24 606
Het onderbrengen van de zorg, bestaande uit duurzaam verblijf en verzorging in een bejaardenoord, in de aanspraken op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en tijdelijke regeling van de subsidiëring van bejaardenoorden door de Ziekenfondsraad (Overgangswet verzorgingshuizen)

nr. 310a
VOORLOPIG VERSLAG VAN DE VASTE COMMISSIE VOOR VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT¹

Vastgesteld 9 september 1996

Voorafgaande aan de bijdragen van de diverse fracties aan dit verslag wenste de commissie op te merken dat bij haar grote ongerustheid en twijfel bestaat over enkele met de uitvoering van dit wetsvoorstel samenhangende financiële aspecten, die in genoemde bijdragen aan de orde worden gesteld. Reeds nu hecht de commissie eraan op te merken dat zij, in het geval deze ongerustheid en zorg met de memorie van antwoord niet worden weggenomen, de openbare behandeling van dit wetsvoorstel, voorzien tegen 24 september 1996 niet wel mogelijk acht.

De leden van de VVD-fractie deelden mee positief te staan tegenover het algemene beleidsvoornemen om de zorg voor ouderen (thuiszorg, verzorgingshuizen en verpleeghuizen) te integreren in één beleids- en financieringscircuit, zodat zorg op maat en substitutie optimaal kunnen worden verwezenlijkt. Veel waardering hadden zij ook voor het voorstel om de vermogenstoets voor de bewoners van bejaardenoorden af te schaffen. Daarmee komt er een einde aan een situatie die als onrechtvaardig en discriminerend wordt ervaren.

Terzake van de budgettaire risico's stelden de leden van de VVD-fractie de vraag of de uiteindelijke onderbrenging van de functie «duurzaam verblijf en verzorging« in de wettelijk gegarandeerde aanspraken op zorg ingevolge de AWBZ een aanzuigende werking zal hebben. Immers, de capaciteit kan toch niet worden beperkt tot bijvoorbeeld 180 000 à 185 000 plaatsen indien op basis van de indicatiestelling meer personen het recht op deze aanspraak claimen? Kan inzicht worden verschaft in de jurisprudentie, die is ontstaan in de gevallen dat wegens capaciteitsbeperkingen een wettelijk recht op een aanspraak niet kon worden geëffectueerd?

De leden van de VVD-fractie herhaalden hun pertinente wens inzake het scheiden van wonen en zorg in verzorgingshuizen. Met instemming hadden zij kennis genomen van de in de Tweede Kamer aangenomen motie-Van Blerck-Woerdman c.s. (24 606, nr. 19) waarin de regering wordt verzocht een traject ter scheiding van de kosten van wonen en zorg in gang te zetten, gekoppeld aan het tot stand brengen van een integrale AWBZ-aanspraak verpleging en verzorging met als streefdatum 1 januari 1999.

De leden van de VVD-fractie stelden de vraag of en, zo ja, hoe deze motie zal worden uitgevoerd. Zij verlangden voor de plenaire vergadering een concreet stappenplan.

Op welke wijze zal de Eerste Kamer worden betrokken bij de definitieve besluitvorming over de scheiding van wonen en zorg en over de concrete formulering van de AWBZ-aanspraken? Heeft de Eerste Kamer, indien onverhoopt niet voor een scheiding van wonen en zorg wordt gekozen, als mede-wetgever nog de mogelijkheid een voorstel tot opneming van zorg én wonen in de AWBZ-aanspraken af te wijzen?

Waarom is overigens het traject tot scheiden van wonen en zorg niet in de tekst van het wetsvoorstel opgenomen?

De leden van de VVD-fractie hadden kennis genomen van de verschillende financiële risico's, die aan het dossier bejaardenoorden-verzorgingshuizen zijn verbonden.

Terwille van de actualiteit en de duidelijkheid vragen zij om een compact overzicht van de verschillende financiële risico's ten aanzien van:

a. de eigen bijdragen;

b. de risico's met VROM-aspecten (het onderzoek naar de niet-winstbeogende instellingen, de her-financiering van DKP-leningen, de reserves voor onderhoud), en

c. de provinciale reserves.

Kan worden aangegeven welke risico's wel, respectievelijk niet te maken hebben met de voorgestelde Overgangswet?

De leden van de VVD-fractie stelden de vraag of de in het wetsvoorstel opgenomen bepalingen inzake de regiovisies identiek zijn aan de voorgenomen bepalingen in de nieuwe WVZ.

De leden van de VVD-fractie vroegen nadere informatie over een blijkens een recente publicatie bestaand meningsverschil tussen het IPO en het ministerie van VWS over de financiële kaders van de provinciale plannen 1997–2000.

Is het waar dat half juli, dus nadat de Tweede Kamer de wet heeft aanvaard, een circulaire naar de provincies is gestuurd met een gewijzigd financieel kader?

Is het waar dat tot wijziging van de financiële kaders is beslist, terwijl de meeste provincies en vier grote steden hun ontwerp-plannen al in de inspraak hadden gebracht?

Zal het tussentijds wijzigen van de financiële kaders geen grote gevolgen hebben voor de vaststelling van de ontwerp-plannen en de uitvoerbaarheid daarvan? Is het nog mogelijk om met het wijzigen van de financiële kaders de capaciteit van verzorgings- en verpleeghuizen op ongeveer 185 000 te handhaven?

De leden van de CDA-fractie hadden niet alleen met grote belangstelling, maar evenzeer met grote verbazing kennis genomen van alle ont- (ver-)wikkelingen rond de behandeling van het thans voorliggende wetsvoorstel en de hiermede verband houdende nota's.

Mede als gevolg van het feit dat de «modernisering van de ouderenzorg» tot een «groot project» is verklaard, heeft er een risico-analyse plaatsgevonden en is ook steeds meer informatie beschikbaar gekomen. Dit alles heeft geleid tot het diverse malen herroepen van eerdere informatie met ook even zovele wijzigingen in het wetsvoorstel, die – evenals aanvaarde moties – hebben geleid tot, zoals de staatssecretaris het uitdrukte, substantiële verbeteringen en extra, zelfs baanbrekende stappen in de richting van hetgeen wij de komende jaren willen bereiken.

