30 186
Regels inzake marktordening, doelmatigheid en beheerste kostenontwikkeling op het gebied van de gezondheidszorg (Wet marktordening gezondheidszorg)

J
VERSLAG VAN EEN MONDELING OVERLEG

Vastgesteld 28 september 2006

De commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport¹ heeft op 12 september 2006 overleg gevoerd met minister Hoogervorst van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over

– de concept-samenwerkingsprotocollen tussen de Nederlandse Zorgautoriteit en de NMa, de Autoriteit Financiële Markten, De Nederlandsche Bank en de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

Van dit overleg brengt de commissie bijgaand verslag uit.

Vragen en opmerkingen uit de commissie

Mevrouw Van Leeuwen (CDA) merkt vooraf op dat brieven van het ministerie aan de Tweede Kamer, waarin ook toezeggingen aan de Eerste Kamer zijn opgenomen, eveneens naar de Eerste Kamer dienen te worden gestuurd. Zij noemt in dit verband de brief over de diagnose-behandelcombinaties waarover in de Eerste Kamer een plenair debat is gevoerd.

De heer Putters (PvdA) is de minister erkentelijk voor het snel nakomen van de door hem gedane toezegging met betrekking tot de conceptprotocollen. Het is een goede zaak dat de Kamer inzicht wordt geboden in de verhouding tussen de diverse toezichtsaspecten.

De protocollen zijn sterk procedureel van aard en kennen veel kan-bepalingen. De reikwijdte van bepaalde onderdelen is niet altijd goed terug te vinden in de toelichting. Hij noemt in dit verband de informatie-uitwisseling, de raakvlakken tussen toezichthouders en de eventuele noodzaak tot samenwerking. Er wordt nogal wat ruimte geboden aan de partijen om daar zelf invulling aan te geven. Is de minister ook die mening toegedaan?

Kernpunt voor de heer Putters is de plaats van de kwaliteit van de zorg in de verhouding tussen de toezichthouders. Wat te doen bij een conflict tussen toezichthouders en partijen komen er niet uit? Heeft de bewindsman hierbij ook een rol te spelen? Hij schrijft dat het oordeel van de IGZ leidend is, maar in de protocollen staat dat de NZa zich moet schikken naar de begrippen die de NMa hanteert. Is het dan toch de NMa die de doorslag geeft? Staat de Mededingingswet boven de protocollen?

Het is de heer Putters opgevallen dat bij de protocollen met De Nederlandsche Bank en de AFM een uitgebreide toelichting is gevoegd, maar niet bij de protocollen met IGZ, de NZa en de NMa. Het lijkt hem dat in de protocollen iets zou moeten worden gezegd over de wijze waarop moet worden gehandeld in geval van conflicten.

De NPCF heeft een brief geschreven over de mogelijke strijdigheid van de protocollen met artikel 65 van de WMG. Het betreft hier de uitwisseling van gegevens. Hoe oordeelt de minister over deze brief?

Ten slotte vraagt de heer Putters of er sanctiemogelijkheden zijn als de protocollen niet worden nagekomen.

Mevrouw Slagter (SP) dankt de minister voor de snelle toezending van de conceptprotocollen. Hoe is de stand van zaken met betrekking tot het protocol met het CBP en hoe oordeelt de minister over de brief van de NPCF over het toezicht op het uitwisselen van gegevens? Er wordt gerept van een ministeriele regeling krachtens artikel 65 van de WMG, maar volgens haar is die regeling er nog niet. Op die manier komt het protocol min of meer in de lucht te hangen. Er is natuurlijk altijd discussie mogelijk over de vraag hoeveel ruimte er moet worden geboden, maar wellicht is in dit geval die ruimte wat te groot.

Ten slotte vraagt mevrouw Slagter of het de minister is die toezicht houdt op de toezichthouders.

Mevrouw Van Leeuwen (CDA) sluit zich door de collega’s Putters en Slagter gestelde vragen aan en stelt vervolgens dat zij vooral heeft nagegaan hoe de positie van de patiënt/consument kan worden versterkt maar dat zij daarvan te weinig terugvindt in de protocollen. Daarbij doelt zij met name op de verhouding tussen de NZa en de IGZ. De minister schrijft dat de IGZ de kwaliteit bepaalt en dat de NZa zich daarbij dient aan te sluiten. Als de NZa vragen heeft, moet zij die maar stellen aan de IGZ en de inspectie moet vervolgens die vragen beantwoorden, of zij tijd heeft of niet. Daar zit een zekere spanning tussen. De minister ziet de IGZ als een sluitstuk en dat betekent dus dat pas achteraf wordt ingegrepen. Patiënten verwachten echter een proactief beleid van de IGZ. Er zijn zeer zorgelijke geluiden uit de zorgpraktijk als het gaat om incontinentie, decubitus en ondervoeding. Had de IGZ al niet veel eerder moeten ingrijpen? Het lijkt mevrouw Van Leeuwen overigens dat een extra bedrag van €1 mln. de inspectie niet in staat zal stellen om een echt proactief beleid te voeren. Dat kan met zich meebrengen dat er druk komt vanuit de politiek om de NZa taken te laten verrichten die de minister in feite niet voor ogen heeft. Het lijkt mevrouw Van Leeuwen dat die spanning niet is weggenomen door de voorgelegde conceptprotocollen.

