24 587 Justitiële Inrichtingen

Nr. 903 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR RECHTSBESCHERMING

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 3 juli 2023

De Inspectie van Justitie en Veiligheid, de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, de Inspectie van het Onderwijs en de Nederlandse Arbeidsinspectie (hierna: de inspecties) hebben onderzoek gedaan naar twee zeer ernstige incidenten die in Rijks Justitiële Jeugdinrichting (hierna: RJJI) Den Hey-Acker hebben plaatsgevonden: het overlijden van een jongere na een gijzeling van, en onttrekking aan, zijn begeleiders op 12 januari 2022 en het overlijden van een jongere als gevolg van een steekincident op 15 april 2022. Het had de voorkeur van de inspecties en de RJJI¹ om over beide incidenten tegelijkertijd te rapporteren gelet op eventuele parallelle uitkomsten. Hierbij doe ik uw Kamer deze onderzoeken toekomen², met mijn beleidsreactie erop.

1. Aanleiding

Op 12 januari 2022 was een jongere die verbleef in RJJI Den Hey-Acker te Breda met verlof om te werken. Hij was tegen de afspraken in, en zonder dat dit bij iemand bekend was, langere tijd afwezig van zijn werkplek. Hij werd vanwege zijn afwezigheid, door twee medewerkers van Den Hey-Acker, met een auto opgehaald om naar Den Hey-Acker terug te keren. Eenmaal in de auto gijzelde de jongere de medewerkers met een vuurwapen. De jongere had ook een grote hoeveelheid cocaïne bij zich. Onder dwang zijn zij naar België gereden, waar de jongere hen uit de auto liet gaan. Na hun vrijlating hebben de medewerkers de Belgische politie geïnformeerd. Na een achtervolging is de jongere door de Belgische politie doodgeschoten.

Enkele maanden later, op 15 april 2022, vond wederom een zeer ernstig incident plaats in RJJI Den Hey-Acker: een jongere stak met een koksmes in de huiskamer van de leefgroep in op twee groepsgenoten. Een groepsgenoot liep zulke ernstige steekverwondingen op dat hij daardoor overleed. Bij een andere groepsgenoot leidde het steekincident tot niet levensbedreigende verwondingen. De jongere maakte ook een levensbedreigende steekbeweging richting een groepsleider, die hem net op tijd ontweek. Ook maakte de jongere een stekende beweging naar een andere groepsleider, waardoor voor deze groepsleider een bedreigde situatie ontstond.

Ik betreur de zeer ernstige incidenten die in korte tijd in RJJI Den Hey-Acker hebben plaatsgevonden. Mijn medeleven gaat allereerst uit naar de familie en andere nabestaanden van de slachtoffers. Zij moeten een dierbare missen. De impact was ook groot op het personeel en andere jongeren. De incidenten onderstrepen dat het werken met deze doelgroep uitdagend is en dat hier risico’s aan verbonden zijn. Ik heb dan ook grote waardering voor het personeel in de JJI’s dat dag in dag uit met deze doelgroep werkt. Bovendien concluderen de inspecties dat het personeel bij beide incidenten, onder zeer moeilijke omstandigheden, adequaat heeft gehandeld en mogelijk erger heeft voorkomen. Dat is een groot compliment voor het betrokken personeel. Tegelijkertijd geven de inspecties aan dat er in de aanloop naar de incidenten te weinig penitentiaire en forensische scherpte was bij de begeleiding en behandeling van de jongere. Dat is een ernstige conclusie, die ik me zeer aantrek. Bij de maatregelen, die deels meteen al zijn genomen, moet het verbeteren van die scherpte centraal staan.

2. Conclusies inspecties over het overlijden van een jongere na een gijzeling van – en onttrekking aan – zijn begeleiders op 12 januari 2022 en over het overlijden van een jongere als gevolg van een steekincident op 15 april 2022

Over het overlijden van een jongere na een gijzeling van – en onttrekking aan – zijn begeleiders op 12 januari 2022 zien de inspecties dat RJJI Den Hey-Acker in de aanloop naar en tijdens de calamiteit te weinig zicht had op de jongere om zijn veiligheid, de veiligheid van medewerkers die hem ophaalden en de veiligheid van de maatschappij voldoende te kunnen waarborgen. Het gaat hier over het beeld dat Den Hey-Acker zich heeft gevormd over onder andere zijn mentale gesteldheid, zijn middelengebruik, zijn financiën, zijn exacte verblijfplaats tijdens verlof en zijn voortgezette criminele handelen tijdens zijn verblijf in de RJJI Den Hey-Acker.