Naar het oordeel van de leden van de CDA-fractie heeft deze zorgvuldige, langdurige behandeling in de Tweede Kamer metterdaad geleid tot een wetsvoorstel, dat de toets van de kritiek nu in ieder geval (veel) beter kan doorstaan dan het aanvankelijke wetsvoorstel. Niettemin moet ook thans nog de vraag worden gesteld of de risico's voldoende zijn afgedekt en of de door deze leden te hanteren weging, ook met betrekking tot de gewenste zorgvuldige uitvoering binnen de vastgestelde termijnen een positief oordeel kan opleveren.

Kennisneming van alle relevante stukken heeft bij de leden van de CDA-fractie de bestaande twijfel in ieder geval nog niet in alle opzichten weggenomen. Sterker nog, deze twijfel is op grond van de jongste ontwikkelingen – opgetreden na de afhandeling in de Tweede Kamer – waarbij de provincies plotsklaps zijn geconfronteerd met wezenlijk andere financiële kaders dan in december 1995, alleen maar aangewakkerd.

Immers, niet alleen het afschaffen van de vermogenstoets is voor ouderen een uitermate belangrijke zaak, maar evenzeer het tijdig beschikbaar zijn van voldoende zorg van een kwalitatief goed niveau. Op deze, in sommige gevallen aanzienlijke tegenvallers, die met de nodige reducties gepaard kunnen gaan, komen deze leden later nog terug.

Wel hadden zij intussen begrepen, dat ook de Tweede Kamer zich opnieuw over deze zaak zal buigen en in ieder geval inzicht wil hebben in de verschillen.

De vragen naar enig uitstel of het anders uitwerken van bepaalde voornemens blijken hierdoor achteraf dan ook zeer terecht te zijn geweest en dienen voor een goede afweging vanuit het voortschrijdend inzicht soms opnieuw te worden gesteld.

Het is uiteraard niet de bedoeling de gehele discussie te herhalen. Slechts op een beperkt aantal punten, waar de twijfel (nog) overheerst, wilden de leden van de CDA-fractie thans ingaan.

Hierbij wilden deze leden niet uitsluiten dat zij een vraag stellen die toch al ergens in de veelheid van stukken is beantwoord.

Het aantal stukken dat als bijlage alleen in de Tweede Kamer ter inzage is gelegd, alsmede de steeds wisselende informatie, de nog bestaande onzekerheden en de hectische gang van zaken (een bij de behandeling in de Tweede Kamer gebezigde uitdrukking), hebben mede in de hand gewerkt dat het totaalbeeld nog erg diffuus is.

Alleen kritiekpunten aan de orde stellen houdt het gevaar in dat de waardering voor dit wetsvoorstel zou ondersneeuwen. Dit is geenszins de bedoeling; het dichterbij brengen van het zorgcontinuüm, mede door de geopende mogelijkheid verschuiving in planning en financiering aan te brengen, de vorderingen met betrekking tot een integrale, onafhankelijke indicatiestelling, het afschaffen van de vermogenstoets en het meer integreren van de zorgvernieuwing in de reguliere verstrekkingen voor de regio-visie hebben de instemming van deze leden. Pijnpunten blijven de lange duur van de operatie, de onzekerheid rond het scheiden van wonen en zorg en de vele open einden met betrekking tot de financiële uitkomsten en andere risico's, terwijl de gekozen oplossing voor de regio-visie op z'n minst nog enige vragen oproept.

De leden van de CDA-fractie waren en zijn voorstanders van de scheiding van wonen en zorg, maar wel te realiseren in samenhang met de afschaffing van de vermogenstoets binnen de AWBZ (de zuivere wooncomponent behoort naar hun mening niet in de ziektekostenverzekering thuis).

Deze leden hadden kennis genomen van de aangedragen argumenten op grond waarvan deze scheiding thans (nog) niet mogelijk is. Door de scheiding van wonen en zorg echter op termijn te stellen en de afschaffing van de vermogenstoets hiervan los te koppelen is – wat deze laatste maatregel betreft – een weg ingeslagen, waarvan naar hun oordeel geen terugkeer meer mogelijk is. Het is zelfs de vraag of ouderen over enkele jaren weer met een andere financiële regeling kunnen worden geconfronteerd.

De scheiding van wonen en zorg blijft echter, mede gelet op de moeilijkheidsgraad, ook op termijn nog onzeker.

Des te groter is de noodzaak om op de meest korte termijn voor de langere termijn meer helderheid te scheppen. De inhoud van de aangenomen motie, voorkomend op stuk 24 606, nr. 19, sprak deze leden in overwegende mate aan; de daarin genoemde termijn om meer helderheid te verkrijgen veel minder.

Bovendien vroegen deze leden zich af of deze motie zal worden uitgevoerd. Deze toezegging hebben zij gemist. In dit verband is het tekenend dat zo weinig fundamenteel op het rapport van de Commissie Second Opinion is ingegaan. Immers, als conclusie wordt gesteld, dat thans niet kan worden overzien of er op afzienbare termijn middelen zijn om de door de Commissie voorgestelde koers te volgen. Is dat ongeacht inhoudelijke overwegingen? Waarom toch niet begonnen met een scheiding van wonen en zorg bij nieuwbouw?

De genoemde motie neemt in de overwegingen de door deze Commissie beschreven mogelijkheden wel mee. De staatssecretaris is hierop niet meer ingegaan, maar heeft de door haar gekozen tijdsplanning uiteengezet. Er komt vóór 1 januari 1997 een stappenplan en in het voorjaar van 1998 een compleet inzicht in de alternatieven en de uitgevoerde actieplannen op alle beleidsterreinen.

Betekent dit nu concreet ook het meenemen van alle mogelijkheden van de Commissie Second Opinion en kan de periode voor studie niet aanzienlijk worden bekort?

Wat zal in deze tussenperiode overigens de ontwikkeling van woonzorgcentra voorstellen? Moet elk uitstel om de noodzakelijke duidelijkheid te scheppen niet leiden tot een stagnatie van deze ontwikkeling?

