25 031
Vliegramp Dakota

nr. 2
BRIEF VAN DE MINISTER VAN BINNENLANDSE ZAKEN

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

's-Gravenhage, 11 september 1997

Aanleiding

Op 25 september 1996 is om 16.39 uur, ten noordoosten van Den Helder op de zandplaat Lutjeswaard in de Waddenzee, de Dakota PH DDA van de Dutch Dakota Association met 26 passagiers en zes bemanningsleden verongelukt.

In de namiddag van 25 september 1996 vertrekt de Dakota op een normale wijze van Texel International Airport Holland. Om 16.36 uur neemt de bemanning van de Dakota contact op met de verkeersleiding van het Marinevliegkamp De Kooy. Op rustige wijze deelt zij mee «We want to make an emergency landing on The Kooy». Tevens deelt zij mee dat de linker motor in de zogenoemde vaanstand is gezet. Dit houdt in dat de motor is afgezet en dat de bladen van de propeller in een zodanige stand zijn gedraaid dat zij de minste luchtweerstand opleveren. Het vliegen op één motor is op zich geen directe noodsituatie; het vliegtuig kan normaal gesproken de vlucht voortzetten en een veilige landing maken. De bemanning heeft geen melding gemaakt van enig ander probleem dan de in vaanstand gezette motor.

Op aanwijzing van de verkeersleiding van het Marinevliegkamp De Kooy, draait de Dakota in de richting van het Marinevliegkamp. Even later wijkt de Dakota af van zijn koers, verliest snelheid, verdwijnt om 16.39 uur van het radarscherm en, naar later door een KLM/ERA-helikopter wordt bevestigd, crasht in de Waddenzee.

Vrijwel onmiddellijk na het verdwijnen van de Dakota van het radarscherm wordt een reddingsactie opgestart. Uiteindelijk blijkt dat de 32 inzittenden de crash niet hebben overleefd. Eén inzittende wordt nog wel zwaar gewond uit het water gehaald, maar overlijdt later die dag in het ziekenhuis van Den Helder.

Onderzoek

Op grond van de Brandweerwet 1985 kan ik door de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding (IBR) een onderzoek naar een incident laten uitvoeren. Alvorens de IBR overgaat tot een dergelijk incidentonderzoek, start zij eerst een vooronderzoek. Op grond van de resultaten van het vooronderzoek en gelet op de evaluatie-activiteiten van de diverse betrokken instanties is geen integraal incidentonderzoek ingesteld. Wel is door de IBR onderzoek gedaan naar de melding, de alarmering en de verdere opschaling van de bestrijdings- en hulpverleningsorganisaties. Ook is onderzoek gedaan naar de bovenregionale plannen en regelingen voor incidenten met slachtoffers op de Noordzee, de Waddenzee en het IJsselmeergebied. Daarnaast is aandacht geschonken aan de evaluatie van de hulpverlening door de diverse betrokken autoriteiten en operationele diensten.

Thans bied ik u het onderzoeksrapport van de IBR aan.¹ Onderstaand ga ik in op de resultaten van dit rapport, het betreft hier in het bijzonder de melding, alarmering en opschaling, en het stelsel van bovenregionale plannen en regelingen.

Melding, alarmering en opschaling

Op zee is de reddingsactie snel en gecoördineerd verlopen. Door De Kooy zijn onmiddellijk de Search And Rescue helikopters en de noodzakelijke instanties gealarmeerd.

Op het vaste land hebben de regionale alarmcentrale, tevens Centrale Post Ambulancevervoer (RAC/CPA) en de GGD in de regio kop van Noord-Holland evenwel op eigen initiatief geen enkele opschalingsactie ondernomen. Zo is de commandant van de regionale brandweer, die de operationele leiding heeft bij een ramp of zwaar ongeval, niet geïnformeerd. Hoewel de coördinaten van de crashplaats bekend waren, is ook de gemeente waar de Dakota is gecrasht niet bepaald en zijn de (lokale) bestuurders niet voorzien van noodzakelijke informatie. Ook is geen initiatief genomen tot opvang en behandeling van eventuele slachtoffers. Dit laatste bevreemdt temeer omdat het aantal inzittenden vrijwel direct was doorgegeven aan de RAC/CPA en deze tot ruim 40 minuten na de crash geen reden had om aan te nemen dat het aantal overlevenden zeer gering was.

Uit het onderzoek van de IBR blijkt dat de regio Kop van Noord-Holland niet voldoende in staat was om op een ramp of zwaar ongeval adequaat te reageren. Bij de bij het incident met de Dakota operationeel betrokkenen van de RAC/CPA en de GGD blijkt de rampenbestrijding en geneeskundige hulpverlening bij rampen en zware ongevallen nauwelijks te leven. Door de IBR zijn knelpunten en vrijblijvendheid geconstateerd ten aanzien van (de voorbereiding op) de rampenbestrijding.

Bovenregionale plannen en regelingen

Door de IBR is zowel aan het gebruik als aan de onderlinge samenhang van de bovenregionale plannen en regelingen aandacht besteed.

Op landelijk niveau is door het Kustwachtcentrum, het Landelijk Coördinatie Centrum en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport het verkeerde bestrijdingsplan gebruikt. Zij hebben niet gewerkt met de Uitvoeringsregeling Ongevallenbestrijding op de Waddenzee, maar met het Rampenplan voor de Noordzee. Ondanks het feit dat de exacte locatie van de gecrashte Dakota bekend was, is waarschijnlijk het Rampenplan voor de Noordzee gehanteerd omdat de vertrouwdheid hiermee groter was.

