Protocol meldingen calamiteiten en geweld

Het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Groningen,

 

het volgende overwegende:

 

  • Op grond van artikel 3.4 van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015) moeten aanbieders in de zin van de Wmo 2015 bij de toezichthouder Wmo en Jeugdwet (hierna: toezichthouder) onverwijld melding doen van:

    • a.

      iedere calamiteit die bij de verstrekking van de voorziening heeft plaatsgevonden;

    • b.

      geweld bij de verstrekking van de voorziening.

  • De meldingsverplichting heeft ten doel, dat de toezichthouder op de hoogte is van ernstige incidenten en situaties die naar zijn oordeel onderzoek en/of ingrijpen vereisen. De aanbieder en de beroepskrachten die voor hem werkzaam zijn, verstrekken bij en naar aanleiding van een melding (van een calamiteit of geweld) aan de toezichthouder de gegevens, daaronder begrepen persoonsgegevens, gegevens betreffende de gezondheid en andere bijzondere persoonsgegevens als bedoeld in de Algemene verordening gegevensbescherming, voor zover deze voor het onderzoeken van de melding noodzakelijk zijn.

  • In dit protocol zijn (procedure)bepalingen opgenomen voor de behandeling van meldingen die betrekking hebben op calamiteiten en geweld.

heeft besloten

 

vast te stellen het volgende Protocol meldingen calamiteiten en geweld.

 

Hoofdstuk 1 Algemene bepalingen

Artikel 1 Begripsbepalingen

In dit protocol wordt verstaan onder:

  • a.

    cliënt: persoon die gebruik maakt van een voorziening op grond van de Wmo of door of namens wie een melding is gedaan als bedoeld in artikel 2.3.2 eerste lid van de Wmo 2015;

  • b.

    college: het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Groningen;

  • c.

    melding: een bericht van de aanbieder aan de toezichthouder, over een calamiteit of geweld bij de verstrekking van een voorziening;

  • d.

    toezichthouder: de toezichthoudende ambtenaar die door het college is aangewezen als toezichthouder Wmo en Jeugdwet en belast is met het toezicht op de meldingen van calamiteiten en geweld bij de verstrekking van een voorziening als bedoeld in artikel 6.1 Wmo 2015.

Artikel 2

Een aanbieder meldt bij de toezichthouder binnen 3 werkdagen:

  • a.

    iedere calamiteit die bij de verstrekking van een voorziening heeft plaatsgevonden;

  • b.

    geweld bij de verstrekking van een voorziening.

Artikel 3
  • 1.

    Een aanbieder dient een melding in bij de toezichthouder. Het centrale postadres voor meldingen is Kreupelstraat 1, 9712 HW Groningen. Het email-adres is calamiteitenwmo@groningen.nl.

  • 2.

    Het indienen van een melding geschiedt bij voorkeur schriftelijk of elektronisch. De aanbieder bevestigt een telefonische melding schriftelijk of elektronisch zo spoedig mogelijk.

Hoofdstuk 2 Procedure meldingen

Artikel 4 Melding

  • 1.

    Een melding van een calamiteit of van geweld bij de verstrekking van een voorziening door een aanbieder bevat:

    • a.

      de naam van de aanbieder en de naam en de functie van de contactpersoon;

    • b.

      de dagtekening van de melding;

    • c.

      een omschrijving van de calamiteit of van het geweld;

    • d.

      de functie van de betrokken beroepskracht;

    • e.

      de naam, de contactgegevens en de geboortedatum van de betrokken cliënt;

    • f.

      een feitelijke omschrijving van de calamiteit of het geweld en de datum waarop deze heeft plaatsgehad;

    • g.

      de functie van de personen, anders dan de betrokken cliënt, die bij de calamiteit waren betrokken, dan wel jegens wie het geweld is gepleegd en bij het geweld waren betrokken;

    • h.

      een beknopte omschrijving van de acties die door of namens de aanbieder zijn en zullen worden ondernomen, en de termijn waarbinnen deze zullen plaatsvinden:

      • om de calamiteit of het geweld te onderzoeken;

      • ter beperking of tot bevordering van herstel van de gevolgen van de calamiteit of het geweld;

      • om de cliënt, diens wettelijke vertegenwoordiger of diens nabestaanden in te lichten over de calamiteit of het geweld en de maatregelen die de aanbieder naar aanleiding daarvan neemt of zal nemen.

  • 2.

    In de melding van een calamiteit of het geweld wordt vermeld of die gebeurtenis vanwege een redelijk vermoeden van het plegen van een strafbaar feit ter kennis is of zal worden gebracht van het Openbaar Ministerie.

  • 3.

    De aanbieder verstrekt na de melding desgevraagd aan de toezichthouder alle gegevens die deze nodig heeft voor het onderzoeken van de melding.

Artikel 5 Rechten van betrokkenen in de zin van de AVG

  • 1.

    Cliënt en bij de calamiteit of geweld betrokken personen waarvan persoonsgegevens worden verwerkt worden aangemerkt als betrokkene in de zin van de Algemene verordening gegevensbescherming.

  • 2.

    Cliënt en betrokken personen hebben het recht;

    • a.

      om hun persoonsgegevens over te dragen.

    • b.

      om hun persoonsgegevens te laten wissen.

    • c.

      op inzage in de over hen verwerkte persoonsgegevens.

    • d.

      om de over hen verwerkte persoonsgegevens te wijzigen en aan te vullen.

    • e.

      om een beperking op de verwerking van persoonsgegevens te eisen.

    • f.

      om bezwaar maken tegen de gegevensverwerking.

  • 3.

    Wettelijke verplichtingen kunnen de uitoefening van de rechten uit lid 2 beperken.

Artikel 6
  • 1.

    De toezichthouder bevestigt de ontvangst van een melding zo spoedig mogelijk schriftelijk of elektronisch aan de aanbieder en stelt de betrokken colleges hiervan op de hoogte.

  • 2.

    Indien niet voldaan is aan artikel 4, stelt de toezichthouder de aanbieder in de gelegenheid binnen een daarbij te stellen termijn de melding aan te vullen.

  • 3.

    De toezichthouder doet binnen vier weken na de ontvangstbevestiging onderscheidenlijk de termijn, bedoeld in het tweede lid, schriftelijk of elektronisch aan de aanbieder een beknopte omschrijving toekomen van de acties die de toezichthouder zal ondernemen en doet daarbij mededeling van de termijn waarbinnen een en ander zal plaatsvinden.

Artikel 7
  • 1.

    Na een melding vergaart de toezichthouder voldoende kennis van de relevante feiten en belangen om te kunnen vaststellen of de situatie een bedreiging kan zijn voor de veiligheid van cliënten of de maatschappelijke ondersteuning of anderszins voor het leveren van verantwoorde maatschappelijke ondersteuning en aanleiding kan geven tot het nemen van maatregelen.

  • 2.

    De toezichthouder stelt in de bevestiging, bedoeld in artikel 6, eerste lid, de aanbieder in de gelegenheid om binnen een termijn van zes weken met inachtneming van de in de bijlage gestelde eisen, eerst zelf onderzoek te doen naar de relevante feiten, tenzij de aard van de melding of informatie over de aanbieder de toezichthouder aanleiding geeft dit niet te doen. De toezichthouder kan op verzoek van de aanbieder de termijn verlengen.

  • 3.

    De toezichthouder kan te allen tijde zelf onderzoek verrichten, indien hij dat nodig oordeelt.

  • 4.

    Indien de toezichthouder zelf het onderzoek doet:

    • a.

      deelt hij schriftelijk of elektronisch aan de aanbieder mede binnen welke termijn het onderzoek zal plaatsvinden;

    • b.

      hoort hij de aanbieder en zo mogelijk, andere personen die direct zijn betrokken bij de feiten waarop de melding betrekking heeft, tenzij dit naar zijn oordeel niet relevant is voor het onderzoek;

    • c.

      wint hij het advies in van een of meer deskundigen, indien dat naar zijn oordeel van belang is voor het onderzoek.

  • 5.

    Van het horen als bedoeld in het vierde lid, onder b, wordt een ambtsedig verslag gemaakt. Het verslag wordt voorgelegd aan degenen met wie gesproken is. Zij krijgen de gelegenheid om binnen twee weken schriftelijk of elektronisch te reageren op eventuele feitelijke onjuistheden in het verslag. De ondertekende reacties worden als bijlage gevoegd bij het verslag en in het verslag verwerkt dan wel gemotiveerd terzijde gelegd.

Artikel 8 Onderzoek door aanbieder

  • 1.

    Indien de toezichthouder op grond van het onderzoek door de aanbieder vaststelt dat de aanbieder de aangelegenheid waarop de melding betrekking heeft, naar het oordeel van de toezichthouder zorgvuldig heeft onderzocht en de aanbieder een adequaat verbeterplan heeft opgesteld, beëindigt de toezichthouder het onderzoek naar aanleiding van de melding.

