Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer 2007/211 van:

A., verzekeringsarts, bedrijfsarts, wonende te B., werkzaam te C., appellant, verweerder in eerste aanleg, raadsman mr. E.J.C. de Jong, advocaat te Utrecht,

tegen

D., wonende te E., verweerster in beroep, klaagster in eerste aanleg.

1. Verloop van de procedure

D. – hierna te noemen klaagster – heeft op 7 juli 2006 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen A. – hierna te noemen de arts – een klacht ingediend. Bij beslissing van 5 april 2007, onder nummer 110/2006, heeft dat College klaagster in de klacht ontvankelijk geacht, de klacht gegrond verklaard, aan de arts de maatregel van berisping opgelegd en tevens bepaald dat de beslissing ter publicatie wordt aangeboden. De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 26 juni 2008 waar zijn verschenen de arts, bijgestaan door mr. de Jong alsmede klaagster. Partijen hebben over en weer hun standpunten toegelicht. Mr. De Jong heeft dat gedaan aan de hand van pleitaantekeningen die hij aan het Centraal Tuchtcollege heeft overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

• 2.1. De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden het volgende in.

  • ‘3. DE KLACHT

    Klaagster verwijt verweerder – zakelijk weergegeven –

    • a. het ernstig en moedwillig schenden van het Professioneel Statuut van de bedrijfsarts en andere beroepscodes;

    • b. misbruik maken van zijn machtspositie door het in diskrediet brengen van klaagster binnen de eigen organisatie en in de vertrouwensrelatie naar de klant;

    • c. het aanzetten en onder druk zetten van bedrijfsartsen om te handelen buiten wettelijke kaders ten behoeve van commerciële belangen;

    • d. het hiermee belemmeren van het belang van een goede uitoefening van wetgeving (de WMK) en aanverwante regels.

  • 4. HET VERWEER

    Verweerder voert – zakelijk weergegeven – primair aan dat klaagster in haar klacht niet ontvankelijk is en subsidiair dat de klacht ongegrond is. De niet-ontvankelijkheid baseert hij op de stelling dat hij niet heeft gehandeld in de hoedanigheid van bedrijfsarts maar in de hoedanigheid van manager/leidinggevende.

• 2.2. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

  • 5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

    • 5.1 Het College wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

    De ontvankelijkheid

    • 5.2 Verweerder stelt ten onrechte dat hij niet heeft gehandeld in de hoedanigheid van (bedrijfs)arts maar als manager/leidinggevende. Een medische keuring is te beschouwen als uitoefening van individuele gezondheidszorg. Ook de vraag of deze al dan niet wettelijk geoorloofd is en onder welke voorwaarden behoort tot het deskundigheidsgebied van een bedrijfsarts. Verweerder heeft zich rechtstreeks beziggehouden met de vraag of een medische keuring geoorloofd is en is uiteindelijk zelf tot het oordeel gekomen dat dit zo was en heeft het ertoe geleid dat die keuring werd uitgevoerd. Zijn handelen is daarom te beschouwen als uitoefening van individuele gezondheidszorg. Het feit dat verweerder tevens de leidinggevende was van klaagster voert in dit geding, anders dan de in uitspraak van dit College van 26 april 2006 (Gj 2006, nr. 5) waarop verweerder een beroep heeft gedaan, niet de boventoon en bovendien gaat het hier anders dan in de genoemde uitspraak om een probleem waarover hij vanuit zijn deskundigheid zelfstandig heeft geoordeeld.

    • 5.3 Het College moet echter ook een oordeel geven over de vraag of klaagster een rechtstreeks belang heeft bij haar klacht in de zin van artikel 65, eerste lid onder a van de Wet BIG, een door partijen niet onder ogen geziene kwestie. Klaagster moet een echt eigen belang hebben bij het indienen van een klacht, wil deze ontvankelijk zijn, en dat heeft zij niet voor zover haar klacht luidt dat verweerder zich in algemene zin niet aan wettelijke regelingen, beroepscodes e.d. heeft gehouden en ten onrechte iemand heeft laten keuren. In haar toelichting bij repliek op klachtonderdeel 3.a voert klaagster echter aan dat verweerder ten onrechte haar professionele autonomie (die de aangehaalde beroepscodes beogen te waarborgen) heeft geschonden. In haar toelichting op klachtonderdeel 3.c stelt zij dat verweerder haar heeft verweten dat zij werk heeft geweigerd door de keuring niet uit te voeren, terwijl zij de bij de feiten genoemde e-mail van verweerder van 15 juli 2005 heeft overgelegd waaruit blijkt dat verweerder de keuring in tweede instantie alsnog bij haar had ingepland. En uit de toelichting bij repliek op klachtonderdeel 3.d, uit de verwijzing naar het voorgaande klachtonderdeel en haar eerdere punten alsmede uit het slot van de toelichting waarin zij zichzelf noemt, volgt dat in dit onderdeel besloten ligt de stelling dat verweerder (ook) haar heeft belemmerd in een goede uitoefening van de wetgeving door in tweede instantie de keuring weer bij haar te plannen. Verder behoeft het geen betoog dat klaagster een rechtstreeks – eigen – belang heeft bij klachtonderdeel 3.b. Klaagster is dus in alle klachtonderdelen ontvankelijk, voor zover nodig tot haarzelf beperkt als hierboven aangegeven.