Mede door het hanteren van het verkeerde bestrijdingsplan zijn op landelijk niveau misverstanden geïntroduceerd bij het informeren van de nabestaanden en is vertraging opgetreden bij onder meer het alarmeren van een traumateam.

Met betrekking tot de onderlinge samenhang van de bovenregionale plannen en regelingen concludeert de IBR dat de bovenregionale plannen en regelingen op punten verbeterd kunnen worden. Bij een spoedeisend incident met slachtoffers op zee kan het huidige stelsel van plannen en regelingen leiden tot misverstanden en vertraging in de hulpverlening.

Maatregelen

Het verloop van de hulpverlening is niet van invloed geweest op het aantal slachtoffers. Het geeft wel reden tot zorg. De onvoldoende voorbereiding van het opschalingsproces is niet acceptabel. De rampenbestrijding en de geneeskundige hulpverlening daarbij, staat of valt met een snel en adequaat verloop van de opschaling. Vooral bij acute incidenten is het proces van opschaling cruciaal.

Ook de voorzitter van het bestuur van het gewest Kop van Noord-Holland, de burgemeester van Den Helder, heeft geconstateerd dat de voorbereiding op rampen en zware ongevallen in het gewest meer adequaat geregeld kan worden. Hij heeft mij bij brief van 28 augustus jongstleden geïnformeerd omtrent de initiatieven die in het gewest worden ontplooid om de voorbereiding te verbeteren. Het betreft hier onder andere initiatieven op het terrein van realistisch bestuurlijk en operationeel oefenen en bijstelling van de opschalingsprocedure RAC/CPA. Daarnaast worden de risico-objecten in de regio geïnventariseerd. Voor een deel zijn de maatregelen reeds gerealiseerd, de rest zal binnen een jaar effectief zijn.

Ik heb geconstateerd dat het bestuur zijn verantwoordelijkheid in deze heeft genomen door maatregelen te treffen die herhaling in de toekomst kunnen voorkomen.

Het door de IBR geconstateerde beeld van onvoldoende voorbereiding staat echter niet op zich. Soortgelijke knelpunten zijn ook naar voren gekomen in onder andere het onderzoek van de IBR naar de vliegramp met de Hercules en de resultaten van het onderzoek naar de voorbereiding op vliegtuigongevallen op de Nederlandse luchtvaartterreinen. Maar ook daarvoor was duidelijk dat (de voorbereiding op) de rampenbestrijding verbetering behoeft. Zo is in het gezamenlijk onderzoek «De opbouw van de organisatie voor de geneeskundige hulpverlening bij rampen» uit 1995 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de IBR, reeds geconstateerd dat de geneeskundige hulpverlening nog niet in alle regio's op voldoende wijze is georganiseerd.

Maatregelen ter verbetering van (de voorbereiding op) de rampenbestrijding in algemene zin, zijn dan ook al ingezet. Ik wijs hierbij onder andere op het Project Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (PGHOR) en het Project Versterking Brandweer (PVB).

Met betrekking tot het PGHOR bent u op 3 juni jongstleden (TK 1996–1997, 25 387, nrs. 1 en 2) geïnformeerd over de gezamenlijke beleidsvoornemens van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en mij, zoals verwoord in de nota «Met zorg verbonden». Een van deze beleidsvoornemens is het instellen van een stimuleringsregeling. Met behulp hiervan kan een daadwerkelijk begin worden gemaakt met de verbetering van de geneeskundige hulpverlening bij zware ongevallen en rampen. De stimuleringsregeling wordt nog dit jaar ingesteld.

Ten aanzien van het PVB ontvangt u eind oktober aanstaande een voortgangsverslag waarin wordt aangegeven wat tot dusverre met het proces van versterking in de regio's is bereikt. Voorts geef ik daarin aan welke stappen nog moeten worden gezet om te komen tot de invoering van de versterkte brandweer. Voordat ik u deze voortgangsrapportage toezend, zullen de voorzitter van de Koninklijke Nederlandse Brandweer Vereniging en ik de resultaten bespreken met de besturen van de regionale brandweren en de Commissarissen van de Koningin.

Een algehele rapportage over de stand van zaken met betrekking tot de voorbereiding op de rampenbestrijding is in voorbereiding. Deze rapportage zal ik in december 1997 aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal aanbieden.

Meer in het bijzonder geeft het onderliggende rapport van de IBR mij aanleiding te bezien of de regelingen voor incidenten met slachtoffers op de Noordzee, de Waddenzee, het IJsselmeergebied en de Zuid-Hollandse en Zeeuwse wateren in hun samenhang verbetering behoeven. Tevens zal de IBR in haar werkzaamheden in het bijzonder aandacht besteden aan de voorbereiding van het opschalingsproces.

De algemene indruk die dit rapport van de IBR, in combinatie met de gebeurtenissen uit het recente verleden, wekt, is dat de voorbereiding op de rampenbestrijding nog steeds verbetering behoeft.

Tot slot deel ik u nog mede dat de nabestaanden van de inzittenden van de Dakota inmiddels separaat zijn geïnformeerd en deze brief en het onderhavige rapport krijgen toegezonden.

De Minister van Binnenlandse Zaken,

H. F. Dijkstal

---

1 Ter inzage gelegd bij de afdeling Parlementaire Documentatie.