Algemeen Controleplan Wmo gemeente Barneveld

Recht- en doelmatigheidstoezicht

1. Inleiding

Het is de verantwoordelijkheid van gemeenten om kwalitatief goede en doelmatige ondersteuning in te kopen en te controleren of geleverde ondersteuning rechtmatig is. In dit controleplan beschrijven wij het wettelijk kader waarbinnen de gemeente Barneveld op grond van de Wmo handelt bij het controleren op de rechtmatigheid van de gedeclareerde ondersteuning. In het bijzonder wordt in dit controleplan het proces van de materiële controle beschreven.

Reikwijdte

De Regeling Jeugdwet schrijft uitdrukkelijk voor op welke wijze een materiële controle binnen de Jeugdwet moet worden uitgevoerd. Voor het uitvoeren van een zorgvuldig onderzoek en met het oog op een integrale aanpak en (regionale) samenwerking vinden wij het van belang om ook voor de Wmo aan te sluiten bij de stappen uit de Regeling Jeugdwet. Dit controleplan ziet op de uitvoering van het recht- en doelmatigheidstoezicht (ook wel materiële controle) binnen de Wmo, maar sluit dus aan bij de wettelijke kaders van de Regeling Jeugdwet.

Wettelijk kader

Bij de uitvoering van controles houden we ons aan de wet- en regelgeving. In het kader van het uitvoeren van de controle op grond van de Wmo is hoofdstuk 6 van de Wmo 2015 van belang. De gemeente Barneveld heeft verder de volgende beleidsmatige documenten opgesteld:

• Toezicht- en handhavingskader Wmo

• Afwegingskader recht- en doelmatigheidstoezicht Wmo

2. Controleprocessen

Naast materiële controle kent de gemeente Barneveld onder andere de volgende controleprocessen:

• Contractmanagement;

• Formele controle;

• Fraudeonderzoek.

In dit hoofdstuk worden alle genoemde controleprocessen in het kort beschreven. Vervolgens gaan we in de hierop volgende hoofdstukken nader in op de opzet, uitvoer en vervolg van materiële controle (waaronder de detailcontrole).

Contractmanagement

De eerste stap wordt gezet vanuit het contractmanagement. De contractmanager beoordeelt of een signaal vanuit het contractmanagement opgepakt kan worden. Hiervan is sprake als:

• Het een enkelvoudig signaal is gerelateerd aan een eis uit het contract;

• Diepgaand onderzoek (bijv. op cliëntniveau) niet noodzakelijk is;

• Herstel/verbetering van de situatie nog mogelijk is.

Er wordt onderzocht of de aanbieders zich op het moment van het onderzoek aan de overeengekomen contractafspraken houden; bijvoorbeeld op het gebied van declaraties, rechtmatige inzet van ondersteuning en bedrijfsvoering. Anders dan een materiële controle focust dit onderzoek zich op de vraag of richting de toekomst (op het moment van beoordelen) wordt voldaan aan de contractvoorwaarden.

Formele controle

Een formele controle is een onderzoek waarbij het college van burgemeester en wethouders nagaat of het gedeclareerde bedrag dat door een aanbieder voor een prestatie in rekening is gebracht:

• een prestatie betreft die is geleverd ten behoeve van een cliënt die woonachtig is in de gemeente Barneveld;

• een prestatie betreft voor een in de wet (of daarop gebaseerde regelgeving) bedoelde dienst;

• een prestatie betreft tot levering waarvan degene die de declaratie indient jegens de gemeente bevoegd is; en

• overeenkomt met daartoe door of namens het college gemaakte afspraken of subsidie-voorwaarden dan wel in hoogte aansluit bij hetgeen in de Nederlandse markt¬omstandig¬heden in redelijkheid passend is te achten.

Formele controles voeren wij zoveel mogelijk geautomatiseerd vooraf of tijdens het declaratie¬¬proces uit. Dit doen wij op basis van informatie die reeds in het bezit is van de gemeente. De aanbieder kan worden gevraagd om een toelichting te geven op deze informatie en gevraagd worden om extra informatie aan te leveren.

Materiële controle

Een materiële controle is een onderzoek waarbij de toezichthouder nagaat of de gedeclareerde prestatie is geleverd en, indien het college de materiële controle daar ook toe wenst uit te strekken, of die prestatie:

• aansluit bij een door of namens het college afgegeven beschikking, inhoudende dat recht bestaat op preventie of ondersteuning conform de overeenkomen voorwaarden;

• indien het college een aanbieder heeft gemandateerd om namens hem preventie of ondersteuning te verlenen, binnen dat mandaat valt.

Een materiële controle betreft een controle die ziet op een afgesloten periode het verleden (tot maximaal 5 jaar terug).

Fraudeonderzoek

Fraudeonderzoek wordt in de Regeling Jeugdwet omschreven als: "een onderzoek waarbij het college of een door het college aangewezen persoon nagaat of degene die bij de gemeente een bedrag als bedoeld in artikel 6a.1 in rekening brengt, valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van de gemeente, met het doel een betaling of ander voordeel te verkrijgen waarop hij geen recht heeft of kan hebben";

3. Algemene risicoanalyse

De Regeling Jeugdwet definieert de algemene risicoanalyse als: "een analyse die erop is gericht te bepalen op welke gegevens een materiële controle of een fraudeonderzoek zich zal richten". De input komt uit bottom-up signalen en top-down analyses. Op basis van deze risicoanalyse kunnen aanbieders voor controle geselecteerd worden.

Bottom-up signalen

Voorbeelden hiervan zijn:

• Signalen van cliënten;

• Signalen van inwoners;

• Signalen van andere gemeenten;

• Signalen vanuit het veld;

• Signalen vanuit media;

• Signalen vanuit de NZa;

• Signalen vanuit de IGJ;

• Signalen vanuit een zorgverzekeraar;

• Signalen van het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ);

• Analyses van gepubliceerde jaarstukken;

• Gemaakte winstpercentages;

• Uitkomsten van eigen onderzoeken (waaronder wettelijk verplichte cliëntervarings-onderzoeken) en eerdere uitgevoerde controles;

• Signalen vanuit de organisatie: o.a. contractmanagers en verwijzers (toegangsteams);

• Uitkomsten van praktijkvariatie analyses, datamining en andere spiegelinformatie.

Top-down analyses

Via data-analyse, benchmarking en spiegelinformatie brengen wij opvallend declaratiegedrag in kaart. Dit kan zowel op risiconiveau als op aanbiedersniveau.

Verwerken van persoonsgegevens

Bij de algemene risicoanalyse worden geen bijzondere persoonsgegevens verwerkt en verwerken wij niet meer (algemene) persoonsgegevens dan nodig is voor het behalen van het controledoel.

4. Kenmerken van een materiële controle

Het doel van het verrichten van een materiële controle is om vast te stellen of de door de aanbieder gedeclareerde prestatie is geleverd. Daarbij kan de toezichthouder tevens onder¬zoeken:

• Of de gedeclareerde prestatie ondersteuning betreft in de zin van de Wmo 2015;

• Of de gedeclareerde prestatie overeenkomt met de wettelijke en overeengekomen (kwaliteits)eisen;

• Of een beschikking van het college aanwezig is en de hulpverlening aansluit bij de inhoud van dit document;

• Of de ondersteuning passend is verleend.

De hoofdvragen die centraal staan binnen de materiële controle zijn daarmee:

• Betreft de geleverde prestatie ondersteuning in de zin van de Wmo 2015?

• Is de geleverde prestatie geleverd conform de wettelijke en overeengekomen (kwaliteits) eisen?

• Is de ondersteuning feitelijk geleverd?

• Sluit de geleverde ondersteuning aan bij de afgegeven beschikking van het college?

• Betreft het gepast gebruik van ondersteuning?

5. Uitvoering van materiële controle

Voorafgaand aan een materiële controle informeren we de te controleren aanbieder(s) over de aanleiding, het doel en de vorm van de controle. Tevens wordt richting de aanbieder aangegeven wie de materiële controle namens de colleges feitelijk uitvoert. De aanbieder is volgens artikel 5:20 van de Algemene wet bestuursrecht verplicht om mee te werken aan deze controle.

