24 804
Veiligheidsbeleid Burgerluchtvaart

nr. 69
BRIEF VAN DE MINISTERS VAN VERKEER EN WATERSTAAT, EN VAN JUSTITIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 11 november 2009

Graag bieden wij u hierbij het rapport «Van Registreren naar Regisseren» aan¹, een onderzoek dat is uitgevoerd door de evaluatiecommissie «Meldingsplicht Voorvallen Burgerluchtvaart» onder voorzitterschap van de heer Van Delden. Deze evaluatie is uitgevoerd in opdracht van de ministers van Verkeer en Waterstaat en van Justitie. In deze brief gaan we eerst in op de aanleiding en vervolgens op de aanbevelingen van de Commissie. Daarbij zal ook ingegaan worden op het advies van de Dutch Expert Group Aviation Safety (DEGAS) over de rol van het strafrecht bij luchtvaartvoorvallen¹. Het DEGAS rapport «Liever verantwoordelijk dan vogelvrij» is eveneens bijgevoegd. DEGAS heeft nadrukkelijk breder onderzoek gedaan dan uitsluitend naar de meldingsplicht voorvallen in de burgerluchtvaart.

Het Kabinet neemt de aanbevelingen van de Commissie Van Delden als uitgangspunt voor deze kabinetsreactie. De aanbevelingen van DEGAS zullen bij de praktische uitwerking zoveel mogelijk worden benut.

De veiligheid in de burgerluchtvaart staat op een zeer hoog niveau. Het kwaliteitsbewustzijn en het veiligheidsbewustzijn in de sector is uitzonderlijk groot. Dit heeft ondermeer te maken met de grote commerciële gevolgen die de luchtvaartsector ondervindt als er ongelukken gebeuren. Als gevolg hiervan is het veiligheidsbewustzijn in de luchtvaartsector sterk ontwikkeld. Dit heeft er toe geleid dat bij een belangrijk deel van de luchtvaartmaatschappijen een Veiligheids Management-Systeem (VMS) integraal onderdeel uitmaakt van de bedrijfsvoering. Deze luchtvaartmaatschappijen analyseren binnen dit systeem permanent voorvallen en distilleren hieruit verbeterpunten voor de veiligheid. In een aantal gevallen wordt de opgedane kennis uitgewisseld met buitenlandse luchtvaartmaatschappijen, waarmee wordt bereikt dat ook uit die ervaringen lering kan worden getrokken.

Om een dergelijk VMS blijvend te kunnen ontwikkelen is het van belang dat er zoveel mogelijk meldingen worden gedaan.

Met het oogmerk om die veiligheid nog verder te verhogen heeft het Europees Parlement in 2003 de Richtlijn 2003/42/EG inzake de melding van voorvallen in de burgerluchtvaart uitgevaardigd. Deze Richtlijn is op 2 januari 2007 door middel van een wijziging van de Wet luchtvaart in de Nederlandse wetgeving geïmplementeerd. Aan de Eerste Kamer is tijdens het debat op 17 oktober 2006 toegezegd «om met een commissie/werkgroep met een onafhankelijke voorzitter het gehele meldingssysteem breed te evalueren (...). Deze evaluatie moet niet alleen kijken naar het meldingssysteem, maar ook naar het optreden van de partijen daaromheen (politie en OM) en de werking van de aanwijzing in relatie tot art. 5.3 Wet luchtvaart».

Wet Melding Voorvallen

In de Wet luchtvaart is de verplichting tot het melden van voorvallen opgenomen. De Wet melding voorvallen burgerluchtvaart heeft als doel het voorkomen van ongevallen en incidenten door het verplicht stellen van het melden van voorvallen om van deze informatie te leren. Deze evaluatie betreft een analyse van de effecten van de wet en tevens een analyse van de wijze waarop de wet wordt uitgevoerd door betrokken partijen en de interactie tussen de partijen.

Bevindingen van de Commissie van Delden

In haar bevindingen geeft de Commissie Van Delden aan dat de meldingsbereidheid binnen de luchtvaartsector groot is omdat het potentiële belang voor de verhoging van de veiligheid door de direct betrokkenen breed onderschreven wordt. Daarnaast is geconstateerd dat het Analyse Bureau Luchtvaart (ABL) niet bevredigend werkt en dat het optreden van Justitie wat betreft de burgerluchtvaart over het algemeen niet aantoonbaar heeft bijgedragen aan de verhoging van de veiligheid.

Op basis van deze bevindingen concludeert de Commissie Van Delden: «De bereidheid om mee te werken aan het melden van voorvallen laat weinig te wensen over, maar staat om twee redenen wel onder druk. De eerste en belangrijkste reden is dat de systematiek niet goed werkt waardoor geen zinvolle terugkoppeling plaatsvindt en resultaten uitblijven. Dit werkt demotiverend. De tweede reden is dat in het bijzonder binnen de verkeersluchtvaart onzekerheid wordt gevoeld waar het optreden van Justitie betreft. Dit gevoel kan leiden tot minder openheid en zelfs tot wantrouwen».

Op grond van deze conclusies komt de Commissie Van Delden tot de volgende aanbevelingen:

• Het verdient aanbeveling om het ABL opnieuw in te richten, waarbij het zinvol omzetten van informatie die kan bijdragen aan de verhoging van de veiligheid centraal dient te staan.

• Een verdere integratie tussen IVW en ABL wordt als aantrekkelijke mogelijkheid gezien om de relatie met de VMS van erkende bedrijven verder te ontwikkelen om de effectiviteit en de efficiency van het meldingssysteem te vergroten.

• Het gestructureerd casusoverleg op basis van concrete voorvallen en ongevallen kan de relatie tussen de sector en het OM versterken en verbeteren.

• In voorkomende gevallen zal altijd een rol voor Justitie zijn weggelegd. Artikel 5.3. van de Wet luchtvaart kan als sluitstuk bij een strafrechterlijke vervolging niet worden gemist.

Aanbevelingen DEGAS

DEGAS heeft op 20 mei jl. een advies gepubliceerd met als titel «Liever verantwoordelijk dan vogelvrij, de rol van het strafrecht bij luchtvaartvoorvallen». Bij die analyse heeft DEGAS zich gericht op voorvallen én incidenten. DEGAS benadrukt in zijn aanbevelingen het grote belang van een goed werkend VMS en ziet voor Justitie een rol op afstand, behalve in geval van opzet en grove nalatigheid. Een VMS is een groter en fijnmaziger vangnet dan het strafrecht ooit kan zijn, aldus DEGAS.

DEGAS signaleert dat de druk op de overheid toeneemt om strafrechterlijke vervolging in te zetten. DEGAS benadrukt dat de eigen rol van het strafrecht door de luchtvaartsector volledig is geaccepteerd in die gevallen waarin voorvallen het gevolg zijn van opzet of grove nalatigheid. DEGAS stelt nadrukkelijk dat het strafrecht niet is gericht op het verhogen van de veiligheid.

DEGAS stelt voor artikel 5.3 van de Wet luchtvaart zo aan te passen dat het aansluit op de werking van het VMS. DEGAS geeft aan dat het aan de luchtvaartsector is om aan het OM aan te geven dat de interne veiligheid goed is geregeld. DEGAS beveelt aan dat IVW het VMS bewaakt, en dat IVW bij het vermoeden van opzet voorvallen en incidenten meldt aan Justitie. DEGAS adviseert dat wanneer sprake is van een vermoeden van grove nalatigheid, de IVW dit meldt aan een klein comité van deskundigen, waarin zowel luchtvaartexpertise als juridische kennis is vertegenwoordigd. Dit comité van deskundigen besluit of er wat hen betreft sprake is van grove nalatigheid en of de zaak bij Justitie gemeld moet worden.

DEGAS stelt een aantal maatregelen voor om zowel kennis te delen als vertrouwen tussen alle betrokken partijen op te bouwen en in stand te houden.

Analyse Bureau Luchtvaart

Uit de evaluatie blijkt dat de verplichting tot het doen van een melding heeft geleid tot een toename van het aantal meldingen. Vergeleken met de door Commissie onderzochte landen, Denemarken (4 000) en het Verenigd Koninkrijk (14 000) blijkt uit de evaluatie een grote meldingsbereidheid van voorvallen in Nederland (10 000) te zijn. Daarbij kan worden opgemerkt dat aantallen niets zeggen over de kwaliteit van de melding. Onbekend blijft (ook in de buitenlandse cijfers) welke hoeveelheid meldingen achterwege is gebleven. De kwaliteit van de meldingen is wisselend. Gebrek aan menskracht, kennis en ervaring bij het ABL leidt ertoe dat de codering van gegevens onvoldoende is met als gevolg dat er geen analyses plaatsvinden, aldus de Commissie.

De commissies Van Delden en DEGAS stellen beide voorop dat het meldingensysteem én de verdere verwerking van de meldingen verder moeten worden verbeterd. Dit betekent het volgende:

• Het ABL monitort door middel van een trendanalyse van vastgestelde prestatie-indicatoren de veiligheid van de Nederlandse luchtvaart.

• Het ABL identificeert door middel van periodieke evaluatieve analyses bedreigingen van de luchtvaartveiligheid die zich buiten de invloedssfeer van de VMS van de erkende bedrijven bevinden (bijv. interfaceproblemen).

• Het ABL vervult een intermediarsrol wat betreft het doorzetten van meldingen naar de Europese Commissie en de terugkoppeling richting de Nederlandse luchtvaartsector.

Het Kabinet verbindt hieraan de conclusie dat in navolging van de succesvolle praktijk in het Verenigd Koninkrijk en Denemarken een verdere integratie van het ABL in IVW voor de hand ligt. Het kabinet deelt de overtuiging van de commissie dat dit geen afbreuk zal doen aan de grote meldingsbereidheid in de sector. Wel moet een verbeterslag plaatsvinden in de registratie en analyse van meldingen om deze meldingsbereid in stand te houden en waar nodig nog te verbeteren. De aanbevelingen hieromtrent van de commissie worden dan ook onverkort door het kabinet overgenomen. IVW is al gestart met het implementeren van een deel van de aanbevelingen over het ABL uit het evaluatieonderzoek.

Zoals de commissie Van Delden aangeeft is voor het goed functioneren van het ABL een adequate bemensing een voorwaarde. IVW zal met maatregelen komen om deze voorwaarde in te vullen.

Daarnaast roept het Kabinet de sector op zorg te dragen voor volledige en eenduidige meldingen om de kwaliteit van de input van het ABL te verhogen.

Uitgangspunt is de relatie met de veiligheidsmanagementsystemen van de erkende bedrijven verder te ontwikkelen om de effectiviteit en de efficiëntie van het meldingssysteem te vergroten.

Het Kabinet onderschrijft daarnaast de stellingname van DEGAS dat het de taak blijft van de betrokken organisaties om de lessen in het Veiligheidsmanagement Systeem te verankeren. IVW heeft, ook in de visie van het Kabinet, als taak de betrokken organisatie te waarschuwen als het Veiligheidsmanagement Systeem (als onderdeel van de regelgeving) niet goed werkt of wanneer terugkerende problemen niet worden aangepakt. Bij herhaaldelijk niet naleven hiervan kunnen bestuurlijke sancties worden opgelegd.

Het Kabinet wil hiermee voorkomen dat het ABL de verantwoordelijkheid van betrokken organisaties overneemt. De hiervoor beschreven intermediairsrol dient slechts ter ondersteuning en niet ter vervanging van die eigen verantwoordelijkheid.

De database van het ABL is inmiddels aangesloten op de centrale database van de Europese Commissie. Deze databank zal in de toekomst de basis vormen voor het maken van analyses en initiëren van verbeteracties op Europees niveau.

De rol en taak van het Openbaar Ministerie in relatie tot de luchtvaartsector

Reeds ten tijde van het opstellen van de Wet melding voorvallen in de burgerluchtvaart was duidelijk dat er spanning bestond tussen het melden van voorvallen ten behoeve van het nemen van veiligheidsverhogende maatregelen door de luchtvaartsector en de toepassing van het strafrecht, hetgeen overigens óók de veiligheid kan dienen. Deze spanning vereist constante aandacht van alle partijen. Een goede balans is slechts mogelijk in een sfeer van open communicatie en adequate informatie-uitwisseling. Deze beide elementen zijn nodig voor het opbouwen van vertrouwen in en begrip voor elkaars handelen.

De Commissie Van Delden schrijft in haar advies dat: «In voorkomende gevallen altijd een rol voor Justitie zal zijn weggelegd». De Commissie voegt daar aan toe dat het daarbij de vraag is of Justitie zich bij ernstige incidenten niet het beste enigszins terughoudend zou kunnen opstellen.

Het verder inperken van de huidige terughoudende rol van het OM, zoals de Commissie voorstelt, gaat naar de mening van het Kabinet voorbij aan het belang van een rechtvaardige samenleving. Overigens lijkt die aanbeveling van de Commissie ingegeven door het strafrechtelijk onderzoek bij ernstige incidenten en niet op onderzoek bij voorvallen.

Uit het rapport blijkt dat het aantal meldingen sterk is toegenomen. Geen enkele melding is doorgeleid naar het Openbaar Ministerie. Er heeft geen enkel strafrechtelijk onderzoek op basis van een melding plaatsgevonden. Toch wordt het handelen van het OM soms als onjuist/onrechtvaardig en bedreigend ervaren, naar wij begrijpen voornamelijk door medewerkers binnen de luchtvaartsector. We moeten vaststellen dat de in het rapport geconstateerde sentimenten veelal gebaseerd zijn op incidenten, en dus niet op voorvallen. Het is van groot belang om gezamenlijk ervoor te zorgen dat de meldingsbereidheid ten aanzien van de voorvallen hoog blijft. De ervaring leert dat, voordat een ongeval plaatsvindt, dikwijls al incidenten of tal van andere tekortkomingen op het bestaan van veiligheidsrisico’s wijzen. Voor verhoging van de veiligheid van de burgerluchtvaart wordt derhalve meer kennis over deze voorvallen nodig geacht om zo tijdig corrigerende maatregelen te kunnen nemen. Het eerste doel daarbij is niet het straffen op zich maar is het leren en straffen. De Commissie stelt ook niet voor om hier verandering in aan te brengen.

Het Kabinet onderschrijft de conclusie van de commissie Van Delden dat in voorkomende gevallen altijd een rol voor Justitie zal zijn weggelegd.

Het kabinet stelt vast dat in de evaluatieperiode er op basis van een melding geen enkele interventie vanuit het Openbaar Ministerie is geweest. Het Kabinet ziet dan ook met de Commissie Van Delden en anders dan DEGAS, dat artikel 5.3 van de Wet luchtvaart als sluitstuk bij een strafrechtelijke vervolging niet kan worden gemist, wat betekent dat de terughoudende opstelling van het Openbaar Ministerie bij het melden van voorvallen in de burgerluchtvaart zoals neergelegd in de «Aanwijzing opsporing en vervolging van voorvallen in de burgerluchtvaart» ongewijzigd blijft.

Gelet op de hiervoor reeds gesignaleerde spanning tussen het melden van voorvallen en de toepassing van het strafrecht zal het Kabinet ook de aanbeveling van de commissie Van Delden om het periodiek casusoverleg op basis van concrete voorvallen tussen de sector en het OM te versterken en verbeteren overnemen. Het kabinet ondersteunt deze aanbeveling aangezien door bespreking van concrete casusposities begrip kan worden verkregen voor elkaars positie en handelwijze. Vertrouwen tussen de partijen is belangrijk en is vooral een kwestie van gedrag en met elkaar in gesprek blijven en minder een kwestie van bevoegdheden. Daarbij is overigens wel van belang dat een onafhankelijke, eventueel vanuit de IVW aangeleverde, voorzitter wordt aangewezen die verantwoordelijkheid kan nemen voor de organisatie van en deelname van de betrokken partijen aan het overleg.

Bij de versterking van het casusoverleg zal het Kabinet verder ook de volgende aanbevelingen van DEGAS betrekken:

• Invulling van de rol van IVW om voorvallen en incidenten aan Justitie te melden bij het vermoeden van opzet en grove nalatigheid;

• De mogelijke rol van een klein comité van objectieve en door betrokkenen ook als zodanig aanvaarde deskundigen ten behoeve van de advisering van het ABL bij het melden aan het OM waarin zowel luchtvaartexpertise als juridische kennis is vertegenwoordigd bij een vermoeden van grove nalatigheid.

• In het periodieke casusoverleg ook aandacht besteden aan de werking van het VMS én de relatie tot strafvervolging. Inzet is dat de luchtvaartofficier en de luchtvaartsector over de eigen verantwoordelijkheden met elkaar in gesprek blijven zodat maximaal wordt bijgedragen aan een veilige luchtvaart.

• Tevens zullen Europese initiatieven die streven naar harmonisatie van jurisprudentie op de betekenis en de reikwijdte van het begrip «grove nalatigheid» in het overleg aan de orde komen.

Het Kabinet geeft daarmee suggesties van DEGAS een plaats in de wijze waarop Justitie en IVW hun rol invullen. Het Kabinet is van mening dat een dergelijk overleg vruchtbaar kan plaatsvinden door wél richting aan te geven maar zónder wijzingen aan te brengen in formele verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Dat betekent dat er nu geen aanleiding is voor een aanpassing van de wet noch voor een aanpassing van de aanwijzing van het OM die invulling geeft aan het huidige, aan voorwaarden gebonden, vervolgingsbeleid.

Tijdens de behandeling van de wetswijziging in 2006 heeft het Kabinet aangegeven eraan te hechten dat de werknemers in de luchtvaart niet op voorhand van strafvervolging worden uitgesloten. De mogelijkheid van strafrechtelijk optreden blijft derhalve ongewijzigd van toepassing.

Tot slot

De veiligheid in de burgerluchtvaart staat op een zeer hoog niveau. Teneinde de luchtvaartveiligheid verder te vergroten is het melden van voorvallen in de burgerluchtvaart in de wet vastgelegd. Zowel de evaluatiecommissie «Meldingsplicht Voorvallen Burgerluchtvaart» onder voorzitterschap van de heer Van Delden als de Dutch Expert Group Aviation Safety (DEGAS) hebben aanbevelingen gedaan om te komen tot een verdere verbetering van het huidige meldingensysteem. Het voorgaande beziend, zal het gezamenlijke doel om de veiligheid in de burgerluchtvaart verder te verhogen worden gediend.

De minister van Verkeer en Waterstaat,

C. M. P. S. Eurlings

De minister van Justitie,

E. M. H. Hirsch Ballin

---

1 Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.