Ten slotte vraagt mevrouw Van Leeuwen wat er precies zal worden neergelegd in de ministeriële regeling.

Het antwoord van de minister

Minister Hoogervorst merkt op dat hij tijdens het plenaire debat al heeft laten doorklinken dat de protocollen werkafspraken zijn tussen de diverse toezichthouders. Dergelijke afspraken zijn erg belangrijk want toezichthouders dienen op een ordentelijke manier met elkaar om te gaan. Duidelijk is dat elke toezichthouder dominant is op zijn eigen terrein. Conflicten kunnen zich dus alleen maar voordoen op eventuele grijze gebieden, maar daarvan zou gezien de wetgeving eigenlijk geen sprake moeten zijn. De bewindsman heeft de indruk dat de diverse terreinen redelijk goed zijn afgebakend, maar als blijkt dat dat onvoldoende het geval is, dient de wet te worden aangepast. Als er sprake is van institutionele fricties, is er altijd nog de aanwijzingsbevoegdheid van de minister. In ieder geval kan niet worden gezegd dat als gevolg van overlappingen de Mededingingswet «doorsijpelt» in andere regelingen.

Ingaande op de brief van de NPCF merkt de bewindsman op van mening te zijn dat de privacy goed is geregeld in de materiewetgeving, maar er geen bezwaar tegen te hebben dat onder het motto «baat het niet, dan schaadt het niet» in de protocollen wordt gerefereerd aan artikel 65 van de WMG.

Het protocol met het CPB zal naar verwachting begin oktober in werking treden. Hetzelfde geldt voor de ministeriele regeling. Zolang die regeling nog niet van kracht is, zal de NZa geen gebruik maken van privacygevoelige gegevens die daarop betrekking hebben. De NZa zal overigens in het algemeen weinig gebruik maken van dergelijke gegevens.

Mevrouw Van Leeuwen heeft nogmaals het onbehagen verwoord dat ook in het plenaire debat tot uiting kwam. Dat betreft met name de vraag of de kwaliteit van de zorg wel voldoende is gewaarborgd in het nieuwe systeem. De minister wijst erop dat gebreken in het systeem niet worden weggenomen door de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit over allerlei instituten te verspreiden. De IGZ draagt hier de eerste verantwoordelijkheid. De NZa, die zich niet in de eerste plaats bezighoudt met de kwaliteit van de zorg, moet daarmee niet worden belast. Dat de IGZ in de brief wordt omschreven als het «sluitstuk» betekent niet dat de inspectie wacht totdat er iets misgaat in de kwaliteitsbewaking. Bedoeld wordt dat de professionals in de eerste plaats verantwoordelijk zijn voor de geleverde zorg. Het horizontale toezicht (patientenorganisaties, medici die elkaars werk toetsen, kwaliteitsnormen e.d.) staat voorop en daarin speelt de IGZ een proactieve rol, met name wat betreft de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren. Te denken valt aan de doorligproblematiek. De ziekenhuizen en zorginstellingen is gevraagd daarin inzicht te bieden. Door openbaarmaking van die gegevens kunnen er vergelijkingen worden gemaakt en de werking daarvan is zeer positief. De decubitus is namelijk fors gedaald. Als het horizontale toezicht tekortschiet, kan de IGZ altijd nog de instellingen die niet aan de kwaliteitsnormen voldoen de les lezen. In vroegere IGZ-jaarverslagen stonden voornamelijk de incidenten waarmee de inspectie zich heeft beziggehouden, maar nu gaat het meer om kwaliteits- en prestatie-indicatoren.

Mevrouw Van Leeuwen (CDA) wijst erop dat een paar jaar geleden voor verpleeg- en verzorgingshuizen een protocol is afgesproken voor onder andere ondervoeding. Nu blijkt dat de meerderheid van de instellingen nog niet over een dergelijk protocol beschikt. Dient de IGZ hier niet proactief op te treden? Als de IGZ hierop wordt aangesproken, wordt gezegd dat de daarvoor benodigde middelen ontbreken.