Over het steekincident op 15 april 2022 concluderen de inspecties dat de medewerkers op de dag van het steekincident grotendeels volgens de afspraken en de procedures handelden, maar dat de procedures over het voorkomen van agressie en geweld binnen de RJJI Den Hey-Acker en de school niet voort zijn gekomen uit een actuele inventarisatie van veiligheidsrisico’s. Verder concluderen de inspecties dat de RJJI Den Hey-Acker en de school in de aanloop naar het steekincident meer aandacht hadden moeten hebben voor het risicomanagement in de behandeling, begeleiding en beveiliging van de jongere. De inspecties zien in de aanloop te weinig penitentiaire en forensische scherpte bij de begeleiding en behandeling van de jongere.

3. Beleidsreactie

Na afloop van beide onderzoeken hielden de inspecties een reflectiebijeenkomst met het management van de RJJI en het personeel van de RJJI Den Hey-Acker. Het doel was om de eerste bevindingen van het onderzoek te delen en kennis te nemen van de verbeteracties die de RJJI direct naar aanleiding van het steekincident op 15 april 2022 in gang zette, om zodoende gerichtere conclusies en aanbevelingen te geven. Naar aanleiding daarvan heeft de RJJI een plan van aanpak gemaakt en al verschillende verbeteringen doorgevoerd, die te vinden zijn in de bijlagen van de rapporten.

Dat twee van dergelijk ernstige incidenten plaats hebben kunnen vinden vanuit één JJI in combinatie met de oorzaken die de inspectie daarvoor aanwijst, vind ik onacceptabel. Dat geeft extra reden tot zorg. Het is belangrijk dat hier zo veel mogelijk lering uit wordt getrokken; dit draagt bij aan het minimaliseren van de kans op een nieuw, ernstig incident in de toekomst. Ik ben de inspecties dan ook dankbaar voor het grondige onderzoek dat ze hebben verricht. Naast dat dit duidelijkheid biedt richting personeel, jongeren en nabestaanden, biedt het ook handvatten om de werkprocessen in de RJJI te verbeteren. De onderzoeken kunnen ook voor de particuliere JJI’s aanleiding zijn om werkprocessen te verbeteren en worden door DJI met hen besproken.³

In het onderzoek naar het steekincident op 15 april 2022 doen de inspecties ook aanbevelingen aan de onderwijsinstelling van RJJI Den Hey-Acker. Die onderwijsinstelling valt onder de verantwoordelijkheid van het Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap (OCW). Door OCW zal de komende periode overleg worden gevoerd met de Inspectie van het Onderwijs en de desbetreffende school over de noodzakelijke verbeteringen.

Ik onderschrijf alle (aanvullende) aanbevelingen en zal hierop reageren langs zeven thema’s die ik hierin identificeer: de kwantitatieve en kwalitatieve personele bezetting, de monitoring van de behandeling, het risicomanagement, de interne veiligheid, het verlofbeleid, de opleiding van (groeps)personeel en het drugsbeleid.

3.1 Kwantitatieve en kwalitatieve personele bezetting

In beide onderzoeken concluderen de inspecties dat er sprake was van tekortkomingen in de penitentiaire en forensische scherpte, en dat die werden versterkt door de hoge werkdruk. Bovendien zien de inspecties bij het onderzoek naar het steekincident op 15 april 2022 dat de doorstroom van medewerkers zodanig was dat er veel onervaren medewerkers en invalkrachten op de leefgroep werkten. Verder doen de inspecties de aanbeveling om te blijven investeren in het op orde brengen van de kwantitatieve en kwalitatieve personeelsbezetting als belangrijke randvoorwaarde voor een passende behandeling en een verantwoord verblijf.

