24 587
Justitiële Inrichtingen

nr. 199
BRIEF VAN DE MINISTERS VAN JUSTITIE EN VOLKSHUISVESTING, RUIMTELIJKE ORDENING EN MILIEUBEHEER

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 18 oktober 2006

1. Inleiding

In de nacht van 26 op 27 oktober 2005 ontstond brand in vleugel K van het cellencomplex Schiphol-Oost. Bij de brand kwamen 11 personen om het leven. Bewaarders konden met grote persoonlijke inzet 32 personen redden. In totaal raakten 15 personen, zowel bewaarders als celbewoners, gewond. De fatale afloop is een afschuwelijk feit. De brand is allereerst een groot trauma voor de nabestaanden van de slachtoffers. De brand heeft diepe sporen nagelaten bij hen die hem hebben overleefd en bij degenen die daarbij nauw betrokken zijn geweest. De brand heeft de gehele Nederlandse samenleving ernstig geschokt. Het besluit van de ministers Donner en Dekker om af te treden geeft er uitdrukking aan hoezeer het gebeurde ook door het kabinet ernstig wordt opgevat.

Een brand van dergelijke omvang en met dergelijke gevolgen behoeft grondig onderzoek naar de oorzaak, de bestrijding en de hulpverlening. Gedurende 11 maanden heeft de Onderzoeksraad voor veiligheid (hierna: de Onderzoeksraad) de oorzaak, de bestrijding en de hulpverlening onderzocht. Op 21 september 2006 heeft de Onderzoeksraad zijn rapport openbaar gemaakt¹. Op die dag is ook het rapport «Brandveiligheid van cellencomplexen (unitbouw)» van de VROM-Inspectie, de Arbeidsinspectie en de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (hierna: de rijksinspecties) gepubliceerd². De Onderzoeksraad heeft bij zijn onderzoek gebruik kunnen maken van de bevindingen van deze rijksinspecties.

Het kabinet heeft zich over het rapport beraden. Mede namens de Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties en de Minister voor Vreemdelingenzaken en Integratie reageren wij met deze brief op het rapport van de Onderzoeksraad.

Het werk van de Onderzoeksraad is erop gericht toekomstige voorvallen te voorkomen of de gevolgen daarvan te beperken. De Onderzoeksraad doet geen uitspraken over schuld en aansprakelijkheid. De Onderzoeksraad merkt in zijn rapport op dat hij met het benoemen van verantwoordelijkheden de mogelijkheden tot het leren van voorvallen zo groot mogelijk wil maken zonder zich te willen begeven op het terrein van de schuldvraag. Het kabinet acht deze benadering juist. In deze brief geeft het kabinet daarom uitsluitend zijn zienswijze over zijn politiek-bestuurlijke verantwoordelijkheden. Over schuld en aansprakelijkheid in verband met civielrechtelijke of strafrechtelijke verwijtbaarheid kunnen in dit kabinetsstandpunt geen uitspraken worden gedaan.

Het kabinet heeft in een eerder stadium gereageerd op de feiten zoals de Onderzoeksraad deze in het concept-rapport had opgenomen. In de onderzoeksverantwoording van het definitieve rapport heeft de Onderzoeksraad op een aantal hoofdpunten uiteengezet hoe die reactie van het kabinet verwerkt is. Daarna heeft de Onderzoeksraad in een brief aan de bewindslieden gedetailleerd aangegeven hoe de reactie op het concept-rapport verwerkt is. Het kabinet concentreert zich in deze brief op de lessen die voor de toekomst getrokken kunnen worden.

Het kabinet is de Onderzoeksraad erkentelijk voor zijn grondige, diepgaande en omvangrijke onderzoek. Het kabinet onderschrijft het oordeel van de Onderzoeksraad dat de brandveiligheid bij de rijksoverheid en de daaronder ressorterende diensten structureel meer aandacht behoort te krijgen. Om het brandveiligheidsbewustzijn en de brandveiligheid op een hoger niveau te brengen zal het kabinet met voorrang uitvoering geven aan de aanbevelingen uit het rapport van de Onderzoeksraad. Het kabinet hecht eraan dat, gebruik makend van het rapport van de Onderzoeksraad, de vereiste maatregelen worden getroffen en uitgevoerd. De Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) en de Rijksgebouwendienst (Rgd) hebben het afgelopen jaar al veel maatregelen ter verbetering van de brandveiligheid in justitiële inrichtingen genomen. Het kabinet acht het zijn taak op korte termijn met voortvarendheid in gang te zetten wat nodig is om de veiligheid in de justitiële inrichtingen verder te verbeteren en de kans op herhaling van een brand als deze te verkleinen. Deze brief bevat dan ook een beschrijving van de maatregelen die het kabinet neemt om de aanbevelingen van de Onderzoeksraad uit te voeren. Het kabinet gaat daaraan voorafgaand in op een aantal algemene thema’s naar aanleiding van de conclusies van de Onderzoeksraad.

Bij de betrokken overheidsdiensten zijn en worden organisatorische en personele veranderingen aangebracht teneinde de aandacht van deze diensten voor brandveiligheid in de toekomst beter te borgen. Op basis hiervan hebben ondergetekenden het vertrouwen dat het brandveiligheidsbeleid op een goede manier zal worden uitgevoerd.

Deze brief is als volgt opgezet. In hoofdstuk 2 geeft het kabinet zijn reactie naar aanleiding van de conclusies en bevindingen van de Onderzoeksraad. In hoofdstuk 3 gaat het kabinet in op de aanbevelingen van de Onderzoeksraad. Hoofdstuk 4 bevat een aantal afsluitende opmerkingen.

Bijlage 1 bevat een samenvatting van de actiepunten in deze kabinetsreactie;¹ bijlage 2 geeft een overzicht van de stand van zaken per justitiële inrichting uitgevoerd in unitbouw¹.

2. De conclusies en bevindingen van de Onderzoeksraad

2.1. Algemeen

Het kabinet neemt de conclusies van de Onderzoeksraad tot uitgangspunt bij het bepalen van het verdere beleid. Het kabinet stelt op basis van de conclusies van de Onderzoeksraad in dit hoofdstuk vier thema’s aan de orde: referentiekader, naleving van regels, ketenverantwoordelijkheid en afweging van veiligheidsbelangen. Deze thema’s zijn richtinggevend voor de visie van het kabinet op brandveiligheid en voor de wijze waarop het kabinet de aanbevelingen van de Onderzoeksraad uitvoert.

De conclusie van de Onderzoeksraad over het ontstaan en het verloop van de brand wordt in deze brief niet nader besproken. Het kabinet gaat in dit kader ervan uit dat de brand is ontstaan en verlopen zoals de Onderzoeksraad dat beschrijft. Het strafrechtelijk onderzoek kan evenwel leiden tot conclusies over het ontstaan en verloop van de brand die afwijken van hetgeen de Onderzoeksraad concludeert.

Evenmin komen de conclusies aan de orde die zich richten op het optreden van de brandweer en de diepgang van het toezicht en handhaving door de gemeente. Het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Haarlemmermeer heeft daarop bij brief van 25 september 2006 aan de gemeenteraad gereageerd.

2.2. Referentiekader

De Onderzoeksraad heeft in zijn rapport een referentiekader opgesteld dat dient als de basis voor de analyse van het handelen van de betrokken overheden. Op basis van die analyse formuleert de Onderzoeksraad zijn conclusies en aanbevelingen. Het referentiekader is gebaseerd op drie onderdelen: 1) de relevante regelgeving, 2) aanvullende richtlijnen en 3) de invulling van de eigen verantwoordelijkheid voor het veiligheidsmanagement.

De essentie van veiligheidsmanagement is dat het gaat om het organiseren en organisatorisch verankeren van een wijze van werken waarbij risico’s worden geïnventariseerd, aantoonbaar en realistisch worden aangepakt, de aanpak wordt uitgevoerd en gemonitord en er naar aanleiding van evaluaties permanent aandacht is voor mogelijkheden voor verbeteringen. Kenmerk is dat deze wijze van werken niet op ad-hoc basis plaatsvindt, maar gestructureerd. Kenmerk is ook dat deze wijze van werken transparant is en de leiding van de organisatie zorg draagt voor een klimaat en cultuur waarin het veiligheidsbewustzijn goed ontwikkeld is. Met een dergelijke aanpak geeft de organisatie zélf haar ambitie en beleid vorm en laat zich door middel van visitaties of audits beoordelen.

