36 486 Wijziging van de Wet langdurige zorg, de Wet financiering sociale verzekeringen, de Wet marktordening gezondheidszorg en de Algemene wet bestuursrecht, in verband met de uitbreiding en verdere uitwerking van de bekostigingsmogelijkheden met middelen vanuit het Fonds langdurige zorg

Nr. 4 ADVIES AFDELING ADVISERING RAAD VAN STATE EN NADER RAPPORT¹

Hieronder zijn opgenomen het advies van de Afdeling advisering van de Raad van State d.d. 21 juni 2023 en het nader rapport d.d. 4 januari 2024, aangeboden aan de Koning door de Minister voor Langdurige Zorg en Sport. Het advies van de Afdeling advisering van de Raad van State is cursief afgedrukt.

Blijkens de mededeling van de Directeur van Uw Kabinet van 12 april 2023, no. 2023000966, machtigde Uwe Majesteit de Afdeling advisering van de Raad van State haar advies inzake het bovenvermelde voorstel van wet rechtstreeks aan mij te doen toekomen. Dit advies, gedateerd 21 juni 2023, no. W13.23.00088/III, bied ik U hierbij aan.

De tekst van het advies treft u hieronder cursief aan, voorzien van mijn reactie.

Bij Kabinetsmissive van 12 april 2023, no. 2023000966, heeft Uwe Majesteit, op voordracht van de Minister voor Langdurige Zorg en Sport, bij de Afdeling advisering van de Raad van State ter overweging aanhangig gemaakt het voorstel van wet houdende wijziging van de Wet langdurige zorg, de Wet financiering sociale verzekeringen, de Wet marktordening gezondheidszorg en de Algemene wet bestuursrecht, in verband met de uitbreiding en verdere uitwerking van de bekostigingsmogelijkheden met middelen vanuit het Fonds langdurige zorg, met memorie van toelichting.

Het wetsvoorstel regelt vijf op zichzelf staande maatregelen van financiële aard in de Wet langdurige zorg (Wlz), de Wet financiering sociale verzekeringen (Wfsv) en de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Zo wordt onder andere mogelijk gemaakt dat zorgkantoren vanuit het Fonds langdurige zorg financieel kunnen bijdragen aan domein overstijgende samenwerking gericht op preventie en beperking van de instroom in de Wlz. Ook is voorzien in meerjarige contractering in de langdurige zorg, dit met het oog op het bieden van meer zekerheid aan zorgaanbieders en het realiseren van besparingen.

De Afdeling advisering van de Raad van State merkt op dat de voorgestelde verruiming van de bekostigingsmogelijkheden voor zorgkantoren vanuit het Fonds langdurige zorg ten behoeve van domein overstijgende samenwerking gericht op preventie een belangrijke belemmering voor die samenwerking wegneemt. De vraag is echter of die samenwerking met het voorstel daadwerkelijk tot stand zal komen. Bij de meerjarige contractering in de langdurige zorg begrijpt de Afdeling de wens tot het bieden van meer zekerheid en het realiseren van besparingen, maar vraagt zij ook aandacht voor de noodzaak om zo nodig aanpassingen te kunnen doorvoeren in geval van bijvoorbeeld bezuinigingen.

In verband met deze opmerkingen is aanpassing van het wetsvoorstel en de toelichting wenselijk.

1. Effectiviteit domein overstijgende samenwerking

Het voorstel voorziet in verruiming van de bekostigingsmogelijkheden vanuit het Fonds langdurige zorg met het oog op domein overstijgende samenwerking in het kader van de Wlz, de Zorgverzekeringswet en de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015). Deze bekostigingsmogelijkheden zijn gericht op preventie om daardoor duurdere Wlz-zorg te voorkomen, te verminderen of uit te stellen. Met deze domein overstijgende samenwerking wordt beoogd de te verlenen zorg en ondersteuning meer vanuit de cliënt te organiseren, doelmatigheid in het zorgstelsel te bevorderen en de druk op de collectieve uitgaven van de duurdere Wlz-zorg te begrenzen en te beperken.

