34 767 Regels in verband met de uitbreiding van het toezicht op nieuwe zorgaanbieders (Wet toetreding zorgaanbieders)

Nr. 17 DERDE NOTA VAN WIJZIGING

Ontvangen 14 oktober 2019

Het voorstel van wet wordt als volgt gewijzigd:

Artikel 1 wordt als volgt gewijzigd:

1. Voor de tekst van het artikel wordt de aanduiding «1.» geplaatst.

2. Er wordt een lid toegevoegd, luidende:

2. Voor de toepassing van de artikelen 2 en 8, eerste lid, worden tevens als zorgaanbieder aangemerkt:

a. een instelling die binnen het kader van de binnen een andere instelling verleende zorg een deel van die zorg verleent; en

b. een zorgverlener die, anders dan in dienst van een instelling, middellijk of onmiddellijk in opdracht van een instelling beroepsmatig zorg verleent.

Toelichting

Algemeen

Deze nota van wijziging strekt ertoe zorgaanbieders die in de praktijk worden aangeduid als «onderaannemers» onder de meldplicht te brengen. Daarmee komt ook de groep nieuwe zorgaanbieders¹ die uitsluitend als onderaannemer werkt onder de reikwijdte van de wet te vallen. Deze wijziging is aangekondigd in de brieven van 5 maart 2019 en 9 juli 2019 aan de voorzitter van de Tweede Kamer.²

Zoals in de memorie van toelichting is opgemerkt³, volgt uit de omschrijving van het begrip «instelling» dat «onderaannemers» niet onder de reikwijdte van de meldplicht en de vergunningplicht vallen. Dit vloeit voort uit de in het begrip «instelling» opgenomen uitzondering van «een instelling die binnen het kader van de binnen een andere instelling verleende zorg een deel van die zorg verleent». Bij nader inzien wordt de groep zorgaanbieders die zich moet melden door de betrokken uitzondering echter te veel ingeperkt en is het van belang dat de meldplicht ook van toepassing zal zijn op nieuwe onderaannemers. De in deze nota van wijziging opgenomen aanpassing van artikel 1 van het wetsvoorstel strekt daartoe. Het gaat dan allereerst om «een instelling die binnen het kader van de binnen een andere instelling verleende zorg een deel van die zorg verleent» (tweede lid, onderdeel a). Daarnaast kan er ook sprake zijn van een natuurlijke persoon die niet in dienst van een instelling is, maar wel middellijk of onmiddellijk in opdracht van een instelling beroepsmatig⁴ zorg verleent; een zodanige persoon valt niet onder onderdeel a maar wordt in de praktijk wel een «onderaannemer» genoemd. Ook deze groep onderaannemers wordt door de voorgestelde wijziging onder de meldplicht gebracht (tweede lid, onderdeel b).

Door deze nota van wijziging komen derhalve ook nieuwe onderaannemers voorafgaand aan de zorgverlening in het zicht van de Inspectie gezondheidszorg en jeugd (IGJ). Reden hiervoor is dat het van belang is gebleken dat, teneinde de hoofdaannemers en de zorg die zij (doen) leveren goed te kunnen beoordelen, de IGJ tevens zicht heeft op de betrokken onderaannemers; om die reden is het van belang dat ook nieuwe onderaannemers zich melden zodat de IGJ dit bij het risico-gestuurde toezicht kan betrekken. De hoofdaannemer is op grond van artikel 4, eerste lid, onderdeel b, van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) verplicht om in het geval hij zorg laat verlenen door onderaannemers, een schriftelijke overeenkomst te sluiten die waarborgt dat die onderaannemers zich bij hun werkzaamheden laten leiden door de op de zorgaanbieder rustende wettelijke verplichtingen en de regels die de zorgaanbieder heeft vastgesteld omtrent de zorgverlening. Om effectief te kunnen toezien op het nakomen van deze verplichting van de hoofdaannemer en met name of inderdaad voldoende wordt geborgd dat de onderaannemer zich laat leiden door de op de zorgaanbieder rustende wettelijke verplichtingen, waaronder het leveren van goede zorg, is van belang dat de IGJ zicht heeft op de nieuwe aanbieders die in onderaanneming zorg verlenen en daarbij niet alleen afhankelijk is van informatie van de hoofdaannemers. De IGJ kan op basis van de melding van een nieuwe onderaannemer de risico’s analyseren en besluiten tot een bezoek in het kader van het toezicht.

