Gemeenteblad van Bodegraven-Reeuwijk
Datum publicatie | Organisatie | Jaargang en nummer | Rubriek |
---|---|---|---|
Bodegraven-Reeuwijk | Gemeenteblad 2019, 170468 | Beleidsregels |
Zoals vergunningen, bouwplannen en lokale regelgeving.
Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.
U bent hier:
Datum publicatie | Organisatie | Jaargang en nummer | Rubriek |
---|---|---|---|
Bodegraven-Reeuwijk | Gemeenteblad 2019, 170468 | Beleidsregels |
Beleidsregels van het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Bodegraven-Reeuwijk houdende regels omtrent de materiële controle van de Jeugdwet en de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015
Artikel 1 Aanleiding controledoel
Een materiële controle kan worden ingezet naar aanleiding van:
1. signalen uit de formele controle. De formele controle vindt plaats in de declaratie- en betaalsystemen. Dit is een gestandaardiseerd proces.
2. signalen uit de buitenwereld, zoals signalen van cliënten over de levering van zorg.
Artikel 2. Algemeen controledoel
Het algemeen controledoel is om voldoende zekerheid te verwerven dat geen sprake is van (substantiële) onrechtmatigheid en ondoelmatigheid in de geleverde en gedeclareerde zorgprestaties. Daarmee is het materiële controledoel tweeledig:
Artikel 3. Algemene risicoanalyse en controleplan
Een algemene risicoanalyse wordt uitgevoerd op basis van de gegevens waarover in verband met de uitvoering van de Jeugdwet en/of de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 wordt beschikt, zoals gegevens die zijn ontleend aan de administratie, evenals naar aanleiding van signalen of aanwijzingen waarover wordt beschikt.
Artikel 4. Controle object en controlemethoden
De materiële controle van de in het controleplan genoemde risico’s richt zich op gecontracteerde aanbieders en alle door hen geleverde en gedeclareerde zorgprestaties. Daarnaast kan de materiële controle zich richten op zorg die is ingekocht door budgethouders door middel van een persoonsgebonden budget (PGB).
De materiële controle op doelmatigheid richt zich op de balans tussen geleverde zorgprestaties en kosten die door de aanbieders zijn verantwoord waarbij onder andere wordt beoordeeld of de geleverde zorgprestaties aansluiten bij de zorgvraag van cliënten. Onder meer kan het volgende worden nagegaan:
In de fase van de algemene materiële controle komen alleen die methoden in aanmerking, die kunnen worden toegepast zonder daarbij te zijn aangewezen op de medewerking van de aanbieder bij de verwerking van persoonsgegevens betreffende de gezondheid. Het gaat hierbij zowel om het uitvoeren van statistische analyses en logica- en verbandcontroles, die op basis van de eigen administratie en de daarin opgenomen persoonsgegevens zelfstandig kunnen worden verricht, als om de beoordeling van door aanbieders overgelegde accountantsverklaringen en, indien aanwezig, bestuursverklaringen en verklaringen betreffende de administratieve organisatie en interne controle (AO/IC-verklaringen) alsmede de financiële productieverantwoording volgens het accountantsprotocol van iSD. Ook andere informatie, niet zijnde persoonsgegevens, die – bijvoorbeeld naar aanleiding van een concreet signaal – desgevraagd door de aanbieder is verstrekt, alsmede signalen van de jeugdige of zijn ouders, vallen onder deze categorie.
Artikel 5. Bepalen gevolgen van controle uitkomsten
Artikel 6. Einde materiële controle
Een detailcontrole wordt uitgevoerd, conform de procedure beschreven in artikel 6b.5 van de Regeling Jeugdwet, wanneer uit de algemene controle voortgekomen bevindingen tot de conclusie leiden dat het controledoel nog niet is behaald en dat meer informatie, zoals het opvragen van aanvullende persoonsgegevens bij de aanbieders, nodig is.
Wanneer uit de materiële controle of uit de detailcontrole voortgekomen bevindingen tot de conclusie leiden dat de aanbieder mogelijk opzettelijk en doelbewust in strijd met de regels handelt met het oog op eigen of andermans (financieel) gewin start een fraudeonderzoek. Daarbij wordt nagegaan of de aanbieder bij de gemeente een bedrag voor dienstverlening in rekening brengt, valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van de gemeente, met het doel een betaling of ander voordeel te verkrijgen waarop hij geen recht heeft of kan hebben.
Met een materiële controle wordt op een systematische manier onderzocht of een aanbieder gedeclareerde hulp rechtmatig en doelmatig heeft geleverd. Daartoe wordt getoetst of de door de aanbieder in rekening gebrachte hulp daadwerkelijk aan de cliënt is geleverd en of de hulp het meest passend is gezien de ondersteuningsbehoefte van de cliënt en in overeenstemming is met daarover vastgelegde afspraken in het gezinsplan (Jeugdhulp) of plan van aanpak (Wmo).
Bij materiële controles worden gegevens verwerkt. In artikel 6b van de Regeling Jeugdwet is aangegeven op welke wijze materiële controle en fraudeonderzoek dient te worden verricht en welke gegevens daarbij mogen worden gebruikt. Zo mogen niet meer persoonsgegevens worden gebruikt dan voor het specifieke onderzoek noodzakelijk zijn, en ook enkel voor dat doel of eventuele vervolgstappen.
Een medisch dossier mag alleen in uiterste gevallen worden ingezien, en alleen onder verantwoordelijkheid van een daartoe bevoegd persoon.
De wijze van uitvoering van materiële controle in het kader van de Wmo is niet in landelijke wet- of regelgeving vastgelegd. Uit oogpunt van zorgvuldigheid wordt m.b.t. materiële controle in het kader van de Wmo dezelfde werkwijze gehanteerd als m.b.t. materiële controle in het kader van de Jeugdwet, ook omdat veel aanbieders zowel diensten aanbieden onder de Jeugdwet als onder de Wmo.
Dit artikel spreekt voor zich.
Dit artikel spreekt voor zich.
Het is belangrijk om juist en zorgvuldig om te gaan met (privacy)gevoelige informatie en transparant te zijn wat betreft de wijze van uitvoering van materiële controles en de afwegingen die gemaakt worden met betrekking tot de in te zetten controlemiddelen. Dat draagt niet alleen bij aan verdere professionalisering en vergroting van uniformiteit bij de uitvoering van controles, maar kan ook het draagvlak daarvoor vergroten bij aanbieders en burgers.
Een algemeen materieel controleplan wordt door het college vastgesteld waarna het openbaar gemaakt wordt zodat het voor cliënten en/of belangenbehartigers, alsmede de aanbieder gemakkelijk verkrijgbaar is.
Ten behoeve van een materiële controle kan het nodig zijn dat persoonsgegevens betreffende de gezondheid moeten worden verwerkt. Gelet op het belang van de persoonlijke levenssfeer van burgers stelt de genoemde regelgeving daarbij de eis dat controlemiddelen proportioneel moeten worden ingezet, wat betekent dat pas mag worden overgegaan tot het inzetten van een zwaarder controlemiddel als het controledoel niet zonder dat controlemiddel bereikt kan worden.
Uitgangspunt voor controles is dat de onderzochte declaratie(s) en geleverde zorgprestaties beoordeeld kunnen worden als (deels) rechtmatig of doelmatig dan wel (deels) onrechtmatig of ondoelmatig. Bij de uitvoering van het onderzoek worden in eerste instantie algemene controlemiddelen ingezet. Wanneer geen zekerheid gegeven kan worden over de onderzochte declaratie(s) dan zullen zwaardere en/of meer ingrijpende controle-instrumenten ingezet worden.
Dit artikel spreekt voor zich.
Bij een materiële controle wordt gebruik maakt van reeds beschikbare gegevens. Als die onvoldoende zekerheid geven over de rechtmatigheid van de feitelijke en terechte levering van zorg, en ook andere algemene controlemiddelen geen uitsluitsel geven, kan worden overgaan tot een detailcontrole waarbij de aanbieder om aanvullende persoonsgegevens wordt gevraagd.
De uitkomst van formele en materiële controle kan zijn dat de zorgaanbieder fouten heeft gemaakt,waarbij de regels als gevolg van onduidelijkheid of vergissingen onbedoeld zijn overtreden.
Er is sprake van fraude als een zorgaanbieder opzettelijk en doelbewust in strijd met de regels handeltmet het oog op eigen of andermans (financieel) gewin. De bevindingen in de formele of materiële
controle kunnen aanleiding vormen tot het starten van een fraudeonderzoek.
De uitkomsten van het fraudeonderzoek kunnen aanleiding geven tot vervolgstappen.
Kopieer de link naar uw clipboard
https://zoek.officielebekendmakingen.nl/gmb-2019-170468.html
De hier aangeboden pdf-bestanden van het Staatsblad, Staatscourant, Tractatenblad, provinciaal blad, gemeenteblad, waterschapsblad en blad gemeenschappelijke regeling vormen de formele bekendmakingen in de zin van de Bekendmakingswet en de Rijkswet goedkeuring en bekendmaking verdragen voor zover ze na 1 juli 2009 zijn uitgegeven. Voor pdf-publicaties van vóór deze datum geldt dat alleen de in papieren vorm uitgegeven bladen formele status hebben; de hier aangeboden elektronische versies daarvan worden bij wijze van service aangeboden.