Minister Hoogervorst denkt dat het bekend maken van de afwezigheid van een protocol niet zoveel middelen vergt. Voor wat betreft de kwaliteitsindicatoren in the cure-sector zijn in ieder geval duidelijke afspraken gemaakt: eerst op basis van vrijwilligheid en daarna verplicht. Als men daar niet aan voldoet, volgen er sancties. Er is nog een lange weg te gaan, maar de IGZ is nu veel pro-actiever dan enkele jaren geleden.

Nadere gedachtewisseling

De heer Putters (PvdA) is van mening dat er toch kans is op overlappingen. Het protocol tussen IGZ en NZa maakt duidelijk dat het IGZ leidend is, maar in artikel 12 van het protocol NZa/NMa staat dat bij verschil van inzicht omtrent de juiste uitleg van bepaalde begrippen uit het mededingingsrecht de NZa zich conform artikel 18 WMG richt naar de uitleg die de NMa hanteert. Is dit niet uiteindelijk het dominante protocol? In het plenaire debat heeft de heer Putters als voorbeeld de kankerzorg genoemd. Het concentreren van onderzoek en behandeling is van groot belang voor de kwaliteit van de zorg, terwijl geredeneerd vanuit de mededingingswetgeving eigenlijk een splitsing aan de orde zou moeten zijn. Kan de minister hierover eens zijn licht laten schijnen? Hoe gaat zich dat tot elkaar verhouden?

Wat is precies de juridische status van de protocollen? Zijn er sancties mogelijk als ze niet worden nagekomen?

Mevrouw Slagter (SP) is erg benieuwd hoe de toezichtsstructuur in de praktijk zal uitpakken, ook al omdat niet gedacht kan worden in zwart-wit-termen. Er zal ongetwijfeld sprake zijn van overlap op bepaalde terreinen. Er zal in ieder geval intensief moeten worden samengewerkt, zeker als de kwaliteit in het geding is. Hoe oordeelt de minister daarover? Hij heeft gelijk als hij zegt dat de inspectie de afgelopen jaren een grote ommezwaai heeft gemaakt, maar ook dat er nog een lange weg is te gaan. Gaat de inspectie zichzelf overigens ook prestatie-indicatoren opleggen?

Er wordt relatief weinig toelichting gegeven op de protocollen met IGZ, NZa en NMa. Is het mogelijk om daaraan iets meer aandacht te besteden?

Mevrouw Van Leeuwen (CDA) sluit zich aan bij de vragen van de haar voorafgaande sprekers. Zij is het eens met de minister dat er nog nooit zoveel vooruitgang is gemaakt bij het beheersen van de kwaliteit van de zorg. Iedereen weet dat dat een gigantisch karwei is. Nu zijn er echter berichten die erop duiden dat veel mensen in de zorginstellingen ondervoed zijn en dat de NZa de IGZ dan moet vragen om de namen van die instellingen bekend te maken. Mevrouw Van Leeuwen vindt echter dat de IGZ die toezichthoudende functie moet waarmaken en niet moet wachten op verzoeken van andere instanties om de namen bekend te maken. Is de minister ook niet van mening dat de IGZ in dezen een meer proactieve rol zou moeten spelen? Als dat goed vorm en inhoud wordt gegeven, kan er sprake zijn van een verantwoorde kwaliteitsbewaking. Er zal in ieder geval volstrekte duidelijkheid moeten zijn over aard en omvang van de verantwoordelijkheid van de inspectie en de vraag wat er precies van haar mag worden verwacht.

Minister Hoogervorst antwoordt dat hij daarover nog een gesprek met de inspectie zal hebben. Het nieuwe hoofd van de inspectie heeft overigens veel ervaring met het werken met prestatie-indicatoren. Dat is een van de redenen waarom hij op deze post is benoemd. Over hetgeen in de nieuwe begroting staat vermeld over de capaciteit van de inspectie kan hij nu geen mededelingen doen, maar hij kan wel zeggen dat ernaar is gekeken.

NZa gaat nog iets meer harmonie brengen in de protocollen, ook als het gaat om de toelichting erop. Men heeft zich eerst geconcentreerd op de inhoud van de protocollen en waar het wat betreft de toelichting erg scheef loopt, zal dat worden rechtgetrokken.

Ingaande op de verhouding tussen Mededingingswet en kwaliteit van de zorg merkt de minister op dat het laatste altijd voorop staat. Als kan worden aangetoond dat het in het belang van de patiënt is dat de kankerzorg wordt geconcentreerd op enkele plaatsen met alle gevolgen van dien voor de concurrentie, wordt daaraan gehoor gegeven.

