25 031
Vliegramp Dakota

nr. 3
VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEG

Vastgesteld 9 april 1998

De vaste commissie voor Verkeer en Waterstaat1 heeft op 18 maart 1998 overleg gevoerd met minister Jorritsma-Lebbink van Verkeer en Waterstaat over haar brief van 23 januari 1998 inzake aanbevelingen van de Raad voor de luchtvaart naar aanleiding van het ongeval met een Dakota (VW-98–107).

Van het gevoerde overleg brengt de commissie bijgaand beknopt verslag uit.

Vragen en opmerkingen uit de commissie

De heer De Jong (PvdA) begreep uit het rapport van de Raad voor de luchtvaart dat de aanleiding tot het ongeluk niet op zodanige manier kan worden verklaard dat onomwonden duidelijk is dat het had kunnen worden voorkomen. De nadruk komt dan al spoedig te liggen op de wijze waarop met optredende mankementen is omgegaan. Daarbij gaat de aandacht vooral uit naar passages in het rapport over leeftijd, ervaring en geschiktheid van de bemanning. De leeftijd van de bemanning biedt weinig houvast; het gegeven dat ouderen wat minder snel reageren dan jongeren wordt immers ruimschoots gecompenseerd door veel grotere ervaring. In dit geval was er zelfs sprake van langjarige ervaring met de besturing van een oud vliegtuig. Tegen deze achtergrond steekt de constatering 3.1.14 «The level of skill and experience of the flightcrew on the DC-3 was not adequate to cope with the adverse control and performance conditions» schril af. Op zich klopt dit volledig binnen de context van de rapportage, die aangeeft dat de bemanning voor deze situatie niet had kunnen worden opgeleid. Echter, doordat deze zin uit de context is gelicht, is in de publiciteit een volstrekt verkeerd beeld ontstaan. Toekomstige schrijvers van dit soort rapporten moeten hiermee rekening houden. Vraagtekens zette hij bij de belasting van het vliegtuig. Blijkens de rapportage was het zwaarder dan de norm toeliet. Onduidelijk is echter of dit een probleem was. Duidelijk komt uit het rapport wel naar voren dat de inrichting van de cockpit van de DC-3 niet bevorderlijk is voor het verrichten van een groot aantal handelingen in zeer korte tijd. Vraag blijft of het ongeval voorkomen had kunnen worden als dit wel zo was geweest.

Resumerend vond de heer De Jong dat uit dit ongeval niet meer lessen zijn te trekken dan die welke zijn getrokken bij de recente behandeling van de nota Historische luchtvaart.

De heer Meijer (CDA) begreep uit de rapportage dat het ongeval is te wijten aan een samenloop van het uitvallen van een motor en het niet goed functioneren van het vaanstandmechanisme van de propeller. Hoe vaak wordt dit soort onderdelen gecontroleerd? Vinden er algehele inspecties plaats en zo ja, is dat in dit geval ook gebeurd? Hoe lang was dat geleden? Wordt er gerapporteerd over dit soort onderzoeken?

Hij ging ervan uit dat de Raad voor de luchtvaart conclusies over het niveau van de kennis en ervaring van de bemanning relateert aan het betrokken vliegtuigtype. Wie beoordeelt dit en wie is verantwoordelijk voor het handhaven van een kwalitatief voldoende niveau van kennis en ervaring? Wie controleert ter plekke welke bemanning op welk toestel vliegt en welke sanctiemogelijkheden zijn er als tekortschietend kennis- en ervaringsniveau wordt geconstateerd?

Uit de rapportage blijkt dat het betrokken toestel eigenlijk niet had mogen worden gebruikt voor commerciële vluchten. Hoe is dat te rijmen met het gegeven dat met dit toestel in 1996 niet minder dan 6000 mensen werden vervoerd? Wie is hiervoor verantwoordelijk? Voor iedere vlucht wordt toch een uitvoerig vliegplan gemaakt? Wie controleert dat? Wordt dit oogluikend toegestaan? Bij de behandeling van de nota Historische luchtvaart is geconstateerd dat er redenen kunnen zijn om commercieel met dit soort toestellen te vliegen, maar als een vliegtuig voor dit doel niet geschikt is, dan mag het niet zo zijn dat er desondanks toch grote aantallen passagiers meer worden vervoerd. Hoe wil men in de toekomst met dit soort vragen omgaan? In dat verband kon hij zich volledig vinden in de aanbevelingen van de Raad voor de luchtvaart. Een deel ervan is meegenomen bij de behandeling van de nota Historische luchtvaart. Op welke termijn worden de overige aanbevelingen uitgewerkt en wat gebeurt er in de tussentijd?