5.1 Inzet algemene controlemiddelen

Algemene controlemiddelen zetten we in beginsel – indien dit mogelijk is - als eerste in. Dit is in lijn met het subsidiariteitsbeginsel: het minst ingrijpende controlemiddel waarmee het controledoel kan worden behaald wordt ingezet. Het betreffen de volgende controle¬middelen:

Procescontrole

Hierin staan de bevindingen in onze risicoanalyse centraal en wij onderzoeken hiertoe van de aanbieder de organisatie, de inrichting van het zorgproces en de gepastheid van zorglevering op algemeen niveau (bijv. gedefinieerde en vastgelegde zorgpaden). De vorm is schriftelijk/per e-mail en/of face to face (digitaal en/of in combinatie met fysieke bijeen¬komsten) en we kunnen de aangeleverde informatie toetsen op volledig¬heid en juistheid. Aan de procescontrole kan dus ook een procesgesprek gekoppeld zijn. De aanbieder heeft dan de gelegenheid om toelichting te geven op de bevindingen in onze risicoanalyse (waarom zij op specifieke risico’s opvalt en daarvoor is aangeschreven). En gevraagd kan worden om gegevens aan te leveren waaruit de aanneembaarheid van de verklaring blijkt.

Enquête

Het is mogelijk dat wij inwoners die van de aanbieder ondersteuning hebben ontvangen vragen voorleggen. Hier zitten voorwaarden aan. Zo vermelden wij op het enquêteformulier dat de inwoner niet verplicht is tot het beantwoorden van de vragen. Vanzelfsprekend behandelen we de antwoorden vertrouwelijk en hebben de voorgelegde vragen geen betrekking op de eigen problematiek van de cliënt.

Logica-/ verbandscontrole

Bevindingen uit data-analyse gericht op verbanden (relaties) tussen verschillende typen verrichtingen die erop kunnen wijzen dat er sprake is van onrechtmatig gedeclareerde zorg, worden gecontroleerd. Een voorbeeld hiervan is een samenloopcontrole tussen declaraties in verschillende zorgsegmenten.

Beëindiging of voortzetting controle na inzet algemene controlemiddelen

De inzet van algemene controlemiddelen heeft 3 mogelijke uitkomsten:

• 1. De ingezette algemene controlemiddelen leveren voldoende zekerheid op dat het controle-doel is behaald en er zijn geen andere signalen waaruit blijkt dat er onvoldoende zekerheid is. We beëindigen dan de materiële controle.

• 2. Door de inzet van algemene controlemiddelen stellen we fouten in declaraties vast. Dan stellen we een vordering vast na hoor en wederhoor en/of op basis van analyse op de bij ons bekende declaratieregels. Indien nog niet betaald is voor de gedeclareerde ondersteuning (c.q. declaratieregels), kan het zijn dat de gemeente de betaling opschort.

• 3. De ingezette algemene controlemiddelen leveren onvoldoende zekerheid op dat het controledoel is behaald of er zijn andere signalen waaruit blijkt dat er onvoldoende zekerheid is. We zetten de controle dan voort met een specifiek controlemiddel.

5.2 Inzet specifieke controlemiddelen

Voordat we specifieke controlemiddelen in kunnen zetten, moeten we een specifieke risicoanalyse doen. De Regeling Jeugdwet definieert de specifieke risicoanalyse als: "een analyse die erop is gericht te bepalen op welke gegevens en op welke aanbieders of categorieën van aanbieders van jeugdhulp of preventie of op welke gecertificeerde instellingen de detailcontrole zich zal richten".

Naast de resultaten uit de algemene controlemiddelen, en de algemene risicoanalyse eraan voorafgaand, kan de specifieke risicoanalyse bevindingen bevatten uit onder andere aan¬vullende data-analyse en de uitwerking van bottom-up signalen. De specifieke risicoanalyse bepaalt welke gegevens wij bij de aanbieder opvragen. Als bij voorbaat uit de specifieke risicoanalyse blijkt dat algemene controlemiddelen onvoldoende zekerheid bieden over het betreffende risico, dan gaan wij direct over tot de specifieke controle¬middelen. Dit lichten wij dan toe in het specifiek controleplan.