Op 2 februari 2023 heb ik in een brief aan uw Kamer een drietal maatregelen aangekondigd om de kwaliteit van verblijf en behandeling voor jongeren in de JJI’s te verbeteren.⁴ Hierbij heb ik als uitgangspunt genomen dat er altijd drie medewerkers per groep worden ingeroosterd, wat moet leiden tot een betere kwantitatieve personele bezetting op de leefgroepen. Verder is het vanwege de huidige krapte op de arbeidsmarkt soms noodzakelijk om uitzendkrachten in te zetten. Dit zijn gekwalificeerde medewerkers, maar uitzendkrachten kennen de jongeren en de werkprocessen van de inrichting minder goed. Daarom heb ik als uitgangspunt gehanteerd dat er in principe een maximum van 30% geldt op de inzet van uitzendkrachten, zodat er altijd wordt samengewerkt met ervaren medewerkers. Daarnaast zagen de inspecties in het onderzoek naar het steekincident dat uitzendkrachten geen toegang hadden tot het dossier van de jongere. Inmiddels krijgen uitzendkrachten in de RJJI bij aanvang een DJI-account, waarmee ze de dossiers van jongeren kunnen inzien. Hiermee wordt geborgd dat uitzendkrachten zowel informatie kunnen ophalen over de zorg en behandeling van jongeren als kunnen rapporteren. In paragraaf 3.6 ga ik in op het inwerken van nieuwe medewerkers.

3.2 Informatieoverdracht

De RJJI voert een aantal veranderingen door die moeten leiden tot een verbetering van het huidige systeem van dossiervorming en rapporteren. Ten eerste wordt gewerkt aan een verbeterd proces waarmee de schriftelijke uitwisseling inzichtelijk en toepasbaar is voor het multidisciplinaire team, waar ook het onderwijs deel van uitmaakt. Ten tweede wordt gewerkt aan het verbeteren van de methodes waarmee inhoudelijke casuïstiek binnen het multidisciplinaire team wordt overgedragen. Ten derde zal binnen het multidisciplinaire team voortaan de See Think Act-methode (STA) worden gebruikt.⁵ Dit is een methode die helpt om gezamenlijk waarnemingen en behandelinformatie te interpreteren, om daarna te komen tot (weloverwogen) handelen met als doel opvoeding en terugkeer in de samenleving en het voorkomen van recidive.

Op 31 maart 2023 is een brief aan uw Kamer verzonden over de uitkomst van de herbezinning op het residentieel onderwijs.⁶ In die brief kondigt de Minister voor Primair en Voortgezet Onderwijs, mede namens mij, een grote investering in de kwaliteit van het onderwijs en de ondersteuning voor deze kwetsbare leerlingen met een zeer complexe problematiek aan. Onderdeel hiervan is een investering van € 4 miljoen voor scholen in de JJI’s om de begeleiding te intensiveren, maatwerk te leveren en meer te doen in het kader van nazorg. Deze middelen zullen deels aangewend worden ter verbetering van de informatieoverdracht tussen het onderwijs en het personeel van de JJI’s.

3.3 Risicomanagement

Na het steekincident op 15 april 2022 heeft de RJJI een aantal (veiligheids)maatregelen genomen.⁷ Een aantal van die maatregelen hebben betrekking op het risicomanagement, namelijk het invoeren van een verbod op scherpe messen, het ontwikkelen van een vroegsignaleringslijst en het verder terugdringen van contrabande.

Het verbod op scherpe messen op de leefgroepen van de RJJI is nog steeds van kracht. Daarnaast is een proces beschreven voor het multidisciplinair afwegen of jongeren in aanmerking komen voor het gebruik van messen in het onderwijs. Hierbij wordt de informatie die de verschillende medewerkers (inclusief onderwijs) van de jongere hebben bij elkaar gebracht en worden risico’s afgewogen om te kunnen besluiten of een jongere messen mag gebruiken. Het messenverbod wordt deze zomer geëvalueerd. Verder wordt, ter verbetering van de vroegsignalering van problematiek op de leefgroepen, op elke RJJI-locatie gestart met gefaseerde invoering van de eerder genoemde STA-methode op de leefgroepen.⁸ Ook heeft de RJJI ingezet op het (verder) terugdringen van contrabande. Er is extra aandacht voor de huidige instructies om contrabande tegen te gaan alsook voor de wijze waarop controles worden uitgevoerd en contrabande worden onderschept.

