35 106 (R2115) Wijziging van de Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid in verband met enkele aanpassingen

H BRIEF VAN DE MINISTER VAN JUSTITIE EN VEILIGHEID

Aan de Voorzitter van de Eerste Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 18 december 2020

Hierbij zend ik u ingevolge artikel 75 Rijkswet van de Onderzoeksraad voor veiligheid een overzicht van de aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor veiligheid (hierna: de Onderzoeksraad), van de daaromtrent bepaalde standpunten en van de wijze waarop aan de aanbevelingen vervolg is gegeven door de departementen. Dit overzicht heeft betrekking op de onderzoeken van de Onderzoeksraad in 2018. De periode van twee jaar voor de terugblik geeft de betrokken bewindspersonen voldoende tijd om op de aanbevelingen te reageren en aan te geven in hoeverre en op welke wijze deze zijn opgevolgd. In 2018 heeft de Onderzoeksraad vijf onderzoeken gepubliceerd met aanbevelingen gericht aan bewindspersonen. Het overzicht is als volgt opgebouwd: titel onderzoek en publicatiedatum, aanbeveling(en), reactie van Minister aan wie de aanbeveling is gericht en de stand van zaken van de implementatie.

In deze onderzoeken heeft de Onderzoeksraad aanbevelingen gedaan aan mijn collega-bewindspersonen van Infrastructuur en Waterstaat, Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Medische Zorg en Sport, Economische Zaken en Klimaat en Defensie. Uit de beleidsreacties die volgden op de onderzoeken wordt duidelijk dat de betrokken bewindspersonen de aanbevelingen ter harte namen en concrete maatregelen aankondigden. In een enkel geval waarbij de aanbeveling niet is overgenomen, is gemotiveerd waarom dat het geval was. Ik constateer dat veel van de aangekondigde maatregelen inmiddels zijn doorgevoerd. Ik maak hieruit op dat de Onderzoeksraad met deze onderzoeken een waardevolle bijdrage heeft geleverd aan het realiseren van veiligheidswinst.

Dit is tevens ook de laatste keer dat ik uw Kamer informeer over de opvolging van aanbevelingen van de Onderzoeksraad. In 2021 treedt de wijziging van de Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid in verband met enkele aanpassingen in werking1.

Eén van de onderdelen van deze wetswijziging is dat artikel 75 wordt aangepast, waarmee het informeren van de Staten-Generaal over de opvolging van de aanbevelingen in het vervolg door de Onderzoeksraad wordt gedaan. Dit op verzoek van de Tweede Kamer.

De Minister van Justitie en Veiligheid, F.B.J. Grapperhaus

Bijlage bij brief aan Staten-Generaal: Stand van zaken implementatie aanbevelingen van onderzoeken uit 2018 van de Onderzoeksraad voor veiligheid (op volgorde van publicatie onderzoek)

Overzicht van onderzoeken

Betrokkene of betrokken departement

Publicatiedatum

1. Samenwerken aan nucleaire veiligheid

IenW en Nederlandse Autoriteit Nucleaire Veiligheid en Stralingsbescherming

31-01-2018

2. Omgevingsveiligheid hennepkwekerijen

EZK, BZK en VWS

01-03-2018

3. Stuwaanvaring door Benzeentanker bij Grave

IenW en ANVS

03-05-2018

4. Chemie in samenwerking – Veiligheid op het industriecomplex Chemelot

Brzo-bedrijven op Chemelot, CHemelot Site Permit B.V en de Stichting Chemelot, directie en aandeelhouders van Brightlands Chemelot Campus en Chemelot Site Permit B.V en de gedeputeerde staten van de provincie Limburg

21-06-2018

5. Overwegveiligheid, een risicovolle kruising van belangen

IenW

26-07-2018

6. Draadaanvaring Apache-helikopter tijdens nachtvliegen (verkort onderzoek)

Defensie

06-09-2018

7. Bouwen aan constructieve veiligheid

Kerngroep Governance Code Veiligheid in de Bouw, het Opdrachtgeversforum in de bouw en Bouwend Nederland en de Vereniging Nederlandse Constructeurs

18-10-2018

1. Onderzoek

Samenwerken aan nucleaire veiligheid (publicatie: 31-01-2018)

Bewindspersoon

Staatssecretaris van IenW

Aanbeveling(en)

Aanbevelingen aan de Staatssecretaris van IenW:

1. Verbeter de grensoverschrijdende samenwerking die is gericht op het beperken van de gevolgen van een eventueel kernongeval;

2. Maak afspraken met België en Duitsland over de wijze waarop de bovennationale crisisbesluitvorming plaatsvindt in geval zich een ongeval met grensoverschrijdende gevolgen zou voordoen.

Aanbeveling aan de Nederlandse Autoriteit Nucleaire Veiligheid en Stralingsbescherming:

3. Onderken de zorgen die onder de Nederlandse bevolking bestaan over de veiligheid van kerncentrales en adresseer deze.

Reactie

Op 26 april 2018 heeft de Staatssecretaris van IenW haar reactie richting de Tweede Kamer gegeven op het rapport van OVV (2017–2018, 25 422, nr. 222).

Verder heeft de Staatssecretaris van IenW in Oktober 2018 (2018–2019, 25 422, nr. 238) en, samen met de Minister van JenV, in December 2018 (2018–2019, 25 422, nr. 249) de Tweede Kamer geïnformeerd over de voortgang van de implementatie van de aanbevelingen.

Stand van zaken implementatie

Aanbeveling 1: Verbeter de grensoverschrijdende samenwerking die is gericht op het beperken van de gevolgen van een eventueel kernongeval (aan Staatssecretaris van IenW)

– De Nederlandse betrokken partijen hebben gezamenlijk een ambitie voor harmonisatie opgesteld om een eenduidige aanpak te kunnen hanteren voor de harmonisatie van de grensoverschrijdende crisisbeheersing bij stralingsongevallen.

