Een samenwerkingsverband van 19 Zuid-Limburgse gemeenten ( Beek, Brunssum, Onderbanken, Landgraaf, Heerlen, Kerkrade, Nuth, Simpelveld, Voerendaal, Maastricht, Eijsden, Gulpen-Wittem, Margraten, Meerssen, Vaals, Schinnen, Sittard-Geleen, Stein en Valkenburg aan de Geul, biedt aan inwoners met een laag inkomen de mogelijkheid om deel te nemen aan een collectieve ziektekostenverzekering. De huidige collectieve ziektekostenverzekeraars zijn, na een doorlopen aanbestedingsprocedure, IzaCura en VGZ.
De collectieve ziektekosten –verzekering bestaat uit één integraal pakket van basisverzekering en aanvullende verzekering. Deelnemers hebben hierin geen keuze.
Onder ‘laag inkomen’ wordt verstaan een inkomen tot 110% van de toepasselijke bijstandsnorm. Per 1 januari 2014 wordt deze inkomensgrens verhoogd naar 130%.
Hiermee wordt bedoeld dat de mogelijke vergoeding op grond van de collectieve ziektekostenverzekering leidend is. We verstrekken geen bijzondere bijstand als de collectieve ziektekostenverzekeraar een volledige vergoeding voor de kosten kent, zulks ongeacht of mensen al dan niet deelnemen aan de collectieve ziektekostenverzekering of bij een andere ziektekostenverzekeraar verzekerd zijn.
Als iemand bijvoorbeeld bij CZ verzekerd is en deze verzekeraar kent een lagere vergoeding, dan wordt voor het verschil geen bijzondere bijstand verleend.
De collectieve ziektekostenverzekeraar vergoedt niet alles (volledig). In dat geval wijzen we niet zondermeer af. Voor de WWB gelden Zorgverzekeringswet en
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten als voorliggende, toereikende en passende voorziening. We voeren bovenwettelijk begunstigend beleid, gebaseerd op de volgende uitgangspunten:
• we gaan uit van de vergoeding van de collectieve ziektekostenverzekering;
• het moet gaan om reguliere geneeskunde c.q. een erkende behandeling;
• de kosten moeten in Nederland opkomen;
• er moet sprake zijn van een gebruikelijk kostenniveau;
• er moet sprake zijn van een aantoonbare medische noodzaak;
• de kosten kunnen niet uit eigen inkomen/vermogen betaald worden;
• reserveren was niet mogelijk.
Lid 3 sub a Zelfzorgmiddelen
Onder zelfzorgmiddelen vallen zowel zelfzorggeneesmiddelen als andere medische zelfzorgmiddelen. Een zelfzorgmedicijn of zelfzorggeneesmiddel is een eenvoudig medicijn dat zonder recept verkrijgbaar is, zoals pijnstillers, hoestdranken, neusdruppels, anti-diarreemiddelen, anti-wagenziekte, smeermiddelen tegen spierpijn of pijn na kneuzingen. Voorbeelden zijn paracetamol, ibuprofen, aspirine, trachitol, antimycotica en antacida.
Naast zelfzorggeneesmiddelen zijn er ook andere medische zelfzorgmiddelen, zoals apparatuur om de bloeddruk te meten, thermometers etc. . Deze kosten komen niet voor vergoeding via de bijzondere bijstand in aanmerking.
Lid 3 sub b Reguliere geneeskunde
Bijzondere bijstand is enkel mogelijk voor wetenschappelijk aanvaarde behandelingen waarvoor algemeen aanvaard wetenschappelijk bewijs van geneeskundige effectiviteit geleverd is. De kosten van alternatieve en experimentele geneeswijzen alsmede kwakzalverij komen niet voor vergoeding in aanmerking.
Lid 3 sub c Behandeling in Nederland De Bijstand is gebaseerd op het territorialiteitsbeginsel. Dat betekent dat geen vergoeding mogelijk is voor kosten die buiten Nederland gemaakt worden. Alleen wegens zeer dringende redenen kan van dit uitgangspunt worden afgeweken. Er moet dan sprake zijn van een acute noodsituatie.
Lid 3 sub d uitgesloten van verzekering
De Rijksoverheid beslist wat er in het basispakket zit en zorgverzekeraars bepalen wat er in de aanvullende verzekering zit. Als kosten onder beide zijn uitgesloten vindt er ook geen vergoeding via de bijzondere bijstand verstrekt.
Een bekend voorbeeld van dergelijke niet voor vergoeding in aanmerking komende kosten zijn maagzuurremmers en benzodiazepinen (slaap- en kalmeringsmiddelen).
Maar bijvoorbeeld ook Ivf-behandelingen boven een bepaalde leeftijd.
Ingaande 1 januari 2014 wordt het verplicht eigen risico meeverzekerd in de collectieve ziektekostenverzekering.
Artikel 9 additionele bewassingskosten en kleding vervanging
Omstandigheden waardoor de kosten bijvoorbeeld noodzakelijk kunnen zijn :
• Een meer dan normale slijtage van kleding en schoeisel als gevolg van een lichamelijke aandoening.
• Een door ziekte of handicap in korte tijd sterk gewijzigde lichaamsomvang.
• Het als gevolg van ziekte of handicap van belanghebbende of een gezinslid meer bewassing noodzakelijk is dan gebruikelijk.
Er is geen bijzondere bijstand mogelijk voor:
• Gewichtsverlies als gevolg van een dieet dat niet op medisch advies gevolgd is
• Het enkele feit dat een belanghebbende op grond van zijn lichaamsbouw (dwerg-groei) aangewezen is op aangepaste kleding
Als de garderobe van een belanghebbende volledig vervangen moet worden wordt de Nibud norm voor kleding en schoeisel in acht genomen.
Artikel 12 Bijzondere bijstand voor eigen bijdrage thuiszorg
Bijzondere afspraak met het CAK
Het CAK en de gemeente Heerlen hebben afgesproken per 1-1-2009 met betrekking tot de eigen bijdrage WMO voorzieningen zoveel mogelijk met gesloten beurs te werken. Dit houdt in dat het CAK belanghebbende met een peiljaarinkomen beneden de van toepassing zijnde inkomensgrens geen eigen bijdrage in rekening brengt. De gemeente hoeft in deze gevallen geen bijzondere bijstand te verstrekken.
Uitzonderingen op de afspraak met het CAK
In de eerste helft van 2010 bleek dat in een aantal gevallen het gesloten beurs systeem niet werkt en belanghebbende toch een rekening van het CAK ontvangt, bijvoorbeeld:
Gebleken is dat het CAK het inkomen van alleenstaande ouders toetst aan de inkomensgrens voor alleenstaanden. Dit omdat in de rekenregels van het CAK inwonende kinderen buiten beschouwing blijven bij het beoordelen van de gezinssituatie.
Het gevolg is dat aan alleenstaande ouders wél rekeningen over de te betalen eigen bijdrage worden toegestuurd.
De aanvraag bijzondere bijstand voor de eigen bijdrage van alleenstaande ouders komt voor vergoeding in aanmerking.