Verder vinden de inspecties het belangrijk dat RJJI Den Hey-Acker meer zicht krijgt op voortgezet crimineel handelen, en dat de inrichting daarin gefaciliteerd moet worden. Dat onderschrijf ik. Om ondermijning en voorgezet crimineel handelen in detentie (VCHD) tegen te gaan zet de RJJI in op het versterken van de interne en externe informatiepositie. Door het analyseren en bundelen van informatie uit de inrichtingen, van netwerkpartners en samenwerking met het Landelijk Bureau Inlichtingen en Veiligheid (LBIV) wordt de informatiepositie verstevigd. Ook zal de RJJI in staat worden gesteld om (extra) capaciteit in te zetten op het tegengaan van VCHD. Daarnaast zijn binnen DJI diverse trainingen (bijvoorbeeld over predictive profiling en awareness) beschikbaar die ook toegankelijk zijn voor de RJJI-medewerkers. Deze trainingen dragen bij aan het herkennen van afwijkend gedrag en het beschermen van de medewerker. Door de forensische scherpte op deze wijze te bevorderen is er meer oog voor signalen die wijzen op VCHD. Gelet op de conclusies van de inspecties is belangrijk dat deze trainingen worden gevolgd, tegelijkertijd heeft de RJJI te maken met personele krapte. Daarom zal met de RJJI worden bekeken hoe hier invulling aan wordt gegeven.

3.4 Interne veiligheid

In de JJI’s staat het bieden van een orthopedagogisch leefklimaat centraal. Binnen de grenzen van geslotenheid wordt de mogelijkheid geboden tot optimale groei en ontwikkeling van jeugdigen; concreet door het bieden van zorg, opvoeding, onderwijs en behandeling. Maar veiligheid mag hierbij nooit uit het oog worden verloren. In beide onderzoeken concluderen de inspecties dat de penitentiaire en forensische scherpte op momenten tekort is geschoten. Daarom gaat DJI op mijn verzoek met de JJI’s in gesprek over de balans tussen zorg en behandeling enerzijds en veiligheid en risicomanagement anderzijds, en zal aan de hand daarvan bezien worden of er – naast de aanpassingen die ik in deze brief noem – (aanvullende) aanpassingen in de inhoudelijke invulling van jeugddetentie nodig zijn.

In het onderzoek naar het steekincident vragen de inspecties aandacht voor het uitvoeren van een volledige risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) over agressie en geweld op alle leefgroepen. Hier zal de komende tijd nadrukkelijk prioriteit aan worden gegeven door de RJJI. Agressie en geweld wordt door de RJJI ondervangen in psychosociale arbeidsbelasting RI&E’s. Deze RI&E’s worden dit jaar en volgend jaar voor alle leefgroepen van de vier locaties van de RJJI uitgevoerd.

Verder is na het steekincident op 15 april 2022 stevig ingezet op collegiale toetsing in de RJJI. Dit wordt enthousiast ontvangen, voor de inhoudelijke elementen van het werk maar ook de cohesie tussen collega’s. Collega’s van verschillende locaties van de RJJI en verschillende teams ontmoeten elkaar op momenten dat de uitvoering van het primaire proces plaatsvindt. Bij deze ontmoetingen worden ideeën, goede voorbeelden en bevindingen met elkaar gedeeld. Dat draagt bij aan de praktische en taakgerichte scherpte in het veiligheidsbewustzijn van collega’s.

3.5 Verlof

In de JJI’s worden verloven toegepast in het kader van resocialisatie. Dit is een essentieel onderdeel van de behandeling. In het onderzoek naar de onttrekking concluderen de inspecties dat de opbouw van het onbegeleide verlof erg snel ging, terwijl de risico’s nog groot waren. De begeleide stappen die er in het begin nog zouden zijn, werden sneller dan was voorgenomen (binnen enkele weken) afgebouwd. De uitkomsten van dit onderzoek roepen de vraag op in hoeverre het huidige (wettelijke) verlofkader nog aansluit bij een deel van de doelgroep van de JJI’s. DJI en mijn departement gaan dit nader verkennen en bezien of het huidige (wettelijke) verlofkader aangepast moet worden.

