Controleplan Jeugdwet Almere

1. Inleiding

Gemeenten zijn sinds 1 januari 2015 verantwoordelijk voor de uitvoering van de Jeugdwet, inclusief het toezicht en de handhaving van de kwaliteit en rechtmatigheid van jeugdhulp. In Almere gaat er veel maatschappelijk geld om in het sociaal domein. Om deze zorg betaalbaar en toegankelijk te houden, koopt de gemeente kwalitatief goede zorg in en controleert zij of aanbieders correct declareren.

Dit controleplan informeert jeugdhulpaanbieders en inwoners over:

• 1. het wettelijke kader voor rechtmatigheidscontroles van gedeclareerde zorg;

• 2. de verschillende controleprocessen;

• 3. de maatregelen die de gemeente Almere kan nemen.

Op basis van dit plan, inclusief de algemene risicoanalyse, kan de gemeente Almere een materiële controle starten.

Waar in dit controleplan wordt gesproken over de gemeente, wordt als het gaat om het uitvoeren van de controles en onderzoeken gedoeld op het college of een door het college aangewezen persoon: de toezichthouder.

2. Wettelijk kader

De gemeente Almere is verantwoordelijk voor de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Jeugdwet. De gemeente Almere bepaalt door middel van controles en onderzoeken de rechtmatigheid en de doelmatigheid van de geleverde zorg. De gemeente gaat na of de door de jeugdhulpaanbieder in rekening gebrachte prestaties zijn geleverd én of de geleverde prestaties het meeste waren aangewezen gezien de ondersteuningsvragen van de cliënten.

Het eerstgenoemde doel van het onderzoek (de levering) is gericht op rechtmatigheid (komt de levering overeen met de geldende afspraken, regels en besluiten?).

Het tweede doel (was de geleverde zorg gezien de ondersteuningsvraag passend/ effectief?) doelt op doelmatigheid.

Bij de uitvoering van de (rechtmatigheids)controles in het Sociaal Domein is de volgende wet- en regelgeving van belang:

• Jeugdwet,

• Regeling Jeugdwet,

• Uitvoeringswet Algemene verordening gegevensbescherming (UAVG)

• Algemene verordening gegevensbescherming (AVG)

Voor de uitvoering van de Jeugdwet stelde de gemeente Almere een Verordening jeugdhulp en Nadere regels Jeugdhulp vast. Lokaal en in regionaal verband zijn er overeenkomsten met zorgaanbieders gesloten. Hierin zijn de wederzijdse taken en verantwoordelijkheden vastgelegd.

Artikel 6b van de Regeling Jeugdwet geeft specifieke instructies voor het uitvoeren van materiële controles en fraudeonderzoeken door de gemeente Almere. Voorafgaand aan een materiële controle moet de gemeente eerst een algemene risicoanalyse uitvoeren volgens een vastgesteld controleplan.

De Regeling Jeugdwet verplicht zorgaanbieders om medewerking te verlenen aan deze onderzoeken en controles (artikel 6b.1). De gemeente neemt bij het uitvoeren van controles, de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit als uitgangspunt.

Proportionaliteit houdt hierbij in dat de gevraagde inspanning van de kant van de jeugdhulpaanbieder in een acceptabele verhouding moet staan tot het controledoel.

Subsidiariteit betekent hier dat het minst ingrijpende middel moeten worden ingezet om het controledoel te bereiken. Bijvoorbeeld bij de verwerking van persoonsgegevens verwerkt de gemeente niet meer persoonsgegevens dan noodzakelijk om het vastgestelde controledoel te bereiken.

De gemeente voert de controles en onderzoeken uit binnen de context van drie wettelijke kaders:

• privaatrecht: gericht op naleving van de contracten tussen aanbieder en de gemeente Almere;

• bestuursrecht: gericht op naleving van de wet- en regelgeving;

• strafrecht: met name relevant voor fraudeonderzoeken.

3. Controleprocessen

3.1 Controledoelstellingen

Iedere vorm van controle heeft een specifieke controledoelstelling. Deze specifieke controledoelstellingen staan beschreven in de volgende paragrafen. Het controledoel bestaat uit het met voldoende zekerheid vaststellen dat sprake is van rechtmatigheid op het gebied van financiën en/of passende zorg en/of professioneel verantwoord handelen. Er is sprake van voldoende zekerheid als aannemelijk is dat in meer dan 95% van de gedeclareerde trajecten of facturen, is voldaan aan de specifieke relevante eisen. Ten aanzien van de doelmatigheid is de inzet dat passende jeugdhulp wordt geleverd en onnodige zorgproductie wordt voorkomen.

3.2 Controleprocessen

De wetgever stelde in het belang van de aanbieders én de privacy van cliënten, regels op waaraan de gemeente Almere zich moeten houden bij het uitvoeren van controles. De basisregel is: licht beginnen en pas indien nodig verdergaand onderzoek doen. Dat houdt de administratieve lasten voor aanbieders zo laag mogelijk én voorkomt dat de gemeente Almere zonder noodzaak (bijzondere) persoonsgegevens verwerkt.

In figuur 1 is een ‘onderzoeksladder’ geschetst die trapsgewijs aangeeft hoe de gemeente Almere controles en onderzoeken uitvoert.

Figuur 1 Opbouw controlesysteem gecontracteerde zorg Jeugdwet gemeente Almere

De gemeente Almere voert zowel algemene als specifieke controles uit. De materiële controle en specifieke controles voert de gemeente Almere pas uit als:

• de rechtmatigheid en doelmatigheid van jeugdhulp niet met de eerste vier treden van de algemene controle is vastgesteld en/of;

• uit de eerste vier treden van de algemene controle signalen ontstaan die het wenselijk maken om zwaardere vormen van onderzoek in te zetten.

Behalve de signalen die voortkomen uit de algemene controles zijn er ook andere signalen die aanleiding kunnen zijn om een aanbieder te onderzoeken, zoals bijvoorbeeld:

• signalen Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ);

• Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ);

• Agentschap CIBG, uitvoeringsorganisatie van VWS;

• meldingen Meldpunt Zorgkwaliteit en –fraude of Signalen voor contractmanagement;

• signalen dashboard NZA;

• signalen toezichthouders;

• signalen verwijzers;

• signalen consulenten;

• cliëntbelevingsonderzoeken;

• contractmanagementgesprekken, etc.

Niet ieder signaal is aanleiding om een controle uit te voeren. Meerdere signalen kunnen er wel ervoor zorgen dat een jeugdhulpaanbieder sneller te maken krijgt met een controle dan wanneer er géén signalen zijn over een jeugdhulpaanbieder.

Bij iedere trede beoordeelt de gemeente Almere of dat de juiste trede is om de rechtmatigheid en doelmatigheid te controleren. Pas als dat niet lukt op die trede, gaat de gemeente Almere over naar de volgende trede. Dit net zo lang totdat het controledoel is bereikt. Wordt de controledoelstelling niet vastgesteld, dan wordt er een specifieke risicoanalyse uitgevoerd en op basis daarvan een specifiek controleplan vastgesteld. Als een detailcontrole noodzakelijk is, dan wordt deze uitgevoerd. Indien op enig moment in een onderzoek er signalen zijn dat sprake zou kunnen zijn van opzettelijk onrechtmatig handelen, start de gemeente Almere een fraudeonderzoek.

3.2 Formele controle

In artikel 1 van de Regeling Jeugdwet staat formele controle omschreven als een onderzoek waarbij het college of een door het college aangewezen persoon, nagaat of het gedeclareerde bedrag:

• a. een prestatie betreft die is geleverd ten behoeve van een jeugdige die zijn woonplaats heeft binnen de gemeente Almere;

• b. een prestatie betreft voor een in de wet bedoelde dienst;

• c. een prestatie betreft tot levering waarvan degene die de declaratie indient jegens de gemeente Almere bevoegd is;

• d. overeenkomt met daartoe door of namens het college gemaakte afspraken of subsidievoorwaarden dan wel in hoogte aansluit bij hetgeen in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten, en

• e. het gedeclareerde bedrag een verrekening als bedoeld in artikel 8.2.1, derde lid, van de wet betreft.

Formele controles zijn onder andere controles op (een deel van) de rechtmatigheid van de ingediende declaraties. De gemeente Almere wil door het verrichten van formele controlewerkzaamheden zelf vaststellen dat de uitgaven in het kader van de Jeugdwet rechtmatig zijn. Almere voert deze controles veelal geautomatiseerd uit bij de verwerking van facturen.

Uit de formele controles die de gemeente Almere uitvoert, kunnen signalen naar voren komen zoals:

• bijzondere verschillen tussen dezelfde typen zorgaanbieders;

• bijzondere verschillen in tijdigheid, juistheid en volledigheid in het declaratieproces; - fouten/oneigenlijke zaken;

• onverklaarbare zaken of externe signalen.

Dergelijke signalen vanuit de formele controles, kunnen voor de gemeente Almere aanleiding zijn om een verdiepend onderzoek (bijvoorbeeld een materiële controle, een detailcontrole of een fraudeonderzoek) uit te voeren.

3.4 Materiële controle

In artikel 1 van de Regeling Jeugdwet staat materiële controle omschreven als een onderzoek waarbij het college of een door het college aangewezen persoon, nagaat of de gedeclareerde prestatie:

• 1. is geleverd (feitelijke levering) en,

• 2. of die prestatie (conform wettelijke vereiste inzet van gepaste zorg en professionele standaarden):

  • a. aansluit bij een door of namens het college afgegeven beschikking of verwijzing, inhoudende dat recht bestaat op preventie of jeugdhulp;

  • b. indien het college een aanbieder heeft gemandateerd om namens hem preventie of jeugdhulp te verstrekken, binnen dat mandaat valt;

  • c. past binnen een verwijzing door een huisarts, medisch specialist of jeugdarts;

  • d. aansluit op een door de gecertificeerde instelling genomen beschikking als bedoeld in artikel 2.5 van de Jeugdwet, inhoudende dat jeugdhulp aangewezen is;

  • e. aansluit op een rechterlijke uitspraak, inhoudende dat de jeugdige is aangewezen op een kinderbeschermingsmaatregel of op jeugdreclassering, en

  • f. aansluit bij een verrekening als bedoeld in artikel 8.2.1, derde lid, van de wet.

In artikel 6a.7 lid 2 van de Regeling Jeugdwet is beschreven dat het college of een door het college aangewezen persoon, persoonsgegevens mag verwerken ten behoeve van het uitvoeren van materiële controles en fraudeonderzoek. Een materiële controle mag de gemeente laten uitvoeren door iedereen met een geheimhoudingsplicht, dan wel een aanstelling heeft bij de gemeente Almere met bijbehorende geheimhoudingsplicht. Voor een materiële controle moet een aanleiding (signaal) zijn uit de interne organisatie, de buitenwereld of informatie van de toezichthouder.

Bij een materiële controle kijkt de gemeente Almere of jeugdhulp feitelijk is geleverd, of er passende jeugdhulp is geleverd en of de jeugdhulpaanbieder op een professionele wijze zorg levert. Kenmerkend is dat Jeugdhulpaanbieders voor een materiele controle extra gegevens moeten aanleveren, dat wil zeggen gegevens die zij niet al standaard op basis van de overeenkomst al verplicht zijn te leveren.

De feitelijke levering van de jeugdhulp kan op verschillende manieren worden onderzocht. Naast een materiële controle kan dit bijvoorbeeld ook via een controle op de naleving van het contract. Er wordt gekeken of de gedeclareerde prestatie is geleverd en of die prestatie aansluit bij de toekenningsbeschikking. Daarbij staat de vraag centraal: is er recht op jeugdhulp en dus op het declareren van jeugdhulp door de jeugdhulpaanbieder?

Bij een materiële controle kan de gemeente Almere aan de (gecontracteerde) jeugdhulpaanbieder vragen om te laten zien hoe deze zelf zijn administratieve processen beheerst. De gemeente Almere kan de jeugdhulpaanbieder bijvoorbeeld verzoeken om het controleplan te overleggen of om de zorgplancyclus te beschrijven.

Andere stukken die de gemeente Almere kan opvragen zijn:

• werkinstructies over het registreren van gewerkte uren;

• rapportages over de werking van administratievoering;

• rapportages over eventuele verbeteracties;

• Ook een inzet van een enquête met inwoners is een mogelijkheid. De voorwaarden dienen mondeling worden toegelicht of op een formulier vermeld te staan dat de inwoner niet verplicht is te antwoorden. Dit wordt vertrouwelijk behandeld en daarbij worden geen vragen over de betreffende problematiek gesteld.

De toezichthouder verder gebruik maken van gegevens die reeds in het bezit zijn (eigen administratie, meldingen en gesprekken).

Naar aanleiding van een materiële controle kan de gemeente eventueel een hercontrole laten plaatsvinden, bijvoorbeeld om te controleren of een afgesproken verbeterplan of andere maatregelen daadwerkelijk leiden tot verbetering van de rechtmatigheid en/of doelmatigheid.

De materiële controle wordt beëindigd na de inzet van algemene controle-instrumenten of na de inzet van een detailcontrole. Het vervolgtraject is afhankelijk van de bevindingen waartoe de controles hebben geleid. Vanuit het perspectief van de aanbieder zijn de twee mogelijke uitkomsten:

• 1. controles hebben geen gevolgen voor jeugdhulpaanbieder; de materiële controle wordt zonder gevolgen voor de jeugdhulpaanbieder beëindigd als het controledoel is behaald en er voldoende zekerheid is over de rechtmatigheid en/of doelmatigheid van de gecontroleerde declaraties.

• 2. controles hebben gevolgen voor jeugdhulpaanbieder als controledoel niet is behaald

  • a. én voldoende vaststaat dat er sprake is geweest van onrechtmatigheden;

    • i. maar partijen het wel eens worden over een acceptabele compensatie en/of andere maatregelen,

      • 1. waardoor het risico op financiële schade voor de gemeente voldoende verlaagd is;

      • 2. en het risico op schade voor cliënten in het heden en naar de toekomst voldoende verlaagd is;

  • b. én de jeugdhulpaanbieder accepteert dat de gemeente eenzijdig overgaat tot oplegging van één of meer maatregelen doordat voldoende vast staat dat er sprake is van onrechtmatigheden, waarbij de gemeente Almere eenzijdig besluit tot het terugvorderen van declaraties en indien relevant andere repressieve maatregelen.

3.5 Detailcontrole

Hoe ziet een detailcontrole eruit?

In de regeling Jeugdwet staat detailcontrole beschreven als een onderzoek door het college of door het college aangewezen persoon naar bij een zorgaanbieder berustende persoonsgegevens met betrekking tot jeugdigen die hun woonplaats hebben in de gemeente waarvoor het desbetreffende college werkzaam is, ten behoeve van materiële controle of fraudeonderzoek.

Het kan bij een detailcontrole gaan om bijvoorbeeld het aanleveren van administratie aanleveren door aanbieder, aanleveren van verwijzingen, declaraties en uren registraties, inzage afspraken agenda, accountants-/bestuursverklaringen, certificeringen organisatie en medewerkers, beantwoorden van gerichte vragen m.b.t geleverde zorg, gesprekken met medewerkers, inzage geven in (gedeelten van) dossiers (dossiercontrole).

Een detailcontrole is een vervolgstap c.q. een verdiepend onderzoek in het proces van materiële controle (of een fraudeonderzoek). De gemeente Almere heeft daarbij verschillende opties voor detailcontroles.

• 1. Detailcontrole zonder (zorg)inhoudelijke inzage in cliëntendossiers. Hierbij maakt de gemeente Almere vooral gebruik van data en overige onderliggende analyses en documentatie. De gemeente vraagt de (jeugdhulp)aanbieder om een schriftelijke toelichting te geven op regelniveau (per declaratie) o.b.v. de openstaande of gestelde vragen. De gemeente kijkt dus niet zelf inhoudelijk in de dossiers. De specifiek deskundige die daarvoor door het college wordt aangewezen, beoordeelt de toelichting van de (jeugdhulp)aanbieder.

• 2. Detailcontrole met (zorg)inhoudelijke inzage in cliëntendossiers. De specifiek deskundige die daarvoor door het college wordt aangewezen, beoordeelt een aselecte steekproef van (gedeelten van) dossiers. Als de controlemassa klein is dan kan de controle integraal uitgevoerd worden, waarbij de deskundige dus alle dossiers inhoudelijk beoordeelt. De aanleiding, de werkwijze en de scope van het dossieronderzoek beschrijft de gemeente in het specifiek controleplan.

Het verloop van de controle en het controledoel bepaalt welke van de twee de gemeente inzet. De gemeente onderbouwt dit in het specifiek controleplan. Bij een detailcontrole kunnen fouten worden gevonden. Als de gemeente in een detailcontrole fouten vaststelt, bepaalt zij na hoor en wederhoor de fout voor de gehele populatie. Binnen de fase van hoor en wederhoor heeft de (jeugdhulp)aanbieder de tijd om binnen de gestelde reactietermijn inhoudelijk op de bevindingen van de gemeente te reageren. Leidt de reactie niet tot een aanpassing of heeft de (jeugdhulp)aanbieder niet gereageerd, dan leidt dit in het geval van een aselecte steekproef mogelijk tot extrapolatie, een uitbreiding van het onderzoek en bij een integrale controle tot een definitieve vaststelling van de onrechtmatigheid.

Binnen de aselecte steekproef wordt bepaald of fouten structureel of incidenteel zijn. Uitgangspunt is dat per vastgestelde fout in een steekproef moet worden beoordeeld of deze incidenteel of structureel is. Van een incidentele fout is sprake als uit de hoor en wederhoor blijkt dat de gevonden fout specifiek is voor één declaratie of cliëntendossier. Incidentele fouten worden apart afgehandeld.

De structurele fout uit de aselecte steekproef wordt doorberekend. Op basis van de aselecte steekproef kunnen structurele fouten worden doorberekend naar de gehele populatie. Tijdens de hoor en wederhoor wordt deze wijze van doorberekenen besproken. Indien er aanleiding toe is, wordt een grotere steekproef getrokken of wordt het onderzoek op omvang uitgebreid.

Wanneer is een detailcontrole aan de orde?

Deze stap is conform artikel 6b.3 lid 4 van de Regeling Jeugdwet pas aan de orde als er:

• uit de materiële controle nog steeds onvoldoende zekerheid is verkregen over de rechtmatigheid en/of doelmatigheid van de verleende zorg; of

• als van tevoren wordt ingeschat dat het controledoel niet kan worden behaald met de inzet van een algemeen controle-instrument.

Een detailcontrole is het zwaarste onderzoeksinstrument. Bij een detailcontrole maakt de gemeente Almere gebruik van persoonsgegevens van cliënten (dan wel medewerkers) en worden deze door de gemeente Almere verwerkt. De Regeling Jeugdwet beschrijft in artikel 6b.5 tweede lid dat de onderzoeker (die persoonsgegevens inziet en verwerkt) in het geval van jeugd-GGZ7 een persoon moet zijn waarop een medisch beroepsgeheim van toepassing is. In andere gevallen van jeugdhulp moet de onderzoeker:

• werken onder verantwoordelijkheid van een persoon waarop een medisch beroepsgeheim van toepassing is;

• geheimhoudingsplicht hebben op basis van artikel 7.3.11 Jeugdwet;

• een geheimhoudingsplicht hebben op basis van artikel 88 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.

Voor een detailcontrole is geen toestemming nodig van cliënten. De controle kan plaatsvinden zowel op afstand als op locatie bij een jeugdhulpaanbieder.

De gemeente Almere informeert de jeugdhulpaanbieder over de voorlopige uitkomsten van de detailcontrole. De jeugdhulpaanbieder mag reageren binnen een redelijke termijn. De gemeente Almere neemt de reactie mee in het definitieve controleverslag, die de jeugdhulpaanbieder vervolgens ontvangt. Het is mogelijk dat de gemeente Almere afstemt met andere toezichthouders, bijvoorbeeld de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) of het Landelijk overleg ondermijning.

Net als bij een materiële controle kan ook naar aanleiding van een detailcontrole eventueel een hercontrole plaatsvinden, bijvoorbeeld om te controleren of een afgesproken verbeterplan of andere maatregelen daadwerkelijk leiden tot verbetering van de rechtmatigheid en/of doelmatigheid.

3.6 Fraudeonderzoek

In artikel 1 van de regeling Jeugdwet staat fraudeonderzoek omschreven. Het is een onderzoek waarbij het college of een door het college aangewezen persoon nagaat of degene die bij de gemeente Almere een bedrag, als bedoeld in artikel 6a.1 van de Regeling Jeugdwet, in rekening brengt, valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van de gemeente Almere, met het doel een betaling of een ander voordeel te verkrijgen waarop hij geen recht heeft of kan hebben.

In het geval van een fraudeonderzoek onderzoekt de gemeente of de jeugdhulpaanbieder opzettelijk en doelbewust in strijd met de wet- en regelgeving handelt, met het oog op eigen- of andermans financiële gewin. Een fraudeonderzoek kan plaatsvinden naar aanleiding van signalen die binnengekomen zijn of naar aanleiding van bevindingen in een formele controle, controle op naleving van contractvoorwaarden, materiële controle of detailcontrole.

Blijkt uit het fraudeonderzoek dat er geen sprake is van fraude, maar blijven er wel vragen over de rechtmatigheid dan wel doelmatigheid? Dan beëindigt de gemeente Almere het fraudeonderzoek en start zij een materiële controle.

Bij een fraudeonderzoek kan de gemeente Almere meteen overgaan tot detailcontrole, mits dit proportioneel is. In het geval van een fraudeonderzoek hoeft de gemeente Almere een zorgaanbieder niet te informeren over de uitvoering van het onderzoek, indien het onderzoeksbelang of het belang van de cliënten zich hiertegen verzetten. Het is mogelijk dat de gemeente Almere afstemt met bijvoorbeeld een Inspectie SZW, het CIBG of het Landelijk overleg ondermijning om een fraudezaak aan te melden.

Overigens is het aantonen van fraude juridisch ingewikkeld omdat bewezen moet worden dat er sprake is van opzet.

4. Algemene risicoanalyse

Volgens artikel 1 van de Regeling Jeugdwet is een algemene risicoanalyse een analyse die erop is gericht te bepalen op welke gegevens een materiële controle of een fraudeonderzoek zich zal richten.

De algemene risicoanalyse heeft als doel om alle relevante risico’s in beeld te brengen die niet al door maatregelen als de formele controle worden beheerst. De gemeente onderzoekt in de algemene risicoanalyse welke risico’s relevant zijn in het kader van de rechtmatigheid en doelmatigheid.

De algemene risicoanalyse vormt de basis van het algemeen controleplan en gaat vooraf aan de materiële controle. De algemene risicoanalyse is er op gericht om te bepalen waarop de materiële controle zich wil richten. Op basis van de algemene risicoanalyse bepaalt de gemeente welke instrumenten zij willen inzetten in het kader van de materiële controle.

Onderstaande risico’s zijn ontleend aan de gegevens waarover de gemeente Almere in verband met de uitvoering van de Jeugdwet over beschikt. Zoals gegevens die zijn ontleend aan de administratie, verkregen signalen en/of meldingen over (vermoedens) van onrechtmatigheden. Onderstaande risico’s vormen geen limitatieve opsomming, wat inhoudt dat ook nieuwe risico’s aanleiding kunnen zijn voor het uitvoeren van een materiële controle.

• Risico 1: zorgaanbieder declareert onrechtmatig

  • o Aanleiding: declaratie of uitbetaling komt niet overeen met beschikking, verwijzing, pgb-plan of zorgovereenkomst of er wordt meer zorg gedeclareerd dan is geleverd.

  • Risico: duurdere zorg wordt uitbetaald, dan is toegekend of wordt geleverd. Meer zorg wordt uitbetaald, dan is toegekend of wordt geleverd.

  • Gevolg: hogere kosten, inadequate of niet afgesproken zorgprestaties door zorgaanbieders, cliënt ontvangt mogelijk niet de benodigde zorg.

  • o Aanleiding: niet kunnen aanleveren van een accountantsverklaring of er is sprake van een afkeurende verklaring (voor aanbieders waarvoor deze aanleververplichting van toepassing is).

  • Risico: duurdere zorg wordt uitbetaald, dan is toegekend of wordt geleverd. Meer zorg wordt uitbetaald, dan is toegekend of wordt geleverd.

  • Gevolg: hogere kosten, inadequate of niet afgesproken zorgprestaties door zorgaanbieders, cliënt ontvangt mogelijk niet de benodigde zorg.

  • o Aanleiding: uit het verhaal van de cliënt of uit het zorgdossier blijkt dat de zorg, die is beschikt en door de zorgaanbieder is verantwoord, niet is geleverd.

  • Risico: de gemeente betaalt niet geleverde prestaties.

  • Gevolg: cliënt krijgt geen zorg en het leidt tot onnodige en hogere kosten voor de gemeente.

  • o Aanleiding: zorgaanbieder declareert 100% van de indicatie binnen een bepaalde termijn terwijl er niet volledig zorg is geleverd.

  • Risico: zorgaanbieder declareert no-shows, feestdagen en vakanties door, terwijl geen zorg is geleverd.

  • Gevolg: hogere en onnodige kosten van de gemeente.

• Risico 2: De zorgaanbieder levert de zorg ondoelmatig

  • o Aanleiding: doorlooptijd zorg is langer vergeleken vergelijkbare zorgdossiers of dan op grond van de hulpvraag mag worden verwacht of er is geen noodzaak (meer) voor inzet en declaratie van de voorziening.

  • Risico: cliënt is langer in zorg dan gebruikelijk.

  • Gevolg: hogere en onnodige kosten van de gemeente, cliënt is langer in zorg dan nodig.

  • o Aanleiding: de cliënt wordt door zorgaanbieder hoog ingeschaald bij de toewijzing, of zorgaanbieder vraagt om hogere indicatie, wat niet past bij de kenmerken van de cliënt.

  • Risico: de zorgaanbieder zet cliënt hoger in, zodat per cliënt meer wordt verdiend.

  • Gevolg: hogere en onnodige kosten van de gemeente.

  • o Aanleiding: zorgaanbieder schaalt minder snel af, dan andere zorgaanbieders doen.

  • Risico: middelen worden ondoelmatig benut.

  • Gevolg: hogere en onnodige kosten van de gemeente.

• Risico 3: Gemeente betaalt zorg waarvoor zij niet verantwoordelijk is

  • o Aanleiding: adresgegevens uit de verantwoording stemmen niet overeen met de beschikking of verwijzing.

  • Risico: adresgegevens in de gemeente kloppen wellicht niet. Op grond van het woonplaatsbeginsel is wellicht een andere gemeente financieel verantwoordelijk voor de cliënt.

  • Gevolg: gemeente betaalt kosten die eigenlijk voor de rekening van een andere gemeente dienen te komen.

  • o Aanleiding: zorgaanbieder levert naast Jeugdhulp ook andere hulp en ondersteuning, zoals huiswerkbegeleiding (zie ook memo Uitgangspunten Jeugdwet en Wmo.

  • Risico: zorgaanbieder declareert zorgprestaties die niet vanuit de Jeugdwet gefinancierd worden.

  • Gevolg: leidt tot onnodige kosten voor de gemeente.

• Risico 4: Zorgaanbieders voldoen niet aan de afspraken met de gemeente

  • o Aanleiding: afspraken en beleid omtrent kwaliteit van zorg worden niet nagekomen conform de toetsingskaders.

  • Risico: zorg voldoet niet aan kwaliteitseisen.

  • Gevolg: cliënt ontvangt minder goede zorg, dan de cliënt nodig heeft. De gemeente betaalt voor minder goede zorg, dan is afgesproken.

  • o Aanleiding: zorgaanbieder zet lager gekwalificeerd personeel in dan nodig is voor cliënt en is afgesproken met de gemeenten.

  • Risico: zorgaanbieder declareert duurdere zorg, dan wat hij levert en cliënt ontvangt niet de zorg die hij nodig heeft.

  • Gevolg: onnodig hoge kosten doordat duurdere zorg wordt gedeclareerd en cliënt langer in zorg blijft.

  • o Aanleiding: zorgaanbieder heeft onvoldoende dossiervorming zoals geen of onvoldoende verslag van intake; geen of schriftelijk helder behandelplan; geen evaluaties op gepaste momenten en wijze; geen gepaste communicatie met verwijzer/ andere betrokkenen.

  • Risico: zorgaanbieder sluit niet aan bij situatie cliënt en declareert duurdere zorg, dan wat hij levert en cliënt ontvangt niet de zorg die hij nodig heeft.

  • Gevolg: onnodig hoge kosten doordat duurdere zorg wordt gedeclareerd en cliënt langer in zorg blijft.

• Risico 5: Oneigenlijk gebruik of misbruik van zorgaanbieder van de Jeugdwet

  • o Aanleiding: zorgaanbieder heeft significant hogere winstmarges dan vergelijkbare zorgverleners/ aanbieders.

  • Risico: gemeente betaalt zorgprestaties die niet (voldoende) worden geleverd.

  • Gevolg: cliënt ontvangt niet de zorg waar hij/zij recht op heeft en de gemeente heeft onnodig hogere kosten.

  • o Aanleiding: de aan de aanbieder uitbetaalde zorg en/of het aantal cliënten staat niet in verhouding tot de personele capaciteit (en kwalificaties) van de zorgaanbieder.

  • Risico: gemeente betaalt zorgprestaties die niet (voldoende) worden geleverd.

  • Gevolg: cliënt ontvangt niet de zorg waar hij/zij recht op heeft en de gemeente heeft onnodig hogere kosten.

  • o Aanleiding: cliënt wordt vertegenwoordigd door zorgverlener, of een persoon die een (financiële) relatie heeft met de zorgaanbieder) en kan zichzelf niet vrij uitspreken.

  • Risico: zorgaanbieder kan eigen plan trekken, zonder dat een ander hier toezicht op uit kan oefenen.

  • Gevolg: onnodige kosten voor de gemeente, de cliënt ontvangt niet de zorg die hij/zij nodig heeft.

  • o Aanleiding: zorgaanbieder werft cliënten door cliënten/ouders aan te sturen op een Jeugdhulpvoorziening.

  • Risico: er wordt jeugdhulp ingezet voor hulpvragen dat niet onder de Jeugdhulp valt, of er worden hogere indicaties ingezet dan op basis van de cliëntkenmerken mag worden verwacht.

  • Gevolg: onnodige en hogere kosten voor de gemeente.