24 587 Justitiële Inrichtingen

29 452 Tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Nr. 673 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VEILIGHEID EN JUSTITIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 7 februari 2017

Met deze brief bied ik u het incidentonderzoek van de Inspectie Veiligheid en Justitie (hierna Inspectie) over De Woenselse Poort aan¹. Eerder heb ik uw Kamer geïnformeerd over de start van het incidentonderzoek en de voorlopige bevindingen van de Inspectie.²

Incidentonderzoek

Begin september 2016 verschijnen in diverse media berichten over vermeende misstanden in forensisch psychiatrische kliniek De Woenselse Poort, onderdeel van Geestelijke Gezondheidszorg Eindhoven en De Kempen (GGzE). Op mijn verzoek heeft de Inspectie een onderzoek uitgevoerd naar de veiligheid binnen deze kliniek.

In haar voorlopige bevindingen stelde de Inspectie vast dat het leef- en werkklimaat voor cliënten en medewerkers in De Woenselse Poort op dat moment onvoldoende veilig was. Daarbij heeft de Inspectie de voorzitter van de Raad van Bestuur van GGzE verzocht een plan van aanpak op te stellen met daarin maatregelen ter bevordering van een duurzaam, veilig en verantwoord leef- en werkklimaat binnen de kliniek.

Ik heb uw Kamer geïnformeerd over het feit dat de Inspectie het plan van aanpak van De Woenselse Poort kritisch onder de loep heeft genomen, nadere toelichting heeft gevraagd en vervolgens heeft vastgesteld dat het plan duidelijk maakt hoe de aanpak gestalte krijgt en op welke wijze en termijn de resultaten van deze aanpak voor de Inspectie toetsbaar kunnen zijn.³ In het nu voorliggende rapport gaat de Inspectie in op de bevindingen uit het onderzoek. De Inspectie voert in de eerste helft van 2017, in samenwerking met de Inspectie voor de Gezondheidszorg, een vervolgonderzoek uit.

Reactie

Het rapport bevestigt het ernstige beeld dat in de voorlopige bevindingen is geschetst. De Inspectie stelt vast dat er daadwerkelijk sprake is van een onveilig leef- en werkklimaat in De Woenselse Poort. De Inspectie formuleert in het rapport ook aanbevelingen over de inzetbaarheid van deskundig en ervaren personeel, de aansturing van de organisatie (waaronder drugsbestrijding) en de communicatie (cultuur) binnen de kliniek.

De Woenselse Poort heeft voor de implementatie van het plan van aanpak een externe veranderdirecteur aangesteld. DJI heeft een externe procesbegeleider aangesteld om het verbeterproces binnen De Woenselse Poort te ondersteunen en DJI periodiek verslag te doen. De procesbegeleider heeft in de afgelopen maanden het beeld geschetst dat De Woenselse Poort hard en serieus werkt aan de verbeterslag, mede dankzij de externe veranderdirecteur.

Dat is een positief signaal, dat tegelijkertijd ook noodzakelijk is gelet op het ernstige beeld dat de Inspectie in het incidentonderzoek schetst. In het incidentonderzoek gaat de Inspectie nog niet in op de door De Woenselse Poort genomen maatregelen en de mogelijke effecten daarvan. Daartoe voert de Inspectie in de eerste helft van 2017, in samenwerking met de Inspectie voor de Gezondheidszorg, een vervolgonderzoek uit. Via de externe procesbegeleider houdt DJI ondertussen de ontwikkelingen in De Woenselse Poort in de gaten. Ik zal uw Kamer informeren over de uitkomsten van dit vervolgonderzoek.

De Inspectie concludeert tekortkomingen in de kwalitatieve en kwantitatieve personele bezetting, de leidinggevende structuur en de communicatiecultuur. Deze aspecten worden in de huidige inkooprelatie niet altijd direct door DJI gesignaleerd en komen niet terug in de meetpunten van de prestatie-indicatoren waarop DJI monitort. Ik wil naar een situatie waarin zorgaanbieders uit eigen initiatief in de gesprekken met DJI aangeven waar risico’s voor de veiligheid zich kunnen voordoen en hoe deze risico’s door de instelling aangepakt worden. Ik heb DJI gevraagd de zorgaanbieders in de context van de inkoop van forensische zorg te verplichten voornoemde risico’s proactief en tijdig te melden. DJI zal voorts in de periodieke inkoopgesprekken met forensische zorgaanbieders die de tbs-maatregel uitvoeren de aspecten personele bezetting en leiding regelmatig agenderen.

Ten slotte kan ik uw Kamer melden dat met de Raad van Toezicht van GGzE is overeengekomen dat een eerstvolgend lid van deze raad in overleg met het Ministerie van Veiligheid en Justitie wordt benoemd. Deze constructie – zonder last, maar met ruggespraak – is ook opgenomen in het wetsvoorstel forensische zorg, dat nu in de Eerste Kamer ligt.

De Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie, K.H.D.M. Dijkhoff

---

1 Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl

2 Kamerstukken 24 587 en 29 452, nrs. 663 en 665

3 Aanhangsel Handelingen II 2016/17, nr. 737