrastructuur. Voor een deel gaat het hier om eigen activiteiten van VWS, voor een belangrijk deel ook gaat het om subsidiëring.
Het welzijnsbeleid is wat de uitvoering betreft voor het overgrote deel gedecentraliseerd, vooral naar gemeenten. De taken van de rijksoverheid ten aanzien van dat lokale welzijnsbeleid zijn derhalve, gegeven onze staatsrechtelijke structuur, beperkt.
... en een regeling voor de kwaliteit van kinderopvang.
Slechts op het gebied van de kwaliteit van kinderopvang kent de Welzijnswet 1994 een regeling. Daarbij worden de gemeenten verplicht bij gemeentelijke verordening kwaliteitsregels vast te stellen voor kinderopvang, gesubsidieerd en niet gesubsidieerd.
Daarnaast is er afzonderlijke wetgeving voor de jeugdhulpverlening ...
De Wet op de jeugdhulpverlening regelt een aantal zaken. In de eerste plaats bepaalt de wet welke overheid voor dit onderwerp de primaire verantwoordelijkheid heeft: de provincies. Voorts regelt het de geldstroom van het rijk naar de provincies en de kwaliteit van de jeugdhulpverlening. Met het oog op de landelijke coördinatie is parallel aan de wet de landelijke regie in de jeugdzorg gecreëerd.
... en voor pensioenen en uitkeringen in verband met de Tweede Wereldoorlog.
Onder de minister van VWS ressorteert ook de zorg en aandacht voor de gevolgen voor slachtoffers van de Tweede Wereldoorlog, die tot in onze dagen, meer dan vijftig jaar na de bevrijding, voortduren. Een aantal wetten voorziet in financiële aanspraken. De uitvoering van die wetten is opgedragen aan de bij wet ingestelde Pensioen- en Uitkeringsraad. Daarnaast rekent de overheid het zich tot taak blijvend aandacht te besteden, herdenkend en voorlichtend, aan de oorzaken en de gevolgen van racisme en totalitarisme, zoals die zich in de oorlogsjaren hebben gemanifesteerd.
4. Kwalificatie VWS-bemoeienis; ministeriële verantwoordelijkheid
De bestuurlijke inrichting van het VWS-gebied wordt gekenmerkt door ...
Analyse van de hierboven genoemde wet- en regelgeving leidt tot enkele conclusies over de bestuurlijke inrichting van het VWS-gebied, de actoren op dat gebied en de aard en intensiteit van de overheidsbemoeienis met de VWS-beleidsterreinen en de daarmee corresponderende ministeriële verantwoordelijkheid.
... een overheersende betekenis van autonome private instellingen, beroepsbeoefenaren en bedrijven voor het primaire VWS-product,
In de eerste plaats moet worden vastgesteld dat de diensten en producten voor de burgers op VWS-terrein, afgezien van de buitengewone pensioenen en uitkeringen, vrijwel geheel worden aangeboden door private instellingen, beroepsbeoefenaren en bedrijven. Zij hebben als alle private aanbieders van diensten en producten een eigen verantwoordelijkheid voor hun reilen en zeilen. Dat geldt voor de bedrijfseconomische kant van hun functioneren, voor de nakoming van hun contractuele verplichtingen en voor de kwaliteit van hun diensten en producten.
... wetsuitvoering door zelfstandig ten opzichte van het ministerie gepositioneerde organisaties ...
In de tweede plaats moet worden vastgesteld dat veel van de uitvoering van VWS-wetgeving is opgedragen aan zelfstandige bestuursorganen, zoals de ziekenfondsen, de Ziekenfondsraad en daarbinnen de Commissie Toezicht Uitvoering, de Stichting uitvoering omslagregeling, het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg, de Commissie sanering ziekenhuizen, het College ter beoordeling van geneesmiddelen, het College voor de gebiedsindeling en de Pensioen- en Uitkeringsraad.
... en door provincies en gemeenten.
Daarnaast hebben provincies en gemeenten een belangrijke rol, zoals ten aanzien van het welzijnsbeleid, de jeugdhulpverlening en de collectieve preventie.
De minister van VWS stuurt beleidsmatig ...
De minister van VWS ontwikkelt beleid, dat neerslaat in wet- en regelgeving, vergunningen, erkenningen, aanwijzingen, subsidies en daaraan te verbinden voorwaarden, en stuurt aldus de private instellingen, beroepsbeoefenaren en bedrijven die «VWS-diensten en -producten» aanbieden en de provincies en gemeenten alsmede de uitvoeringsinstanties. Naast deze wettelijke sturingsmogelijkheden zijn er verschillende vormen van overleg, convenanten en dergelijke instrumenten om invloed uit te oefenen in beleidsmatig wenselijke richting.
... volgt de ontwikkelingen in het veld ...
Daarnaast volgt minister de ontwikkelingen in het veld, door bestuurlijk en ambtelijk overleg, werkbezoeken en door adviezen van de vaste adviescolleges van VWS.
... en draagt zorg voor adequaat toezicht.
Ten slotte dient de minister ervoor zorg te dragen dat adequaat wordt toegezien op de uitvoering en de naleving van de wet- en regelgeving. Deze nota schetst de uitgangspunten voor het opnieuw per beleidsgebied doordenken van het toezicht, dat cruciaal onderdeel van de beleidscyclus is. De kunst daarbij is de verscheidenheid van aard en intensiteit van de overheidssturing en -toezicht op de VWS-terreinen te combineren met een coherente visie op het uit te oefenen toezicht.
5. Verschillende vormen van toezicht bij VWS
Toezicht op VWS-terrein wordt uitgeoefend door ...
VWS beschikt reeds over een uitgebreid toezichtinstrumentarium, toegesneden op de uiteenlopende beleidsterreinen en op de juridisch bepaalde organisatie van de uitvoering.
Het ministerie kent een aantal inspecties die toezien op de wijze waarop burgers, instellingen en bedrijven de wet- en regelgeving op het gebied van de volksgezondheid en de jeugdhulpverlening naleven. Het gaat hierbij enerzijds om bestuursrechtelijke handhaving die bestaat uit toezicht en het zonodig opleggen van administratiefrechtelijke sancties en anderzijds om strafrechtelijke handhaving die bestaat uit opsporing en vervolging. Bij het ministerie van VWS is de bestuursrechtelijke handhaving meestal de taak van de inspecties. Opsporing geschiedt door opsporingsambtenaren van politie en bijzondere opsporingsdiensten, waaronder ook de Economische Controledienst. Vervolging is een taak van het Openbaar Ministerie.
Als een beleidsterrein is overgedragen aan provincies of gemeenten, hebben de gemeentebesturen een eigen verantwoordelijkheid voor het toezicht. De toezichtsrol van de minister is dan in het algemeen beperkt tot wat voortvloeit uit de Provinciewet of de Gemeentewet.
Belangrijke delen van de uitvoering van beleid zijn opgedragen aan zelfstandige bestuursorganen (ZBO's). Deze organisaties zijn niet hiërarchisch ondergeschikt aan de minister. Deze houdt wel, met gebruikmaking van de hem wettelijk voorbehouden bevoegdheden, toezicht op de ZBO's. In de meeste gevallen gebeurt dit vanuit het ministerie zelf.
Door de minister van Economische Zaken wordt toezicht uitgeoefend in het kader van de Wet economische mededinging.
In enkele gevallen kent de VWS-wetgeving toezicht op een ZBO door een ander ZBO (getrapt toezicht) en wel het toezicht op de ziekenfondsen, opgedragen aan de Ziekenfondsraad en uitgeoefend door de Commissie Toezicht Uitvoeringsorganisatie (CTU), en het toezicht op de Stichting Uitvoering Omslagregeling door de Verzekeringskamer. De activiteiten van zo'n toezichts-ZBO vallen uiteraard onder ministerieel toezicht. Waar hierna van toezichtsfunctie of toezichthouder wordt gesproken gaat het zowel om ministerieel toezicht als om toezicht door een toezichts-ZBO.
Naast de handhaving door de inspecties staan in figuur 1 twee hoofdvormen van toezicht op een bestuursorgaan. Het rechtstreekse toezicht, waarbij de toezicht- en beleidsfunctie beide bij de minister liggen en het getrapte toezicht, waarbij het toezicht is opgedragen aan een ZBO. Uiteraard houdt deze laatste variant wel in dat de minister toezicht moet houden op een goede uitvoering van het toezicht door het ZBO (dit wordt ook wel meta-toezicht genoemd).
In deze nota gaat het niet om handhavingstoezicht ....
Deze nota houdt zich niet bezig met het zogenoemde handhavingstoezicht, het toezicht dat wordt uitgeoefend door de inspecties van VWS en andere diensten zoals de Economische Controledienst. Die vormen onderwerp het in paragraaf 1 genoemde kabinetsstandpunt over rijksinspecties.
... maar om toezicht op ZBO's,
Deze notitie concentreert zich op het toezicht op organisaties met een bestuurstaak, waarvan een aantal belangrijke hierboven zijn genoemd. Waarom deze toespitsing?
... omdat VWS van oudsher zeer veel uitvoering op afstand kent.
Hierboven is duidelijk gemaakt dat op de VWS-beleidsterreinen de uitvoering van wet- en regelgeving sterk gedecentraliseerd is, territoriaal en vooral functioneel. Dat is niet een ontwikkeling van de laatste tien jaar, toen verzelfstandiging sterk in zwang was. Er is in belangrijke mate sprake van in de loop van tientallen jaren gegroeide bestuursvormen.
De ZBO-discussie over herstel van het primaat van de politiek speelt ook hier,
Door de instelling van een zelfstandig bestuursorgaan verlegt de wetgever bestuursbevoegdheid van een politiek verantwoordelijke minister naar een niet aan de minister ondergeschikt lichaam. Op de keuze voor dergelijke organisaties heeft de laatste jaren bezinning plaatsgevonden. Daarbij was vooral de vraag of ZBO's niet te veel een eigen positie in de beleidsbepaling hebben en of de politiek verantwoordelijke minister wel voldoende bevoegdheden heeft: het primaat van de politiek. Bestaande ZBO's zijn daarop doorgelicht en nieuwe ZBO's kunnen alleen nog onder strikte voorwaarden worden ingesteld.
... niet door op grote schaal ZBO's op te heffen,
De ZBO's op VWS-gebied bestaan al lange tijd en er is ook goede reden voor hun bestaan. Het ligt daarom niet voor de hand organen als de ziekenfondsen, de Ziekenfondsraad en daarbinnen de Commissie Toezicht Uitvoering, de Stichting uitvoering omslagregeling, het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg, de Commissie sanering ziekenhuizen, het College ter beoordeling van geneesmiddelen, het College voor de gebiedsindeling en de Pensioen- en uitkeringsraad op te heffen en de taken van die organen onder te brengen bij VWS.
... maar door adequate bevoegdheden voor de minister ...
Wel wordt in de bestaande wetgeving systematisch nagegaan of de minister wel over voldoende bevoegdheden jegens de ZBO's beschikt en, daarmee complementair, of de ZBO's wel voldoende verantwoordingsplichten zijn opgelegd bij de de instellingswet.
... en door versterking van het toezicht op ZBO's.
Bij het herstel van het primaat van de politiek hoort ook dat een herbezinning plaatsvindt op de uitoefening van toezicht op uitvoerende organisaties. Toezicht op de uitvoering van wet- en regelgeving en anderszins juridisch vastgelegd beleid is (naast beleid en uitvoering) het derde element van verantwoordelijkheid van de minister. Immers, ook als de uitvoering van beleid bij wet aan ZBO's is op- of overgedragen, blijft de minister in politieke zin eindverantwoordelijk voor die uitvoering.
Toezicht is vaststellen van feiten, beoordelen op rechtmatigheid en doelmatigheid en corrigeren ...
Onder toezicht op organisaties met een bestuurstaak verstaan wij toezicht dat is gericht op het inzichtelijk maken en beoordelen van de rechtmatigheid en doelmatigheid van de uitvoering van wet- en regelgeving en anderszins juridisch vastgelegd beleid door organisaties die daarvoor bestuurlijke taken opgedragen hebben gekregen, alsmede het binnen daartoe gestelde grenzen corrigeren van uitvoeringshandelingen van die organisaties. Omdat wij de doelmatigheid een belangrijk onderwerp vinden hebben wij dat onderwerp apart in deze definitie genoemd. Als de wetgever de uitvoerende instelling opdraagt doelmatig te handelen, is ondoelmatig handelen natuurlijk tevens onrechtmatig.
... volgens vastgelegde criteria ...
Het toezicht op organisaties met een bestuurstaak richt zich in de eerste plaats op de rechtmatigheid. Hierbij gaat het om de vraag: geschiedt de uitvoering volgens de wetten, regelingen en andere vormen van vastgelegd beleid en conform het recht? Daarnaast omvat het toezicht het beoordelen van de doelmatigheid. Daarbij zijn vragen aan de orde als: werkt de uitvoerende organisatie volgens goed ingerichte werkprocessen en tegen zo laag mogelijke kosten.
... met als bijproduct gegevens over de effectiviteit van het beleid.
Of de met de betrokken wetgeving beoogde beleidsdoelen worden bereikt is geen vraag die onderdeel uitmaakt van het toezicht zoals hierboven omschreven. Deze effectiviteitsbeoordeling maakt deel uit van de beleidsevaluatie, een taak die het ministerie van VWS zelf verricht of die in opdracht van het ministerie wordt verricht. Deze beleidsevaluatie vormt een impuls voor nieuw beleid en eventueel nieuwe wetgeving, naast signalen uit het veld, de maatschappij en niet in de laatste plaats vanuit het parlement.
Dat wil echter niet zeggen dat het toezicht voor de beoordeling van de effectiviteit van het beleid zonder belang is. Ook signalen vanuit de toezichtservaringen kunnen voor die beoordeling van belang zijn.
7. Uitgangspunten voor toezicht op bestuursorganen
Uitgaande van de ministeriële verantwoordelijkheid worden in deze nota de uitgangspunten voor het toezicht op de bestuursorganen van VWS geschetst. Deze uitgangspunten1 vormen een belangrijke leidraad bij het ijken van het huidige en toekomstige toezichtbeleid.
Toezicht als schakel van geloofwaardigheid,
In de eerste plaats is toezicht net als het ontwikkelen van beleid en het (doen) uitvoeren daarvan een ministeriële functie. Goed toezicht is de «schakel van geloofwaardigheid» tussen enerzijds beleidsvorming envaststelling en anderzijds de uitvoering van het juridisch vastgelegde beleid. Alleen door toezicht kan de minister zijn verantwoordelijkheid voor beleid en uitvoering waar maken. De beleidscyclus in figuur 2 illustreert dit. Toezicht is het middel om de rechtmatigheid en doelmatigheid van de uitvoering te beoordelen. Uiteraard veronderstelt dit wel dat er duidelijke normen zijn om de uitvoering te beoordelen en dat de toezichthouder de noodzakelijke bevoegdheden heeft.
Figuur 2. De drie gescheiden functies van de minister in de beleidscyclus
... toegesneden op het betrokken beleidsterrein.
In de tweede plaats zij benadrukt dat VWS uiteenlopende sectoren van het maatschappelijk leven bestrijkt, elk met hun eigen inhoudelijke problematiek en elk met een eigen bestuurlijke traditie en eigen instrumenten. Toezicht op de VWS-gebieden wordt daarom divers ingevuld. Het is maatwerk, krijgt na overleg met de betrokken bestuursorganen en het veld inhoud en vorm, maar dient uit te gaan de hier geschetste uitgangspunten.
Toezicht moet stimulerend werken,
Het derde uitgangspunt is dat toezicht stimulerend moet werken. De uitvoerende organisatie is primair zelf verantwoordelijk voor de kwaliteit van de uitvoering. Toezicht moet niet afdoen aan deze eigen verantwoordelijkheid, maar moet die juist stimuleren. De uitvoeringsfunctie moet primair zelf zijn kwaliteit bewaken en zichzelf corrigeren. Toezicht kan zich dan beperken tot hoofdlijnen. Door een goede wisselwerking tussen stimulerend toezicht en uitvoering en door een goed overleg met het veld groeien toezichthouder en uitvoerder naar een situatie waarbij toezicht op hoofdlijnen mogelijk is.
... organisatorisch gescheiden zijn van beleidsvoering ...
Een vierde uitgangspunt. Toezicht is iets anders dan sturen. Natuurlijk kan het resultaat van toezicht zijn dat de minister de uitvoering anders gaat aansturen: nieuwe regels opstelt en nieuw beleid maakt. Maar de functies toezicht en beleid moeten organisatorisch goed gescheiden worden. Zie nogmaals figuur 2. De toezichthoudende functie stelt feiten vast, vormt zich daar een oordeel over en kan vervolgens aan de minister voorstellen doen voor aanpassingen in de wet- en regelgeving of in de uitvoering. Vanuit de toezichthoudende functie wordt de uitvoering uitsluitend gecorrigeerd binnen strikte in wet- en regelgeving vastgelegde kaders.
Waarom is deze functiescheiding belangrijk? In de eerste plaats voor een objectieve en eenduidige beoordeling, die los staat van andere belangen. De uitvoerende organisatie moet beoordeeld worden op de taakomschrijving zoals die hem is meegegeven in de desbetreffende wet- en regelgeving. De toezichtsfunctie beoordeelt – binnen de wettelijke kaders – de rechtmatigheid en doelmatigheid en corrigeert eventueel. Maar het toezicht moet er niet op gericht zijn het in de wettelijke kaders verankerde beleid zelf te veranderen. Dat is sturen, en dus een verantwoordelijkheid van de beleidsfunctie. De toezichthoudende bevoegdheden mogen daarvoor niet misbruikt worden.
In de tweede plaats is de organisatorische scheiding van beleid en toezicht nodig om de toezichtsfunctie een eigen plaats te geven, een basisvoorwaarde voor het tot zijn recht laten komen van de toezichtsfunctie.
De vormgeving van de scheiding van de functies beleid en toezicht kan variëren van een apart toezichts-ZBO tot een aparte medewerker die binnen een beleidsdirectie belast is met toezicht.
... met goede onderlinge informatie-uitwisseling tussen beleid en toe- zicht ...
Direct hieraan gerelateerd is het vijfde uitgangspunt. De wijze van organisatie van het toezicht is afhankelijk van het beleidsterrein. Een eerste belangrijk criterium voor de organisatorische invulling is dat de toezichtsignalen zo direct mogelijk naar de beleidsfunctie kunnen worden teruggekoppeld. Daarnaast geldt dat de toezichtsfunctie voldoende kennis van het beleidsterrein moet bezitten. Maar wat geldt voor het hierboven behandelde toezichtorgaan geldt mutatis mutandis ook voor toezicht door het ministerie zelf.
... en zonder detailbemoeienis van het toezicht met de uitvoering.
Een zesde uitgangspunt. Een heersend organisatorisch principe is de laatste jaren de scheiding tussen beleid en uitvoering. Minder belast door politiek en ambtelijke cultuur zou de uitvoering winnen aan effectiviteit en efficiëntie, terwijl het beleid zich kan toeleggen op zijn kerntaken. Scheiding van beleid en toezicht eist dat toezicht goed en doordacht is ingericht, zonder dat de gunstige effecten van de scheiding tussen beleid en uitvoering teniet worden gedaan. Van belang is daarom dat de uitvoeringsfunctie zelf verantwoordelijkheid neemt voor de kwaliteit van de uitvoering en van de beleidsfunctie ook de ruimte krijgt om deze uitvoeringsverantwoordelijkheid waar te maken.
Goed toezicht is dan het vinden van een balans tussen de beleidsmatige verantwoordelijkheid enerzijds en het belang van een goede uitvoering op afstand anderzijds. Voorkomen moet worden dat een meer gestructureerd toezichtbeleid leidt tot detailbemoeienis, bureaucratisering en een weer uitdijende rijksorganisatie, die zowel beleidsvormend als uitvoerend alom tegenwoordig probeert te zijn.
Naast organisatie en procedures is ook goed toezichtgedrag nodig.
Het toezicht kan op papier nog zo goed zijn ingericht, het risico van mislukken van het toezicht is groot als het tussen toezichthouder en object van toezicht ontbreekt aan begrip voor elkaars verantwoordelijkheden. De opgave is dat toezichthouder en uitvoerder gezamenlijk werken aan beter «toezichtgedrag», begrip voor en helderheid over gescheiden verantwoordelijkheden. Een uitvoerder mag in beginsel geen reden hebben om te vrezen voor detailbemoeienis met de uitvoering door de toezichthouder. Maar de uitvoerder dient wel te begrijpen dat de minister altijd verantwoordelijk blijft voor de uitvoering en de effecten van het uitgevoerde beleid. Voor de uitvoerder moet het dus een vanzelfsprekendheid zijn dat hij verantwoording aflegt over het door hem, met collectieve middelen gevoerde beleid.
8. De toezichtcyclus bij toezicht op een bestuursorgaan
Wet- en regelgeving bepalen de organisatie van het toezicht en de toezichtnormen.
In de wet- en regelgeving dient duidelijk te worden geregeld wat de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de uitvoerende organisatie zijn en hoe het toezicht op de (gedecentraliseerde) uitvoering vorm moet krijgen (zie de vet gedrukte delen van de toezichtcyclus in figuur 3).
Figuur 3. De organisatie van toezicht en uitvoering in de toezichtcyclus
Evenzeer dient in de wet- en regelgeving een antwoord te worden gegeven op de navolgende vragen. Wie houdt toezicht? Zijn de toezichts- en beleidsfunctie als aparte functies benoemd en voldoende duidelijk gescheiden? Welke normen en criteria gelden bij het uitoefenen van toezicht en welke bevoegdheden moet de toezichthouder krijgen om de uitvoerende organisatie te corrigeren?
Binnen de wettelijke kaders vindt meestal nog een verdere detaillering plaats. De gedecentraliseerde uitvoerder stelt bijvoorbeeld een jaarplan op waarin hij aangeeft wat zijn doelen voor het komende jaar zijn, hoe hij die doelen wil bereiken, wat het benodigde budget is en hoe hij zich hierover wil verantwoorden. De minister stelt dit jaarplan vast en heeft daarmee een instrument in handen om de uitvoering te beoordelen.
Bij de uitwerking van deze uitgangspunten gaan wij per beleidsterrein na wat al in jaarplannen en andere documenten vastligt en of dit voldoende (of juist overmatig veel) handvatten biedt voor het houden van toezicht.
De toezichtsfunctie verzamelt informatie en beoordeelt de uitvoering,
Het leveren van informatie die nodig is om de rechtmatigheid en doelmatigheid van de wetsuitvoering te beoordelen is een logisch en onlosmakelijk onderdeel van de toezichtcyclus. Het uitgangspunt moet zijn dat de uitvoerende organisatie zo veel mogelijk zelf de voor een beoordeling benodigde informatie verstrekt. De toezichthouder moet uiteraard waarborgen hebben voor de getrouwheid van de informatie. Deze waarborgen kan hij bijvoorbeeld krijgen door te onderzoeken of de informatiesystemen van de uitvoerende organisatie betrouwbaar zijn.
Figuur 4. Informatie verzamelen en beoordelen in de toezichtcyclus
Daarnaast doet de toezichthouder zo nodig zelf aanvullend onderzoek. Hierbij is belangrijk dat de wet voldoende mogelijkheden biedt om informatie te verzamelen. Er zijn echter grenzen aan het verzamelen van informatie bij private personen en organisaties. Als organisaties met een (publieke) bestuurstaak ook private activiteiten ontwikkelen en de scheiding tussen publieke en private taken diffuus zou kunnen worden, moet de minister toch zicht kunnen blijven houden op de rechtmatigheid en doelmatigheid van de wetsuitvoering, door informatie over de publieke taak te waarborgen.
De verzamelde informatie biedt de basis om de uitvoering aan de in de wet en in jaarplannen vastgelegde criteria te toetsen en een oordeel uit te spreken over de rechtmatigheid en doelmatigheid (zie de vetgedrukte delen in figuur 4). Uiteraard is het niet altijd zo dat geconstateerde problemen aan de uitvoering liggen, ook de wet zelf kan het probleem vormen. Er zijn daarom drie mogelijke oordelen te onderscheiden, die elk tot een ander type actie leidt:
– er is sprake van een probleem in de uitvoering. De uitvoering is bijvoorbeeld niet rechtmatig;
– toetsingscriteria en -normen zijn onrealistisch of onhaalbaar;
– de doelstellingen van de wet zijn onrealistisch of onhaalbaar.
... signaleert en corrigeert eventueel
Afhankelijk van het oordeel onderneemt de toezichthouder actie. Indien de toezichtsfunctie problemen bij de wetgeving constateert, signaleert zij bij de beleidsfunctie ten einde ten einde de wetgeving bij te stellen. Zie figuur 5. Indien de oorzaken van de problemen bij de uitvoering zelf liggen, dan moet de uitvoering conform de wettelijke criteria worden gecorrigeerd.
Figuur 5. Correcties en voorstellen voor nieuw beleid in de toezichtcyclus
De bovenstaande stappen geven de toezichtcyclus uiteraard sterk gestileerd weer. In de praktijk wijzigen maatschappelijke en politieke doelen voortdurend en komen er steeds signalen vanuit de uitvoering. De toezichtcyclus is dus voortdurend in beweging.
9. De toezichtcyclus bij getrapt toezicht
In een enkel geval zijn er redenen om toezichttaken op te dragen aan een ZBO. Daarom wordt apart aandacht besteed aan dit getrapte toezicht.
Indien wordt gekozen voor getrapt toezicht door een ZBO, dan moeten de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van het ZBO vastliggen in een organisatiewet (of in een organisatiehoofdstuk in de betreffende materiewet). De organisatiewet omschrijft de ministeriële bevoegdheden. Daarnaast omschrijft de wet de taken en bevoegdheden van het ZBO en eventuele andere publieke actoren. De wet stelt regels over de organisatie en aanpak van het toezicht en legt de criteria en normen vast die het ZBO moet hanteren bij de uitoefening van het toezicht.
Ook bij getrapt toezicht is het principe: zuiver toezicht. Dat wil zeggen dat het toezicht-ZBO geen eigenstandig beleid ontwikkelt en dat het de uitvoering alleen kan corrigeren binnen de kaders van het door de minister vastgestelde of goedgekeurde maatregelen- en sanctiebeleid.
Voorts kent ook de organisatiewet een toezichthoofdstuk. Dit toezichthoofdstuk regelt de organisatie en aanpak van het toezicht van de minister op het ZBO en de criteria waarop de minister de het ZBO zal toetsen. Het toezicht van de minister op het toezicht-ZBO geschiedt langs dezelfde lijnen als het toezicht van de minister op een organisatie met uitvoerende bestuurstaken.
De bovenstaande cycli beschrijven het toezicht op vrij instrumentele wijze. Maar wetten en regels alleen vormen nog geen goed toezichtbeleid. Minstens even belangrijk is dat een goed, evenwichtig toezichtgedrag ontstaat. Het houden van toezicht en het afleggen van verantwoording over zaken waar organisaties verantwoordelijk voor zijn, horen logische en onlosmakelijke onderdelen van de beleidsvoorbereiding en -uitvoering te vormen.
Bij het toezichtgedrag gaat het om de volgende punten:
– voor het object van toezicht moet het logisch zijn dat bij taken en bevoegdheden ook verantwoordelijkheden horen en dat het dus ook verantwoording moet afleggen;
– partijen moeten elkaar dan ook durven aanspreken op hun verantwoordelijkheid en elkaar durven corrigeren als er iets fout gaat;
– hiervoor is het belangrijk dat er een sfeer is van openheid en vertrou- wen tussen toezichthouder en toezichtobject, maar zonder dat daarbij de heldere kaders van het toezichtbeleid uit het oog worden verloren;
– toezicht moet stimulerend werken. Het moet de uitvoerende organisatie aanzetten de eigen uitvoeringsverantwoordelijkheid te nemen en in de eerste plaats zichzelf te corrigeren. Alleen als dat achterwege blijft, treedt de toezichthouder corrigerend op;
– toezicht moet zijn ingebed in de ministeriële organisatie: als je beleid maakt moet het vanzelfsprekend zijn dat je ook toezicht houdt op de uitvoering van dit beleid;
– ten slotte moeten de instrumenten om informatie te verzamelen en om te corrigeren bruikbaar zijn en in verhouding staan met de zwaarte van het probleem.
Het bevorderen van een goed toezichtgedrag is een belangrijk punt van aandacht bij de verdere uitwerking van het toezichtbeleid.