Bij de beoordeling van de gang van zaken rondom de brand is het vanzelfsprekend dat overheidsdiensten zich aan de regelgeving moeten houden. Het kabinet deelt de opvatting van de Onderzoeksraad dat hierbij ook de voor de uitvoeringspraktijk opgestelde richtlijnen relevant zijn. Tot die richtlijnen behoort het Brandbeveiligingsconcept cellen en celgebouwen (hierna: Brandbeveiligingsconcept)¹. Van de betrokken overheden mag worden verwacht dat zij het Brandbeveiligingsconcept als uitgangspunt nemen voor hun keuzes en handelen en daarvan niet anders dan met goede redenen afwijken. De invulling van de eigen verantwoordelijkheid voor het veiligheidsmanagement bevat noties die niet zonder meer voortvloeien uit de geldende regelgeving of richtlijnen.

In lijn met de aanbeveling van de Onderzoeksraad wordt nagegaan in hoeverre het vastleggen van (delen van) het huidige Brandbeveiligingsconcept in regelgeving noodzakelijk is. Daarbij zal ook op de noties van het veiligheidsmanagement acht worden geslagen. Heldere normering verschaft duidelijkheid aan de uitvoeringspraktijk en bewerkstelligt een goede uitvoering van het brandveiligheidsbeleid.

Introductie van veiligheidsmanagement bij de DJI en de Rgd leidt ertoe dat systematisch lering wordt getrokken uit incidenten en onderzoek. Een brand, zoals die in 2002 in vleugel C van het cellencomplex Schiphol-Oost plaatsvond, leidt dan niet alleen tot bouwkundige en installatietechnische voorzieningen bij de individuele inrichting. De opgedane kennis wordt vervolgens meegenomen bij het ontwerp, de inrichting en het gebruik van vergelijkbare gebouwen. Het door de Onderzoeksraad bepleite veiligheidsmanagement zal ook de opvang en nazorg verbeteren. De DJI was in de nacht van de brand aangewezen op zijn praktijkervaring en improvisatievermogen. Er is aan acute medische problemen aandacht besteed; er is beoordeeld wie snel behoefte had aan psychosociale hulpverlening en de registratie en overdracht van dossiers zijn ter hand genomen. Een beleidskader zal ertoe bijdragen dat de organisatie en de inrichting van de opvang en nazorg in eventuele toekomstige situaties gestructureerder kunnen verlopen.

Bij het opstellen van dat beleidskader wordt uitgegaan van de huidige verdeling van verantwoordelijkheden tussen de Minister van Justitie en de Minister voor Vreemdelingenzaken en Integratie. De Minister van Justitie is verantwoordelijk voor het uitvoeren van vrijheidsbenemende maatregelen in justitiële inrichtingen en daarmee voor de zorg van de aldaar in bewaring verblijvende vreemdelingen. De minister bepaalt de bestemming van elke inrichting of afdeling en stelt regels voor de plaatsing en overplaatsing van celbewoners. De Minister voor Vreemdelingenzaken en Integratie is verantwoordelijk voor de uitvoering van de vreemdelingenwetgeving. Het betreft hier onder meer het besluit tot vrijheidsontnemende maatregelen op grond van de artikelen 6 en 59 van de Vreemdelingenwet, het opschorten van uitzetting op grond van artikel 64 van de Vreemdelingenwet alsmede de opvang van vreemdelingen door het Centraal Orgaan opvang Asielzoekers op grond van de Regeling verstrekkingen Asielzoekers (Rva). In overeenstemming hiermee heeft de Minister voor Vreemdelingenzaken en Integratie opvang en nazorg na de brand vorm gegeven.

De nabestaanden in binnen- en buitenland zijn snel opgespoord. De DJI en de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) hebben in overeenstemming met het ministerie van Buitenlandse Zaken nazorg aan hen geboden in de vorm van verlening van visa, vergoeding van kosten zoals reis- en verblijfskosten, repatriëring en overdracht van eigendommen. Voorts heeft de Minister voor Vreemdelingenzaken en Integratie aan een deel van de vreemdelingen van wie de bewaring werd opgeheven, op medische gronden uitstel van vertrek, opvang en vervolgens een verblijfsvergunning verleend. De Tweede Kamer is hierover bij brief geïnformeerd (Kamerstukken II, 2005/06, 24 587, nr. 187).

2.3. Naleving regels en richtlijnen

De Onderzoeksraad heeft bij de bouw en het gebruik van het cellencomplex een aantal belangrijke tekortkomingen geconstateerd. Zo is de rookwarmteafvoer niet getest en ontbraken brandkleppen in ventilatiekanalen. Daarnaast ontbrak de Risico-Inventarisatie en -Evaluatie (RI&E) en werd de deur van de cel waarin de brand was ontstaan niet gesloten.

Bouwbesluit

Naar het oordeel van de Onderzoeksraad voldeden de vleugels J en K niet aan de brandveiligheidseisen in de bouwregelgeving. Als belangrijkste afwijkingen ten opzichte van die regelgeving wijst de Onderzoeksraad daarbij op de volgende vier punten: de omvang van het brandcompartiment, de weerstand tegen branddoorslag en brandoverslag van cel naar gang (WBDBO), de loopafstanden en de uitgangen c.q. vluchtmogelijkheden per vleugel.

De Onderzoeksraad refereert in zijn conclusies aan het «gelijkwaardigheidsartikel» uit het Bouwbesluit 2003 (hierna: Bouwbesluit). Dat artikel bepaalt dat de vergunningaanvrager ter compensatie van het niet voldoen aan een prestatie-eis uit het Bouwbesluit aantoonbaar bepaalde compenserende maatregelen kan treffen. Deze maatregelen moeten in de aanvraag voor de bouwvergunning worden beschreven. Indien de gelijkwaardigheid van de aanvullende maatregelen door de vergunningaanvrager ten genoege van de vergunningverlener wordt aangetoond, voldoet het gebouw op dat onderdeel aan het Bouwbesluit. Er bestaat onduidelijkheid of die gelijkwaardigheid uitsluitend met bouwkundige maatregelen moet worden bereikt, dan wel dat een combinatie van bouwkundige en andere maatregelen mogelijk is. Het kabinet zal de toepassing van het gelijkwaardigheidsartikel uit het Bouwbesluit op korte termijn in een notitie verduidelijken.

Gemeten aan het Bouwbesluit was het brandcompartiment te groot en daarmee de loopafstand te lang. Bij het ontwerp van de vleugels en de aanvraag van de bouwvergunning zijn echter aanvullende installatietechnische maatregelen getroffen, zoals de rookwarmteafvoer, de droge sprinkler en extra rookdetectie in de ruimten boven de cellen.

De Onderzoeksraad legt de vinger bij het feit dat de Rgd bij de bouwaanvraag expliciet had moeten aangeven dat op deze punten een beroep op het gelijkwaardigheidsartikel werd gedaan.

Ten aanzien van de weerstand tegen branddoorslag en brandoverslag merkt het kabinet op dat de Rgd de weerstand tegen branddoorslag en brandoverslag van de containers door TNO heeft laten testen. Uit deze test is geconcludeerd dat de betreffende containers voldeden aan de gestelde eisen.

Wat het gebruik van de vluchtdeur betreft is de Onderzoeksraad van oordeel dat de nooddeur aan de kopse kant niet aangeduid en gebruikt had mogen worden als vluchtdeur. Normaal gesproken leiden alle vluchtroutes naar buiten. Bij justitiële inrichtingen is dit ongewenst, omdat voorkomen moet worden dat gedetineerden ontvluchten. Door gebruik van de nooddeur kunnen gedetineerden onder begeleiding via de buitenruimte naar een aanpalend brandcompartiment worden overgebracht. Afgezien van het feit dat de gelijkwaardigheid niet formeel is aangevraagd, is de – ten onrechte gesloten – nooddeur wel een gelijkwaardige oplossing voor het overbrengen van gedetineerden naar een ander brandcompartiment. De nooddeur kon daarom in de bouwvergunning terecht als vluchtroute aangeduid worden.

Brandbeveiligingsconcept

Het Brandbeveiligingsconcept fungeert als kader voor de DJI voor het brandveiligheidsbeleid in justitiële inrichtingen. Van de aanbevelingen uit het Brandbeveiligingsconcept wordt gebruik gemaakt bij het opstellen van – op grond van de Arbeidsomstandighedenwet verplichte – RI&E, bedrijfshulpverleningplannen (BHV-plannen) en calamiteitenplannen van de inrichtingen.

Het Brandbeveiligingsconcept geeft als aanbeveling dat «regelmatig» een ontruiming moet worden geoefend. In de voorwaarden bij de gebruiksvergunning voor het cellencomplex Schiphol-Oost is aangegeven dat ten minste eenmaal per jaar een oefening dient te worden gehouden waarbij ten minste een gedeelte van het bouwwerk ontruimd wordt. Hoewel in het cellencomplex Schiphol-Oost aan deze eis is voldaan, maakt de analyse van de Onderzoeksraad duidelijk dat de DJI in de toekomst vaker en intensiever dient te oefenen, bij voorkeur samen met de hulpdiensten. Omdat in ploegendiensten wordt gewerkt, zijn extra inspanningen nodig om te zorgen dat alle medewerkers in de gelegenheid zijn aan oefeningen deel te nemen.

Tenslotte concludeert de Onderzoeksraad dat de brandweer niet aan de wettelijk verplichte normen ten aanzien van de opkomst- en inzettijd heeft voldaan. Het Brandbeveiligingsconcept bevat weliswaar geen wettelijke verplichte normen, maar dat neemt niet weg dat de daarin vervatte richtlijnen wel relevant zijn¹. Het Brandbeveiligingsconcept wordt momenteel geactualiseerd. Zoals gezegd wordt daarbij bezien in hoeverre het vastleggen van (delen van) het Brandbeveiligingsconcept in regelgeving noodzakelijk is.

2.4. Ketenverantwoordelijkheid

Brandveiligheid komt tot stand door aandacht voor brandveiligheid binnen de gehele keten van betrokken instanties. Het gaat om gemeenten, de bouwers van een voorziening, de gebruikers daarvan, de toezichthouders en de hulpverlening. Het is van belang dat elk van deze organisaties deze wederzijdse afhankelijkheden en verantwoordelijkheden kent. Verantwoordelijkheid houdt in dat men zich houdt aan de toepasselijke regelgeving en beleid voert om dit te borgen. Een organisatie moet erop kunnen vertrouwen dat elk van de andere organisaties in de keten de eigen verantwoordelijkheid waarmaakt. Dit houdt in dat niet elke organisatie in de keten verantwoordelijkheid draagt voor de gehele keten, maar primair voor de eigen schakel én voor de wijze waarop de «overdracht» naar de opvolgende schakel in de keten is ingericht. Voor een verantwoorde overdracht is een systeem van «verifieerbaar vertrouwen» nodig.

In de keten van de bouw en het gebruik van justitiële inrichtingen zijn veel organisaties betrokken, zoals aannemers, architecten, gemeente, brandweer, DJI en Rgd. In de fase van de bouw is de Rgd de primair verantwoordelijke partij voor brandveiligheid. De Rgd dient zich ervan te vergewissen dat de afgesproken maatregelen tijdens de bouw op de juiste wijze worden aangebracht. De Rgd en de DJI dienen een verantwoorde overdracht te organiseren. De DJI is de primair verantwoordelijke organisatie ten aanzien van de brandveiligheid wanneer de justitiële inrichting in gebruik is.

Het kabinet ziet na bestudering van het rapport van de Onderzoeksraad geen aanleiding de verdeling van verantwoordelijkheden tussen bestuursorganen te wijzigen. Het kabinet hecht wel aan verdere professionalisering van de vergunningverlening en het toezicht en aan het verduidelijken van de rolverdeling tussen de aanvrager en de verlener van een bouwvergunning.

2.5. Veiligheidsbelangen wegen

De Minister van Justitie draagt verantwoordelijkheid voor een goede uitvoering van vrijheidsbenemende of vrijheidsbeperkende straffen of maatregelen in een justitiële inrichting. Daarin verblijven personen die in hun vrijheid zijn beperkt – en daardoor niet dan wel verminderd zelfredzaam zijn – en personeel. De bouw en het gebruik van een justitiële inrichting brengen bijzondere verantwoordelijkheden met zich mee voor de betrokken overheden.

Die verantwoordelijkheid betreft de beveiliging van de maatschappij, de veiligheid van de personen die aan de zorgen van de overheid zijn toevertrouwd, en de veiligheid van de personen die in de inrichting werkzaam zijn. Met de beveiliging van de maatschappij, de veiligheid van de bewoners en de veiligheid van het personeel zijn belangen gemoeid die soms in elkaars verlengde liggen, maar die soms ook tegengesteld aan elkaar zijn. Risico’s van uitbraak, van wanordelijkheden, van gewelddadigheden (tussen gedetineerden onderling en tegen bewakers)én de risico’s van brand moeten alle tot een minimum worden gereduceerd.

Een voorbeeld van deze belangenafweging is de centrale deurontgrendeling. Die zou er bij brand toe leiden dat alle gedetineerden tegelijk uit hun cel komen. Zo’n groep is voor de bewakers moeilijk beheersbaar. Centrale deurontgrendeling brengt ook risico’s voor de brandveiligheid met zich mee omdat de deur van de ruimte waar de brand is, eveneens geopend wordt. Het kabinet meent dan ook dat géén centrale deurontgrendeling de norm moet blijven in justitiële inrichtingen. De compenserende maatregelen zullen echter opnieuw op hun deugdelijkheid worden bezien.

Brandveiligheid is een essentieel, maar niet het enige onderdeel van het bredere begrip veiligheid. Maatregelen op het terrein van brandveiligheid dienen wat betreft consequenties en kosten te worden afgezet tegen andere onderdelen van veiligheid, zoals persoonlijke veiligheid, constructieve veiligheid en externe veiligheid.

Voor de justitiële inrichtingen betekent dat onder andere dat maatregelen voor de brandveiligheid en maatregelen voor de veiligheid van bewakend personeel in samenhang gewogen moeten worden. Het te introduceren veiligheidsmanagement kan ervoor zorgen dat die afweging bewust gebeurt en transparant is.

3. De aanbevelingen van de Onderzoeksraad

De Onderzoeksraad heeft gekozen voor een beperkt aantal aanbevelingen op hoofdzaken. In deze reactie neemt het kabinet als uitgangspunt de aanbevelingen (gecursiveerd) van de Onderzoeksraad aan de betrokken ministers. De aanbevelingen aan de gemeente Haarlemmermeer blijven buiten beschouwing.

Het kabinet stelt voorop dat uit het rapport van de Onderzoeksraad blijkt dat de organisatie en de werkwijze van de overheid op het punt van de veiligheid – waaronder de brandveiligheid – een ingrijpende herijking behoeven. Het veiligheidsmanagement, in de betekenis zoals beschreven in hoofdstuk 2, moet beter. Dit is urgent.

Essentieel voor die herijking is het zo spoedig mogelijk treffen van maatregelen die de concrete situatie van de brandveiligheid verbeteren, alsook het bieden van een kader voor veiligheidsmanagement dat de uitvoeringspraktijk het noodzakelijke houvast biedt. Een dergelijk kader moet hanteerbaar, zichtbaar, helder en toetsbaar zijn. Alleen dan kunnen het ontstaan van ernstige gebeurtenissen als de Schipholbrand en de gevolgen ervan tot een minimum worden beperkt.

Die herijking is terstond na de brand in gang gezet en wordt na de rapportage van de Onderzoeksraad met kracht doorgezet.

Naar aanleiding van de brand in het cellencomplex Schiphol-Oost heeft ook de IND maatregelen in gang gezet ten behoeve van de brandveiligheid in aanmeldcentra. Hierover is de Tweede Kamer geïnformeerd per brief van 21 september 2006 (Kamerstukken II 2006/07, 19 637, nr. 1074). Daarnaast vindt onderzoek plaats naar de brandveiligheid in COA-locaties. Zo nodig worden naar aanleiding hiervan eveneens maatregelen voor de brandveiligheid genomen.

Het veiligheidsmanagement vormt de grondslag voor het hierna beschreven overkoepelende programma van de betrokken ministers. Dit programma bevat een samenhangend pakket van reeds genomen en nog te treffen maatregelen op basis van de aanbevelingen van de Onderzoeksraad en de inzichten die het afgelopen jaar zijn opgedaan. Bij elk van deze maatregelen is afgewogen wat de consequenties zijn op het terrein van brandveiligheid en wat het effect is op andere aspecten van veiligheid.

In bijlage 1 zijn de acties samengevat die naar aanleiding van de aanbevelingen van de Onderzoeksraad plaatsvinden. Per actie zijn de verantwoordelijke bewindspersoon aangegeven en het moment waarop de actie afgerond moet zijn.

De betrokken ministers hebben de uitvoering van dit programma met kracht ter hand genomen. Duidelijk is dat het gaat om een omvangrijk en permanent proces dat veel vergt van alle betrokkenen, in het bijzonder de medewerkers van de DJI en de Rgd. Dit proces behoeft ook continu de aandacht van leidinggevenden. Het kabinet is zich ervan bewust dat het met dit programma een groot beroep doet op al degenen wier inzet nodig is om deze maatregelen goed uit te voeren.

3.1. Aanbevelingen aan de Minister van Justitie

– Alle penitentiaire inrichtingen binnen één jaar te laten doorlichten naar de staat van de brandveiligheid (waaronder de afspraken met de brandweer) en de bedrijfshulpverleningsorganisatie, deze zonodig op orde te brengen en de resultaten daarvan aan de Tweede Kamer te rapporteren.

– In het beheer van de instellingen die onder zijn verantwoordelijkheid werken de (brand-)veiligheid een expliciet punt van beleid te laten zijn en de recent ingestelde Inspectie voor de Sanctietoepassing een integrale toezichttaak te geven (met benutting van de deskundigheid van andere inspecties, commissies van toezicht, et cetera) en over de staat van de (brand)veiligheid periodiek te rapporteren.

– De verantwoordelijkheidstoedeling binnen het Ministerie van Justitie, in het bijzonder binnen de DJI tussen de centrale en lokale leiding, aan een kritisch onderzoek en herziening te onderwerpen, met name gericht op de verantwoordelijkheid van de locatiedirectie, en de conclusies van een dergelijk onderzoek helder vast te leggen.

– De calamiteitenplannen van de opvangcentra en penitentiaire inrichtingen aan een kritische toets op realiteitsgehalte te onderwerpen, tevens bijzondere aandacht te schenken aan de opvang van en nazorg aan gedetineerden en de bovenlokale coördinatie daarvan expliciet bij de DJI te beleggen.

I. Programma Veiligheid DJI en opdracht Taskforce

In opdracht van de Minister van Justitie is bij de DJI een programma gestart om de brandveiligheid binnen de organisatie op een hoog niveau te brengen. Het programma «Veiligheid DJI» is gebaseerd op door de Onderzoeksraad geïntroduceerde invulling van het begrip «veiligheidsmanagement». Dit betekent een sterke intensivering van en investering in het integrale veiligheidshandelen van de DJI-organisatie, zowel op de werkvloer als op alle leidinggevende niveaus. Het programma «Veiligheid DJI» past bij de ingezette reorganisatie van de DJI en de noodzaak om bij de DJI te komen tot protocollering en uniformering van werkwijzen en werkprocessen.

De Minister van Justitie heeft bij de DJI een Taskforce ingericht die verantwoordelijk is voor de uitvoering van het programma «Veiligheid DJI». In dit programma staat de uitvoering van de aanbevelingen van de Onderzoeksraad centraal. Eindresultaat dient te zijn dat de DJI-organisatie (en dus de leidinggevenden en medewerkers) een volledig inzicht heeft in de risico’s ten aanzien van de brandveiligheid, effectief beleid voert om die veiligheid te borgen, dat beleid zorgvuldig uitvoert en handhaaft en alert omgaat met signalen die aanleiding geven de veiligheidsaanpak te verbeteren. De meeste activiteiten worden in 2007 gerealiseerd, het volledige programma dient uiterlijk eind 2008 te zijn voltooid.

De hoofddirecteur DJI is verantwoordelijk voor de werkzaamheden van de Taskforce. Over de voortgang legt de hoofddirecteur DJI viermaandelijks verantwoording af aan de Minister van Justitie.

Alle activiteiten gelden niet alleen voor de rijksinrichtingen maar ook voor de particuliere justitiële inrichtingen.

II. Beleid

Het is noodzakelijk dat voor de leidinggevenden en medewerkers van de DJI-organisatie helder en duidelijk is wat van hen wordt verwacht op het gebied van brandveiligheid. De Onderzoeksraad wijst er terecht op dat zulks wenselijk is voor een organisatie met 103 inrichtingen en 18 000 medewerkers die daarbinnen flexibel ingezet moeten kunnen worden.

De Taskforce heeft de opdracht gekregen om in ieder geval ten aanzien van onderstaande onderwerpen DJI-brede regels en protocollen op stellen:

– BHV-plannen;

– Eenduidige documentatie en registratie van gebruiksvergunningen en RI&E’s;

– periodieke rapportages van de inrichtingen aan het hoofdkantoor;

– frequentie van (ontruimings)oefeningen;

– personeelsinzet tijdens verschillende diensten;

– structuur en inhoud van calamiteitenplannen.

Uiterlijk 1 februari 2007 is dit gerealiseerd en is per inrichting een implementatieplan gereed.

Naast deze lokaal in te voeren protocollen heeft de Taskforce de opdracht gekregen om voor de volgende onderwerpen DJI-breed beleid te ontwikkelen:

– een evacuatieplan voor justitiële inrichtingen;

– een beleidskader voor opvang en nazorg;

– een regeling voor het functioneren van een DJI-breed crisisteam in geval van calamiteiten.

Het evacuatieplan, het beleidskader en de regeling zijn op 1 mei 2007 beschikbaar.

III. Opleveringscontrole

Het kabinet concludeert dat voor een verantwoorde overdracht van gebouwen van «bouwer» aan «gebruiker» een systeem van «verifieerbaar vertrouwen» nodig is. Hiervoor wordt vanaf 1 november 2006 bij opleveringen van gebouwen door de Rgd aan de DJI een gezamenlijke controle uitgevoerd met deskundigen op het terrein van brandveiligheid van beide organisaties en van de betreffende gemeente. De brandweer wordt standaard ingeschakeld voor de opleveringscontrole. Bij deze gezamenlijke controle wordt voor het aspect brandveiligheid een checklist gehanteerd die niet alleen uitgaat van visuele controle, maar ook – waar nodig – van destructieve controle (dat is een controle die zonder ingrepen in het bouwwerk niet mogelijk is).

IV. Inventarisatie en actualisering van de staat van de veiligheid

In opdracht van de Minister van Justitie heeft de DJI direct na de brand in het cellencomplex Schiphol-Oost in alle justitiële inrichtingen inventarisaties uitgevoerd naar de aanwezigheid van gebruiksvergunningen en informatie over bouwkundige en organisatorische brandveiligheidsaspecten. Deze inventarisaties zijn inmiddels gereed. Zij vormen de basis voor het nemen van maatregelen op korte en langere termijn.

De DJI heeft gecontroleerd of alle inrichtingen over een gebruiksvergunning beschikken. 95 van de 103 justitiële inrichtingen beschikken over een gebruiksvergunning, zij het dat voor 11 van de 95 inrichtingen de procedure loopt voor de verkrijging van een nieuwe of aangepaste gebruiksvergunning als gevolg van aanpassingen aan het gebouw of van bestemmingswijzigingen. Voor de overige 8 inrichtingen geldt dat tussen de DJI, Rgd en de vergunningverlenende instanties afspraken zijn gemaakt over de verkrijging van de benodigde vergunningen.

Op dit moment beschikt de DJI niet over een systeem waarmee continu de informatie over de stand van zaken met betrekking tot vergunningen en RI&E’s actueel gehouden wordt. Vanaf 1 april 2007 bestaat dat systeem wel en kan constant de vinger aan de pols gehouden worden.

De informatie over bouwkundige en organisatorische brandveiligheidsaspecten heeft geleid tot scans van zowel de bouwkundige brandveiligheidssituatie als de kwaliteit van de BHV-organisatie. Onder punt V en VI zijn de genomen maatregelen beschreven.

V. Bouwkundige en technische aanpassingen

In de periode van 1 januari tot 1 oktober 2006 hebben de Rgd en de DJI bij alle 24 cellencomplexen in unitbouw (totaal circa 120 000 m² bruto vloeroppervlak) de brandveiligheidscan uitgevoerd.

Inmiddels zijn vier complexen versneld uit gebruik genomen, omdat de voordelen van langer gebruik van die complexen niet opwogen tegen de kosten van de te nemen maatregelen.

Voor dertien complexen – waaronder ook de vijf complexen die door de rijksinspecties zijn onderzocht – zijn door de Rgd, DJI, de desbetreffende gemeente en de brandweer in onderling overleg de te nemen maatregelen geïdentificeerd. Het gaat daarbij zowel om bouw- en installatietechnische voorzieningen als om organisatorische, personele en/of logistieke maatregelen van de gebruiker. Concrete voorbeelden zijn: het aanbrengen van een natte sprinklerinstallatie, het inhuren van meer bewakingspersoneel, het verkleinen van het aantal gehuisveste gedetineerden en maatregelen ter borging van de brandwerendheid zoals extra brandkleppen in de luchtbehandelingkanalen en het afdichten van de doorvoeringen en leidingen met brandmanchetten. Voor de overige zeven complexen vindt deze maand nog nader overleg plaats.

Waar mogelijk zijn per 1 november 2006 bij de unitbouwcomplexen de meest urgente bouwtechnische maatregelen afgerond. Daar waar voor maatregelen meer tijd nodig is, bijvoorbeeld bij een besluit tot het aanbrengen van een natte sprinklerinstallatie, worden door de DJI ter overbrugging van de extra benodigde tijd aanvullende organisatorische en/of personele maatregelen (minder gedetineerden en/of meer bewakers) getroffen ter borging van de brandveiligheid.

Inmiddels zijn bij vier complexen alle maatregelen getroffen en is het traject afgerond met een zogenaamde eindbrandveiligheidscan.

De aanpak kent vijf opeenvolgende stappen, waarbij gewerkt wordt in lijn met de aanbevelingen uit het rapport van de rijksinspecties over cellencomplexen in unitbouw: a) brandveiligheidscan, b) aanvullend onderzoek, c) overleg gemeente, brandweer, DJI en Rgd, d) treffen van maatregelen, e) eindbrandveiligheidscan.