Ten slotte vroeg hij een toelichting op de informatievoorziening aan de slachtoffers. Is er nog steeds sprake van nazorg en zo ja, waaruit bestaat die?

De heer Keur (VVD) gaf aan zich bijzonder gestoord te hebben aan de berichtgeving in de pers over het ongeval. Gezien de nauwe betrokkenheid van de RLD, niet alleen bij de certicifering van het toestel, maar ook bij het onderhoudsschema en bij de kwalificering van de vliegers, stond voor hem vast dat het vliegtuig technisch in orde was. Ten zeerste had hij zich geërgerd aan de berichtgeving in de publiciteit over de kennis en ervaring van de bemanning. Gezien de indrukwekkende staat van dienst van de vliegers, twijfelde hij er niet aan dat die ruim voldoende was. In de korte tijdspanne die men had, stond de bemanning in feite machteloos tegenover de unieke samenloop van technische omstandigheden die zich voordeed. Daarop kon niet worden geanticipeerd door middel van training. Desondanks sloot hij zich aan bij de aanbeveling om toekomstige bemanningen van dit soort toestellen meer te laten trainen. De overheid behoeft daar geen rol in te spelen. Vliegers en hun organisaties zijn zich heel goed bewust van het essentiële belang van voldoende training. Vliegers zijn zich ook volledig bewust van hun eigen verantwoordelijkheid in dezen.

Hoe verhoudt in dit verband de aanbeveling van de Raad voor de luchtvaart, dat voor trainingsdoeleinden meer met dit soort toestellen moet worden gevlogen, zich met het pleidooi bij de behandeling van de nota Historische luchtvaart voor beperking van het aantal vluchten? Of met het voorlichten van passagiers zo ver moet worden gegaan als is aangegeven bij de behandeling van voornoemde nota, valt te betwijfelen.

Vooraf kan passagiers een uitgebreide briefing worden gegeven over de aard van het toestel waarmee men wil gaan vliegen, maar in het algemeen weten mensen heel goed welke risico's zij nemen. Is dit soort voorwaarden niet vooral bedoeld om betrokken organisaties te dwingen tot een keuze tussen al dan niet commercieel vliegen? Wil de minister vanuit een positieve grondhouding structureel met de sector overleggen over de vraag hoe dit industrieel erfgoed in de lucht kan worden gehouden en welke keuzes daarbij moeten worden gemaakt? Wil zij de Kamer daarover rapporteren?

Mevrouw Van 't Riet (D66) betuigde de nabestaanden van de slachtoffers haar deelneming. Zij was het niet eens met de heer Keur dat het beleid ten doel moet hebben om oude vliegtuigen per se in de lucht te houden. Dat mag alleen als wordt voldaan aan de vereisten die zijn verwoord bij de behandeling van de nota Historische luchtvaart.

Uit het rapport van de Raad voor de luchtvaart maakte zij op dat vooral de technische staat van het betrokken toestel ter discussie staat. Hoe kwetsbaar de constatering is, dat het toestel in perfecte staat verkeerde, blijkt uit de manco's die de oorzaak waren van het ongeval. Het onderzoek toont aan dat de bemanning alles heeft geprobeerd om het toestel veilig aan de grond te krijgen. Dit ongeval met twee op zich zeer ervaren piloten leert hoe belangrijk het is om de ervaring met een bepaald type toestel op peil te houden. Simulatoren kunnen hierbij een grote rol spelen, maar hebben het nadeel dat ze heel duur zijn. In dit verband wees zij op de tegenstrijdigheid die besloten ligt in de constatering dat betrokken organisaties, die in het algemeen kampen met krappe budgetten, zich gedwongen kunnen zien om extra passagiersvluchten uit te voeren om de kosten te kunnen betalen voor het voldoen aan veiligheidsvereisten. Men moet dan welhaast commercieel gaan vliegen.

Wat is er waar van berichten dat in 1996 niet 6000, maar 10 000 mensen met het betrokken toestel zijn vervoerd? Is het waar dat tegen de voorschriften in een vierde rij stoelen in het toestel was bijgeplaatst en zo ja, welke gevolgen had dat voor het gewicht en het evacuatieplan? Wat wordt precies bedoeld met JAR-OPS subpart N?

Ten slotte vroeg zij nog een toelichting op de nazorg en op de wettelijke limiet voor uitkeringen.

Het antwoord van de minister

De minister sprak haar treurnis uit over het ongeval met de DC-3 en prees de inzet van hulpverleners. De nazorg voor nabestaanden is in handen van de provincie Noord-Holland, Ballast-Nedam en de DDA. Na een eerste fase van zeer intensieve begeleiding is men nu in een fase van minder intensief contact. De DDA heeft de speciale telefoondienst beëindigd, maar onderhoudt nog wel informele contacten.