Het is thans zaak bovenstaande uitgangspunten per beleidsveld uit te werken. Daarbij zal overleg nodig zijn met de betrokken ZBO's en met het betrokken veld. Een eerste uitwerking voor de terreinen die worden bestreken door de Ziekenfondswet, de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en de Wet toegang ziektekostenverzekeringen wordt gelijktijdig met deze nota aangeboden. Het is ons voornemen in de begrotingstoelichtingen over de stand van zaken te rapporteren.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E. Borst-Eilers
De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E. G. Terpstra
TOEZICHT OP VERZEKERINGEN IN DE GEZONDHEIDSZORG
| 0. Samenvatting | 20 | |
| 1. Inleiding | 22 | |
| 1.1. | Algemene toezichtsvisie VWS | 22 |
| 1.2. | Externe rapporten en eerder overleg met het Parlement | 22 |
| 1.3. | Uitwerking binnen gegeven kaders | 23 |
| 1.4. | De verdere opbouw van de nota | 24 |
| 2. Algemeen kader van toezicht | 24 | |
| 2.1. | Inleiding | 24 |
| 2.2. | Uitgangspunten van het toezichtbeleid | 25 |
| 2.3. | De objecten van toezicht | 25 |
| 2.4. | Nadere uitwerking uitgangspunten | 26 |
| 3. Beschrijving van het feitelijk geregelde toezicht | 31 | |
| 3.1. | Toezicht in de ZFW en AWBZ | 31 |
| 3.1.1. | Toezicht door de Commissie Toezicht Uitvoeringsorganisatie | 31 |
| 3.1.2. | Toezichtrelatie minister van VWS – ZFR en CTU | 36 |
| 3.2. | Toezicht op particuliere ziektekostenverzekeringen | 38 |
| 3.3. | Toezicht in de Wtz | 40 |
| 3.3.1. | Toezicht van de SUO-Wtz ten opzichte van de particuliere ziektekostenverzekeraars | 41 |
| 3.3.2. | Toezicht Verzekeringskamer op de SUO-Wtz | 43 |
| 3.3.3. | De relatie minister van VWS – SUO-Wtz | 43 |
| 4. Het toezicht getoetst | 44 | |
| 4.1. | Toezicht in de Zfw en de AWBZ | 44 |
| 4.1.1. | Taakopvatting | 44 |
| 4.1.2. | Positie van het orgaan dat toezicht houdt | 48 |
| 4.1.3. | Structuurelementen van het toezicht | 49 |
| 4.1.4. | Toezichtrelatie minister van VWS-ZFR en CTU | 57 |
| 4.2. | Toezicht op particuliere ziektekostenverzekeringen | 58 |
| 4.3. | Toezicht in de Wtz | 59 |
| 4.3.1. | Toezicht SUO-Wtz op de particuliere ziektekostenverzekeraars | 59 |
| 4.3.1.1. | Taakopvatting: beoordeling op rechtmatigheid, doelmatigheid en doeltreffendheid | 59 |
| 4.3.1.2. | Positie van het orgaan dat toezicht houdt | 60 |
| 4.3.1.3. | Structuurelementen van het toezicht | 60 |
| 4.3.2. | Toezicht van de Verzekeringskamer op de SUO-Wtz | 61 |
| 5. Ministeriële verantwoordelijkheid en toezicht | 62 | |
| 5.1. | Het toezicht op de uitvoering van de ZFW en de AWBZ | 63 |
| 5.1.a. | Positie en bevoegdheden van de CTU | 63 |
| 5.1.b. | Wettelijk normenkader voor het toezicht | 65 |
| 5.1.c. | Toezicht op de uitoefening van toezicht door de CTU | 67 |
| 5.1.d. | Overige taken van de minister in relatie tot toezicht | 70 |
| 5.2. | Het toezicht op de uitvoering van de WTZ-omslagregeling | 71 |
| 5.2.a. | Positie en bevoegdheden van de SUO-Wtz | 71 |
| 5.2.b | Wettelijk normenkader voor het toezicht | 73 |
| 5.2.c. | Bestuurlijk toezicht op de SUO-Wtz | 73 |
| 5.2.d. | Wettelijke regeling van toezicht op de SUO-Wtz door de Verzekeringskamer | 74 |
| 6. Verantwoording van de minister over het uitgeoefend toezicht | 75 | |
Verschillende organen houden toezicht op de verzekeringen in de gezondheidszorg.
De Commissie Toezicht Uitvoeringsorganisatie (CTU), een commissie van de Ziekenfondsraad, ziet toe op de uitvoering van de Ziekenfondswet (Zfw) door de ziekenfondsen en op de uitvoering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) door de uitvoeringsorganen AWBZ. De Verzekeringskamer ziet toe op de particuliere ziektekostenverzekeraars. De Stichting Uitvoering Omslagregeling Wtz (SUO-Wtz) ziet toe op de particuliere ziektekostenverzekeraars waar het de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen (Wtz) betreft, de Verzekeringskamer ziet in dit kader toe op de SUO-Wtz.
De nota geeft een uitvoerige beschrijving van het toezicht dat door de CTU, de Verzekeringskamer en de SUO-Wtz wordt uitgeoefend. Vooral de positie en bevoegdheden van de onderscheiden toezichthouders en het gebruik van toezichtinstrumenten krijgen daarbij aandacht. Ook gaat de nota in op de relatie tussen de minister van VWS en de toezichthouders, uitgezonderd de Verzekeringskamer die onder de verantwoordelijkheid van de minister van Financiën valt. Vanwege met name de bestuurlijke en beherende taken van de Ziekenfondsraad waarvan de uitvoering verband houdt met het toezicht, komt ook de relatie van de minister van VWS met dit orgaan aan bod.
Het aldus beschreven toezicht wordt vervolgens getoetst aan een aantal uitgangspunten. Ten algemene zijn deze weergegeven in de nota «Toezicht op het beleidsterrein van VWS: een algemene visie». In deze nota zijn deze algemene uitgangspunten nader toegespitst op het toezicht op de ziektekostenverzekeringen. Daarbij is vooral van belang dat voor de uitvoering van de ziektekostenverzekeringen het principe van functionele decentralisatie is toegepast. Dat impliceert een vorm van toezicht die gelet op de complexiteit van de uitvoering en de mate waarin moet kunnen worden gecorrigeerd, dicht bij de uitvoering is gepositioneerd: een keuze voor getrapt toezicht.
De uitgangspunten waaraan het beschreven toezicht wordt getoetst, zijn geconcentreerd op de positie en bevoegdheden van de toezichthouder en diens taakopvatting. Bij de taakopvatting wordt nagegaan, of de toezichthouder de uitvoering controleert op rechtmatigheid en doelmatigheid en of het het signaleren over de doeltreffendheid van de wet tot zijn taak rekent. Verder worden de wettelijke regelingen getoetst die de toezichthouder in staat stellen de «uitvoering» waar te nemen en sancties te treffen.
De conclusies die bij de toetsing zijn getrokken, worden benut bij de formulering van het beleid ten aanzien van toezicht vanuit de verantwoordelijkheid van de minister van VWS. Dit vormt de kern van deze nota. Deze verantwoordelijkheid van de minister van VWS is uitgesplitst naar vier elementen: de vormgeving van het toezicht, zoals die wordt bepaald door de wet- en regelgeving, het wettelijk normenkader voor het toezicht, de uitoefening van het toezicht en aan het toezicht verbonden taken van de minister.
Op hoofdlijnen leidt dat tot het volgende.
De Zfw en AWBZ worden gewijzigd waarbij het toezicht wordt opgedragen aan een nieuw zelfstandig bestuursorgaan. Voor de op te dragen taken wordt aangesloten bij de taakinvulling van de huidige CTU. Aan het werkingsgebied zal het toezicht op subsidieverlening door de ZFR voor de bekostiging van zorg worden toegevoegd, alsook het toezicht op de uitoefening van taken door de ZFR in zijn hoedanigheid van internationaal verbindingskantoor. Door de verzelfstandiging van de CTU zal de scheiding van verantwoordelijkheden van enerzijds de CTU en anderzijds de ZFR vorm krijgen. De relaties tussen de beide organen moeten opnieuw worden geregeld op een zodanige wijze, dat de continuïteit van een goed toezicht is gewaarborgd. Daarbij is het van belang dat beide organen zo goed mogelijk gebruik blijven maken van elkaars kennis en ervaring.
In de nieuw te creëren situatie zal de CTU de sanctiemogelijkheden krijgen die nu in de wet geregeld zijn ten aanzien van de ZFR. Ten behoeve van de effectiviteit wordt overwogen dit arsenaal van sanctieinstrumenten uit te breiden met de bevoegdheid tot het opleggen van een administratieve boete.
Op korte termijn zullen voorstellen worden ontwikkeld om aangescherpte verplichtingen aan de Zfw en AWBZ toe te voegen om volledigheid van informatie ten behoeve van de CTU te waarborgen indien de wettelijke verzekeringen in concernverband worden uitgevoerd. Daarmee kunnen risico's, als waar de Algemene Rekenkamer in het rapport over concernvorming bij zorgverzekeraars op wees, worden voorkomen.
Wat het wettelijk normenkader betreft zal nieuwe regelgeving worden voorbereid voor de maximering van de wettelijke reserves en het handelen van ziekenfondsen hierbij. Voor normen voor «goed verzekeraarschap» zal advies worden ingewonnen. Daarbij zal ook worden nagegaan of wettelijke regeling nodig is, in aanvulling op hetgeen op dit moment al in de wet is vastgelegd.
Het toezicht van de minister van VWS op de CTU zal door middel van een aantal instrumenten vorm krijgen. Hiermee zal de minister van VWS invloed hebben op de uitoefening van toezicht door de CTU.
De minister van VWS houdt zelf toezicht op de uitvoering van de beheerstaak door de ZFR. Ten dienste daarvan toetst de departementale accountantsdienst de opzet van de controle op getrouwheid en rechtmatigheid van uitgaven en ontvangsten uit hoofde van de Zfw en AWBZ.
De Wtz zal mede in het licht van de aanbevelingen van de Algemene Rekenkamer worden gewijzigd. Daarbij zal de controle op verzekeraars door de SUO-Wtz worden gehandhaafd onder gelijktijdige uitbreiding van bevoegdheden van de SUO-Wtz om op te kunnen treden jegens verzekeraars die in strijd handelen met wettelijke voorschriften of het belang van de omslagregeling. Bij deze wetswijziging zullen de taken en bevoegdheden van de SUO-Wtz opnieuw worden vastgelegd en zullen de bevoegdheden worden aangepast aan de aanwijzingen voor ZBO's. Ook zullen de bevoegdheden van de Verzekeringskamer ten opzichte van de SUO-Wtz opnieuw worden bepaald. Daarbij zal de Wtz een aantal nieuwe bepalingen bevatten over de uitvoering van de omslagregeling die voor de Verzekeringskamer duidelijkheid bieden voor het uit te oefenen toezicht. De Verzekeringskamer zal de taak krijgen rechtmatigheidstoezicht uit te oefenen op de SUO-Wtz.
De particuliere ziektekostenverzekeraars
Toezicht op de particuliere ziektekostenverzekeraars is opgedragen aan de Verzekeringskamer die onder de verantwoordelijkheid van de minister van Financiën valt. Dit toezicht is van geheel andere aard – normatief – dan het toezicht op de wettelijke verzekeringen. Dergelijk – materieel – toezicht veronderstelt de mogelijkheid van overheidsbemoeienis met het beleid en de uitvoering van verzekeringen. Deze overheidsbemoeienis is, zoals ook in richtlijnen van de Europese Unie is vastgelegd, op de markt van particuliere verzekeraars uitgesloten.
Afrondend wordt aangegeven welke informatie de minister van VWS jaarlijks aan de beide Kamers der Staten-Generaal zal zenden om verantwoording af te leggen over de uitoefening van getrapt toezicht op de verzekeringen in de gezondheidszorg.
1.1. Algemene toezichtsvisie VWS
In de nota «Toezicht op het beleidsterrein van VWS: een algemene visie», die gelijktijdig met deze nota is uitgebracht, is de toezichtsvisie voor het gehele beleidsterrein van Volksgezondheid, Welzijn en Sport uitgeschreven. De nota geeft een duidelijke positie aan het toezicht vanuit de verantwoordelijkheid van de bewindslieden. De nota bevat tevens een aantal uitgangspunten van het toezichtsbeleid.
Tegen de achtergrond van deze nota, en meer in het bijzonder, de daarin genoemde uitgangspunten van het toezichtsbeleid, worden in de onderhavige nota de kenmerken en vormgeving van het toezicht op de verzekeringen in de gezondheidszorg beschreven. Bij de behandeling van het Jaaroverzicht Zorg 1997 kondigden wij U een dergelijke nota reeds aan (Kamerstukken II 25 004, nr. 25).
1.2. Externe rapporten en eerder overleg met het Parlement
In het recente verleden is een aantal rapporten verschenen en zijn toezeggingen gedaan aan de Tweede Kamer die direct dan wel indirect raken aan het brede onderwerp toezicht. Bij de bespreking in de Tweede Kamer van het rapport van de Algemene Rekenkamer over «Toezicht door de Ziekenfondsraad» (Kamerstukken II, 1992–1993, 23 211, nrs. 1–2) heeft de toenmalige Staatssecretaris van WVC de Kamer toegezegd een visie op het toezicht te zullen opstellen. «Aan de hand van een vastgesteld toezichtsbeleid kan dan het toezicht, zoals dat door de Ziekenfondsraad wordt uitgeoefend, worden beoordeeld». Het was niet de kwaliteit van het toezicht die ter discussie stond, maar meer de positie van de toezichthouder in de relatie met de minister en in de relatie met het beleid ten aanzien van de ziektekostenverzekeringen.
Van belang is ook de door de Minister van Binnenlandse Zaken uitgevoerde zogenoemde «doorlichtingsoperatie in het kader van het herstel van het primaat van de politiek in relatie tot zelfstandige bestuursorganen». In dat verband is komen vast te staan dat met name genoemde toezichthouders niet in alle gevallen ten volle aan de aanwijzingen ten aanzien van zelfstandige bestuursorganen (ZBO's) voldeden.
Ook de besluitvorming over «Raad op maat» en de scheiding van de functies van advies, overleg en uitvoering die daarvan deel uitmaakt heeft zijn consequenties voor bijvoorbeeld een orgaan als de Ziekenfondsraad in zijn verschillende functies. Met name de meer onafhankelijke positie van het toezicht van de Ziekenfondsraad, thans vormgegeven door de Commissie Toezicht Uitvoeringsorganisatie (CTU) past bij dat beleid. In de brief van 11 juli 1996 over de uitvoeringsorganen volksgezondheid en zorggerelateerde dienstverlening is aan het parlement uitvoerig verslag gedaan van de resultaten van de werkgroepen die zich over de onderscheiden bestuurlijke problematiek van de verschillende organen hebben gebogen (Kamerstukken II, 21 427, nr.155). Het rapport van de Algemene Rekenkamer over «Zicht en toezicht op gevolgen van concernvorming bij zorgverzekeraars» (Kamerstukken II, 25 236, nr. 1–2) stelt de vraagstukken aan de orde die spelen op het gebied van de integratie en samenwerking van de ziekenfondsen met particuliere ziektekostenverzekeraars en de consequenties daarvan voor de inzichtelijkheid en het toezicht. Deze betreffen risico's van vermenging van publieke en private geldstromen en de invloed vanuit het private domein op beslissingen die het publieke domein raken. Terecht stelt de Algemene Rekenkamer dat er goede waarborgen moeten bestaan om zeker te stellen dat de publieke middelen worden aangewend voor de doelen waarvoor ze zijn bestemd.
In het algemeen overleg met de Vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 5 juli 1996 (Kamerstukken 24 400 II, XVI, nr. 97) alsook tijdens het nota-overleg over de beheers- en sturingsinstrumenten gericht op de zorgverzekeraars van 28 augustus 1996 (Kamerstukken 25 000 II, hfdst 16, nr. 5) zegde de Minister van VWS de Kamer reeds, met name ten aanzien van de Wtz, een aantal maatregelen toe, die in een wetsvoorstel aan de Kamer zouden moeten worden voorgelegd. Hierin zal onder meer het toezicht van en op het uitvoeringsorgaan nadrukkelijker worden geregeld. In dit verband is het rapport van de Algemene Rekenkamer over «De Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen» (Kamerstukken II, 25 235, nrs. 1–2) uitdrukkelijk aan de orde. De daarin opnieuw geconstateerde onduidelijke afbakening van de verantwoordelijkheden tussen de minister, de Verzekeringskamer en het uitvoeringsorgaan onderschrijven het belang van de al eerder aangekondigde wijziging van de Wtz. In deze nota wordt ingegaan op de problematiek van de Wtz en het toezicht op de uitvoering daarvan, in het bijzonder de omslagregeling Wtz.
1.3. Uitwerking binnen gegeven kaders
Op het beleidsterrein van de verzekeringen hebben zich de afgelopen jaren belangrijke ontwikkelingen voorgedaan die ook hun uitwerking hebben voor het toezicht. Het besluit van dit Kabinet om niet langer te werken met grote blauwdrukken voor de inrichting van het stelsel van ziektekostenverzekeringen, maar om door middel van kleine stappen met een «no-regret-karakter» verbeteringen aan te brengen in het bestaande stelsel, is daarbij allesbepalend. Daarmee is bewust afgeweken van het tot dan toe gevoerde beleid, gericht op het totstandbrengen van één basisverzekering voor alle Nederlanders. De indeling van de zorgverzekering in drie compartimenten met elk zijn eigen kenmerken, de convergentie in het tweede compartiment en de impliciete handhaving van een deels via sociale en deels via particuliere ziektekostenverzekeringen toegankelijke zorg hebben consequenties voor de vormgeving van het toezicht. Onder de brede noemer van introductie van marktwerking kan in dat verband een veelheid van ontwikkelingen worden geplaatst die uitwerking hebben op zowel de uitvoering als het toezicht. Over het begrip «marktwerking in de zorg» bestaat overigens veel misverstand. Vanuit het beleid wordt er slechts mee bedoeld het stimuleren van een doelmatig en cliëntvriendelijk handelen, onder andere door binnen door de overheid gestelde kaders een zekere mate van concurrentie toe te staan. De uit de Verenigde Staten afkomstige term «gereguleerde competitie» geeft waarschijnlijk beter aan waar het om gaat. De uitgangspunten van algemene toegankelijkheid en betaalbaarheid van noodzakelijke zorg blijven voorop staan.
Bij deze aanduiding van ontwikkelingen moet bedacht worden dat toezicht in de sociale ziektekostenverzekeringen bepaald geen nieuw fenomeen is. Een toezicht overigens dat voortdurend op zijn effectiviteit moet worden getoetst, gegeven de vele en vaak ingrijpende veranderingen die zich zowel in de vormgeving van de ziektekostenverzekeringen als in de uitvoeringsorganisatie voordoen.
Uit het voorgaande, de eerdere rapporten en de context, vloeit voort dat deze toezichtvisie op de verzekeringen is opgesteld vanuit een aantal uitgangspunten.
In de eerste plaats is uitgegaan van het functionerend toezicht en van de ervaringen die daarmee zijn opgedaan.
In de tweede plaats is uitgegaan van de beslissingen die ten aanzien van het stelsel van ziektekostenverzekeringen zijn genomen, en van de huidige weten regelgeving inzake deze verzekeringen.
In de derde plaats is uitgegaan van de opnieuw gedefinieerde functie en taken van de Ziekenfondsraad zoals deze hun beslag krijgen na invoering van het Raad-op-maat-model, welke uitwerking eerder met de Tweede Kamer is besproken.
Voorts is bij de ontwikkeling van deze toezichtvisie op de verzekeringen in de gezondheidszorg de vormgeving betrokken van het toezicht op de uitvoering van de sociale verzekeringswetten. Van belang is daarbij onder meer, dat in de Organisatiewet Sociale Verzekeringen 1997 niet de uitvoeringsinstellingen (uvi's) verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van de sociale verzekeringswetten, maar het Landelijk instituut sociale verzekeringen (Lisv). In de Zfw respectievelijk AWBZ zijn de ziekenfondsen respectievelijk de uitvoeringsorganen AWBZ direct verantwoordelijk voor de uitvoering van de desbetreffende wetten. Deze regeling van verantwoordelijkheid van onder meer de ziekenfondsen vloeit voort uit hun taak: het doen leveren van zorg in natura door middel van overeenkomsten met zorgaanbieders.
Het geheel van deze uitgangspunten en ervaringen leidt tot een visie op het toezicht op de verzekeringen in de gezondheidszorg, waarin met name de structuur en het proces van toezicht centraal staan. Deze visie bevat een aantal voorstellen op hoofdlijnen voor wijziging van het toezicht. De voorstellen op hoofdlijnen zullen leiden tot wijziging van de desbetreffende wetten.
Bij de uitwerking van de voorstellen die ten behoeve van wetswijzingen nodig is, zullen de in het voorgaande genoemde elementen nader worden betrokken.
1.4. De verdere opbouw van de nota
In het tweede hoofdstuk worden de uitgangspunten van de algemene toezichtsvisie gepresenteerd in de context van het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen. In het derde hoofdstuk staat een beschrijving van het feitelijk geregelde toezicht op de verschillende typen verzekeringen in de gezondheidszorg. Vervolgens wordt in hoofdstuk vier het huidig geregelde toezicht getoetst aan de in hoofdstuk twee beschreven algemene uitgangspunten van toezicht voor de onderscheiden verzekeringen. In hoofdstuk vijf wordt aangegeven op welke wijze de minister het functionerend toezicht bewaakt, beoordeelt en op hoofdlijnen aanstuurt en welke aanvullingen en verbeteringen daarin dienen te worden aangebracht op grond van de toetsing in hoofdstuk vier. Tenslotte wordt in hoofdstuk zes de verantwoording van de Minister aan het parlement aangegeven.
2. Algemeen kader van toezicht
De praktische uitwerking van een in de loop der jaren ontwikkeld toezichtsbeleid voor de verzekeringen in de gezondheidszorg, de toetsing daarvan aan de algemene toezichtsvisie voor het departement, als neergelegd in de nota «Toezicht op het beleidsterrein van VWS: een algemene visie» en de daaruit te trekken conclusies voor verbetering van het toezicht vormen onderwerp van deze nota. In de nota «Toezicht op het beleidsterrein van VWS: een algemene visie» wordt terecht opgemerkt dat de toezichtscyclus voortdurend doordraait. Deze conclusie wordt door de praktijk gestaafd. Een aantal van de in hoofdstukken 4 en 5 beschreven voorgenomen maatregelen gericht op aanscherping van het toezicht en het helder maken van de onderscheiden verantwoordelijkheden is reeds eerder aangekondigd en zal binnen afzienbare tijd, in aan de Tweede Kamer voor te leggen wetsontwerpen en besluiten, worden geformaliseerd. In dit hoofdstuk worden de uitgangspunten van de algemene toezichtsvisie gepresenteerd in de context van het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen.
2.2. Uitgangspunten van het toezichtbeleid
De belangrijkste uitgangspunten van het toezichtbeleid zijn:
a. de vormgeving en inhoud van het toezicht moeten toegesneden zijn op het betreffende beleidsterrein;
b. toezichtsfunctie en de sturingsfunctie moeten organisatorisch worden gescheiden;
c. de onafhankelijke positie van de toezichthouder moet zijn gewaarborgd; met onafhankelijkheid wordt hier met name onpartijdigheid bedoeld en geen onafhankelijkheid ten opzichte van de verantwoordelijke minister;
d. toezicht dient gericht te zijn op rechtmatigheid, doelmatigheid en het signaleren over doeltreffendheid van de uitvoering en de regelgeving;
e. een goede informatievoorziening aan de toezichtsfunctie over het beleid en aan de beleidsfunctie over de toezichtsbevindingen.
Toezicht vervult een belangrijke functie bij de verantwoording van de minister over zijn beleid en de uitvoering daarvan aan het parlement. Het is voor de minister immers het belangrijkste instrument om de rechtmatigheid en de doelmatigheid van de uitvoering van zijn beleid te kunnen beoordelen. Nauw daarmee verbonden is een goed toezichtgedrag bij zowel de toezichthouders als de onder toezicht staande uitvoeringsorganen. Dat behelst respect bij de toezichthouder voor de bevoegdheden en eigen verantwoordelijkheden van de uitvoeringsorganen maar het vraagt ook respect van de uitvoeringsorganen voor de uiteindelijke ministeriële verantwoordelijkheid.
In deze nota staat het toezicht op de verzekeringen in de gezondheidszorg centraal. Voor de verzekeringen zijn daarbij de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (Awbz), de Ziekenfondswet (Zfw) en de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen (Wtz) object van toezicht.
De sociale ziektekostenverzekeringen
De AWBZ en de Ziekenfondswet zijn wettelijke sociale verzekeringen. Deze wetten regelen zowel de kring van verzekerden, de aanspraken, de premies als eventuele eigen betalingen. Zij worden uitgevoerd door wettelijk toegelaten uitvoeringsorganisaties. Het toezicht voor deze vormen van verzekering is materieel van karakter en betreft zowel de rechtmatigheid als de doelmatigheid. Dit toezicht is opgedragen aan de Commissie toezicht uitvoeringsorganisatie. De Ziekenfondsraad is belast met het beheer van het Algemeen fonds bijzondere ziektekosten en van de Algemene Kas van de ziekenfondsverzekering. Het toezicht daarop berust bij de Minister van VWS.
De particuliere ziektekostenverzekeringen
De overige vormen van verzekering hebben een privaatrechtelijk karakter. In de particuliere ziektekostenverzekering is voor enkele met name genoemde categorieën van personen de toegang tot een standaardpakket aan vergoedingen tegen een maximumpremie in de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen geregeld. Is die toegang eenmaal verkregen dan geldt ook voor deze verzekerden, evenals voor alle overige particulier verzekerden, de in de particuliere ziektekostenverzekering gehanteerde privaatrechtelijke overeenkomst van ziektekostenverzekering. Tot de particuliere ziektekostenverzekeringen behoren ook de zogenoemde aanvullende verzekeringen, die veelal door zelfstandige rechtspersonen, worden aangeboden aan ziekenfondsverzekerden. Het toezicht op deze verzekeringen is normatief van karakter en betreft hoofdzakelijk het ook op langere termijn waarborgen van de rechten van de verzekerden. Het toezicht is opgedragen aan de Verzekeringskamer krachtens de Wet toezicht verzekeringsbedrijf 1993. De eerstverantwoordelijk Minister is de Minister van Financiën. Voor de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen is de Minister van VWS eerstverantwoordelijke. Het toezicht op de uitvoering van deze wet is deels opgedragen aan de Stichting uitvoering omslagregeling Wtz (SUO-Wtz) en deels aan de Verzekeringskamer. Het betreft zowel rechtmatigheids- als doelmatigheidstoezicht.
Publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor ambtenaren
Tot de particuliere ziektekostenverzekering worden ook gerekend de zogenoemde publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor ambtenaren (in dienst van lagere overheden). Dit zijn de IZA, IZR en RGVP die worden uitgevoerd door respectievelijk het Instituut zorgverzekering voor ambtenaren Nederland (IZAN), de Interprovinciale Ziektekostenregeling (IZR) en de Dienst geneeskundige verzorging politie (DGVP). Deze ziektekostenregelingen maken deel uit van de arbeidrechtelijke positie. De eerstverantwoordelijke Minister is de Minister van Binnenlandse Zaken. Het toezicht is hier op verschillende niveaus geregeld in de Comptabiliteitswet, de Gemeentewet, de Provinciewet en de reglementen van de uitvoerende instellingen. Vanwege hun bijzondere positie in de arbeidsrechtelijke verhoudingen en de specifieke verantwoordelijkheid van de Minister van Binnenlandse Zaken komen zij in deze nota verder niet meer voor.
Binnen dit stelsel van verzekeringen vinden ook omvangrijke (mede-) financieringsoverdrachten plaats. In de Wet medefinanciering oververtegenwoordiging oudere ziekenfondsverzekerden (Wet MOOZ) is voorzien in een overdracht van door particulier verzekerden op te brengen middelen aan de Algemene Kas van de ziekenfondsverzekering. Deze regeling wordt uitgevoerd door de Stichting uitvoering MOOZ. Het toezicht op de uitvoering van deze wet berust bij de Verzekeringskamer; verantwoordelijk minister is de Minister van Financiën. Binnen de particuliere verzekering vindt omslag plaats van de kosten van de standaardverzekerden over alle particulier verzekerden door middel van de omslagbijdrage WTZ. Deze wordt uitgevoerd door de Stichting uitvoering omslagregeling WTZ. Het toezicht is opgedragen aan de Verzekeringskamer.
2.4. Nadere uitwerking uitgangspunten
In deze paragraaf wordt het toezichtsbeleid voor de verzekeringen in de gezondheidszorg nader uitgewerkt aan de hand van de hiervoor genoemde uitgangspunten van de toezichtsvisie. In deze paragraaf komen zodoende de uitgewerkte uitgangspunten in beeld die in hoofdstuk 4 van deze nota worden gehanteerd voor de toetsing van het huidig geregelde toezicht ten opzichte van de algemene toezichtsvisie als vastgelegd in de nota «Toezicht op het beleidsterrein van VWS: een algemene visie».