In bijlage 2 is een compleet overzicht opgenomen van de stand van zaken per unitbouwcomplex, zoals door de Minister van VROM aan de Tweede Kamer is toegezegd tijdens het vragenuur op 12 september 2006.

In de periode tot en met september 2007 passen de Rgd en de DJI dezelfde aanpak toe bij alle overige 99 justitiële inrichtingen (circa 1 100 000 m² bruto vloeroppervlak en ruim 700 gebouwen). De meest urgente verbeterpunten worden direct uitgevoerd. De overige maatregelen worden uitgevoerd bij verbouwingen of bij groot onderhoud.

Daar waar op basis van een enkele scan blijkt dat landelijk aanpassingen moeten worden doorgevoerd, wordt meteen DJI-breed actie ondernomen. Een voorbeeld betreft de rook- of brandmelders op cel. Uit de reeds verrichte scans bleek dat niet alle inrichtingen daarover beschikten. De aanwezigheid daarvan was tot nu toe geen vereiste voor het verkrijgen van een gebruiksvergunning. Rook- of brandmelders worden nu op alle cellen geplaatst. Voor 1 juli 2007 is dit geheel uitgevoerd.

VI. Bedrijfshulpverlening

De Taskforce heeft de opdracht gekregen om de kwaliteit van de lokale BHV-organisatie te toetsen. Hiervoor voert het Nifv/Nibra samen met het NIBHV en TNO in het laatste kwartaal van 2006 kwaliteitscans uit ten aanzien van de BHV-organisatie (deskundigheid, opleiding, bezetting, oefening) op basis van de geactualiseerde RI&E’s. De kwaliteitscans zullen uitmonden in een BHV-verbeterplan dat op 1 mei 2007 gereed zal zijn. De implementatie van de maatregelen in dat plan zal uiterlijk op 31 december 2007 zijn afgerond.

Ter verzekering van een volledig operationele en hoogwaardige BHV-organisatie van de inrichtingen zijn voor 1 april 2007 alle executieve DJI-medewerkers opgeleid tot BHV’er. Dit betekent dat nog zo’n 8 600 medewerkers een training moeten volgen.

Op 4 september 2006 voldeden alle DJI-inrichtingen aan de gestelde kwantitatieve personele bezettingsnorm BHV. In aanloop naar de te verschijnen NEN-4000 norm heeft de DJI de opdracht gekregen om de functie van wachtcommandant/ploegleider BHV in het leven te roepen. Het Opleidings Instituut DJI heeft samen het Nederlands Instituut voor BHV en het Nifv/Nibra een opleiding ontworpen voor deze nieuwe functie. De eerste medewerkers worden daarvoor nu opgeleid.

Tevens is de opdracht gegeven om per inrichting de functie van BHV-coördinator in te stellen, alsmede een BHV-adviseur bij de shared service centers van de DJI. In mei 2007 is deze opdracht uitgevoerd.

Alle BHV-opleidingen zijn door het Nederlands Instituut voor Bedrijfshulpverlening (NIBHV) gecertificeerd en worden door het opleidingsinstituut DJI uitgevoerd.

VII. Planning en control

Naar aanleiding van de brand in het cellencomplex Schiphol-Oost heeft de DJI de opdracht gekregen het onderwerp brandveiligheid structureel in te bedden in de planning- en controlcyclus tussen het hoofdkantoor en de inrichtingen. De managementafspraken tussen hoofdkantoor en inrichtingen bevatten voortaan expliciete resultaatafspraken over de brandveiligheid. Met onmiddellijke ingang dienen de inrichtingen in elke viermaandsrapportage informatie te verstrekken over het brede terrein van veiligheid (waaronder brandveiligheid). Onderwerpen die daarbij verplicht worden aangeleverd zijn: de RI&E, de BHV, de beveiliging van de inrichting/security, het milieubeleid, technische installaties en de gebruiksvergunning. Het nieuw ontwikkelde Informatie Veiligheid Systeem (IVS) ondersteunt het inventariseren, registreren en evalueren van die informatie.

De Taskforce heeft daarnaast de opdracht gekregen om de DJI-leiding van de inrichtingen gevraagd en ongevraagd te adviseren over de implementatie van de maatregelen. Ten behoeve daarvan zal de Taskforce een monitor- en auditplan opstellen dat in 2007 in werking treedt.

VIII. Organisatorische randvoorwaarden

Binnen de DJI wordt momenteel de verdeling van verantwoordelijkheden, taken en bevoegdheden tussen de lokale directies van inrichtingen en het hoofdkantoor van de DJI herijkt. In samenhang hiermee worden personele veranderingen in het management van de DJI doorgevoerd.

Dit krijgt gestalte in het kader van de lopende DJI-brede reorganisatie. De uiteindelijke vormgeving van de verantwoordelijkheden, taken en bevoegdheden zal door onafhankelijke deskundigen worden getoetst op de door de Onderzoeksraad genoemde aandachtspunten, zoals het gegeven dat leidinggevenden van de lijnorganisatie verantwoordelijk zijn voor het uitvoeren van het brandveiligheidsbeleid en daarop hun organisatie en wijze van leiding geven moeten inrichten.

De reorganisatie zal ertoe leiden dat inrichtingen regionaal worden gegroepeerd en de centrale sturing wordt aangepast en versterkt.

Naast het bovenstaande zal de DJI in organisatorisch opzicht de aandacht voor veiligheid (waaronder brandveiligheid) structureel borgen door een bundeling van expertise. Tot uiterlijk eind 2008 zal de Taskforce Veiligheid deze taken uitvoeren. In het kader van de reorganisatie van het hoofdkantoor DJI wordt bezien op welke wijze de taken van de Taskforce structureel kunnen worden ingebed en geborgd in de DJI-organisatie.

IX. Toezicht

Met het voorgaande heeft het kabinet brandveiligheid expliciet in het beleid van de DJI opgenomen. De Taskforce heeft de opdracht om dit beleid vorm en inhoud te geven. De Inspectie voor de Sanctietoepassing (ISt) heeft een integrale toezichttaak en zal over de stand van zaken periodiek rapporteren. De rapporten van de ISt zijn openbaar. Deze organisatie van het toezicht is in lijn met het projectplan «Eenduidig toezicht» waarover de Tweede Kamer bij brief van 25 september 2006 is geïnformeerd (Kamerstukken II 2005/06, 29 362 nr. 107). Als vervolg op het rapport van de VROM-Inspectie, Arbeidsinspectie en Inspectie Openbare Orde en Veiligheid gaan deze rijksinspecties in 2007 een vervolgonderzoek bij justitiële inrichtingen houden.

De Minister voor Vreemdelingenzaken en Integratie zal de Commissie van toezicht terugkeer, ingesteld per 11 september 2006, verzoeken aandacht te besteden aan de aanbevelingen van de Onderzoeksraad over het toezicht.

3.2. Aanbevelingen aan de Minister van VROM 

– De bouwregelgeving voor bijzondere gebouwencomplexen toegankelijker te maken. Daarnaast vraagt de Raad aandacht voor voorlichting, instructie, periodieke scholing et cetera ter ondersteuning van de juiste toepassing van de bouwregelgeving en de opbouw van nationale expertise.

– In geval van tijdelijke bouw, waarbij in het Bouwbesluit 2003 lagere eisen worden gesteld aan bouwplannen voor gebouwen met risicovolle functies aanvullende voorwaarden te (laten) stellen, opdat het veiligheidsniveau per saldo gelijkwaardig is aan permanente bouw.

– Gezien de gesignaleerde tekortkomingen van het cellencomplex als gebouw, de rol en verantwoordelijkheid van de Rijksgebouwendienst aan een nadere precisering te onderwerpen zodat te allen tijde de kwaliteit van de bouw wordt geborgd en het invullen van de dienstverlenende taak niet ten koste gaat van de geleverde kwaliteit.

De aanbevelingen aan de Minister van VROM hebben enerzijds betrekking op het beleid en de regels, en anderzijds op de Rgd en de daarbij in beheer zijnde gebouwen.

I. Toepassing bouwregelgeving

Het kabinet zal onderzoeken op welke wijze de toepassing van het gelijkwaardigheidsartikel uit het Bouwbesluit kan worden verbeterd. De Tweede Kamer ontvangt hierover binnen drie maanden een brief.

Tevens gaat het kabinet de rolverdeling tussen de aanvrager en de verlener van een bouwvergunning verduidelijken. In het vervolg dient de aanvrager van een bouwvergunning duidelijk te maken dat een bouwplan voldoet aan de regelgeving en kan de verlener van de bouwvergunning (de gemeente) een bouwvergunning weigeren indien dit onvoldoende aannemelijk is gemaakt. Deze bepaling is per 1 januari 2007 in de Woningwet opgenomen.