De minister benadrukte de onafhankelijke positie van de Raad voor de luchtvaart. De Raad heeft onderzoek gedaan naar de toedracht van het ongeval. Dat onderzoek en de rapportage daarover zijn niet bedoeld om schuldigen aan te wijzen, maar uitsluitend om lessen voor de toekomst te leren. Iedere conclusie dat in het rapport schuldigen worden aangewezen, is volstrekt onterecht. De minister benadrukte dat het ongeval niet te wijten was aan falend menselijk handelen, maar aan cumulatie van een tweetal technische storingen. Diepgaand onderzoek leverde echter geen definitieve oorzaken op voor het uitvallen van de motor en het falen van de oliedrukschakelaar waarmee de propeller in de vaanstand moest worden gezet. Wel bood dit onderzoek meer inzicht in veiligheidsaspecten van het vliegen met historische vliegtuigen.

Zij zegde toe aan de raad de suggestie over te brengen om in toekomstige rapportages speciale aandacht te besteden aan de wijze waarop het functioneren van bemanningen wordt geformuleerd. Daarbij benadrukte zij, volstrekt niet in de positie te (willen) zijn om enige invloed op de raad uit te oefenen. De raad is onafhankelijk. De minister beslist over het al dan niet uitvoeren van aanbevelingen en is daarvoor verantwoording aan de Kamer verschuldigd. Zij bestreed dan ook de suggestie als zou de raad zijn gevraagd om bepaalde aanbevelingen in het rapport op te nemen. De raad zou daar zeker niet ontvankelijk voor zijn geweest. Op basis van het onderzoek heeft de raad een aantal aanbevelingen gedaan. Die hebben een bredere strekking dan het ongeval zelf en moeten ook los daarvan worden gezien. Voor de zomer hoopte zij uitsluitsel te kunnen geven over de uitvoering ervan.

Met de conclusies van de raad is geen rekening gehouden in de nota Historische luchtvaart. Aanbevelingen die daarmee verband houden worden echter zeker uitgevoerd. Dat betreft het informeren van passagiers over het lagere veiligheidsniveau van historische vliegtuigen en beperkende bepalingen voor de uitvoering van vluchten. Desbetreffende regelgeving wordt ter beoordeling nog aan de Kamer voorgelegd. Ook zijn betrokken fabrikanten inmiddels aangeschreven over het niet goed functioneren van het vaanstandsysteem en is een toelichting van hun zijde gevraagd. Ook wordt afgewogen of JAR-OPS, hoofdstuk N (een voor verkeersvliegers geldend kwaliteitsborgysteem) van toepassing moet worden verklaard op de historische luchtvaart. Daarbij wordt meegewogen dat de historische luchtvaart zeer gevarieerd is.

Onderhoud aan de DC-3 wordt uitgevoerd volgens voorschriften van de fabrikant. De motor wordt onderhouden volgens een getrapt programma, variërend van een simpele oliepeilcontrole tot grotere inspecties en een volledige revisie. Sommige handelingen worden dagelijks verricht, andere na verloop van een aantal bedrijfsuren. Dit alles wordt in de bij het toestel behorende administratie bijgehouden en ook gecontroleerd. Ook het vaanstandmechanisme valt onder dit getrapte onderhoudsregime. Frequente, eenvoudige tests worden na verloop van een bepaalde tijd afgewisseld met een uitvoerige test. Volgens de raad is de volledige test in 1996 drie keer uitgevoerd. Aan de FAA is thans aanbevolen om deze volledige test steeds na 30 bedrijfsuren uit te voeren. Naar aanleiding van suggesties over het bijplaatsen van een vierde rij stoelen wees zij erop dat de bij het ongeval geconstateerde configuratie van de DC-3 niet afweek van die welke werd vastgesteld bij de toelating van het toestel.

Aan bemanningsleden te stellen eisen op het gebied van kennis en ervaring dekken bekende vliegomstandigheden, ook als die kritiek zijn. Nieuwe inzichten kunnen aanleiding zijn voor aanpassing van de eisen. In dit verband herinnerde de minister eraan dat de nota Historische luchtvaart werd geschreven als gevolg van de sterke stijging van het aantal passagiers dat in dit soort vliegtuigen wordt vervoerd en de vrees voor wildgroei in deze sector. In de nieuwe situatie kan een organisatie met leden die niet uitsluitend voor zichzelf vliegen, ervoor kiezen om commercieel of niet-commercieel te functioneren, mits in alle gevallen wordt voldaan aan de daaraan verbonden vereisten.