De problematiek rond de niet winstbeogende instellingen (NWI's) liegt er – voor zover deze leden thans hebben kunnen vaststellen – niet om en vormt ook één van de grote risico-factoren bij deze operatie, zo vervolgden deze leden. Opvallend is, dat het inzicht in het achterstallig onderhoud en de financiële situatie van de NWI's pas in juli beschikbaar zou zijn, terwijl de Tweede Kamer – wil de overgangswet per 1 januari a.s. kunnen worden ingevoerd – de behandeling nog vóór het zomerreces moest hebben afgerond. De maand juli is reeds een maand geleden verstreken en deze leden – onder druk gezet voor een snelle behandeling – beschikken nog steeds niet over de resultaten van dit onderzoek. De uitkomsten daarvan, het hierop volgend kabinetsstandpunt, zijn noodzakelijk om tot een afgewogen oordeel over dit onderdeel van de financiële operatie te kunnen komen.

Het kan toch niet zo zijn dat bij de behandeling op 24 september a.s. niet duidelijk is op welke wijze deze sanering, geschat op 1 miljard, zal worden gefinancierd?

In ieder geval maken deze leden het gemakkelijke oordeel van de staatssecretaris van VROM, dat deze sanering door de provincies moet worden betaald nog niet tot het hunne. De leden van de CDA-fractie stemden wel in met de in de Tweede Kamer gehanteerde criteria: de saneringslasten mogen niet ten laste van de bewoners, noch van het zorgvolume komen. Zij onthielden zich in dit stadium van nadere vragen en gaan ervan uit dat deze belangwekkende zaak op een verantwoorde wijze aan de orde kan komen bij de plenaire behandeling.

Het vervallen van de vermogenstoets voor bewoners van bejaardenoorden – een voorstel dat op zich de instemming heeft van de CDA-fractie – levert structureel een inkomensderving op van ± 270 miljoen, te compenseren door een drietal maatregelen.

a. Aanpassingen in de eigen bijdragen-sfeer

Nog steeds «hangt» de zaak van de sterke verhoging van de eigen bijdrage voor de huidige verpleeghuispatiënten.

Een verhoging, die ook wel erg schril afsteekt tegen de veel royalere aanspraken (eigen kamer, meer privacy, etc.) van de huidige bewoners van verzorgingshuizen, nu de scheiding van wonen en zorg op termijn is gesteld. Kunnen de somatische verpleeghuispatiënten nu, zo nodig en gewenst, een éénpersoonskamer in een verzorgingshuis claimen, waardoor enerzijds de leegstand in de verzorgingshuizen kan worden opgeheven en anderzijds het (tijdelijk) tekort aan verpleeghuisbedden kan worden opgevangen?

Overigens brengt de nu gekozen oplossing wel met zich mee dat de huidige bewoners van de verzorgingshuizen hun vermogen nu niet meer behoeven aan te spreken, maar in een aantal gevallen tijdens hun verblijf in het bejaardenoord hun vermogen zelfs zien toenemen, in tegenstelling tot overeenkomstige gevallen in de thuissituatie. Was dit de bedoeling?

b. Inzet van de Rijksbijdrage KPZ ten behoeve van het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten

Deze maatregel in de financieringssfeer is, naar deze leden hadden begrepen, niet, zoals in stuk 24 333, 12, op blz. 5 wordt vermeld met de KPZ afgesproken. De KPZ heeft na de eenzijdig opgelegde maatregel hierop zowel mondeling als schriftelijk gereageerd. Vervolgens is er een voor bezwaar vatbare beslissing ontvangen, waartegen door de KPZ-partners formeel bezwaar is aangetekend. Deze procedure loopt nog steeds. Is hier dan geen sprake van een misverstand en evenzeer van een nog onzekere factor?

c. Incidentele inzet van de opbrengst uit de TVK-maatregel «Prijzenwet Geneesmiddelen» voor de jaren 1997 en 1998

De beleidsbrief stelt, dat tijdelijk een deel van de opbrengst Prijzenwet kan worden aangewend. Wordt dan niet twee keer de huid van de beer versneden? Er is toch al een forse overschrijding van de zgn. ijklijn voor de zorg?

Dit laatste blijft ook een onzekere factor met betrekking tot de eigen bijdragen, die bij teruglopende capaciteit zullen afnemen. In hoeverre wordt deze teruggang weer gecompenseerd door hogere eigen bijdragen voor de thuiszorg?

Aangezien in opeenvolgende brieven wisselende bedragen voor de opbrengst van eigen bijdragen zijn opgenomen, stelden de leden van de CDA-fractie het op prijs de meest actuele berekening te ontvangen. Dit geldt overigens evenzeer voor alle andere onderdelen van de risico-analyse.

Nu er – twee maanden na afronding in de Tweede Kamer – alweer sprake is van andere informatie, is het antwoord op de vraag naar de laatste, feitelijke stand van zaken, van wezenlijk belang om tot een verantwoorde afweging te kunnen komen.

Met betrekking tot de uitvoeringsorganisatie bleef het de leden van de CDA-fractie bevreemden, dat er zo weinig steekhoudende argumenten zijn aangevoerd om niet met de Sociale Verzekeringsbank in zee te gaan. Een toegezegd onafhankelijk onderzoek naar de werkelijke noodzakelijke beheerskosten voor vaststelling en inning van de eigen bijdragen zal in ieder geval – dat is meegenomen! – nu wel kunnen leiden tot de meest efficiënte uitvoering van de bijdragenregeling, want ook hier telt elke miljoen.

Niettemin bleven deze leden zich afvragen waarom deze opstelling is gekozen. Niet alleen achtten zij de privacy-bescherming en de scheiding van publieke en private belangen van wezenlijk belang, maar ook is er sprake van een gemiste kans om de integrale verantwoordelijkheid voor de financiële afwikkeling van de eigen bijdrage voor intramurale zorg voor 65-plussers bij één organisatie te leggen.

In stuk 24 333, nr. 8, met betrekking tot de risico-analyse wordt gesteld dat het van belang was dat de Overgangswet bejaardenoorden vóór het zomerreces van het parlement tot wet zou worden verheven. Dit mede in verband met een noodzakelijke voorbereidingsperiode van zes maanden.

Deze termijn is niet gehaald. Is de datum van invoering alsnog reëel? Er dreigt nog een ander probleem, wanneer tegenvallende eigen bijdragen binnen de provincie in casu de regio's moeten worden gecompenseerd, dan zou dit ook kunnen leiden tot de weg van de minste weerstand en tot het geen uitvoering geven aan een zorg op maat-beleid, waarbij extra inspanningen worden geleverd om de lichtste vorm van zorg die toch de zelfstandigheid van ouderen zo lang mogelijk waarborgt, te bewerkstelligen.

Er is in het wetsvoorstel, ondanks de hieraan klevende bezwaren, bewust gekozen voor voortzetting van het vereveningstraject tot het einde toe, met als consequentie dat er onder de provincies dalers en stijgers zijn, maar ook dat de provincies hun feitelijke rol bij het opstellen van de plannen voor de verzorgingshuizen in de komende planperiode behouden. Dientengevolge zullen de aanspraken als verstrekkingen vorm worden gegeven via een tijdelijke, door de Ziekenfondsraad uit te voeren subsidieregeling. Dit ondanks het feit dat de provincies bereid waren hiervan af te zien, mits de verevening in een breder perspectief zou worden geplaatst en tevens zou worden geopteerd voor integrale budgetten.

Dit ook ondanks het feit, dat via deze omslachtige en derhalve bureaucratische constructie de Ziekenfondsraad slechts uitvoerder zal zijn en planning én financiering niet in één hand zullen zijn.

Op basis van de in de brief van 21 december 1995 aangegeven financiële kaders dienden de provincies hun beleidsplannen te ontwikkelen.

Naar de leden van de CDA-fractie hebben begrepen is dit financiële kader nadien in een bestuurlijk overleg op 24 mei jl. nogmaals bevestigd.

De verschillende provincies zijn thans met het planningsproces, inclusief de nodige inspraakprocedures, al een heel eind op streek. Dit is ook noodzakelijk om tijdig vóór 1 januari a.s. tot een afronding te kunnen komen.

Mede naar aanleiding van de brief van de staatssecretaris van 17 juni jl. met de jongste informatie heeft zich bij de afrondende behandeling van het wetsvoorstel in de Tweede Kamer een interessante discussie voltrokken, omdat de nieuwe informatie strijdigheid met de brief van 21 december leek op te leveren. Uiteindelijk is een duidelijke uiteenzetting aan de provincies toegezegd. Ook tot verrassing van de leden van de CDA-fractie kwam er op 17 juli bij de provincies echter een brief met een toch wel sterk afwijkend financieel kader. Gaarne ontvangen deze leden een uitvoerige verklaring voor deze andere berekeningswijze voor de financiering van de verzorgingshuizen. Zo dit als een misverstand tussen partijen moet worden gezien, dan nog versterkt dit het gevoelen van haastwerk, dat tot chaotische toestanden kan leiden.

Wanneer echter de uitkomst blijft als nu aangegeven in de brief van 17 juli – hetgeen toch wel sterk aanvechtbaar lijkt in het licht ook van diverse uitspraken (zie onder meer 24 333, nr. 8, pagina 6: «Net als bij de provincies tot nu toe het geval is, komen de gevolgen van tegenvallende maar ook meevallende eigen bijdragen bij de financiers (het AFBZ) terecht») – dan is er sprake van een niet te onderschatten risico voor de gehele operatie.

De leden van de CDA-fractie gaven vooralsnog de provincies het voordeel van de twijfel. Blijft de jongste circulaire van kracht, dan zal hierdoor – verschillend naar provincie – in vele provincies flink moeten worden ingeleverd. Dat zal naar het oordeel van deze leden niet kunnen zonder capaciteitsreductie, met alle gevolgen vandien. Dit roept, los van de financiële problematiek, ook andere problemen op. Het getal van 185 000 plaatsen voor verzorging en verpleging, dat eerst vrij onwrikbaar vastlag – de staatssecretaris wilde immers aanvankelijk, anders dan de Commissie Welschen, de bestaande intramurale capaciteit handhaven – lijkt intussen al te zijn gedaald tot ± 170 000 plaatsen. Zijn deze aangereikte cijfers juist of beschikt de staatssecretaris over andere cijfers, die de laatste stand van zaken weergeven? Een nieuwe capaciteitsreductie zal het gevolg moeten zijn van de jongste circulaire om met de verlaagde budgetten te kunnen uitkomen. Met als gevolg dat de spanning op de markt van de thuiszorg nog groter zal worden ten koste van niet alleen de kwantiteit, maar evenzeer van de kwaliteit van de zorg.

De leden van de CDA-fractie bleven dit een dusdanige onzekere en ook niet aanvaardbare situatie vinden dat zij er verre de voorkeur aan geven de nieuwe circulaire maar te vergeten en te blijven uitgaan van de oude, door alle partijen aanvaarde financiële kaders. Dit temeer, omdat deze leden ook niet wilden voorbijgaan aan de noodzakelijke democratische besluitvorming, die bij ingrijpende wijzigingen in het beleidsplan ook een nieuwe inspraakronde vergt. Hierdoor kunnen de plannen ook niet tijdig vóór 1 januari a.s. gereed zijn. De uitstelvariant, hoezeer ook te betreuren, zou dan wel in beeld komen.

Bovendien leidt een zo snelle beleidswijziging gemakkelijk tot niet voldoende overwogen reducties, die op langere termijn een bedreiging kunnen vormen voor het noodzakelijke zorgcontinuüm.

In dit kader is het boeiend nu de 185 000 plaatsen voor verzorging en verpleging slechts als een reken-eenheid te horen bestempelen.

Het hoeft niet steeds om 185 000 bedden/plaatsen te gaan, aldus de staatssecretaris. Het geld kan ook extramuraal worden ingezet. Juist dan behoort echter inzicht te worden gegeven, niet alleen in alle financiële bewegingen, maar ook in de mogelijkheden deze verschuivingen op verantwoord kwalitatief niveau te kunnen realiseren. Is bovendien een niet weldoordachte operatie niet ongewenst met het oog op de nog steeds toenemende vergrijzing?

In het oorspronkelijke wetsvoorstel wordt in de toelichting op het wetsontwerp nogmaals gesteld dat de WZV fundamenteel zal worden gewijzigd. Een wijziging die als vereenvoudiging wordt gezien en per 1 januari 1998 is voorzien. De rol van de provincie verandert dan. In het kader van de regio-visie is met de provincies afgesproken dat zij worden uitgenodigd de totstandkoming van een regio-visie te coördineren. Van meet af aan kwam tijdens de behandeling een verschil van mening aan het licht over het op afstand plaatsen van het lokale/regionale bestuur en een derhalve zware rol op centraal niveau ook niét op basis van regio-visies de budgetten aan WZV-regio's toe te delen. Het argument hiervoor was de gekozen sectorale invalshoek als indelingscriterium.

Bij amendement is nu de regio-visie aanvaard, weliswaar als richtinggevend kader, als een zwaarwegend advies, maar waarvan toch door de minister en op verzoeken daartoe van de desbetreffende provincie of grote stad, kan worden afgeweken.

Hierdoor kan er naar het oordeel van de leden van de CDA-fractie wel terdege sprake zijn van een ingebouwde spanning tussen de eindverant- woordelijke centrale overheid en het richtinggevend kader van de regio-visie.

Wil het tot stand komen van deze regio-visies – in overleg met gemeenten, gebruikers, zorgaanbieders en zorgverzekeraars vast te stellen – kans van slagen hebben, hetgeen op zich al moeilijk genoeg is, dan zullen vooraf de randvoorwaarden duidelijk moeten worden aangegeven, waardoor afwijkingen kunnen worden uitgesloten.

Bij de rol van de provincie, die coördineert, passen overigens zeker geen voorstellen tot afwijkingen meer.

Wil de staatssecretaris op deze materie nog eens uitvoerig ingaan? Dit temeer omdat – op dit moment – ook nog niet kan worden beschikt over een geïntegreerde behoeftenorm voor de intramurale capaciteitsontwikkeling.

De leden van de CDA-fractie vroegen de staatssecretaris voorts aan te geven hoe macro deze wet uitpakt voor de overheidsfinanciën. De uitgaven van de rijksbegroting dalen, maar de premie-gefinancierde uitgaven stijgen. Wat is hiervan de consequentie voor de eerste schrijf L.B./I.B.?

Tenslotte, merkten deze leden op dat alle kritische vragen zijn ingegeven vanuit de behoefte bestaande onzekerheden over de voorgenomen grote operatie zoveel mogelijk te elimineren.

De leden van de CDA-fractie wachtten dan ook met grote belangstelling de antwoorden af.

De leden van de PvdA-fractie hadden de indruk uit de behandeling en de verdere uitwerking van de invoering van de wet gedurende deze zomer dat het onderhavige wetsvoorstel onvoldoende doordacht was voorbereid. Waar zij sterk hechtten aan een democratische aansturing/controle op het beleid ten aanzien van zorg en wonen voor ouderen op een zo laag mogelijk niveau meenden zij dat de invoering van de regiovisie in de wet als een duidelijke verbetering kon worden aangemerkt. Maar dat liet onverlet hun vraag of recentralisatie van het beleid ten aanzien van de verzorgingshuizen – mede gezien ook de directe relatie met gemeentelijk beleid op grond van de in de bestaande wet gelegen mogelijkheden van doordecentralisatie en het flankerend beleid – inderdaad zal leiden tot de gewenste glijdende schaal in hulpverlening. Evenmin zagen zij hoe de gewenste scheiding in financiering tussen wonen, zorg en participerende voorzieningen (dus gebruikmakend van reguliere en aangepaste woonvormen vanuit woningbouwcorporaties en dergelijke, zorg vanuit thuiszorg en gebruikmakend van welzijnswet en WVG-voorzieningen door deze keuze van een subsidieregeling vanuit het fonds AWBZ) dichterbij wordt gebracht. Juist op gemeentelijk niveau kan zich een probleem gaan voordoen wanneer een aantal lichtere hulpvormen niet wordt opgenomen in het Besluit zorgaanspraken AWBZ en evenmin daarvoor financiële ruimte bestaat in de Welzijnswet. Wordt overwogen, eventueel in het kader van «sociale vernieuwing», extra middelen naar de gemeenten te sluizen via het Gemeentefonds om de lichtere en meer sociaalgerichte hulp aan ouderen op peil te kunnen houden en te brengen?

Graag vernamen zij de visie van de regering rondom deze samenhang in de zorg.

De keuze voor een subsidieregeling in plaats van een «reguliere» onderbrenging onder de AWBZ houdt nu nog de gescheiden financiering in stand. Waar echter altijd een «knip» zal zitten tussen volledig zelfstandig wonen met enige ondersteuning enerzijds en vergaande intramurale hulp anderzijds, waren zij bereid deze keuze te accepteren, indien voldoende overtuigend kan worden aangegeven dat inderdaad deze recentralisatie kan leiden tot het beoogde doel. Als de wet voorschrijft dat de minister in 1998 duidelijkheid moet verschaffen over de concrete uitwerking van de verdere stappen, zagen deze leden nu de noodzaak voor een aantal piketpaaltjes, waardoor beter kan worden beoordeeld of deze stap inderdaad een stap in de juiste richting zal zijn.

Een van de noodzakelijke voorwaarden is thans dat duidelijkheid bestaat over het «flankerend beleid», de relatie naar woon–zorg-complexen en de mogelijkheden om te komen tot substitutie.

De mate waarin de regiovisie ook daadwerkelijk door de betrokken actoren (waaronder ook de ouderen zelf) zal worden ingevuld en als leidraad zal worden benut voor de zorg in brede zin (dus verpleeghuiszorg, verzorgingshuizen en thuiszorg met de mogelijkheden van substitutie) is, meenden deze leden, doorslaggevend.

Op welke gronden kan de regiovisie door de minister naast zich worden neergelegd? Is daarbij gedacht aan een procedure, onder meer met motivering van de afwijzing en een beroepsmogelijkheid?