In het kader van het Gebruiksbesluit is het voornemen om een informatie- en adviescentrum op te richten ter verbetering van de toepassing van brandveiligheidsvoorschriften in de bouwpraktijk. Het centrum zal samenwerken met bestaande instellingen zoals TNO en het Nifv/Nibra. Bezien zal worden of dit centrum ook een rol kan vervullen bij het beoordelen van gelijkwaardige oplossingen. Het bevoegd gezag behoudt daarbij wel beoordelings- of beleidsruimte, zoals nu reeds bij gelijkwaardigheidsvraagstukken het geval is.

Uit de monitoringonderzoeken die het ministerie van VROM de afgelopen jaren heeft uitgevoerd naar de ervaringen met het Bouwbesluit, blijkt dat de bouwpraktijk doorgaans goed overweg kan met de bouwregelgeving. Het ministerie van VROM verricht en ondersteunt doorlopend activiteiten om de bouwpraktijk te ondersteunen bij het toepassen van de regelgeving, bijvoorbeeld door het uitbrengen van infobladen, brochures, praktijkboeken en handreikingen en het bijdragen aan de ontwikkeling van toetsings- en handhavingprotocollen en computerapplicaties. Tevens is er een speciale helpdesk bouwregelgeving. Bezien zal worden in hoeverre de ervaring bij de brand in het cellencomplex Schiphol-Oost moet leiden tot aanpassing of aanvulling van deze instrumenten. Hierover zal het kabinet binnen drie maanden rapporteren.

II. Bouwregelgeving

Naast inzet om de toepassing en naleving van de bouwregelgeving te verbeteren zal het kabinet de bouwregelgeving op een aantal punten nader bezien. Dit betreft onder andere de aanwezigheid van holle ruimtes en de noodzaak om aanvullende bouwkundige- of bouwtechnische maatregelen te nemen. Het betreft tevens de aanbeveling om de brandveiligheidseisen uit het Bouwbesluit voor tijdelijke bouwwerken aan te passen. Het kabinet zal de Tweede Kamer hierover binnen drie maanden schriftelijk berichten.

Afgezien van het bovenstaande biedt de huidige bouwregelgeving reeds de mogelijkheid aan gemeenten om door middel van de gebruiksvergunning aanvullende gebruiks- en installatie-eisen te stellen aan (tijdelijke) bouwwerken waar mensen verblijven die hulp van derden nodig hebben bij ontvluchting aan een brand. Het ministerie van VROM heeft met dit doel de afgelopen jaren diverse circulaires en brochures uitgebracht, bijvoorbeeld de «handreiking borging brandveiligheid unitbouw».

III. Rijksgebouwendienst

Het kabinet geeft invulling aan de aanbeveling ten aanzien van de Rgd door:

1. Voortzetting van het (brand)veiligheidsonderzoek en waar nodig aanpassing van de voorraad rijksgebouwen. Hiermee is na de brand op het cellencomplex Schiphol-Oost gestart. Prioriteit is gegeven aan de gebouwen die bij de Rgd in beheer zijn als justitiële inrichting en daarbinnen aan de complexen die zijn uitgevoerd in unitbouw.

2. Het treffen van organisatorische maatregelen bij de Rgd, die variëren van het verbeteren van het brandveiligheidsbewustzijn en de daaraan gelieerde werkprocessen en -instrumenten tot de borging van de kwaliteit van de bouw en van het beheer.

ad. 1. Onderzoek en waar nodig aanpassing van de voorraad rijksgebouwen

Na de brand in het cellencomplex Schiphol-Oost heeft de Rgd samen met DJI een speciale brandveiligheidscan voor justitiële inrichtingen ontwikkeld. Grondslag daarvoor vormde een eerder door TNO ontwikkelde scan voor enkele specifieke kantoorgebouwen. De scan geeft een beeld op hoofdlijnen van de brandveiligheid van het gebouw en van mogelijke tekortkomingen, op basis waarvan nader onderzoek wordt uitgevoerd. De brandveiligheidscan wordt uitgevoerd door gespecialiseerde en gecertificeerde brandveiligheidsadviseurs. Na uitvoering van de brandveiligheidscan in 24 cellencomplexen is vervolgens aanvullend onderzoek verricht, ook destructief. De hierbij opgedane ervaringen zijn mede verwerkt in de «Handreiking borging brandveiligheid unitbouw» die de Minister van VROM bij brief van 30 augustus 2006 naar alle gemeenten heeft gestuurd.

Deze brandveiligheidscan en het aanvullend onderzoek maken deel uit van de bredere brandveiligheidsaanpak. In hoofdstuk 3.1 van deze brief is deze aanpak, alsmede de uitvoering bij justitiële inrichtingen in het afgelopen jaar en het komende jaar beschreven.

Vanaf medio 2007 verbreedt de Rgd deze aanpak naar de gehele voorraad rijksgebouwen. De verschillende soorten gebouwen, met name naar de aard van het gebruik ervan, worden daarbij geprioriteerd naar afzonderlijke risicogroepen. Overeenkomstig die prioritering wordt per gebouw het brandveilig gebruik daarvan geborgd, wordt voorzien in een heldere verantwoordelijkheidstoedeling en worden afspraken gemaakt over periodieke herijking.

Het kabinet is voornemens deze veiligheidsaanpak op termijn uit te breiden met beheersingsmaatregelen voor andere onderkende veiligheidsrisico’s in rijksgebouwen, zoals asbesttoepassingen, legionellabesmetting en «platte daken». De inmiddels lopende programma’s op deze terreinen zullen dan gaandeweg in de bredere veiligheidsaanpak worden geïntegreerd.

Uiteindelijk moet deze aanpak zijn beslag krijgen in een structureel systeem van periodieke keuringen van rijksgebouwen, waarmee het veilig gebruik van die gebouwen wordt geborgd. Hierover zal de Tweede Kamer periodiek worden geïnformeerd.

Ad. 2. Organisatorische maatregelen bij de Rgd

Het is van cruciaal belang dat het bewustzijn bij de Rgd op het gebied van brandveiligheid en andere veiligheidsrisico’s in gebouwen structureel is geborgd. De medewerkers van de Rgd moeten zich bij de uitoefening van hun werkzaamheden voortdurend bewust zijn van de diverse veiligheidsaspecten die daarbij spelen en dienen ervoor te zorgen dat de klanten van de Rgd dat bewustzijn concreet vertaald zien in de aan hen geleverde huisvestingsproducten en adviezen. Het veiligheidsdenken moet zijn «verinnerlijkt» in de hele organisatie (compliance). Dit betekent dat de organisatie in staat is om eigen ervaringen vanuit de praktijk te vertalen naar andere delen van de organisatie en – daar waar gewenst – zelf verbeteracties initieert. Dit wordt gerealiseerd door:

– Naast doorlichting van alle bestaande objecten zoals hiervoor beschreven onder ad. 1 en in paragraaf 3.1 (onder V), alle lopende nieuwbouwprojecten door te lichten op het gebied van (brand) veiligheid en de resultaten daarvan in breder verband door te spreken. De projectleiders zullen daartoe een rapportage opstellen en waar nodig zal in projecten worden bijgestuurd. Eind 2006 is dit traject afgerond.

– Gerichte opleidingstrajecten en kennismanagement, waarmee inmiddels is gestart en waarbij de betrokken medewerkers niet alleen individueel kennis en expertise en daarmee hun bewustzijn op veiligheidsgebied uitbouwen, maar ook onderling hun kennis en vooral praktijkervaringen uitwisselen. Dit heeft medio 2007 zijn structurele doorwerking breed in de organisatie. De leidinggevenden zullen expliciet op dit aspect hun medewerkers aansturen. Daarbij is het van belang dat dit proces niet geïsoleerd binnen de Rgd plaatsvindt maar in permanente interactie met kennisinstituten zoals het Nifv/Nibra en de onderzoekswereld. Dit moet er ook toe leiden dat tijdig nieuwe inzichten worden verkregen omtrent de veiligheidsaspecten van bijvoorbeeld nieuwe bouwwijzen en -constructies.

– Een veranderingsproces dat leidt tot verinnerlijking van het veiligheidsdenken bij de totale Rgd-organisatie en dat krachtig doorzet op het in 2005 gestarte proces van organisatie- en cultuurverandering. Daarmee moet ook een cultuur ontstaan waar medewerkers van de Rgd niet alleen het recht maar ook de plicht hebben om veiligheidsaspecten in de dagelijkse werkzaamheden aan de orde te stellen. Medewerkers moeten zich niet geremd voelen hun professionaliteit daarbij voor het voetlicht te brengen, maar dat juist ervaren als inherent onderdeel van de klantgerichte houding die van hen wordt verwacht. De cultuur moet daarvoor ruimte en waarborgen bieden vergelijkbaar met bijvoorbeeld een «klokkenluidersregeling». De begin 2006 bij de Rgd opgerichte eenheid Integriteit en Veiligheid vervult daarbij een belangrijke faciliterende rol.