  • 2.

    De toezichthouder deelt de beëindiging schriftelijk of elektronisch en gemotiveerd mede aan de aanbieder en informeert en adviseert de betrokken colleges. De aanbieder stelt de betrokken cliënt in kennis van de beëindiging van het onderzoek.

  • 3.

    Deze schriftelijke mededeling bevat een weergave van het onderzoek en de conclusies uit het eigen onderzoek van de aanbieder en de genomen maatregelen.

Artikel 9 Onderzoek door toezichthouder

  • 1.

    Na beëindiging van zijn onderzoek legt de toezichthouder de relevante feiten vast in een conceptrapport.

  • 2.

    Een conceptrapport wordt zo spoedig mogelijk ter kennis gebracht van de aanbieder en natuurlijke personen die gehoord zijn tijdens het onderzoek.

  • 3.

    Degenen aan wie het conceptrapport ter kennis is gebracht, krijgen de gelegenheid binnen vier weken schriftelijk of elektronisch te reageren op de inhoud hiervan. Zij ondertekenen hun reactie.

Artikel 10
  • 1.

    Zo spoedig mogelijk na ontvangst van de reacties, bedoeld in artikel 9, derde lid, doch in ieder geval binnen vier weken na de in dat lid genoemde termijn, stelt de toezichthouder een rapport vast omtrent het onderzoek van de melding. Het rapport bevat de relevante feiten, de reacties van de aanbieder en personen, bedoeld in artikel 9, derde lid, de conclusies van de toezichthouder en een advies over de te nemen maatregelen.

  • 2.

    Indien de toezichthouder wezenlijk van mening verschilt met degenen, die hebben gereageerd als bedoeld in artikel 9, derde lid over de relevante feiten, zoals vastgelegd in het conceptrapport, en de toezichthouder een reactie niet of niet geheel overneemt, deelt hij dit schriftelijk of elektronisch gemotiveerd aan de betrokkene mede.

  • 3.

    De toezichthouder stuurt het rapport zo spoedig mogelijk aan de aanbieder en informeert en adviseert alle bij de calamiteit of het geweld betrokken colleges van burgemeester en wethouders over de vervolgacties.

  • 4.

    De toezichthouder stuurt een afschrift van het rapport aan de bij het onderzoek betrokken natuurlijke personen of rechtspersonen.

Hoofdstuk 3 Overige bepalingen

Artikel 11

Indien de toezichthouder van oordeel is dat het onverwijld nemen van maatregelen noodzakelijk is met het oog op de veiligheid van cliënten of de maatschappelijke ondersteuning, is de toezichthouder bevoegd af te wijken van de artikelen 3 tot en met 10.

Artikel 12

De toezichthouder verwerkt de gegevens uit de meldingen anoniem en in een jaarverslag. Hij rapporteert jaarlijks over deze meldingen aan alle colleges van burgemeester en wethouders en doet hierbij aanbevelingen. De jaarlijkse rapportages van de toezichthouder worden door de colleges vastgesteld en ter kennis gebracht van de betrokken gemeenteraden.

Artikel 13

Deze beleidsregels treden in werking op de dag na die van de bekendmaking.

Artikel 14

Deze regeling wordt aangehaald als Protocol meldingen calamiteiten en geweld.

Met de vaststelling van deze regeling vervalt de eerdere regeling die op 16 december 2014 bij collegebesluit is vastgesteld.

 

Aldus besloten in de collegevergadering van 6 oktober 2020.

De burgemeester,

Koen Schuiling

De secretaris,

Christien Bronda

Bijlage, behorend bij art. 7, tweede lid

Richtlijn rapportage over een calamiteit of geweld bij de verstrekking van een voorziening

Deze richtlijn bepaalt aan welke voorwaarden de rapportage over het onderzoek, genoemd in art. 7, tweede lid moet voldoen. Op basis van de rapportage kijkt de toezichthouder zowel naar de uitkomst van het onderzoek van de calamiteit of het geweld als naar de onderzoeksmethode.

Verloopt het onderzoeksproces adequaat en zorgvuldig dan kan de toezichthouder concluderen dat tekortkomingen leiden tot SMART1 geformuleerde verbetermaatregelen die worden geborgd door de bestuurder van de aanbieder2.