– De herziening van het Nationaal Crisisplan Straling (NCP-Straling) wordt verwacht in Q1 2021 waar ingegaan zal worden op de grensoverschrijdende samenwerking.

– In het NCP-Straling zijn ook de nieuwe afspraken die gemaakt zijn over de grensoverschrijdende crisisbeheersing met de buurlanden verwerkt:

• In oktober 2019 is de Belgisch-Nederlandse werkwijze bij nucleaire crisisbeheersing vastgesteld. (Dit gaat over melding en alarmering, informatie-uitwisseling, crisiscommunicatie en besluitvorming).

• Met Duitsland zijn er hernieuwde afspraken gemaakt over data- en informatie- uitwisseling. Deze zijn in september 2019 vastgesteld.

Aanbeveling 2: Maak afspraken met België en Duitsland over de wijze waarop de bovennationale crisisbesluitvorming plaatsvindt in geval zich een ongeval met grensoverschrijdende gevolgen zou voordoen (aan Staatssecretaris van IenW)

De herziening van het Nationaal Crisisplan Straling (NCP-Straling) wordt verwacht in Q1 2021 waar ingegaan zal worden op de crisisbesluitbesluitvorming bij stralingsongevallen waar mogelijk grensoverschrijdende effecten kunnen optreden.

Aanbeveling 3: Onderken de zorgen die onder de Nederlandse bevolking bestaan over de veiligheid van kerncentrales en adresseer deze (aan Nederlandse Autoriteit Nucleaire Veiligheid en Stralingsbescherming)

– Er zijn afspraken met buurlanden gemaakt over de grensoverschrijdende informatieverstrekking bij vergunningprocedures. Burgers over de grens zijn actief geïnformeerd over de procedures en in de gelegenheid om in te spreken.

– Op de website van de ANVS is een pagina over «ongewone gebeurtenissen» ingericht waarop in begrijpelijke taal wordt gecommuniceerd over dit soort incidenten1. Verder zijn afspraken gemaakt met de Veiligheidsregio’s en bestuurders in de grensregio’s.

– Met het inrichten van een website is één loket gerealiseerd met informatie over hoe te handelen bij in geval van een kernongeval2. Hierbij wordt aangegeven wat burgers kunnen doen en wat de overheid doet.

2. Onderzoek

Omgevingsveiligheid hennepkwekerijen (01-03-2018)

Bewindspersoon

Minister van Economische Zaken en Klimaat, Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties en Minister voor Medische Zorg en Sport

Aanbeveling(en)

Aanbeveling aan de Minister van EZK:

1. Zorg dat netbeheerders en energiemaatschappijen aantoonbaar prioriteit geven aan het actief tegengaan en proactief opsporen van hennepgerelateerde onveiligheid in het elektriciteitsnet.

Aanbevelingen aan Minister van BZK:

2. Zorg dat bij besluitvorming over beleid voor veilig wonen het perspectief van omgevingsveiligheid voor burgers in hun woonomgeving structureel en herkenbaar wordt meegenomen;

3. Bevorder dat burgemeesters hun regierol bij de lokale samenwerking nemen.

Aanbevelingen aan Minister voor Medische Zorg en Sport:

4. Zorg dat bij besluitvorming over beleid en maatregelen binnen het gedoogbeleid – en ook bij de aangekondigde experimenten met hennepteelt – het perspectief van omgevingsveiligheid voor burgers in hun woonomgeving structureel en herkenbaar wordt meegenomen.

5. Verbeter de registratie van fysieke veiligheidsgebreken bij ontmantelde hennepkwekerijen en hennepgerelateerde woningbranden, zodat de veiligheidsrisico’s en de effecten van het gevoerde beleid daarop inzichtelijk worden.

Zorg dat bij besluitvorming ove

Aanbeveling aan de burgemeesters van alle gemeenten:

6. Breng relevante publieke en private partijen samen en zorg dat zij, onder regie van het lokaal bestuur, maatregelen nemen om omgevingsveiligheid voor burgers in hun woonomgeving te verbeteren en hennepgerelateerde onveiligheid preventief op te sporen en weg te nemen.

Aanbevelingen aan Netbeheer Nederland:

7. Zorg op korte termijn voor de doorontwikkeling van een geautomatiseerd meetsysteem op het distributienetwerk dat op woningniveau onveiligheid door illegale manipulatie van het elektriciteitsnet, overmatig energieverbruik en/of hennepgerelateerde verbruikspatronen meetbaar maakt;

8. Spoor onveilige aansluitingen op het elektriciteitsnet proactief op en treed op tegen bewoners die hennepgerelateerde onveiligheid in het elektriciteitsnet veroorzaken.

Reactie

– Op 1 april 2019 heeft De Minister van EZK zijn reactie op het onderzoek richting de Onderzoeksraad gegeven (kenmerk DGKE / 19063304)

– Op 6 maart 2019 heeft de Minister van BZK haar reactie op het onderzoek richting de Onderzoeksraad gegeven (kenmerk 2019–0000063477)

– Op 10 mei 2019 heeft de Minister voor Medische Zorg en Sport zijn reactie op het onderzoek richting de Onderzoeksraad gegeven (kenmerk 1500277–188346-VGP)

Stand van zaken implementatie

Aanbeveling 1: Zorg dat de netbeheerders en energiemaatschappijen aantoonbaar prioriteit geven aan het actief tegengaan en proactief opsporen van hennepgerelateerde onveiligheid in het elektriciteitsnet (aan Minister van EZK)

De Minister van EZK onderschrijft het belang van het opsporen van hennepkwekerijen omdat deze leiden tot gevaarlijke situaties. Netbeheerders verrichten op kleine schaal pilots om tot een proactieve opsporing mogelijk te maken. Het grootschalig uitrollen van een detectienetwerk vergt naast een aanzienlijke investering vooral arbeidscapaciteit. Deze is mede als gevolg van de energietransitie schaars. Netbeheerders moeten daarom prioriteiten stellen en leggen deze bij het aansluiten van klanten. Deze keuze is gerechtvaardigd gezien het maatschappelijk belang van de energietransitie. Netbeheerders hebben aangegeven dat ze op termijn wel een dergelijk detectiesysteem voor ogen hebben. Mocht deze situatie zich vergaand wijzigen dan zullen netbeheerders de Minister van EZK hierover informeren.

Aanbeveling 2: Zorg dat bij de besluitvorming over beleid over veilig wonen het perspectief van omgevingsveiligheid voor burgers in hun woonomgeving structureel en herkenbaar wordt meegenomen (aan Minister van BZK)

De Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties heeft in haar reactie op de aanbevelingen 2 en 3 aangegeven dat deze passen in het bestaande beleid, en dat dit onverlet laat dat het – mede in het perspectief van verschillende reacties van de burgemeesters – zinvol is om zorg te dragen voor verdere kennisverspreiding en «best practices». Geconstateerd kan worden dat in de afgelopen jaren daar veel aandacht voor is geweest, en ook in brede zin voor de vraag hoe gemeenten hun handhavingsinstrumenten goed kunnen inzetten bij vraagstukken in de fysieke leefomgeving. Als voorbeeld kunnen de activiteiten worden genoemd van het Centrum voor Criminaliteitspreventie en Veiligheid (zie onder bij aanbeveling 3) en die van het Platform Handhaving Leefomgeving van de Vereniging Bouw- & Woningtoezicht (BWT) Nederland.

Binnen het Platform Handhaving Leefomgeving kunnen vraagstukken, zoals het beleid rondom illegale hennepkwekerijen, integraal worden besproken door de deelnemende gemeenten en omgevingsdiensten, en goede voorbeelden op het gebied van beleid en handhaving worden gedeeld. Het Platform zou in april van 2020 een groot handhavingscongres houden in Den Haag, maar dit werd in verband met de Corona-crisis tot een later moment uitgesteld.

Het Platform heeft op 8 oktober 2020 tijdens het digitale jaarcongres van de Vereniging BWT Nederland de BWT-app handhaving gelanceerd. Aan deze applicatie is technisch en inhoudelijk ongeveer 2 jaar gebouwd, waarbij deze app door alle toezichthouders en handhavers van gemeenten en omgevingsdiensten kan worden gebruikt als handhavingsinstrument en worden ingezet om kennis te ontvangen, kennis te delen, en om elkaar te bevragen over onderwerpen zoals aanpak ondermijning, omgevingsveiligheid, hennepkwekerijen en ander illegaal gebruik. Op deze manier is de toezichthouder niet afhankelijk van aanwezige kennis en ondersteuning vanuit de eigen (soms kleine) organisatie, maar kan over het hele land samen worden gewerkt aan deze vaak specialistische handhavingstaken. In de applicatie zullen ook voorbeelden van specifiek beleid, voorbeeldbrieven, tips en ondersteunende hulpmiddelen van gemeenten en omgevingsdiensten worden opgenomen. Ook maken «best practices» onderdeel uit van de applicatie.

Er wordt nu en in 2021 (ondanks het feit dat er minder fysieke contacten en bijeenkomsten zijn) hard gewerkt om de applicatie landelijk verder onder de aandacht te brengen, en om zo veel als mogelijk toezichthouders en handhavers van gemeenten en omgevingsdiensten de applicatie te laten installeren en te laten gaan gebruiken.

 

Aanbeveling 3: Bevorder dat burgemeesters hun regierol bij de lokale samenwerking nemen (aan Minister van BZK)

Ook het Centrum voor Criminaliteitspreventie en Veiligheid (CCV) heeft gemeenten de afgelopen jaren via de kenniskring hennepteelt ondersteund en zorg gedragen voor verdere kennisverspreiding van «best practices» ten aanzien van casuïstiek, ervaringen en ook van beleid in relatie tot de aanpak van hennepteelt.

Het CCV heeft in de jaren 2018 en 2019 zesmaal fysieke bijeenkomsten georganiseerd waarbij uitgebreid aandacht is besteed aan het verspreiden van kennis over uiteenlopende thema’s binnen de hennepteelt. Een kenmerkende waarde hierbij is dat er altijd op casuïstiek niveau ruimte is om door én met gemeenten te spreken over de lokale en regionale vraagstukken waarbij denkkracht wordt gegenereerd en over en weer advies wordt gegeven door de aanwezige stakeholders. Deze manier van samenwerking draagt bij aan het handelingsperspectief van gemeenten in het preventief voorkomen en repressief aanpakken van hennepteelt. Onderwijl ondersteunt het CCV alle gemeenten en publieke en private partijen middels het CCV-webdossier hennepteelt.

Van de deelnemende gemeenten aan de kenniskring hennepteelt is het verzoek gekomen om het thema te verbreden naar de omvang van de bestuurlijke aanpak van drugscriminaliteit. Zodoende heeft het CCV daar in januari 2020 direct op geanticipeerd en deze ontwikkeling doorgevoerd. Dat heeft geresulteerd in een bredere informatiedeling onder de stakeholders van de kenniskring. Tevens is de kenniskring in omvang verdubbelt naar ruim 80 gemeenten en andere partijen waaronder de Nationale Politie, wetenschappelijke onderzoekers, het Landelijke Informatie- en Expertise Centrum (LIEC) en het Bureau Medicinale Cannabis. Verspreid over het jaar 2020 zijn een drietal bijeenkomsten georganiseerd waarbij een uitgebreid aanbod aan thema’s is behandeld waaronder; de bestuurlijke aanpak van drugscriminaliteit, cannabis voor medicinaal gebruik en het gebruik van de last onder dwangsom bij overtreding van de Opiumwet. Zo zijn ook de thema’s «smartshops» en «growshops» behandeld en aangevuld met het bespreken van casuïstiek. Eind 2020 vindt tevens de doorontwikkeling plaats van het CCV-webdossier bestuurlijke aanpak drugscriminaliteit.