Verder moet bedacht worden dat de IGJ eveneens toezicht houdt op de naleving van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg; hierbij is het onderscheid tussen hoofdaannemers en onderaannemers niet van belang. Ook zullen, zodra de Wet medezeggenschap cliënten zorg 2018⁵ in werking treedt, onderaannemers eveneens moeten voldoen aan de in die wet opgenomen regels over medezeggenschap⁶; de IGJ zal ook daar toezicht op moeten houden.

Een andere reden om ook nieuwe onderaannemers onder de reikwijdte van de meldplicht te brengen, is dat zij daardoor voorafgaand aan de zorgverlening bewust worden gemaakt van de (kwaliteits)eisen waaraan de zorgverlening dient te voldoen. Zoals hiervoor is opgemerkt, kan een hoofdaannemer ingevolge de Wkkgz slechts zorg doen verlenen door een opdrachtnemer met wie hij een schriftelijke overeenkomst heeft gesloten die waarborgt dat deze opdrachtnemer zich bij zijn werkzaamheden laat leiden door de op de zorgaanbieder rustende wettelijke verplichtingen. Op basis van deze overeenkomst zal de onderaannemer bij de zorgverlening derhalve de op de zorgaanbieder rustende wettelijke verplichtingen in acht moeten nemen. Voor de kwaliteit van de zorg is van groot belang dat de onderaannemers goed zijn geïnformeerd over welke wettelijke verplichtingen dit zijn. Door de meldplicht uit te breiden tot onderaannemers worden ook nieuwe onderaannemers bewust gemaakt van de (kwaliteits)eisen waaraan zij bij de zorgverlening moeten voldoen.

Door de meldplicht uit te breiden tot nieuwe onderaannemers wordt voorts tegemoet gekomen aan het bezwaar dat het voor de aanvang van de zorgverlening vaak nog onduidelijk is of zij uitsluitend als onderaannemer zorg zullen verlenen, zodat de uitzondering voor onderaannemers met zich mee zou brengen dat de zorgaanbieder voor de aanvang van de zorg vaak niet zeker zou weten of hij al dan niet aan de meldplicht moet voldoen.

Regeldruk

De regeldruk van een uitbreiding van de meldplicht naar nieuwe onderaannemers is al verdisconteerd in de eerdere berekening van de regeldruk; omdat uit het aantal nieuwe inschrijvingen in het handelsregister niet valt op te maken of sprake is van een hoofdaannemer of onderaannemer is bij de in de memorie van toelichting opgenomen inschatting van de regeldruk namelijk al uitgegaan van hoofdaannemers én onderaannemers.

IGJ- toets toezicht- en handhaafbaarheid

De IGJ kan zich vinden in het beoogde doel om onderaannemers onder de meldplicht te brengen.

De IGJ kan zich daarnaast voorstellen dat ook de Wkkgz zodanig wordt aangepast dat de in artikel 1, vijfde lid, van die wet opgenomen uitzondering voor onderaannemers wordt aangepast. De IGJ acht dit van belang teneinde voor wat betreft het toezicht en de handhaving een goede kwaliteit en veiligheid van zorg te waarborgen. Dit onderwerp bevindt zich buiten de reikwijdte van het onderhavige wetsvoorstel. De beslissing over de vraag of ook onderaannemers direct onder de reikwijdte van de Wkkgz moeten worden gebracht, moet worden bezien in het kader van de evaluatie van de Wkkgz; daarbij zal onderzocht worden wat de consequenties hiervan zijn. De IGJ zal tot die tijd de informatie over nieuwe onderaannemers kunnen betrekken bij haar toezicht. Voorts brengt de meldplicht van nieuwe onderaannemers met zich mee dat de nieuwe onderaannemers voorafgaand aan de start van de zorgverlening beter bewust worden gemaakt van de eisen waar zij aan moeten voldoen; dit zal bijdragen aan het borgen van de kwaliteit en veiligheid van de zorg.