De colleges van burgemeester en wethouders hechten veel belang aan de inbreng van de betrokken cliënt, diens wettelijk vertegenwoordiger of nabestaande bij het vaststellen van de feiten en het beschrijven van de gebeurtenissen.

De analyse van de aanbieder geschiedt door een commissie die voldoende deskundig is en bij voorkeur bestaat uit onafhankelijke personen. Waar mogelijk wordt deze analyse uitgevoerd en gedragen door een team met vertegenwoordigers van alle betrokken disciplines. Vervolgens is het de verantwoordelijkheid van de bestuurder van de aanbieder om ervoor te zorgen dat de zakelijke inhoud van de rapportage met alle betrokkenen wordt gedeeld.

 

In de rapportage moeten de volgende aspecten aan de orde komen:

  • 1.

    Gegevens van de cliënt welke van belang zijn voor het rapport, zoals zorgzwaarte.

  • 2.

    Datum calamiteit of geweld, datum van melden bij de bestuurder.

  • 3.

    Samenstelling van de onderzoekscommissie:

    • -

      Functie en vakdiscipline van de leden.

    • -

      Mate van betrokkenheid bij de calamiteit of het geweld.

  • 4.

    Betrokken zorgverleners bij de calamiteit of het geweld: functies van alle betrokkenen.

  • 5.

    Wijze waarop het onderzoek is verricht:

    • -

      Welke medewerkers zijn gehoord en op welke wijze?

    • -

      Is de betrokken cliënt, diens vertegenwoordiger of nabestaande gehoord?

    • -

      Zo ja, op welke wijze? Zo nee, geef een toelichting.

    • -

      Welke informatiebronnen zijn geraadpleegd?

    • -

      Welke literatuur, richtlijnen en protocollen zijn bij het onderzoek betrokken?

    • -

      Is er een externe deskundige geraadpleegd? Zo ja, op welke wijze?

    • -

      Welke analysemethode is toegepast?

  • 6.

    Beschrijving van de feiten, met bijbehorend tijdschema, zodanig dat het verloop van de calamiteit of geweld inzichtelijk is voor de lezer. Betrek daarbij, voor zover van toepassing, de volgende aspecten:

    • -

      Opname-indicatie en behandeling.

    • -

      Locatie, setting en context van de maatschappelijke ondersteuning.

    • -

      Voorgeschiedenis en comorbiditeit.

    • -

      Risicotaxatie, bijvoorbeeld bij suïcide of delier.

    • -

      Toezicht op cliënt.

    • -

      Gehanteerde landelijke of interne richtlijnen en protocollen dan wel motivering bij afwijking daarvan.

    • -

      Bevoegd- en bekwaamheid van betrokken medewerkers en een reflectie daarop.

    • -

      Betrokkenheid farmacotherapie.

    • -

      Betrokkenheid medische hulpmiddelen en eventuele melding bij de fabrikant.

    • -

      Beschrijving van toegepaste vrijheid beperkende maatregelen.

    • -

      Beschrijving van de communicatie tussen de zorgverleners, zowel intern als extern.

    • -

      Beschrijving van de communicatie met de cliënt, diens wettelijk vertegenwoordiger en familie.

    • -

      Betrokkenheid ketenpartners; benoem en beschrijf de betrokkenheid en samenwerking in onderhavige casus.

    • -

      Betrokkenheid Openbaar Ministerie met beschrijving.

    • -

      Aangifte bij de politie met wijze, datum en plaats.

  • 7.

    Analyse tot basisoorzaken met behulp van de aangegeven methode. Classificatie in technische, organisatorische en/of menselijke basisoorzaken.

  • 8.

    De conclusies van de onderzoekscommissie.

  • 9.

    De verbetermaatregelen en de aansluiting op de basisoorzaken. De getroffen en voorgenomen verbetermaatregelen.

  • 10.

    Beschrijving van de nazorg die is verleend aan de betrokkenen en aan de betrokken zorgverleners. Geef eveneens aan wat de reactie is van de cliënt, diens wettelijk vertegenwoordiger of nabestaande op de wijze waarop de calamiteit of het geweld is afgehandeld en op de nazorg die is geboden.

  • 11.

    Acties van de bestuurder:

    • -

      Op welke wijze onderschrijft de bestuurder de analyse, conclusies en verbetermaatregelen?

    • -

      Sluiten de verbetermaatregelen in de ogen van de bestuurder aan bij de conclusies? Zo nee, geef een toelichting.

    • -

      Zijn de verbetermaatregelen SMART zijn geformuleerd? Hoe gaat de bestuurder de verbetermaatregelen implementeren? Is het duidelijk voor wie deze zijn bestemd en hoe deze worden geborgd?

Toelichting algemeen

Met de inwerkingtreding van de Wmo 2015 krijgen alle gemeenten er een nieuwe taak bij: het toezicht op calamiteiten en geweld voorgevallen bij de verstrekking van Wmo-voorzieningen.

 

De meldingsverplichting op grond van artikel 3.4 van de Wmo 2015 strekt ertoe dat de gemeenten op de hoogte zijn van ernstige incidenten en geweld bij de verstrekking van voorzieningen die onderzoek of ingrijpen vereisen door de toezichthouder.

De aanbieder en de beroepskrachten die voor hem werkzaam zijn, verstrekken bij en naar aanleiding van een melding aan de toezichthouder de gegevens, waaronder (bijzondere) persoonsgegevens, als bedoeld in de Algemene verordening gegevensbescherming, voor zover deze voor het onderzoeken van de melding noodzakelijk zijn.

In het protocol is vastgelegd wat de toezichthouder met een melding doet en wanneer deze toezichthouder een onderzoek zal instellen naar hetgeen is gemeld. Ook wordt in dit protocol de wijze van behandelen van meldingen geregeld. Verder regelt het protocol welke gegevens de toezichthouder nodig heeft ten behoeve van een eventueel onderzoek.

In principe voert de aanbieder allereerst zelf het onderzoek uit. Aan dit onderzoek worden eisen gesteld die ook gelden als de toezichthouder zelf onderzoek doet. Deze eisen worden vermeld in de bijlage bij dit Protocol.

Termijnen aan het onderzoek zijn in het protocol vastgelegd.

De toezichthouder zal in alle gevallen de betrokken colleges mede adviseren over de eventuele noodzaak tot het inzetten van handhavingsmaatregelen.

De bevoegdheden die de toezichthouder in het kader van zijn toezichthoudende taak heeft, zijn neergelegd in de Algemene wet bestuursrecht (Awb) en in de Wmo 2015.

Meldingen

Uitgangspunt is dat de toezichthouder de aanbieder verzoekt om zelf onderzoek te doen naar aanleiding van de meldingen en pas daarna zijn eigen oordeel daarover bepaalt.

Na onderzoek van een verplichte melding kan blijken dat de melding geen calamiteit of geweld betreft. In dat geval is sprake van een andere melding, waarvoor de bepalingen die gelden voor behandeling en onderzoek naar aanleiding van andere meldingen gevolgd moeten worden.

Als een cliënt van een gebeurtenis melding doet die na onderzoek een calamiteit of geweld blijkt te betreffen, zal de toezichthouder, parallel aan de behandeling van deze niet-verplichte melding overeenkomstig het protocol de aanbieder aanspreken op het niet-nakomen van haar wettelijke meldplicht.

 

Overigens bestaat naast het beschreven bestuursrechtelijke toezicht vanzelfsprekend ook de mogelijkheid om civielrechtelijk te “handhaven” via nakoming of ontbinding van het contract.

Pgb

Personen of rechtspersonen die uit een pgb worden betaald zijn geen aanbieders in de zin van Wmo 2015. Dit betekent dat de algemene kwaliteitseisen uit hoofdstuk 3 van de Wmo 2015 en de kwaliteitseisen uit de gemeentelijke Wmo-verordening niet rechtstreeks van toepassing zijn op de met een pgb ingekochte ondersteuning. Dat neemt niet weg dat de gemeente eisen kan stellen aan de kwaliteit van een pgb en deze ook kan toetsen. Dit volgt uit artikel 2.3.6, lid 2, onder c van de Wmo 2015. In het pgb-plan beschrijft de budgethouder de in te zetten zorgverlener en de daarbij te hanteren kwaliteitseisen. Deze eisen gaan over veiligheid, cliëntgerichtheid en doeltreffendheid van het zorgaanbod. De toezichthouder is bevoegd om te controleren of de pgb-houder de verplichtingen uit de toekenningsbeschikking naleeft. Het onderzoek van de toezichthouder kan dan bestaan uit ondersteuningsinhoudelijke controle van de overeenkomst die de pgb-houder heeft gesloten; voldoet deze aan bij de aanvraag geleverde gegevens en informatie? Daarnaast kan het onderzoek van de toezichthouder bestaan uit de uitvoering in de praktijk van de ingekochte voorziening bij de door de betreffende pgb-houder gecontracteerde leverancier; is de ondersteuning adequaat, veilig en cliëntgericht? Niet alleen de pgb-houder, maar ook de zorgverlener bij wie de pgb-ondersteuning is ingekocht, is verplicht aan het onderzoek van de toezichthouder mee te werken. Zo kan de toezichthouder ook bij de betreffende zorgverlener inlichtingen vorderen, documenten opvragen en zaken onderzoeken. Als er sprake is van een calamiteit kan dus in elk geval de veiligheid van de ondersteuning onderwerp van toezicht zijn.

Toelichting artikelsgewijs

Artikel 1

In dit artikel is een aantal definities opgenomen. In het protocol worden daarnaast definities gehanteerd die ontleend zijn aan de Wmo 2015. Dit zijn de volgende definities:

  • a.

    aanbieder: natuurlijke persoon of rechtspersoon die jegens het college van burgemeester en wethouders gehouden is een algemene voorziening of een maatwerkvoorziening te leveren;

  • b.

    beroepskracht: natuurlijke persoon die in persoon beroepsmatig werkzaam is voor een aanbieder;

  • c.

    calamiteit: niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van een voorziening en die tot ernstig schadelijk gevolg voor of de dood van een cliënt heeft geleid;

  • d.

    geweld bij de verstrekking van een voorziening: seksueel binnendringen van het lichaam van of ontucht met een cliënt, alsmede lichamelijk en geestelijk geweld jegens een cliënt, door een beroepskracht dan wel door een andere cliënt met wie de cliënt gedurende het etmaal of dagdeel in een accommodatie van een aanbieder verblijft;

  • e.

    voorziening: algemene voorziening of maatwerkvoorziening in de zin van de Wmo 2015.

Artikel 2

Dit artikel is gebaseerd op artikel 3.4, lid 1 Wmo 2015.

“Binnen 3 werkdagen“ in de aanhef is een concretisering van het begrip “onverwijld” in het Besluit Wmo.

Artikel 4

Lid 1 regelt de basisgegevens die een aanbieder moet indienen bij de melding van een calamiteit of geweld.

Lid 1 onder d: in eerste instantie is alleen de functie van de medewerker van belang. Indien de toezichthouder met oog op het onderzoek echter contact wenst, heeft hij contactgegevens nodig – dus in elk geval naam van de medewerker. Uit de wettelijke verplichting vloeit logischerwijs voort, dat gegevens van betrokken medewerker dan worden vermeld.

Lid 1 onder e geeft aan dat de naam, contactgegevens en de geboortedatum van de betrokken cliënt in de melding moeten staan. Het tweede lid van artikel 3.4 Wmo 2015 legt aan de aanbieder en aan de betrokken beroepskrachten de verplichting op persoonsgegevens en gegevens betreffende de gezondheid en andere bijzondere persoonsgegevens te verstrekken, voor zover dat voor de behandeling van de melding noodzakelijk is. Deze verplichting doorkruist het beroepsgeheim. Met het oog op een zorgvuldige omgang met persoonsgegevens moet per geval door de toezichthouder worden getoetst of die gegevens in dat geval ook noodzakelijk zijn.

Op de hulpverlener rust een beroepsgeheim voor alles wat de cliënt hem in vertrouwen heeft medegedeeld. Dit beroepsgeheim zou zich kunnen verzetten tegen het geven van informatie aan de aanbieder (lees: de door deze daarvoor aangewezen functionaris) over calamiteiten die zich in de hulpverlening hebben voorgedaan of over het geweld. De hulpverlener mag dergelijke informatie op basis van de wettelijke verplichting aan de toezichthouder doorgeven. Een arts heeft echter een wettelijk beroepsgeheim, dat doorbroken kan worden met toestemming van de cliënt of indien er van een vitaal belang (leven of dood) sprake is. Bij een melding van een calamiteit die bij de verstrekking van een voorziening heeft plaatsgevonden of in geval van geweld bij de verstrekking van een voorziening mag de toezichthouder ook gegevens over gezondheid opvragen en/of inzien. Als op degene die de persoonsgegevens verstrekt een beroepsgeheim rust, gaat deze geheimhoudingsverplichting ook gelden voor de toezichthouder, onverminderd het bepaalde in artikel 5.2.4. van de Wmo 2015. Dit volgt uit artikel 6.1 van de Wmo 2015.

 

Op grond van lid 3 kunnen bijv. ook contactgegevens (van medewerkers) verstrekt worden, die in een later stadium nodig blijken te zijn in verband met het onderzoek.

Artikel 5

Artikel 5 beschrijft de rechten van betrokkenen op grond van de AVG. Betrokkenen kunnen deze rechten niet volledig uitoefenen, omdat de grondslag voor gegevensverwerking in het kader van de Wmo-ondersteuning een wettelijke verplichting is en niet toestemming. Betrokkene kan derhalve de gegevens bijvoorbeeld niet laten wissen.

Artikel 6

Eerste lid

De ontvangstbevestiging maakt het voor de aanbieder duidelijk dat hij aan zijn meldingsplicht heeft voldaan.

Er kunnen bij een calamiteit of geweld bij de verstrekking van een voorziening meerdere gemeenten betrokken zijn:

  • 1)

    de gemeente waar de calamiteit of het geweld heeft plaatsgevonden;

  • 2)

    de gemeente die een inkoopcontract heeft gesloten met instelling;

  • 3)

    de gemeente waar de cliënt verblijft en

  • 4)

    de gemeente waar cliënt ingeschreven staat.

De toezichthouder heeft de verantwoordelijkheid om de colleges van alle betrokken gemeenten te informeren en te zorgen voor onderlinge afstemming wanneer dit noodzakelijk is.

Tweede lid

Een aanbieder, die niet op de voorgeschreven wijze melding doet, wordt alsnog in de gelegenheid gesteld de vereiste gegevens aan te vullen. Indien de aanbieder op dit verzoek niet de vereiste gegevens verstrekt, kan de toezichthouder deze gegevens op grond van de bevoegdheden in hoofdstuk 5.2 van de Algemene wet bestuursrecht vorderen, indien hij deze gegevens nodig heeft voor zijn toezichthoudende taak.

Derde lid

Binnen vier weken na de ontvangstbevestiging moet worden aangegeven wat de vervolgstappen zullen zijn, inclusief de termijnen waarbinnen deze zullen plaatsvinden. Onder vervolgstappen is ook begrepen dat de toezichthouder in het merendeel van de gevallen aan de aanbieder vraagt zelf onderzoek te doen naar de gebeurtenis overeenkomstig artikel 5, tweede lid.

Artikel 7

Eerste lid

In dit artikel is geregeld hoe het onderzoek van calamiteitenmeldingen en meldingen van geweld bij de verstrekking van een voorziening plaatsvindt. Het is van belang dat de toezichthouder allereerst de nodige kennis vergaart over de feiten en belangen die aan de orde zijn. Zonder deze kennis kan hij zich geen zorgvuldig oordeel vormen over de vraag of de veiligheid van cliënten of de maatschappelijke ondersteuning of anderszins het leveren van verantwoorde maatschappelijke ondersteuning in het geding is en daarom aanleiding kan geven tot het nemen van maatregelen.

Tweede lid

Het proces van verwerven van de benodigde kennis start in beginsel met het bieden van de gelegenheid aan de aanbieder om zelf onderzoek te doen naar de gebeurtenissen (als dat niet reeds is gebeurd). De aanbieder is immers verantwoordelijk voor de kwaliteit van de ondersteuning.

Als de aanbieder ook na het verzoek van de toezichthouder niet adequaat handelt, zal, zoals in artikel 7, derde lid, bepaald, de toezichthouder tot eigen onderzoek overgaan.

Ten aanzien van het onderzoek door de aanbieder is bepaald dat de toezichthouder dan een termijn vaststelt, waarbinnen dat onderzoek moet plaatsvinden. De termijn bedraagt maximaal zes weken en kan eventueel verlengd worden. Voor de verlenging is geen vaste termijn opgenomen omdat dit van de wijze van onderzoek af kan hangen (bijvoorbeeld door de complexiteit van het onderzoek).

Voor de eisen die gelden voor dit onderzoek en de rapportage, wordt verwezen naar de bijlage, behorende bij art. 7, tweede lid van in dit protocol met de titel “Richtlijn rapportage over een calamiteit of geweld bij de verstrekking van een voorziening”.

Niet in alle gevallen zal eerst onderzoek door de aanbieder gevraagd worden. Een melding kan dermate ernstig van aard zijn dat de toezichthouder besluit zelf onderzoek te doen naar de gebeurtenis. Dit zal bijvoorbeeld het geval zijn indien een calamiteit zich heeft afgespeeld in een situatie waarin een cliënt in een individueel gesloten setting is opgenomen – zoals bijvoorbeeld in een separeerruimte – en is komen te overlijden, of in een situatie waarin een aanbieder onder verscherpt toezicht is gesteld.

Derde lid

Indien de toezichthouder bijvoorbeeld het onderzoek door de aanbieder niet voldoende vindt, of het niet voldoet aan de gestelde eisen of aanwijzingen, dan kan de toezichthouder besluiten zelf onderzoek te doen naar de gebeurtenis.

Vierde en vijfde lid

De term ‘direct betrokkenen’ ziet op personen die actief bij de gebeurtenissen betrokken waren, onder wie de cliënt c.q. zijn nabestaanden, maar ook zorgverleners die bij de calamiteit dan wel het geweld betrokken zijn. De bewoording “zo mogelijk” wordt gebezigd omdat niet iedere cliënt of nabestaande betrokken wil worden bij het onderzoek. Ook kan het door de toezichthouder niet nodig bevonden worden deze bij zijn onderzoek te betrekken. Dit kan bijvoorbeeld zo zijn als uit het onderzoek van de aanbieder blijkt dat de cliënt of nabestaanden in hun onderzoek afdoende betrokken zijn geweest. Horen kan ook telefonisch of schriftelijk geschieden.

De toezichthouder kan zich door één of meer deskundigen laten bijstaan als dat naar zijn oordeel van belang is voor het onderzoek. Dat houdt in dat de deskundige door de toezichthouders calamiteiten en geweld om een deskundigenoordeel gevraagd wordt.

Artikel 8

Ook als de toezichthouder het onderzoek beëindigt (zie lid 1), blijven vervolgacties natuurlijk mogelijk.

Het tweede lid regelt aan wie de toezichthouder mededeling doet van de beëindiging.

De toezichthouder gaat er hierbij van uit dat de aanbieder zelf betrokkenen, onder wie de cliënt of zijn vertegenwoordigers, in kennis stelt van de vaststelling.

Artikel 9

Let op: artikel 8 gaat over het onderzoek door de aanbieder en artikel 9 over het onderzoek door de toezichthouder.

De reactie van de zorgaanbieder en degenen, die zijn gehoord tijdens het onderzoek kan slechts feitelijke onjuistheden betreffen.

Artikel 10

Eerste lid

Binnen vier weken na de ontvangst van de reacties van betrokkenen op het conceptrapport of het verstrijken van de reactietermijn moet de toezichthouder zijn rapport vaststellen. Het rapport kan als conclusie hebben dat er bij de aanbieder structurele tekortkomingen in de kwaliteit van de ondersteuning zijn. De toezichthouder kan dan in opdracht van de betrokken colleges de kwaliteit van maatschappelijke ondersteuning in bredere zin gaan onderzoeken.

Tweede lid

Het is ter beoordeling van de toezichthouder of het conceptrapport naar aanleiding van eventuele reacties wordt aangepast. Indien hij besluit om bepaalde reacties niet over te nemen, zullen deze, indien het om essentiële aspecten gaat, gemotiveerd terzijde worden gelegd.

Derde lid

Het is aan de aanbieder als verantwoordelijke voor de kwaliteit van de ondersteuning om eventuele maatregelen te nemen, onverlet de bevoegdheid van de colleges om op advies van de toezichthouder handhavend op te treden.

Artikel 11

Indien er een acuut gevaar is voor de veiligheid van cliënten en ingrijpen noodzakelijk is, kunnen niet alle procedurestappen van dit protocol (volledig) gevolgd worden, bijvoorbeeld de termijn voor een aanbieder om te reageren op het conceptrapport van de toezichthouder.

In die situatie kunnen op onderdelen bijvoorbeeld kortere termijnen dan vermeld in het protocol gehanteerd worden of stappen worden overgeslagen.

Artikel 12

De colleges van burgemeester en wethouders zijn op basis van de Wmo 2015 verplicht een toezichthouder aan te wijzen die onder meer belast is met het toezicht op de calamiteitenmeldingen en de meldingen over geweld bij de verstrekking van een voorziening. Vanwege deze verplichting dienen de colleges het jaarverslag en eventuele aanbevelingen van de toezichthouder vast te stellen. Dit besluit dient vervolgens ter kennis gebracht te worden van de gemeenteraden.

Persoonsgegevens van betrokken cliënten, beroepskrachten en andere individuen zullen niet in de jaarlijkse rapportages van de toezichthouder worden opgenomen.

Naar boven