Wat betekent in dit kader de vrijblijvendheid die deze leden meenden te bespeuren in artikel 7, tweede lid waar kennelijk de Ziekenfondsraad (Zfr) een eigen bevoegdheid heeft de aanwijzing van de minister gebaseerd op de regiovisie naast zich neer te leggen wanneer hij zou menen, dat een subsidiëring gericht op substitutie financieel niet mogelijk zou zijn?

Is hiertegen beroep mogelijk? Bij wie? Waarom zou de minister bij de aanwijzing deze afweging niet zelf hebben kunnen maken? Beter nog, waarom kan er niet op worden vertrouwd, dat bij de opstelling van de regiovisie een dergelijke substituerende verschuiving is beoogd?

De leden van de PvdA meenden dat er een verschil kan bestaan tussen beleidsaansturing en controle op de besteding van de middelen ten aanzien van de verzorgingshuizen, bijvoorbeeld waar het gaat om renovatie etc., tussen de Ziekenfondsraad en de provincie. Bij de provincies was, zo hadden zij ervaren, sprake van een vrij directe beleidsaansturing waarbij ook de verzorgingsprijs onderdeel uitmaakte van «onderhandeling» bij renovatie en (ver)nieuwbouw. Deze leden vreesden dat een subsidieverordening vanwege de ziekenfondsraad alsmede het toezicht vanuit deze Raad op een zodanig andere wijze zal gaan functioneren dat het risico bestaat, dat er daardoor minder verzorgingsplaatsen zullen ontstaan. Kan deze angst worden weggenomen met een aantal concrete ideeën over de relatie tussen de Zfr als subsidiegever en de verzorgingshuizen?

Nadat de provincies als gevolg van de Wet Bejaardenoorden een aantal malen de provinciale plannen zelf hebben opgezet, daarbij ook zelf financiële risico's liepen, mede als gevolg van de verevening (en menig gedeputeerde daarbij de nodige problemen heeft moeten oplossen) gaat, bij aanvaarding van dit wetsvoorstel, de laatste planperiode in voor de provinciale overheid. De leden van de PvdA-fractie hadden begrepen dat voor deze planperiode op 21 december 1995 reeds aan de provincies en vier grote steden de noodzakelijke duidelijkheid was verschaft met betrekking tot de financiële kaders zoals ook herhaald in de brief aan de Tweede Kamer d.d. 17 juni 1996. Naar deze leden begrepen hadden, mocht het IPO hierbij uitgaan van een vast bedrag aan eigen bijdragen.

Kennelijk heeft inmiddels een wijziging van de financiële kaders plaats gevonden waarbij de (eventueel) tegenvallende eigen bijdragen ten laste van de provincies en de vier grote steden worden gebracht. Eigen bijdragen die echter uitsluitend gemeten worden aan de hand van de gerealiseerde of de te realiseren capaciteit van de verzorgingshuizen zonder rekening te houden met eventuele bijdragen voor gesubstitueerd beleid.

De leden van de PvdA-fractie hadden hierbij een aantal vraagtekens te plaatsen.

De indruk bestaat dat door de brief van 18 juli 1996 aan de provincies en de vier grote steden de voorbereidingen voor de vaststelling van de provinciale plannen – die reeds in de inspraak zijn en waren gebaseerd op de kaders zoals vastgelegd in december 1996 – volstrekt wordt doorkruist. (Zie ook het persbericht van het IPO van 18 juli 1996). Hun was inmiddels gebleken dat de provincies en de vier grote steden bezwaar hebben aangetekend tegen deze – in hun ogen onterechte – beleidswijziging.

De leden van de PvdA wensten volledig geïnformeerd te worden over deze conflictueuze situatie tussen Rijks- en provinciale (en gemeentelijke) overheid en de gekozen oplossingen alsmede de acceptatiegraad van de oplossingen en de consequenties van de oplossingen voor de capaciteit van de verzorgingshuizen, de eventuele renovaties en het flankerend beleid.

Een cruciaal element in de beoordeling van dit wetsvoorstel is voor de PvdA-fractie de mate waarin de wetgeving lagere overheden in staat zal stellen de geleidelijke overgang van zelfstandig wonen zonder hulp naar intramurale zorg vorm te blijven geven. Zelfstandig wonen met beperkte hulp en eventuele dag- of nachtopvang in een verzorgingshuis zijn daarvan goede voorbeelden. Het flankerend beleid op basis van artikel 2b en 2c Wet op de bejaardenoorden (WBO) wordt op gemeentelijk niveau in directe samenhang met voorzieningen krachtens de Welzijnswet en de Wet voorzieningen gezondheidszorg (WVG) uitgevoerd. In een aantal gevallen zijn er – op grond van deze bepalingen – ook voorzieningen (waaronder bouwkundige) door de provincie op gemeentelijk niveau gefinancierd. Naar informatie van de VNG gaat het bij deze «doordecentralisatie» om 5% van het WBO-budget (zo'n 150 miljoen gulden). Thans is kennelijk beoogd ook deze activiteiten, mits zij in het provinciale plan zijn opgenomen, door de Ziekenfondsraad te doen subsidiëren. Kan worden aangegeven op welke wijze de samenhang in de lokale zorg en de doelmatigheid daarvan door de ziekenfondsraad in de subsidiëring kan worden betrokken, wanneer straks gemeente noch provincie hierbij een directe betrokkenheid hebben? Welke is de overweging geweest de Zfr uitsluitend toestemming te verlenen subsidie te verstrekken aan een rechtspersoon die een instelling exploiteert? Waarom zou de Zfr geen middelen voor flankerend beleid direct aan de gemeente kunnen toekennen? De leden van de PvdA-fractie verwachtten dat daarmee ook de door de VNG geconstateerde problematiek kan worden opgelost wanneer inwoners gebruikmaken van voorzieningen buiten de eigen gemeenten (zie het door de VNG genoemde voorbeeld van de gemeenten Bleiswijk, Berkel en Rodenrijs en Zevenhuizen/Moerkapelle) (bijlage bij VNG-brief d.d. 27 juli 1996 aan de leden).

De leden van de PvdA-fractie stemden in met de keuze de indicatie-stelling tot de verantwoordelijkheid van de gemeente(n) te doen behoren. Zij vertrouwden erop dat gemeenten hierbij waar nodig samen zullen werken. De amvb terzake is voorgelegd aan de Tweede Kamer. Het was de leden van de PvdA-fractie opgevallen dat bij de indicatiestelling gekozen lijkt te worden voor een gefaseerde werkwijze naar taak van de commissie en naar de breedte van de voorzieningen. Zo is de thuiszorg voorlopig (?) buiten de indicatiestelling gehouden. Wanneer dit «ruim voor 1 januari 1997» geregeld zal worden, wat is dan de ratio dit najaar twee maal een amvb op te stellen? Zonder vooruit te willen lopen op de discussie die eventueel gevoerd zal worden in de Tweede Kamer, hechtten deze leden eraan op te merken dat zij meenden dat de indicatiestellingscommissie niet zozeer individueel toetsend moet werken – daarvoor zou een professioneel apparaatje moeten worden ingesteld – maar meer beleidsvormend en signalerend naast natuurlijk het aansturen van de professionele medewerkers (het bureautje). Dan ook kan er een directe relatie ontstaan tussen het opstellen van de regiovisie en de vraag uit de werkelijkheid. Zij merkten op zich zeer wel te kunnen vinden in de visie zoals neergelegd in de brochure over de geïntegreerde indicatiestelling van VNG, Zorgverzekeraars e.a. en spraken de hoop uit dat de gefaseerde indicatiestelling niet zal leiden tot een meermalige fundamentele wijziging in de werkwijze. Dat immers zal de duidelijkheid voor burgers/ouderen niet vergroten.

De leden van de PvdA-fractie constateerden dat de wens te ontschotten tussen verpleeghuizen en verzorgingshuizen mede heeft geleid tot eenheid in de eigen bijdrage-systematiek. De gevolgen daarvan zijn positief voor vermogende ouderen die een beroep moeten doen op een verzorgingshuisopname. Het vermogen dat uitgaat boven het zogenaamde «bescheiden vermogen» wordt daarmee vrijgesteld. Voor minder vermogende ouderen heeft deze beleidswijziging echter negatieve gevolgen, zo constateerden deze leden. Zo zal de eigen bijdrage voor verpleeghuizen vrij drastisch worden verhoogd. De motie terzake ingediend door de Tweede Kamer de verhoging te mitigeren, wacht nog op mogelijke uitvoering. Deze leden wensten hierover geïnformeerd te worden.

Is het waar dat, door inkomen uit vermogen, volledig mee te rekenen, ook ouderen met slechts een bescheiden vermogen in besteedbaar inkomen achteruit zullen gaan (een achteruitgang van zo'n 550 gulden per jaar) of wordt bij inkomen uit vermogen (en pensioen?) een beperkt deel vrij gelaten? Kan overigens nog eens worden onderbouwd waarom het verdedigbaar is ouderen die als werknemer een pensioen hebben opgebouwd, wel aan te spreken op hun inkomensvoorziening voor de oude dag en ouderen, die bijv. als zelfstandige hebben gewerkt en op andere wijze een oude-dagsinkomensvoorziening hebben getroffen, slechts aan te spreken op AOW en rente-inkomsten uit vermogen? Is dit geen ongelijke behandeling van de verschillende wijzen waarop mensen inkomensvoorzieningen regelen voor de oude dag met een negatief effect voor hen die (verplicht) deelnemen in een pensioenregeling en daarmee feitelijk pensioenopbouw ontmoedigend?

Ook bij eerdere wetgeving op het terrein van de volksgezondheid hadden deze leden geconstateerd dat ouderen met AOW én pensioen de dupe kunnen zijn van – overigens goedbedoelde – maatregelen om ouderen met AOW én vermogen in bepaalde regelingen (ziekenfonds) onder te brengen. Zij hadden bedenkingen tegen deze lijn.

Welk inkomen uit vermogen wordt eigenlijk betrokken bij de eigen bijdrage? Wordt hierbij – en zo ja, op welke wijze – rekening gehouden met mantelconstructies en bloot eigendom?

De inning van de eigen bijdragen was, zo constateerden deze leden, eveneens opgedragen aan de Ziekenfondsraad. Op grond van welke overwegingen wordt ervan uitgegaan dat de Zfr hiervoor de juiste expertise in huis heeft? De keuze voor de Sociale Verzekerings Bank (SVB) zou in ieder geval gemotiveerd kunnen worden door het gegeven dat iedere oudere in ieder geval een relatie tot de SVB heeft als gevolg van de AOW. Bij de ZFR is dat niet het geval. Hoe overigens zal de ZFR achter informatie als bijvoorbeeld inkomen, vermogen, bloot eigendom en mantelconstructies kunnen komen?

Deze leden hadden vervolgens enkele opmerkingen en vragen over enkele artikelen van het wetsvoorstel.

Artikel 2, tweede lid.

De zin loopt niet. Wat moet er voortvloeien uit de regiovisie? Ontbreekt hier wellicht het woordje «dit»?

Artikel 5a in relatie tot artikel 12, tweede lid.

Is bij een lagere subsidie op grond van artikel 5a eveneens de procedure als genoemd in artikel 12, tweede lid van toepassing?

Artikelen 20, 21 en 31.

Kan enig inzicht worden verstrekt in de kosten die gemoeid zijn met het kosteloos verstrekken van inlichtingen door SVB en andere verzekeringsorganen en door gemeenten op grond van deze artikelen? Is de fiscus eveneens gehouden kosteloos inlichtingen te verstrekken over de inkomens- en vermogenspositie van personen die tot een eigen bijdrage verplicht zijn?

Artikelen 41 t/m 46.

Kan worden onderbouwd waarom – vanuit het perspectief van empowerment en zeggenschap over de eigen situatie – het nog steeds passend wordt geacht dat uitvoeringsinstanties van de sociale zekerheid zonder machtiging van betrokkene rechtstreeks de uitkering afdragen aan de ZFR? Kan worden aangegeven of betrokkenen kunnen weigeren dat de betaling op deze wijze geschiedt? Wordt inzicht verstrekt in de betalingen die namens betrokkenen worden verricht en is er beroep mogelijk wanneer bijvoorbeeld zou blijken dat ten onrechte te veel wordt afgedragen door één of meerdere instanties?

De leden van de fractie van D66 hadden met een positieve instelling kennis genomen van het onderhavige wetsvoorstel. Zij ondersteunden het doel van het wetsvoorstel van harte: te voorzien in een continuüm van zorg en het harmoniseren van wetgeving en maatregelen die hierin kunnen voorzien.

De Tweede Kamerfractie van D66 heeft het voorstel aanvankelijk aarzelend benaderd. Zij had met name onvoldoende vertrouwen in de financiering op langere termijn en achtte de inbreng van de regio onvoldoende. Door amendering is het wetsvoorstel aanzienlijk verbeterd en enkele aarzelingen zijn weggenomen. Toch heeft de D66-fractie in de Eerste Kamer nog enkele vragen: hoe denkt de staatssecretaris over de financiële haalbaarheid van de plannen ten aanzien van de niet op winst gerichte instellingen?

In hun brief van 2 september 1996 van het IPO spreken de provincies hun bezorgdheid uit over het realiteitsgehalte van de toezeggingen van de staatssecretaris inzake helderheid van de financiële kaders. Kan de staatssecretaris deze bezorgdheid wegnemen? Voorts wijzen de provincies in genoemde brief op de jaarlijks stijgende zorgvraag, terwijl door te krappe financiële kaders tot grotere reductie van plaatsen zou moeten worden overgegaan dan tot nog toe voorzien in de ontwerpplannen. Hier zou frictie dreigen. Kan de staatssecretaris daar een reactie op geven? Tenslotte vroegen de leden van de fractie van D66 of de aangenomen moties reeds zijn uitgevoerd.

Woon-zorgscheiding blijft toch een einddoel op korte termijn?

Het lid van de fractie van de SGP, mede sprekend namens de fracties van RPF en GPV, deelde mee enkele vragen over dit wetsvoorstel te hebben.

Kan de staatssecretaris het verschil duidelijk maken in financiële kaders voor het plan 1997–200 voor de verzorgingshuizen per provincie/4 grote steden tussen de circulaire d.d. 21 december 95 en de circulaire d.d. 17 juli 96 en het financiële kader dat geldt als de Wet op de bejaardenoorden tot 2001 zou blijven gelden? Als er grote verschillen zijn, hoe komt dit dan?

Leidt de circulaire d.d. 17 juli er toe dat provincies/4 grote steden een nieuwe planprocedure moeten starten?

Brengt de circulaire d.d. 17 juli de zo gewenste relatie tussen verpleegluierzorg en verzorgingstehuiszorg, zoals bijvoorbeeld de totstandkoming van verpleegunits, niet in gevaar?

De staatssecretaris legt in haar circulaire van 17 juli 96, gericht aan de provincies/vier grote steden, als uitgangspunt voor de eigen bijdragen een normbedrag neer van f 16 500 per plaats op jaarbasis voor de gehele periode 1997–2000. Is hier voor de provinciale/grootstedelijke planvorming ook een groeipercentage aan te geven?

Leidt het in de circulaire van 17 juli geboden financiële karakter niet tot aanzienlijke reductie van intramurale capaciteit van 185 000 voor de ouderenzorg en ziet u daar geen aanleiding in om het financiële kader te verhogen? Acht de staatssecretaris het financiële kader wel toereikend voor de ouderenzorg?

Het lid Hendriks deelde mee zich in het algemeen te kunnen verheugen over de strekking van dit wetsvoorstel. Hij vond het een goede stap in de richting van de zo door hem gewenste modernisering en vernieuwing van de ouderenzorg. Vooral de middels een motie tijdens de behandeling in de Tweede Kamer ingebrachte doelstelling tot het scheiden van wonen en zorg is een door dit lid lang gekoesterde wens en heeft daarom nadrukkelijk zijn instemming. Wel zei het lid Hendriks het te betreuren dat de staatssecretaris onzeker is over de mogelijke realisatie hiervan bij de aanvang van het jaar 1999.

Ook de verhoging van de eigen bijdrage voor verpleeghuisbewoners ter grootte van 950 gulden is naar de smaak van dit lid wel erg aan de forse kant. Voor verpleeghuisbewoners met een eigen kamer komt daar dan nog eens 300 gulden bij. De conclusie dat slechts weinigen dergelijke bedragen zullen kunnen betalen en, logisch daarmee verbonden, de twijfels over de totale opbrengst van de eigen bijdrage liggen voor de hand. En daarmee ontstaat dan weer de huiver van dit lid dat een tegenvallende opbrengst wel eens in een – zo zeer door ons gevreesde – capaciteitsreductie zou kunnen resulteren, met alle gevolgen van dien.

Enigszins bezorgd was het lid Hendriks geraakt door de brief van het IPO, van 3 september 1996. Zonder enige twijfel zal deze brief door de leden van de Tweede Kamer diepgaand worden bestudeerd en bediscussieerd. Welke nieuwe gezichtspunten hierbij naar voren zullen komen en de daaropvolgende reacties van de zijde van de regering laten zich raden. Het lijkt dit lid zinvol hierover enig inzicht te verkrijgen, voordat het wetsvoorstel plenair in onze Kamer aan de orde komt. Hij merkte op er daarom dan ook bij de staatssecretaris erop aan te dringen deze Kamer over eventuele nieuwe ontwikkelingen en gezichtspunten ruim vóór de plenaire beraadslaging te informeren.

De voorzitter van de commissie,

Ter Veld

De griffier van de commissie,

Nieuwenhuizen

---

1 Samenstelling: Van de Zandschulp (PvdA), Heijmans (VVD), Michiels van Kessenich-Hoogendam (CDA), Boorsma (CDA), Tuinstra (D66), Van den Broek-Laman Trip (VVD), Werner (CDA), Batenburg, Schoondergang-Horikx (GroenLinks), Van den Berg (SGP), Hendriks, Ter Veld (PvdA) (voorzitter), Dees (VVD) en De Wit (SP).