Daarnaast bouwt de Rgd het inmiddels lopende certificeringstraject bij projecten en de desbetreffende protocollen verder uit met veiligheidseisen. Het resultaat daarvan is:

– De verslaglegging en dossiervorming bij projecten zijn vanaf eind 2006 structureel verbeterd.

– Per omgaande start elk nieuw project met een analyse van de veiligheidsrisico’s op basis waarvan de (specifieke) besturing van het betreffende project wordt vastgelegd.

– Parallel daaraan wordt samen met de betrokken partijen de ontwikkeling van specifieke instrumenten versneld, bijvoorbeeld door:

– de brandveiligheidscan uit te breiden met gebruiksaspecten zodat de balans tussen de bouwkundige, organisatorische, personele en logistieke veiligheidsaspecten integraal in beeld komt;

– het krachtig stimuleren van de ontwikkeling van het model Integrale Brandveiligheid van Bouwwerken;

– het verder uitbouwen van het risicomanagement bij ontwerp, uitvoering en gebruik.

– De vaste protocollen waarmee projecten worden aangestuurd, zijn eind 2006 uitgebouwd met de sturing op veiligheidsaspecten en monitoring daarvan door de controller. Vanaf 1 januari 2007 wordt de borging van deze aspecten (bijvoorbeeld standaard een brandveiligheidscan bij oplevering) daarbij door een ander gedaan dan door degene die het project zelf uitvoert (functiescheiding). Tevens zal daarbij vanaf eind 2007 de verantwoordelijkheidsverdeling tussen de diverse bij de bouw betrokken partijen en de wijze van toezicht op de uitvoering van de bouw helder zijn vastgelegd.

Tot slot levert de Rgd per afgerond project een «gebruikshandleiding» waarin de prestaties en de specifieke (kwalitatieve) kenmerken van het gebouw zijn vastgelegd. Ook staat daarin aan welke (brand)veiligheidseisen het bouwwerk voldoet en waar de gebruiker in dat verband (compenserende) maatregelen moet treffen. Voorts worden afspraken over het onderhoud en een periodieke controle vastgelegd. De bedoeling hiervan is dat de gebruiker ervan verzekerd is dat het opgeleverde gebouw voldoet aan de eisen die daaraan worden gesteld vanuit de regelgeving en dat specifieke afspraken tussen gebruiker en eigenaar over gebruik, onderhoud en controle expliciet zijn vastgelegd, zodat de verantwoordelijkheidsverdeling tussen gebruiker en eigenaar helder is geregeld. Deze «handleiding» wordt vanaf 1 januari 2007 bij elk nieuw op te leveren project verstrekt. De kwaliteitstoets bij de oplevering wordt, zoals hiervoor bij functiescheiding geïndiceerd, door anderen gedaan dan degenen die het project hebben uitgevoerd.

3.3. Aanbevelingen aan de Minister van BZK

– In overleg met de minister van Justitie, als verantwoordelijke voor wet- en regelgeving, te heroverwegen of de status van informele regelgeving, zoals het Brandveiligheidsconcept Cellen en Celgebouwen, voor veiligheidsrisico’s adequaat is.

– Deze informele regelgeving ten aanzien van de inhoud te actualiseren.

– Met de Vereniging van Nederlandse Gemeenten na te gaan hoe de gemeenten daadwerkelijk professioneel invulling kunnen ge ven aan hun taak als toezichthouder in geval van gebouwen met een risicovolle functie, zoals een cellencomplex. Hierbij dient in overweging genomen te worden expertise over en ervaringen met specifieke gebouwen te bundelen. Overwogen zou moeten worden om analoog aan de veiligheidspraktijk in andere sectoren de «bewijslast» om te keren, en van vergunningaanvragende organisaties te verwachten dat zij aantonen zo veilig als mogelijk te functioneren.

I. Brandbeveiligingsconcept Cellen en Celgebouwen

De actualisatie van het Brandbeveiligingsconcept Cellen en Celgebouwen – één van de adviezen van de Onderzoeksraad – is direct na het verschijnen van het rapport van de commissie-Hendrikx opgepakt¹. Het Nifv/Nibra evalueert het Beveiligingsconcept momenteel in opdracht van de Minister van BZK. Daarbij worden de aanbevelingen van de Onderzoeksraad en de rijksinspecties uit verschillende rapportages en praktijkervaringen meegenomen. Ook de opmerkingen van de Onderzoeksraad over de vuurbelasting en de mogelijke lacune tussen de inzet van de BHV en de brandweer worden hierbij betrokken. In het kader van de actualisering zal ook bezien worden of nieuwe technische ontwikkelingen, zoals handbediende en/of automatische sprinkler en gefaseerde ontgrendeling van celdeuren bruikbaar kunnen zijn. De vaststelling van een aangepast Brandbeveiligingsconcept zal, na afstemming met relevante partijen, naar verwachting in januari 2007 plaatsvinden. In lijn met de aanbeveling van de Onderzoeksraad wordt nagegaan in hoeverre het vastleggen van (delen van) het huidige Brandbeveiligingsconcept in regelgeving noodzakelijk is. Indien codificatie noodzakelijk blijkt, zal dit zoveel mogelijk in de Wet op de Veiligheidsregio’s² (die in de plaats komt van onder andere de huidige Brandweerwet) worden meegenomen.

De commissie-Tops heeft na de Vuurwerkramp en de Nieuwjaarsbrand geadviseerd de verspreiding van kennis en leerervaring ten aanzien van de brandveiligheidszorg te beleggen bij een expertisecentrum. Dat is met de overdracht van deze taak aan het Nifv/Nibra gebeurd.

II. Versterking van toezicht en handhaving.

Het bevoegd gezag voor het bouwtoezicht zijn burgemeester en wethouders. Diverse gemeenten zijn in het kader van de professionalisering samenwerkingsverbanden aangegaan. Ter bevordering van de professionalisering ondersteunt het ministerie van VROM initiatieven voor het opzetten van adequate toetsingsen toezichtsprotocollen.

In het concept-wetsvoorstel op de Veiligheidsregio’s is opgenomen dat deze regio’s de zorg hebben om het bevoegde lokale gezag te adviseren over brandveiligheid. Met de komst van de Veiligheidsregio zijn er ook meer mogelijkheden om de handhaving van regels te verbeteren. De gemeenten die gezamenlijk de Veiligheidsregio’s vormen, worden daarbij verplicht om de specialisten op regionaal niveau te concentreren. Hiermee wordt meer professionaliteit bevorderd en wordt expertise over en ervaringen met specifieke objecten gebundeld, zoals de Onderzoeksraad heeft aanbevolen.

Het onderbrengen van de adviesfunctie bij de Veiligheidsregio’s leidt tevens tot een functiescheiding in het besluitvormingsproces: het advies waarop het bevoegd gezag zijn beslissing baseert, wordt uitgebracht door een instantie die niet hiërarchisch onder dat gezag valt.

Met de VNG zal op korte termijn overleg worden gevoerd over de uitvoering van de aanbevelingen van de Onderzoeksraad.

III. Programma Brandveiligheid

Het kabinet zal in januari 2007 het Programma Brandveiligheid aan de Tweede Kamer toezenden. Dit programma wordt door het ministerie van BZK in samenwerking met het ministerie van VROM, de VNG en andere relevante partners vormgegeven. Primair doel van dit programma is het brandveiligheidmanagement bij instellingen te versterken. Het gaat om instellingen zoals politiecellen, ziekenhuizen, verzorgingshuizen, kinderopvang, scholen, hotels en bedrijven. De weerbaarheid en zelfredzaamheid van allen die voor deze instellingen verantwoordelijk zijn en van degenen die hierin verblijven, moeten in de praktijk (door middel van oefenen) verhoogd worden.

De rijksinspecties dragen de kennis die zij bij hun onderzoek naar de brandveiligheid van cellencomplexen (unitbouw) hebben opgedaan actief uit naar andere branches. Voor bovengenoemde sectoren, waarbij sprake is van de huisvesting van minder-zelfredzame personen, zijn de rijksinspecties inmiddels in overleg met de betreffende brancheverenigingen en met de gemeenten.

4. Slot

De aanbevelingen van de Onderzoeksraad zijn overwegend aan de rijksdiensten geadresseerd, aangezien de rijksoverheid voor het cellencomplex te Schiphol-Oost fungeerde als opdrachtgever, eigenaar en gebruiker. Bepaalde bevindingen van de Onderzoeksraad en ook de rapportage van de rijksinspecties kunnen in een breder perspectief worden geplaatst. Daarbij komen vragen en aandachtspunten naar voren die nadere bestudering vergen.