Op dit moment hebben zorgkantoren in het kader van de Wlz te maken met een strikte bekostigingsregeling. Dit is anders dan bijvoorbeeld zorgverzekeraars en gemeenten die de wettelijke mogelijkheid hebben om verkregen middelen naar eigen inzicht te gebruiken. Zorgkantoren ontvangen uit het Fonds langdurige zorg financiële middelen waarmee zij hun zorgplicht jegens de verzekerde met een Wlz-indicatie kunnen nakomen. Die middelen mogen echter alleen worden gebruikt voor kosten die direct zijn toe te rekenen aan een cliënt die Wlz-zorg krijgt of een Wlz-indicatiebesluit heeft. Het is voor zorgkantoren dus niet mogelijk een financiële bijdrage aan domein overstijgende preventieve maatregelen te leveren terwijl andere deelnemers, zoals verzekeraars en gemeenten dat wel kunnen.

Het voorstel verruimt de strikte bekostigingsregeling in de Wlz door de zorgkantoren, onder voorwaarden, toe te staan mee te betalen aan domein overstijgende preventieve maatregelen. Op die manier wordt een belemmering voor de deelname van zorgkantoren aan samenwerking in de regio tussen zorgkantoren en de andere inkopende partijen, zorgverzekeraars, gemeenten en de Minister voor Rechtsbescherming, weggenomen. Volgens de toelichting biedt de verruiming «het perspectief dat samenwerking over de domeinen heen mogelijk wordt en gestimuleerd». Het is volgens de toelichting aan zorgkantoren en gemeenten, zorgverzekeraars of de Minister voor Rechtsbescherming om op vrijwillige basis en gezamenlijk te komen tot afspraken over de inzet en uitvoering van preventieve maatregelen.

De Afdeling onderschrijft dat met de voorgestelde verruiming van de bekostigingsmogelijkheden een belemmering voor bevordering van domein overstijgende samenwerking gericht op preventie, wordt weggenomen. Dergelijke samenwerking kan bijdragen aan het beleid dat erop is gericht om met minder collectieve middelen gerichtere voorzieningen beschikbaar te stellen. Zij maakt daarbij twee kanttekeningen.

a. In 2019 heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport geconstateerd dat, naast het strikte bekostigingsbeleid, bestaande financiële prikkels binnen het zorgstelsel aan domein overstijgende samenwerking in de weg staan, in het bijzonder omdat in veel situaties de kosten van samenwerking gericht op preventie in het ene domein vallen terwijl de baten van diezelfde samenwerking in het andere domein terechtkomen. Een voorbeeld daarvan zijn de initiatieven die bevorderen dat ouderen langer thuis kunnen wonen. De instroom in de Wlz vindt daardoor niet of later plaats en dat levert voor de Wlz een besparing op. Tegelijkertijd slaan de kosten vaak neer bij de gemeente omdat cliënten langer van Wmo-voorzieningen gebruik maken. Ook in de consultatiereacties wordt hierop gewezen.

Zolang de financiële prikkels in het stelsel niet zijn gewijzigd, kan het voor gemeenten bijvoorbeeld (financieel) aantrekkelijk zijn om cliënten zo mogelijk vanuit de Wmo 2015 naar de Wlz te laten uitstromen. Het is dan ook de vraag welke impact het alleen maar verruimen van de bekostigingsmogelijkheden in de Wlz zal hebben om domein overstijgende samenwerking tot bloei te laten komen, mede omdat de verschillende partijen in het veld tot niets worden verplicht maar in vrijwilligheid en in gezamenlijkheid afspraken kunnen maken om tot samenwerking te komen en zolang de financiële prikkels afwentelgedrag bevorderen.

b. Verder wijst de Afdeling er in dit verband op dat zorgkantoren alleen samen met gemeenten, zorgverzekeraars of de Minister voor Rechtsbescherming preventieve maatregelen mogen bekostigen, waarbij de uitvoering aan een aantal regels moet voldoen. Ook is het aan het zorgkantoor zelf om te bepalen wat de hoogte is van het bedrag voor de preventieve maatregelen dat het wil realiseren binnen de gestelde voorwaarden. Daarnaast wordt niet toegelicht op wat voor soort zorg de preventieve maatregelen zullen zien en waar de menskracht vandaan moet komen om de preventieve maatregelen daadwerkelijk uitgevoerd te kunnen krijgen. Een en ander roept dan ook de vraag op naar de effecten van de voorgestelde verruiming.

