Verzoek tot registratie van een aanduiding

Met dit formulier verzoekt u uw aanduiding (de naam van uw partij) voor een verkiezing te registreren bij het centraal stembureau. Met dit registratieverzoek dient u mee te sturen: 

• notariële akte (kopie) waarin de statuten van de politieke groepering zijn vastgelegd; 

• bewijs van inschrijving (origineel) bij de Kamer van Koophandel (niet ouder dan 6 maanden); 

• betalingsbewijs van de waarborgsom.

1. Verkiezing

Het gaat om de verkiezing van de leden van de raad van de gemeente Bernheze.

2. Algemene gegevens

De politieke groepering	:	Ons Bernheze
Gevestigd in	:	Heesch
Adres	:	Biezenloop 54
Telefoonnummer	:	06-15190375
E-mailadres (niet verplicht)	:	www.onsbernheze.nl

3. Aanduiding van de politieke groepering

Verzoekt ten behoeve van bovenstaande verkiezing, de volgende aanduiding in te schrijven in het register (max. 35 tekens):

Ons Bernheze

4. Aanwijzing gemachtigde

Hier wijst u de persoon aan die namens de politieke groepering de voorgeschreven handelingen in het kader van de Kieswet mag verrichten.

Naam	:	J.W.M van der Biezen
Adres	:	J F Kennedystraat 11
Postcode	:	5384 GA
Plaats	:	Heesch

5. Aanwijzing plaatsvervangend gemachtigde

Naam	:	J.L.G. van der Loop
Adres	:	Biezenloop 545384 WB
Postcode	:	5384 WB
Plaats	:	Heesch

6. Ondertekening bevoegde bestuurders

Plaats	:	Heesch
Datum	:

	Naam	Functie	Handtekening
1
2
3
4

7. Ruimte voor eventuele opmerkingen

-----------------------------------------------------

-----------------------------------------------------

-----------------------------------------------------

-----------------------------------------------------

-----------------------------------------------------

-----------------------------------------------------

-----------------------------------------------------

-----------------------------------------------------