Desgevraagd verduidelijkte zij dat de 6000 passagiers die in 1996 met het betrokken vliegtuig werden vervoerd, nog vielen onder het oude ontheffingenbeleid. Formeel gezien was er derhalve nog geen sprake van commerciële luchtvaart. Zij zegde toe permanent overleg met de sector (NFHL) te voeren en de Kamer over de voortgang daarvan te informeren. Zij tekende hierbij aan dat overleg niet betekent dat altijd wordt gedaan wat de sector wil. Uiteindelijk blijft het Rijk verantwoordelijk voor de algemene veiligheid en een veilige vluchtuitvoering.

Zij bevestigde dat een simulator in aanschaf kostbaar is, maar wees erop dat het gebruik ervan veel goedkoper is dan vliegen en ook veel meer trainingsmogelijkheden biedt. Op de financiering ervan moet nog worden gestudeerd. Zij benadrukte dat de beperking van het aantal vluchten, als bedoeld bij de behandeling van de nota Historische luchtvaart, beslist niet het aantal trainingsvluchten betrof.

Nadere gedachtewisseling

De heer Meijer (CDA) vroeg een nadere toelichting op de conclusie van de raad, dat het niveau van bedrevenheid en ervaring van de bemanning van de DC-3 in de zich voordoende uitzonderlijke situatie en onder de zeer hoge werkdruk welke optrad binnen een korte tijdspanne, niet voldoende was om de grote technische en besturingsproblemen het hoofd te bieden. Van de verwoording van die conclusie in het persbericht over de rapportage van de Raad voor de luchtvaart nam hij afstand.

De heer Keur (VVD) vroeg of de minister het overleg met de sector wenst te voeren vanuit de gedachte dat de historische luchtvaart binnen redelijke grenzen in stand moet worden gehouden. Hij erkende dat er beperkingen zijn voor dit soort luchtvaart maar waarschuwde voor een situatie waarin organisaties zich door het eisenpakket gedwongen zien om hun toestellen elders te laten registreren.

De minister benadrukte in de conclusie van de Raad voor de luchtvaart geen beschuldiging aan het adres van de vliegers te hebben gelezen. Uit de tekst van het rapport blijkt ook heel duidelijk dat hen niets te verwijten valt. Integendeel, het betrof buitengewoon ervaren mensen. Er wordt slechts geconstateerd dat de zich binnen zeer korte tijd voordoende, fatale samenloop van omstandigheden gewoonweg niet viel te managen. Misverstanden hierover hadden wellicht kunnen worden voorkomen door de tekst anders te formuleren. In het kader van het trekken van lessen uit dit ongeval wordt bezien of nadere eisen op het gebied van kennis en ervaring moeten worden toegevoegd aan die welke thans reeds gelden voor de historische luchtvaart.

De minister bevestigde vanuit een positieve grondhouding het overleg met de NFHL te willen voeren en ging uit van eenzelfde constructieve houding bij haar gesprekspartner. Duidelijk is dat, gezien de enorme groei in de sector, zal moeten worden voldaan aan strengere eisen dan tot nu toe. Uitgaande van haar verantwoordelijkheid voor de algemene vliegveiligheid was zij bereid in het overleg te bezien of deze strengere eisen kunnen worden geïmplementeerd op een manier die tot zo min mogelijk overlast lijdt.

De voorzitter van de commissie,

Biesheuvel

De griffier van de commissie,

Roovers

XNoot
1

Samenstelling: Leden: Blaauw (VVD), ondervoorzitter, Van den Berg (SGP), Lilipaly (PvdA), Biesheuvel (CDA), voorzitter, Reitsma (CDA), Versnel-Schmitz (D66), Van Gijzel (PvdA), Leers (CDA), Van Heemst (PvdA), Feenstra (PvdA), Verbugt (VVD), Poppe (SP), Van 't Riet (D66), H.G.J. Kamp (VVD), Stellingwerf (RPF), Crone (PvdA), Roethof (D66), M.B. Vos (GroenLinks), Verkerk, Van Zuijlen (PvdA), Van Waning (D66), Keur (VVD), Assen (CDA), Ten Hoopen (CDA), Luchtenveld (VVD).

Plv. leden: Blauw (VVD), Schutte (GPV), Van Gelder (PvdA), Soutendijk-van Appeldoorn (CDA), Dankers (CDA), Jeekel (D66), Swildens-Rozendaal (PvdA), Terpstra (CDA), A. de Jong (PvdA), Duivesteijn (PvdA), Hofstra (VVD), Hillen (CDA), Remkes (VVD), Leerkes (Unie 55+), Witteveen-Hevinga (PvdA), Augusteijn-Esser (D66), Rosenmöller (GroenLinks), Nijpels-Hezemans (groep-Nijpels), Valk (PvdA), Hoekema (D66), Klein Molekamp (VVD), Van der Linden (CDA), Meijer (CDA), Te Veldhuis (VVD).

Naar boven