Aanbeveling 4: Zorg dat bij de besluitvorming over beleid en maatregelen binnen het gedoogbeleid – en ook bij de aangekondigde experimenten met hennepteelt – het perspectief van omgevingsveiligheid voor burgers in hun woonomgeving structureel en herkenbaar wordt meegenomen (aan de Minister voor Medische Zorg en Sport)

De omgevingsveiligheid voor burgers in hun woonomgeving wordt meegenomen in besluitvorming en ook bij de opzet van experiment gesloten coffeeshopketen. Het onderzoeksrapport van de OVV is gedeeld met de commissie Knottnerus die heeft geadviseerd over de opzet en vormgeving van het experiment. Ook is er met een aantal medewerkers van de Onderzoeksraad door de commissie gesproken. Een belangrijk onderdeel van het experiment is om te bezien wat de effecten zijn van het sluiten van de keten. Dit zal door een externe en onafhankelijke groep onderzocht worden. De effecten die optreden in de deelnemende gemeenten zullen op alle mogelijk manieren gemonitord worden. De Minister voor Medische Zorg en Sport zal de onderzoekers vragen om ook de omgevingsveiligheid van burgers in de woonomgeving mee te nemen. Daarnaast worden de eisen t.a.v. de teelt van cannabis, zoals door de Onderzoeksraad gesteld op pagina 68 van het rapport, meegegeven aan de teler. Het blijft echter een beslissing op lokaal niveau om eisen te stellen ten aanzien van de inrichting van het bedrijfspand van de teler.

Aanbeveling 5: Verbeter de registratie van fysieke veiligheidsgebreken bij ontmantelde hennepkwekerijen en hennepgerelateerde woningbranden, zodat de veiligheidsrisico’s en de effecten van het gevoerde beleid daarop inzichtelijk worden (aan de Minister voor Medische Zorg en Sport)

De aanbeveling ten aanzien van de fysieke veiligheidsgebreken bij ontmantelde hennepkwekerijen heeft de Minister voor Medische Zorg en Sport besproken met de Minister van Justitie en Veiligheid. Zij zijn aan het bekijken hoe de registratie verbeterd kan worden, zonder dat dit de effectiviteit van het ontmantelen belemmerd. De eerste taak van politie en Openbaar Ministerie blijft het opsporen en ontmantelen van hennepkwekerijen. Hier is ook de bredere aanpak op het gebied van ondermijning op gebaseerd.

3. Onderzoek

Stuwaanvaring door Benzeentanker bij Grave (publicatie: 03-05-2018)

Bewindspersoon

Minister van IenW

Aanbeveling(en)

Aanbevelingen aan de Minister van IenW:

1. Creëer voor Rijkswaterstaat als vaarwegbeheerder de wettelijke bevoegdheid en een daarop gebaseerd helder afwegingskader om bij extreme weersomstandigheden, het scheepvaartverkeer plaatselijk, geheel of gedeeltelijk, stil te leggen.

2. Betrek de casus Grave bij het onderzoek naar de taakbelasting van bemanningsleden in de binnenvaart, dat in EU-verband plaatsvindt.

3. Neem het initiatief om bindende afspraken te maken met de binnenvaart- en chemiesector.

4. Maak voor bruggen, sluizen en stuwen een analyse van het aanvaarrisico, inclusief een expliciete en integrale afweging tussen beschikbare maatregelen om de kans op aanvaringen te beperken.

5. Vervang zo spoedig mogelijk het verouderde Informatie- en Volgsysteem voor de Scheepvaart (IVS90) door het verbeterde volgsysteem IVS Next en koppel hier een alerteringsfunctie aan voor het direct alarmeren bij incidenten met schepen met gevaarlijke stoffen.

6. Verbeter de crisisorganisatie van Rijkswaterstaat voor de bestrijding van vaarwegincidenten.

Reactie

Op 2 november 2018 heeft de Minister van IenW haar reactie richting de Tweede Kamer gegeven op het rapport van OVV (RWS-2018/42564).

Stand van zaken implementatie

Aanbeveling 1: Creëer voor Rijkswaterstaat als vaarwegbeheerder de wettelijke bevoegdheid en een daarop gebaseerd helder afwegingskader om bij extreme weersomstandigheden, het scheepvaartverkeer plaatselijk, geheel of gedeeltelijk, stil te leggen.

De Minister van IenW heeft in de kamerbrief (RWS-2018/42564) aangegeven waarom deze aanbeveling niet wordt overgenomen.

Aanbeveling 2: Betrek de casus Grave bij het onderzoek naar de taakbelasting van bemanningsleden in de binnenvaart, dat in EU-verband plaatsvindt.

De Minister van IenW heeft in de kamerbrief (RWS-2018/42564) aangeven dat het onderzoek naar de taakbelasting van bemanningsleden in de binnenvaart «TASCS» (To a Sustainable Crewing System) wordt afgewacht. Inmiddels is dit onderzoek afgerond. In het Europees Comité voor de opstelling van standaarden in de binnenvaart («CESNI») wordt nu verder gesproken over een actualisatie en harmonisatie van het bemanningssysteem in de Europese binnenvaart, rekening houdend met de arbeidsbelasting als gevolg van diverse omstandigheden (waaronder ook slecht weer) zoals onderzocht in het TASCS-rapport.

Aanbeveling 3: Neem het initiatief om bindende afspraken te maken met de binnenvaart- en chemiesector.

De Minister van IenW heeft in de kamerbrief (RWS-2018/42564) aangegeven dat het initiatief is genomen en aangegeven hoe dat is gebeurd.

Aanbeveling 4: Maak voor bruggen, sluizen en stuwen een analyse van het aanvaarrisico, inclusief een expliciete en integrale afweging tussen beschikbare maatregelen om de kans op aanvaringen te beperken.

Een integrale risicoanalyse van het aanvaarrisico van bruggen, sluizen, stuwen en keringen is afgerond. De resultaten van de risicoanalyse worden verwerkt in het beleidskader maritieme veiligheid dat is aangekondigd in de ontwerp Havennota. Ook is er een overzicht van de mogelijke beheersmaatregelen geïnventariseerd.

Uit de risicoanalyse komt naar voren dat locatie- en objectspecifieke omstandigheden een rol spelen in de hoogte van het aanvaarrisico en de mogelijkheden om dit risico te beheersen. Gegeven het grote aantal en de variatie in de objecten die RWS in beheer heeft is het op dit moment niet mogelijk om tot een generieke analyse en afweging van maatregelen te komen. Hiervoor is een locatie- en objectspecifieke beoordeling nodig.

Er wordt nu uitgewerkt welke stappen moeten worden ondernomen om nader invulling te geven aan een systematische en transparante afweging van risico’s en beheersmaatregelen.

Om te voorkomen dat een aanvaring met objecten plaatsvindt, is gekeken naar de informatievoorziening aan schippers. Dit heeft geleid tot verschillende vaarwegbeeldonderzoeken. Het eerste rapport van het vaarwegbeeldonderzoek was gericht op de situatie bij Stuw Grave en de andere stuwen en is opgeleverd in 2018. Het tweede vaarwegbeeldonderzoek naar zeven andere locaties is opgeleverd in januari 2020. Op 19 maart jl. is de Kamer geïnformeerd over de uitkomsten van het vaarwegbeeldonderzoek naar de duidelijkheid van het vaarwegbeeld bij zeven keringen en spui-/sluiscomplexen. Bij vijf locaties kon het vaarwegbeeld tot misinterpretatie leiden voor de schipper, met een kans op een verkeerde routekeuze en aanvaring van het object. De vaarwegmarkering is op deze locaties inmiddels verduidelijkt. Ook is een vervolgonderzoek gestart naar 13 andere locaties om zo inzicht te krijgen in de eventuele resterende opgave.

De resultaten tot nu toe:

– Op 5 locaties is het vaarwegbeeld als voldoende duidelijk gekwalificeerd. Op 2 van deze locaties zullen in 2021 evenwel kleine verbeteringen in de vaarwegmarkering en de elektronische navigatiekaart worden doorgevoerd.

– Op 8 locaties is het onderzoek nog in uitvoering. Bovendien leverde een inventarisatieronde nog 3 nieuwe locaties op die onderzocht zullen worden. Deze lopende en nog te starten onderzoeken worden naar verwachting in de eerste helft van 2021 afgerond.

– Op 26 november is de Kamer geïnformeerd over de voortgang van de resterende opgave.
 

Aanbeveling 5: Vervang zo spoedig mogelijk het verouderde Informatie- en Volgsysteem voor de Scheepvaart (IVS90) door het verbeterde volgsysteem IVS Next en koppel hier een alerteringsfunctie aan voor het direct alarmeren bij incidenten met schepen met gevaarlijke stoffen.

IVS-next is geïmplementeerd. Er is gestart met een volgende fase in de uniformering van scheepvaartregistraties. Het plan van aanpak is gereed. De eerder aan de Kamer aangekondigde besluitvorming over de alerteringsfunctie heeft nog niet plaatsgevonden.

Aanbeveling 6: Verbeter de crisisorganisatie van Rijkswaterstaat voor de bestrijding van vaarwegincidenten.

Met de implementatie van Crisismanagement 2.0 op 1 september 2020 zijn veel verbeteringen doorgevoerd en heeft RWS zich verder geprofessionaliseerd op het gebied van crisismanagement.

In het kader van Crisismanagement 2.0 is op 1 oktober 2019 het Crisis Informatie Centrum geopend. Het CIC is het centrale punt namens Rijkswaterstaat waar beschikbare informatie over (dreigende) crises wordt gebundeld en ontsloten. Tevens kan door het CIC de beschikbare specialistische kennis bij RWS sneller ontsloten worden.

Door het verbeteren van het informatiemanagementproces en de inrichting van het CIC kan sneller een totaalbeeld van het incident worden geschetst. Hierdoor is de informatie-uitwisseling intern RWS en naar de veiligheidsregio’s (VR’s) sterk verbeterd. Het LCMS proces is hiervoor aangepast. De registratie in LCMS is inmiddels een standaard werkwijze in de informatie-uitwisseling met andere crisispartners waaronder de Veiligheidsregio’s.

Daarnaast brengt Rijkswaterstaat incidentscenario’s in beeld door de actualisatie van calamiteitenplannen die op dit moment loopt en in 2020 wordt afgerond. Bij de in kaart gebrachte risico's en risicolocaties worden mogelijk te nemen maatregelen benoemd. Hier betrekken we de crisispartners bij. Het handboek incidentbestrijding op het water is een landelijk kader dat geldt voor alle betrokken partijen en als basis dient om regionaal samenwerkingsafspraken te maken. Voor Limburg en Noord-Brabant heeft dit in februari 2020 geresulteerd in het interregionaal coördinatieplan incidentbestrijding vaarwegen de Maas.

4. Onderzoek

Chemie in samenwerking – Veiligheid op het industriecomplex Chemelot (publicatie: 21-06-2018)

Bewindspersoon

Niet gericht aan een bewindspersoon, maar aan:

– Chemelot Site Permit B.V

– Stichting Chemelot

– Brightlangs Chemelot Campus

– Gedeputeerde staten van de provincie Limburg

Aanbeveling(en)

Aan Brzo-bedrijven op Chemelot, Chemelot Site Permit B.V en de Stichting Chemelot doet de Onderzoeksraad de volgende aanbevelingen:

1. Formuleer ambitieuze veiligheidsdoelstellingen voor het industriecomplex Chemelot en maak deze integraal onderdeel van de Visie Chemelot 2025;

2. Implementeer een veiligheidsaanpak om invulling te geven aan de veiligheidsambities van Chemelot als geheel

3. Versterk de aansturing van Chemelot door het toevoegen van een kritische en onafhankelijke vorm van checks and balances aan het bestuur van Chemelot.

Aan de directie en aandeelhouders van Brightlands Chemelot Campus en Chemelot Site Permit B.V. doet de Onderzoeksraad de volgende aanbevelingen:

4. Implementeer een expliciet en navolgbaar proces voor de afweging tussen het belang van uitbreiding of aanpassing van niet-industriele activiteiten op Chemelot en de veiligheidsrisico’s voor de mensen die er aanwezig zijn

Aan de gedeputeerde staten van de provincie Limburg doet de Onderzoeksraad de volgende aanbevelingen:

5. Formuleer in samenwerking met de omliggende gemeenten een ambitieuze en uitgewerkte visie om de veiligheid op Chemelot en voor de omgeving te bevorderen.

Reactie

N.v.t.

Stand van zaken implementatie

N.v.t.

5. Onderzoek

Overwegveiligheid, een risicovolle kruising van belangen (publicatie: 26-07-2018)

Bewindspersoon

Staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat

Aanbeveling(en)

Aanbevelingen aan de Staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat:

1. Voeg binnen een half jaar de bestaande overwegprogramma’s (LVO en NABO) samen tot één overkoepelend overwegenbeleid

2. Verbeter de overwegveiligheid door het beleid te baseren op o.a. zinvol gebleken maatregelen uit andere landen

3. Leg wettelijk vast wie welke verantwoordelijkheid en kosten draagt voor overwegveiligheid

Reactie

Alle aanbevelingen van het OvV zijn door de Staatssecretaris van IenW overgenomen. Zie ook de Kamerbrief «Beleidsreactie op het OvV-rapport Overwegveiligheid, een risicovolle kruising van belangen, 27 november 2018».

Stand van zaken implementatie

Aanbeveling 1: Voeg binnen een half jaar de bestaande overwegprogramma’s (LVO en NABO) samen tot één overkoepelend overwegenbeleid

Volledig geïmplementeerd in de organisatie van ProRail. Directeur Overwegen aangesteld, Staatssecretaris heeft een landelijk bemiddelaar benoemd en de komende periode wordt uitgezocht of vanuit IenW structureel budget voor de overwegenaanpak beschikbaar kan worden gesteld, zie ook Kamerbrief Ontwikkelingen Spoorveiligheid en de beleidsagenda spoorveiligheid 2020–2025.

Aanbeveling 2: Verbeter de overwegveiligheid door het beleid te baseren op o.a. zinvol gebleken maatregelen uit andere landen

ProRail heeft de afgelopen jaren benchmarks uitgevoerd naar zinvol gebleken overwegmaatregelen in andere landen. Door ProRail zijn onafhankelijke en wetenschappelijk verantwoordelijk analyses gemaakt van de factoren die een rol spelen bij overwegveiligheid en de aantoonbare effectiviteit van beschikbare maatregelen. Daarnaast worden door ProRail naar afloop van een ongeval, door Spoor en wegbeheerder gezamenlijk, integraal ongevallen onderzoeken uitgevoerd naar de ongevalsfactoren. Tot slot, in opdracht van IenW is onlangs een internationale benchmark uitgevoerd (aanvullend op eerder onderzoek). In de recente Kamerbrief Veiligheid van het Spoor van 26 november 2020 (kenmerk IENW/BSK-2020/236131) worden de uitkomsten van dit onderzoek nader toegelicht.

Aanbeveling 3 Leg wettelijk vast wie welke verantwoordelijkheid en kosten draagt voor overwegveiligheid

Het is reeds bestaand beleid dat is sprake van cofinanciering. ProRail en IenW hanteren daarbij het uitgangspunt dat een wegbeheerder (gemeente of provincie) ook een (financiële) verantwoordelijkheid heeft ten aanzien van de overwegveiligheid. Door activiteiten van de wegbeheerder (bijvoorbeeld de bouw van een school in de buurt van een overweg) kan het risiconiveau van overwegen worden beïnvloed. Ook de OvV heeft in haar rapportages aangegeven dat de wegbeheerders medeverantwoordelijk zijn voor de overwegveiligheid. Om die reden is in de overwegenaanpak het uitgangspunt opgenomen dat er sprake moet zijn van cofinanciering voor het opheffen/beveiligen van overwegen.

Daarnaast is IenW momenteel bezig met een aanwijzingsbevoegdheid waarmee wettelijk kan worden bepaald wie welke verantwoordelijkheid draagt en de daarbij behorende kosten voor overwegveiligheid, zie ook bijgaande Kamerbrief Ontwikkelingen Spoorveiligheid. Daarover is ook in de recente Kamerbrief Veiligheid van het spoor (eind november) meer bekendgemaakt. Dit traject loopt cf. advies van de OvV mee met de lopende modernisering van de spoorwegwet. Er wordt ook bekeken of nog een apart traject kan worden gevolgd zodat de implementatie van de aanwijzingsbevoegdheid sneller gaat verlopen.

6. Onderzoek

Draadaanvaring Apache-helikopter tijdens nachtvliegen (september 2018)

Bewindspersoon

Minister van Defensie

Aanbeveling(en)

Aanbevelingen aan de Minister van Defensie:

1. Bestudeer de mogelijkheden voor het plaatsen van actieve waarschuwingssystemen aan boord van de helikopters zodat hoogspanningsleidingen beter worden opgemerkt.

2. Schaf op korte termijn geavanceerde missiesimulatoren aan waarin militairen realistisch kunnen trainen zonder daadwerkelijk gebruik van helikopters en waarborg op deze wijze de behoefte aan trainingsuren.

3. Ga zo spoedig mogelijk over op een kaartsysteem dat alle benodigde informatie in zich heeft voor een veilige vluchtuitvoering en waarbij de gebruikte kaarten op een voldoende kwaliteitsniveau kunnen worden afgedrukt. Draag ondertussen zorg dat gebruikers bewust zijn van de beperkingen van het huidige systeem.

Reactie

Op 21 februari 2019 heeft de Minister van Defensie een beleidsreactie gegeven op het onderzoek Draadaanvaring Apache-helikopter tijdens nachtvliegen van de OvV (Kamerbrief 35 000-X nr. 100). In de reactie is per aanbeveling het volgende vermeld:

1. Defensie neemt deze aanbeveling over. Er bestaan sensoren die mogelijk in de behoefte voorzien om hoogspanningsleidingen beter te kunnen waarnemen; al is de technologie op dit vlak nog niet helemaal uitontwikkeld. Defensie zal de toepassing van dergelijke systemen samen met de industrie onderzoeken. Defensie is inmiddels in onderhandeling met een civiele partij voor het uitvoeren van een haalbaarheidsstudie die eind 2019 beschikbaar moet zijn.

Defensie voert het beleid dat de in Amerika verworven toestellen de US-configuratiestandaard volgen. Als na het haalbaarheidsonderzoek mocht blijken dat aanpassing van de helikopters leidt tot een afwijking van de US-configuratiestandaard, moeten de eventuele consequenties worden meegewogen.

2. Door de extra investeringen in het defensiebudget en mede ingegeven door de conclusies uit het OvV-rapport heeft Defensie het besluit genomen om zogenaamde Multi Ship Multi Type (MSMT) simulatoren te verwerven (Kamerbrief 27830-X-262). Hiermee worden in de komende jaren stapsgewijs meer hoogwaardige simulatoren aangeschaft voor zowel Apache- als Chinookhelikopters om in combinatie met live-uren de behoefte aan voldoende trainingsuren te waarborgen.

De planning is dat de eerste simulatoren voor de Chinook-helikopters in 2020 en 2021 instromen. De Apache-simulatoren staan gepland voor 2022 en 2023.

Planmatig groeit het aantal gemiddelde uren per vlieger per jaar van 140 naar 180 uur. De eindsituatie is bereikt in 2025 wanneer de MSMT-simulatoren zijn ingevoerd en het project Apache Remanufacture (update van de Apache-helikopters) is gerealiseerd. Met het huidige bestand aan vliegers en het verwachte aantal beschikbare vlieguren verwacht Defensie in 2019 gemiddeld 170 uur per vlieger te kunnen halen en in 2020 op de NAVO norm van 180 uit te komen.

3. Uit het rapport blijkt dat het goed functioneren van het kaartsysteem afhangt van meerdere factoren bij zowel de gebruiker, het Commando Luchtstrijdkrachten (CLSK), als de aanbieder, Dienst Geografie (DGEO).

Om het kaartsysteem, inclusief de kwaliteit en actualiteit, te verbeteren zijn drie maatregelen genomen:

– Allereerst is er in het verleden bezuinigd op het personeel met kaartexpertise dat vliegbases voorziet van kaarten. Dit moeten we herstellen waardoor meer capaciteit ontstaat voor betere productie en levering van kaarten. Hiertoe worden uiterlijk in het tweede kwartaal 2019, in samenspraak met de medezeggenschap, twee extra functies gecreëerd. Deze functies worden uiterlijk in het derde kwartaal gevuld met gekwalificeerd personeel dat ondanks de nu lopende reorganisatie (die eind 2020 naar verwachting wordt afgerond en geformaliseerd) bij DGEO direct aan het werk gaat.

– Ten tweede zijn softwareapplicaties voor missievoorbereiding toe aan vervanging. Met de lopende projecten ter vervanging en update van de wapensystemen, zoals Apache- en Chinookhelikopters, worden ook deze mission planningssystemen vernieuwd. Dit traject is in 2023 afgerond.

– Ten derde worden de printers en overige bijbehorende hardware voor de missionplanning systemen vervangen. De uitrol hiervan is uiterlijk in het tweede kwartaal 2019 voltooid.

Vooruitlopend op de te nemen maatregelen om het kwaliteitsniveau van het kaartmateriaal te verhogen, informeert Defensie de militaire luchtvaart-bemanningen tijdens de verplichte jaarlijkse Flight Safety Awareness-dagen om hen bewust te maken van de beperkingen van het huidige systeem. Daarnaast worden luchtvaartbemanningen tijdens mission briefings regelmatig gewezen op het kwaliteitsniveau van de kaarten.

Stand van zaken implementatie

Per standdatum 1 november 2020

Aanbeveling 1: Bestudeer de mogelijkheden voor het plaatsen van actieve waarschuwingssystemen aan boord van de helikopters zodat hoogspanningsleidingen beter worden opgemerkt

Defensie heeft het Nederlands Lucht- en Ruimtevaartcentrum (NLR) een haalbaarheidsonderzoek laten doen naar onder andere actieve waarschuwingssystemen voor helikopters. Dit onderzoek was in augustus 2020 gereed. Uit de resultaten van het onderzoek kan worden geconcludeerd dat integratie van een dergelijk systeem op de Apache D- en E-varianten vrijwel onmogelijk is. Op de neus is onvoldoende ruimte voor de sensoren en integratie in de cockpit en avionica is complex. Daarnaast zal de integratie van een actief waarschuwingssysteem veel tijd vergen en gepaard gaan met hoge kosten, mede omdat wordt afgeweken van de gevoerde configuratiestandaarden. Deze uitdagingen zijn van vergelijkbare aard voor de andere helikoptertypes. Investeren in actieve waarschuwingssystemen in afwijking van de bestaande-configuratie is daarom vooralsnog niet opportuun. Defensie blijft de ontwikkelingen op dit gebied wel nauwlettend volgen voor toekomstige updates. Voor de korte termijn volgt Defensie het advies van de NLR over om het informatieproces over bekende draden en obstakels verder te verbeteren. Defensie heeft nieuwe specialistische personele functies aangemaakt, steekt in op bewustwording over de gevaren van laagvliegen en introduceert een Electronic Flight Bag. Deze maatregelen zijn verder uitgewerkt bij aanbeveling drie.

