33 835 Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA)

Nr. 111 BRIEF VAN DE MINISTERS VOOR MEDISCHE ZORG EN VAN LANDBOUW, NATUUR EN VOEDSELKWALITEIT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 24 januari 2019

Hierbij informeren wij u over de uitkomsten van het onafhankelijke onderzoek naar de feiten en omstandigheden van het toezicht door de NVWA naar aanleiding van het tragische ongeval in december 2015 en over de wijze waarop invulling is en wordt gegeven aan de conclusies.

Op 3 september 2018 bent u geïnformeerd (Kamerstuk 33 835, nr. 99) dat de NVWA aansprakelijkheid erkent voor het ongeval in december 2015, dat de oorzaak was van het overlijden van een 4-jarig jongetje. Aanleiding voor dit besluit was de constatering door de NVWA dat er in 2013 sprake was van onzorgvuldig toezicht in de speelhal Happy Days waar het ongeluk plaatsvond, waardoor de ondernemer onvoldoende gewezen was op zijn verantwoordelijkheid om een veilige speelsituatie in de speelhal te creëren. De vreselijke gevolgen van het ongeval zijn onherroepelijk en hebben geleid tot veel verdriet bij de nabestaanden. We zetten ons in om te leren van de tekortkomingen zodat in de toekomst de kans op herhaling wordt verkleind, zoals de ouders ons uitdrukkelijk gevraagd hebben.

Omdat het belangrijk is om vast te stellen welke feiten en omstandigheden zich hebben voorgedaan ten aanzien van het uitgevoerde toezicht destijds, heeft de inspecteur-generaal van de NVWA, de secretaris-generaal van het Ministerie van LNV als eigenaar, in afstemming met de Minister van MZS, verzocht een onafhankelijk onderzoek hiernaar te laten uitvoeren.

Het doel van het onderzoek was om naar aanleiding van die feiten en omstandigheden te achterhalen of en zo ja welke verbetermaatregelen genomen zijn en kunnen worden. In het onderzoek is tevens een aantal vragen van de ouders opgenomen over hoe het ongeluk heeft kunnen gebeuren en hoe herhaling van de gemaakte fouten kan worden voorkomen. De rapportage van het onderzoek, dat is uitgevoerd door het onderzoeksbureau 2Solve Investigations, treft u aan als bijlage bij deze brief¹ (bijlage 1²).

De NVWA heeft lering getrokken uit het ongeval en heeft verbeteringen doorgevoerd en een aantal verbeteringen in voorbereiding. U treft deze aan in de reactie van de inspecteur-generaal van de NVWA (bijlage 2)³.

Tot slot hebben we ABD Topconsult gevraagd ons te adviseren over deze aanpak van de NVWA. Dit advies is ook bijgevoegd (bijlage 3)⁴.

Het rapport van het onderzoeksbureau dat gaat over het gevoerde toezicht en dus niet over de verantwoordelijkheid en werkwijze van de ondernemer, is helder en kent een aantal conclusies: de onderzoekers schetsen een opeenstapeling van tekortkomingen die heeft kunnen leiden tot het onzorgvuldige toezicht in de speelhal Happy Days. Het ging daarbij zowel om fouten van individuele medewerkers als om organisatorische tekortkomingen, zoals onvolledige werkinstructies en de afwezigheid van een systeem om tijdig gebreken te signaleren.

De inspecteur-generaal heeft ons in reactie op het rapport geïnformeerd over de verbeteringen die inmiddels zijn doorgevoerd om het toezicht op het terrein van het Warenwetbesluit attractie- en speeltoestellen (WAS) te verbeteren én over de acties die in gang zijn gezet naar aanleiding van het uitgevoerde onafhankelijke onderzoek. Het gaat om verbeteringen die betrekking hebben op het terrein van beleid en instrumentatie; capaciteit en kwaliteit van medewerkers; organisatie en sturing én de administratieve organisatie en ICT. Bovendien heeft de NVWA nog eens kritisch gekeken naar de recente ontwikkelingen binnen de sector attractie- en speeltoestellen waarvan de resultaten zijn verwoord in de stelselbeschouwing die wordt genoemd in de reactie van de inspecteur-generaal.

ABD topconsult acht de maatregelen die de NVWA heeft doorgevoerd en nog gaat doorvoeren realistisch en adequaat. In het advies benadrukt ABD Topconsult dat de implementatie hiervan tijd kost en daarom de komende twee jaar extra aandacht zal vragen van de NVWA, LNV als eigenaar en VWS als opdrachtgever. ABD Topconsult constateert daarnaast dat het van belang is om de aanpak niet te beperken tot het verbeteren van het toezicht alleen, maar gezien de ontwikkelingen in de sector te bezien welke aanpassingen zowel vanuit het beleid als vanuit toezicht nodig zijn om ondernemers hun verantwoordelijkheid te laten nemen en daarmee de werking van het gehele stelsel te verbeteren.

Het verruimen van het budget met ingang van dit jaar door de Minister van Medische Zorg en Sport waardoor 8 fte extra kunnen worden ingezet voor de uitvoering van het toezicht is daarbij een belangrijke eerste stap. Deze uitbreiding is meer dan een verdubbeling van de huidige capaciteit voor het toezicht op attractie- en speeltoestellen. Hiermee kan door de NVWA beter worden omgegaan met de gestegen noodzaak voor toezicht, die is ontstaan door het grotere aanbod van complexere en uitdagende attracties en speeltoestellen. Mede op basis van de stelselbeschouwing van de NVWA, gesprekken met de sector, en de geplande Integrale Risico Analyse Productveiligheid, zal VWS met een voorstel naar de Tweede Kamer komen om het beleid en het toezicht in deze sector samenhangend te versterken, met als doel om de veiligheid voor de gebruikers verder te vergroten. Hiervoor onderzoeken we de nut en noodzaak van betere voorlichting, expliciteren van de eisen aan de keuring en het aanscherpen van de verantwoordelijkheden van verhuurders en exploitanten.

In deze brief, die u in het laatste kwartaal van 2019 kunt verwachten, zult u tevens geïnformeerd worden over de voortgang en de resultaten ten aanzien van de nu genomen maatregelen.

Wij constateren dat er ten aanzien van het toezicht op attractie- en speeltoestellen nog veel werk verzet moet worden, maar we hebben er vertrouwen in dat de genoemde verbeteringen de NVWA in staat zullen stellen om het toezicht op attractie- en speeltoestellen zorgvuldig vorm te geven.

Spelen is nooit zonder risico’s. Zorgvuldig en risicogericht toezicht op de eigen verantwoordelijkheid van bedrijven in het stelsel kan de risico’s op ernstig letsel slechts verkleinen, maar nooit helemaal uitsluiten. De verbeteringen in het systeem zullen desalniettemin alle betrokken partijen in staat stellen om hun verantwoordelijkheid te nemen om risico’s zo veel mogelijk te verkleinen.

De Minister voor Medische Zorg, B.J. Bruins

De Minister van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit, C.J. Schouten

---

1 Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl

2 Uit privacyoverwegingen zijn de persoonsgegevens en de namen van bedrijven in de bijlage onleesbaar gemaakt, dat geldt ook voor één inspectieaangelegenheid die geen relatie heeft met speeltoestellen.

3 Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl

4 Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl