24 400 XVI
Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 1996

nr. 82
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Rijswijk, 18 april 1996

1. Aanleiding

De aanleiding voor deze brief over palliatieve zorg in de terminale fase is tweeledig. Ten eerste is in het parlement met betrekking tot de wijziging van artikel 10 van de Wet op de lijkbezorging destijds door enkele kamerleden naar voren gebracht dat euthanasie vooral zou worden toegepast vanwege het ontbreken van goede palliatieve zorg en hospicezorg. Vanuit de Kamer werd een verdere uitbreiding van hospices wenselijk geacht. Dit zou van invloed zijn op het aantal verzoeken tot euthanasie. Daarop heb ik in het vervolgingsdebat euthanasie op 15 februari 1995 (Handelingen, 1994–1995, nr. 18, blz. 3117) aangegeven na te zullen gaan of de hospice-beweging in het beleid gericht op zorgvernieuwing kan worden opgenomen.

De tweede aanleiding wordt ingegeven door de kamervragen van 10 april 1995, die waren gesteld mede naar aanleiding van mijn bezoek aan hospice Rozenheuvel te Roozendaal. Bij de beantwoording van die vragen heb ik toegezegd mij te zullen beraden over de wijze waarop de zorg aan ernstig zieke terminale patiënten het beste vorm gegeven kan worden (Aanhangsel Handelingen nr. 781, vergaderjaar 1995–1996). Ik heb aangegeven hierbij alle daarvoor relevante initiatieven en ontwikkelingen te zullen betrekken en u over mijn bevindingen te zullen rapporteren. In deze brief geef ik uitvoering aan beide toezeggingen.

2. Doel en inhoud van de brief

Ik ga in deze brief in op de zorg die wordt verleend aan de ernstig zieke mens wiens leven zich in een terminale fase bevindt. Palliatie is hierbij een centraal begrip. Palliatieve zorg richt zich op pijn- en symptoombestrijding maar omvat daarnaast ook de zorg voor de mens zelf in zijn ziekte. Het heeft een sterk persoonsgebonden karakter. Uitgebreid wordt aandacht gegeven aan de sociale aspecten; de kwaliteit van leven is in deze fase belangrijker dan de lengte daarvan. Palliatieve zorg in deze laatste fase van het leven, ondersteunt en begeleidt de patiënt en diens naasten bij de voorbereiding op het sterven.

Palliatieve zorg is een manier van begeleiden en een vorm van zorg waarvoor rondom de patiënt een multi-disciplinaire deskundigheid bijeen gebracht wordt.

Het is in deze fase belangrijk dat zowel medische als verpleegkundige alsook psychologische expertise voor de patiënt beschikbaar is, waar hij als dat nodig is een beroep op kan doen. De plaats waar deze zorg geboden wordt is in principe niet van belang. Dit kan – afhankelijk van de wensen van de patiënt en van zijn conditie – ofwel thuis ofwel in een andere omgeving plaatsvinden.

Wél is voor palliatieve zorg – juist vanwege de nadruk op de psycho-sociale aspecten en het naderend sterven – een zoveel als mogelijk vertrouwde en huiselijke sfeer van belang.

In deze brief zullen de huidige situatie alsook de ontwikkelingen die zich op het gebied van palliatieve zorg in de afgelopen jaren hebben voorgedaan, worden beschreven. Ook zal ik aangeven hoe naar mijn idee in de toekomst de palliatieve zorg – en de rol die daarin is weggelegd voor hospices – verder vorm gegeven moet gaan worden. Binnen het kader van deze brief is er voor gekozen – vanwege de relatie in de discussie met het euthanasiebeleid – om een begrenzing in het onderwerp aan te brengen. Toegespitst is op díe groep mensen, bij wie sterven zeer nabij is.

3. Huidige situatie en de knelpunten daarbinnen

In zijn algemeenheid kan worden gesteld dat in Nederland een betrouwbaar en toegankelijk gezondheidszorgstelsel aanwezig is. In principe is vrijwel iedere burger verzekerd en heeft uit dien hoofde toegang tot de verschillende vormen van zorg. Zorg uit het zogenaamde basispakket waaronder verzorging tijdens de terminale fase – is derhalve voor iedereen bereikbaar. Dit houdt in dat patiënten zich geen zorgen behoeven te maken dat zij, indien nodig, van opvang verstoken zullen blijven.

Pijnbestrijding is een belangrijk onderdeel van palliatieve zorg. In dat kader ben ik blij te kunnen constateren dat het door mijn voorganger vijf jaar geleden ingezette pijnbeleid zijn vruchten begint af te werpen. Dat uit zich onder andere in een toenemend aantal multi-disciplinair werkende pijnteams die binnen de ziekenhuizen zijn ontstaan. Naast de behandeling van patiënten uit het eigen ziekenhuis vervullen deze teams ook in een aantal gevallen een consultatieve functie.

Ondanks de aanwezigheid van een goede gezondheidszorg die er mede op gericht is mensen in een terminale fase niet aan hun lot over te laten zijn er nog onderdelen die de aandacht vragen of voor verbetering vatbaar zijn. In het navolgende heb ik deze in kaart gebracht. Aanbevelingen van onder andere de Gezondheidsraad, Integrale Kankercentra, de Rijksuniversiteit Utrecht en het Nederlands Centrum voor de Geestelijke Volksgezondheid heb ik hierbij betrokken.

Op het gebied van de capaciteit

Bij palliatieve zorg gaat het om pijn- en symptoombestrijding en tevens om een psychische begeleiding waarbij aandacht besteed wordt aan het komende sterven. Dit zorgproces, dat in principe niet instituutsgebonden is, vraagt om het fysiek aanwezig zijn van geëigende plaatsen waar mensen rustig en menswaardig kunnen sterven.

Met voldoende begeleiding kan dat heel vaak in de thuissituatie worden gerealiseerd. Maar er zal – met het oog op de toenemende vergrijzing binnen de instituutsgebonden zorg rekening moeten worden gehouden met een toenemende vraag naar palliatieve zorg in de terminale fase. In de toekomst zal deze toenemende vraag gevolgen hebben voor de behoefte aan geschikte faciliteiten binnen ziekenhuizen, verpleeghuizen en verzorgingshuizen. Dit staat alleen binnen de sector verpleeghuizen op gespannen voet met de huidige bezettingsgraad van de capaciteit.

Op het gebied van deskundigheid

Op het gebied van deskundigheid ervaren patiënten nogal eens een onvoldoende kennis van hulpverleners. Het betreft dan vooral de psycho-sociale begeleiding. Medisch-technische kennis en zorg, waaronder pijnbestrijding, moet met name in de eerste lijn nog verder worden ontwikkeld.

In de opleidingen wordt thans nog te weinig aandacht besteed aan de palliatieve zorg. In Nederland is palliatieve zorg geen apart specialisme maar maakt onderdeel uit van de reguliere geneeskunde. Daarom is het wel van belang dit onderdeel stevig in de opleidingscurricula – van zowel de opleiding tot basisarts alsook de specialistische opleidingen – te verankeren. Het is – mede vanwege de internationale kritiek – van groot belang om meer, maar vooral ook zichtbaar en aantoonbaar in de opleidingen aandacht aan de palliatieve zorg te besteden. Elementen die daarbij – naast pijn- en symptoombestrijding – naar voren moeten komen zijn: begeleiding van een patiënt ook na het moment dat curatie geen genezing meer kan bieden, en – in de terminale fase – aandacht voor het stervensproces.

Ook is in dit kader protocollering een aandachtspunt. Geconstateerd kan worden dat een heel aantal behandelings-, samenwerkings- of indicatieprotocollen tot stand zijn gekomen. Ook zijn er initiatieven in de vorm van units/afdelingen in instellingen voor de gezondheidszorg waarmee onder andere ook een bijdrage aan de protocollering wordt geleverd. De samenwerking, coördinatie en afstemming van deze initiatieven zijn echter nog onvoldoende. Verbetering daarvan zou tot een versnelde aanwas van palliatieve deskundigheid kunnen leiden.