Essentieel is de keuze van de vormgeving van het toezicht. Voor alle onderscheiden vormen van verzekeringen is gekozen voor getrapt in plaats van direct toezicht door de Minister van VWS. Deze bewuste keuze is ingegeven door het belang dat wordt gehecht aan specifieke deskundigheid ten aanzien van het uitvoeringsveld en een onafhankelijke oordeelsvorming. Daarnaast is er steeds waarde gehecht aan een positionering van de toezichthouder dicht bij de uitvoeringspraktijk. Dat draagt bij op zich ook bij aan het verkrijgen en gebruiken van specifieke kennis over en van de uitvoeringsorganen. De toezichthouder heeft hiermee ook de mogelijkheid een relatie op te bouwen met de uitvoeringsorganen. Hiervoor is het belangrijk dat er een sfeer is van openheid en vertrouwen tussen toezichthouder en toezichtsobject, maar zonder dat daarbij de heldere kaders van het toezichtsbeleid uit het oog worden verloren. Partijen moeten elkaar dan ook durven aanspreken op hun verantwoordelijkheid en elkaar durven corrigeren als er iets fout dreigt te gaan. Het toezicht waaraan een uitvoeringsorgaan onderworpen is, sluit daardoor aan bij de eisen die uit de vormgeving van de uitvoerings(organisatie) voortvloeien. Eventuele tekortkomingen in de uitvoering worden zodoende in een vroegtijdig stadium gesignaleerd en kunnen derhalve snel worden gecorrigeerd. Dit zijn grote verdiensten van het dicht bij de uitvoering geplaatste, overigens onafhankelijke toezicht.
Nauw met deze vormgeving van het toezicht hangt ook samen het feit dat voor de uitvoering van de verzekeringen het principe van de functionele decentralisatie geldt. De uitvoering van de verzekeringen is geheel in handen gelegd van de uitvoeringsorganisaties; de wetgever bepaalt het kader, de partijen in het veld voeren die uit. Voor de daarbij behorende nadere sturing is ervoor gekozen een besturingsorgaan tussen de centrale overheid en de uitvoeringsorganisaties te plaatsen. Voor de sociale ziektekostenverzekeringen is daarvoor bijvoorbeeld een belangrijke taak weggelegd voor de Ziekenfondsraad. Het inzicht dat met de controle en het toezicht wordt verkregen moet mogelijkheden aanreiken voor sturing van de uitvoering en andersom; het inzicht in de uitvoerings(organisatie) moet het toezicht aanknopingpunten bieden voor een adequaat toezicht. In het verleden is bij toezichthouders die complexe uitvoering binnen wettelijke kaders moeten houden, hierom ten algemene voor het model gekozen dat de toezichthouder regels kan stellen. Zo ook bij de Ziekenfondsraad. Er kan echter een gevaar ontstaan dat belangen van beleidssturing en toezicht door elkaar gaan lopen. In de nota «Toezicht op het beleidsterrein van VWS: een algemene visie» is dit gevaar gesignaleerd en is het belang van de scheiding tussen de functies toezicht en beleidssturing neergezet.
De positie van de toezichthouder en zijn afzonderlijke taken en bevoegdheden behoren duidelijk te zijn omschreven. De toezichthouder is op deze wijze in staat vorm te geven aan zowel zijn toezichthoudende als zijn waarnemende en signalerende taak. Een wettelijk ingebedde positie voor de toezichthouder aangevuld met een goede informatievoorziening over het beleid gevoegd bij een goede signalering vanuit de toezichthouder aan de beleidsfunctie dragen bij aan een juiste sturing van zowel beleid, uitvoering als het toezicht zelve.
In de gekozen getrapte toezichtsstructuur is de onafhankelijke positie van de toezichthouders een belangrijk uitgangspunt evenals het feit dat aan de toezichthouders duidelijke (in de wet omschreven) bevoegdheden zijn toegekend.
Er ontstaat dan een structuur van het toezicht waarin de functies van waarnemen, beoordelen en corrigeren in een onderlinge samenhang en met duidelijk gescheiden verantwoordelijkheden zijn vastgelegd. De vormgeving van de hieruit voortvloeiende discretionaire bevoegdheden is essentieel voor de scheiding van verantwoordelijkheden in casu de scheiding tussen beleidssturing en toezicht. Belangrijk is dat de toezichthouder ontwikkelingen waarneemt, waarover hij zich een oordeel kan vormen. Vervolgens zal de toezichthouder vanuit zijn wettelijk geregelde bevoegdheid deels zelf kunnen corrigeren en in andere gevallen de minister adviseren aanpassingen te doen in de wetgeving of in de uitvoering. De toezichthouder vervult zo de rol van waarnemer, beoordelaar en corrector. Op grond van de ontwikkelingen die de toezichthouder waarneemt vormt hij zich een oordeel. Op basis van dat oordeel kan de toezichthouder zelf reeds uit hoofde van de wettelijke functie corrigerend optreden en voor het overige zal hij adviseren aan het beleid over aanpassing van wetgeving ten aanzien van de uitvoering en/of het toezicht. Dit is de praktische vormgeving van de scheiding van de functies en van de daarbij behorende verantwoordelijkheden van toezicht en beleidssturing.
Binnen deze toezichtscyclus wordt een uitgebreide systeemcontrole gehanteerd. Deze zal niet alleen toegesneden moeten zijn op de financiële verantwoording maar ook op een correcte uitvoering van de wettelijke taken. De systeemcontrole kan een belangrijke bijdrage leveren aan de kwaliteit van het toezicht. Onder systeemcontrole wordt in het getrapte toezichtsysteem verstaan de eveneens getrapte financiële verantwoording en de verantwoording van de uitvoering van de wettelijke taken door de uitvoeringsorganisatie aan de toezichthouder en vanuit de toezichthouder aan de verantwoordelijk Minister. Zo controleert de accountant van een ziekenfonds de interne procedures en controles van dat ziekenfonds voor het kunnen afgeven van zijn verklaring. De accountantsdienst van de Ziekenfondsraad maakt op zijn beurt gebruik van de controle van de financiële verantwoording van de accountant van het ziekenfonds, naast de controle van de systemen en de eigen periodieke controles. Tenslotte beoordeelt de accountantsdienst van het ministerie de werkzaamheden die hebben geleid tot de verklaring van getrouwheid en de rapportage over de rechtmatigheid bij de financiële verantwoording van de Ziekenfondsraad, alvorens door de minister van VWS verantwoording wordt afgelegd aan het parlement. Systeemcontrole legt dus de nadruk op de voorschriften, de administratieve organisatie en de toegepaste procedures van de uitvoeringsorganisaties. Daarnaast zal het waarborgen moeten bieden voor de continuïteit en de kwaliteit van het uitvoeringsproces. Ook in deze uitgebreide systeemcontrole neemt de toezichthouder voortdurend ontwikkelingen waar die om een beoordeling vragen en zonodig tot correcties moeten leiden. Vanuit de posities die de onderscheiden partijen binnen het veld van de zorgverzekering innemen wordt een praktische en op de uitvoeringspraktijk toegesneden systeemcontrole gehandhaafd en voortdurend aan nieuwe ontwikkelingen aangepast. Deze systeemcontrole staat dicht bij de uitvoeringspraktijk en is zodoende in staat tijdig te waar te nemen en waar nodig te corrigeren.
De wijze waarop het toezicht en de daarvan deel uitmakende systeemcontroles voor de verzekeringen, gegeven de eerder genoemde uitgangspunten van de toezichtsvisie, moet zijn vormgegeven wordt hieronder nog in hoofdlijnen aangegeven.
a. De vormgeving en inhoud van het toezicht moeten zijn toegesneden op de betreffende beleidsterreinen.
De uitvoering van de ziektekostenverzekeringen is opgedragen aan zelfstandige toegelaten uitvoeringsorganisaties (zorgverzekeraars). Voor zover ten aanzien van de uitvoering sprake is van nagenoeg volledige wettelijke regeling, zoals in de sociale ziektekostenverzekeringen het geval is, dan geldt ten algemene dat het daarbij geregelde toezicht materieel van aard is en dicht bij de uitvoering is geplaatst. Indien de uitvoering niet of slechts in beperkte mate wettelijk is geregeld, maar de wetgever wel enige mate van wettelijke bescherming van de verzekerden biedt, zoals in de Wtz in de particuliere verzekering het geval is, dan is het toezicht normatief van karakter. Zodoende wordt dus op verschillende wijzen rekening gehouden met de belangen en posities van de onder toezicht gestelden. Van belang is daarbij ook nog op te merken dat de Europese wetgeving met name in de particuliere ziektekostenverzekering zeer bepalend is voor de mogelijkheden die de Nederlandse wetgever heeft op zowel het gebied van de uitvoering als het toezicht. Binnen deze context ligt het voor de hand dat de keuze is gemaakt voor getrapt toezicht (toezicht op toezicht). Het toezicht op de uitvoeringsorganisaties is daarbij opgedragen aan een zelfstandig toezichtsorgaan. Voor de sociale ziektekostenverzekeringen (AWBZ en Zfw) betekent dit dat de uitvoeringsorganen AWBZ respectievelijk de ziekenfondsen onder toezicht staan van de Ziekenfondsraad, die deze taak heeft gedelegeerd aan de Commissie Toezicht Uitvoeringsorganisatie (CTU). Op zijn beurt houdt de minister toezicht op de toezichthouder, in dit geval de Ziekenfondsraad. De instelling van de Ziekenfondsraad is speciaal geschied met het oog op een op de sociale ziektekostenverzekeringen toegesneden toezicht. Daarbij is aan de Ziekenfondsraad ook nog de taak van beheerder van de Algemene Kas en het Algemeen Fonds BZ opgedragen. Daarop wordt rechtstreeks toezicht gehouden door de Minister.
Hetzelfde geldt ten aanzien van het toezicht uit hoofde van de Wtz voor zover het betreft de uitvoering van de omslagregeling. Ook hier is sprake van getrapt toezicht. De uitvoering van deze regeling is opgedragen aan de Stichting uitvoering omslagregeling Wtz, die onder toezicht staat van de Verzekeringskamer. De Verzekeringskamer is over zijn toezicht verantwoording verschuldigd aan de Ministers van VWS en van Financiën.
b. De scheiding van toezicht en beleidsmatige sturing.
Duidelijke wetgeving en normen om de uitvoering te beoordelen zijn een eerste vereiste. Daarnaast zal de toezichthouder zekere bevoegdheden moeten hebben. Bevoegdheden die ertoe moeten leiden dat waar de uitvoering tekort schiet deze door gerichte correcties en sancties vanuit de toezichthouder weer in juiste banen kan worden geleid, of beter nog bevoegdheden die erop gericht zijn te voorkomen dat de uitvoering te wensen overlaat. Het toezicht signaleert in die hoedanigheid ontwikkelingen in de uitvoering van het in de wetgeving vastgelegd beleid. De functie van de toezichthouder is binnen de bestaande wetgeving vooral een corrigerende voor de uitvoering en een signalerende voor het beleid. Dat betekent dat in de vormgeving van het beleid aan de toezichthouder een voor alle partijen duidelijke positie moet zijn gegeven waarbij de functies van de toezichthouder helder zijn geformuleerd. In concreto betekent dit een wettelijke regeling van de bevoegdheden van de toezichthouder wanneer en hoe te handelen bij correcties in de uitvoering van het beleid. In zijn signalerende functie kan de toezichthouder vervolgens de minister wijzen op ontwikkelingen die nopen tot herziening of aanscherping van het door de minister te voeren beleid, in die gevallen waarin blijkt dat de uitvoering van het beleid of het toezicht daarop geen gelijke tred houdt met maatschappelijke of anderszins gewenste ontwikkelingen.
c. De onafhankelijke positie van de toezichthouder moet zijn gewaarborgd.
Met de plaatsing van het toezicht op de AWBZ en de Zfw onder de verantwoordelijkheid van de daarvoor door de Ziekenfondsraad ingestelde Commissie Toezicht Uitvoeringsorganisatie is ook voor de sociale ziektekostenverzekeringen de onafhankelijke positie van de toezichthouder in aanzet gerealiseerd. Voor de particuliere ziektekostenverzekeringen is dat al in 1991 gerealiseerd door de verzelfstandiging van de Verzekeringskamer. In bestuurlijke zin is de onafhankelijke positie van de SUO-Wtz nog niet geregeld. Daarin wordt voorzien met de voorgenomen wijziging van de Wtz. Het belang van de onafhankelijke positie is vooral gelegen is de duidelijke scheiding van sturing van beleid en toezicht op de uitvoering. De onafhankelijke toezichthouder dient daarvoor binnen de wettelijke grenzen te functioneren.
d. Toezicht dient gericht te zijn op rechtmatigheid en doelmatigheid en te signaleren over doeltreffendheid.
Rechtmatigheidstoezicht richt zich op de vraag of de uitvoering geschiedt volgens wetten en regelingen en conform het recht. Het richt zich dus op een juiste uitvoering van de wet en regelgeving door de uitvoeringsorganen.
Daar waar sprake is van meer en minder vergaande regelgeving voor de sociale respectievelijke de particuliere ziektekostenverzekeringen is ook meer en minder sprake van rechtmatigheidstoezicht. Behalve het feit dat de uitvoeringsorganen de wet correct moeten uitvoeren, dienen zij bij de uitvoering van die wet adequaat te funtioneren. De uitvoering moet ten dienste staan aan het bereiken van de doelen die de wetgever heeft geformuleerd en waarvan de uitvoering aan de daarvoor aangewezen organen is opgedragen. Deze uitvoering van wettelijke taken behoort op zich zelf doelmatig te zijn. Anders gezegd, de structuur van de uitvoerende organisatie dient zodanig te zijn, dat de wettelijke taken doeltreffend en doelmatig worden verricht. In de particuliere ziektekostenverzekering draagt de onderlinge concurrentie en de marktwerking in eerste instantie zorg voor doelmatigheid en doeltreffendheid waar deze bij de sociale verzekeringen meer in de uitvoeringsregels zelf is vastgelegd.
Tenslotte is als algemeen doel van het toezicht aangegeven, dat de toezichthouder door zijn werk informatie verkrijgt over de werking van het geheel dat door een wet wordt geregeld. Informatie of een wet werkt zoals die is bedoeld, is informatie over de doeltreffendheid van de wet.
e. Een goede informatievoorziening aan de toezichtsfunctie over het beleid en aan de beleidsfunctie over de toezichtsbevindingen.
Zeker in een situatie van getrapt toezicht is dit een eerste vereiste voor zowel het kunnen uitvoeren van een adequaat toezicht als het kunnen aansturen van de uitvoering en het toezicht door de beleidsfunctie. In die informatievoorziening is op verschillende wijzen voorzien; deels via in de wet geregelde informatieparagrafen, deels door de vergaande systeemcontrole die wordt toegepast.
Bovendien is op vele wijzen voorzien in gestructureerd periodiek (bestuurlijk) overleg tussen de beleidsfunctie, de toezichthouders en de representatieve organisaties van de uitvoeringsorganisatie.
Dit integrale toezicht dat in de wet zelf is geregeld kunnen we dus omschrijven als een continu proces van waarnemen van de uitvoering, het toetsen en beoordelen van deze uitvoering op de aspecten rechtmatigheid en doelmatigheid en het nemen van corrigerende maatregelen indien de beoordeling daartoe aanleiding geeft. Vanzelfsprekend zal daarbij ook moeten worden nagegaan of de corrigerende maatregelen door het uitvoeringsorgaan worden opgevolgd.
Behalve de beoordeling van de rechtmatigheid en doelmatigheid van de uitvoering worden door het toezicht ook signalen afgegeven die kunnen leiden tot bijstelling van beleid en uitvoering waardoor voortdurend kan worden ingespeeld op blijkbaar bestaande maatschappelijke en/of politiek gewenste ontwikkelingen. Het signaleren aan de wetgever als de beoordeling op doeltreffend van de wet dat noodzaakt, en signaleren aan regelgevende organen als de beoordeling op aspecten doeltreffendheid en doelmatigheid daartoe aanleiding geeft, vormen een logisch sluitstuk van het aldus vormgegeven toezicht.
3. Beschrijving van het feitelijk geregelde toezicht
Dit hoofdstuk geeft een beschrijving van het feitelijk geregelde toezicht in de wettelijke ziektekostenverzekeringen (Zfw, AWBZ en Wtz) en de particuliere ziektekostenverzekeringen. In alle genoemde wettelijke systemen is het principe van functionele decentralisatie toegepast. De uitvoering is op afstand van de rijksoverheid geplaatst. Het toezicht is nabij de uitvoering gepositioneerd. Eerst komt de toezichtrelatie van de met het toezicht belaste zelfstandige bestuursorganen en de uitvoeringsorganisatie aan de orde. Vervolgens de toezichtrelatie tussen de minister van VWS en de toezichtorganen. De eerstgenoemde toezichtrelatie wordt vooral bepaald door de betreffende wettelijke regelingen (wettelijk geregeld toezicht). De toezichtrelatie tussen de minister en de toezicht houdende organen kenmerkt zich door een combinatie van in de wet vastgelegde en bestuurlijke toezichtlijnen (bestuurlijk, wettelijk geregeld toezicht).
3.1. Toezicht in de ZFW en AWBZ
Doel van de ZFW en AWBZ en de te onderscheiden toezichtrelaties
De Zfw respectievelijk de AWBZ regelt voor omschreven groepen mensen respectievelijk alle ingezetenen de verzekering waardoor zij toegang tot in de betreffende wet omschreven delen van de gezondheidszorg in natura krijgen. De ziekenfondsen respectievelijk de uitvoeringsorganen AWBZ hebben de wettelijke taak om de omschreven zorg te waarborgen ten behoeve van de verzekerden door middel van het sluiten van overeenkomsten onder de voorwaarde dat onnodige verstrekkingen of uitgaven worden vermeden dan wel voorkomen en de wettelijke eigen betalingen worden voldaan. De Ziekenfondsraad heeft bij wet bestuurlijke en beheersmatige taken ten aanzien van de uitvoering van de Zfw en AWBZ alsook de wettelijke taak om toezicht te houden. Deze taak is gedelegeerd aan de Commissie Toezicht Uitvoeringsorganisatie (CTU). Dit wettelijk geregelde toezicht wordt beschreven in paragraaf 3.1.1.
In paragraaf 3.1.2. wordt ingegaan op het toezicht door de minister op de ZFR en de CTU.
3.1.1. Toezicht door de Commissie Toezicht Uitvoeringsorganisatie
De Ziekenfondsraad (ZFR) heeft zijn toezichttaak en een deel van zijn daarmee samenhangende bevoegdheden gedelegeerd aan de Commissie Toezicht Uitvoeringsorganisatie (CTU).
De CTU beoordeelt op het niveau van de individuele uitvoeringsorganen, of sprake is van een correcte uitvoering van de wettelijke ziektekostenverzekering en beoordeelt de aanvaardbaarheid van de inkomsten en uitgaven. Zij beoordeelt aan de hand van gegevens van uitvoeringsorganen de opgegeven kosten en baten, aantallen verzekerden en premie-equivalenten in het licht van de toepasselijke wetten en regelingen.
Daarnaast signaleert de CTU knelpunten en problemen van algemene aard, die zich bij de uitvoering van de wettelijke verzekering voordoen. Voor zover maatregelen van algemene aard zijn vereist, is het op instigatie van de CTU aan de verantwoordelijke bestuursorganen daartoe actie te ondernemen.
Ten slotte volgt de CTU de maatschappelijke ontwikkelingen binnen en rond de gezondheidszorg die invloed kunnen hebben op de uitvoering van de wettelijke verzekeringen. Deze activiteit is niet op individuele uitvoeringsorganen gericht, maar op het geheel van de ziektekostenverzekeringen. De CTU beoogt hiermee inzicht te verwerven in de werking van de verzekeringen ten behoeve van het totale besturingsproces. Ook voor het toezicht is dit inzicht van belang. Hiermee samenhangende activiteiten kunnen behalve door de CTU ook door de ZFR worden geïnitieerd.
Samenstelling van de CTU en algemene werkwijze
De samenstelling en taken van de CTU zijn geregeld in het Reglement van Orde van de ZFR en het daarbij behorende delegatiebesluit1 . Dit Reglement behoeft de goedkeuring van de minister van VWS. Volgens de huidige bepalingen van het Reglement van Orde is de CTU samengesteld uit vijf leden. Drie leden worden door de Ziekenfondsraad benoemd uit de kring van door de minister van VWS benoemde, onafhankelijke leden en twee leden worden op grond van deskundigheid benoemd van buiten de ZFR. Een van de laatstgenoemde leden is benoemd tot voorzitter.
Aangezien het gaat om de uitoefening van een publiekrechtelijke taak in het kader van een wettelijke verzekering en controle op de besteding van publieke middelen, is openbaarheid bij de uitoefening van de toezichtfunctie uitgangspunt2 .
De CTU werkt planmatig op basis van een jaarplan. Daarin stelt de CTU vast, welke objecten in het betreffende jaar onderwerp van onderzoek zullen zijn en met welke frequentie het onderzoek zal plaatsvinden. Ook staat in het jaarplan vermeld op welke wijze het toezicht zal worden vormgegeven. Zo worden voor de periodieke controles bij de uitvoeringsorganen in het jaarplan de aandachtspunten aangegeven aan de hand waarvan het onderzoek plaatsvindt. De aandachtspunten betreffen de uitvoering van de wettelijke taak van de uitvoeringsorganen. Het zijn onderwerpen die de uitvoeringsorganisatie op zichzelf raken en waarvan de norm bekend is. Via het jaarplan kan de CTU, afhankelijk van ontwikkelingen in de wettelijke verzekeringen, deze aandachtspunten jaarlijks een zekere variatie of accentuering geven.
Gaat het daarentegen om een thema dat de waardering van het stelsel raakt, of moet nog een norm rond het thema worden vastgesteld, dan is onderzoek via de aandachtspunten voor de periodieke controles niet de geëigende methode. In dat geval vindt een thematisch onderzoek plaats, waarin alle aspecten van het thema aan de orde kunnen komen. Het jaarplan vermeldt criteria voor het doen van thematisch onderzoek en bevat op grond daarvan concrete voorstellen. In het jaarplan wordt verder aandacht besteed aan de voor dat jaar relevante bijzondere omstandigheden, zoals wijzigingen in wet- en regelgeving. Tenslotte biedt het jaarplan ook een globale tijdsplanning voor de uit te voeren onderzoeken.
De bevoegdheden ten dienste van het toezicht zijn bij wet bij de ZFR gelegd. Op grond van het Delegatiebesluit dat onderdeel vormt van het Reglement van Orde, zijn verschillende bevoegdheden overgedragen aan de CTU. Op grond hiervan staan de CTU bij de uitoefening van het toezicht een aantal sancties ter beschikking.
De CTU kan bij haar taak om de aanvaardbaarheid van kosten vast te stellen bepaalde kosten als onverantwoord aanmerken. Die kosten komen dan niet voor vergoeding uit de Algemene Kas of het Algemeen Fonds in aanmerking en kunnen ook niet ten laste van verstrekte budgetten of reserves voor kosten van beheer of verstrekkingen worden gebracht. Het uitvoeringsorgaan zal deze dan zelf moeten bekostigen. Ook kan de CTU tot een korting op het budget beheerskosten besluiten3 . De uitwerking en uitvoering van een dergelijk besluit is aan de ZFR in het kader van zijn taak als fondsbeheerder.
Verder staan de CTU de volgende sancties ter beschikking.
De CTU kan een uitvoeringsorgaan een dwingende aanwijzing geven4 . Grond hiervoor is het oordeel van de CTU, dat een besluit of een handeling van een uitvoeringsorgaan of het achterwege blijven daarvan in strijd is met de wettelijke voorschriften of voorschriften van de ZFR, of in strijd is met het belang van de wettelijke verzekering of het belang van de gezondheidszorg.
Als naar het oordeel van de CTU sprake is van wanbeheer bij een uitvoeringsorgaan of van een situatie waarin een uitvoeringsorgaan niet naar behoren functioneert, kan een bewindvoerder worden aangesteld1 . Het oordeel hierover is aan de CTU, maar de toepassing van dit sanctie-instrument behoort tot de bevoegdheden van de ZFR en is niet overgedragen aan de CTU.
De uiterste sanctie is de intrekking van de toelating van een ziekenfonds of uitvoeringsorgaan AWBZ2 . De CTU kan de ZFR daartoe adviseren. De ZFR heeft bij de toelating een adviestaak ten behoeve van de minister die ziekenfondsen en uitvoeringsorganen AWBZ toelaat dan wel de toelating intrekt.
Bij deze opsomming van wettelijk geregelde sanctiemogelijkheden kan worden vermeld, dat een openbare uitspraak van de CTU, dat een uitvoeringsorgaan zijn wettelijke taak niet of op onderdelen niet naar behoren verricht, veelal ook als een sanctie wordt ervaren.
Toezicht d.m.v. onderzoeken inzake de uitvoering
De oordeelsvorming van de CTU over individuele uitvoeringsorganen berust voornamelijk op de uitkomsten van het onderzoek dat de Accountantsdienst (AD) van de Ziekenfondsraad jaarlijks bij de uitvoeringsorganen instelt en waarover zij de CTU rapporteert. De CTU stelt de uitvoeringsorganen in de gelegenheid om te reageren op de onderzoeksuitkomsten. De reactie van een uitvoeringsorgaan kan aanleiding geven tot nader onderzoek door de AD en tot nadere oordeelsvorming door de CTU.
Wat betreft de individuele uitvoeringsorganen zijn de onderzoeken gericht op de taken die de CTU op dat punt heeft. Dat zijn:
– het vormen van een oordeel over de uitvoering Zfw en AWBZ;
– het oordelen over de aanvaardbaarheid van de kosten;
– het beoordelen en zo nodig corrigeren van de gegevens, die van invloed zijn op de hoogte van de uitkeringen.
Wat de uitvoeringsorganisatie in totaliteit betreft gaat het bij de beoordeling door de CTU om meer dan de optelsom van de onderzoeken bij individuele uitvoeringsorganen. Enerzijds is bij die beoordeling de samenhang in de uitvoeringsorganisatie aan de orde en het constateren van eventuele leemtes daarin, anderzijds gaat het om het signaleren van eventuele knelpunten in de uitvoering van de verzekering. Daartoe komen jaarlijks de rapporten van de AD over de algehele uitvoering van de Zfw en de AWBZ in de CTU aan de orde.
Tenslotte beoordeelt de CTU het functioneren van de wettelijke verzekeringen. Hierbij staat de juiste werking van het stelsel en de verschillende onderdelen centraal. Uitgangspunt voor de CTU is het veilig stellen van de beschikbaarheid en bereikbaarheid van de wettelijk geregelde zorg in kwalitatief en kwantitatief opzicht tegen aanvaardbare kosten. Als instrumenten hiervoor beschouwt de CTU:
– thematisch onderzoek:
het verkrijgen van inzicht op een onderdeel van de uitvoering met mogelijke inschakeling van meer onderzoeksdisciplines dan de AD.
– continue waarneming op hoofdpunten:
monitoring om inzicht op hoofdlijnen te krijgen in het functioneren van de verzekeringen.
– onderzoek via verzekerden:
het verkrijgen van inzicht in de ervaringen en bevindingen van verzekerden met de wettelijke ziektekostenverzekeringen.
Het werkingsgebied van het toezicht omvat in eerste instantie de toegelaten uitvoeringsorganen Zfw en AWBZ. Daarnaast behoren de verbindingskantoren en regionale contactkantoren in het kader van de AWBZ tot het werkingsgebied alsook het Centraal Administratie Kantoor Bijzondere Zorgkosten BV (CAK). Het CAK is belast met administratieve taken bij de uitvoering van de AWBZ, die nauwkeurig omschreven staan in het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekosten1 .
Overgedragen werkzaamheden van een ziekenfonds, bijvoorbeeld bij uitvoering van de ziekenfondsverzekering in concernverband, vallen onder de reikwijdte van het toezicht van de CTU. Als een ziekenfonds zijn administratie heeft overgedragen aan een dienstverlenend orgaan, blijft de rechtspersoon ziekenfonds verantwoordelijk voor de uitvoering van de verzekering en vindt het controleonderzoek onverkort plaats bij het dienstverlenend bedrijf2 .
Ook behoren tot het werkingsgebied de samenwerkingsvormen tussen of gemeenschappelijke instellingen van uitvoeringsorganen en medewerkers(-groeperingen) met betrekking tot de uitvoering van de Zfw of AWBZ3 .
Jaarlijks worden alle uitvoeringsorganen aan het periodieke onderzoek door de Accountantsdienst onderworpen inzake de uitvoering van de Zfw en de AWBZ.
Bij de beoordeling van het functioneren gaat het om de wijze waarop de uitvoeringsorganen hun wettelijke taak uitvoeren. Bij de beoordeling van kosten op aanvaardbaarheid wordt onderscheid gemaakt tussen beheerskosten en kosten van verstrekkingen4 . Bij beheerskosten gelden drie criteria voor beoordeling op aanvaardbaarheid. De uitgaven die ten laste van het toegekende budget worden gedaan, moeten zijn gemaakt in het kader van de uitvoering van de wettelijk opgedragen taken, mogen niet in strijd zijn met enige wettelijke bepaling en moeten bovendien maatschappelijk verantwoord zijn5 . Voor kosten van verstrekkingen geldt in de eerste plaats dat zij aanvaardbaar zijn, als zij zijn gemaakt voor zorg die tot het wettelijke pakket van aanspraken behoort. Verder geldt dat aan de uitgaven een rechtsgeldige overeenkomst ten grondslag moet liggen en dat sprake moet zijn van een rechtsgeldig tarief overeenkomstig de Wet tarieven gezondheidszorg (Wtg), dan wel van redelijke, maatschappelijk aanvaardbare tarieven in het geval van vervoer en hulpmiddelen.