Aanbeveling 2: Schaf op korte termijn geavanceerde missiesimulatoren aan waarin militairen realistisch kunnen trainen zonder daadwerkelijk gebruik van helikopters en waarborg op deze wijze de behoefte aan trainingsuren

Met het project Multi Ship Multi Type (MSMT) worden voor zowel Apache- als Chinookhelikopters stapsgewijs meer hoogwaardige simulatoren aangeschaft. MSMT is reeds in realisatie, conform de planning zoals voorgelegd in de beleidsreactie: de eerste simulator voor de Chinook-helikopters is in 2020 ingestroomd en de rest volgt in 2021; die voor de Apache-helikopters worden in 2022 en 2023 in gebruik genomen. Hiermee voorziet het project MSMT in een initiële geavanceerde (missie-)simulatiecapaciteit. Hiernaast gebruikt de Luchtmacht (CLSK) de bestaande simulatiecapaciteit voor het trainen van aircrew. Aan de Tweede Kamer is op 15 september 2020 over dit project gerapporteerd in het Defensie Projectenoverzicht 2020 (Kamerbrief 27 830 nr. 313).

Vanwege problematiek met de rotorbladen van de Apache in 2019 en de impact van COVID-19 in 2020 zijn geen 180, maar circa 130 vlieguren per Apache-vlieger in beide jaren gemaakt (Kamerstuk 34 919 nr. 69). Met name oefeningen ten behoeve van het optreden in het hoogste geweldsspectrum konden niet worden gerealiseerd. Dit heeft echter geen gevolgen voor de basisvliegvaardigheden van de vliegers. Vooralsnog is de verwachting dat in 2025 de NAVO norm van 180 uur per vlieger wordt gehaald, zoals gemeld in de beleidsreactie.

 

Aanbeveling 3: Ga zo spoedig mogelijk over op een kaartsysteem dat alle benodigde informatie in zich heeft voor een veilige vluchtuitvoering en waarbij de gebruikte kaarten op een voldoende kwaliteitsniveau kunnen worden afgedrukt. Draag ondertussen zorg dat gebruikers bewust zijn van de beperkingen van het huidige systeem

– Teneinde een betere aansluiting te kunnen garanderen tussen de leverancier (DGEO) van de voor het kaartsysteem benodigde informatie en de gebruiker (aircrew) zijn bij het CLSK twee functies aangemaakt. De vulling daarvan vindt nog plaats; dit houdt verband met de schaarste van gekwalificeerd personeel voor deze functies. Door DGEO in samenwerking met CLSK zijn initiatieven en verbeteringen doorgevoerd waardoor de kwaliteit van de informatie op de kaarten is verbeterd. Zo zijn bijvoorbeeld de printers vervangen voor het verbeteren van de kwaliteit (leesbaarheid) van de hard-copy producten.

– Teneinde aircrew te attenderen op de gevaren die inherent verbonden zijn met laagvliegen, in combinatie met de tijd die het duurt om alle aanbevelingen te realiseren, is ingestoken op bewustwording. Tijdens diverse gelegenheden (Mission Brief, Flight Safety dagen en het Safety Magazine) is aandacht gegeven aan dit onderwerp.

Naast de genoemde maatregelen heeft het Defensie Helikopter Commando het initiatief genomen om een Electronic Flight Bag (in de vorm van een tablet) te introduceren. Een eerste voorlopige toepassing waarbij gebruik kan worden gemaakt van routeapplicaties is vanaf Q4 2020 mogelijk.

Met verbetering in de supervisiestructuur borgt CLSK verder een gedegen vluchtvoorbereiding en het vroeg erkennen van risico’s tijdens de vluchtuitvoering. Erkende risico’s worden zoveel als mogelijk gemitigeerd. Kortstondige hogere taakbelasting van vliegers kan echter niet altijd tegen worden gegaan aangezien een dergelijke belasting inherent is aan de taakuitvoering van een operationele helikoptervlieger. Verder is er meer aandacht voor nachtvliegoperaties om de vliegers beter bekwaam te maken.

7. Onderzoek

Bouwen aan constructieve veiligheid (publicatie: 18-10-2018)

Bewindspersoon

Niet gericht aan een bewindspersoon, maar aan:

– Kerngroep Governance Code Veiligheid in de Bouw

– Opdrachtgeversforum in de bouw

– Bouwend Nederland

– Vereniging Nederlandse Constructeurs

Aanbeveling(en)

Aan de Kerngroep Governance Veiligheid in de Bouw doet de Onderzoeksraad de volgende aanbeveling:

1. Werk gezamenlijk aan het opstellen van principes die veiligheid (constructieve veiligheid, omgevingsveiligheid en arbeidsveiligheid) in de bouw bevorderen, en werk deze principes uit in de Governance Code Veiligheid in de bouw. Zorg ervoor dat deze principes door opdrachtgevers en door opdrachtnemers op ondernemingsniveau en op projectniveau gedragen en uitgedragen worden.

Aan het Opdrachtgeversforum in de bouw en Bouwend Nederland doet de Onderzoeksraad de volgende aanbevelingen:

2. Bewerkstellig dat uw leden, ongeacht de gekozen bouworganisatievorm, zorgdragen voor heldere afspraken en een zorgvuldige demarcatie van taken en verantwoordelijkheden. Onderzoek hoe dit verplicht kan worden gesteld, en laat zien hoe u omgaat met leden die zich hier niet aan conformeren.

3. Steun de Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties bij het helder en coherent regelen van risicoverantwoordelijkheid en samenwerkingsverplichtingen in de algemene voorwaarden.

Aan de Vereniging Nederlandse Constructeurs doet de Onderzoeksraad de volgende aanbeveling:

4. Communiceer actief over de lessen uit dit onderzoek en over hoe constructeurs als professionals geacht worden te handelen in het voorkómen van een instorting als deze, en verken de mogelijkheden tot het opstellen van een gedragscode

Reactie

N.v.t.

Stand van zaken implementatie

N.v.t.
X Noot
1

stb-2020-442.

Naar boven