Op het gebied van de structurering

Al eerder heb ik gememoreerd dat de opbouw inclusief de financieringsstructuur van onze gezondheidszorg de zekerheid biedt dat voor mensen die in een terminale fase van hun leven verkeren en die zorg behoeven, er een opvang beschikbaar is.

Uit verschillende wetenschappelijke onderzoeken is echter wel naar voren gekomen dat verbetering nodig is in de aansluitingen tussen diverse zorgcircuits, zoals bijvoorbeeld tussen ziekenhuiszorg en thuiszorg. Verschillende financieringsbronnen leiden tot barrières in de noodzakelijke samenwerking tussen eerste en tweede lijnszorg. Op het gebied van palliatieve zorg in de terminale fase zou een betere aansluiting tussen zorgcircuits bijvoorbeeld kortdurende opnames – ter ontlasting van betrokkene en diens naasten – in ziekenhuis, verpleeghuis of verzorgingshuis meer dan nu nog het geval is mogelijk maken. Voor de toekomst zullen instellingen hun diensten moeten gaan aanpassen aan maatschappelijke veranderingen – zoals de toenemende behoefte aan palliatieve zorg in de terminale fase van het leven van patiënten.

Van instellingen wordt een flexibele en creatieve inzet van instituutsgebonden zorg gevraagd, waardoor hun instellingen geschikt worden voor de (tijdelijke) opvang van deze categorie patiënten.

Als voorbeeld van flexibele inzet van ziekenhuiszorg op dit moment wil ik de zotels noemen. In zotels wordt zorg verleend aan die categorie van patiënten die nog maar weinig zorgbehoevend zijn. De nadruk ligt er veel meer op de verblijfsfunctie – met een hotelachtige uitstraling – dan op de ziekenhuisfunctie. Doordat het ziekenhuis zich op deze wijze op een bepaalde doelgroep richt draagt zij bij aan een gewenste substitutie binnen de ziekenhuiszorg.

4. Hospices

Mede ten gevolge van deze knelpunten is in de afgelopen periode een ontwikkeling te constateren geweest waarbij particuliere initiatiefnemers tot de oprichting van hospices overgingen. Ik denk hierbij aan de zogenaamde «Bijna-thuis-huizen» in Nieuwkoop en Haarlem. Verder aan circa 20 hospice-afdelingen van de stichting Christelijke Hospices Nederland die zijn ondergebracht in verzorgingshuizen, het Johannes Hospitium in Vleuten, het Kuria-huis in Amsterdam en de Hospice Rozenheuvel in Roozendaal.

Een hospice biedt doorgaans een geïntegreerde medische, verpleegkundige, psycho-sociale en pastorale ondersteuning, niet alleen aan de patiënt zelf maar ook aan diens naasten. Zij worden na het overlijden bijgestaan in de rouwverwerking. Een hospice bevordert de mogelijkheid voor patiënten, als zij dat willen, om thuis te sterven. Het fungeert niet alleen als laatste veilige plek, maar ook als tussenstation om weer op adem te komen en vervolgens weer naar huis te gaan. Er zijn verschillende stichtingen die zelfstandig of in samenwerking met een verzorgingshuis een klein hospice verzorgen. Een hospice is soms onderdeel van een regionaal netwerk voor terminale zorg. Onlangs is er door twintig organisaties die op dit terrein actief zijn een netwerk «Palliatieve zorg voor terminale patiënten Nederland» opgericht.

5. Ontwikkelingen

Inmiddels is vanuit het veld – meer en minder recent – een aantal goede initiatieven en ontwikkelingen binnen de reguliere zorg van de grond gekomen. Ook heb ik een aantal maatregelen getroffen om dit te faciliteren. Het zijn zorgvernieuwingsactiviteiten die de deskundigheid op het gebied van de palliatieve zorg bevorderen. Met een aantal maatregelen worden ook organisatorische en financiële barrières – zoals die in het hoofdstuk van de knelpunten werden omschreven – weggenomen.

Ik noem de volgende activiteiten:

a. Antonius-IJsselmonde. In 1993 is in het verpleeghuis Antonius-IJsselmonde te Rotterdam een experiment gestart met een speciale unit binnen het verpleeghuis voor kortdurende terminale patiënten. Op deze unit worden vanuit de thuissituatie of het ziekenhuis mensen opgenomen met een maximale levensverwachting van twee maanden. Uitgangspunt van de unit is dat de patiënten «totale zorg» krijgen; er is niet alleen veel aandacht voor pijnbestrijding, maar ook voor de psycho-sociale problemen van de patiënt en de naasten. Daarnaast is er ook aandacht voor de begeleiding van de naasten na het overlijden van de patiënt. De unit bestaat uit acht één-persoonskamers, die gekoppeld zijn aan twee afdeling van het verpleeghuis.

Het Nationaal Ziekenhuisinstituut heeft de unit met subsidie van het ministerie geëvalueerd.

De conclusie van dit onderzoek is dat de unit een goed alternatief is voor mensen, die niet thuis of in het ziekenhuis kunnen of willen sterven.

De geïnterviewde patiënten zijn zeer tevreden over de unit. Naast de zorgverlening speelt hierbij ook de sfeer en de eigen kamer een grote rol.

De kennis van het project in Antonius wordt via de Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuizen in een handreiking en een kwaliteitsprotocol op grote schaal verspreid.

b. Bejaardenoorden. In bejaardenoorden krijgt men steeds meer te maken met terminale zorgverlening, zowel aan de eigen bewoners alsook aan de bewoners uit de buurt. Met de overheveling van de bejaardenoorden naar de AWBZ zou de functie voor kortdurende terminale zorg ook goed door het verzorgingshuis kunnen worden uitgevoerd. De verzorgingshuizen beschikken vaak over voldoende privacy en een huiselijke omgeving. In dit kader wordt een onderzoek gestart om projecten terminale zorg binnen diverse verzorgingshuizen te evalueren.

c. Daniël den Hoed Kliniek. Vorig jaar is in de Daniël den Hoed Kliniek het «Centrum voor de Ontwikkeling van Palliatieve Zorg» van start gegaan. Deze klinische afdeling is bedoeld als een soort werkplaats voor de ontwikkeling van palliatieve zorg. De afdeling is bedoeld voor patiënten met een complexe zorgvraag, voor wie klinische opname vooralsnog noodzakelijk is. Doel van de opname is er onder andere voor te zorgen dat de patiënt zo snel mogelijk onder zo optimaal mogelijke omstandigheden weer naar huis te kunnen laten gaan. Multidisciplinaire en integrale zorg zijn belangrijke begrippen binnen deze unit. Het zorgvernieuwende element van deze unit is gelegen in de bijdrage die het zorgverlenend team op de unit zal gaan leveren aan onderzoek en onderwijs op het gebied van palliatieve zorg. De uitkomsten van onderzoeken zullen weer kunnen bijdragen tot een verdere deskundigheidsbevording ook in andere instellingen.

d. Support Team Assessment Schedule (STAS)-project. Een basisvoorwaarde voor het verlenen van palliatieve zorg is het systematisch inventariseren en volgen van de problemen van de patiënt en diens naaste. Hiervoor is in Engeland een instrument ontwikkeld, het zogenaamde STAS. Het belangrijkste doel van dit project, dat door mijn ministerie gefinancierd wordt, is om de geschiktheid van STAS voor de palliatieve zorg in Nederland – welke een ander organisatiemodel dan Engeland kent – verleend door drie verschillende multidisciplinaire teams (kankerziekenhuis, verpleeghuis, hospice) te evalueren. Het project is in oktober 1995 van start gegaan en zal tot oktober 1996 duren. Gedurende de loop van het project zal ook de thuiszorg in het project worden betrokken.