Gang van zaken individuele onderzoeken Accountantsdienst en voorbereiding beslissing CTU
De onderzoeken inzake de individuele uitvoeringsorganen worden ter plekke uitgevoerd door de Accountantsdienst (AD) van de Ziekenfondsraad. Om de controle zo efficiënt mogelijk te laten verlopen, past de Accountantsdienst moderne controletechnieken toe, zoals risico-analyse en systeemgerichte controles. Bij de controle maakt de AD zoveel mogelijk gebruik van controlewerkzaamheden die intern bij het uitvoeringsorgaan al zijn verricht. Hiervoor zijn regels gesteld6 . Daarnaast geeft de ZFR richtlijnen aan de ziekenfondsen met betrekking tot de inrichting van de administratie7 . Ook van deze richtlijnen maakt de AD gebruik bij zijn controlerichtlijnen. Daarnaast steunt de AD waar mogelijk op de werkzaamheden en bevindingen van de openbaar accountant van het uitvoeringsorgaan. Hiertoe heeft de AD overleg met de openbaar accountant.
Niet voor alle controle-aspecten kan de AD steunen op de werkzaamheden van de openbaar accountant. De openbaar accountant controleert met een andere doelstelling, namelijk de getrouwheid van het beeld van de jaarrekening. De opdracht ligt bij deze controles anders dan bij de controles van de Accountantsdienst die zich richt op de beoordeling van rechtmatigheid en doelmatigheid.
Op dit moment vindt een verkenning plaats van de mogelijkheden om tot een protocollering te komen van de werkzaamheden van de openbaar accountant van een ziekenfonds, waarbij wordt vastgelegd wat de verklaring van deze openbaar accountant inhoudt, alsook afspraken over de daarbij gehanteerde nauwkeurigheid. Ook wordt bezien of de werkzaamheden van de openbaar accountant op meer aspecten betrekking kan hebben dan alleen die welke leiden tot de verklaring over getrouwheid. Hier speelt de materie-deskundigheid met betrekking tot de wettelijke bepalingen uit de Zfw en AWBZ een rol.
De onderzoeken door de AD zijn er uit doelmatigheidsoverwegingen niet op ingericht om alle bij een uitvoeringsorgaan gemaakte fouten op te sporen. De onderzoeken worden zodanig opgezet en uitgevoerd dat in de eerste plaats stelselmatige afwijkingen blijken. Bovendien worden ook incidentele fouten gesignaleerd indien deze (alleen of te zamen met stelselmatige afwijkingen) een bepaalde waarde overschrijden. Het onderzoek is zo ingericht, dat vorenbedoelde waarde 1% van de totale besteedbare middelen van een uitvoeringsorgaan bedraagt. Deze onderzoekmethodiek kent een betrouwbaarheidsgrens van 95%.
Een beperking van de methodiek is dat zij wel aangeeft dat de gemaakte fouten een bepaalde waarde overschrijden (in casu 1% van de besteedbare middelen), maar dat zij geen uitsluitsel geeft over de werkelijke waarde van de gezamenlijke fouten. Die is zonder nader onderzoek slechts bij benadering en met grote marges te schatten. Als de aanleiding blijkt, stelt de AD dergelijk nader onderzoek in.
Overigens is er een duidelijke relatie tussen de beoordeling van het functioneren en de beoordeling van de kosten. Als immers blijkt, dat een uitvoeringsorgaan zijn wettelijke taak overeenkomstig de wettelijke bepalingen uitvoert, zijn de daaruit voortvloeiende kosten aanvaardbaar. Als daarentegen een uitvoeringsorgaan zijn taken of delen ervan niet naar behoren uitvoert, moet de AD het onderzoek zodanig uitbreiden, dat kan worden vastgesteld of de wijze van uitvoeren onaanvaardbare kosten heeft veroorzaakt en zo ja in welke mate.
Hoofdlijnen van het onderzoek door de Accountantsdienst
Om een oordeel te kunnen geven over de wijze waarop de uitvoeringsorganen de Zfw en/of AWBZ uitvoeren en over de aanvaardbaarheid van de gemaakte kosten stelt de Accountantsdienst met als uitgangspunt de eerder genoemde aandachtspunten een onderzoek in, dat er in hoofdlijnen als volgt uitziet:
– beoordeling van de (interne) organisatie en beheersing van de werkzaamheden, gericht op met name de onderdelen:
* overeenkomsten met zorgaanbieders om de beschikbaarheid van zorg te waarborgen;
* kostenbewaking;
* verzekerdenadministratie;
* verstrekkingenadministratie;
– signalering van ongewone en onverwachte ontwikkelingen in posten van de jaarlijkse verantwoording en andere informatiestromen voor het verkrijgen van een eerste indruk omtrent de aanvaardbaarheid van de kosten en de opgegeven verzekerdenaantallen enkenmerken; daartoe worden onder meer de diverse posten uit de periodieke verantwoordingsverslagen van een uitvoeringsorgaan vergeleken met die van de gezamenlijke andere uitvoeringsorganen;
– afhankelijk van de bevindingen bij de voorgaande onderdelen worden aanvullende werkzaamheden verricht teneinde voldoende zekerheid voor de oordeelsvorming te verkrijgen;
– kwantificering van aanvaardbare kosten ten laste van Zfw en AWBZ;
– rapportering van de bevindingen (na bespreking met de directie van het uitvoeringsorgaan).
Op basis van het rapport van de AD stuurt het secretariaat van de CTU aan het bestuur van het desbetreffende uitvoeringsorgaan een brief ter voorbereiding van behandeling in de CTU. Het secretariaat accentueert daarbij met name onderwerpen die voor het functioneren van het uitvoeringsorgaan belangrijk zijn en die betrekking hebben op de aanvaardbaarheid van kosten. Verder worden de mutaties in en de (voorlopige) stand van de (egalisatie) reserves voor beheerskosten en verstrekkingen/vergoedingen vermeld. Samen met de beoordeling van kosten op aanvaardbaarheid komt er zo duidelijkheid over financiële verhouding met de ZFR en over de verantwoording door het uitvoeringsorgaan van vorenbedoelde (egalisatie)reserves. Ook wordt het rapport van de Accountantsdienst meegezonden. Op die wijze is het uitvoeringsorgaan in de gelegenheid zijn argumenten kenbaar te maken, zodat de CTU daarmee bij de beoordeling rekening kan houden.
Na behandeling in de CTU ontvangt het uitvoeringsorgaan de beslissing van de CTU inzake de aanvaardbaarheid van kosten. Ook ontvangt het uitvoeringsorgaan het oordeel van de CTU over zijn functioneren. Tegen de beslissing van de CTU kan het uitvoeringsorgaan bezwaar aantekenen bij de CTU. Tegen de beslissing van de CTU na beoordeling van een bezwaarschrift is beroep mogelijk bij de Afdeling Bestuursrechtspraak van de Raad van State1 .
3.1.2. Toezichtrelatie minister van VWS – ZFR en CTU
De minister van VWS is verantwoordelijk voor het functioneren van de ZFR en daarmee voor de CTU en de uitvoering van de aan die organen opgedragen taken. De CTU is een commissie van de ZFR. De ZFR is verantwoordelijk voor het functioneren van de CTU. De minister van VWS heeft indirect bevoegdheden ten aanzien van de CTU vanwege de geregelde bevoegdheden ten aanzien van de ZFR.
Niet alleen vanwege de bevoegdheden die in het kader van toezicht voor de ZFR zijn geregeld, maar ook omdat de taken van enerzijds de ZFR en anderzijds de CTU in onderlinge samenhang worden uitgevoerd, worden ter verduidelijking van de delegatie van de toezichttaak van de ZFR aan de CTU de verschillende taken van de ZFR beschreven. Deze taken van de Ziekenfondsraad zijn in drie categorieën te onderscheiden.
Ten eerste heeft de ZFR wettelijk geregelde bestuurlijke taken. Deze taken betreffen de volgende terreinen: de uitvoering van de verzekeringen geregeld in de Zfw en AWBZ, de kring van verzekerden, de toelating van ziekenfondsen en uitvoeringsorganen AWBZ, de toelating van zorgaanbieders, de goedkeuring van Uitkomsten van Overleg dan wel het vaststellen van de modelovereenkomst, de financiering en het treffen en uitvoeren van subsidieregelingen. Daarnaast heeft de ZFR een, op dit moment vrijwillig ingevulde, taak bij de behandeling van beroep van een verzekerde tegen een beslissing van een uitvoeringsorgaan over een aanspraak en bij de behandeling van klachten van verzekerden over het handelen van uitvoeringsorganen en treedt de ZFR op als internationaal verbindingskantoor.
In dit kader heeft de ZFR adviserende, goedkeurende, coördinerende en regelgevende bevoegdheden.
Ten tweede heeft de ZFR een wettelijk opgedragen beheerstaak. Dit betreft het beheer van de Algemene Kas, geregeld in de Zfw1 , en het beheer van het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten, geregeld in de Wet financiering volksverzekeringen2 . De ZFR moet over dit beheer verantwoording afleggen aan de minister van VWS.
Ten derde heeft de ZFR de taak om toezicht te houden op het beheer en de administratie van de ziekenfondsen en de uitvoeringsorganen AWBZ. Voor de uitvoering van deze taak heeft de ZFR bij wet een aantal specifieke bevoegdheden. Deze toezichttaak heeft de ZFR gedelegeerd aan de CTU.
Om aan de verantwoordelijkheid voor het functioneren en de taakuitoefening van de ZFR en de CTU gestalte te kunnen geven beschikt de minister van VWS, uitgaande van de verantwoordelijkheid van de ZFR aan de minister die geregeld is in de Zfw en de AWBZ3 , over de volgende instrumenten:
– De Ziekenfondsraad dient de minister in kennis te stellen van besluiten die hij neemt, behoudens geregelde uitzonderingen, en ook overigens alle gevraagde inlichtingen te verstrekken4 .
– De minister kan aanwijzingen geven aan de Ziekenfondsraad met betrekking tot de uitvoering van zijn taak5 .
– Het reglement van de Ziekenfondsraad behoeft goedkeuring door de minister6 .
– Het bijwonen van raadsvergaderingen en commissievergaderingen door door de minister aangewezen personen met raadgevende stem7 .
– Taakverwaarlozingsregeling8 .
– De Ziekenfondsraad brengt jaarlijks verslag uit aan de minister over zijn werkzaamheden over het afgelopen jaar9 .
– De minister van VWS benoemt 7 van de 38 leden van de ZFR10 en benoemt en ontslaat de voorzitter van de ZFR11 .
– De begroting en de rekening van de ZFR behoeven goedkeuring van de minister van VWS12 .
– Met betrekking tot het beheer van de Algemene Kas en het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten is bepaald dat de ZFR elk jaar een jaarverslag en jaarrekening indient13 . De minister kan regels stellen ten aanzien van het beheer. Voor het einde van het jaar dient een verslag over de toestand van de Algemene Kas het algemeen Fonds en de rekening te worden ingediend over het voorafgaande jaar. De rekening behoeft de goedkeuring van de minister.
Met deze instrumenten heeft de minister van VWS invloed op het functioneren van de ZFR en de CTU. Zij kan dit functioneren beoordelen en zo nodig corrigeren. Enerzijds gaat het bij deze beoordeling om het functioneren van de organen overeenkomstig hetgeen de wet- en regelgeving voorschrijft, anderzijds om de wijze van uitvoering van het door de minister van VWS vastgestelde beleid.
Ten aanzien van deze laatst genoemde verantwoordelijkheid heeft de minister van VWS enkele, meer inhoudelijk gerichte instrumenten van bestuurlijk toezicht.
– De goedkeuring van besluiten van de ZFR in in de wet aangegeven gevallen. Dit is van toepassing bij de vaststelling van een modelovereenkomst14 en het verlenen van subsidie15 .
– Besluiten van de Ziekenfondsraad, een commissie, de voorzitter of algemeen secretaris kunnen worden geschorst of vernietigd16 .
– Aanwijzingen aan de ZFR ten aanzien van de uitoefening van wettelijk geregelde taken van de ZFR. Dit is bijvoorbeeld van toepassing bij het opstellen van overeenkomsten17 en de budgettering.18
De minister van VWS hanteert het geheel van deze instrumenten op grond van diens beoordeling van het functioneren van de ZFR en de uitkomsten van zijn taakuitoefening. Deze beoordeling komt tot stand op grond van door het bestuursorgaan geleverde informatie. De informatie die de ZFR levert, wordt binnen het departement beoordeeld op de uitkomsten van uitvoeringsbeleid in het licht van het vastgestelde beleid voor de wettelijke ziektekostenverzekeringen en tegen de achtergrond van de taken en bevoegdheden van het bestuursorgaan. Zo nodig voorzien ambtenaren van het departement zich van aanvullende informatie ten behoeve van deze beoordeling.
Daarnaast vindt de beoordeling mede plaats in verschillende vormen van overleg. In de eerste plaats heeft de minister van VWS op regelmatige basis bestuurlijk overleg met het Presidium van de ZFR, waarin de uitvoering van vastgelegd beleid en de taakuitoefening door de ZFR centraal staat. Voorts vindt in verschillende samenstelling ambtelijk overleg plaats tussen het secretariaat van de ZFR en het departement. In dergelijk overleg staat de uitvoering en uitwerking van door de minister gestuurd beleid centraal.
Tenslotte krijgt de minister van VWS volgens vastgelegde instructie informatie over het functioneren van het bestuursorgaan door rapportage over vergaderingen van de ZFR (en diens commissies) van de zijde van door de minister aangewezen waarnemers.
3.2. Toezicht op particuliere ziektekostenverzekeringen
Wettelijke regeling toezichthouder
Het toezicht op particuliere verzekeraars, waaronder de particuliere ziektekostenverzekeraars, is geregeld in de Wet toezicht verzekeringsbedrijf 1993 (Wtv 1993). In deze wet is bepaald dat het toezicht op particuliere verzekeraars bij de Verzekeringskamer berust.
De Stichting Verzekeringskamer te Apeldoorn is als zodanig aangewezen door de minister van Financiën en de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. De aanwijzing kan worden ingetrokken, indien de rechtspersoon niet meer aan de eisen voldoet die bij de aanwijzing zijn gesteld. Deze eisen zijn er onder meer op gericht een onafhankelijk functioneren van de Verzekeringskamer te waarborgen. De Verzekeringskamer moet de minister van Financiën, dan wel ook andere ministers, desgevraagd of uit eigen beweging van advies dienen in aangelegenheden die het levens- en schadeverzekeringsbedrijf betreffen.
De leden van het bestuur van de Verzekeringskamer worden bij koninklijk besluit benoemd en ontslagen. In de statuten van de rechtspersoon moet zijn voorzien in een raad van toezicht welke toeziet op het beheer. Het bestuur van de Verzekeringskamer legt verantwoording af aan de raad van toezicht over de organisatie van het toezicht, maar niet over de wijze waarop zij haar toezicht uitoefent. De raad van toezicht bestaat uit onafhankelijke deskundigen die worden benoemd en ontslagen bij koninklijk besluit. Deze benoemingsprocedure geeft aan dat de overheid de uiteindelijke verantwoordelijkheid heeft waar het gaat om het waarborgen van een onafhankelijke taakvervulling.
De statuten en reglementen van de Verzekeringskamer regelen de werkzaamheden. Deze behoeven de goedkeuring van de minister van Financiën en de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid.
Doel en globale werking van het toezicht op het verzekeringsbedrijf
Het toezicht op particuliere verzekeraars is er primair op gericht om de belangen van verzekerden te beschermen. Voor de verzekerden bestaat dit belang er uit, dat de verzekeraar zijn verplichtingen die uit de verzekeringsovereenkomst volgen, zal kunnen nakomen. Daarnaast moet dit toezicht een effectief functioneren van de verzekeringsmarkt bevorderen en het vertrouwen in de verzekeringsbedrijftak en de financiële sector als geheel handhaven.
Omdat in het geval van particuliere verzekeringen sprake is van een vrije markt waarin alleen private middelen omgaan, vormt de eigen verantwoordelijkheid en beleidsvrijheid van verzekeringsinstellingen een essentieel uitgangspunt. Een rechtstreeks ingrijpen in de bedrijfsvoering door de overheid is in die zin uitgesloten. Het doel dat het toezicht dient, krijgt daarom zijn vertaling in algemene normen in plaats van voorschriften voor de uitvoering van de verzekeringsactiviteiten. Deze vorm van toezicht wordt in het algemeen aangeduid als «normatief» toezicht. Anders dan bij de wettelijke ziektekostenverzekeringen is dit toezicht niet gericht op een correcte uitvoering van de maatschappijpolis. Ook controle op maatschappelijke aanvaardbaarheid maakt geen deel uit van dit toezicht.
Het toezichtsysteem is gebaseerd op een vergunningenstelsel. Om als verzekeringsbedrijf te kunnen opereren, moet een instelling in bezit zijn van een vergunning die wordt afgegeven door de Verzekeringskamer. Instellingen waaraan vergunning is verleend, moeten doorlopend aan de gestelde voorwaarden voldoen. De Verzekeringskamer ziet daarop actief toe. De vergunningsvereisten en toezichtvoorwaarden hebben onder meer betrekking op:
– deskundigheid en betrouwbaarheid van de bestuurders van de verzekeringsinstelling;
– financiële waarborgen;
– adequate administratieve organisatie;
– overige voorwaarden, zoals ten aanzien van overdracht van rechten en verplichtingen uit verzekeringsovereenkomsten.
Verzekeraars zijn op grond van de Wtv 1993 verplicht om aan de Verzekeringskamer die inlichtingen te verstrekken die de Verzekeringskamer voor de vervulling van haar wettelijke taak noodzakelijk acht. De Verzekeringskamer heeft recht op inzage in de boeken en bescheiden van een verzekeraar.
Particuliere verzekeraars moeten jaarlijks verslagstaten en hun jaarverslag indienen bij de Verzekeringskamer en een aantal van deze verslagstaten voor het publiek ter inzage leggen.
De Verzekeringskamer beoordeelt de verslagstaten en het jaarverslag. Daarbij gaat zij onder meer na, of de technische voorzieningen toereikend zijn en of de solvabiliteitsmarge op peil is. Ook de grondslagen waarop deze voorzieningen worden berekend, zoals de interest, de sterftekansen en de kosten, worden in samenhang met de beleggingsportefeuille op voldoende veiligheid beoordeeld.
De onderzoeken die de Verzekeringskamer bij maatschappijen zelf instelt, richten zich op de administratieve organisatie en op de financiële en verzekeringstechnische kant van de bedrijfsvoering. Wanneer de resultaten van haar onderzoek daartoe aanleiding geven, kan de Verzekeringskamer maatregelen verlangen. Deze kunnen variëren van het geven van aanwijzingen via het aanstellen van een stille curator tot het aanvragen van de noodregeling.
Tot de instrumenten die de wetgever de Verzekeringskamer heeft geboden om haar toezichthoudende taak naar behoren te kunnen uitvoeren worden verder de volgende gerekend.
– Toetsing van de aandeelhouders. Op grond van een verklaring van geen bezwaar worden aandeelhouders met een gekwalificeerde deelneming op hun geschiktheid getoetst.
– Toetsing van de deskundigheid en betrouwbaarheid van holdingbestuurders. In het kader van de Wet Inzake Financiële Conglomeraten zijn ook in de Wtv 1993 bepalingen ingevoerd inzake de deskundigheid en betrouwbaarheid van personen die het (dagelijks) beleid bepalen of mede bepalen van een groep waartoe een verzekeraar en een kredietinstelling behoren en tevens uit dien hoofde het beleid van deze onder toezicht staande kredietinstelling of verzekeraar mede bepalen.
– Beoordeling van de doorzichtigheid van de groep. In de wet zijn bepalingen opgenomen die de Verzekeringskamer in staat stellen zich een oordeel te vormen over de samenstelling en interne verhoudingen binnen een conglomeraat van verzekerings- en kredietinstellingen.
– Inlichtingen inwinnen bij de accountant. De Wtv 1993 voorziet in een meldingsplicht van de accountant. Deze moet de toezichthouder zo spoedig mogelijk ernstige feiten of omstandigheden melden, waarvan hij bij de controle van de jaarrekening van de verzekeringsinstelling kennis heeft gekregen. Daarenboven kent de wet een passieve informatieplicht voor de accountant. Deze moet de Verzekeringskamer desgevraagd alle inlichtingen verstrekken die de toezichthouder voor de uitoefening van haar taak nodig heeft.
– De aanwijzing. De Verzekeringskamer heeft de bevoegdheid aan de onder toezicht staande instellingen een aanwijzing te geven en vervolgens te besluiten tot publicatie van een niet of niet op bevredigende wijze opgevolgde aanwijzing.
– Stille curatele. De mogelijkheid om een stille bewindvoerder aan te stellen, indien een verzekeraar in een kritieke fase verkeert, is een belangrijk instrument van de toezichthouder.
– Noodregeling. Kern van deze regeling is een, van de gewone surséance van betaling afwijkende, bijzondere regeling die de mogelijkheid biedt (delen van) de verzekeringsportefeuille van een verzekeraar elders onder te brengen in het belang van de verzekeringnemers en overige crediteuren.
– De Verzekeringskamer is bevoegd tot intrekking van een vergunning en schorsing van de werkzaamheden in bij de wet nader aangegeven situaties.
Beroep is mogelijk bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven.
Doel van de Wtz en de te onderscheiden toezichtrelaties
Op één onderdeel van de particuliere ziektekostenverzekeringsmarkt is sprake van materiële regelgeving. Dit betreft de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen (Wtz). Deze wet verplicht particuliere verzekeraars tot het accepteren van bepaalde groepen verzekerden op een wettelijk omschreven standaardpakket tegen een door de overheid vast te stellen maximumpremie. De Wtz regelt bovendien de verevening van risico's die verbonden zijn aan het verzekeren van genoemde groepen. Dit is de Wtz-omslagregeling. De materiële regelgeving op grond van de Wtz die gericht is op particuliere ziektekostenverzekeraars, is expliciet uitgezonderd van het verbod op dergelijke regelgeving in de richtlijnen van de Europese Unie met betrekking tot het schadeverzekeringsbedrijf.
De Stichting Uitvoering Omslagregeling Wtz (SUO-Wtz) is op grond van de Wtz belast met de uitvoering van de Wtz-omslagregeling. De SUO-Wtz stelt jaarlijks het WTZ-macrotekort en op basis daarvan de Wtz-omslagbijdrage vast die bij iedere particulier verzekerde in rekening wordt gebracht. Bij de uitvoering van de Wtz-omslagregeling houdt de SUO-Wtz toezicht op het handelen van de particuliere verzekeraars voor zover dit de omslagregeling betreft. Dit toezicht wordt in paragraaf 3.3.1 beschreven.
De Verzekeringskamer is belast met het toezicht op de SUO-Wtz. Dit toezicht wordt in paragraaf 3.3.2 beschreven.
De minister van VWS is verantwoordelijk voor de wetgeving en draagt zorg voor de lagere regelgeving ingevolge de wet. De minister is ook verantwoordelijk voor het functioneren van de SUO-Wtz. De sturingsinstrumenten van de minister ten opzichte van de SUO-Wtz worden in paragraaf 3.3.3. beschreven.
3.3.1. Toezicht van de SUO-Wtz ten opzichte van de particuliere ziektekostenverzekeraars
De Stichting Uitvoering Omslagregeling Wtz (SUO-Wtz) is belast met de uitvoering van de Wtz-omslagregeling1 . Zonder dat dit in de Wtz zelf geregeld is, houdt uitvoering van deze taak onder meer in, dat de SUO-Wtz de verzekeraars controleert op de volgende onderdelen:
– acceptatie van verzekerden op een standaardpakketpolis;
– onderbrengen van de polis onder de omslagregeling;
– aanmelding van schade die voor vergoeding in aanmerking komt;
– inning van de Wtz-omslagbijdrage.
De SUO onderwerpt alle particuliere verzekeraars die gebruik maken van de Wtz-omslagregeling, jaarlijks aan een controle. Deze controles zijn te beschouwen als uitoefening van toezicht.
Samenstelling van de SUO-Wtz en algemene werkwijze
Het bestuur van de SUO-Wtz wordt door de minister van VWS benoemd, nadat deze de Verzekeringskamer heeft gehoord2 . De voordracht voor nieuwe bestuursleden wordt gedaan door Zorgverzekeraars Nederland3 . De voorzitter is onafhankelijk4. De minister van VWS is bevoegd een bestuurslid te schorsen en tussentijds te ontslaan. Ook in dit geval wordt de organisatie die het lid heeft voorgedragen, gehoord. De statuten en reglementen van de SUO-Wtz en wijzigingen daarin behoeven goedkeuring van de minister van VWS in overeenstemming met de ministers van Economische Zaken en van Financiën5.
De SUO-Wtz hanteert een uitgewerkt controleprogramma dat wordt uitgevoerd door controle-teams. De controletaken van de SUO-Wtz ten opzichte van verzekeraars zijn niet in de wet geregeld, maar berusten op het zogenaamde Administratiebesluit van de SUO-Wtz.
De rapportages van de controle-teams worden rechtstreeks aangeboden aan de voorzitter van de SUO-Wtz. Deze onafhankelijke voorzitter doet de rapportages van de controle-teams vervolgens toekomen aan de directies van de desbetreffende maatschappijen.
Particuliere verzekeraars zijn op grond van de Wtz verplicht de door de SUO-Wtz in het kader van de uitoefening van haar taken gevraagde inlichtingen te verstrekken.
De SUO-Wtz heeft geen bevoegdheden sancties op te leggen. Wel kan de SUO-Wtz correcties aanbrengen op de uitvoering van de omslagregeling door particuliere verzekeraars, als deze uitvoering niet in overeenstemming is met hetgeen wettelijk is geregeld.
De kern van de werkzaamheden van de SUO-Wtz wordt bepaald door de rekening-courant-verhouding die de SUO onderhoudt met alle particuliere ziektekostenverzekeraars. De administratieve voorschriften, waartoe de SUO op grond van de wet bevoegd is6, sluiten hierop aan.
Verzekeraars melden verzekerden voor de omslagregeling aan op tape of op formulier bij de SUO. Dat dient volgens een voorgeschreven administratieve vorm te gebeuren. Als hiervan wordt afgeweken en er sprake is van een syntaxisfout, krijgt de verzekeraar de mededeling dat de SUO-Wtz de betreffende posten als niet-aangeleverd beschouwt. Dat geschiedt via de zogenoemde «foutmeldingslijst». De aangeleverde gegevens worden getoetst op een groot aantal criteria, waarvan de voornaamste voortvloeien uit de wettelijke voorschriften. Als de aangemelde verzekerde niet voldoet aan één van deze criteria, betekent dat dat deze verzekerde òf niet in aanmerking komt voor opname in de omslagregeling, òf dat de verzekeraar bij de aanmelding een vergissing heeft gemaakt. De SUO-Wtz neemt deze verzekerden in het geautomatiseerde omslagbestand van de SUO op, maar gemarkeerd. Deze verzekerden verschijnen op de zogenoemde «geweigerdenlijst». Deze lijst krijgt de verzekeraar toegezonden met het verzoek òf de verzekerde af te melden òf de gemaakte fout te corrigeren, zodat de markering in het bestand kan vervallen. Indien verzekerden correct zijn aangemeld, blijkt dat door het niet verschijnen op één van de eerder genoemde lijsten.
Verzekeraars ontvangen maandelijks een standenregister van de SUO-Wtz aan de hand waarvan zij kunnen nagaan, of de door de SUO geregistreerde verzekerden overeenstemmen met de eigen registratie.
Eén van de accountantsverklaringen die verzekeraars verplicht zijn te overleggen aan de SUO betreft de acceptatie-administratie. Hierin moet de verklaring zijn opgenomen, dat de acceptatieregistratie van voldoende kwaliteit is en is toegesneden op de voorschriften van de SUO-Wtz.
De overige noodzakelijke accountantsverklaringen betreffen:
– een weergave van het aantal verzekerden per 1 juli ingedeeld in de verschillende voor de Wtz relevante leeftijdsgroepen;
– een verklaring die aangeeft of de door de verzekeraar in het betreffende jaar gedeclareerde schade correct is geweest;
– een verklaring inzake de juistheid van de aan verzekerden in rekening gebrachte omslagbijdragen.
In aanvulling op de beschreven administratieve controles controleren de controle-teams van de SUO-Wtz jaarlijks de verzekeraars ter plekke. Deze nadere controle is gericht op de acceptatie van verzekerden op een standaardpakketpolis, het onderbrengen van een polis onder de omslagregeling en de aanmelding van schade die voor vergoeding in aanmerking komt.
Het bestaan van acceptatieplicht voor de verzekeraar is één van de voorwaarden waaraan een aanmelding van een verzekerde moet voldoen. Er zijn ongeveer 20 acceptatiegrondslagen wettelijk geregeld, die alle van een specifieke code zijn voorzien. Indien een verzekeraar bij de aanmelding gebruik maakt van zo'n code, gaat de SUO primair uit van de juistheid ervan. Voorgeschreven is evenwel, dat de verzekeraar in het polisdossier bewijzen van de acceptatieplicht bewaart. Bij de controle stelt de SUO-Wtz vast, of de acceptatieplicht kan worden gestaafd aan de hand van bewijzen in het polisdossier. Als de SUO vaststelt dat er geen acceptatieplicht bestaat, vindt er afmelding met terugwerkende kracht plaats met correctie van de inmiddels opgevoerde schadebetalingen. Een zelfde controle vindt plaats ten aanzien van het onderbrengen van een polis onder de omslagregeling. De controle gaat niet alleen de juistheid van het naleven van voorschriften na, maar stelt ook fouten en onvolkomenheden vast die een financiële vertaling krijgen ten nadele van de verzekeraar.
Door de intensieve controles bij de verzekeraars zelf houdt de SUO goede voeling met de bedrijfstak. Ook heeft de SUO daarbij de gelegenheid informatie te geven, alsmede voorlichting en adviezen.
De SUO-Wtz rekent het ook tot zijn taak coulance-aanvragen door verzekeraars en dispensatieverzoeken te behandelen.
Coulance-aanvragen betreffen zaken die naar de letter van de wet buiten de dekking van het vastgestelde standaardpakket vallen. Deze mogen nooit als schade onder de omslagregeling worden gebracht. Het honoreren van een coulance-aanvraag betekent dat toestemming wordt gegeven de omslagregeling voor de betreffende schade open te stellen. Coulance (van stichting naar verzekeraar) wordt slechts verleend als het om een goedkopere substitutie gaat waar de verzekerde bij gebaat is, de verzekeraar (richting verzekerde) zelf coulance zou hebben toegestaan conform het eigen verzekeringsbeleid en op advies van de bedrijfstak.
Het verlenen van dispensatie heeft voornamelijk betrekking op het overschrijden van wettelijke aanmeldingstermijnen, hetzij door de verzekerde, hetzij door de verzekeraar, hetzij door beiden. Dispensatie wordt per geval bekeken en alleen verleend als de oorzaak van termijnoverschrijding betrokkenen niet verweten kan worden.
3.3.2. Toezicht Verzekeringskamer op de SUO-Wtz
De Verzekeringskamer is belast met het toezicht op de SUO-Wtz. Jaarlijks dient de SUO-Wtz aan de Verzekeringskamer een verslag te overleggen, waarin de gang van zaken gedurende het desbetreffende jaar wordt weergegeven. Daarnaast dient de SUO-Wtz ieder jaar een jaarverslag, inclusief een jaarrekening, uit te brengen1 .
De SUO-Wtz is verplicht om de Verzekeringskamer die inlichtingen te verstrekken die de Verzekeringskamer voor de vervulling van haar wettelijke taak noodzakelijk acht2 . De Verzekeringskamer is bevoegd inzage te nemen in de boeken en zakelijke bescheiden van de SUO-Wtz3 .
De bepalingen met betrekking tot het toezicht door de Verzekeringskamer op de SUO-Wtz, de inlichtingenplicht van dat orgaan jegens de Verzekeringskamer en het onderzoeken door de Verzekeringskamer van de boeken van de SUO-Wtz, sluiten aan bij de overeenkomstige bepalingen van de Wtv 1993.
3.3.3. De relatie minister van VWS – SUO-Wtz
De minister van VWS beschikt over enkele instrumenten om invloed uit te oefenen op het functioneren van de SUO-Wtz:
– De minister van VWS kan de aanwijzing van de SUO-Wtz als uitvoeringsorgaan voor de omslagregeling intrekken in overeenstemming met de minister van Economische Zaken en de minister van Financiën4 .
– De statuten en reglementen van de SUO-Wtz behoeven goedkeuring van de minister van VWS, gehoord de Verzekeringskamer en in overeenstemming met de minister van Economische Zaken en de minister van Financiën5 .
– De minister van VWS benoemt na voordracht van de verzekeraars en ontslaat de bestuursleden van de SUO-Wtz6 .
De minister van VWS hanteert deze instrumenten op grond van diens beoordeling van het functioneren van de SUO-Wtz en de uitkomsten van haar taakuitoefening. Deze beoordeling komt tot stand op grond van door het bestuursorgaan geleverde informatie. De informatie die de SUO-Wtz levert, wordt binnen het departement beoordeeld op de uitkomsten van uitvoeringsbeleid in het licht van het vastgestelde beleid voor de Wtz en tegen de achtergrond van de taken en bevoegdheden van het bestuursorgaan. Zo nodig voorzien ambtenaren van het departement zich van aanvullende informatie ten behoeve van deze beoordeling.
Daarnaast vindt de beoordeling mede plaats in verschillende vormen van overleg. In de eerste plaats heeft de minister van VWS op regelmatige basis bestuurlijk overleg met het bestuur van de SUO-Wtz, waarin de uitvoering van vastgelegd beleid voor de Wtz centraal staat. Voorts vindt ambtelijk overleg plaats tussen de SUO-Wtz en het departement over de uitvoering van de omslagregeling.
In dit hoofdstuk vindt een toetsing plaats van het huidig geregelde toezicht ten opzichte van de gehanteerde omschrijving van toezicht en de algemene uitgangspunten van toezicht. De toetsing richt zich op de taakopvatting van het toezichtorgaan op de onderscheiden aspecten rechtmatigheid, doelmatigheid en doeltreffendheid, het functioneren van de instrumenten van «waarnemen», «beoordelen» en «corrigeren» alsmede de wettelijke regeling daarvoor en de positie van het toezichtorgaan tegen de achtergrond van de hiervoor geformuleerde uitgangspunten. Bij elk onderdeel volgt een conclusie met waar dat nodig is, voorstellen tot aanpassing van het toezicht of de wet- en regelgeving. In schema ziet deze toetsing er als volgt uit:
| ASPECTEN | ZFW/AWBZ | particul. verzeker. | WTZ |
|---|---|---|---|
| rechtmatigheid | 4.1.1. | 4.2. | 4.3.1.1. |
| doelmatigheid | |||
| doeltreffendheid | |||
| onafhankelijke positie | 4.1.2.a. | 4.3.1.2. | |
| toezichthouder | |||
| bevoegdheden toezichthouder | 4.1.2.b. | ||
| wettelijke regeling van | 4.1.3.a. | 4.3.1.3.a. | |
| «waarnemen» | |||
| functioneren van | 4.1.3.b. | ||
| «waarnemen» | |||
| proces van | 4.1.3.c. | 4.3.1.3.b. | |
| «beoordelen» | |||
| wettelijke regeling van | 4.1.3.d. | 4.3.1.3.c. | |
| «corrigeren» | |||
| functioneren van | 4.1.3.e. | ||
| «corrigeren» |
De nummering verwijst naar de paragrafen uit dit hoofdstuk. Uit de aard van het onderling verschillende toezicht vloeit voort, dat niet alle aspecten bij elke toezichtvorm aan de orde komen.
4.1. Toezicht in de Zfw en de AWBZ
Beoordeling van rechtmatigheid
Voor de invulling van de aan haar gedelegeerde taak houdt de CTU primair toezicht op de uitvoering van de Zfw en de AWBZ door de ziekenfondsen en de uitvoeringsorganen AWBZ. De CTU beoordeelt de naleving van de wet- en regelgeving bij deze uitvoering. In deze zin spreekt de CTU een oordeel uit over de rechtmatigheid van de uitvoering.
Gezien het delegatiebesluit van de ZFR is het de taak van de CTU het oordeel over de aanvaardbaarheid van kosten ten laste van de wettelijke verzekeringen te geven als invulling van de taak van de ZFR om toe te zien op het beheer en de administratie van de ziekenfondsen en uitvoeringsorganen. Het oordeel van de CTU over de rechtmatigheid van de uitvoering van de wetten leidt zodoende tot een oordeel over de rechtmatigheid van de uitgaven.
Deze oordelen van de CTU hebben consequenties in het licht van de beheerstaak van de ZFR, waarvan de taken in hoofdstuk 3 zijn beschreven. De door de CTU niet aanvaarde kosten worden niet ten laste van de Algemene Kas of het Algemeen Fonds gebracht. Tegelijk verkrijgt de ZFR door de beoordeling van de CTU een oordeel over de rechtmatigheid van de uitgaven in het kader van het beheer.
Bij haar taakuitoefening is voor de CTU de regelgeving die voortvloeit uit de betreffende wetten, uitgangspunt. De wettelijke bepalingen vormen het kader bij de beoordeling van de uitvoering van de wettelijke taken en het functioneren van de uitvoeringsorganen. Deze organen bevinden zich in een dynamische markt en passen zich aan aan ontwikkelingen in de verzekeringsmarkt en de maatschappij als geheel. Bestaande regelgeving sluit niet altijd naadloos aan op zich wijzigende omstandigheden. De CTU is blijkens haar taakopvatting bedacht op deze situatie en zal problemen of knelpunten in de uitvoering signaleren waar de beoordeling van het functioneren van de wettelijke verzekeringen daartoe leidt. Waar nodig kunnen zodoende nieuwe of aangepaste regels worden gesteld.
De situatie kan zich voordoen, dat regelgeving in principe voorhanden is, maar dat voor de toepassing ervan nadere interpretatie nodig is. In principe is de CTU het beoordelende orgaan, niet het normstellend orgaan. De ZFR heeft de bevoegdheid om binnen de wettelijke bepalingen tot normstelling voor de uitvoeringspraktijk te komen. Op grond van het eerder genoemde Delegatiebesluit van de ZFR zijn commissies van de ZFR ingesteld met in dat besluit aangegeven taken en overgedragen bevoegdheden. De CTU zal bij haar oordelen van de nadere normstelling door de ZFR dan wel de door hem ingestelde commissies dienen uit te gaan.
Desondanks kunnen zich situaties in de uitvoeringspraktijk voordoen, waarvoor de wettelijke bepalingen noch de nadere normstelling een voldoende beoordelingsgrond vormen voor de beoordelende taak van de CTU. In die situatie zal de CTU zelf tot een afweging moeten komen. Naast het aspect van rechtmatigheid van de uitvoering zal de CTU hierbij ook rekening moeten houden met de bedoeling van de Zfw en AWBZ om onnodige kosten van de wettelijke verzekeringen te voorkomen en een doelmatige uitvoering van de verzekering te bevorderen.
Deze afweging tussen diverse aspecten met betrekking tot de uitvoering van de verzekering kan zich ook voordoen in situaties waarin de «norm» op zich bekend is. Een voorbeeld hiervan is de bekostiging van een voorziening die als substitutie van een duurdere voorziening kan gelden, maar waarop de wettelijke geregelde aanspraak niet van toepassing is. Bij de toetsing van een dergelijke situatie aan hetgeen wettelijk is bepaald, zal de CTU tot het oordeel komen, dat de kosten van de «goedkopere» voorziening niet ten laste van de wettelijke verzekering kunnen komen. Vanuit het aspect doelmatigheid zou een positieve beoordeling van een dergelijke uitgave echter voor de hand liggen. In het geval de CTU de uitvoering op grond van het rechtmatigheidsaspect dient te corrigeren, maar daarbij strijdigheid ervaart met de uitgangspunten van kostenbeheersing of doelmatigheidsbevordering, kan de CTU een signaal doen uitgaan aan de ZFR en aan de minister van VWS over behoefte aan of noodzaak tot aanpassing van de wet- en regelgeving.
De Ctu beoordeelt de uitvoering van de Zfw en AWBZ op rechtmatigheid mede om daarmee de rechtmatigheid van de uitgaven vast te stellen. Uitoefening van deze taak door de CTU en de taak van de ZFR voor het beheer van de middelen van de Algemene Kas en het Algemeen Fonds liggen in elkaars verlengde. De taak van de CTU om de rechtmatigheid van de uitvoering te beoordelen heeft de beheerstaak van de ZFR versterkt. Door de CTU in het kader van beheer de taak in handen te geven de rechtmatigheid van uitgaven te beoordelen, heeft dit toezicht een instrument gekregen dat door de beheersmatige consequenties effectief werkt.
Uit haar toezichtplan waarin de diverse wettelijke taken van de ziekenfondsen en uitvoeringsorganen AWBZ zijn onderscheiden, blijkt dat de CTU de uitvoering onder meer beoordeelt op aspecten als de inschrijving van verzekerden, het waarborgen van de zorg door middel van overeenkomsten, de kostenbewaking en de organisatie. Deze aspecten betreffen de vraag of een uitvoeringsorgaan zodanig functioneert dat de verzekerde de zorg krijgt die in de betreffende wetten geregeld is. In dit opzicht leidt de beoordeling van de CTU tot een uitspraak over de doeltreffendheid van de uitvoering.
In de Zfw en de AWBZ zijn regels gesteld om te bewerkstelligen dat uitvoeringsorganen doelmatig met de middelen van de verzekeringen omgaan. Deze doelmatigheidsvraag speelt in relatie tot de uitgaven van verstrekkingen. Uitgangspunt daarbij is dat het verlenen van onnodige verstrekkingen wordt voorkomen en wordt zorggedragen voor een doelmatige zorgverlening1 . Bij aanspraken waarbij voor de omschrijving van de omvang dan wel het indicatiegebied is aangesloten bij de algemeen aanvaarde praktijk, zoals bijvoorbeeld bij specialistische hulp en transplantaties het geval is, speelt ook de toetsing aan protocollen, algemeen aanvaarde standaarden en dergelijke een belangrijke rol. De overeenkomst met zorgaanbieders is daarbij het instrument. Dit is vervolgens weer onderwerp van toezicht. Het oordeel dat de CTU dient te geven heeft betrekking op de doelmatigheid van de zorgverlening, maar dit ligt in het verlengde van de rechtmatigheidstoetsing.
Daarnaast zijn er regels gesteld omtrent het doelmatig functioneren van uitvoeringsorganen zelf. Hier ligt een relatie met de beheerskosten van een uitvoeringsorgaan. De CTU beoordeelt beide elementen van doelmatigheid, maar binnen het kader dat de regelgeving schept. Een beoordeling op doelmatigheid valt zodoende samen met een beoordeling op rechtmatigheid.
Uitbreiding van het aandachtsgebied van de CTU met een afzonderlijke beoordeling van de doelmatigheid ligt ook niet voor de hand. Ziekenfondsen zijn immers voor hun beheerskosten volledig gebudgetteerd en worden in toenemende mate risicodragend voor het budget verstrekkingen. Doel daarvan is, ziekenfondsen meer beleidsvrijheid te bieden om actiever en slagvaardiger te kunnen optreden in hun noodzakelijke relatie met zorgaanbieders. Een strikte beoordeling op doelmatigheid van het functioneren verhoudt zich niet met deze vrijheid van handelen.
Bij de uitvoering van de AWBZ hebben de uitvoeringsorganen minder vrijheid van handelen. In de AWBZ is wel sprake van volledige budgettering van beheerskosten, maar niet van budgettering van de kosten van verstrekkingen. In dit compartiment van verzekeringen is sprake van volledige aanbodsturing door de overheid.
De CTU beoordeelt vooral de rechtmatigheid van het functioneren van uitvoeringsorganen en betrekt daarbij haar oordeel over de doeltreffendheid van de uitvoering. Oordelen over de doelmatigheid van het functioneren zijn niet los van de regelgeving aan de orde.
Beoordeling van doeltreffendheid
Wat betreft het aspect van doeltreffendheid van de wet, rekent de CTU het blijkens haar nota Toezichtbeleid tot haar taak de werking van de wetten na te gaan in het licht van de doelstelling van de wetgever en daarover te signaleren aan de minister2 .
Hierbij kunnen twee elementen worden onderscheiden: een beoordeling van de totale uitvoeringsorganisatie en een beoordeling van de werking van de wet.
Een beoordeling van het geheel van de uitvoeringsstructuur op aspecten van doeltreffendheid en doelmatigheid voert de CTU uit in het kader van de jaarlijkse generale onderzoeken van de Zfw en de AWBZ. Hoewel deze rapporten zijn gebaseerd op de individuele onderzoeken bij de uitvoeringsorganen, komt de CTU hierin specifiek tot de beoordeling, of de totale uitvoering voldoende samenhang vertoont en welke leemtes zij in de uitvoeringsorganisatie constateert. Ook signaleert de CTU in deze rapporten knelpunten in het functioneren van de wettelijke zorgverzekeringen die de CTU bij haar werkzaamheden heeft geconstateerd. Een voorbeeld van een dergelijk knelpunt is de bevinding van de CTU, dat de controles op rechtmatigheid van inschrijving in toenemende mate niet naar behoren werden uitgevoerd, hetgeen vermoedelijk te maken had met een verminderde aandacht binnen de organisatie van de ziekenfondsen voor de uitvoering van zuiver wettelijke taken. Overigens heeft de reguliere controle bij de individuele uitvoeringsorganen ertoe geleid, dat de uitvoering van de voorgeschreven controles inmiddels is verbeterd.
De consequenties van deze vorm van beoordeling liggen niet op het terrein van de CTU. Afhankelijk van de zaken die de CTU constateert of signaleert, zal de CTU zich moeten wenden tot de ZFR die vanuit haar bestuurlijke taken maatregelen moet treffen en tot de minister die, indien de geconstateerde leemtes of knelpunten dat vereisen, moet komen met wetswijziging of aanpassing van de regelgeving.
Wat betreft de beoordeling van het goed functioneren van de wettelijke verzekering heeft de CTU hierin een functie die verband houdt met de taken van de ZFR.
Vanuit zijn bestuurlijke taak heeft de ZFR met het gehele stelsel van wettelijke ziektekostenverzekeringen te maken. Bij de weergave van taken van de ZFR in het vorige hoofdstuk zijn hierbij reeds verschillende terreinen onderscheiden. Voor de effectuering van zijn bestuurlijke taak zal de ZFR in een voortdurend beleidsproces maatregelen voorstellen, doen invoeren en evalueren. Dit proces zal moeten plaatsvinden tegen de achtergrond van een beoordeling van de werking van de wettelijke verzekeringen.
Als voorbeeld kan worden gewezen op de verantwoordelijkheid van enerzijds de ZFR en anderzijds de CTU ten aanzien van de werking van het overeenkomstenstelsel. De ZFR heeft de goedkeurende dan wel vaststellende taak ten aanzien van Uitkomsten van Overleg respectievelijk modelovereenkomsten. Bij de uitvoering van deze taak zal de ZFR zich op de hoogte moeten houden van de werking van het overeenkomstenstelsel binnen de wettelijke ziektekostenverzekeringen. De CTU zal op dit terrein vanuit haar toezichttaak in de eerste plaats moeten nagaan, of een uitvoeringsorgaan in voldoende mate overeenkomsten tot stand brengt om de zorg voor verzekerden te waarborgen. Daarnaast zal de CTU bij haar signaleringstaak op grond van haar beoordeling van de werking van de verzekeringen het functioneren van het overeenkomstenstelsel moeten nagaan. Hoewel zowel de ZFR als de CTU hun eigen verantwoordelijkheden houden, ligt het voor de hand dat de CTU gebruik maakt van de inzichten die de ZFR vanuit zijn bestuurlijke taak heeft opgedaan en dat de ZFR voor diens bestuurlijke taak gebruik maakt van de inzichten van de CTU.
Voor de beoordeling van het goed functioneren van de wettelijke verzekeringen wijst de CTU in haar nota toezichtbeleid op de drie instrumenten: thematisch onderzoek, continue waarneming op hoofdpunten en onderzoek via verzekerden. Van de genoemde instrumenten is tot op heden vooral dat van het thematisch onderzoek uitgewerkt en toegepast. De CTU zal meer aandacht moeten schenken aan de behoefte aan en de uitwerking van de overige instrumenten. Het instrument van thematisch onderzoek past de CTU selectief toe, afhankelijk van de door haar waargenomen ontwikkelingen bij de uitvoering van de verzekeringen. Deze toepassing lijkt, gezien het gebruik van informatie en deskundigheid die bij de ZFR beschikbaar is, gerechtvaardigd en leidt tot een doelmatige aanpak.
De CTU geeft invulling aan de taak om signalen te doen uitgaan over de werking van de wetten. Met dit taakonderdeel heeft de CTU een belangrijk element toegevoegd in het waarborgen van het adequaat functioneren van de verzekeringen. Van belang daarbij is, dat de CTU gebruik maakt van de specifieke kennis en deskundigheid die bij de ZFR aanwezig is. Mede hierdoor kan het instrument van het thematisch onderzoek gericht worden ingezet. Anderzijds maakt de ZFR gebruik van de kennis en de deskundigheid van de CTU bij de uitvoering van haar bestuurlijke taken. Niet duidelijk is vastgelegd, welke taakuitoefening bij deze beoordeling van de werking van de verzekeringen past bij de bestuurlijke taak van de Ziekenfondsraad, en welke taakuitoefening van de CTU mag worden verwacht. Bij de uitwerking van de hierna te bespreken wenselijkheid van aparte positionering van CTU en ZFR dient hierin een duidelijke scheiding te worden aangebracht.
4.1.2. Positie van het orgaan dat toezicht houdt
a. Scheiding van beleid, uitvoering en toezicht
Op dit moment is het toezicht in de Zfw en de AWBZ opgedragen aan de ZFR. De ZFR heeft deze taak gedelegeerd aan de CTU. Dit is vastgelegd in het Reglement van orde van de ZFR, dat goedkeuring behoeft van de minister van VWS. In de huidige CTU hebben geen belangenvertegenwoordigers vanuit de kringen van werknemers – werkgevers, verzekeraars, zorgaanbieders en patiënten- en consumentenorganisaties plaats. In wezen functioneert de CTU dus onafhankelijk van het veld waarop het toeziet, en is er geen sprake van oordelen in eigen zaken.
Voor een zelfstandige positie van de CTU is een aantal overwegingen relevant.
De CTU houdt toezicht op de uitvoering door de uitvoeringsorganen. De CTU houdt geen toezicht op de uitoefening van taken van de ZFR in het kader van bestuur en beheer. De uitoefening van deze taken wordt gecontroleerd, beoordeeld en aangestuurd door de minister van VWS. Dit komt in het volgende hoofdstuk aan de orde. Aan het uitgangspunt van scheiding van sturings- en toezichttaken is in dit opzicht voldaan.
De beoordeling van de uitvoering door uitvoeringsorganen mag echter ook niet worden beïnvloed door belangen en overwegingen die samenhangen met de besturing van de algemene uitvoering. Het gevaar is aanwezig dat het uitvoeringsorgaan in contacten met het bestuursorgaan druk uitoefent maatregelen te nemen of aan te passen vanuit het belang van dat uitvoeringsorgaan. De ZFR als bestuursorgaan kan in dat geval trachten invloed uit te oefenen op de sturing van het toezicht. Het toezichthoudend orgaan, de CTU, zou als het onderdeel uitmaakt van het bestuursorgaan ZFR, gemakkelijker geneigd kunnen zijn de uitvoering als in overeenstemming met de wettelijke bepalingen of het uitgezette beleid te beoordelen. Daarom staat het streven voorop naar een afdoende bestuurlijke scheiding tussen de ZFR en de CTU. Deze bestuurlijke scheiding moet ten dienste staan van het zuiver functioneren van het toezicht.
Een volledige scheiding tussen de organisaties ZFR en CTU brengt echter ook gevaren met zich mee. Bij de bespreking van de taakopvatting van de CTU is al aangegeven, dat een aantal taken van de ZFR en van de CTU raakvlakken met elkaar vertoont. In essentie komt deze samenhang in taken er op neer, dat enerzijds de uitvoerende en beherende taak van de ZFR en de toezichthoudende taak van de CTU zo met elkaar in relatie zijn gebracht, dat zowel uitvoering en beheer als het toezicht in doeltreffendheid toenemen en dat anderzijds de taakuitvoering van de ZFR inzake bestuur en de taakuitvoering van de CTU inzake toezicht elkaar ondersteunen. Daarnaast is aangegeven, dat de ZFR in het kader van zijn bestuurstaak als gevolg van zijn werkzaamheden bij de implementatie van beleid en de evaluatie daarvan, over veel kennis van het uitvoeringsveld beschikt die ten nutte wordt gemaakt bij de uitoefening van het toezicht. Andersom impliceert de toezichttaak van de CTU op korte afstand van de bestuurlijke taak van de ZFR, dat bij de toetsing van voorgenomen beleid adequaat aandacht wordt geschonken aan de mogelijkheden om goed toezicht te kunnen houden.
Het is wenselijk de CTU als – weliswaar in sterke mate onafhankelijk zelfstandig opererend – onderdeel van de ZFR te herpositioneren. Het heeft daarbij de voorkeur de CTU, net zoals de ZFR, een positie te geven als zelfstandig bestuursorgaan. Daarbij dient aandacht te worden besteed aan een adequate regeling van de onderlinge relaties tussen beide organen.
In de Zfw en AWBZ is de uitvoering in handen van veldpartijen gegeven binnen een strak geheel van wettelijke bepalingen en uitvoeringsregels. Deze wijze van uitvoering vloeit voort uit de historisch gegroeide situatie van de ziekenfondsen. Voor de huidige situatie van de ziekenfondsverzekering moet hieraan worden toegevoegd, dat deze zelfstandige uitvoering aansluit op de beoogde actieve rol van ziekenfondsen bij de vormgeving van het zorgaanbod en de noodzakelijke kostenbeheersing.
De minister van VWS is verantwoordelijk voor de wet- en regelgeving en handelt hiernaar. De minister heeft echter geen directe bevoegdheden tot het nemen van maatregelen richting ziekenfondsen, behoudens de bevoegdheid voor het verkrijgen van informatie over de uitvoering door uitvoeringsorganen1 .
Bestuurlijke bevoegdheden zijn bij de ZFR gelegd. Bevoegdheid tot maatregelen richting individuele ziekenfondsen en uitvoeringsorganen AWBZ in de vorm van correctie is in de huidige situatie voor een belangrijk deel in handen gelegd van de ZFR die deze heeft gedelegeerd aan de CTU. De minister heeft bevoegdheden ten opzichte van de ZFR en via de Raad ten aanzien van de CTU. In paragraaf 3.1.2. zijn deze bevoegdheden beschreven.
De nu geregelde bevoegdheden van respectievelijk de uitvoerende organen, van de ZFR en CTU en van de minister van VWS sluiten op elkaar aan. Bij de verzelfstandiging van de CTU zullen de bevoegdheden in lijn met het bovenstaande opnieuw moeten worden vastgesteld.
Met handhaving van de bestaande verdeling van bevoegdheden tussen de minister van VWS, de ZFR en de uitvoeringsorganen, zullen bij de verzelfstandiging van de CTU bevoegdheden van ZFR enerzijds en CTU anderzijds opnieuw moeten worden vastgesteld.
4.1.3. Structuurelementen van het toezicht
a. De wet- en regelgeving inzake het «waarnemen»
Vanuit de optiek van het toezicht moet de wet- en regelgeving goede waarborgen bieden voor het geheel aan informatie dat de toezichthouder zich kan verwerven ten behoeve van de uitoefening van zijn taak.
Ten gevolge van een aantal recente ontwikkelingen zouden zich op dit punt in de toekomst problemen kunnen voordoen, die betrekking zouden kunnen hebben op de vermenging van publieke en private geldstromen. De Algemene Rekenkamer wees hier in zijn rapport over concernvorming op.
In het kader van aanvankelijk de ontwikkeling van een basisverzekering in de gezondheidszorg en later, met het aantreden van het huidige kabinet, de convergentie tussen de ziekenfondsverzekering en de particuliere ziektekostenverzekeringen, zijn samenwerkingsverbanden ontstaan tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeraars. Er zijn particuliere verzekeraars die zelf een ziekenfonds hebben opgericht, er is formele samenwerking gerealiseerd tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeraars en er zijn concerns gevormd van waaruit zowel de ziekenfondsverzekering als particuliere ziektekostenverzekeringen en andere verzekeringen worden aangeboden. Met deze samenwerking worden voordelen bereikt op het vlak van doelmatigheid in de uitvoering. In deze zin is ook sprake van gewenst beleid. Het sluit aan bij de bevordering van doelmatigheid die voortvloeit uit de toenemende onderlinge concurrentie tussen ziekenfondsen en het geleidelijk verlaten van de strikte scheiding tussen verzekering en zorgverlening. Er wordt immers gestreefd naar een grotere beleidsruimte voor verzekeraars om binnen de wettelijke bepalingen tot overeenkomsten met zorgaanbieders te komen waarin zorg-op-maat voor hun verzekerden en beheersing van de uitgaven gestalte kunnen krijgen, teneinde de voor hen toenemende risico's bij de uitvoering van de wettelijke verzekering te kunnen opvangen.
De Algemene Rekenkamer heeft er op gewezen dat aan deze samenwerking ook risico's zijn verbonden. Deze risico's zouden er uit kunnen bestaan, dat publieke middelen worden aangewend voor private activiteiten of dat private belangen te zeer meewegen bij beslissingen die van invloed zijn op de besteding van publieke middelen.
In de eerste plaats is ten aanzien van de genoemde risico's de constatering van belang, dat bij welke vorm van samenwerking dan ook de Zfw voorschrijft dat een particuliere verzekeraar en een ziekenfonds juridisch geheel gescheiden zijn. Een rechtspersoon die als ziekenfonds wil optreden, moet als zodanig zijn toegelaten en daarbij, blijvend, voldoen aan in de wet vastgelegde bepalingen1 .
Voorts is in dit verband van belang, dat de wettelijke bepalingen voorschrijven dat de Zfw als op zichzelf staand wordt uitgevoerd. Hiertoe strekken regels inzake de beoordeling van uitgaven en de richtlijnen inzake de administratie van ziekenfondsen, zoals beschreven in 3.1.1. Daarnaast is van belang dat in geval ziekenfondsen, die te allen tijde verantwoordelijk blijven voor de uitvoering van hun wettelijke taken, werkzaamheden doen uitvoeren in andere rechtspersonen, bijvoorbeeld een organisatieonderdeel binnen concernverband, deze op- of overgedragen werkzaamheden onder het toezicht van de CTU vallen. De wettelijke verplichtingen ten aanzien van informatielevering en verantwoording die gelden voor ziekenfondsen, gelden tevens voor deze rechtspersonen2 . Bij het overdragen van uitvoerende werkzaamheden moet het ziekenfonds bovendien aan een aantal voorwaarden voldoen: het bestuur van een ziekenfonds moet de wijze van uitvoering van wettelijke taken kunnen blijven bepalen, de AD van de ZFR moet de bekostiging ervan kunnen toetsen op maatschappelijke aanvaardbaarheid, het toezicht mag niet worden belemmerd, en het ziekenfonds moet aan de toelatingseisen van de Zfw blijven voldoen.
De AD heeft toegang tot alle informatie over de uitvoering van de Zfw. Op basis van het onderzoek van de AD kan de CTU vaststellen of de publieke middelen door de ziekenfondsen worden aangewend conform de geldende wet- en regelgeving en of de besteding voldoet aan de eisen van rechtmatigheid en doelmatigheid. Daarbij kan wat betreft de toerekening van kosten bij geïntegreerde uitvoering in concernverband, het volgende worden opgemerkt. Waar sprake is van gemeenschappelijke kosten voor het ziekenfonds en overige delen van het concern, moet het ziekenfonds de relatie aantonen tussen de gemaakte kosten en de uitvoering van taken in het kader van de Zfw. Alle kosten, en zo ook het aandeel in de gemeenschappelijke kosten, worden getoetst aan de criteria van maatschappelijke aanvaardbaarheid en er wordt een relatie gelegd met het budget beheerskosten. De AD controleert dat verschillen tussen de aanvaardbare beheerskosten en het budget beheerskosten binnen het ziekenfonds worden verantwoord op een egalisatierekening. Onttrekkingen daaraan worden volgens dezelfde criteria als bij de beoordeling van de kosten gecontroleerd en beoordeeld. Op deze wijze wordt het risico van kostenafwenteling van een privaat onderdeel van een concern op het ziekenfonds ondervangen.
Ook heeft de Algemene Rekenkamer gewezen op het risico dat binnen een concernstructuur het verbod wordt omzeild aan ziekenfondsen om zelf verstrekkingen aan zijn verzekerden te leveren of financieel of bestuurlijk deel te nemen in instellingen die verstrekkingen leveren1 . Achtergrond van dat verbod is het gevaar dat financiële consequenties van met de desbetreffende zorgaanbieders gemaakte prijsafspraken (deels) nog kunnen worden afgewenteld op de Algemene Kas. De financieringswijze van de ziekenfondsen laat nog niet toe dat zij in staat worden gesteld zelf het aanbod van zorg te organiseren. Dat kan wel op het moment dat ziekenfondsen volledig zijn gebudgetteerd, zonder verevening en nacalculatie, voor de kosten van verstrekkingen en beheer.
Ondanks het verbod is het voor (bestuurders van) ziekenfondsen in het algemeen, en voor aan concerns verbonden ziekenfondsen in het bijzonder, mogelijk om via personele unies (indirect) deel te nemen in instellingen van zorgaanbieders die verstrekkingen leveren. Daarbij bestaat het risico dat zorgaanbieders binnen het concern via relatief te hoge tarieven worden bevoordeeld ten laste van de wettelijke verzekeringen. Op die wijze zou via een omweg kunnen worden bereikt wat de wetgever, op dit moment nog, niet wil. De CTU is zich in haar toezichtbeleid van deze constructie bewust. Haar sturing van de Accountantsdienst (AD) is er daarom in die situaties op gericht ten behoeve van haar beoordeling zicht te krijgen op zowel de omvang, de kwaliteit als de prijs van de door een ziekenfonds gecontracteerde zorg.
Op eventuele exclusieve contracten tussen ziekenfondsen of daaraan in concernverband gelieerde rechtspersonen en aanbieders van zorg is in beginsel het mededingingsrecht van toepassing. Een interdepartementale werkgroep waarin ook andere betrokken organisaties, zijn vertegenwoordigd, buigt zicht over de toepasselijkheid van de mededingingsregelgeving op het terrein van de gezondheidszorg in het algemeen. De werkgroep zal naar verwachting nog voor de zomer van 1997 rapport uitbrengen.
Informatie over «eigen instellingen», «financiële deelnemingen» en «bestuurlijke functies van bestuursleden» van ziekenfondsen is gezien het huidige verbod in de Zfw en AWBZ nodig bij de controle van de ziekenfondsen ten opzichte van de wettelijke vereisten. De AD van de ZFR spoort door zijn controleonderzoek deze informatie in principe op. Een specifieke informatieplicht over de bestuurlijke en financiële betrekkingen van een ziekenfonds waardoor zijn economische positie inzichtelijk wordt, zou echter het onderzoek van de AD vereenvoudigen. Voor de vormgeving van deze verplichting kan worden aangehaakt bij bepalingen in het Burgerlijk Wetboek. Daarin zijn ten aanzien van het samenstellen van jaarrekeningen bepalingen opgenomen die beogen het maatschappelijk verkeer duidelijkheid te verschaffen over de onderlinge relaties tussen gelieerde rechtspersonen.
Ook moet er zicht bestaan op de concernstructuur van een verzekeraar, als daarbinnen de ziekenfondsverzekering wordt aangeboden, om zicht te hebben op de sturing van de uitvoering van de ziekenfondsverzekering. Op zich komt er door het onderzoek van de AD voldoende inzicht. Hierbij zou evenwel een verbijzonderde informatieplicht op dit punt voor de ziekenfondsen de werkzaamheden van de AD ondersteunen en een waarborg voor de toekomst kunnen bieden. Dit leidt tot de gedachte dat er aanvullend op de al in de wet opgenomen verplichte informatielevering een zodanige algemene inlichtingenverplichting voor de ziekenfondsen wordt gerealiseerd, dat ziekenfondsen zullen moeten waarborgen dat de toezichthouder informatie kan krijgen over het handelen van de verzekeraar buiten het domein van de wettelijke verzekering voor zover dat invloed heeft op het functioneren van de wettelijke ziekenfondsverzekering. Hiervoor dienen voorstellen te worden uitgewerkt.
Bij de kwestie van concernstructuur of anderszins een gecombineerde uitvoering van ziekenfondsverzekering en particuliere verzekering staat natuurlijk voorop, dat de minister geen verantwoordelijkheid heeft voor de particuliere verzekeringen en de daarin omgaande private betalingen. Vanuit de verantwoordelijkheid van de minister voor de Zfw, de uitvoering daarvan en de daarin omgaande collectieve middelen moet de minister gewaarborgd hebben, dat de uitvoering van de Zfw, ook al vindt deze in concernverband plaats, op zichzelf staat en alle inlichtingen die verband houden met die uitvoering van de wet, worden verstrekt.
Ook heeft de Algemene Rekenkamer het risico aangeduid, dat gegevens van ziekenfondsverzekerden worden gebruikt ten behoeve van andere verzekeringen als de ziekenfondsverzekering in concernverband wordt uitgevoerd. Op het gebruik van gegevens van ziekenfondsverzekerden is een persoonsregistratie-regeling van toepassing1 . De AD ziet er op instigatie van de CTU op toe, dat gegevens van ziekenfondsverzekerden overeenkomstig dit privacyreglement uitsluitend worden benut ten behoeve van de ziekenfondsverzekering.
Tenslotte zou er een risico kunnen bestaan dat ziekenfondsverzekerden zekere voordelen ondervinden bij de uitvoering van de ziekenfondsverzekering in concernverband. Ten algemene houdt de AD ten behoeve van de CTU met deze mogelijkheid rekening in diens risicoanalyse per ziekenfonds en op geleide daarvan in diens onderzoek naar het voldoen aan de verzekeringsvoorwaarden. De jaarlijks vast te stellen aandachtspunten in het Jaarplan bieden het instrument om dit onderzoek aan te kunnen scherpen.
Om het onderzoek ten behoeve van de CTU te vereenvoudigen en de volledigheid van informatie ook in de toekomst te waarborgen, verdient het aanbeveling enkele aangescherpte verplichtingen aan de Zfw en AWBZ toe te voegen. Het betreft voorschriften over het inzichtelijk maken van de bestuurlijke en financiële betrekkingen van ziekenfondsen en de garantie van informatielevering over activiteiten buiten de wettelijke verzekering die van invloed zijn op de uitvoering van Zfw en AWBZ.
b. Het functioneren van het «waarnemen»
Het onderzoek van de Accountantsdienst van de ZFR
Om haar taken te kunnen uitoefenen dient de CTU over adequate informatie te beschikken. Deels is deze informatie afkomstig van de individuele uitvoeringsorganen. Daarnaast levert de Accountantsdienst (AD) van de ZFR de informatie die voor de beoordeling van de uitvoering nodig is, door direct onderzoek te doen bij de ziekenfondsen en uitvoeringsorganen AWBZ.
De uitvoering van de Zfw en AWBZ door de uitvoeringsorganen is zodanig aan regels gebonden dat het toezicht bij de uitoefening van die taak voor een belangrijk deel daarop kan aansluiten. Er zijn regels gesteld ten aanzien van de controle door de uitvoeringsorganen en voor de informatievoorziening aan de Ziekenfondsraad c.q. de CTU. Daardoor kan het toezicht voor een aantal uitvoeringsaspecten het principe van systeemcontrole hanteren. De AD toetst in dit opzicht de juistheid van de gehanteerde procedures door de uitvoeringsorganen en de juiste toepassing van deze procedures. Deze methode scherpt het controlebeleid van de ziekenfondsen en uitvoeringsorganen AWBZ zelf aan en draagt bij aan een efficiënt omgaan met de middelen voor het toezicht.
De CTU stuurt het onderzoek van de AD door de vaststelling van een jaarlijks toezichtplan. In dit toezichtplan staan onder meer de aandachtspunten beschreven waarmee de AD de uitvoering op grond van de wettelijke bepalingen controleert. De aandachtspunten zijn gespecificeerd op het niveau van concrete controlepunten.
De CTU stelt jaarlijks de lijst van gespecificeerde aandachtspunten bij aan de hand van een evaluatie van het gebruik van de concrete controlepunten in de voorafgaande periode en aan de hand van wijzigingen in de regelgeving van de Zfw en AWBZ. Voor de effectiviteit van het toezicht is het derhalve van belang, of deze geconcretiseerde aandachtspunten voldoende afdekken wat relevant wordt geacht bij de beoordeling van het functioneren. Het plan bepaalt als het ware het blikveld en de scherpte van de ogen en oren van het toezicht. Deze geconcretiseerde aandachtspunten doen recht aan de taakopvatting van de CTU om zowel tot een beoordeling van de rechtmatigheid van de uitvoering te komen, als van een oordeel over de doeltreffendheid en doelmatigheid van het functioneren van de uitvoeringsorganen.
Het jaarlijks onderzoek bij een uitvoeringsorgaan dat door middel van het toezichtplan wordt gestuurd, wordt regelmatig bijgestuurd naar aanleiding van de bevindingen van de AD die eventueel tot nader onderzoek kan besluiten.
Een diepergaand onderzoek bij een uitvoeringsorgaan hangt niet alleen samen met de bevindingen op hoofdlijnen bij het jaarlijks onderzoek. Een besluit tot nader onderzoek wordt ook genomen op basis van kennis van het uitvoeringsveld en signalen over bepaalde praktijken die zich daarin voordoen. Deze kennis en informatie is aanwezig bij de AD, die deze voor een deel ook ontvangt van het secretariaat van de ZFR. Als orgaan met bestuurlijke taken bij de uitvoering van de verzekeringen heeft de ZFR bij de beleidsimplementatie en beleidsevaluatie vele contacten met de uitvoeringsorganisaties en met de zorgaanbieders. De ZFR beschikt daardoor over een goed vangnet voor signalen over knelpunten of misstanden in de uitvoering. Voor een belangrijk deel zijn deze signalen algemeen van aard en worden ze benut voor het concretiseren van de aandachtspunten uit het toezichtplan. Waar sprake is van een signaal van individuele aard, weegt dit mee in het besluit van de AD tot het instellen van een nader onderzoek.
De CTU beschikt in het onderzoek van de AD van de ZFR over een adequaat waarnemingsinstrument. De essentiële rol van dit onderzoek vereist dat zowel de toegepaste techniek en procedures, die zich overigens ten behoeve van efficiency voortdurend verder ontwikkelen, als de sturing ervan in de vorm van het toezichtplan terdege worden beoordeeld en zo nodig gecorrigeerd.
Het werkterrein van de CTU is de uitvoering van de wettelijke verzekeringen. Aangezien in de Zfw en de AWBZ de aanspraken op zorg worden geregeld naar aard, inhoud en omvang, zou men kunnen stellen, dat ook de inhoud en kwaliteit van de zorg tot het aandachtsgebied van de CTU behoren. Ziekenfondsen en uitvoeringsorganen AWBZ moeten immers bij de inkoop van zorg niet alleen met volume en prijs te rekenen, maar ook met inhoud en kwaliteit. Deze aspecten kunnen echter alleen tot het werk van de CTU worden gerekend, voor zover het gaat om een beoordeling van de uitvoering van de verzekering. Toezicht op de kwaliteit van de geleverde zorg behoort als zodanig niet tot het werkterrein van de CTU. Op de kwaliteit van zorg, die geregeld is in de Wet Beroepen in de individuele gezondheidszorg en de Kwaliteitswet instellingen, wordt toegezien door het Staatstoezicht. Voor een algemeen beeld van de kwaliteit van zorg die zorgaanbieders leveren, zal de CTU in de toekomst uit kunnen gaan van het daartoe in opdracht van de minister van VWS op te stellen document Staat van de Gezondheidszorg.
Het werkterrein van de CTU omvat niet de particuliere verzekeringen en dus ook niet de aanvullende verzekeringen die aansluitend op de ziekenfondsverzekering worden aangeboden. Het toezicht op de particuliere verzekeringen wordt in deze nota apart behandeld. Indien de CTU bij het toezicht op de uitvoering van de wettelijke verzekeringen op het handelen van particuliere verzekeraars stuit, zal de CTU dit handelen alleen aan de orde kunnen stellen vanuit de optiek van de sociale ziektekostenverzekeringen. Zowel het waarnemen, het beoordelen als het corrigeren richt zich in die situatie op de uitvoerders van de sociale ziektekostenverzekeringen.
Bij de aanvullende verzekeringen voor ziekenfondsverzekerden is sprake van een bijzondere situatie. Deze aanvullende verzekeringen zijn opgezet als particuliere verzekeringen. Hoewel de minister zoals gezegd geen bevoegdheden heeft ten aanzien van deze verzekeringen, bestaat er vanuit de verantwoordelijkheid voor de werking van de wettelijke verzekering behoefte aan zicht op het pakket en de prijs van de aanvullende verzekering. Er bestaat immers een relatie tussen dat wat in de wettelijke verzekering als aanspraak is geregeld en hetgeen als verzekerd zorgaanbod wordt opgenomen in de aanvullende verzekering. Ook de CTU heeft in zijn evaluatieve nota «Toezicht nader bekeken» hiervoor aandacht gevraagd.
De informatie die nodig is voor een beoordeling van de werking van de wettelijke verzekering en de relatie met de aanvullende verzekering, zal echter vanuit het perspectief van de wettelijke verzekering moeten worden verkregen. Hieronder kan onder meer worden begrepen informatie over het gebruik van verzekerdengegevens voor de aanvullende verzekering, de (administratieve) werkzaamheden die ziekenfondsen voor de aanvullende verzekering uitvoeren en de effecten die dat heeft voor de administratieve organisatie van het ziekenfonds zelf. Hierop aanvullend kan informatie van algemene aard over de aanvullende verzekering worden verkregen. Dit kan informatie betreffen over wijzigingen in het pakket van de wettelijk verzekerde zorg in relatie tot de aanvullende verzekering en de keuze van verzekerden voor een ziekenfonds vanwege het pakket van de aanvullende verzekering. Deze informatie zou door middel van monitoring van de aanvullende verzekeringen kunnen worden verkregen. De beschreven manieren om informatie te verkrijgen inzake de aanvullende verzekeringen sluiten aan op de geregelde bevoegdheden.
De bepalingen in en regelgeving op grond van de Zfw en AWBZ zijn zodanig, dat elk orgaan dat werkzaamheden voor de uitvoering verricht, onder dit werkingsgebied valt1 . Ook indien de feitelijke uitoefening van werkzaamheden voor de wettelijk geregelde verzekeringen is opgedragen aan andere organisaties of aan een aparte werkorganisatie, vallen deze werkzaamheden onder het toezicht van de CTU en blijven de toegelaten uitvoerders van de wettelijke verzekeringen verantwoordelijk. Dit houdt in, dat ook als er sprake is van een zogenoemd «leeg» ziekenfonds, het bestuur van dat ziekenfonds verantwoordelijk blijft voor de uitvoering. De CTU stelt de eis aan het bestuur van het ziekenfonds, dat het zijn verantwoordelijkheid ten volle kan waarmaken. Daarmee waarborgt de CTU, dat zij (achteraf) de uitvoering kan corrigeren.
Van belang hierbij is dat de onderzoeksfrequentie op het huidige niveau wordt gewaarborgd: elk uitvoeringsorgaan wordt elk jaar onderzocht.
Aparte aandacht is nodig voor de subsidieverlening in het kader van de Zfw en AWBZ. Deze subsidieverlening is een bij wet geregelde taak van de ZFR. De ZFR besluit vanuit diens bestuurlijke taak over subsidieverlening en stelt deze subsidie vanuit zijn beheerstaak vast. De CTU ziet op deze subsidieverlening op dit moment niet toe. Wel controleert de AD van de ZFR de besteding van de subsidiemiddelen overeenkomstig de gestelde subsidievoorwaarden ten behoeve van de ZFR.
Voor het merendeel betreft de subsidieverlening vanuit de ZFR de bekostiging van zorg in het kader van de verzekeringen, waarvoor (nog) geen aanspraak in de Zfw of AWBZ is vastgelegd: de zogenoemde pseudo-verstrekkingen. Deze via subsidie bekostigde zorg onderscheidt zich niet principieel van de als verstrekking geregelde zorg. Het zou daarom voor de hand liggen, indien de CTU op eenzelfde wijze toezicht houdt op de uitvoering van bekostiging van zorg door middel van subsidies als zij toezicht zou houden op de uitvoering van de verzekering ter effectuering van aanspraken op zorg. De vaststelling van subsidies met als uitgangspunt het oordeel van de CTU blijft dan de taak van de ZFR in het kader van beheer. Het toezicht van de CTU op de zorgsubsidies zal nader vorm moeten worden gegeven, waarbij niet alleen de besteding van subsidiemiddelen aan de orde is, maar ook het voldoen aan het doel en de voorwaarden die aan subsidieverlening zijn verbonden. Dit zou als taak van de CTU moeten worden geregeld.
Ook behoeft de taakuitvoering van de ZFR als internationaal verbindingskantoor voor de uitvoering van sociale ziektekostenverzekeringen aandacht. Ook op de uitvoering van deze werkzaamheden dient te worden toegezien. Het ligt in de rede de CTU met het toezicht hierop te belasten.
Het toezicht van de CTU heeft en behoudt zijn begrenzing in de uitvoering van de verzekeringen en de zodoende geregelde toegang tot de zorg, maar strekt zich niet uit tot de inhoud en kwaliteit van de geleverde zorg. Het werkingsgebied is duidelijk gemarkeerd. Bij wijziging van de positionering van de CTU zou aan het werkingsgebied het toezicht op de subsidieverlening voor de bekostiging van zorg kunnen worden toegevoegd, evenals het toezicht op de uitoefening van taken door de ZFR in zijn hoedanigheid van internationaal verbindingskantoor.
De CTU krijgt niet alleen de mede door de AD aangeleverde informatie aangereikt, maar ook het eventuele weerwoord van uitvoerende organen bij geconstateerde afwijkingen in de uitvoering. Daardoor ontstaat voor de CTU de mogelijkheid bij haar oordeel over rechtmatigheid, doelmatigheid en doeltreffendheid omstandigheden van de uitvoering te betrekken die een afwijking in de uitvoering zouden kunnen rechtvaardigen. Deze rechtvaardiging koppelt de CTU aan haar oordelen over de werking van de wettelijke verzekering zoals de wetgever die bedoeld heeft.
De werkwijze van de CTU om bij haar behandeling van zaken in principe openbaarheid na te streven, versterkt de rol en positie van de CTU als toezichthoudend orgaan. De toegepaste beperkingen hierbij stemmen overeen met de uitzonderingsbepalingen van de Wet openbaarheid van bestuur. Wel kan deze openbaarheid soms de communicatie tussen CTU en uitvoeringsorgaan onder druk zetten.
De procedures bij de beoordeling door de CTU zijn voldoende uitgewerkt. Door weloverwogen oordeelsvorming kweekt de toezichthouder niet enkel gezag, maar ook vertrouwen bij de uitvoeringsorganen.
d. De wet- en regelgeving inzake het «corrigeren»
De corrigerende bevoegdheden die de ZFR bij wet heeft, zijn overgedragen aan de CTU met uitzondering van de bevoegdheid tot het aanstellen van een bewindvoerder, indien bij een uitvoeringsorgaan sprake is van wanbeheer. Reden voor deze gedifferentieerde benadering bij de delegatie van bevoegdheden is de noodzakelijk brede benadering van de problematiek bij een uitvoeringsorgaan, als dit zware sanctiemiddel moet worden toegepast. Bij het bewerkstelligen van een zelfstandige positie voor de CTU, los van de bestuurlijke taken van de ZFR, ligt het voor de hand de sanctiemogelijkheden van het toezicht in één hand te leggen. Als voor de besluitvorming door de CTU voorafgaand aan toepassing van dit sanctieinstrument, brede informatie gewenst is, zal de CTU zich hiervan moeten voorzien.
De bevoegdheid tot het toepassen van de uiterste sanctie, de toelating van uitvoeringsorganen dan wel de intrekking daarvan, wordt in het kader van de herstructurering van uitvoeringsorganisaties op het terrein van de volksgezondheid, toegedeeld aan het orgaan dat in de plaats treedt van de ZFR. In de huidige situatie heeft de minister deze bevoegdheid, en heeft de ZFR een adviserende bevoegdheid. Na de implementatie van de voorgestelde wijziging behoudt de minister wel de bevoegdheid tot het inwinnen van alle noodzakelijke informatie bij de uitvoering van de Zfw en AWBZ en kan de minister de opvolger van de ZFR aanwijzingen geven, die evenwel van algemene aard moeten zijn.
De CTU heeft bij de evaluatie van haar functioneren over het jaar 1995 aangedrongen op uitbreiding van haar sanctiemogelijkheden. De CTU stelt voor haar arsenaal uit te breiden met de bevoegdheid tot het toepassen van een forfaitaire korting in geval een uitvoeringsorgaan beheerswerkzaamheden onvoldoende uitvoert. Op zich genomen kan de CTU in een dergelijke situatie corrigeren met een korting op het beheerskostenbudget. Grond voor de toepassing van dit correctieinstrument en de vaststelling van de hoogte van de korting wordt gevormd door de besparing op de beheerskosten die het gevolg is van het niet uitvoeren van die werkzaamheden. Daarnaast kan ook de schade die voor de wettelijke verzekering is ontstaan, als basis dienen voor het onverantwoord verklaren van kosten. De motivering van deze schade zowel als de vaststelling van de omvang is echter zeer complex. Het vergt diepgaand onderzoek, waaraan bovendien uitvoeringsorganen zelf dienen mee te werken. Een forfaitaire correctie op basis van wetgeving maakt het daarentegen mogelijk maatregelen te treffen, indien de uitvoering van de verzekering aantoonbaar niet naar behoren is. Een dergelijke sanctiemaatregel verkleint bovendien de afstand tussen de diverse sanctiemaatregelen onderling. De bevoegdheid tot het opleggen van een boete kan dan in de wet worden opgenomen in aansluiting op wijzigingen die voortvloeien uit de invoering van de derde tranche van de Algemene wet bestuursrecht.
Bij verzelfstandiging van de CTU ligt het voor de hand de sanctiemogelijkheden in handen te leggen van de toezichthouder, inclusief de bevoegdheid tot het aanstellen van een bewindvoerder. De CTU beschikt dan over een helder arsenaal van sanctieinstrumenten, dat ten behoeve van de effectiviteit kan worden uitgebreid met de bevoegdheid tot het opleggen van een administratieve boete.
e. Het functioneren van het «corrigeren»
Voor de effectiviteit van het toezicht is het nodig, dat de CTU over voldoende en adequate sanctieinstrumenten beschikt.
Van de beschreven correctieinstrumenten gaat in de praktijk de beoogde werking uit. Met name de aan de CTU gedelegeerde bevoegdheid om uitgaven als niet-aanvaardbaar te beoordelen, zodat deze niet ten laste van de wettelijke verzekering mogen worden gebracht, blijkt een effectief middel om de uitvoering van de wettelijke verzekeringen qua uitgaven te corrigeren.
Daarnaast dragen de publicaties van de beoordelingen van de CTU over de uitvoering er toe bij, dat de uitvoering binnen de geregelde kaders blijft.
Het kunnen toepassen van correcties op zowel hoofdlijnen als onderdelen van de uitvoering is van wezenlijk belang voor de effectiviteit van het toezicht.
4.1.4. Toezichtrelatie minister van VWS – ZFR en CTU
Met de nota «Toekomstige advies- en uitvoeringsstructuur volksgezondheid en zorggerelateerde dienstverlening»1 is de herziening van de advies- en uitvoeringsstructuur op het terrein van de volksgezondheid in gang gezet. Uitgangspunten van deze herziening zijn de bevestiging dan wel het herstel van het primaat van de politiek en scheiding van de functies advies, overleg en uitvoering. In de brief van de minister van VWS van 11 juli 19962 is ingegaan op de herstructurering van de uitvoeringsorganen op het terrein van de volksgezondheid en zorggerelateerde dienstverlening. De scheiding van functies leidt tot een duidelijke definiëring van posities en verantwoordelijkheden. Departement en zelfstandige bestuursorganen komen in een nieuwe verhouding tot elkaar te staan. Tegen deze achtergrond is een besturingsmodel ontwikkeld dat op de uitvoeringsorganen op het terrein van de volksgezondheid en zorggerelateerde dienstverlening toegepast zal worden. Eén van de elementen van dit besturingsmodel is dat de minister beschikt over sturingsinstrumenten om inhoud te kunnen geven aan zijn politieke verantwoordelijkheid. Grofweg zijn de sturingsinstrumenten in drie categorieën in te delen. Ten eerste het geven van aanwijzingen vooraf en het goedkeuren en schorsen van besluiten achteraf. Ten tweede het goedkeuren van het (jaarlijks op te stellen) werkprogramma en het Reglement van Orde. En tot slot de bevoegdheden van de minister om de begroting van het bestuursorgaan vast te stellen, een verantwoordingsplicht (inclusief accountantscontrole) op te leggen en het ten alle tijde kunnen beschikken over de informatie die bij het uitvoeringsorgaan aanwezig is.
In de relatie minister-Ziekenfondsraad zijn de meeste sturingselementen al wettelijk geregeld. Nieuw is de bevoegdheid van de minister tot goedkeuring van het werkprogramma van de Ziekenfondsraad. Voorts zullen de taken van het nieuwe orgaan dat in de plaats treedt van de ZFR, opnieuw worden beschreven.
De aanpassingen in het kader van Raad-op-maat scherpen de sturing van de minister van VWS aan en vormen zo ook een uitgangspunt voor het uit te oefenen toezicht. Voor de geschetste toekomst zullen werkprogramma en begroting enerzijds en verslag en jaarrekening anderzijds van het zelfstandig bestuursorgaan in het bijzonder de instrumenten zijn aan de hand waarvan in het kader van toezicht kan worden nagegaan, of het orgaan adequaat functioneert en of het functioneert overeenkomstig de opgedragen taken. Voor het overige blijft het toezicht, zoals in de huidige situatie, geconcentreerd op de beleidsmatige evaluatie of de uitkomsten van uitgevoerde bestuurstaken van het bestuursorgaan in overeenstemming zijn met het door de minister van VWS vastgestelde beleid voor de wettelijke ziektekostenverzekeringen.
Inmiddels is een wetsvoorstel «Aanpassing uitvoeringsorganen volksgezondheid en zorggerelateerde dienstverlening» in voorbereiding. Met dit wetsvoorstel worden de reeds bestaande bevoegdheden van de minister aangepast aan de uitgangspunten die in de brief van 11 juli 1996 zijn weergegeven.
Bij deze wetswijziging wordt tevens rekening gehouden met de Aanwijzingen voor Zelfstandige Bestuursorganen.
De toezichtrelatie tussen de minister van VWS en de CTU krijgt in de huidige situatie impliciet aandacht in de algemene relatie tussen de minister en de ZFR. De minister krijgt wel op regelmatige basis informatie over het functioneren van de CTU. Dit vindt plaats door middel van rapportages van de waarnemer tijdens de vergaderingen van de CTU en door de schriftelijke rapportages van de CTU aan de minister. Het optreden van een waarnemer van de minister tijdens vergaderingen van de CTU is een effectief instrument gebleken. Het draagt bij aan het inzicht van het ministerie in het functioneren van de CTU. Als voorwaarden daarbij gelden – en moeten blijven gelden – dat de waarnemer alleen als waarnemer fungeert en niet als ministerieel vertegenwoordiger standpunten inneemt en dat de aanwezigheid van een waarnemer bij vergaderingen het toezichtorgaan niet ontslaat van de verplichting de minister steeds tijdig en volledig te informeren.
De toezichtrelatie tussen de minister en de CTU dient goed te worden gestructureerd.
4.2. Toezicht op particuliere ziektekostenverzekeringen
De Verzekeringskamer houdt toezicht op de particuliere verzekeraars. Verwijzend naar de omschrijving van toezicht, betreft dit toezicht dat plaatsvindt vanuit het belang om de belangen van de verzekerden zo goed mogelijk te beschermen en de verzekeringsmarkt zo goed mogelijk te doen functioneren. Dit toezicht vindt plaats aan de hand van normen die zijn vastgelegd in de Wet toezicht verzekeringsbedrijf 1993 (Wtv 1993). Beoordeling en aansturing van dit toezicht is aan de minister van Financiën.
Dit toezicht op particuliere verzekeraars is van geheel andere aard dan het toezicht op de ziekenfondsen en de uitvoeringsorganen AWBZ. Wordt in het toezicht op de Zfw en de AWBZ de uitvoering beoordeeld op aspecten van rechtmatigheid, doelmatigheid en doeltreffendheid, in het toezicht door de Verzekeringskamer zijn deze aspecten niet aan de orde dan wel hebben een andere betekenis. Van rechtmatigheidsbeoordeling kan geen sprake zijn, omdat er geen wettelijke voorschriften bestaan voor de uitvoering van de verzekering. Een particuliere verzekeraar legt in zijn polis en de voorwaarden daarbij vast hoe hij de verzekering zal uitvoeren. Een beoordeling op de aspecten van doelmatigheid en doeltreffendheid van de uitvoering valt buiten het doel dat deze vorm van normatief toezicht dient. Doelmatige uitvoering door particuliere verzekeraars valt geheel onder de eigen verantwoordelijkheid voor bedrijfseconomisch handelen. Het handelen van verzekeraars kan in dit opzicht gecorrigeerd worden als gevolg van de marktomstandigheden waarbinnen de verzekeraars opereren. De consument kan ondoelmatig handelen in de zin van een slecht product of een onjuiste verhouding tussen product en prijs afstraffen door deze producten niet meer af te nemen.
Toezicht op de particuliere verzekeraars dat meer in overeenstemming is met het toezicht op de ziekenfondsen, is niet mogelijk. Dergelijk toezicht veronderstelt immers de mogelijkheid van overheidsbemoeienis met het beleid en de uitvoering van verzekeringen die onder meer tot uiting komt in het stellen van regels. Deze vorm van materiële overheidsbemoeienis is op de markt van particuliere verzekeraars uitgesloten. Dit is ook nadrukkelijk vastgelegd in de richtlijnen van de Europese Unie met betrekking tot het schadeverzekeringsbedrijf.
Voor de duidelijkheid zij benadrukt dat de aanvullende verzekering die ziekenfondsen aanbieden, particuliere verzekeringen zijn. Ook op de uitvoering van die verzekeringen houdt de Verzekeringskamer toezicht op grond van de Wtv 1993 en vindt geen toezicht plaats zoals bij de ziekenfondsen. Dit is in lijn met het vastgestelde beleid om als overheid ten aanzien van de verzekeringen in het derde compartiment geen uitvoeringssturing toe te passen.
4.3.1. Toezicht SUO-Wtz op de particuliere ziektekostenverzekeraars
4.3.1.1. Taakopvatting: beoordeling op rechtmatigheid, doelmatigheid en doeltreffendheid
De SUO-Wtz oefent een controlerende taak uit ten opzichte van particuliere ziektekostenverzekeraars in het kader van de Wtz-omslagregeling. Voor de uitvoering van hun verzekeringen staan de particuliere verzekeraars onder rechtstreeks toezicht van de Verzekeringskamer. De SUO-Wtz beoordeelt de uitvoering door verzekeraars van de Wtz en in het bijzonder de omslagregeling aan de hand van de resultaten van controle-teams. De beoordeling vindt plaats ten opzichte van de bepalingen die in of op grond van de wet zijn vastgelegd. Deze controle is derhalve gericht op het waarborgen van de rechtmatigheid van de uitvoering.
Een beoordeling van de doelmatigheid van de uitvoering is niet aan de orde. Voor deze uitvoering zijn particuliere ziektekostenverzekeraars zelf verantwoordelijk. De doelmatigheid in de particuliere ziektekostenverzekering vloeit voort uit de marktwerking. Omdat deze voor de standaardverzekeringen ontbreekt, is het beleid gericht op het invoeren van een gedeeltelijk risicodragende uitvoering van de Wtz door de particuliere ziektekostenverzekeraars. Daarmee wordt een parallel getrokken met het vergroten van een risicodragende uitvoering van de ziekenfondsverzekering door de ziekenfondsen die voor de kosten van verstrekkingen en uitvoering zijn gebudgetteerd. Voor een risicodragende uitvoering van de Wtz worden verschillende uitvoeringsmodaliteiten onderzocht. In de wijziging van de Wtz die op dit moment wordt voorbereid, zal de risicodragende uitvoering van de Wtz door de ziektekostenverzekeraars nog niet kunnen worden geregeld. Daarvoor zal eerst zicht moeten zijn verkregen op de gevolgen voor de individuele portefeuilles van de ziektekostenverzekeraars van de uitstroom van Wtz-verzekerden naar het verplichte ziekenfonds vanwege de verhoging per 1 januari respectievelijk 1 juli 1997 van de inkomensgrens ZFW voor AOW-gerechtigden.
De SUO-Wtz rekent het eveneens tot haar taak om te beoordelen of de Wtz werkt zoals door de wetgever is beoogd, wat betreft de uitvoering van de Wtz-omslagregeling. Dit kan worden gekenschetst als beoordeling op doeltreffendheid. De SUO geeft hieraan invulling door middel van regelmatige evaluatie van de uitvoering van de omslagregeling. Een voorbeeld hiervan was het signaal van de SUO-Wtz aan de minister van VWS over oneigenlijk gebruik van de meerbetalers-regeling, waarna de betreffende regeling is aangepast.
De SUO-Wtz beoordeelt de uitvoering van de Wtz en in het bijzonder de omslagregeling op rechtmatigheid. Een beoordeling op doelmatigheid vindt niet plaats. De SUO geeft in bepaalde gevallen wel signalen over de doeltreffendheid van de Wtz.
4.3.1.2. Positie van het orgaan dat toezicht houdt
Op grond van een aantal constateringen is een herziening van de Wtz nodig. Voor wat betreft het toezicht spelen twee ontwikkelingen. Enerzijds de vormgeving van de SUO-Wtz als zelfstandig bestuursorgaan en anderzijds de toezichthoudende functie van Verzekeringskamer (zie 4.3.2.) .
In de eerste plaats leidt het uitgangspunt van de onafhankelijkheid van het toezicht ertoe, dat de bestuurssamenstelling van de SUO-Wtz zal worden gewijzigd. Het streven is de bestuursleden niet langer te laten voordragen door de representatieve organisaties van ziektekostenverzekeraars (in casu Zorgverzekeraars Nederland), maar – evenals de voorzitter – onafhankelijk te doen zijn.
Ook zal met betrekking tot de vormgeving van de SUO-Wtz als zelfstandig bestuursorgaan worden aangesloten bij de eisen uit de Aanwijzingen voor zelfstandige bestuursorganen. In beginsel zal de SUO-Wtz daarbij onder de werking van de Wet nationale ombudsman en de Wet openbaarheid van bestuur worden gebracht.
Op korte termijn zullen bestuursbenoeming en bestuurssamenstelling in de Wtz worden gewijzigd onder meer ten behoeve van adequaat toezicht.
4.3.1.3. Structuurelementen van het toezicht
In de Wtz is de verplichting opgenomen dat particuliere verzekeraars de noodzakelijke informatie verstrekken aan de SUO-Wtz. De controle-teams van de SUO-Wtz hebben bij verzekeraars een geregelde toegang tot alle relevante informatie. Deze regelingen voldoen in principe.
De Algemene Rekenkamer heeft onderzoek verricht naar de Wtz-omslagregeling en heeft geconstateerd, dat de opzet van de controle door de SUO-Wtz op de gegevens van de verzekeraars zodanig is dat de SUO-Wtz zich hiermede kan vergewissen van de rechtmatigheid van haar ontvangsten van en uitgaven aan verzekeraars. Toch vindt de Algemene Rekenkamer het controle-programma dat de controle-teams van de SUO-Wtz hanteren, voor enkele verbeteringen vatbaar.
Ook bij dit toezicht komt het hoofdaccent in de beoordeling van het functioneren van het toezicht te liggen op de juistheid en accuratesse van het controle-programma.
De informatieverplichting van verzekeraars ten opzichte van de SUO-Wtz en de onderzoeksbevoegdheid van de SUO is voldoende geregeld. Het controle-programma van de SUO kan op een aantal punten nog worden verbeterd. In de Wtz zullen bepalingen worden opgenomen dat hiertoe aanwijzingen aan de SUO-Wtz kunnen worden gegeven.
In gevallen waarin de uitvoering niet in overeenstemming is met hetgeen wettelijk geregeld is, volgt bij de controle direct correctie. In situaties waarin in aansluiting op de controle een nadere beoordeling moet plaatsvinden, beslist niet het bestuur van de SUO-Wtz, maar de onafhankelijk voorzitter. Deze regeling is getroffen, omdat het bestuur van de SUO-Wtz uit vertegenwoordigers van de particuliere ziektekostenverzekeraars bestaat. Niettemin is het gevaar aanwezig, dat het toezicht wordt beïnvloed door het uitvoeringsveld waarop toezicht wordt gehouden. Dit speelt vooral een rol bij de toepassing van coulance-regelingen of het verlenen van dispensatie, omdat hiervoor in de wet zelf geen mogelijkheden zijn gecreëerd. Hierdoor komt des te meer nadruk te liggen op de belangenafweging tussen enerzijds de wettelijk geregelde omslagregeling en de particuliere ziektekostenverzekeraars.
Voor een zuivere verhouding tussen het toezicht en de uitvoering is juist bij de beoordelende functie een aanpassing van de bestuurssamenstelling van de SUO-Wtz noodzakelijk. Het verdient aanbeveling de Wtz zodanig te wijzigen, dat bestaande toepassingsvraagstukken worden opgelost op het niveau van regelgeving en beleid en niet op het niveau van uitvoering en toezicht.
Onjuist handelen van verzekeraars wordt bij de beoordeling door de SUO-Wtz direct gecorrigeerd met gevolgen voor de schadelast die voor rekening van de omslagregeling komt. Alleen in deze zin corrigeert de SUO-Wtz. De SUO heeft geen sanctiemogelijkheden ten opzichte van de particuliere verzekeraars. Deze zijn ook niet vast te stellen, omdat er geen bevoegdheden van de minister ten aanzien van deze groep verzekeraars bestaan die overgedragen kunnen worden aan het zelfstandig bestuursorgaan.
De Wtz verwijst naar sanctiemogelijkheden ingevolge de Wet economische delicten (Wed). In geval van het vermoeden van overtredingen behoort de SUO-Wtz deze te melden aan de Economische Controle Dienst.
Op grond van de Wtz is alleen een directe correctie van het handelen van verzekeraars mogelijk. Sanctiemogelijkheden berusten op de Wet economische delicten.
4.3.2. Toezicht van de Verzekeringskamer op de SUO-Wtz
De Algemene Rekenkamer gaat in zijn rapport van 20 februari 1997 over de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen expliciet in op het toezicht. De Rekenkamer constateert dat de verdeling van bevoegdheden en verantwoordingsverplichtingen tussen de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, de uitvoerende stichting en de Verzekeringskamer onvoldoende zijn geregeld. De Rekenkamer acht het daarom onduidelijk welke invulling de Verzekeringskamer aan het toezicht zou moeten geven.
Weliswaar is in de wet vastgelegd dat de SUO-Wtz aan de Verzekeringskamer een jaarverslag overlegt en alle inlichtingen moet verstrekken die de Verzekeringskamer nodig heeft voor de uitoefening van haar toezichthoudende taak, maar niet is vastgelegd welk doel de minister van VWS daarmee voor ogen heeft.
De Rekenkamer is van mening dat het toezicht op de SUO-Wtz, gelet op het publieke karakter van de Wtz, anders moet zijn ingericht dan het toezicht dat de Verzekeringskamer uitoefent op de particuliere ziektekostenverzekeraars ingevolge de Wet toezicht verzekeringsbedrijf 1993 (Wtv 1993).
Verder stelt de Rekenkamer vast dat de controle van de SUO-Wtz op de verzekeraars in opzet voldoende is om de rechtmatigheid van de uitgaven en ontvangsten vast te stellen. De Rekenkamer beveelt aan om bij de herziening van de WTZ duidelijke uitgangspunten voor het toezicht te formuleren en op basis daarvan de positionering van het toezicht te heroverwegen.
De behoefte aan duidelijke informatie over de Wtz-omslagregeling, met name ten aanzien van de omvang van het jaarlijkse omslagtekort en de daaruit voortvloeiende hoogte van de individuele omslagbijdrage, neemt toe. Hiermee hangen vragen samen over de wijze waarop de SUO-Wtz haar wettelijke taken voor de vaststelling van de hoogte van de omslagbijdrage uitoefent en voor het toezicht.
De aandacht hiervoor is versterkt door het feit dat de SUO-Wtz er sinds 1989 toe is overgegaan om door middel van opslagen op de Wtz-omslagbijdrage een financiële voorziening te vormen met het oog op de financiële problematiek die kan voortvloeien uit eventuele beëindiging van de Wtz-omslagregeling, zonder dat hiervoor een duidelijke regeling in de wet is getroffen.
Op dit moment is een wetsvoorstel in voorbereiding waarin nadrukkelijker dan voorheen de controle door en het toezicht op de SUO-Wtz is geregeld. Daarbij zullen de aanbevelingen die de Algemene Rekenkamer noemt in zijn rapport worden vertaald in nieuwe regelgeving. In het volgende hoofdstuk zullen de consequenties hiervan op de controle door en het toezicht op de SUO-Wtz worden beschreven.
Het toezicht op de SUO-Wtz moet worden verbeterd. In het kader van de al aangegeven wijziging van de Wtz zullen verantwoordelijkheden en bevoegdheden opnieuw worden geformuleerd.
5. Ministeriële verantwoordelijkheid en toezicht
De minister van VWS is verantwoordelijk voor goed functionerend toezicht. In dit hoofdstuk wordt beschreven op welke wijze de minister van VWS deze verantwoordelijkheid kan waarmaken. Voor de formulering van het beleid om de ministeriële verantwoordelijkheid invulling te geven zullen de conclusies worden gebruikt die in het hoofdstuk over de toetsing van het huidig toezicht zijn getrokken.
Bij de verantwoordelijkheid van de minister voor goed functionerend toezicht kan onderscheid worden gemaakt tussen structurele elementen van het toezicht en de uitoefening van het toezicht.
a. De structuur in de zin van vormgeving van het toezicht wordt in hoofdlijnen bepaald door de wet- en regelgeving. Daarin is de positie van het orgaan dat toezicht houdt vastgelegd, en zijn de bevoegdheden van het orgaan bepaald.
b. Hiervan moet worden onderscheiden de wet- en regelgeving die de werking van de wet en de uitvoering door ziekenfondsen en uitvoeringsorganen AWBZ, respectievelijk de particuliere verzekeraars die de Wtz uitvoeren, bepalen. Dit betreft de bepalingen ten aanzien waarvan de toezichthouder de uitvoering controleert, beoordeelt en zo nodig corrigeert. De wet- en regelgeving moet zodanig sluitend zijn opgezet, dat de wet geen uitvoering toelaat die ten opzichte van de letter en de geest van de wet onwenselijk is. Als de wet- en regelgeving ontoereikend is, beschikt een toezichthoudend orgaan niet over middelen om de uitvoering te corrigeren, ook al zou het toezichthoudend orgaan als zodanig uitstekend functioneren. Voor dit geheel van wet- en regelgeving is de wetgever verantwoordelijk.
c. Het toezichthoudend orgaan is verantwoordelijk voor de feitelijke uitoefening van zijn taak. De minister stuurt deze op hoofdlijnen aan, beoordeelt en corrigeert zo nodig.
d. Tenslotte heeft de minister op een aantal onderdelen van de uitvoering van wetten zelf een beoordelende en goedkeurende taak. De taken berusten op bevoegdheden die niet zijn overgedragen aan een ander orgaan.
Deze vier onderscheiden aspecten zullen, deels samenvattend ten opzichte van eerder geformuleerde bevindingen, aan de orde komen ten aanzien van de CTU en de SUO-Wtz. Daarbij is de toetsing uit het vorige hoofdstuk vertrekpunt.
Een aansturing van toezicht door de minister van VWS in relatie tot de particuliere verzekeringen is, zoals aangegeven in hoofdstuk 3, niet aan de orde.
5.1. Het toezicht op de uitvoering van de ZFW en de AWBZ
De letters a–d verwijzen naar de verschillende paragrafen.
5.1.a. Positie en bevoegdheden van de CTU
Bestuurlijke onafhankelijkheid
De toetsing van het huidig toezicht op de Zfw en AWBZ leidde tot de conclusie dat de CTU bestuurlijk gescheiden moet worden van de ZFR. Om deze bestuurlijke onafhankelijkheid van de CTU vorm te geven zullen de Zfw en de AWBZ worden gewijzigd. De toezichttaak die tot op heden bij wet is opgedragen aan de ZFR zal worden vastgelegd als taak van het orgaan dat in de plaats treedt van de CTU.
De Zfw en AWBZ worden gewijzigd waarbij het toezicht wordt opgedragen aan een nieuw zelfstandig bestuursorgaan. Voor de op te dragen taken wordt aangesloten bij de taakinvulling van de huidige CTU.
De samenstelling van de CTU zal als gevolg van deze bestuurlijke scheiding verandering ondergaan. Geen van de leden van de CTU zal tegelijk lid zijn van de Ziekenfondsraad. Dit geldt vanzelfsprekend ook ten aanzien van het orgaan dat bij de wetswijziging ter uitwerking van Raad-op-maat in de plaats gaat treden van de Ziekenfondsraad, namelijk het College Voor Zorgverzekeringen. De minister wijst de voorzitter en leden van de CTU aan.
In het wetsvoorstel voor een nieuw toezichtorgaan zal worden geregeld dat de minister van VWS de voorzitter en leden van het toezichtorgaan benoemt.
Voor het nieuwe bestuursorgaan dat in de plaats zal treden van de ZFR, het College Voor Zorgverzekeringen, en voor het nieuwe toezichtorgaan moet worden voorzien in ondersteuning door voor elk van beide organen een zelfstandig secretariaat te creëren, elk met een eigen begroting. Dit stelt het nieuwe toezichtorgaan in staat om, onafhankelijk van anderen, haar onderzoeksprogramma op te stellen en uit te voeren. Dit neemt niet weg dat het waarborgen van de continuïteit van een goed toezicht vereist dat beide organen, juist ook op het niveau van het uitvoerend secretariaat, zo goed mogelijk gebruik blijven maken van elkaars kennis en ervaring.
In het wetsvoorstel voor een nieuw toezichtorgaan zal worden uitgegaan van een zelfstandig secretariaat voor de CTU met een eigen begroting.
Bevoegdheden van het toezichtorgaan
Bij de definitieve vormgeving van de CTU zullen de wettelijke bepalingen inzake de informatielevering en de bevoegdheden om inlichtingen te verkrijgen van de uitvoeringsorganen opnieuw moeten worden vastgesteld. In de huidige wettelijke regeling is het de ZFR die informatie vanuit de uitvoeringsorganen krijgt aangeleverd en bevoegdheden tot onderzoek heeft. Deze bepalingen ten aanzien van de ZFR zullen in de wet gehandhaafd blijven met het oog op de eigen taken van de ZFR. Afgestemd op de vormgeving van de verzelfstandigde CTU zullen dergelijke bepalingen ook van toepassing moeten zijn op de CTU. Daarbij geldt tevens als uitgangspunt dat uitvoeringsorganen niet in de positie moeten komen dat zij worden geconfronteerd met twee bestuursorganen die informatie verzamelen en inlichtingen inwinnen over de uitvoering van de Zfw en de AWBZ.
Daarnaast zijn enkele aanpassingen relevant die bij de toetsing van het huidig toezicht naar voren zijn gekomen. Dit betrof de volgende conclusie:
Om het onderzoek ten behoeve van de CTU te vereenvoudigen en de volledigheid van informatie ook in de toekomst te waarborgen, verdient het aanbeveling enkele aangescherpte verplichtingen aan de Zfw en AWBZ toe te voegen. Het betreft voorschriften over het inzichtelijk maken van de bestuurlijke en financiële betrekkingen van ziekenfondsen en de garantie van informatielevering over activiteiten buiten de wettelijke verzekering die van invloed zijn op de uitvoering van Zfw en AWBZ.
Voorstellen hiervoor zullen op korte termijn worden uitgewerkt.
Ten aanzien van de bevoegdheden om sancties te treffen werd bij de toetsing de volgende conclusie geformuleerd.
Bij de verzelfstandiging van de CTU ligt het voor de hand de sanctiemogelijkheden in handen te leggen van de toezichthouder, inclusief de bevoegdheid tot het aanstellen van een bewindvoerder. De CTU zou dan beschikken over een helder arsenaal van sanctieinstrumenten, dat ten behoeve van de effectiviteit kan worden uitgebreid met de bevoegdheid tot het opleggen van een administratieve boete.
In het wetsvoorstel dat de verzelfstandiging van de CTU zal regelen, zullen de sanctiemogelijkheden van de CTU in deze zin worden vastgelegd. Dit impliceert, dat de CTU alleen binnen de wettelijke kaders kan corrigeren. Voorkomen moet worden dat toepassing van sanctieinstrumenten wordt gebruikt als sturing. De minister van VWS zal hierop moeten toezien.
Hierbij moet wel worden opgemerkt, dat sancties die betrekking hebben op de uitgaven ten behoeve van verstrekkingen en het beheer van ziekenfondsen en uitvoeringsorganen AWBZ, voor wat de taak van de CTU betreft, beperkt moeten zijn tot het uitspreken van een oordeel. Het betreft de beoordeling van de aanvaardbaarheid van de uitgaven en het oordeel over de toepassing van een korting op het budget. Het gevolg geven aan deze oordelen behoort tot de beherende taak ten aanzien van de Algemene Kas en het Algemeen Fonds, welke taak berust bij de ZFR.
5.1.b. Wettelijk normenkader voor het toezicht
Voor de uitoefening van toezicht is het beoordelingskader dat in de wet en daarop gebaseerde besluiten is neergelegd, doorslaggevend. Op een aantal punten ontbreekt een toetscriterium in de wet of regelgeving. Waar nodig heeft evenwel de huidige CTU op dergelijke punten normen ontwikkeld. Ter wille van een goede handhaafbaarheid zullen hiertoe echter bepalingen in de wet zelf of de regelgeving worden opgenomen.
Het meest in de aandacht ligt de maximering van de wettelijke reserves en richtlijnen voor het handelen van ziekenfondsen inzake deze reserves.
De mogelijkheid van een maximering van de reserves van de ziekenfondsen is onderwerp van nader onderzoek. Daarvoor is onder meer de Ziekenfondsraad om een uitvoeringstoets gevraagd. De budgettering van de ziekenfondsen moet bijdragen aan een grotere doelmatigheid in de uitvoering van de Ziekenfondswet. Het systeem van budgettering is nog in ontwikkeling. De met de invoering van de budgettering samenhangende onzekerheden over de uitkomsten per individueel ziekenfonds hebben ertoe geleid dat de nominale premie door de meeste ziekenfondsen tot nu toe hoger is vastgesteld dan uit een oogpunt van lastenontwikkeling noodzakelijk was. Vanwege het gesloten systeem binnen de financiering van de Ziekenfondswet worden de hieruit resulterende meeropbrengsten toegevoegd aan de wettelijke reserves. Zolang het budgetteringsmodel nog onvolledig werkt, is het wenselijk door middel van een wettelijke bepaling te waarborgen, dat deze reserves in individuele gevallen niet onnodig hoog oplopen.
Voor de maximering van de wettelijke reserves en het handelen van ziekenfondsen inzake deze reserves zal nieuwe regelgeving worden voorgesteld.
In het kader van toezicht is ten aanzien van het handelen van verzekeraars aandacht naar voren gekomen voor het begrip «goed verzekeraarschap». Aanvankelijk speelde dit begrip een rol in de relatie verzekeraar– zorgaanbieder. Het werd verstaan als een complement van het begrip «goed medewerkerschap». Vanuit die invalshoek is het begrip «goed verzekeraarschap» door de Ziekenfondsraad aan de orde gesteld in zijn adviezen inzake de nota «Kwaliteit van zorg»1 en de Kwaliteitswet zorginstellingen2 . Daarnaast is in het begrip «goed verzekeraarschap» ook de relatie verzekeraar – verzekerde aan de orde.
In toenemende mate wordt duidelijk dat criteria voor goed verzekeraarschap een instrument kunnen zijn om de verzekeraars te beoordelen op hun functioneren. Aanvankelijk werd dit gezien als een instrument voor verzekerden en zorgaanbieders in hun beider relaties met de verzekeraar. Maar criteria van «goed verzekeraarschap» kunnen natuurlijk ook een rol vervullen bij het toezicht.
In zijn advies inzake de Kwaliteitswet zorginstellingen geeft de Ziekenfondsraad een aantal aandachtspunten van «goed verzekeraarschap» weer. Van deze aandachtspunten kan worden geconstateerd, dat een aantal van de geformuleerde criteria ook nu al op de een of andere wijze in de Zfw en AWBZ zijn geregeld, dan wel in de praktijk al tot invulling zijn gekomen. Teneinde een beeld te geven volgt hier een opsomming van deze criteria die beschouwd kunnen worden als aan verzekeraars te stellen kwaliteitseisen.
a. Relatie met verzekerden:
– Verzekeraars dragen zorg voor een in kwantitatieve zin voldoende aanbod van zorg.
– Verzekeraars dragen zorg voor voldoende beschikbaarheid, bereikbaarheid en toegankelijkheid van zorg.
– Verzekeraars dragen zorg voor gelijke behandeling van verzekerden, ongeacht de status van die verzekerden.
– Verzekeraars zien er op toe dat noch direct noch indirect sprake is van risicoselectie.
– Verzekeraars dragen zorg voor een toereikende geschillen- en klachtenregeling voor hun verzekerden.
– Verzekeraars informeren hun verzekerden in voldoende mate over de aangelegenheden die de verzekeringen betreffen.
– Verzekeraars dragen er zorg voor dat de invloed van verzekerden op de uitvoering van de verzekering voldoende is geregeld.
– Verzekeraars dragen zorg voor een doelmatige uitvoering van de verzekering.
– Verzekeraars dragen zorg voor voldoende keuzemogelijkheden voor hun verzekerden.
– Verzekeraars dragen er voor zorg dat de privacy van hun verzekerden voldoende is gewaarborgd.
b. Relatie met aanbieders:
– Verzekeraars maken met aanbieders afspraken op het terrein van wachtlijstregistratie, protocollering en toetsing.
– Verzekeraars betrachten bij het aangaan van overeenkomsten met zorgaanbieders zorgvuldigheid.
– Verzekeraars hanteren bij de keuze van de aanbieders gelijke criteria.
– Verzekeraars scheppen de noodzakelijke voorwaarden voor de handhaving van een voldoende kwaliteit van de zorgverlening.