De Afdeling adviseert in de toelichting nader op de effectiviteit en uitvoerbaarheid van de voorgestelde maatregel in te gaan en zo nodig het voorstel aan te vullen.

In hoofdstuk 2 van het algemeen deel van de memorie van toelichting is naar aanleiding van het advies van de Afdeling, een nieuw onderdeel d «Effectiviteit en uitvoerbaarheid» ingevoegd met de navolgende inhoud.

De voorgestelde regeling van de preventieve maatregelen beoogt kosten van die maatregelen ook deels in het Wlz-domein terecht te laten komen. De ruimere bekostigingsmogelijkheid van zorgkantoren verlaagt de financiële drempels voor gemeenten en zorgverzekeraars om samen met de zorgkantoren preventieve maatregelen te realiseren. De Regeling specifieke uitkering domein-overstijgend samenwerken draagt bij aan de verlaging van de financiële drempels voor gemeenten. De grotere financiële mogelijkheden voor zorgkantoren beogen domeinoverstijgende initiatieven te realiseren die thans nog niet van de grond komen. Er bestaat thans nog geen compleet beeld van succesvolle preventieve maatregelen. De voorgestelde regeling bevat voor wat de inhoud van preventieve maatregelen geen ander voorschrift dan dat via een positieve businesscase aannemelijk is dat ze de behoefte aan Wlz-zorg voorkomen, verminderen of uitstellen. De bij algemene maatregel van bestuur te stellen nadere regels zullen gezien het huidige niet complete beeld ook over de wijze van monitoring en evaluatie door zorgkantoren gaan. De praktijk zal uitwijzen welke resultaten de uitgevoerde projecten voor preventieve maatregelen opleveren. De resultaten kunnen aanleiding geven tot een meer verplichtende bekostigingsregeling voor zorgkantoren voor bepaalde preventieve maatregelen.

2. Meerjarige contractering

Het voorstel bevat ook, ter uitvoering van het coalitieakkoord 2021–2025 «Omzien naar elkaar en vooruitkijken naar de toekomst», een maatregel die meerjarige contracten met budgetafspraken gecombineerd met een meerjarige contracteerruimte voor de Wlz-sectoren ouderenzorg, gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg mogelijk maakt. De Minister voor Langdurige zorg en Sport kan daardoor voor maximaal vijf jaar een financieel kader vast stellen voor zorg in natura. Als dat gebeurt rust op de Nederlandse Zorgautoriteit de plicht om de contracteerruimte voor meerdere jaren volledig te verdelen. Dit geeft zorgkantoren en zorgaanbieders meer zekerheid bij het sluiten van meerjarige contracten en kan het afsluiten van meerjarige contracten bevorderen. Ook kunnen hiermee volgens de toelichting besparingen worden gerealiseerd. Voor deze maatregel is een aanzienlijke besparing ingeboekt.

De Afdeling begrijpt de wens zorgaanbieders meer zekerheid te bieden, en daarmee tevens een besparing te realiseren. Zij wijst er echter op dat het langjarig vastleggen van de beschikbare budgetten ook een aantal nadelen kan hebben. Daardoor wordt over een langere periode de besteding van collectieve middelen vastgelegd. Dit geld is geoormerkt en houdt daarmee geen rekening met bijvoorbeeld bezuinigingen op korte termijn. Dit leidt er ook toe dat beleidswijzigingen met betrekking tot de langdurige zorg, bijvoorbeeld inzake de omvang van het verzekerde pakket, pas na verloop van tijd kunnen worden doorgevoerd. Dat doet afbreuk aan de wendbaarheid en het aanpassingsvermogen aan gewijzigde omstandigheden of nieuwe (politieke) inzichten.