e. Intensieve thuiszorg. De Regeling subsidiëring Ziekenfondsraad Intensieve thuiszorg 1996 is bedoeld voor kortdurende, intensieve zorgverlening thuis of in een wijkziekenboeg in een verzorgingshuis. Hierdoor kan opname in ziekenhuis of verpleeghuis worden voorkomen, uitgesteld of sneller beëindigd. Onder intensieve thuiszorg wordt verstaan intensieve verpleging en verzorging, de daarbij behorende huisartsenhulp, genees- en verbandmiddelen en hulpmiddelen voor zover dit niet binnen het reguliere aanbod wordt verleend. Ook worden bepaalde kosten voor mantelzorg en vrijwilligerswerk vergoed. De aanvullende intensieve thuiszorg wordt verleend voor een periode van maximaal drie maanden. In onvoorziene omstandigheden kan die termijn met maximaal drie maanden verlengd worden. Door deze regeling kunnen patiënten ongehinderd door financiële consequenties kiezen voor het thuis doorbrengen van de laatste levensfase.

f. Flexibilisering Ziekenfondswet. In de huidige situatie hebben ziekenfondsen in beperkte mate mogelijkheden om flexibel om te gaan met de aan hun verzekerden te verlenen aanspraken in het kader van de Ziekenfondswet. Het voornemen bestaat om de ziekenfondsen meer mogelijkheden te geven tot zorg op maat en substitutie. Deze verruiming van mogelijkheden van de ziekenfondsverzekerden kan er ook aan bijdragen dat verzekerden meer op hun behoefte afgestemde zorg kan worden aangeboden.

g. Zorgvernieuwing Verpleging & Verzorging. Voor de zorgvernieuwing op het gebied van verpleging en verzorging is er de «Regeling Ziekenfondsraad subsidiëring zorg op maat verpleging en verzorging». De regeling heeft als doel verpleging en verzorging «op maat» aan te bieden. Professionele zorg, informele zorg alsook intramurale en extramurale verpleging en verzorging zijn in deze regeling samengebracht. De onderhavige regeling biedt vooral als voordeel dat de strakke kaders van de voorzieninggerichte omschrijving van de AWBZ-aanspraken kunnen worden doorbroken. Daarnaast heb ik in een recent overleg met de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport van uw Kamer, toegezegd te onderzoeken in hoeverre de aanspraken in de AWBZ op een andere, meer flexibele wijze, kunnen worden omschreven.

h. Knip in de thuiszorg. Met ingang van 1 januari 1997 wordt het budget voor de kortdurende thuiszorg overgeheveld naar het tweede compartiment.

Daarmee ontstaat de mogelijkheid tot een flexibeler inzet van ziekenhuiszorg in de thuissituatie. Substitutie en samenwerking tussen 1e en 2e lijns-zorg worden daardoor bevorderd.

i. Landelijk Steunpunt Vrijwilligers Terminale Zorg (VTZ).Dit steunpunt wordt door mijn ministerie vanaf 1991 gefinancierd. Het steunpunt heeft tot doel het stimuleren en ondersteunen van terminale thuiszorg. Er wordt gewerkt aan de bevordering van deskundigheid van de vrijwilligers. Het steunpunt is ook aanspreekpunt daar waar het gaat over de positieverbetering van vrijwilligers in de zorg. Momenteel zijn er ongeveer 120 organisaties met ruim 2500 vrijwilligers in de terminale thuiszorg werkzaam.

Waar ik veel belang aan hecht is een goede en gedegen invulling op niet al te lange termijn van de coördinatiefunctie vrijwilligerswerk. Coördinatoren zijn nodig voor de bewaking van kwaliteit, continuïteit en capaciteit van de geboden hulp. Voor 1996 is het bedrag voor de coördinatiefunctie dan ook verhoogd met f 4 miljoen gulden.

j. Activiteiten integrale kankercentra (IKC's). In 1994 hebben de IKC's een landelijk kwaliteitsbeleid ingezet, gericht op meer uniformiteit van handelen in de oncologische zorg. Belangrijke onderdelen daarvan zijn het uniformeren en implementeren van (behandelings-)richtlijnen en het implementeren van kwaliteitseisen ten aanzien van oncologiecommissies en oncologische consultverlening. De Vereniging Integrale Kankercentra (VIK) heeft o.m. een landelijke richtlijn uitgebracht over infusietechnieken bij pijnbehandeling thuis. In voorbereiding is o.a. een richtlijn over pijnbestrijding. Binnenkort zal ik het tweede deel van het advies van de commissie Stuyt ontvangen. Daarin zullen – naar verwachting – ook waardevolle suggesties in het kader van protocollering worden gepresenteerd.