– Verzekeraars maken met de aanbieders afspraken op het gebied van de bereikbaarheid, de beschikbaarheid en de registratie van zorg, de handhaving, bevordering en toetsing van deskundigheid en interne kwaliteitssystemen.
– Verzekeraars dragen bij aan het kwaliteitsbeleid van de zorgaanbieders.
– Verzekeraars maken met aanbieders afspraken over de bevordering van de doelmatigheid van de zorg.
– Verzekeraars voeren periodiek overleg met de zorgaanbieders over de aard en de wijze van de zorgverlening.
Zorgverzekeraars Nederland streeft er als koepelorganisatie van verzekeraars naar om door middel van zelfregulering invulling te geven aan «goed verzekeraarschap». Aan een dergelijke benadering zijn voordelen verbonden. Immers, deze organisatie is op zich genomen in staat een soort gedragscode te ontwikkelen die geldt voor de hele sector, zonder onderscheid tussen de wettelijke en de particuliere ziektekostenverzekeringen. Dat zelfregulering uitkomst kan bieden, toont de onlangs door Zorgverzekeraars Nederland opgestelde gedragsregel voor zorgcontractering aan. Hiermee beoogt deze organisatie een gedragsregel te geven aan de achterban voor een kwalitatief verantwoord zorgcontracteringsbeleid.
Het lijkt echter niet raadzaam om de voorstellen van Zorgverzekeraars Nederland af te wachten en alleen op die voorstellen af te gaan. Het voornemen is de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) te verzoeken om in zijn advisering over het maatschappelijk ondernemerschap van zorgverzekeraars ook aan de aspecten van het «goed verzekeraarschap» aandacht te besteden. Dit onderwerp maakt immers deel uit van het werkprogramma van de RVZ voor 1997. Met name gaat het hierbij om de vraag of de door de Ziekenfondsraad in 1992 geformuleerde eisen voldoende zijn dan wel of deze aanvulling behoeven. Daarnaast is bij dit onderwerp aandacht nodig voor de grenzen die ten aanzien van aan verzekeraars te stellen eisen voortvloeien uit de Mededingingswet. Ook is het voornemen aan de Ziekenfondsraad in het kader van de toelating van uitvoeringsorganen Zfw en AWBZ en aan de Commissie Toezicht Uitvoeringsorganisatie in het kader van het toezicht de vraag voor te leggen, of en in hoeverre deze eisen voldoende toepasbaar en hanteerbaar zijn. In dat kader is ook de vraag aan de orde of wettelijke regeling nodig wordt geacht.
De RVZ zal in zijn advisering over maatschappelijk ondernemen van verzekeraars ook ingaan op criteria voor «goed verzekeraarschap», waarbij rekening wordt gehouden met de grenzen die de Mededingingswet stelt. Vervolgens zal de ZFR en de CTU, ieder vanuit de eigen taak, worden gevraagd of de ontwikkelde criteria toepasbaar en hanteerbaar zijn en of wettelijke regeling ervan nodig is, in aanvulling op wat op dit moment reeds in de wet is geregeld.
5.1.c. Toezicht op de uitoefening van toezicht door de CTU
De minister moet de uitoefening van het toezicht door de toezichthouder kunnen beoordelen en eventueel kunnen corrigeren. Daartoe moet de minister over de nodige sturingsinstrumenten te beschikken.
Voor de beoordeling van het toezicht is in de eerste plaats het werkplan of jaarplan voor het toezicht van belang. De minister moet nagaan of in dat jaarplan alle punten zijn opgenomen waarop controle op de uitvoering van de ZFW en de AWBZ dient te worden gericht. In het bijzonder moet de minister bij die beoordeling nagaan, of in het plan in voldoende mate uitwerking wordt gegeven aan wijzigingen in de wet- en regelgeving die voor dat betreffende jaar van toepassing zijn geworden voor de uitvoering van de ZFW en AWBZ. Daarnaast moet de minister beoordelen, of de voorgestelde controle tegemoet komt aan signalen die bij het ministerie bekend zijn over een incorrecte, onwettige uitvoering van de verzekeringswetten. Eenzelfde beoordeling moet plaatsvinden ten aanzien van voorstellen voor thematisch onderzoek.
De minister moet de bevoegdheid hebben het jaarplan goed te keuren. In het wetsvoorstel voor het nieuwe toezichtorgaan zal deze bevoegdheid worden opgenomen. Dit maakt het mogelijk dat in het geval er controlepunten ontbreken in het jaarplan of de keuze voor thematisch onderzoek niet adequaat is, de minister het jaarplan kan laten corrigeren. Dit geldt natuurlijk ook voor de planning van de werkzaamheden van de toezichthouder.
In de tweede plaats is het jaarverslag van de toezichthouder, nu de CTU, van belang. De minister moet beoordelen of de werkzaamheden hebben plaatsgevonden overeenkomstig het opgestelde plan, naar inhoud, omvang en strekking. Ook ten aanzien van het jaarverslag ligt een goedkeuringsbevoegdheid van de minister voor de hand, teneinde te bewerkstelligen dat in het jaarverslag al die elementen aan de orde komen die voor de beoordeling van het functioneren van belang zijn.
De lijn die de CTU gevolgd heeft om bij haar jaarverslag ook een evaluatie te voegen van het uitgeoefend toezicht, waarin zij aandacht geeft aan de instrumenten voor het toezicht, heeft meerwaarde. Het biedt de minister een extra bron van informatie en bezinning over de werking van het toezicht en biedt signalen over doeltreffendheid van het toezichtinstrumentarium. Een dergelijke evaluatie zal in de toekomst aan de nieuwe toezichthouder worden gevraagd.
Deze evaluatie door de CTU moet worden onderscheiden van een evaluatie van de werking van het toezicht van buiten de CTU. Hiervoor is de minister van VWS verantwoordelijk en deze verantwoordelijkheid impliceert een continue vorm van evaluatie.
In het wetsvoorstel voor het nieuwe toezichtorgaan zal de verplichting tot het leveren van een jaarverslag aan de minister worden opgenomen.
Een derde instrument om invloed uit te oefenen op het functioneren is de vaststelling van financiële middelen van het toezichthoudend orgaan. Het ligt in de rede voor de financiering van de CTU aan te sluiten bij de geldende regelingen voor het secretariaat van de ZFR.
In het wetsvoorstel voor het nieuwe toezichtorgaan zal de verplichting tot het aanleveren van een begroting en een jaarrekening aan de minister worden opgenomen. De minister zal de bevoegdheid krijgen zowel de begroting als de jaarrekening goed te keuren.
Voor de bewaking van het functioneren van het toezicht in «going concern» is het nodig dat de minister steeds beschikt over de informatie die bij het toezichthoudend orgaan aanwezig is. In ieder geval moet worden gewaarborgd dat het toezichtorgaan de minister volledig en tijdig informeert.
Voorts is er plaats voor geregeld overleg tussen de minister en het toezichtorgaan.
Bij de vormgeving van de CTU zal een regeling worden getroffen voor de informatievoorziening aan de minister van VWS.
Toets door de departementale Accountantsdienst
Het onderzoek van de Accountantsdienst van de ZFR vormt de informatiebron voor de CTU en de basis voor de beoordeling van de uitvoeringsorganen. De opzet van dit accountantsonderzoek is in hoofdstuk 2 beschreven.
Bij de beoordeling en goedkeuring van de jaarstukken van de ZFR inzake de uitvoering van de ZFW en AWBZ vraagt de minister van VWS het oordeel van de departementale accountantsdienst. Ten behoeve van dit oordeel heeft de VWS-accountantsdienst overleg met de ZFR en collegiaal overleg met de externe accountant van de ZFR en de Accountantsdienst van de ZFR. In dit overleg staan de werkzaamheden die leiden tot de verklaring over de getrouwheid en de rapportage over de rechtmatigheid bij de jaarrekening centraal. Daarvan maken het controleplan en de gehanteerde onderzoeksprocedures van de AD van de ZFR onderdeel uit. Op basis van deze toets en het gevoerde overleg adviseert de departementale accountantsdienst de minister van VWS over goedkeuring van de jaarrekening van de ZFR. Gezien het belang van de beoordeling van de controleopzet van de AD van de ZFR voor het oordeel over het functioneren van het toezicht ligt het voor de hand een uitspraak hierover niet alleen impliciet begrepen te laten zijn in het advies over goedkeuring van de jaarrekening, maar als zodanig expliciet te formuleren.
De bevindingen van de departementale accountantsdienst over opzet en uitvoering van het onderzoek door de Accountantsdienst van de ZFR ten behoeve van het toezicht, zullen als zodanig aan de minister van VWS worden gerapporteerd.
Naast de al aangegeven instrumenten van de minister van VWS om de uitoefening van toezicht te beoordelen en eventueel te corrigeren, moet de minister ook de bevoegdheid hebben om in de uitoefening van het toezicht in te grijpen. De zelfstandigheid van het toezicht vereist dat dit ingrijpen nooit plaatsvindt in de uitoefening van toezicht op individuele uitvoeringsorganen.
Er zijn twee situaties waarin de minister van de bevoegdheid tot ingrijpen gebruik moet kunnen maken. Ten eerste, als de uitoefening van het toezicht niet adequaat is. De minister moet de mogelijkheid hebben om direct maatregelen te treffen om te kunnen waarborgen dat het toezicht naar behoren functioneert. Ten tweede, als er signalen zijn dat de uitvoering van de ZFW of AWBZ niet conform de wet is.
In het wetsvoorstel voor een nieuw toezichtorgaan zal een algemene aanwijzingsbevoegdheid van de minister ten opzichte van het toezichtorgaan worden opgenomen.
5.1.d. Overige taken van de minister in relatie tot toezicht
De minister van VWS heeft een aantal in de wet neergelegde bevoegdheden ten aanzien van de ZFR om op diens functioneren toe te zien. Daarop is in paragraaf 3.1.2. ingegaan. Naast goedkeuring van in de wet aangegeven besluiten van de ZFR, behelst dit met name de aansturing van het orgaan ZFR als zodanig. De bevoegdheden die de minister heeft zullen opnieuw vorm worden gegeven bij de wetswijziging in het kader van de herstructurering van de uitvoeringsorganen volksgezondheid ter uitwerking van de brief van 11 juli 1996 aan de Tweede Kamer: de omvorming van de Ziekenfondsraad tot het College Voor Zorgverzekeringen.
In dit kader van toezicht verdient de beoordelende en goedkeurende taak van de minister van VWS ten opzichte van de beheerstaak van de ZFR bijzondere aandacht. Dit betreft het aan de ZFR opgedragen beheer van de Algemene Kas en Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten.
De minister moet de uitvoering van deze taak kunnen beoordelen en eventueel kunnen corrigeren. Ook hiervoor dient de minister over de nodige sturingsinstrumenten te beschikken. De begroting en jaarrekening maken deel uit van deze sturingsinstrumenten.
De ZFR moet ieder jaar een begroting opstellen van zijn uitvoeringskosten voor het volgende boekjaar. De minister zal deze beoordelen en conform de reeds geregelde bevoegdheid deze al dan niet moeten goedkeuren.
De minister zal inzicht moeten hebben in de hoogte van de uitgaven en inkomsten inzake het beheer van de ZFR en in de uitgaven en ontvangsten uit hoofde van de ZFW en de AWBZ. De minister zal ook een onafhankelijk oordeel moeten hebben of deze uitgaven en de inkomsten getrouw zijn en tot stand zijn gekomen conform de geldende wet- en regelgeving.
Als sluitstuk op het toezicht met betrekking tot de uitgaven en ontvangsten uit hoofde van de ZFW en AWBZ zal er daarom bij de jaarrekening van de ZFR, en de door de ZFR beheerde fondsen, een accountantsverklaring dienen te zijn omtrent de getrouwheid en een rapportage over de rechtmatigheid van uitgaven en ontvangsten. Onder jaarrekening wordt verstaan de balans en exploitatierekening alsmede de toelichting op deze stukken.
Deze accountantsverklaring dient niet te worden gegeven door de accountantsdienst van de ZFR, maar door een (externe) accountant als bedoeld in artikel 393 lid 1 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek. Dit om de onafhankelijkheid van deze activiteiten te waarborgen.
Deze accountant zal uit doelmatigheidsoverwegingen zoveel mogelijk gebruik maken van reeds verrichte controlewerkzaamheden. Hiermee wordt gedoeld op de werkzaamheden die de accountantsdienst van de ZFR en de CTU verricht in het kader van de verstrekkingen uit hoofde van de ZFW en de AWBZ. Bij de rapportage over de rechtmatigheid zal de ZFR onder andere gebruik kunnen maken van de door het CTSV verrichte werkzaamheden in het kader van haar toezichthoudende taak op de bedrijfsverenigingen in het kader van de inning van de Zfw-premies en van de werkzaamheden van de Rijksbelastingdienst met betrekking tot de premies AWBZ. Dit is geregeld in resp. artikel 89, lid 3 van de Organisatiewet sociale verzekeringen en in artikel 51 van de AWBZ.
Zoals reeds eerder beschreven adviseert onder meer de departementale accountantsdienst de minister over de goedkeuring van het financieel jaarverslag. Ten behoeve van dit oordeel heeft de departementale accountantsdienst overleg met de ZFR en collegiaal overleg met de externe accountant van de ZFR en de accountantsdienst van de ZFR. In dit overleg staan de werkzaamheden die leiden tot de verklaring over de getrouwheid en de rapportage over de rechtmatigheid bij de jaarrekening centraal. Daarbij komen onder andere het controleplan en de gehanteerde onderzoeksprocedures van de Accountantsdienst van de ZFR aan de orde.
Het toezicht op het beheer van de middelen van de Algemene Kas en het Algemeen Fonds zal zijn vereenvoudigd, als het voorstel voor geïntegreerd middelenbeheer is ingevoerd. Toezicht op beleggen en lenen zal immers vervallen. Het efficiëntere middelenbeheer zal worden gerealiseerd door tussen de sociale fondsen, waaronder de Algemene Kas en het Algemeen Fonds, en het Rijk een rekeningcourantverhouding te creëren. Een wetsvoorstel is hiertoe in voorbereiding. Er wordt naar gestreefd het geïntegreerd middelenbeheer per 1 juli 1997 in te voeren.
De minister van VWS houdt zelf toezicht op de uitvoering van de beheerstaak door de ZFR en heeft daartoe de benodigde bevoegdheden. De opzet van de controle op getrouwheid en rechtmatigheid van uitgaven en ontvangsten uit hoofde van de Zfw en AWBZ wordt getoetst door de departementale accountantsdienst.
5.2. Het toezicht op de uitvoering van de WTZ-omslagregeling
De letters a–d verwijzen naar de verschillende paragrafen.
5.2.a. Positie en bevoegdheden van de SUO-Wtz
Bestuurlijke onafhankelijkheid
Bij de door het ministerie van Binnenlandse Zaken uitgevoerde zogenoemde doorlichtingsoperatie in het kader van het herstel van het primaat van de politiek in relatie tot zelfstandige bestuursorganen (ZBO's) is ook de SUO-Wtz meegenomen. Vastgesteld werd dat de SUO-Wtz als ZBO moet worden aangemerkt en dat de SUO-Wtz niet in alle opzichten voldoet aan de eisen die aan een ZBO moeten worden gesteld. De eerder genoemde wetswijziging Wtz zal dan ook worden aangegrepen om de structuur van de SUO-Wtz aan te passen aan de aanwijzigingen voor ZBO's. In relatie hiermee zal het handhaven van het privaatrechtelijk karakter van de SUO-Wtz een punt van expliciete aandacht zijn.
Het bestuur van de SUO-Wtz zal bestaan uit ten hoogste vijf onafhankelijke en deskundige bestuursleden. De benoeming, schorsing en het ontslag van bestuursleden geschiedt door de minister van VWS in overeenstemming met de minister van Financiën en gehoord de Verzekeringskamer. In tegenstelling tot de huidige wet zullen de vergoedingen die de bestuursleden voor hun werkzaamheden krijgen, nu bij ministeriële regeling worden geregeld. Hiermee worden waarborgen gecreëerd voor een op de functie van het bestuur afgestemde vergoeding.
Het komende wetsvoorstel zal voorzien in handhaving van de controle op de verzekeraars door de SUO-Wtz onder gelijktijdige uitbreiding van de bevoegdheden van de SUO-Wtz om jegens verzekeraars die in strijd handelen met wettelijke voorschriften of het belang van de omslagregeling, te kunnen optreden.
De SUO-Wtz legt jaarlijks in een verslag van werkzaamheden verantwoording af over de werkzaamheden, het gevoerde beleid in het algemeen en de doelmatigheid en doeltreffendheid van zijn werkzaamheden over het afgelopen jaar in het bijzonder. Van die verslaglegging maakt de jaarrekening over het betreffende boekjaar deel uit.
Behoudens de gebruikelijke accountantsverklaring omtrent de getrouwheid van de in de jaarrekening opgenomen gegevens zal het wetsvoorstel nog voorzien in een afzonderlijke rapportage door een externe accountant, waarin deze verslag doet van zijn bevindingen omtrent het financieel beheer. Daarbij zal de externe accountant moeten beoordelen of de in de jaarrekening van de SUO-Wtz opgenomen posten tot stand zijn gekomen in overeenstemming met het bij of krachtens de wet en andere regelingen bepaalde en voorts of is zorg gedragen voor een ordelijk en controleerbaar financieel beheer. Deze externe controle van de rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven en van de doelmatigheid van de uitvoering is geheel in overeenstemming met de aanwijzingen hiervoor zoals die gelden voor ZBO's.
In de aanstaande wijziging van de Wtz zullen de bevoegdheden van de minister van VWS jegens de SUO-Wtz worden aangepast aan de aanwijzingen voor ZBO's.
Bevoegdheden van het toezichtorgaan
In het eerder genoemde wetsvoorstel zal worden uitgegaan van een verdeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden die recht doet aan de verantwoordelijkheden en posities van de onderscheiden instanties, ingevuld door zogenoemd getrapt toezicht. Controle van de verzekeraars door de SUO-Wtz, controle en toezicht op de SUO-Wtz door de Verzekeringskamer die daarover verslag uitbrengt aan de ministers van VWS, Financiën en Economische Zaken. Met deze getrapte opzet van het toezicht wordt recht gedaan aan enerzijds het sociale zekerheidskarakter – overeenkomsten met het in het kader van de Zfw en AWBZ geregelde toezicht – en anderzijds het particuliere verzekeringskarakter van de Wtz – uitvoering door particuliere verzekeraars, die als zodanig uit hoofde van de Wtv 1993 onder toezicht van de Verzekeringskamer zijn gesteld.
Met name de positie en de taken van de Verzekeringskamer zullen nadrukkelijk in het wetsvoorstel moeten worden geregeld. In het wetsvoorstel zal conform de opmerkingen van de Algemene Rekenkamer ook invulling moeten worden gegeven aan de vormgeving van het toezicht in de Wtz zowel voor wat betreft de rol van de Verzekeringskamer, als voor wat betreft de opzet van de controle door de SUO op de gegevens van de verzekeraars en het afleggen van verantwoording terzake door de SUO aan de Verzekeringskamer.
Ook zal in het wetsvoorstel mede op geleide van de aanbevelingen van de Algemene Rekenkamer nadrukkelijk worden geregeld, welke taken de SUO-Wtz dient te verrichten.
In de aanstaande wijziging van de Wtz zullen aangepaste taken en bevoegdheden van de SUO-Wtz helder worden omschreven alsook de taken en bevoegdheden van de Verzekeringskamer ten opzichte van de SUO-Wtz.
5.2.b Wettelijk normenkader voor het toezicht
In het wetsvoorstel zullen dus verschillende bepalingen worden toegevoegd die de bevoegdheden van de SUO-Wtz wettelijk regelen. Wat niet wettelijk geregeld is behoort dan ook niet tot de taak van de SUO-Wtz. Deze nieuwe bepalingen scheppen de voor de Verzekeringkamer noodzakelijke duidelijkheid voor het door haar uit te oefenen toezicht.
De gewijzigde Wtz zal een aantal nieuwe bepalingen kennen over de uitvoering van de omslagregeling die de gewenste duidelijkheid bieden voor het door de Verzekeringskamer uit te oefenen toezicht.
5.2.c. Bestuurlijk toezicht op de SUO-Wtz
In de nieuwe WTZ zal zijn voorzien in een heldere vastlegging van het bestuurlijk toezicht op de SUO-Wtz naast een formele regeling van het in de WTZ geregelde zogenoemde getrapte toezicht. Dit laatste bestaat in controle door de SUO-Wtz op de verzekeraars, controle en toezicht op de SUO-Wtz door de Verzekeringskamer die daarover verslag uitbrengt aan de minister van VWS en de ministers van Economische Zaken en van Financiën.
De minister zal daarenboven kunnen beschikken over een aantal in de wet neergelegde bevoegdheden ten aanzien van de SUO-Wtz om op diens functioneren toe te zien. De minister van VWS oefent deze uit in overeenstemming met de minister van Financiën. De Verzekeringskamer vervult vanuit zijn toezichthoudende taak daarbij een belangrijke signalerende rol.
Regeling uitvoeringsorganisatie
Het bestuurlijk toezicht op de SUO-Wtz krijgt vorm via de aanwijzing van het uitvoeringsorgaan (de SUO-Wtz) en de benoeming van het bestuur, de goedkeuring van statuten en reglementen, een en ander gehoord de Verzekeringskamer.
De SUO-Wtz zal jaarlijks een begroting moeten opstellen van zijn uitvoeringskosten die de minister al dan niet zal goedkeurt.
De SUO-Wtz zal de minister van VWS periodiek die informatie verstrekken die nodig is om de ontwikkelingen van met name de omslagregeling te kunnen volgen. Voorts vindt geregeld overleg plaats met bestuur en directie van de SUO-Wtz en met de Verzekeringskamer over de voortgang van de werkzaamheden.
In de huidige Wtz is het sturende instrumentarium van de minister van VWS onvoldoende gebleken in verhouding tot de uitbreiding die aan het karakter en de omvang van de Wtz, en met name de omslagregeling, in de afgelopen jaren is gegeven. Voorzien zal dan ook moeten worden in een instrumentarium dat de minister de mogelijkheid geeft de administratiekostenvergoeding goed te keuren, het verslag van de Verzekeringskamer te beoordelen, en de omvang van de door het uitvoeringsorgaan aan te houden voorziening te regelen. Zulks naast de aanwijzing en nadere bestuurlijke regeling van het uitvoeringsorgaan en onverminderd de op dit moment wel in de wet geregelde sturing ten aanzien van de voor het standaardpakket in aanmerking komende categorieën van verzekerden, de omvang van het pakket, de vaststelling van de maximumpremies Wtz en de aanwijzing van categorieën van personen van wie de schaden onder de Wtz-omslagregeling kunnen worden gebracht.
Het bestuurlijk instrumentarium van de minister van VWS ten opzichte van de SUO-Wtz wordt uitgebreid in de komende wijziging van de Wtz.
5.2.d. Wettelijke regeling van toezicht op de SUO-Wtz door de Verzekeringskamer
In aanvulling op het voornamelijk financiële toezicht dat de Verzekeringskamer ingevolge de Wtv 1993 uitoefent, zal de Verzekeringskamer ingevolge het komende wetsvoorstel voor de Wtz een additionele taak krijgen toebedeeld ten aanzien van het rechtmatigheids- en doelmatigheidstoezicht op de SUO.
Hierbij is ervoor gekozen dat de Verzekeringskamer zich op basis van systeemcontroles, die eventueel door derden kunnen worden uitgevoerd, een oordeel vormt over de vraag of de administratieve organisatie van de SUO voldoende is toegerust voor een correcte uitvoering van de omslagregeling. De Verzekeringskamer ziet er daarbij op toe dat de uitvoering volgens wetten en regelingen en conform het recht plaatsvindt (rechtmatigheidstoezicht).
De Verzekeringskamer dient jaarlijks het verslag van haar bevindingen over het door haar uitgeoefende toezicht op het uitvoeringsorgaan aan de minister(s) te overleggen.
Het toezicht dat de Verzekeringskamer moet uitoefenen op de SUO-Wtz heeft een ander karakter dan het toezicht dat zij uit hoofde van de Wet toezicht verzekeringsbedrijf 1993 uitoefent op de verzekeraars. De additionele taak die de Verzekeringskamer in het komend wetsvoorstel krijgt toebedeeld, heeft betrekking op toezicht op de rechtmatigheid en doelmatigheid van de ontvangsten en uitgaven. Voor de uitoefening van die taak zal de Verzekeringskamer zich in eerste instantie richten op de verslaglegging en rapportages van de SUO-Wtz en van diens externe accountant. Het uitvoeringsorgaan dient aan de Verzekeringskamer alle informatie te verstrekken die, naar het oordeel van de Verzekeringskamer, van belang is voor de uitvoering van de uit de wet voortvloeiende taken. Voorts dient de Verzekeringskamer de bevoegdheid te hebben inzage te nemen in de boeken en zakelijke bescheiden van het uitvoeringsorgaan.
De Verzekeringskamer zal bij de wijziging van de Wtz als nieuwe taak krijgen om rechtmatigheidstoezicht uit te oefenen op de SUO-Wtz.
6. Verantwoording van de minister over het uitgeoefend toezicht
Toezicht als waarborg voor een juiste uitvoering van een wet is in een aantal gevallen een keten of, beter gezegd, een piramide van controles en beoordelingen op diverse niveaus. Aan de ene kant van de keten bevindt zich het uitvoeringsorgaan dat zich verantwoordelijk weet voor de kwaliteit van zijn interne processen en voor wie het afleggen van verantwoording een vanzelfsprekendheid is geworden. Aan de andere kant van de keten, of beter nog boven de keten, staat het parlement. Immers, het sluitstuk van adequaat toezicht is de verantwoording die de minister aflegt over het toezicht.
Deze verantwoording moet zodanig zijn, dat het parlement zich een oordeel kan vormen over de wijze waarop de minister van VWS controle heeft op en sturing geeft aan de gehele toezichtfunctie. Hiertoe zendt de minister van VWS de essentiële informatie ten aanzien van het uit te oefenen toezicht op de in deze nota beschreven terreinen aan de beide Kamers der Staten-Generaal.
1. Voor het toezicht dat wordt uitgeoefend door de CTU betreft dit de volgende informatie:
a. Het Jaarplan toezicht dat de CTU opstelt als sturingsinstrument van het jaarlijks onderzoek van de Accountantsdienst van de ZFR bij de uitvoeringsorganen. Bij dat Jaarplan toezicht zal het oordeel van de minister van VWS over dat Jaarplan worden gevoegd respectievelijk de goedkeuring van dat Jaarplan en de begroting in de situatie dat de CTU verzelfstandigd is.
b. Het Jaarverslag van de CTU. Daarbij zal worden gevoegd het oordeel van de minister van VWS over het functioneren van de CTU en in het betreffende verslagjaar en de het oordeel over de bevindingen van de CTU, waaronder signalen inzake de werking en uitvoering van de sociale ziektekostenverzekeringen.
c. De goedkeuring van de rekening van de Algemene Kas en het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten als verantwoording over het beheer door de ZFR. Daarbij zal worden ingegaan op de bevindingen van de Departementale Accountantsdienst over de opzet en uitvoering van de controle van de Accountantsdienst van de Ziekenfondsraad.
2. Voor het toezicht dat geregeld is in de Wtz:
a. De begroting van de SUO-Wtz. Deze zal vergezeld gaan van de beoordeling van de minister van VWS die tot uitdrukking komt in de goedkeuring ervan.
b. Het verslag van de SUO-Wtz van zijn werkzaamheden en het verslag van de Verzekeringskamer over het uitgeoefend toezicht op het uitvoeringsorgaan. Hieraan wordt de beoordeling van de minister van VWS gevoegd over de uitvoering van werkzaamheden van de SUO-Wtz en de uitoefening van het toezicht.
XNoot
1Deze uitgangspunten zijn mede gebaseerd op bouwstenen, aangereikt door drs. M. J. van Rooijen in samenwerking met KPMG.
XNoot
4Besluit financiering ziekenfondsen Zieken- fondswet, gebaseerd op artikel 19 Zfw; Besluit financiering uitvoeringsorgani- satie Bijzondere Ziektekostenverzeke- ring, gebaseerd op artikel 40 Wfv.
XNoot
4Artikel 62 Zfw; de regeling van bevoegd- heden op grond van de AWBZ (artikel 48–51 sluit aan bij of verwijst naar de Zfw.
XNoot
3Artikel 6b Wtz. 4
Vastgelegd in de goed te keuren statuten van de SUO-Wtz. 5 Artikel 6a Wtz. 6 Artikel 6h Wtz.
XNoot
2Nota Toezichtbeleid van 20 december 1994, opgenomen als bijlage 1 in het Jaar- verslag 1995 van de CTU.
XNoot
1Besluit integrale invoering Privacy Regle- ment Uitvoeringsorganen, gebaseerd op artikel 40 Zfw.
Directe link
Kopieer de link naar uw clipboard
https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-25308-1.html