Aanvraagformulier subsidie Denk & Doe mee!-fonds

Aanvraagformulier subsidie Denk & Doe mee!-fonds

A. Uw gegevens

Voornaam aanvrager*:

Achternaam aanvrager*:

Naam organisatie/bedrijf:

Straat + huisnummer*:

Postcode*:

Woonplaats*:

Telefoonnummer*:

E-mailadres*:

Website:

IBAN*:

Nummer KvK:

B. Initiatief

1. Algemeen

Naam initiatief*:

Hoeveel subsidie vraagt u aan?* € ,

Let op: als natuurlijke persoon kunt u niet meer dan € 5.000,- subsidie aanvragen. Heeft u meer nodig? Zoek dan de samenwerking met een Capelse organisatie (vereniging, stichting, bedrijf, etc.). of richt zelf een rechtspersoon op (bijvoorbeeld vereniging of stichting).

Startdatum uitvoering van het initiatief*:

Einddatum initiatief:

Binnen welk(e) thema(‘s) past uw initiatief?*

0 Leefbaarheid in de wijk of buurt

0 Veiligheid

0 Ouderen

0 Jeugd

0 Sport, recreatie en toerisme

0 Kunst en cultuur

0 Duurzaamheid

0 Educatie en werkgelegenheid

In hoeverre draagt uw initiatief bij aan het realiseren van de ambitie die hoort bij hierboven aangekruiste thema(‘s)? (Tip: de ambities en thema’s vindt u op www.denkendoemeefonds.nl)

Kunt u toelichten waarom de bijdrage aan de ambitie(s) volgens u groot genoeg is om de gevraagde subsidie te rechtvaardigen?

Op welke locatie(s) vindt het initiatief plaats?

In welke wijk(en) vindt het initiatief plaats?*

0 Middelwatering

0 Oostgaarde

0 Schollevaar

0 Schenkel

0 ’s Gravenland

0 Capelle West

0 Fascinatio

0 Rivium

Vraagt u voor de eerste keer subsidie aan voor dit initiatief bij het Denk & Doe mee!-fonds?*

0 Ja 0 Nee

Wat zijn de uitkomsten van het eerste overleg met de coördinator van het Denk & Doe mee!-fonds of een ambtenaar die namens de coördinator het gespreek heeft gevoerd?*

2. Omschrijving van het initiatief

Beschrijf kort de activiteiten die u gaat uitvoeren en waarvoor u subsidie aanvraagt*

Hoe draagt het initiatief bij aan een beter woon-, werk- of leefklimaat in Capelle aan den IJssel?*

Op welke doelgroep richt uw initiatief zich voornamelijk en op hoeveel Capellenaren?*

Waarom is uw initiatief een aanvulling op het reeds bestaande aanbod?

Op welke manier waarborgt u een veilige omgeving voor alle betrokkenen bij de voorbereiding, totstandkoming en uitvoering van het initiatief?*

3. Samenwerking

Werkt u samen met andere organisaties of instellingen?*

0 Ja, namelijk

0 Nee, want  

Wenst u, naast een subsidie, nog andere vormen van ondersteuning te ontvangen vanuit het Denk & Doe mee!-fonds?*

0 Nee

0 Ja, namelijk:

0 Informatie over het subsidieproces

0 Begeleiding bij het uitwerken van mijn plan

0 Begeleiding bij het uitvoeren van mijn plan

0 Hulp bij het aanvragen van vergunningen

0 Hulp bij netwerken

0 Anders …

4. Investering

Wat zijn de verschillende kosten die u voor uw initiatief moet maken?

Omschrijving Kosten

€

€

€

€

TOTAAL €

Hoe gaat u deze kosten betalen?

- Denk & Doe mee!-fonds: €

- Eigen bijdrage: €

Bijdrage andere subsidies, fondsen, bedrijven, etc. (graag volledig zijn):

- € Al toegekend? 0 Ja / 0 Nee

- € Al toegekend? 0 Ja / 0 Nee

- € Al toegekend? 0 Ja / 0 Nee

- € Al toegekend? 0 Ja / 0 Nee

- € Al toegekend? 0 Ja / 0 Nee

Zijn er pogingen gedaan om het maatschappelijk initiatief op een andere wijze te financieren dan via het Denk & Doe mee!-fonds? *

0 Ja

- Welke pogingen zijn gedaan?

- Wat was hiervan het resultaat?

0 Nee

Welke investering in tijd of middelen gaat u zelf doen om het maatschappelijk initiatief tot een succes te maken?*

Extra aan te leveren documenten

Alle rechtspersonen:

- Oprichtingsakte of statuten en van voorgaande jaar het jaarverslag en de jaarrekening of balans

Specifiek bedrijven:

- Verklaring als bedoeld in een de-minimusverordening

Datum: Plaats:

Handtekening: