24 170 Gehandicaptenbeleid

31 765 Kwaliteit van zorg

Nr. 159 BRIEF VAN STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 30 mei 2017

Met de brief van 8 juli 2015 (Kamerstuk 24 170, nr. 151) heb ik met de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, in navolging van het debat over de kwaliteit van de gehandicaptenzorg op 8 april 2015, aangekondigd dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (de inspectie) haar werkwijze ten aanzien van calamiteitenonderzoeken zou aanpassen in de sectoren gehandicaptenzorg en ouderenzorg.

Aanleiding tot wijziging calamiteitenonderzoek

Wanneer iemand als cliënt, en/of familielid, verwante of nabestaande, te maken krijgt met een calamiteit, dan is dat een heel aangrijpende gebeurtenis. De impact van een calamiteit in de zorgverlening, met als mogelijk gevolg overlijden, is extra groot op het moment dat er vanuit familie en/of nabestaanden onvoldoende vertrouwen is in de zorginstelling of de zorgprofessionals. Als in deze situaties zorgaanbieders in opdracht van de inspectie zelf onderzoek moeten doen naar de calamiteit, dan kan dat vragen oproepen. Bijvoorbeeld of het onderzoek wel voldoende onafhankelijk is en of men wel alle moeite doet om de waarheid boven tafel te krijgen en om herhaling te voorkomen.

Nabestaanden moeten niet alleen weten dat een calamiteit bij de IGZ is gemeld en dat er een calamiteitenonderzoek gaat plaatsvinden, maar ze moeten ook goed betrokken zijn bij de uitvoering van het onderzoek en er vertrouwen in kunnen hebben dat het onderzoek onafhankelijk en goed plaatsvindt.

Gewijzigde werkwijze calamiteitenonderzoek

De inspectie is per 1 oktober 2015 gestart met de gewijzigde werkwijze in de sectoren ouderenzorg en verstandelijk gehandicaptenzorg, omdat in deze sectoren relatief gezien de meeste winst kan worden geboekt in het verbeteren van de kwaliteit van het onderzoek. Met ingang van 1 oktober 2015 heeft de inspectie op twee punten de voorschriften gewijzigd die gelden bij de behandeling van calamiteiten met overlijden in de ouderenzorg en gehandicaptenzorg:

• 1. De zorgaanbieder moet een externe onafhankelijke voorzitter aanstellen om het onderzoek te leiden;

• 2. De inspectie zal na de melding door de zorgaanbieder contact opnemen met de familie (nabestaanden) om aan hen de werkwijze rondom calamiteitenmeldingen en -onderzoeken uit te leggen. Als de familie en/of nabestaande daarop aangeeft gerede twijfels te hebben over het calamiteitenonderzoek dat een zorgaanbieder in opdracht van de IGZ doet, dan neemt de IGZ deze twijfels mee bij haar afweging of zij de zorginstelling onderzoek laat doen of zelf onderzoek doet.

In de brief van 8 juli 2015 werd tevens aangekondigd dat de inspectie de aanscherpingen in deze werkwijze een jaar na implementatie zou evalueren. Daarbij zou ook worden gekeken of deze werkwijze voor andere sectoren een meerwaarde zou kunnen hebben.

Het Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit heeft in opdracht van de inspectie deze evaluatie uitgevoerd. Met deze brief informeer ik u over de uitkomsten van de evaluatie in bijgevoegd rapport¹ en wat dit voor het toezichtbeleid van de inspectie betekent².

De resultaten van het onderzoek van IBMG

• De onderzoekers geven aan dat de kwaliteit van de rapportages na de beleidswijziging is verbeterd voor beide sectoren.

• De evaluatie van de verbetermaatregelen die naar aanleiding van het onderzoek naar de oorzaak van de calamiteit zijn opgesteld, zou wel nog meer aandacht kunnen krijgen in de rapportages.

• Ook concluderen ze dat de kwaliteit van het onderzoek door een calamiteitencommissie verbetert bij het inzetten van een externe onafhankelijke voorzitter.

• Dit effect is echter niet volledig aan de nieuwe werkwijze van de inspectie toe te schrijven. Zowel de inspectie als het veld hadden al maatregelen genomen die, los van de externe voorzitter, een positief effect kunnen hebben gehad op de kwaliteit van het calamiteitenonderzoek.

• Daarnaast concluderen de onderzoekers dat de meerwaarde van een externe voorzitter kan verschillen per calamiteit, per instelling en wellicht ook per sector.

• In geen van de contacten gave nabestaanden aa geen vertrouwen te hebben in het onderzoek door de instelling. Het contact met de nabestaanden is daaom voor de IGZ geen aaleiding geweest om zelf ee onderzoek te starten bij een instelling

Conclusies van IGZ over de werkwijze

Op basis van de evaluatie trekt de inspectie de volgende conclusies over de werkwijze:

• Het instellen van een externe onafhankelijke voorzitter bij calamiteiten met een overlijden blijft gehandhaafd voor de ouderenzorg en de gehandicaptenzorg.

• De inspectie past de «Richtlijn calamiteitenrapportage» zodanig aan dat de evaluatie van de te nemen verbetermaatregelen meer aandacht krijgt in de rapportages die de zorgaanbieders aanleveren. In gesprek met de sectoren zal de inspectie het toezicht hierop vormgeven, zij sluit aan bij de ontwikkelingsfase van de sector.

• Bij calamiteiten waar geen sprake is van overlijden ziet de inspectie dat het instellen van een externe voorzitter in sommige gevallen meerwaarde kan hebben. De inspectie laat het aan de zorgaanbieder om hier een weloverwogen afweging te maken, maar kan dit zo nodig vereisen.

• Voor andere sectoren zal de inspectie geen verplichting voor een externe voorzitter gaan instellen, omdat deze sectoren zich al meer ontwikkeld hebben in het doen van calamiteitenonderzoek.

• De inspectie zal in de sectoren gehandicaptenzorg en ouderenzorg nabestaanden van cliënten, zoals geïntroduceerd met de nieuwe werkwijze, met een brief blijven informeren over de te volgen werkwijze bij een calamiteitenonderzoek na een overlijden. Bij deze schriftelijke uitleg wordt nabestaanden ook de mogelijkheid geboden om zelf contact op te nemen met de inspectie wanneer zij daar behoefte toe voelen, in plaats van het direct telefonisch benaderen door de inspectie. Op de website van de inspectie is eveneens informatie voor nabestaanden te vinden.

Toelichting op de conclusies van de IGZ over de evaluatie

Kwaliteit van de rapportages verbeterd

De inspectie is positief over het feit dat de evaluatie, 1 jaar na introductie van de nieuwe werkwijze, laat zien dat de calamiteitenrapportages van de onderzochte instellingen in de ouderen- en gehandicaptenzorg aanzienlijk is verbeterd. De inspectie staat immers voor dat instellingen leren van calamiteiten zodat herhaling van soortgelijke calamiteiten zo veel mogelijk wordt voorkomen. Een adequate rapportage, gebaseerd op gedegen onderzoek is daarbij onontbeerlijk.

De inspectie herkent de bevindingen van de onderzoekers dat de wijze waarop de verbetermaatregelen worden geëvalueerd en geborgd, meer aandacht kan krijgen in de rapportages van de instellingen in de ouderen- en gehandicaptenzorg. Hiermee laat de instelling immers zien dat de verbetermaatregelen daadwerkelijk geïmplementeerd worden.

De inspectie kan zich vinden in de aanbeveling van de onderzoekers om de richtlijn calamiteitenrapportage aan te passen. De zorginstellingen gebruiken deze richtlijn als basis voor hun rapportages en op die manier zal de evaluatie en borging van de te nemen verbetermaatregelen meer in het vizier van de aanbieders komen.

De aangepaste richtlijn geldt voor alle zorg sectoren waar de inspectie toezicht op houdt, want de wijzigingen zijn ook relevant voor sectoren die niet onder het evaluatieonderzoek vielen. In gesprek met de sectoren zal de inspectie vervolgens het toezicht hierop vormgeven, afhankelijk van de ontwikkelingsfase van de sector.

Meerwaarde externe onafhankelijke voorzitter

De resultaten van de evaluatie tonen aan dat het inzetten van een externe voorzitter een positief effect heeft op de wijze waarop instellingen calamiteiten onderzoeken in de ouderen- en gehandicaptenzorg. Meer dan een lid of deskundige houdt een voorzitter zicht op de kwaliteit van het onderzoek en de rapportage als geheel. De keuze voor een externe voorzitter kan ook bijdragen aan het vertrouwen van familie en nabestaanden dat het onderzoek gedegen en voldoende onafhankelijk wordt uitgevoerd. Daarom wil de inspectie voor deze sectoren deze verplichting voorlopig handhaven.

De inspectie deelt de conclusie van de onderzoekers dat ook calamiteiten waarbij geen sprake is van een overlijden complex en ingrijpend kunnen zijn. De zorginstellingen hebben altijd de keuze (en daarmee de verantwoordelijkheid) om een externe voorzitter of lid/deskundige aan te stellen voor hun onderzoekscommissie. En die mogelijkheid bestaat ook nog steeds voor calamiteiten waarbij geen sprake is van overlijden. De inspectie verwacht dat de positieve ervaring van het inzetten van een externe onafhankelijke voorzitter bij de calamiteiten met overlijden, door instellingen meegenomen zal worden bij het onderzoeken van andersoortige calamiteiten. Dat neemt niet weg dat de inspectie, zoals zij nu ook doet, zo nodig de instelling vraagt een externe voorzitter aan te stellen.

De onderzoekers stellen voor om een denkkader op te stellen voor instellingen dat helpt bij de beslissing om wel of geen externe voorzitter of lid/deskundige aan te trekken bij het onderzoek van calamiteiten waarbij geen sprake was van een overlijden. De inspectie kan zich de meerwaarde voorstellen van zo’n denkkader en gaat hierover in gesprek met de veldpartijen.

De keuze van de onderzochte instellingen om een poule in te stellen waarin de instellingen ieder een medewerker afvaardigen om bij de andere instellingen als externe voorzitter op te treden, vindt de inspectie een goede en werkbare oplossing. Het gaat uiteindelijk om de positieve invloed die een voorzitter heeft op de kwaliteit van het onderzoek. Aandachtspunt daarbij is dat de poule zodanig wordt vormgegeven dat deze «frisse blik» voldoende behouden blijft. Bovendien blijft het uitgangspunt dat de instelling moet voldoen aan de eisen die de inspectie stelt aan het onderzoek.

Informeren nabestaanden over werkwijze met onafhankelijke voorzitter

In de pilot stuurde de inspectie, zodra een zorgaanbieder in de ouderenzorg of gehandicaptenzorg een calamiteit met dodelijke afloop aan de inspectie meldde, eerst een brief om de familie of nabestaanden op de hoogte te stellen van de melding. Vervolgens nam de inspectie telefonisch contact op om te bespreken hoe het onderzoek naar de calamiteit zal verlopen. De inspectie nam de resultaten van dit gesprek mee in haar afwegingen of zij de zorgaanbieder het onderzoek laat uitvoeren of dat de inspectie zelf onderzoek doet.

In geen van de contacten gaven nabestaanden aan geen vertrouwen te hebben in het onderzoek door de instelling. Het contact met de nabestaanden is daarom voor de inspectie geen aanleiding geweest om zelf een onderzoek te starten bij de instelling. Het onderzoek laat zien dat de nabestaanden neutraal tot positief waren over het contact zelf met de inspectie. Wanneer ze positief waren kwam dit vooral omdat ze het fijn vonden om hun verhaal te kunnen doen.

De inspectie zal de nabestaanden in de ouderen- en gehandicaptenzorg met een brief blijven informeren over de wijze waarop een instelling het onderzoek zal uitvoeren en dat daarbij een externe voorzitter moet worden betrokken. Nabestaanden kunnen de informatie uit de brief rustig tot zich nemen en worden in de brief uitgenodigd om op het moment dat zij daar behoefte aan hebben contact met de inspectie op te nemen. Ook op de website zal de inspectie informatie voor nabestaanden opnemen.

De inspectie heeft de afgelopen periode, naast het benaderen van nabestaanden bij calamiteiten met overlijden, ook in bredere zin geïnvesteerd in haar relatie met burgers en gaat hier de komende tijd mee door. Burgers zijn voor de inspectie immers een belangrijke bron van informatie over de kwaliteit, veiligheid en persoonsgerichtheid van de zorg. Recent heeft de inspectie een brochure uitgebracht over het melden van calamiteiten. De inspectie zal in overleg met belangenorganisaties van patiënten en cliënten deze informatie ook onder de aandacht van cliënten en hun familie brengen.

Calamiteitenonderzoek in andere zorgsectoren

De inspectie heeft bewust gekozen om primair de werkwijze rondom het calamiteitenonderzoek in de ouderen- en gehandicaptenzorg aan te passen, omdat in deze sectoren de meeste winst te behalen was ten aanzien van het verbeteren van het onderzoek naar calamiteiten. In deze sectoren zag de inspectie dat er veel te verbeteren was in de kwaliteit van het onderzoek en de mate waarin calamiteiten met overlijden door externe voorzitters onderzocht werden. De resultaten van het onderzoek laten zien dat die verbetering heeft plaatsgevonden. De inspectie wil daarom in de ouderen- en gehandicaptenzorg doorgaan met het verplicht stellen van de externe voorzitter bij onderzoek naar calamiteiten met overlijden.

De verschillende sectoren binnen de gezondheidszorg hebben een verschillend kwaliteitsniveau ten aanzien van het uitvoeren van het calamiteitenonderzoek, het betrekken van nabestaanden daarbij en het lerend vermogen wat zich mede vertaalt in de wijze waarop verbetermaatregelen worden geëvalueerd en geborgd binnen de organisatie. De inspectie speelt daar veelal een actieve rol in. De kwaliteit van de calamiteitenonderzoeken in de ziekenhuiszorg en GGZ is van een hoger niveau. Zo laat de pilot openbaarmaking van calamiteitenmeldingen in de medisch specialistische zorg zien dat ziekenhuizen steeds meer melden, steeds vaker zelf onderzoek doen. Ook blijkt dat de kwaliteit van deze onderzoeken op een hoger niveau is gekomen. Daarnaast lieten de resultaten van deze pilot zien dat de patiënten en/of familie steeds meer betrokken worden bij onderzoek.

In de geestelijke gezondheidszorg wordt momenteel in opdracht van de inspectie een onderzoek uitgevoerd naar de ervaringen met het betrekken van patiënten en naasten bij calamiteitenonderzoek in de GGZ en welke rol de inspectie kan spelen in het stimuleren van het behalen van de doelen van deze betrokkenheid.

Eind 2018 zal de inspectie wederom kijken hoe ver de verschillende sectoren zijn met de kwaliteit van hun calamiteitenonderzoek, de mate waarin zij lerend vermogen laten zien en openheid tonen. De inspectie vindt het van belang dit te volgen. Dit omdat de ontwikkeling die de sectoren doormaken en de openheid die zij geven bij onderzoek naar calamiteiten, kunnen bijdragen aan het vertrouwen dat burgers in de zorg hebben.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, M.J. van Rijn

---

1 Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl

2 Hiermee geeft de Minister tevens uitvoering aan haar toezegging tijdens het AO van 15 december om de Kamer in het eerste kwartaal van 2017 te informeren over de uitkomsten van de evaluatie (Kamerstuk 31 016, nr. 98).