Algemeen controleplan (materiële controle) op grond van de Jeugdwet

INHOUDSOPGAVE

Inleiding

• 1. Controleprocessen

• 2. Algemene risicoanalyse

• 3. Kenmerken van een materiële controle

• 4. Uitvoer van de materiële controle

  • 4.1 Inzet algemene controlemiddelen

  • 4.2 Inzet specifieke controlemiddelen

  • 4.3 Verwerken van persoonsgegevens

• 5. Gevolgen van de materiële controle

Inleiding

De betaalbaarheid en toegankelijkheid van jeugdhulp is onderwerp van een brede maatschappelijke discussie. Het is de verantwoordelijkheid van gemeenten om kwalitatief goede en doelmatige jeugdhulp in te kopen en te controleren of geleverde jeugdhulp rechtmatig is. In dit controleplan beschrijven wij het wettelijk kader waarbinnen gemeenten die onderdeel uitmaken van de Inkoopsamenwerking Noord-Veluwe (hierna: 'ISNV') op grond van de Jeugdwet handelen bij het controleren op de rechtmatigheid van de gedeclareerde zorg. In het bijzonder wordt in dit controleplan het proces van de materiële controle beschreven.

Vragen over dit controleplan kunt u stellen aan Meerinzicht via het administratiejeugdhulp@meerinzicht.nl. De Gemeenschappelijke regeling Meerinzicht zal rechtmatigheidsonderzoeken zoals beschreven in dit controleplan verrichten namens de aangesloten gemeenten.

Reikwijdte

Dit controleplan is opgesteld voor alle gedeclareerde jeugdhulp in het kader van de Jeugdwet die is geleverd door een jeugdhulpaanbieder, die met één van de gemeenten - aangesloten bij ISNV - een overeenkomst heeft gesloten.

Het gaat dan om de volgende gemeenten:

• Elburg;

• Ermelo;

• Harderwijk;

• Nunspeet;

• Oldebroek;

• Putten;

• Zeewolde.

Wettelijk kader

Bij de uitvoering van controles houden we ons aan de wet- en regelgeving. In het kader van het uitvoeren van een materiële controle is voor gemeenten (colleges van burgemeester en wethouders) in dat kader bovenal de Regeling Jeugdwet relevant. Controles die door ISNV worden verricht worden uitgevoerd conform de Regeling Jeugdwet.

1. Controleprocessen

Naast materiële controle kent ISNV onder andere de volgende controleprocessen:

• Formele controle;

• Contractmanagement;

• Fraudeonderzoek.

In dit hoofdstuk worden alle genoemde controleprocessen in het kort beschreven. Vervolgens gaan we in de hierop volgende hoofdstukken nader in op de opzet, uitvoer en vervolg van materiële controle (waaronder de detailcontrole).

Formele controle

Een formele controle is volgens de definitie in de Regeling Jeugdwet een onderzoek waarbij het college van burgemeester en wethouders nagaat of het gedeclareerde bedrag dat door een jeugdhulpaanbieder voor een prestatie in rekening is gebracht:

• een prestatie betreft die is geleverd ten behoeve van een jeugdige die zijn woonplaats – volgens het in de Jeugdwet opgenomen woonplaatsbeginsel - heeft binnen de gemeente van het college;

• een prestatie betreft voor een in de wet (of daarop gebaseerde regelgeving) bedoelde dienst;

• een prestatie betreft tot levering waarvan degene die de declaratie indient jegens de gemeente bevoegd is; en

• overeenkomt met daartoe door of namens het college gemaakte afspraken of subsidievoorwaarden dan wel in hoogte aansluit bij hetgeen in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten; of

• het gedeclareerde bedrag een verrekening als bedoeld in artikel 8.2.1, derde lid, van de wet betreft.

Formele controles voeren wij zoveel mogelijk geautomatiseerd vooraf of tijdens het declaratieproces uit. Dit doen wij op basis van informatie die reeds in het bezit is van de gemeenten. De aanbieder kan worden gevraagd om een toelichting te geven op deze informatie en gevraagd worden om extra informatie aan te leveren.

Contractmanagement

Hierbij onderzoeken we of jeugdhulpaanbieders zich op het moment van het onderzoek aan de met ISNV overeengekomen contractafspraken houden; bijvoorbeeld op het gebied van zorgkosten, kwaliteit en doelmatigheid van jeugdhulp. Anders dan een materiële controle focust dit onderzoek zich op de vraag of richting de toekomst (op het moment van beoordelen) wordt voldaan aan de contractvoorwaarden.

Materiële controle

Een materiële controle is volgens de definitie in de Regeling Jeugdwet een onderzoek waarbij het college van burgemeester en wethouders nagaat of de gedeclareerde prestatie is geleverd en, indien het college de materiële controle daar ook toe wenst uit te strekken, of die prestatie:

• aansluit bij een door of namens het college afgegeven beschikking, inhoudende dat recht bestaat op preventie of jeugdhulp conform de overeenkomen voorwaarden;

• indien het college een aanbieder heeft gemandateerd om namens hem preventie of jeugdhulp te verstrekken, binnen dat mandaat valt,

• past binnen een verwijzing door een huisarts, medisch specialist of jeugdarts,

• aansluit op een door de gecertificeerde instelling genomen beschikking als bedoeld in artikel 3.5 van de wet, inhoudende dat jeugdhulp aangewezen is;

• aansluit op een rechterlijke uitspraak, inhoudende dat de jeugdige is aangewezen op een kinderbeschermingsmaatregel of op jeugdreclassering; of

• aansluit bij een verrekening als bedoeld in artikel 8.2.1, derde lid, van de wet.

Een materiële controle betreft een controle die ziet op een afgesloten periode het verleden (tot maximaal 5 jaar terug).

Fraudeonderzoek

Fraudeonderzoek wordt in de Regeling Jeugdwet omschreven als: "een onderzoek waarbij het college of een door het college aangewezen persoon nagaat of degene die bij de gemeente een bedrag als bedoeld in artikel 6a.1 in rekening brengt, valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van de gemeente, met het doel een betaling of ander voordeel te verkrijgen waarop hij geen recht heeft of kan hebben";

2. Algemene risicoanalyse

De Regeling Jeugdwet definieert de algemene risicoanalyse als: "een analyse die erop is gericht te bepalen op welke gegevens een materiële controle of een fraudeonderzoek zich zal richten". De input komt uit bottom-up signalen en top-down analyses. Op basis van deze risicoanalyse kunnen jeugdhulpaanbieders voor controle geselecteerd worden.

Bottom-up signalen

Voorbeelden:

• Signalen van cliënten;

• Signalen vanuit de NZa;

• Signalen vanuit de IGJ;

• Signalen vanuit ZN, dan wel een zorgverzekeraar;

• Signalen van andere gemeenten;

• Signalen van het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ);

• Signalen vanuit het veld;

• Signalen vanuit media;

• Signalen van inwoners;

• Analyses van gepubliceerde jaarstukken;

• Gemaakte winstpercentages;

• Uitkomsten van eigen onderzoeken (waaronder wettelijk verplichte cliëntervaringsonderzoeken) en eerdere uitgevoerde controles;

• Signalen vanuit de organisatie: o.a. contractmanagers en verwijzers (toegangsteams);

• Uitkomsten van praktijkvariatie analyses, datamining en andere spiegelinformatie.

Top-down analyses

Via data-analyse, benchmarking en spiegelinformatie brengen wij opvallend declaratiegedrag in kaart. Dit kan zowel op risiconiveau als op aanbiedersniveau.

Verwerken van persoonsgegevens

Bij de algemene risicoanalyse worden geen bijzondere persoonsgegevens verwerkt en verwerken wij niet meer (algemene) persoonsgegevens dan nodig is voor het behalen van het controledoel.

3. Kenmerken van een materiële controle

Het doel van het verrichten van een materiële controle is om vast te stellen of de door de jeugdhulpaanbieder gedeclareerde prestatie is geleverd. Daarbij kan ISNV tevens onderzoeken:

• Of de gedeclareerde prestatie jeugdhulp betreft in de zin van de Jeugdwet;

• Of de gedeclareerde prestatie overeenkomt met de wettelijke en overeengekomen (kwaliteits)eisen;

• Of een beschikking van het college, verwijzing van de medische verwijzer of bepaling jeugdhulp van een gecertificeerde instelling aanwezig is en de hulpverlening aansluit bij de inhoud van dit document;

• Of de jeugdhulpverlening passend is verleend.

De hoofdvragen die centraal staan binnen de materiële controle zijn daarmee:

• Betreft de geleverde prestatie jeugdhulp in de zin van de Jeugdwet?

• Is de geleverde prestatie geleverd conform de wettelijke en overeengekomen (kwaliteits)eisen?

• Is de jeugdhulp feitelijk geleverd?

• Sluit de geleverde jeugdhulp aan bij de afgegeven beschikking van het college, verwijzing van de huisarts of bepaling jeugdhulp van een gecertificeerde instelling?

• Betreft het gepast gebruik van jeugdhulp?

4. Uitvoer van materiële controle

Voorafgaand aan een materiële controle informeren we de te controleren jeugdhulpaanbieder(s) over de aanleiding, het doel en de vorm van de controle. Tevens wordt richting de aanbieder aangegeven wie de materiële controle namens de colleges feitelijk uitvoert. De aanbieder is volgens artikel 6b.1 lid 3 van de Regeling Jeugdwet verplicht om mee te werken aan deze controle.

4.1 Inzet algemene controlemiddelen

Algemene controlemiddelen zetten we in beginsel – indien dit mogelijk is - als eerste in. Dit is in lijn met het subsidiariteitsbeginsel: het minst ingrijpende controlemiddel waarmee het controledoel kan worden behaald wordt ingezet. Het betreffen de volgende controlemiddelen:

Procescontrole:

Hierin staan de bevindingen in onze risicoanalyse centraal en wij onderzoeken hiertoe van de jeugdhulpaanbieder de organisatie (AO/IC), de inrichting van het zorgproces en de gepastheid van zorglevering op algemeen niveau (bijv. gedefinieerde en vastgelegde zorgpaden). De vorm is schriftelijk/per e-mail en/of face to face (digitaal en/of in combinatie met fysieke bijeenkomsten) en we kunnen de aangeleverde informatie (steekproefsgewijs) toetsen op volledigheid en juistheid. Aan de procescontrole kan dus ook een procesgesprek gekoppeld zijn. De jeugdhulpaanbieder heeft dan de gelegenheid om toelichting te geven op de bevindingen in onze risicoanalyse (waarom zij op specifieke risico’s opvalt en daarvoor is aangeschreven). En gevraagd kan worden om gegevens aan te leveren waaruit de aanneembaarheid van de verklaring blijkt.

Enquête:

Het is mogelijk dat wij inwoners die van de jeugdhulpaanbieder hulpverlening hebben ontvangen vragen voorleggen. Hier zitten voorwaarden aan. Zo vermelden wij op het enquêteformulier dat de inwoner niet verplicht is tot het beantwoorden van de vragen. Vanzelfsprekend behandelen we de antwoorden vertrouwelijk en hebben de voorgelegde vragen geen betrekking op de cliënt eigen problematiek.

Logica-/verbandscontrole:

Bevindingen uit data-analyse gericht op verbanden (relaties) tussen verschillende typen verrichtingen die erop kunnen wijzen dat er sprake is van onrechtmatig gedeclareerde zorg, worden gecontroleerd. Een voorbeeld hiervan is een samenloopcontrole tussen declaraties in verschillende zorgsegmenten.

Beëindiging of voortzetting controle na inzet algemene controlemiddelen

De inzet van algemene controlemiddelen heeft 3 mogelijke uitkomsten:

• 1. De ingezette algemene controlemiddelen leveren voldoende zekerheid op dat het controledoel is behaald en er zijn geen andere signalen waaruit blijkt dat er onvoldoende zekerheid is. We beëindigen dan de materiële controle.