Wat de consultverlening betreft zal worden geïnventariseerd of er in de toekomst behoefte bestaat aan nieuwe vormen van consultverlening op onder meer het gebied van de verpleegkundige zorg en palliatieve zorg.

Andere activiteiten die de kankercentra op het gebied van palliatieve zorg en pijnbestrijding onder andere hebben ontwikkeld zijn: het uitbrengen van «palliatieve zakboekjes» voor (huis)artsen en verpleegkundigen en het houden van cursussen en bijeenkomsten over palliatieve zorg in samenwerking met andere betrokken beroepsgroepen. Veel voorkomende onderwerpen op deze cursussen zijn pijnbestrijding, misselijkheid en braken en de psychosociale begeleiding van patiënten en hun naasten. Daarnaast hebben een heel aantal kankercentra pijnconsulenten in dienst die op aanvraag adviezen verstrekken over pijnbehandeling en in sommige gevallen ook op verzoek pijnbehandelingen uitvoeren.

6. Ontwikkelingsprogramma

Hoewel bovengenoemde ontwikkelingen al reeds hebben – en in de toekomst blijven – bijdragen aan een beter klimaat voor de verdere ontwikkeling van palliatieve zorg in de terminale fase, is nader onderzoek naar verbeteringsmogelijkheden gewenst. In dit licht heb ik om te beginnen voor het jaar 1996 f 250 000,– toegekend aan een (driejarig) programma «ontwikkeling palliatieve-terminale zorg». Gelijktijdig met het uitgaan van deze brief heb ik de PEO-commissie i.o. gevraagd om hiervoor een programma op te zetten. Als randvoorwaarden heb ik aan de PEO-commissie i.o. het volgende meegegeven:

1 Het programma moet elementen bevatten waarmee zicht kan worden verkregen op concrete verbeteringsmogelijkheden op het gebied van afstemming. Hierbij denk ik aan afstemming op het gebied van deskundigheidsontwikkeling alsook transmurale afstemming. Gedacht kan hierbij bijvoorbeeld worden aan de inzet van een palliatief team dat door de huisarts in complexe situaties geconsulteerd kan worden.

2 Uit het programma zal een indicatie moeten volgen over waar aan welke faciliteiten voor palliatieve zorg aan terminale patiënten in de toekomst behoefte zal zijn.

Daarin moeten de mogelijkheden tot aanpassingen van huidige zorginstellingen aan een veranderende vraag (zoals bijvoorbeeld zotels) worden meegenomen. Bij de indicatie is de toenemende vergrijzing alsook het toekomstig toenemend aantal alleenstaanden van belang.

Daarnaast heb ik de PEO-commissie i.o. gevraagd de volgende elementen in het programma te verwerken:

3 de verbetering van de voorlichting, opvang en begeleiding van patiënten,

4 het vergroten van deskundigheid van werkers in de gezondheidszorg middels de onderwijscurricula,

5 de verbetering van de samenwerking binnen de vrijwillige en professionele thuiszorg.

7. Beschouwingen

Zorg op maat is één van de peilers waarop het zorgaanbod – dus ook de palliatieve zorg – geënt moet zijn. Zorg op maat wil zeggen, zo mogelijk thuis en indien nodig instituutsgebonden zorg. De laatste jaren is er een ontwikkeling gaande waarbij gewerkt wordt aan de inzet van techniek in de thuiszorg. Hierdoor ontstaan er mogelijkheden de patiënt thuis te verzorgen en te verplegen met behandelindicaties waarvoor patiënten vroeger tot ziekenhuisopname genoodzaakt waren. In dit verband wil ik bijvoorbeeld het toepassen van complexe pijnbestrijding in de thuissituatie noemen. Hoewel wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat er op het gebied van structurering, financiering en deskundigheidsbevordering nog knelpunten liggen, kan anderzijds worden gesteld dat een toenemend aantal patiënten dat anders vanwege complexe pijnbestrijdingstherapieën in het ziekenhuis opgenomen had moeten worden, dankzij deze ontwikkelingen gedurende hun laatste levensfase thuis kunnen blijven.