De inspecties constateren in het onderzoek naar de onttrekking ook dat de beveiliging en de werkgever van de betreffende jongeren te weinig bij het (onbegeleid) verlof werden betrokken. Bovendien doen de inspecties de oproep om zorg te dragen voor de mogelijkheid om jongeren met hoge risico’s een langere opbouw van werkverlof in het kader van behandeling te geven en hierbij gebruik te maken van de expertise van het onderwijs. Het opbouwen van verlof is maatwerk, en vraagt om een continue multidisciplinaire afweging. In de RJJI zal het onderwijs en de beveiliging voortaan nadrukkelijker betrokken worden bij de opbouw van het (werk)verlof. Daarnaast zal de RJJI in het vervolg specifiekere afspraken met werkgevers maken over de uitvoering van het verlof van een jongere.

Verder doen de inspecties de oproep om tot een duidelijk standpunt en een duidelijke werkwijze voor de toepassing van elektronische controle tijdens onbegeleid verlof te komen. Het toepassen van elektronische monitoring bij onbegeleid verlof van jongeren is niet de norm, en moet dat mijns inziens ook niet worden. Tegelijkertijd kan dit, vanwege mogelijke veiligheidsrisico’s, in sommige gevallen wel noodzakelijk zijn. In hoogst uitzonderlijke gevallen gebeurt dat nu al.

3.6 Opleiding en training van (groeps)personeel

Sinds de terugkoppeling van de onderzoeksbevindingen van de inspecties zet de RJJI in op het beter voorbereiden van nieuwe medewerkers op het werken met jongeren. Zo is een nieuw inwerkprogramma ingevoerd waarin elke nieuwe groepsmedewerker een opleiding van drie weken krijgt, waarin het veilig werken in de inrichting centraal staat.⁹ Daarnaast zijn de uren voor fysieke en mentale weerbaarheidstraining voor het executieve personeel in de afgelopen jaren verhoogd.¹⁰

3.7 Drugsbeleid

In het onderzoek naar het steekincident roepen de inspecties op om drugsontmoediging in de begeleiding en de behandeling van jongeren te verankeren en daarbij aandacht te hebben voor zowel de interne veiligheid als de individuele benadering. Drugsontmoediging is onderdeel van het huidige middelenbeleid van de RJJI en wordt toegepast in het primaire proces. De RJJI is het middelenbeleid op dit moment aan het doorontwikkelen en onderzoekt daarbij wat er voor nodig is om drugsontmoediging in de praktijk nog beter te kunnen toepassen.

4. Tot slot

Ik spreek nogmaals mijn medeleven uit naar de familie en andere naasten van de slachtoffers. Dergelijke incidenten zijn onacceptabel. Ik hecht groot belang aan het lerend vermogen van de JJI’s, en deze onderzoeken dragen hieraan bij. De ingezette verbeteringen zullen nauwlettend gemonitord worden.

De inspecties geven in beide onderzoeken aan dat de uitkomsten moeten worden gelezen met de notie dat de inspecties al vanaf 2017 extra aandacht vragen voor een aantal kwetsbare thema’s binnen de JJI’s. De JJI’s staan al enige tijd onder intensief toezicht. De inspecties zullen in het kader hiervan binnenkort een voortgangsbrief over het intensief toezicht publiceren. Ik zal deze brief, inclusief mijn beleidsreactie daarop, zo spoedig mogelijk na ontvangst met uw Kamer delen.

De Minister voor Rechtsbescherming, F.M. Weerwind

---

1 De Rijks Justitiële jeugdinrichting (RJJI) bestaat uit vier locaties: De Hunnerberg, Den Hey-Acker, De Hartelborgt en Horsterveen.

2 Zie bijlag

3 JJI Teylingereind en JJI Lelystad.

4 Kamerstuk 24 587, nr. 881.

5 STA – Kwaliteitsnetwerken.

6 Kamerstukken 31 289 en 24 587, nr. 542.

7 RJJI neemt veiligheidsmaatregelen na incidenten | Nieuwsbericht | dji.nl.

8 Op de leefgroepen is ervoor gekozen om de STA-methode eerst in pilotvorm in te voeren, omdat dit (in tegenstelling tot de multidisciplinaire teams) een volledig nieuwe werkwijze betreft.

9 Uitzendkrachten worden niet door de RJJI getraind en opgeleid, maar door het bedrijf waar ze werkzaam zijn. Dit maakt onderdeel uit van het contract tussen de RJJI en het uitzendbureau.

10 Executieve functies zijn functies waarbij men direct in contact komt met jongeren, zoals groepsmedewerkers, beveiligers en gedragspsychologen.