Wat betekent het inzicht uit de uitgevoerde onderzoeken voor andere gebruiksvormen van tijdelijke unitbouw?

De onderzoeken hebben een scherper inzicht geleverd in de kwetsbaarheid van tijdelijke unitbouw, in verhouding tot permanente bouw. Ook bij een bijzonder gebruik zoals detentie of gezondheidszorg, zijn een brandveilig ontwerp en gebruik van unitbouw mogelijk, maar het legt een zware verantwoordelijkheid op de eigenaar en gebruiker om de bouwkundige prestatie-eisen blijvend te garanderen. De vraag rijst in hoeverre aan tijdelijke inrichtingen met een bijzondere gebruiksvorm aanvullende bouwkundige eisen moeten worden gesteld. Aanscherping op dit punt zou voor bepaalde private sectoren ingrijpende consequenties kunnen hebben in de mate van investeringsbereidheid en maatschappelijke innovatie.

Hoe kan de aandacht voor het belang van bedrijfshulpverlening in andere sectoren vergroot worden?

De onderzoeken illustreren het belang van een adequate Bedrijfshulpverlening, zeker in die sectoren waarin personen verblijven die verminderd zelfredzaam zijn en die voor het vluchten uit een gebouw tijdens een calamiteit afhankelijk zijn van de BHV’ers. Deze afhankelijkheid doet zich niet alleen voor in de justitiële inrichtingen, maar evenzeer in andere sectoren zoals ziekenhuizen, verzorgingshuizen, kinderopvang, scholen et cetera.

Hoe kunnen de benodigde kennis en ervaring over complexe bouwwerken goed georganiseerd worden?

Voor de ontwikkeling van complexe bouwwerken, zoals justitiële inrichtingen, winkelcentra of industriële complexen, is zeer specifieke kennis vereist bij de gemeentelijke vergunningverlenende en toezichthoudende instanties. Daarbij kan er sprake zijn van een onevenwichtige relatie tussen de gemeentelijke diensten en de «grote» private of publieke aanvragers van vergunningen. Voor het cellencomplex Schiphol-Oost vertrouwden volgens de Onderzoeksraad de gemeentelijke diensten teveel op de kennis en de verantwoordelijkheid van de vergunningaanvrager. Allereerst moeten de gemeentelijke diensten zelf voorzien in de benodigde kennis. Maar daarnaast rust op de private of publieke aanvrager van de vergunning evenzeer de verplichting om op een transparante wijze invulling te geven aan zijn verantwoordelijkheid.

Hoe kan het toezicht op het naleven van de regelgeving optimaal georganiseerd worden? Wat kunnen private en publieke partijen daaraan bijdragen?

De Onderzoeksraad gaat in op het gemeentelijk toezicht op de naleving van de regelgeving en op het functioneren van rijksinspecties. De mate van naleving mag niet afhankelijk zijn van de mate van toezicht. Desalniettemin zijn toezicht en controle een noodzakelijke schakel om de naleving van de regelgeving in de uitvoeringspraktijk beter te borgen. Daarbij doet zich de vraag voor in hoeverre dit toezicht uitsluitend door de overheid moet worden uitgeoefend dan wel het bedrijfsleven over het zelforganiserend vermogen moet beschikken om voor bepaalde branches zelf een eerstelijns systeem van toezicht en controle in te richten. Nadere verkenning van de balans tussen privaat en publiek toezicht is wenselijk.

Deze vragen en aandachtspunten worden in samenspraak met andere overheden, bedrijven en brancheorganisaties onderzocht. Daarbij wordt gebruik gemaakt van kennis en ervaring die nationaal en internationaal beschikbaar is. Er kunnen ideeën worden opgedaan uit internationale ervaringen, zoals de werkwijze van de Britse Health and Safety Executive. Tevens kunnen de verantwoordelijkheidstoedeling, organisatie en het instrumentarium op andere terreinen zoals het milieu, de voedselveiligheid en de productaansprakelijkheid, waardevolle suggesties opleveren. Het kabinet zal binnen drie maanden een notitie over deze vragen en aandachtspunten aan de Tweede Kamer toezenden.

Het rapport van de Onderzoeksraad legt een grote verantwoordelijkheid voor de borging van brandveiligheid bij zowel de rijksoverheid als de gemeentelijke overheid. Dat is terecht. Veiligheid is een groot goed en verdient primaire en permanente zorg. Wat nodig is, is een overheid die een scherp oog heeft voor veiligheidsrisico’s, de (technische) ontwikkelingen op dat terrein op de voet volgt, en met die kennis randvoorwaarden formuleert waarbinnen nieuwe ontwikkelingen gestalte kunnen krijgen. Wanneer veiligheidsrisico’s waarvan het bestaan niet vermoed was, zichtbaar worden, moet dat aanleiding zijn om die randvoorwaarden aan de nieuwe inzichten aan te passen.

Absolute veiligheid kan niet worden gewaarborgd en moet ook niet worden gepretendeerd. Veiligheidsrisico’s moeten naar het redelijkerwijs mogelijke worden gereduceerd. Bouwkundige en technische maatregelen kunnen daaraan een belangrijke bijdrage leveren, maar techniek kan falen. In het gebruik van een gebouw zijn de personele en organisatorische maatregelen voor brandveiligheid van cruciaal belang. Dan blijkt dat veiligheid boven alles mensenwerk is, en ook de mens is feilbaar. Of het nu gaat om voedselveiligheid, fysieke veiligheid of brandveiligheid, er blijft onvermijdelijk altijd een restrisico over. Er bestaat geen «zero risk society». Anders gezegd: de samenleving moet ernaar streven calamiteiten te voorkomen, maar moet er tevens van uitgaan dat zo’n calamiteit zich desondanks kan aandienen.

Met de publicatie van het rapport van de Onderzoeksraad en de rijksinspecties zijn de feiten die vorig jaar hebben geleid tot de noodlottige afloop van de brand in het cellencomplex Schiphol-Oost, zo volledig mogelijk gepresenteerd. De resultaten van het onderzoek vormen de grondslag voor de maatregelen die inmiddels zijn getroffen of getroffen zullen worden om de kans op herhaling zo klein mogelijk te maken.

Het kabinet is zich bewust van de urgentie waarmee de in deze brief genoemde maatregelen ter hand moeten worden genomen. Het kabinet zal de maatregelen uitvoeren en daarover verslag uitbrengen aan uw Kamer. Het kabinet is voornemens om, in aanvulling op het jaarlijkse overzicht dat de Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties u ingevolge artikel 75 van de Rijkswet Onderzoeksraad voor Veiligheid zendt, halfjaarlijks te rapporteren over de voortgang van de actiepunten in deze brief.

In de ontwerpbegroting 2007 is een reeks oplopend tot 64 miljoen euro (structureel) opgenomen voor de uitvoering van de brandveiligheidsmaatregelen in justitiële inrichtingen. De uiteindelijke hoogte van de kosten is thans nog niet goed te bepalen. In de in deze brief aangekondigde plannen van aanpak en rapportages aan de Tweede Kamer zal het kabinet waar nodig nadere informatie opnemen over de kosten van de maatregelen en de eventuele aanvullende financiële dekking.

Een afschrift van deze brief wordt verzonden aan de Onderzoeksraad voor veiligheid en aan de gemeente Haarlemmermeer.

De Minister van Justitie,

E. M. H. Hirsch Ballin

De Minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer,

P. Winsemius

---

1 De Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijkrelaties heeft het rapport op 21 september 2006 aan de Tweede Kamer gezonden (Kamerstukken II 2005/06, 24 587, nr. 193).

2 De Minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer heeft het rapport op 21 september 2006 aan de Tweede Kamer gezonden (Kamerstukken II 2005/06, 24 587, nr. 194).

1 Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.

1 Brandbeveiligingsconcepten zijn een verzameling van technische inzichten, ervaringen en best practices van deskundigen. Zij dienen als handreiking voor de vormgeving van een samenhangend brandveiligheidsbeleid ten behoeve van belanghebbenden zoals ontwerpers, bouwers en gebruikers van gebouwen. Het Brandbeveiligingsconcept Cellen en Celgebouwen is in 1994 opgesteld door het Ministerie van BZK in samenwerking met zes andere departementen en diverse brancheorganisaties.

1 Zie ook de brief van de Minister van BZK aan de Tweede Kamer (Kamerstukken II 2004/05, 26 956, nr. 29).

1 Brand in het cellencomplex Schiphol-Oost. Een evaluerende «quickscan», onafhankelijke commissie gemeentelijke verantwoordelijkheden cellenbrand Schiphol, Haarlemmermeer, 15 dec. 2005.

2 De Minister van BZK is voornemens het wetsvoorstel dit najaar aan de Raad van State voor te leggen.