De Afdeling mist in de toelichting een beschouwing over de balans die nodig is tussen de wens van bestendigheid en het inboeken van besparingen aan de ene kant, en het belang van voldoende wendbaarheid en aanpassingsvermogen in de financiering van de langdurige zorg aan de andere kant.

De Afdeling adviseert in de toelichting hierop in te gaan.

De Afdeling wijst er terecht op dat het langjarig vastleggen van de beschikbare budgetten ook een aantal nadelen kan hebben. Aan hoofdstuk 6 van het algemeen deel van de memorie van toelichting is naar aanleiding van het advies van de Afdeling een onderdeel c «Behoud van flexibiliteit» toegevoegd met de navolgende inhoud.

De Minister voor Langdurige Zorg en Sport zal bij het vaststellen van meerjarige financiële kaders zorgdragen voor het behoud van een zekere mate aan flexibiliteit. Dat betekent dat niet voor de gehele landelijke contracteerruimte en daarmee ook niet voor de gehele regionale contracteerruimten meerjarige zekerheid kan worden geboden. De Minister voor Langdurige Zorg en Sport zal een balans moeten vinden tussen meer financiële zekerheid voor Wlz-zorgaanbieders en zorgkantoren enerzijds en anderzijds de ruimte voor aanpassingen aan nieuwe omstandigheden of nieuwe (politieke) inzichten. De Minister voor Langdurige Zorg en Sport zal met het oog op de bovenbedoelde balans geen meerjarige zekerheid bieden over de herverdeelmiddelen. De groeiruimte is gebaseerd op ramingen van het Centraal Planbureau waarin ook demografische en epidemiologische ontwikkelingen zijn verwerkt. De inzet van de herverdeelmiddelen kan geheel of gedeeltelijk achterwege blijven in het geval van aanvullende maatregelen. De Minister voor Langdurige Zorg en Sport zal over de herverdeelmiddelen geen meerjarige financiële zekerheid bieden. Dit zorgt voor het behoud van een zekere mate aan flexibiliteit voor eventuele aanpassingen aan nieuwe omstandigheden of nieuwe (politieke) inzichten. De Minister voor Langdurige Zorg en Sport zal bovendien alleen meerjarige zekerheid bieden over ten hoogste de periode tot 1 jaar na de betrokken kabinetsperiode.

Er is van de gelegenheid gebruik gemaakt om in artikel 9.1.3, derde lid, Wlz, de gegevensverstrekking door het CIZ te schrappen. De gegevensvertrekking door Wlz-uitvoerders volstaat voor de Wlz-raadpleegfunctie voor Zvw-zorgaanbieders.

Er is verder van de gelegenheid gebruik gemaakt om in het voorgestelde in artikel 91 Wfsv, in te voegen tweede lid ook de mogelijkheid op te nemen regels op te stellen voor de reserves van Sociale verzekeringsbank. Het betreft reserves voor haar taken op het gebied van Wlz-pgb’s.

Er is ten slotte van de gelegenheid gebruik om in het voorgestelde artikel 91a Wfsv «rechtmatige kosten» te vervangen door «kosten» om onduidelijkheid over de onrechtmatigheid van kosten te voorkomen. In het gewijzigde vierde lid van het voorgestelde artikel 91a Wfsv wordt in samenhang hiermee niet langer gesproken van de mate van verwijtbaarheid van de betrokken Wlz-uitvoerder(s).

De Afdeling advisering van de Raad van State heeft een aantal opmerkingen bij het voorstel en adviseert daarmee rekening te houden voordat het voorstel bij de Tweede Kamer der Staten-Generaal wordt ingediend.

De Vice-President van de Raad van State,

Th.C. de Graaf

Ik verzoek U het hierbij gevoegde gewijzigde voorstel van wet en de gewijzigde memorie van toelichting aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal te zenden.

De Minister voor Langdurige zorg, en Sport, C. Helder

---

1 De oorspronkelijke tekst van het voorstel van wet en van de memorie van toelichting zoals voorgelegd aan de Afdeling advisering van de Raad van State is ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer