Verzoek tot registratie van een aanduiding

Met dit formulier verzoekt u uw aanduiding (de naam van uw partij) voor een verkiezing te registreren bij het centraal stembureau. Met dit registratieverzoek dient u mee te sturen: 

  • -

    notariële akte (kopie) waarin de statuten van de politieke groepering zijn vastgelegd; 

  • -

    bewijs van inschrijving (origineel) bij de Kamer van Koophandel (niet ouder dan 6 maanden); 

  • -

    betalingsbewijs van de waarborgsom.

1. Verkiezing

Het gaat om de verkiezing van de leden van de raad van de gemeente Bernheze.

2. Algemene gegevens

De politieke groepering

:

Ons Bernheze

Gevestigd in

:

Heesch

Adres

:

Biezenloop 54

Telefoonnummer

:

06-15190375

E-mailadres (niet verplicht)

:

www.onsbernheze.nl

3. Aanduiding van de politieke groepering

Verzoekt ten behoeve van bovenstaande verkiezing, de volgende aanduiding in te schrijven in het register (max. 35 tekens):

Ons Bernheze

4. Aanwijzing gemachtigde

Hier wijst u de persoon aan die namens de politieke groepering de voorgeschreven handelingen in het kader van de Kieswet mag verrichten.

Naam

:

J.W.M van der Biezen

Adres

:

J F Kennedystraat 11

Postcode

:

5384 GA

Plaats

:

Heesch

 

5. Aanwijzing plaatsvervangend gemachtigde

Naam

:

J.L.G. van der Loop

Adres

:

Biezenloop 545384 WB

Postcode

:

5384 WB

Plaats

:

Heesch

6. Ondertekening bevoegde bestuurders

Plaats

:

Heesch

Datum

:

Naam

Functie

Handtekening

1

2

3

4

7. Ruimte voor eventuele opmerkingen

-----------------------------------------------------

-----------------------------------------------------

-----------------------------------------------------

-----------------------------------------------------

-----------------------------------------------------

-----------------------------------------------------

-----------------------------------------------------

-----------------------------------------------------

Naar boven