Artikel 1, tweede lid (nieuw)

Door de voorgestelde wijziging zal de meldplicht in beginsel⁷ gaan gelden voor alle nieuwe instellingen, alle solistisch werkende zorgverleners alsmede voor alle zelfstandige zorgverleners die in onderaanneming werken⁸. Voor een goed begrip wordt hieronder ingegaan op de vraag welke categorieën nieuwe onderaannemers door de voorgestelde wijziging onder de meldplicht worden gebracht.

Door de voorgestelde toevoeging van artikel 1, tweede lid, onderdeel a, worden nieuwe instellingen die «binnen het kader van de binnen een andere instelling verleende zorg een deel van die zorg verlenen», onder de meldplicht gebracht. Voor de duidelijkheid wordt opgemerkt dat het in onderdeel a niet gaat om instellingen die door een andere instelling worden ingeschakeld om zorg te verlenen waarbij de instelling door wie zij worden ingeschakeld zelf geen zorg verleent (lege huls); zodanige instellingen vallen niet onder de betrokken omschrijving en dus ook niet onder de uitzondering in het begrip «instelling». Dergelijke instellingen, dus de onderaannemers van een lege huls, vielen (en vallen nog steeds) ook zonder de voorgestelde wijziging al onder de meldplicht (en de vergunningplicht). Een voorbeeld van een dergelijke constructie is een nieuwe stichting die een overeenkomst sluit met de zorgverzekeraar voor het verlenen van bepaalde medisch specialistische zorg en die deze zorg geheel laat verrichten door een daartoe ingestelde nieuwe besloten vennootschap (BV); in dat geval valt de betrokken stichting onder de meldplicht (en de vergunningplicht) omdat sprake is van een rechtspersoon die zorg doet verlenen en valt de BV onder de meldplicht (en de vergunningplicht) omdat daarbij sprake is van een rechtspersoon die de zorg verleent. De uitzondering van «een instelling die binnen het kader van de binnen een andere instelling verleende zorg een deel van die zorg verleent» is hier niet van toepassing omdat de stichting niet zelf ook een deel van de zorg verleent.

Onder het tweede lid, onderdeel a, vallen wel nieuwe rechtspersonen, organisatorische verbanden en eenmanszaken met personeel die op basis van afspraken met een andere zorgaanbieder bedrijfsmatig een deel van de door die andere zorgaanbieder verleende zorg verlenen. Hierbij kan worden gedacht aan de situatie waarin een instelling een overeenkomst heeft gesloten met een zorgverzekeraar, een zorgkantoor of een houder van een persoonsgebonden budget en een deel van die zorg laat verlenen door een andere organisatie. Dan wordt de laatstbedoelde organisatie gezien als onderaannemer. Ook kan worden gedacht aan de situatie waarin een instelling ongecontracteerde zorg verleent en daarbij een andere organisatie inschakelt om een deel van die zorg te verlenen. Ook dan wordt de laatstbedoelde organisatie gezien als onderaannemer en wordt deze op grond van onderdeel a meldingsplichtig. Daarnaast kan gedacht worden aan nieuwe organisaties die worden ingeschakeld door zo’n onderaannemer om ook een deel van de zorg te verlenen (de «onderaannemers» van een «onderaannemer»).

Om te concretiseren wat wordt verstaan onder nieuwe onderaannemers als bedoeld in het tweede lid, onderdeel a, volgt hieronder een aantal voorbeelden:

– een stichting heeft een overeenkomst gesloten met een zorgverzekeraar voor het verlenen van zorg en laat een deel van de zorg verlenen door een nieuwe BV: die BV is dan een onderaannemer die door de wijziging onder de meldplicht wordt gebracht;

– een organisatorisch verband verleent ongecontracteerde zorg en schakelt voor een deel van die zorg een andere nieuwe organisatie in: ook die andere organisatie valt door de wijziging als onderaannemer onder de meldplicht;

– een instelling heeft een overeenkomst gesloten met een pgb-houder en laat een deel van die zorg verlenen door een andere nieuwe organisatie: die andere organisatie is dan een onderaannemer en meldingsplichtig;

– een verpleeghuis laat het vervoer naar de dagbesteding uitvoeren door een andere nieuwe organisatie; die vervoerder valt als onderaannemer ook onder de meldplicht;

– een zorgaanbieder in de langdurige zorg laat een deel van de zorg in het kader van een volledig pakket thuis door een andere nieuwe organisatie verlenen: die andere organisatie valt als onderaannemer eveneens onder de meldplicht;

– de in de vorige gedachtestreepjes omschreven onderaannemers laten een deel van de zorg vervolgens door een andere nieuwe organisatie verlenen: die andere organisatie is dan eveneens een onderaannemer die door de wijziging onder de meldplicht wordt gebracht (onderaannemer van onderaannemer).