De Mededingingswet geeft daarvoor ook de nodige ruimte.

Het protocol is vergelijkbaar met een contract en zal als zodanig ook worden beoordeeld. Het lijkt de bewindsman echter dat dit nooit tot een rechter zal komen, omdat hij bij eventuele conflicten die rol zal moeten spelen. De contracten zullen uiteraard niet mogen leiden tot een onwenselijk geachte verantwoordelijkheidsverdeling.

De heer Putters (PvdA) stelt vast dat de minister in voorkomende gevallen de rol van rechter zal spelen. Hij is echter in de protocollen geen partij.

Minister Hoogervorst wijst erop dat er in de afgelopen vier jaar geen enkel competentieconflict tussen toezichthouders is geweest. De NMa heeft de NZa geen enkel moment beschouwd als een kaper op de kust want zij beschouwde zichzelf nog niet voldoende toegerust om het werk te doen dat de NZa nu doet. Hij gaat ervan uit dat de samenwerkingscontracten een basis vormen voor een goede samenwerking. Als dat niet het geval is, zal men waarschijnlijk niet naar de rechter maar naar de minister stappen. De minister heeft uiteindelijk een aanwijzingsbevoegdheid. De kans op problemen is echter klein en mochten ze toch ontstaan, dan zal daarvoor hoogstwaarschijnlijk wel een oplossing worden gevonden.

De heer Putters (PvdA) zegt blij te zijn dat de toelichting op de protocollen wordt uitgebreid. Kan de NZa daarbij worden meegegeven dat de Mededingingswet de door de minister omschreven ruimte biedt? Daarnaast zou kunnen worden opgenomen dat in geval van competentieproblemen het de minister is die de knoop doorhakt.

Minister Hoogervorst meent dat vermelding in de wet van de aanwijzingsbevoegdheid van de minister voldoende is.

De heer Putters (PvdA) meent dat in de protocollen op z’n minst moet worden vermeld dat partijen zich bij competentieproblemen moeten wenden tot de minister.

Minister Hoogervorst wijst erop dat hij geen partij is in de protocollen. Het lijkt hem dat van de deelnemende partijen niet mag worden verwacht dat zij opschrijven dat de minister in geval van competentieproblemen wordt gevraagd van zijn aanwijzingsbevoegdheid gebruik te maken.

Mevrouw Van Leeuwen (CDA) verwijst naar de volgende uitspraak in de Staatscourant: «Instellingen die zich niet houden aan de normen voor bijvoorbeeld doorligwonden, eten en drinken, kunnen rekenen op een kritische inspectie en op openbaarmaking van de gegevens». Ook wordt vermeldt dat staatssecretaris Ross zich gedwongen ziet om strenger te gaan toezien. Kennelijk moet de conclusie worden getrokken dat het toezicht op het ogenblik niet streng genoeg is, maar uiteindelijk zal er toch iemand moeten zijn die eindverantwoordelijk is voor de behartiging van de belangen van de patiënt.

Minister Hoogervorst neemt aan dat de staatssecretaris hierop in politieke zin zal worden aangesproken. De minister heeft aangegeven dat men bij hem moet aankloppen als er geen oplossing voor het conflict in toezicht gevonden wordt.

Mevrouw Van Leeuwen (CDA) zegt dat het parlement in ieder geval de minister ter verantwoording zal roepen als hij zijn aanwijzingsbevoegdheid niet goed hanteert.

In haar hoedanigheid van voorzitter van de commissie merkt mevrouw Van Leeuwen op dat de minister de nadere vragen van de commissie afdoende heeft beantwoord en dat hij van de Eerste Kamer het groene licht krijgt om door te gaan op de ingeslagen weg.

De voorzitter van de commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

Van Leeuwen

De griffier van de commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

Janssen

---

1 Samenstelling:

Leden: Werner (CDA), Van Leeuwen (CDA), (voorzitter), Van den Berg (SGP), Dupuis (VVD), Swenker (VVD), (plv. voorzitter), Hamel (PvdA), Nap-Borger (CDA), Slagter-Roukema (SP), Schouw (D66), Putters (PvdA), Thissen (GL).

Plv. leden: Pastoor (CDA), Klink (CDA), Schuurman (CU), Kalsbeek-Schimmelpenninck van der Oije (VVD), Van den Broek-Laman Trip (VVD), Doesburg (PvdA), Van de Beeten (CDA), Meulenbelt (SP), Schuyer (D66), Linthorst (PvdA), Van der Lans (GL).