    De gegrondheid van de klacht

    • 5.4 Kern van de zaak is dat klaagster, hoewel in dienstverband, in beginsel als arts aanspraak heeft op professionele autonomie teneinde de individuele gezondheidszorg naar behoren te kunnen uitoefenen. Het feit dat verweerder tevens arts is, legitimeert hem weliswaar om als leidinggevende van klaagster nader invulling te geven aan deze autonomie, doch slechts indien en voor zover hij dit inhoudelijk en steekhoudend kan onderbouwen. Die onderbouwing houdt in het onderhavige geval geen stand. Daar waar klaagster uitgebreid aan verweerder aannemelijk had gemaakt dat de beoogde keuring niet meer mogelijk was en daarbij diverse deskundigen binnen de organisatie heeft geraadpleegd, heeft verweerder – nadat hij eerst het standpunt van klaagster had ondersteund – na raadpleging van slechts een jurist van de klant en zijn leidinggevende (geen arts) op basis van vrijwel dezelfde argumentatie als oorspronkelijk door hem onderschreven dit standpunt verlaten. Hij heeft zelfs, hoewel hij destijds ook zelf nog in opleiding was tot bedrijfsarts, niet zijn supervisor geraadpleegd – naar hij aangaf omdat de kwestie hem wel duidelijk was. Mede gelet op de uit het oordeel van de CKA blijkende omstandigheid, dat niet alleen het feit dat de keurling reeds aan de slag was aan keuring in de weg stond maar ook voor het overige niet aan vereisten was voldaan, kon en mocht verweerder in redelijkheid niet tot het oordeel komen dat de keuring door moest gaan en zo een inbreuk maken op de autonomie van klaagster, door in feite aan de klant te melden dat klaagster het bij het verkeerde eind had gehad en haar te melden dat de keuring weer bij haar was ingepland. Het verweer slaagt niet. Met name is het verweer, dat er in de vakantietijd in de eigen organisatie geen jurist beschikbaar was voor advisering, ter zitting feitelijk onjuist gebleken. Evenmin kan aan voorgaand oordeel afdoen dat de CKA reeds een oordeel heeft gegeven.

    • 5.5 Zoals hierboven aangegeven, heeft verweerder zonder verdedigbare grond de professionele autonomie van klaagster geschonden, zodat klachtonderdeel 3.a gegrond is. Het gaat wellicht te ver aan te nemen dat klaagster binnen de eigen organisatie in diskrediet is gebracht, maar de gang van zaken moet binnen de eigen organisatie hier en daar toch ertoe hebben geleid dat aan het inhoudelijk oordeel van klaagster werd getwijfeld en in elk geval is aannemelijk dat de vertrouwensrelatie met de klant was geschaad. Dit laatste geldt temeer omdat verweerder geen gevolg heeft gegeven aan het verzoek van klaagster tot rectificatie van de onjuiste mededeling aan de klant inzake het PGO, terwijl zij de mogelijkheid van een intredekeuring had vermeld. Ook klachtonderdeel 3.b is dus gegrond. Dit geldt ook voor de klachtonderdelen 3.c en 3.d voor zover klaagster ertoe werd aangezet de keuring toch uit te voeren nadat deze andermaal bij haar werd gepland en ook in feite werd beïnvloed om in toekomstige, vergelijkbare gevallen tot keuring over te gegaan – ware het niet dat zij voet bij stuk heeft gehouden.

    De maatregel

    • 5.6 De beoordeling van de juridische context van (bedrijfs)geneeskundig handelen is zeker bij een bedrijfsarts een belangrijk onderdeel van zijn deskundigheidsgebied. Verweerder was zelf nog in opleiding tot bedrijfsarts. Hij was uit en te na, vooraf en achteraf, gewaarschuwd door klaagster dat hij het bij het verkeerde eind had. Desondanks is hij op basis van een advies van de klant, zonder gebruik te maken van de expertise in de eigen, omvangrijke organisatie, ertoe overgegaan een keuring doorgang te laten vinden. Daarbij heeft hij het vertrouwen in het professionele oordeel van klaagster, zowel intern als extern, en van bedrijfsartsen in het algemeen ondermijnd. Dit handelen van verweerder kan niet meer met een waarschuwing worden afgedaan, ook al omdat hij er niet blijk van heeft gegeven te zijn doordrongen van het onjuiste van zijn handelwijze, met name doordat hij steeds te kennen heeft gegeven dat hij als manager commerciële belangen heeft te dienen waarbij hij zijn verantwoordelijkheid als arts negeert. Derhalve zal de maatregel berisping worden opgelegd. Tevens is er in het belang van de positie van artsen in dienst van vergelijkbare organisaties aanleiding de uitspraak te publiceren.’

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de volgende feiten en omstandigheden. Klaagster was destijds werkzaam als bedrijfsarts in opleiding bij een grote Arbo-organisatie. De arts, toen eveneens in opleiding tot bedrijfsarts, was haar leidinggevende. Klaagster kreeg op 9 mei 2005 een dierenarts te keuren in verband met zijn aanstelling bij de Rijksdienst voor de keuring van Vee en Vlees (verder de klant). De dierenarts was per 1 mei 2005 in tijdelijke dienst getreden bij de klant voor de duur van drie maanden en de bedoeling was dat hij per 1 augustus 2005 een vaste aanstelling zou krijgen. De dierenarts had bezwaar tegen de keuring. Hierop heeft klaagster de keuring afgebroken, menende dat conform de Wet medische keuringen (WMK) keuring niet (meer) was toegestaan omdat er een geschil was tussen betrokkene en de klant, omdat er al sprake was van een dienstverband en omdat niet tevoren (bijzondere) functie-eisen waren aangeleverd door de klant.

De afdeling personeelszaken en de directie van de klant waren het niet eens met klaagster. Zij heeft daarop nader geïnformeerd bij het kwaliteitsbureau van de eigen organisatie en bij diverse collega’s en deskundigen, waaronder haar supervisor en praktijkopleider. Zij bevestigden haar conclusie dat keuring niet meer mogelijk was. Nadat klaagster op verzoek van de arts haar bevindingen aan hem had gerapporteerd, heeft hij bij brief van 30 juni 2005 aan de klant gemotiveerd haar standpunt ondersteund. Hij schreef onder meer: ‘Naar onze mening heeft onze bedrijfsarts dan ook juist gehandeld. Echter, zij had u kunnen adviseren om in plaats van het aanstellingsonderzoek een gericht periodiek geneeskundig onderzoek (GPO) te doen, waarin eveneens de medische aspecten van de geschiktheid worden onderzocht.’ Vervolgens heeft een jurist in dienst van de klant een e-mail gestuurd aan de arts waarin hij aangaf dat op grond van artikel 9 lid 1 ARAR een keuring gedurende een tijdelijk dienstverband van maximaal drie maanden niet vereist was en dat keuring gedurende het tijdelijk dienstverband met het oog op de voorgenomen vaste aanstelling was toegestaan. Op 12 juli 2005 heeft de arts aan de klant een e-mail gezonden met de volgende tekst:

‘Via F. ontving ik een uitvoerige toelichting over de problematiek in deze zaak waarvoor mijn dank. Duidelijk is dat het geschil berust op een misverstand daar wij aannamen dat G. reeds bij u in dienst was getreden omdat hij op het tijdstip van de oorspronkelijke keuring reeds aan het werk was. Naar nu duidelijk geworden is bent u voornemens G. pas per 01-08 een vaste aanstelling te geven. Een aanstellingskeuring is dan inderdaad conform de regelgeving toegestaan. Wij zullen G. uitnodigen voor een aanstellingskeuring voor maandag a.s., de 18-e juli. De uitnodigingsbrief zal vandaag worden verstuurd.[..]’ De arts heeft klaagster geen opdracht gegeven om de keuring alsnog uit te voeren. Er is ook geen sprake geweest van een weigering van klaagster om de keuring alsnog te doen. De keuring is gepland bij een collega van klaagster. Op 15 juli 2005, tijdens klaagsters vakantie, heeft de arts klaagster een e-mail gestuurd met de volgende inhoud.

‘G. is ivm zijn vakantie toch bij jou opgeroepen. […]’ . Deze e-mail heeft klaagster pas na terugkeer van haar vakantie gezien. De keuring is uitgevoerd door een andere bedrijfsarts. Het dienstverband van klaagster bij de Arbo-organisatie is per 1 april 2006 op neutrale gronden ontbonden door de kantonrechter.

4. Procedure in hoger beroep

• 4.1. De grieven van de arts zijn primair gericht tegen de beoordeling van de ontvankelijkheid van klaagster in de klacht en subsidiair tegen de inhoudelijke beoordeling van de klacht.

• 4.2. Klaagster heeft het beroep van de arts gemotiveerd bestreden met conclusie tot verwerping van het beroep en bevestiging van de bestreden beslissing. Klaagster heeft in het verweerschrift in hoger beroep het Centraal Tuchtcollege verzocht om twee nieuwe klachten in behandeling te nemen, welke klachten, naar zij stelt, direct voortvloeien uit en gerelateerd zijn aan deze casus.

• 4.3. Het Centraal Tuchtcollege kan in hoger beroep alleen oordelen over klachten die ook in eerste aanleg ter beoordeling aan het Regionaal Tuchtcollege zijn voorgelegd. In hoger beroep kunnen geen nieuwe klachten worden geuit. De in de twee nieuwe klachten neergelegde verwijten dat de arts zich heeft schuldig gemaakt aan laster en dat hij zijn beroepsgeheim heeft geschonden vallen dan ook buiten het bereik van het hoger beroep.

Beoordeling van de ontvankelijkheid van klaagster in de oorspronkelijke klacht

• 4.4. Het Centraal Tuchtcollege zal allereerst – als het meest verstrekkend – beoordelen of klaagster kan worden aangemerkt als klachtgerechtigde als bedoeld in artikel 65 lid 1 onder a van de Wet BIG, zoals de arts in eerste aanleg en in hoger beroep bestrijdt. Om als klachtgerechtigde te kunnen worden aangemerkt dient er sprake te zijn van een belang dat kan worden geplaatst in het kader van de individuele gezondheidszorg. Dit vloeit voort uit de aard en strekking van de Wet BIG en beoogt de kwaliteit van de individuele gezondheidszorg te bewaken, zo valt onder meer af te leiden uit de Memorie van Toelichting (kamerstukken II 1985–1986, 19 522, nr. 3).

• 4.5. In de Memorie van Toelichting staat voorts dat onder omstandigheden ook collega’s van beroepsbeoefenaren als rechtstreeks belanghebbenden kunnen worden beschouwd. Evident is dat in zo’n geval de klagende collega als medisch professional een concreet belang moet hebben dat te maken heeft met de individuele gezondheidszorg. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege is daarvan in de onderhavige zaak geen sprake. Klaagster is nadat zij op 9 mei 2005 de keuring van de dierenarts had afgebroken niet meer bij diens keuring betrokken geweest. Zij heeft van de arts ook geen opdracht gekregen om de dierenarts alsnog te keuren. Klaagster was in die periode immers afwezig. Niet is gebleken dat klaagster als collega van de arts door het handelen van de arts met betrekking tot die keuring in haar professionele autonomie of anderszins zodanig is geschaad dat zij daardoor een aan de individuele gezondheidszorg gerelateerd belang heeft gekregen.

• 4.6. Het voorgaande betekent dat het Regionaal Tuchtcollege klaagster ten onrechte in de klacht ontvankelijk heeft verklaard en dat de beslissing waarvan beroep reeds op die grond niet in stand kan blijven. De opgelegde maatregel van berisping komt daarmee te vervallen.

• 4.7. Het Centraal Tuchtcollege merkt ten overvloede op van oordeel te zijn dat de klacht ook inhoudelijk niet gegrond is. Door de arts is voldoende aannemelijk gemaakt dat er in die tijd op zijn minst gezegd onduidelijkheid was over de hiërarchie binnen het totale stelsel van wet- en regelgeving over aanstellingskeuringen. Onder die omstandigheden kan de arts van zijn handelwijze naar klaagster geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt.

• 4.8. Om redenen ontleend aan het algemeen belang zal publicatie van deze beslissing worden bepaald. Afzonderlijke publicatie van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is onder deze omstandigheden niet nodig.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan beroep;

en opnieuw rechtdoende:

verklaart klaagster niet-ontvankelijk in de oorspronkelijke klacht;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact en gezondheidsrecht Jurisprudentie met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. K.E. Mollema, voorzitter, mrs. H.C. Cusell en L.F. Gerretsen-Visser, leden-juristen, en mr. drs. W.A. Faas en mr. drs. M.J. Kelder, leden-beroepsgenoten, en mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 30 september 2008, door mr. A.D.R.M. Boumans, in tegenwoordigheid van de secretaris.

De voorzitter.

De secretaris.