Door het verbreden van de meldplicht tot nieuwe zorgverleners⁹ die, anders dan in dienst van een instelling, onmiddellijk of middellijk in opdracht van een instelling beroepsmatig zorg verlenen (tweede lid, onderdeel b), worden voorts de nieuwe zelfstandige zorgverleners die uitsluitend in opdracht van een instelling («onmiddellijk» in opdracht van een instelling) of van een onderaannemer van een instelling («middellijk» in opdracht van een instelling) beroepsmatig zorg verlenen, onder de reikwijdte van de meldplicht gebracht. Gedacht kan worden aan een zelfstandige zorgverlener die via een opdrachtovereenkomst wordt ingeschakeld door bijvoorbeeld een organisatie voor wijkverpleging. Een ander voorbeeld is een zelfstandige zorgverlener die beroepsmatig zorg verleent in opdracht van een bemiddelingsbureau dat met een zorgverzekeraar een overeenkomst heeft gesloten om zorg in natura te verlenen.

Voor de volledigheid wordt opgemerkt dat op grond van artikel 2, derde lid, van het wetsvoorstel categorieën van zorgaanbieders kunnen worden uitgezonderd van de meldplicht. Hieronder wordt kort ingegaan op de belangrijkste categorieën van zorgaanbieders waarvoor naar huidig inzicht het voornemen bestaat om deze uit te zonderen van de meldplicht.

In de eerste plaats betreft dit de categorieën van zorgaanbieders die ook zonder de melding al in beeld van de IGJ zijn. Dit zijn de volgende categorieën van zorgaanbieders:

– de abortusklinieken die over een vergunning beschikken op grond van de Wet afbreking zwangerschap;

– de Regionale Ambulancevoorzieningen die zijn aangewezen op grond van de Tijdelijke wet ambulancezorg;

– de apothekers die staan ingeschreven in het register van gevestigde apothekers, bedoeld in artikel 61, vijfde lid, van de Geneesmiddelenwet;

– de militaire instellingen.

Verder bestaat het voornemen om commerciële schoonmaakbedrijven, cateringbedrijven en (taxi)vervoersbedrijven die in het kader van de langdurige zorg uitsluitend zorgdragen voor het schoonhouden van de woonruimten van de verzekerden, het verstrekken van eten en drinken, onderscheidenlijk het vervoer van en naar de plaats van dagbesteding of behandeling, uit te zonderen van de meldplicht; een meldplicht wordt in zodanig geval niet zinvol geacht.

De Minister voor Medische Zorg en Sport, B.J. Bruins

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, H.M. de Jonge

---

1 In de memorie van toelichting is uitgelegd wat moet worden verstaan onder een «nieuwe» zorgaanbieder; Kamerstukken II 2016/17, 34 767, nr. 3, p. 7.

2 Kamerstukken II 2018/19, 23 235, nr. 179, p. 4 en Kamerstukken II 2018/19, 35 000 XVI, nr. 133.

3 Kamerstukken II 2016/17, 34 767, nr. 3, p. 6.

4 Hiermee onderscheidt deze categorie zich van de natuurlijke persoon die personeel in dienst heeft en daarmee bedrijfsmatig zorg doet verlenen; een zodanige persoon valt onder het begrip «instelling».

5 Kamerstukken 2018/19, 34 858, A

6 In artikel 1 van de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen 2018 wordt verwezen naar een «instelling als bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg», waarbij niet de uitzondering van artikel 1, vijfde lid, van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg is opgenomen.

7 Op grond van artikel 2, derde lid, van het wetsvoorstel kunnen bij amvb categorieën worden uitgezonderd.

8 Hiermee wordt gedoeld op de in artikel 1, tweede lid, onderdeel b (nieuw), omschreven categorie zorgverleners.

9 Dit zijn altijd natuurlijke personen; verwezen wordt naar de definitie van het begrip «zorgverlener».