23 645
Openbaar vervoer

nr. 160
BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VERKEER EN WATERSTAAT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 30 mei 2007

Hierbij bied ik u aan: de rapportage van de Inspectie Verkeer en Waterstaat van het onderzoek naar de ontsporing van een railvoertuig van RandstadRail op 29 november 2006 («Onderzoeksrapport Forepark»)¹ en de rapportage van het onderzoek dat TNO op verzoek van de Inspectie heeft ingesteld naar de eigen rol bij de vrijgave van RandstadRail («TNO-rapport»)¹.

In deze brief wil ik kort ingaan op de voornaamste conclusies uit beide rapportages. Ook geef ik u inzicht in de acties die door de Inspectie Verkeer en Waterstaat zijn uitgezet naar aanleiding van de aanbevelingen uit het TNO-rapport.

Onderzoeksrapport Forepark

Op 29 november 2006 ontspoorde een railvoertuig van RandstadRail op een wissel bij de halte van Forepark in Leidschendam. Daarbij raakten zeventien mensen gewond. Deze ontsporing leidde tot de stillegging van RandstadRail, met uitzondering van het traject Rotterdam Hofplein-Nootdorp. Het lightrailsysteem RandstadRail was een maand eerder in gebruik genomen.

Het onderzoek van de Inspectie Verkeer en Waterstaat naar de ontsporing heeft zich gericht op de volgende vragen:

1. In hoeverre er sprake is geweest van een technisch falen van het bij de ontsporing betrokken wissel of andere technische systemen;

2. In hoeverre aspecten met betrekking tot de procesvoering van RandstadRail een rol van betekenis hebben gespeeld bij het plaatsvinden van dit ongeval;

3. In hoeverre de problemen ten aanzien van de veiligheid te voorzien zijn geweest tijdens het proces van vrijgave voorafgaand aan de indienststelling van Randstad-Rail.

De volgende conclusies zijn door de Inspectie getrokken:

1. Technisch falen: hoofdoorzaak van het ontsporen is de werking van het wissel geweest. Het wissel waarop de ontsporing heeft plaatsgevonden was eerder beschadigd geweest. Verondersteld wordt dat in de bouwfase de schade aan het wissel is aangebracht. Direct voor de ontsporing is het wissel door een trein geheel vernield. Het gevolg was dat de volgende trein ten onrechte toestemming kreeg en door een verkeerde wisselstand ontspoorde.

2. Procesvoering: er is sprake van een aantal tekortkomingen op het gebied van opleidingen, werkwijze en procedures. De bestuurder had, nadat hij toestemming had gekregen om een rood sein te passeren, zich voldoende moeten vergewissen van de juiste stand van een wissel. Door dit niet te doen en doordat het systeem geen melding genereerde, heeft het handelen van de bestuurder het ongeval niet voorkomen.

3. Vrijgaveproces: Achteraf en met de wijsheid van nu is de conclusie gerechtvaardigd dat de door de Inspectie afgegeven «Vrijgave tot ingebruikname» te vroeg is verleend. De rol van de Inspectie in dit proces is nader onderzocht in het door TNO uitgevoerde onderzoek.

TNO-rapport

Het onderzoek van TNO heeft zich gericht op de volgende vragen:

1. Heeft de Inspectie haar rol juist in gevuld, zo ja: conform de werkwijze en de afspraken?

2. Is er een verband tussen het ongeval en eventuele afwijkingen in de werkwijze?

In de rapportage worden de volgende conclusies getrokken:

1. Handelwijze Inspectie:

• TNO komt tot de conclusie dat de Inspectie bij de vrijgave van RandstadRail voor een groot deel haar taak vervuld heeft in overeenstemming met de voor haar geschetste kaders. In de werkwijze van de Inspectie ten aanzien van de beoordeling van light rail is sprake van een beoordeling van het ontwerp en van de «safety case». Wanneer de Inspectie dit ontwerp aanvaardt, kan met de realisatie van het project worden gestart. Deze beoordeling heeft bij het Randstadrail project niet plaatsgevonden. Dat is gezien het tijdstip waarop die beoordeling had moeten plaatsvinden een te verdedigen keuze.

• Er is geen verplichting voor de betrokken organisaties tot het implementeren van een veiligheidmanagementsysteem dat goed toetsbaar is voor de Inspectie.

2. Handelwijze Inspectie en het ongeval Forepark:

• Er is geen direct verband gevonden tussen de werkwijze van de Inspectie en de ontsporing bij Forepark.

• Het project RandstadRail kent achteraf gezien meer dan gemiddelde problemen. De werkwijze van de Inspectie heeft dit niet kunnen voorkomen.

3. Werkwijze van de Inspectie:

• TNO komt tot de conclusie dat de Inspectie scherpere criteria moet opstellen voor de veiligheidsbeoordeling van dergelijke projecten. Het betreft dan de nadere invulling van de kaders die de Inspectie heeft ten aanzien van de beoordeling van de projecten en specifieke criteria voor de goedkeuring van de verschillende documenten.

Opvolging van de aanbevelingen uit het TNO-rapport

Insteek van de aanbevelingen die TNO heeft gedaan is het leereffect: het verbeteren van de aanpak en werkwijze van de Inspectie bij de vrijgave van railsystemen. De Inspectie vertaalt dit inmiddels direct door naar de aanpak voor de hernieuwde ingebruikname van RandstadRail. De aanbevelingen richten zich op een heldere en duidelijke communicatie en de middelen voor het toezicht. In het onderstaande ga ik in op de opvolging die door de Inspectie aan de aanbevelingen van TNO wordt gegeven.

RandstadRail

In het kader van het te zijner tijd opnieuw vrijgeven van RandstadRail zijn de aanbevelingen uit het TNO rapport aanleiding geweest tot het opstellen van criteria voor goedkeuring (door de Inspectie) van de overgang van de testfase naar het proefbedrijf. De Inspectie is bezig ook criteria voor de daarop volgende fase (proefbedrijf naar exploitatie) op te stellen.

Heldere en duidelijke communicatie

Op korte termijn zijn of worden verder de volgende acties ondernomen:

• Met betrekking tot lopende systeembeoordelingen is per project een overzicht gemaakt met openstaande punten, de risico’s daarvan en verdere bijzonderheden. Dit overzicht wordt gecommuniceerd naar de betrokken organisaties.

• De adviserende rol van de Inspectie wordt verduidelijkt en aangepast. Advies omvatte vroeger ook het uitwerken van veiligheidseisen en procedures en het aangeven van systeemkeuzes. Deze invulling past niet meer in de huidige rol van de Inspectie. Wel rekent de Inspectie het tot haar taak om uitleg te geven over wettelijke bepalingen, procedures en werkwijzen. Deze rol van de Inspectie en de uitwerking daarvan voor de verschillende betrokken functionarissen in het vrijgaveproces zullen in het verder aan te scherpen kwaliteitssysteem worden beschreven.

Op middellange termijn scherpt de inspectie het interne kwaliteitssysteem verder aan om zo de transparantie, eenduidigheid, controleerbaarheid en reproduceerbaarheid van haar werkwijze verder te vergroten.

Middelen voor toezicht

Op korte termijn zijn de volgende acties ondernomen:

• Meer en meer specifieke inspecties gedurende de testfase, het proefbedrijf en tijdens en direct na de indienststelling van het project. De inspecties zijn geselecteerd op basis van risico scenario’s.

• Het op meer gestructureerde wijze zicht krijgen op de specifieke risico’s van een project, door middel van risicoanalyse.

• Het laten uitvoeren van een verkennend onderzoek naar het borgen van de kwaliteit en scope van de Independent Safety Assessors (ISA). Deze ISA beoordeelt in detail of tijdens ontwerp en realisatie aan de veiligheidsnormen wordt voldaan; de ISA wordt aangesteld door de opdrachtgever(s). Het oordeel van de ISA is een belangrijke voorwaarde voor de Inspectie om te komen tot vrijgave. De opdrachtverlening voor dit verkennend onderzoek is in gang gezet.

• De Inspectie houdt audits/interviews bij lopende projecten om te bepalen op welke basis de ISA haar verklaring afgeeft. De aanpak hiervan is gereed.

Het doel is om alle middellange termijnacties in de loop van 2007 te hebben afgerond. De bovengenoemde adviezen worden inmiddels gehanteerd in het proces dat moet leiden tot de hernieuwde vrijgave van Randstadrail. TNO geeft aan dat het goed zou zijn dat de Inspectie de bij haar doel behorende bevoegdheden verkrijgt (integraal toezicht op de ontwikkeling van railsystemen zonder onderscheid tussen stadstram en interlokaal spoor). Dit aspect zal worden betrokken in de verdere ontwikkeling van het toekomstige regelgevingkader voor lokaal spoor (tram, metro en lightrail).

Overigens doet ook de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) onderzoek naar dit incident. De OvV zal haar onderzoek naar verwachting in het najaar van 2007 uitbrengen.

Ik vertrouw er op u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.

De staatssecretaris van Verkeer en Waterstaat,

J. C. Huizinga-Heringa

---

1 Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.