• 2. Door de inzet van algemene controlemiddelen stellen we fouten in declaraties vast. Dan stellen we een vordering vast na hoor en wederhoor en/of op basis van analyse op de bij ons bekende declaratieregels. Indien nog niet betaald is voor de gedeclareerde jeugdhulp (c.q. declaratieregels), kan het zijn dat de gemeente de betaling opschort.

• 3. De ingezette algemene controlemiddelen leveren onvoldoende zekerheid op dat het controledoel is behaald of er zijn andere signalen waaruit blijkt dat er onvoldoende zekerheid is. We zetten de controle dan voort met een specifiek controlemiddel.

4.2 Inzet specifieke controlemiddelen

Voordat we specifieke controlemiddelen in kunnen zetten, moeten we een specifieke risicoanalyse doen. De Regeling Jeugdwet definieert de specifieke risicoanalyse als: "een analyse die erop is gericht te bepalen op welke gegevens en op welke aanbieders of categorieën van aanbieders van jeugdhulp of preventie of op welke gecertificeerde instellingen de detailcontrole zich zal richten".

Naast de resultaten uit de algemene controlemiddelen, en de algemene risicoanalyse eraan voorafgaand, kan de specifieke risicoanalyse bevindingen bevatten uit onder andere aanvullende data-analyse en de uitwerking van bottom-up signalen. De specifieke risicoanalyse bepaalt welke gegevens wij bij de jeugdhulpaanbieder opvragen. Als bij voorbaat uit de specifieke risicoanalyse blijkt dat algemene controlemiddelen onvoldoende zekerheid bieden over het betreffende risico, dan gaan wij direct over tot de specifieke controlemiddelen. Dit lichten wij dan toe in het specifiek controleplan.

Specifiek controleplan en specifiek controledoel

Voordat wij tot een specifiek controlemiddel over gaan, informeren wij de betrokken jeugdhulpaanbieder o.a. over de volgende aspecten:

• De aanleiding, het controledoel van de materiële controle en de controlepunten.

• Terugkoppeling van de resultaten uit de algemene/specifieke risicoanalyse.

• Wat wij vragen van de jeugdhulpaanbieder, bijvoorbeeld:

  • o Inzage geven in afsprakenagenda;

  • o Uitgewerkte werkprocessen (t.b.v. toelating tot zorg of daadwerkelijke zorglevering);

  • o Documenten waaruit de certificering van de organisatie of medewerkers blijkt;

  • o Aanleveren van verwijzingen;

  • o Zorginhoudelijke toelichting geven op declaratieregelniveau d.m.v. gesprekken met de behandelend/ begeleidend medewerker;

  • o Inzage geven in (gedeelten van) dossiers (dossiercontrole);

  • o Gesprekken met medewerkers die betrokken zijn bij het vormgeven van het zorgproces.

Detailcontrole

De Regeling Jeugdwet definieert detailcontrole als "onderzoek door het college of door een door het college aangewezen persoon naar bij een aanbieder berustende persoonsgegevens met betrekking tot jeugdigen die hun woonplaats hebben in de gemeente waarvoor het desbetreffende college werkzaam is, ten behoeve van materiële controle of fraudeonderzoek".

Bij het uitvoeren van de detailcontrole houden wij rekening met het proportionaliteitsprincipe: de inbreuk op de persoonlijke levenssfeer van de inwoner staat in verhouding tot het beoogde doel. Daarom vindt detailcontrole plaats op basis van een aselecte steekproef. Deze wordt aselect getrokken waardoor alle elementen uit de controlepopulatie dezelfde kans hebben om in de steekproef te worden opgenomen.

Wij kennen twee vormen van detailcontrole: (1) detailcontrole zonder (zorg)inhoudelijke inzage in cliëntendossiers en (2) detailcontrole met (zorg)inhoudelijke inzage in cliëntendossiers. Het verloop van de controle en het controledoel bepaalt welke van de twee wij inzetten. Wij onderbouwen dit in het specifiek controleplan.

Detailcontrole zonder inhoudelijke inzage in cliëntendossiers

Hierbij maken wij vooral gebruik van data en overige onderliggende analyses en documentatie. Wij vragen de jeugdhulpaanbieder om een schriftelijke toelichting te geven op regelniveau

o.b.v. de openstaande of gestelde vragen. Wij kijken dus niet zelf inhoudelijk in de dossiers. De specifiek deskundige die daarvoor door het college wordt aangewezen beoordeelt de toelichting van de jeugdhulpaanbieder.

Detailcontrole met inzage in medisch dossier

De specifiek deskundige die daarvoor door het college wordt aangewezen beoordeelt een aselecte steekproef van (gedeelten van) dossiers. Als de controlemassa klein is dan kan de controle integraal uitgevoerd worden, waarbij we dus alle dossiers beoordelen. De aanleiding, de werkwijze en de scope van het dossieronderzoek beschrijven we in het specifiek controleplan.

Bij een detailcontrole kunnen fouten worden gevonden

Als wij in een detailcontrole fouten vaststellen, bepalen wij na hoor en wederhoor de fout voor de gehele populatie. Binnen de fase van hoor en wederhoor heeft de jeugdhulpaanbieder de tijd om binnen de gestelde reactietermijn inhoudelijk op onze bevindingen te reageren. Leidt de reactie niet tot een aanpassing of heeft de jeugdhulpaanbieder niet gereageerd, dan leidt dit in het geval van een aselecte steekproef mogelijk tot extrapolatie, een uitbreiding van het onderzoek en bij een integrale controle tot een definitieve vaststelling van de onrechtmatigheid.

Binnen de aselecte steekproef wordt bepaald of fouten structureel of incidenteel zijn Uitgangspunt is dat per vastgestelde fout in een steekproef moet worden beoordeeld of deze incidenteel of structureel is. Van een incidentele fout is sprake als uit de hoor en wederhoor blijkt dat de gevonden fout specifiek is voor één declaratie of cliëntendossier. Incidentele fouten worden apart afgehandeld.

De structurele fout uit de aselecte steekproef wordt doorberekend

Op basis van de aselecte steekproef kunnen structurele fouten worden doorberekend naar de gehele populatie. Tijdens de hoor en wederhoor wordt deze wijze van doorberekenen besproken. Indien er aanleiding toe is, wordt een grotere steekproef getrokken of wordt het onderzoek op omvang uitgebreid.

4.3 Verwerken van persoonsgegevens

Bij het uitvoeren van controles gaan wij zorgvuldig om met privacygevoelige informatie. Wij werken volgens de in wet- en regelgeving opgenomen voorwaarden. De Autoriteit Persoonsgegevens ziet hierop toe.

Het verwerken van persoonsgegevens vindt plaats door deskundige medewerkers die voor specifieke doeleinden betrokken zijn bij de verwerking van persoonsgegevens.

Detailcontroles worden daarnaast altijd uitgevoerd door of onder de verantwoordelijkheid van een BIG- of SKJ-geregistreerde deskundige, die beroepsmatig is gebonden aan geheimhouding. In de Regeling Jeugdwet staat hierover:

Indien bij de uitvoering van detailcontrole persoonsgegevens van de jeugdige of degene die het gezag over hem uitoefent worden verwerkt, geschiedt dit in opdracht van het college:

• a. in geval van aan een jeugdige verleende geestelijke gezondheidszorg: door of onder verantwoordelijkheid van een persoon op wie het medisch beroepsgeheim van toepassing is, of

• b. in geval van aan een jeugdige verleende andere jeugdhulp, preventie, een kinderbeschermingsmaatregel of jeugdreclassering: door of onder verantwoordelijkheid van een persoon als bedoeld in onderdeel a, een persoon die op grond van artikel 7.3.11 van de wet een geheimhoudingsplicht heeft of een persoon die op grond van artikel 88 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg een geheimhoudingsplicht heeft.

  Op voorafgaand verzoek van de aanbieder is de persoon, bedoeld in onderdeel a of b, aanwezig bij dit deel van de controle.

Overige maatregelen om de privacy van de inwoners te waarborgen zijn:

• Tijdens de controle vragen wij niet meer informatie op dan dat er nodig is om het controledoel te bereiken;

• We verwerken gegevens op basis van toegangsbeveiliging van informatiesystemen;

• We verstrekken geen gevoelige persoonsgegevens van inwoners aan derden die niet namens de colleges bij het onderzoek zijn betrokken. Alle medewerkers die betrokken zijn bij het onderzoek hebben een geheimhoudingsverklaring ondertekend of zijn beroepsmatig aan geheimhouding gebonden;

• We nemen geen medische informatie gekoppeld aan cliëntendossiers op in de eindrapportage (die wordt opgeleverd naar aanleiding van een afgerond onderzoek).

5. Gevolgen van de materiële controle

Als de door ons ingezette instrumenten voldoende zekerheid geven dat de gecontroleerde declaraties rechtmatig zijn en er geen andere signalen zijn van onrechtmatigheid, eindigt voor de betrokken jeugdhulpaanbieder de materiële controle.

We nemen repressieve en/of preventieve maatregelen na een controle

Wanneer tijdens de controle fouten worden geconstateerd dan nemen we, afhankelijk van de ernst van de fout(en), één of meerdere van de volgende maatregelen:

Repressief

Opleggen van een terugvordering. We stellen de vordering vast na hoor en wederhoor. Hierbij houden we ons aan de wettelijke termijnen of de contractafspraken die zijn gemaakt over de periode waarover terugvordering of verrekening plaatsvindt.

Preventief

• Mondelinge of schriftelijke waarschuwing;

• Opstellen en monitoring van verbeterafspraken;

• Aanscherping van contractafspraken;

• Ontbinding van de overeenkomst en/of het instellen van een betaalstop (c.q. verrekening).

Indien en voor zover wordt geconstateerd dat de overeenkomst tussen ISNV en de betreffende jeugdhulpaanbieder over de onderzochte periode niet juist is nagekomen, kan dit voor ISNV aanleiding zijn om de desbetreffende jeugdhulpaanbieder hierover – met het oog op de toekomst – op aan te spreken en eventueel rechtsmaatregelen te treffen (onderzoek nalevering van contractvoorwaarden).

Fraude

Als er tijdens de voorbereiding of bij de uitvoer van de materiële controle signalen zijn dat er mogelijk sprake is van misbruik en/of oneigenlijk gebruik, dan is het mogelijk dat de materiële controle wordt omgezet in een fraudeonderzoek.

Betrokkenheid van externe partijen

In uitzonderlijke situaties zijn de uitkomsten van een controle reden voor een melding bij de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd en/of de Nederlandse Zorgautoriteit en/of het Informatie Knooppunt Fraude. En in het geval van mogelijk strafbare feiten: het Openbaar Ministerie, de politie of enige andere opsporingsdienst.

Bijlage: Wettelijk kader

Bij de uitvoering van controles houden we ons aan de wet- en regelgeving. Onderstaande wet-en regelgeving geeft een samenvatting van voorschriften op het gebied van controle en administratie waaraan gemeenten en jeugdhulpaanbieders moeten voldoen.

• Regeling Jeugdwet

  • o Paragraaf 1 definieert formele en materiële controle en fraudeonderzoek;

  • o Paragraaf 6b bevat bepalingen met betrekking tot het verwerken van persoonsgegevens bij formele en materiële controle en fraudeonderzoek. De verplichting voor jeugdhulpaanbieder om aan materiële controle mee te werken is vastgelegd in artikel 6b.1 lid 3.

• (Uitvoeringswet) Algemene verordening gegevensbescherming

  De belangrijkste privacywetgeving binnen Nederland is de Algemene verordening gegevensbescherming (Avg en de Uitvoeringswet Avg). In deze wetten is het geregeld dat het gemeenten toegestaan is om persoonsgegevens te verwerken indien dat noodzakelijk is om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen zoals het uitvoeren van materiële controle of fraudeonderzoek.

• Handreiking Materiële controle Jeugdwet

  Door de VNG is een handreiking opgesteld voor gemeenten. Wij volgen deze handreiking.