Een ander belangrijk uitgangspunt bij de inrichting van het huidige zorgstelsel is een zo groot mogelijke integratie van categorale zorg binnen de algemene zorg. Voor een aantal ziektebeelden bestaan categorale voorzieningen. Daarvan is door het vorige kabinet reeds aangegven dat een verdere uitbreiding van categorale voorzieningen niet wenselijk wordt geacht. Ook voor mij is het integreren van categorale zorg binnen de algemene kaders uitgangspunt van beleid.

De leemtes die hospices naar mijn idee binnen het huidige zorgstelsel invullen zijn meerledig. Ten eerste wordt er verzorging en verpleging verleend in een omgeving die is aangepast aan de levensfase waarin de patiënt, gezien zijn gezondheidstoestand, zich bevindt. Een rustige omgeving, tijd en aandacht voor de laatste wensen van de patiënt, zijn waardevolle ingrediënten, die in de bestaande zorginstellingen vaak nog in onvoldoende mate kunnen worden aangeboden. Daarnaast biedt een hospice de mogelijkheid om acuut en kortdurend te worden opgenomen teneinde ondersteuning te bieden in die situaties waarin verzorging thuis (tijdelijk) niet meer haalbaar is. Genoemde elementen zijn in de reguliere zorg nog onvoldoende ontwikkeld.

Een structuur in de gezondheidszorg zoals wij die in ons land kennen is een groot goed. Het is dan ook alleen maar zinvol om over het verbeteren van de zorg aan personen in een terminaal stadium te spreken als daarin het huidige stelsel wordt betrokken. Het opzetten van een zorgaanbod aan stervenden middels aparte voorzieningen als een vorm van categorale zorg, doet geen recht aan de reeds ontwikkelde vormen van terminale zorg in Nederland. Ik vind dat onze energie dan ook zo veel mogelijk moet worden gestoken in het verbeteren van de kwaliteit van bestaande voorzieningen.

Wél moet in Nederland het besef groeien dat, wanneer geen curatie meer mogelijk is, er tóch een intensieve vorm van zorg, gericht op het komende sterven, gegeven kan worden. Daarbij wil ik benadrukken dat er niet, zoals soms beweerd wordt, bij een toenemend palliatieve zorg er een rechtevenredig verminderde vraag om euthanasie zou zijn. Het is zeker zo dat somstijds een goede palliatieve zorg, een adequate pijnbestrijding en een eigen omgeving bij een zeer zwaar lijden, de grenzen voor het vragen om toepassing van euthanasie kunnen verleggen en de vraag soms zelf zullen kunnen voorkómen. In andere gevallen echter kan euthanasie het waardige sluitstuk zijn van een goede palliatieve zorg in de laatste, terminale fase.

8. Conclusie

Uitgaande van een goede basis, zoals ik ons huidige gezondheidszorgstelsel toch zeker zou willen typeren, is het van belang om zo veel mogelijk binnen die kaders de verbetering ten behoeve van de palliatieve zorg aan terminale patiënten aan te brengen. Het gedachtengoed en de opgedane ervaringen tot nu toe zullen zoveel mogelijk moeten worden benut. Fysieke uitbreidingen, dat wil zeggen aparte voorzieningen voor de zorg aan personen in een terminaal stadium, zullen door mij, gezien mijn eerdere uiteenzetting ten aanzien van de integratie van zorg binnen de bestaande kaders, niet worden gestimuleerd.

In de verdere ontwikkeling van de palliatieve zorg, zie ik een belangrijke aanvulling van het huidige zorgstelsel. De ontwikkelingen daartoe zullen door mij gestimuleerd worden.

Het in te zetten PEO-programma zal hiertoe bij dragen. Het zal een verbetering moeten brengen in de huidige afstemming van zowel deskundigheid als structurering, terwijl zij tevens zicht zal gaan moeten geven op het eventueel in te zetten toekomstig capaciteitsbeleid.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

E. Borst-Eilers.