Specifiek controleplan en specifiek controledoel

Voordat wij tot een specifiek controlemiddel over gaan, informeren wij de betrokken ¬aanbieder o.a. over de volgende aspecten:

• De aanleiding, het controledoel van de materiële controle en de controlepunten.

• Terugkoppeling van de resultaten uit de algemene/specifieke risicoanalyse.

• Wat wij vragen van de aanbieder, bijvoorbeeld:

  • Inzage in afsprakenagenda;

  • Uitgewerkte werkprocessen (t.b.v. toelating tot zorg of daadwerkelijke zorglevering);

  • Documenten waaruit de certificering van de organisatie of medewerkers blijkt;

  • Zorginhoudelijke toelichting geven op declaratieregelniveau d.m.v. gesprekken met de begeleidend medewerker;

  • Inzage geven in (gedeelten van) dossiers (dossiercontrole);

  • Gesprekken met medewerkers die betrokken zijn bij het vormgeven van het zorgproces.

Detailcontrole

De Regeling Jeugdwet definieert detailcontrole als "onderzoek door het college of door een door het college aangewezen persoon naar bij een aanbieder berustende persoonsgegevens met betrekking tot jeugdigen die hun woonplaats hebben in de gemeente waarvoor het desbetreffende college werkzaam is, ten behoeve van materiële controle of fraudeonderzoek".

Bij het uitvoeren van de detailcontrole houden wij rekening met het proportionaliteits¬principe: de inbreuk op de persoonlijke levenssfeer van de inwoner staat in verhouding tot het beoogde doel. De detailcontrole kan ook plaatsvinden op basis van een aselecte steekproef. Deze wordt aselect getrokken waardoor alle elementen uit de controlepopulatie dezelfde kans hebben om in de steekproef te worden opgenomen.

Wij kennen twee vormen van detailcontrole: (1) detailcontrole zonder (zorg)inhoudelijke inzage in cliëntendossiers en (2) detailcontrole met (zorg)inhoudelijke inzage in cliënten¬dossiers. Het verloop van de controle en het controledoel bepaalt welke van de twee wij inzetten. Wij onderbouwen dit in het specifiek controleplan.

Detailcontrole zonder inhoudelijke inzage in cliëntendossiers

Hierbij maken wij vooral gebruik van data en overige onderliggende analyses en documentatie. Wij vragen de aanbieder om een schriftelijke toelichting te geven op regelniveau op basis van de openstaande of gestelde vragen.

Detailcontrole met inzage in medisch dossier

De toezichthouder mag (bij de Wmo) ook (gedeelten van) dossiers inzien. Als de controlemassa klein is dan kan de controle integraal uitgevoerd worden, waarbij we dus alle dossiers beoordelen. De aanleiding, de werkwijze en de scope van het dossieronderzoek beschrijven we in het specifiek controle¬plan.

Bij een detailcontrole kunnen fouten worden gevonden

Als wij in een detailcontrole fouten vaststellen, dan zal vervolgens uitvoeriger onderzoek worden gedaan. Binnen de fase van hoor en wederhoor heeft de aanbieder de tijd om binnen de gestelde reactietermijn inhoudelijk op onze bevindingen te reageren. Leidt de reactie niet tot een aanpassing of heeft de aanbieder niet gereageerd, dan leidt dit tot een uitbreiding van het onderzoek en bij een integrale controle tot een definitieve vaststelling van de onrechtmatigheid.

5.3 Verwerken van persoonsgegevens

Bij het uitvoeren van controles gaan wij zorgvuldig om met privacygevoelige informatie. Wij werken volgens de in wet- en regelgeving opgenomen voorwaarden. De Autoriteit Persoons¬gegevens ziet hierop toe.

Overige maatregelen om de privacy van de inwoners te waarborgen zijn:

• Tijdens de controle vragen wij niet meer informatie op dan dat er nodig is om het controledoel te bereiken;

• We verwerken gegevens op basis van toegangsbeveiliging van informatiesystemen;

• We verstrekken geen gevoelige persoonsgegevens van inwoners aan derden die niet namens de colleges bij het onderzoek zijn betrokken. Alle medewerkers die betrokken zijn bij het onderzoek hebben een geheimhoudingsverklaring ondertekend of zijn beroeps¬matig aan geheimhouding gebonden;

• We nemen geen medische informatie gekoppeld aan cliëntendossiers op in de eind¬rapportage (die wordt opgeleverd naar aanleiding van een afgerond onderzoek).

6. Gevolgen van de materiële controle

Als de door ons ingezette instrumenten voldoende zekerheid geven dat de gecontroleerde declaraties rechtmatig zijn en er geen andere signalen zijn van onrechtmatigheid, eindigt voor de betrokken aanbieder de materiële controle.

We nemen repressieve en/of preventieve maatregelen na een controle

Wanneer tijdens de controle fouten worden geconstateerd dan nemen we, afhankelijk van de ernst van de fout(en), één of meerdere van de volgende maatregelen:

Preventief

• Gesprek met de aanbieder

• Verbeterplan

• Ingebrekestelling

• Cliëntenstop

• Betaalstop

• Boete

Repressief

• Opzeggen

• Ontbinden

• Terugvorderen

• Schadevergoeding

Opleggen van een terugvordering. We stellen de vordering vast na hoor en wederhoor. Hierbij houden we ons aan de wettelijke termijnen of de contractafspraken die zijn gemaakt over de periode waarover terugvordering of verrekening plaatsvindt.

Indien en voor zover wordt geconstateerd dat de overeenkomst tussen de gemeente en de betreffende aanbieder over de onderzochte periode niet juist is nagekomen, kan dit voor de gemeente aanleiding zijn om de desbetreffende aanbieder hierover – met het oog op de toekomst – op aan te spreken en eventueel rechtsmaatregelen te treffen (onder¬zoek nalevering van contractvoorwaarden).

Fraude

Als er tijdens de voorbereiding of bij de uitvoer van de materiële controle signalen zijn dat er mogelijk sprake is van misbruik en/of oneigenlijk gebruik, dan is het mogelijk dat de materiële controle wordt omgezet in een fraudeonderzoek.

Betrokkenheid van externe partijen

In uitzonderlijke situaties zijn de uitkomsten van een controle reden voor een melding bij de

Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd en/of de Nederlandse Zorgautoriteit en/of het Informatie Knooppunt Fraude. En in het geval van mogelijk strafbare feiten: het Openbaar Ministerie, de politie of enige andere opsporingsdienst.

Bijlage: Wettelijk kader

Bij de uitvoering van controles houden we ons aan de wet- en regelgeving. Onderstaande wet- en regelgeving geeft een samenvatting van voorschriften op het gebied van controle en administratie waaraan gemeenten en aanbieders moeten voldoen.

• Wet maatschappelijke ondersteuning 2015

  • Artikel 6.1 bepaalt dat gemeenten toezichthoudende ambtenaren moeten aanwijzen.

• Verordening maatschappelijke ondersteuning Barneveld

• Regeling Jeugdwet

  • Paragraaf 1 definieert formele en materiële controle en fraudeonderzoek;

  • Paragraaf 6b bevat bepalingen met betrekking tot het verwerken van persoons¬gegevens bij formele en materiële controle en fraudeonderzoek. De verplichting voor jeugdhulpaanbieder om aan materiële controle mee te werken is

• vastgelegd in artikel 6b.1 lid 3.

• (Uitvoeringswet) Algemene verordening gegevensbescherming

De belangrijkste privacywetgeving binnen Nederland is de Algemene verordening gegevens¬bescherming (Avg en de Uitvoeringswet Avg). In deze wetten is het geregeld dat het gemeenten toegestaan is om persoonsgegevens te verwerken indien dat noodzakelijk is om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen zoals het uitvoeren van materiële controle of fraudeonderzoek.