36 124 Defensienota 2022 – sterker Nederland, veiliger Europa

Nr. 11 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 8 december 2022

Hierbij bied ik u het rapport van de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) «Sterker reageren op zwakke signalen. Onderzoek naar de signaalfunctie van lichte voorvallen» aan. De IVD heeft onderzoek gedaan naar de omgang met «lichte voorvallen» bij de operationele commando’s (OPCO’s) en de in Den Haag gevestigde Defensiestaf. Voor haar onderzoek heeft de inspectie zeven casussen onderzocht. Zij komt tot drie conclusies, en doet vervolgens een drietal aanbevelingen.

In deze brief benoem ik de conclusies en aanbevelingen van de IVD. Vervolgens ga ik in op de stappen die Defensie reeds zet. Tot slot licht ik toe welke aanvullende maatregelen ik tref naar aanleiding van het rapport.

Conclusies

Het is volgens de IVD van belang dat Defensie de signaalfunctie vanuit onveilige situaties, incidenten en lichte ongevallen – oftewel lichte voorvallen – serieus neemt. De IVD concludeert dat Defensie de potentiële signaalfunctie van lichte voorvallen niet ten volle benut en dat er ruimte is voor verbetering. Lichte voorvallen kunnen, volgens de IVD, op grotere risico’s wijzen en zijn in die zin «zwakke signalen».

De IVD beschrijft vijf fasen die samen het proces van signaleren en adresseren van lichte voorvallen vormen: opmerken, melden, wegen, aanpakken en analyseren. Het valt de IVD op dat het signaal dat uitgaat van een voorval verzwakt naarmate het voorval door de organisatie «reist». Daarop neemt ook het belang van de organisatie af om iets te doen met het signaal. In haar analyse concludeert de IVD dat drie aspecten het proces van signaleren en adresseren van lichte voorvallen kwetsbaar maken.

Ten eerste worden taken en verantwoordelijkheden uit interne beleidsdocumenten – die formele kaders bieden voor het melden en onderzoeken van voorvallen en voor de inrichting van de veiligheidsorganisatie – volgens de IVD beperkt ingevuld. Stafafdelingen van OPCO’s geven prioriteit aan ernstigere voorvallen, terwijl het veiligheidsmanagementsysteem hen ook het beschouwen en analyseren van lichtere voorvallen toewijst. Verder concludeert de inspectie dat de afdeling veiligheid van de Defensiestaf geen defensiebrede (trend)analyses van voorvalmeldingen maakt.

Ten tweede stelt de IVD dat het analyseren van lichte voorvallen wordt bemoeilijkt doordat OPCO’s naast het meldingssysteem PeopleSoft Melden Voorvallen (PSMV) ook alternatieve systemen gebruiken. Informatie uit deze verschillende systemen is lastig uitwisselbaar tussen OPCO’s en de Defensiestaf. Verder hebben veiligheidsdeskundigen niet altijd de juiste autorisatie om de eigen systemen te benaderen. Informatie-uitwisseling is juist van belang binnen en tussen verschillende eenheden en OPCO’s. Het maken van gedegen (trend)analyses is door het bovengenoemde vrijwel onmogelijk. Daarmee doet Defensie, volgens de IVD, afbreuk aan haar ambitie te leren van ongevallen.

Ten slotte valt het de IVD op dat de signaalfunctie van lichte voorvallen afhankelijk is van individuele overwegingen. Het veiligheidsbewustzijn van medewerkers – en daarmee de verantwoordelijkheid die men voelt voor veiligheid op de werkvloer – heeft invloed op het reageren op afwijkingen. Dit begint bij het opmerken van een licht voorval, waar de medewerker betekenis moet geven aan de gebeurtenis. Het veiligheidsbewustzijn is een factor dat van invloed is op de meldingsbereidheid en daarmee de signaalfunctie van lichte voorvallen. De IVD ziet een wisselende meldingsbereidheid binnen de organisatie.

Aanbevelingen

De IVD geeft Defensie in haar rapport drie aanbevelingen mee zodat Defensie het proces van signaleren en adresseren van lichte voorvallen kan verbeteren:

• Voer uit wat is vastgelegd. Geef concreet inhoud aan de taken en verantwoordelijkheden zoals toegekend in de SG-aanwijzingen 005 en 007 voor het melden en onderzoeken van lichte voorvallen en het inrichten van de veiligheidsorganisatie op de diverse werkniveaus.

• Benut de beschikbare informatie. Organiseer dat informatie wordt gecombineerd zodat defensiebrede analyses van lichte voorvallen mogelijk worden. Deel de inzichten met de defensieorganisatie zodat er doelgerichte maatregelen kunnen worden getroffen.

• Iedere melding doet ertoe. Creëer de omstandigheden en organiseer activiteiten om de meldingsbereidheid te vergroten en monitor de ontwikkeling daarvan.

Ik onderschrijf het belang van de signaalfunctie van lichte voorvallen, ik neem de aanbevelingen dan ook over. Ik heb uw Kamer op 7 oktober 2022 geïnformeerd over de stappen die Defensie zet om veiligheid binnen de organisatie te versterken (Kamerstuk 36 124, nr. 8). Meerdere van deze stappen zijn direct te relateren aan de constateringen en aanbevelingen die de IVD doet. Ik licht deze verbeteringen kort toe waarna ik toespits op de aanvullende maatregelen die ik tref om de omgang met lichte voorvallen verder te verbeteren.

De drie aanbevelingen die de IVD doet, staan in verband met elkaar. Immers, een wisselende meldingsbereidheid heeft een negatieve invloed op het identificeren van trends in voorvallen. Er kunnen in de praktijk namelijk meer voorvallen voordoen dan het aantal dat zichtbaar is in het meldingssysteem. Dit komt bijvoorbeeld omdat militairen vaak complexe werkzaamheden onder hoge druk uitvoeren. Risico’s zijn daarbij inherent en dienen in sommige gevallen geaccepteerd te worden. De kans bestaat dat lichte voorvallen in deze omstandigheden worden beschouwd als onderdeel van de werkzaamheden en daardoor niet worden gemeld. Daarnaast is het ook mogelijk dat lichte voorvallen direct worden opgemerkt en opgepakt op de werkvloer, waardoor de noodzaak om een melding te maken niet meer wordt gevoeld. Tot slot kan de meldingsbereidheid negatief worden beïnvloed door ons gebruiksonvriendelijke meldingssysteem. We gaan ons dus enerzijds nog meer inzetten de meldingsbereidheid te bevorderen en anderzijds het systeem te verbeteren.

Reeds genomen maatregelen

De IVD begon met haar onderzoek in 2019. Defensie stelde toen het huidige veiligheidsmanagementsysteem vast. Zoals ik uw Kamer reeds heb aangegeven, voert Defensie momenteel de evaluatie en herziening van het veiligheidsmanagementsysteem uit zodat deze beter aansluit op de processen binnen de organisatie (Kamerstuk 36 124, nr. 8). Het melden en onderzoeken van voorvallen is onderdeel van dit veiligheidsmanagementsysteem. De interne regelgeving omtrent melden en onderzoeken van voorvallen is momenteel, parallel aan het veiligheidsmanagementsysteem, in herziening. Voor genoemde regelgeving geldt dat de uitvoerbaarheid getoetst wordt.

Het is mij bekend dat het meldingssysteem PSMV zijn beperkingen kent. Om die reden vernieuwen wij het systeem. Gelet op de doorlooptijd van dit traject zet de organisatie zich op dit moment in om het huidige systeem zo goed mogelijk te benutten. Zo beschikt de Defensiestaf sinds begin 2022 over software waarmee data vanuit de database van PSMV beter en sneller wordt gepresenteerd. Hiermee kan de Defensiestaf beter zicht houden op de meldingen in PSMV. Tevens draagt de software bij aan het signaleren van trends op basis van de data in het systeem. Defensieonderdelen analyseren, zoals beschreven door de IVD, de data uit PSMV op decentraal niveau met alternatieve werkwijzen.

Om de commandanten van de defensieonderdelen beter te ondersteunen is er vanaf 2022 structureel € 16,9 miljoen euro geïnvesteerd in de veiligheidsorganisaties. Deze investering moet commandanten in staat stellen om taken en verantwoordelijkheden vanuit regelgeving waar te maken. Als onderdeel van deze versterking heeft de organisatie analysecapaciteit toegekend gekregen. Dit geldt ook voor de Defensiestaf, waardoor zij vanaf 2023 defensiebrede (trend)analyses gaan uitvoeren zoals staat beschreven in interne regelgeving.

De IVD constateert dat het veiligheidsbewustzijn van het individu een belangrijke factor is in de meldingsbereidheid. Om het veiligheidsbewustzijn binnen onze organisatie te verbeteren zet Defensie stappen. Zoals ik uw Kamer heb gemeld, is veiligheid een vast onderdeel van initiële opleidingen en loopbaanopleidingen binnen Defensie. Daarnaast streef ik ernaar om in 2025 veiligheid te hebben verwerkt in alle relevante opleidingen.

Aanvullende maatregelen

Zoals benoemd heeft een wisselende meldingsbereidheid een negatieve invloed op het identificeren van trends. Om als organisatie een beter beeld te krijgen van de meldingsbereidheid heeft de afdeling TOS (Trends, Onderzoeken en Statistiek) van het Defensie Ondersteuningscommando in 2018 en 2021 steekproeven uitgevoerd naar de meldingsbereidheid. Het TOS zal, naar aanleiding van het IVD rapport, in 2023 opnieuw een steekproef uitvoeren naar de meldingsbereidheid. Daarnaast laat ik onderzoeken of de meldingsbereidheid onderdeel kan worden van de structurele Medewerkers Tevredenheidsonderzoeken (MTO).

Met de onderzoeken van het TOS krijgen we een beter beeld van de meldingsbereidheid, waardoor de organisatie gerichte maatregelen kan treffen ter bevordering van de meldingsbereidheid.

Daarnaast hebben verschillende defensieonderdelen in de afgelopen jaren initiatieven genomen met als doel het veiligheidsbewustzijn en de meldingsbereidheid te stimuleren. Een voorbeeld hiervan is het initiatief de «safety award», waar meerdere defensieonderdelen de afgelopen jaren mee zijn begonnen. Het belang van het leveren van een bijdrage aan veiligheid wordt met dergelijke initiatieven op een positieve manier benadrukt door de commandant. Ik zal de defensieonderdelen, met oog op het IVD-rapport, vragen zich te buigen over de aanvullende mogelijkheden om de meldingsbereidheid en het veiligheidsbewustzijn te bevorderen.

Tot slot

Defensie blijft zich inspannen om het systeem en de meldingsbereidheid verder te kunnen verbeteren en daarmee veiligheid te versterken. Het veiligheidsbewustzijn van medewerkers is een belangrijke factor van de meldingsbereidheid. Een hogere meldingsbereidheid geeft ons belangrijke informatie over waar we als organisatie kunnen verbeteren. Een gebruiksvriendelijk meldingssysteem om meldingen te maken draagt daar aan bij. Dit onderzoek helpt ons en houdt ons als organisatie scherp. Ik dank de IVD dan ook voor haar onderzoek.

De Staatssecretaris van Defensie, C.A. van der Maat