32 793 Preventief gezondheidsbeleid

Nr. 240 BRIEF VAN DE MINISTER EN STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 3 oktober 2016

Een gezonde leefstijl is, samen met een goede gezondheidsbescherming, de basis voor het voorkomen van ziekten en functionele beperkingen. Het kabinet zet daarom in op het bevorderen van een gezonde leefstijl. De potentiële effecten van een gezonde leefstijl reiken verder dan alleen een goede gezondheid, het kan bijvoorbeeld ook de participatie in de maatschappij, arbeidsproductiviteit en de kwaliteit van leven vergroten. In het interdepartementaal beleidsonderzoek (IBO) heeft de ambtelijke werkgroep een veelomvattend rapport opgeleverd¹. Het rapport geeft een goed overzicht van het beschikbare instrumentarium dat ingezet wordt en kan worden in het leefstijlbeleid. De aanbevelingen leveren aanknopingspunten om het huidige beleidsinstrumentarium verder te versterken. Daarvoor is het kabinet de ambtelijke werkgroep zeer erkentelijk.

Aanleiding

In 2007 stelde het IBO «Gezond gedrag bevorderd» dat de kennis omtrent de (kosten)effectiviteit van beleid gericht op het bevorderen van een gezonde leefstijl nog beperkt was. In het voorjaar van 2015 publiceerde het CPB in samenwerking met het Ministerie van Financiën en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) het rapport «Zorgkeuzes in Kaart», waarin wordt geconstateerd dat de kennis over de effecten van leefstijlbeleid nog te beperkt is om deze te kunnen kwantificeren. Het kabinet heeft de IBO-werkgroep «Gezonde leefstijl» opdracht gegeven zich te buigen over de effectiviteit van het leefstijlbeleid gericht op tabak, alcohol en overgewicht. Dit waren ook de thema’s van het IBO uit 2007.

Uitkomsten Rapport

Het IBO richt zich op de vraag welke beleidsinstrumenten het meest effectief zijn bij het bevorderen van de publieke gezondheid, waarbij gekeken wordt naar tabak, alcohol en overgewicht. De uitspraken over effectiviteit van beleid betreffen vooral gezondheidseffecten, omdat er nog te weinig informatie beschikbaar blijkt te zijn over welvaartseffecten. In algemene zin geldt dat de meest ingrijpende instrumenten, zoals reguleren en beprijzen, vaak het meest effectief de publieke gezondheid bevorderen. Te denken valt aan rookverboden, de locatie en de tijd van de verkoop, accijnzen op alcohol en tabak en intensieve persoonlijke begeleiding bij gedragsverandering. Campagnes zijn vooral effectief ter ondersteuning van het beleid.

Voor enkele andere beleidsinstrumenten staat de effectiviteit nog niet afdoende vast, maar is er wel onderzoek dat beperkt bewijs levert. In het rapport worden deze instrumenten als kandidaten voor uitbreiding van bewezen effectief beleid gezien, maar nader onderzoek is nodig. Waar bij alcohol- en tabaksbeleid voor een aantal maatregelen de effectiviteit goed is onderzocht, geldt dat bij overgewicht nog maar beperkt onderzoek naar de effectiviteit van beleid beschikbaar is. Een aantal vormen van beleid op dit terrein is in potentie effectief, zoals het aanpassen van de omgeving, het beperken van het ongezonde voedingsaanbod en het wettelijk regelen van de verbetering van de samenstelling van voedingsproducten (toegestane hoeveelheid suiker, zout en verzadigde vetten).

In de effectiviteitanalyse blijkt dat de meest effectieve instrumenten gelijk zijn voor de verschillende specifieke doelgroepen. Ook voor jeugd en groepen met een lage sociaaleconomische status (SES) zijn regulering en accijnzen het meest effectief. Wel geldt dat hogere accijnzen effectiever zijn voor gedragsverandering van jeugd en groepen met een lage SES, dan voor andere groepen binnen de samenleving. De opvatting dat het leefstijlbeleid effectiever wordt door verschillende beleidsinstrumenten in samenhang in te zetten met gezamenlijke betrokkenheid van meerdere actoren, wordt breed gedeeld door zowel wetenschappers als beleidsexperts.

De IBO-werkgroep schetst drie beleidsvarianten op basis van haar bevindingen en de verschillende perspectieven die bestaan op de aspecten keuzevrijheid, solidariteit en paternalisme:

• a. Eigen verantwoordelijkheid: alleen bescherming van de jeugd.

• b. Gezonde keuze faciliteren: vergelijkbaar met huidig beleid, inclusief extra beperkingen tav tabak. Ook gericht beleid voor de lage SES.

• c. Gezondheid voorop: het verbeteren van de gezondheid van groepen met een lage SES heeft prioriteit, naast beschermen van de jeugd.

Elke beleidsvariant bevat een pakket van zo effectief mogelijke beleidsinstrumenten en enkele optionele, (potentieel) effectieve beleidsinstrumenten.

In het rapport wordt geconcludeerd dat de overheid gebruik maakt van bewezen effectieve instrumenten en geen gebruik (meer) maakt van instrumenten waarvan bewezen is dat zij niet effectief zijn. De overheid maakt daarnaast gebruik van instrumenten die potentieel effectief zijn (met beperkte evidentie) en van instrumenten waarvan de effectiviteit plausibel is. Voortzetting van dit beleid vraagt om nader onderzoek. De IBO-werkgroep vindt het daarom belangrijk dat de kennis over de effecten van leefstijlbeleid wordt vergroot. Het gaat daarbij zowel om de effecten van het beleid op gezondheid, als om de bredere maatschappelijke welvaartseffecten. Ook vindt de werkgroep het van belang dat kennis beter gedeeld wordt en instrumenten die bewezen effectief zijn breed geïmplementeerd worden. De aanbevelingen van de werkgroep zijn gericht op het verbeteren van deze punten.

Huidige leefstijlbeleid

Als het om leefstijl gaat maken mensen zelf keuzes. Die keuzes worden gemaakt in een omgeving waarin de gezonde keuze makkelijk moet zijn. Diverse maatschappelijke sectoren dragen bij aan die omgeving. Publiek-private samenwerking (PPS) is een kansrijke methode om de gezonde keuzes aantrekkelijk en toegankelijk te maken, bijvoorbeeld op het terrein van voeding en bewegen. Daarnaast is beschikbaarheid van betrouwbare, toegankelijke en doelgerichte informatie essentieel.

De jeugd heeft de toekomst. Hieraan besteden we extra aandacht. Naast bevordering van een gezonde leefstijl, vroege signalering van risico’s en inzet op weerbaarheid om dagelijkse verleidingen te weerstaan, vindt het kabinet dat het stellen van grenzen en het stimuleren van een gezonde basis bij de jeugd gerechtvaardigd is. Ouders en de school als natuurlijke omgeving hebben hierin een belangrijke rol.

Al in de Landelijke nota gezondheidsbeleid² heeft het kabinet aangegeven waar mogelijk in te willen zetten op effectieve interventies. Waar dit niet mogelijk is omdat onvoldoende onderzoek beschikbaar is, wordt gezocht naar een optimale onderbouwing op basis van de bestaande gegevens. Het Centrum Gezond Leven van het RIVM levert hier een belangrijke bijdrage aan.

Om onderzoek naar preventie te faciliteren financiert VWS sinds1998 het Preventieprogramma ZonMW. Op dit moment loopt het vijfde preventieprogramma waarvoor € 34,5 miljoen beschikbaar is voor de periode 2014–2018.

Op het terrein van tabak heeft het kabinet de afgelopen jaren belangrijke maatregelen genomen om tabaksgebruik te ontmoedigen. Zo is deze kabinetsperiode de minimumleeftijd verhoogd naar 18 jaar en is op 20 mei 2016 de Europese Tabaksproductenrichtlijn geïmplementeerd in de Nederlandse Tabakswet. Daarnaast zet het kabinet in op samenwerking met diverse betrokken partijen, onder andere om een rookvrije start te bevorderen via de recent opgerichte Taskforce Rookvrije Start. Ook op het terrein van alcohol richt het kabinetsbeleid zich nadrukkelijk op de bescherming van jongeren. Ook hier is de wettelijk vastgestelde leeftijdsgrens verhoogd naar 18 jaar en de NIX18-campagne zijn belangrijke instrumenten om gedragsverandering te ondersteunen. Daarnaast verschijnt binnenkort een Maatschappelijke Kosten en Baten Analyse (MKBA) waarin de maatschappijbrede impact van zowel alcoholgebruik als maatregelen wordt geanalyseerd. Inzicht hieruit zal helpen bij het debat over eventueel nieuw in te zetten beleid.

Door het ontbreken van wetenschappelijk bewezen effectieve interventies op het terrein van overgewicht, zet het kabinet in op innovatieve maatregelen. Bijvoorbeeld door middel van het stimuleren van de «lokale, multidisciplinaire aanpak van overgewicht onder jongeren» (JOGG), een volgens de werkgroep plausibel effectief instrument.

Het kabinet is groot voorstander van productverbetering. Omdat voor de inzet van het wettelijk regelen van productverbetering (minder zout, suikers en verzadigd vet in levensmiddelen) momenteel op Europees niveau onvoldoende draagvlak is, kiest het kabinet ook hier voor een alternatieve, innovatieve aanpak. Door middel van het Akkoord Verbetering Productsamenstelling wordt op basis van zelfregulering door producenten en aanbieders van levensmiddelen het productaanbod op nationaal niveau stapsgewijs verbeterd.

Een ander voorbeeld is het versterken van het voedsel- en voedingsbewustzijn, met name bij kinderen, in het kader van het nog te lanceren plan «Jong Leren Eten», daarbij gebruik makend van bestaande programma’s zoals Gezonde School, in lijn met de door het kabinet gegeven reactie op het WRR-advies «Naar een Voedselbeleid».

Naar een effectiever leefstijlbeleid

De IBO-werkgroep steunt met een belangrijk deel van haar conclusies het huidige leefstijlbeleid. Daarmee is het IBO-rapport voor het kabinet een extra motivatie om verder te gaan met de ingeslagen koers. Tegelijkertijd deelt het kabinet de mening van de IBO-werkgroep dat het huidige beleid op onderdelen nog effectiever kan. In het volgende wordt toegelicht op welke manier opvolging gegeven zal worden aan genoemde verbeterpunten. Een gedeelte van de beoogde verbeterpunten kan gelijk in gang gezet worden, voor inzet op langer lopend effectonderzoek en het meenemen daarin van bredere maatschappelijke effecten is het van belang eerst nader te verkennen wat dit vergt en op een later moment te besluiten wat aanvullend nodig, en ook haalbaar is.

Het kabinet wil benadrukken dat de effectiviteit van instrumenten niet alleen afhankelijk is van de maatregel zelf, maar ook van het maatschappelijke draagvlak dat de maatregel heeft. Een aantal zeer effectieve instrumenten grijpen direct op de keuzevrijheid van de burger of consument in. Het draagvlak verschilt per thema, zo zal voor de inzet van instrumenten die het gebruik van tabak verminderen meer draagvlak zijn dan voor instrumenten die het aanbod van voedsel beperken.

Slimmer organiseren van onderzoek

Het kabinet deelt de constatering van de werkgroep dat de organisatie van onderzoek en benutting van de resultaten nog slimmer kan. Dat geldt zowel voor het oogsten van de data die voortkomen uit verschillende langlopende cohortstudies in Nederland als voor een betere afstemming van onderzoeken in de internationale context (aanbevelingen 1 t/m 3). Tegelijkertijd is er ook al veel gebeurd in het uitzetten, bundelen en benutten van onderzoek, onder andere via de preventieprogramma’s van ZonMw en de activiteiten van het RIVM. Het kabinet neemt deze aanbeveling ter harte en streeft er naar dit jaar afspraken te maken met onderzoekspartijen als ZonMw en RIVM over het beter en/of meer langjarige effectiviteitmetingen (laten) uitvoeren. Hetzelfde geldt voor het versterken van internationale samenwerking in onderzoek naar de effecten van gedrag op gezondheid. Het kabinet heeft hiervoor bij de Europese Commissie expliciet aandacht gevraagd voor het werkplan gezondheid 2018–2020 van Horizon 2020.

Door de complexere aard van de problematiek op het terrein van overgewicht is er nog geen bewezen effectief beleid gericht op de aanpak daarvan. Zowel voeding als bewegen, maar ook de relatie met slapen en de gehele omgeving, zijn hierop van invloed. Een integrale (lokale) aanpak lijkt hierbij kansrijk, zoals ook beoogd wordt met de JOGG-aanpak. De eerste resultaten in bijvoorbeeld Zwolle, Dordrecht en Amsterdam tonen dit ook aan. Het blijvend volgen en analyseren van de resultaten levert op termijn inzichten op over de effectiviteit van de aanpak. Daarnaast verkent het kabinet met RIVM en ZonMw welke mogelijkheden er zijn om gericht onderzoek te doen naar de effectiviteit van een integrale (wijk)aanpak op overgewicht bij kinderen, en wat hier voor nodig is. Verder volgt RIVM het effect van het Akkoord Verbetering Productsamenstelling (reductie van zout, verzadigd vet en energie).

Voor wat betreft het beter toegankelijk maken van de beschikbaarheid van data uit onderzoek, heeft het Ministerie van VWS ZonMw gevraagd uit te zoeken welke vormen van vrije toegang waartoe bevorderlijk zijn en welke financiële middelen en welk tijdspad hierbij nodig zijn. Dit is in lijn met de toezegging van het kabinet eind 2013 aan de Kamer open access (vrije toegang) van publicaties en onderzoeksdata te bevorderen (Kamerstuk 31 288, nr. 354). Dat geldt zowel voor de publicaties en gegevens van de overheid zelf als voor (met publiek geld gefinancierd) onderzoek.

Domeinoverstijgend effectonderzoek

De werkgroep stelt dat het aannemelijk is dat een verbeterde leefstijl, naast gezondheidswinst, ook substantiële positieve effecten op de arbeidsmarkt en onderwijsprestaties zal hebben.

Dit zou ook kunnen gelden voor een veelheid aan andere kosten en baten, zoals meer mantelzorg, minder criminaliteit, extra uitgaven aan zorg en pensioen (aanbevelingen 6 t/m 8). De werkgroep constateert dat de weg naar meer kennis over de aard van deze relaties lang is en pleit voor meer onderzoek hiernaar.

Het kabinet onderschrijft de aannemelijkheid van de positieve effecten van een verbeterde leefstijl op onderwijsprestaties en arbeidsmarktfactoren. Het omgekeerde geldt ook, ontwikkelingen op de arbeidsmarkt (en -omstandigheden) en in het onderwijs kunnen ook volksgezondheidseffecten hebben. In het huidige beleid worden daarom al verbindingen gelegd tussen leefstijl en andere domeinen.

Zo ondersteunt het kabinet met het Nationaal Programma Preventie (NPP) maatschappelijke initiatieven in verschillende sectoren, die een bijdrage kunnen leveren aan een gezondere leefstijl. Daarbij legt het programmabureau Alles is Gezondheid... verbindingen tussen deze initiatieven en tussen de initiatieven van kennisorganisaties zoals ZonMw en het RIVM.

Het vijfde Programma Preventie van ZonMw (2014–2018) levert kennis op die bijdraagt aan de doelstellingen van het NPP. Via bijvoorbeeld de deelprogramma's «Opvoeding en onderwijs» en «Werk(en) is gezond» komt er kennis beschikbaar over de relatie tussen leefstijl en andere domeinen zoals onderwijs en werk.

Het kabinet heeft binnen de aanpak Gezonde School de afgelopen jaren sterk ingezet op integraal gezondheidsbeleid en de verbinding van leefstijlbeleid met onderwijs. OCW en VWS streven ernaar om in de volgende fase van Gezonde School (2017–2020) ZonMw de taak te geven om waar mogelijk het effect van deze aanpak op zowel gezonde leefstijl als onderwijsprestaties te monitoren. TNO start op verzoek van SZW dit jaar een nieuw (cohort)onderzoek naar de duurzame inzetbaarheid van alle werkenden van 18 jaar en ouder. In dit onderzoek zullen ook leefstijlvariabelen (BRAVO-vragen: Bewegen, Roken, Alcohol, Voeding en Ontspanning, en slapen) worden meegenomen. Uit dit onderzoek zal blijken of er een relatie is tussen leefstijlvariabelen en verschillende uitkomstmaten van duurzame inzetbaarheid (bijvoorbeeld werkvermogen, verzuim, productiviteit, uitstroom van arbeid door bijvoorbeeld arbeidsongeschiktheid of werkloosheid).

De komende Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2018 van het RIVM beschrijft mede ontwikkelingen op het terrein van arbeid, onderwijs en leefomgeving/milieu die mogelijk betekenisvol zijn voor de volksgezondheid in de toekomst. Ook zal de VTV 2018 aandacht schenken aan – nieuwere – determinanten van gezondheid, zoals slaap en stress. Het kabinet vraagt ZonMw om bij de onderzoeksprogrammering, waar mogelijk, deze bredere maatschappelijke effecten een plek te geven.

Het kabinet deelt de opvatting van de werkgroep dat kennis over de kosten en baten van preventie (MKBA’s) van belang is. Dit is ook de reden dat de afgelopen jaren verschillende organisaties, waaronder ZonMw en de Alliantie Nederland Rookvrij, in het veld van publieke gezondheid onderzoek hebben gedaan naar de maatschappelijke kosten en baten van leefstijl. Dit najaar belegt ZonMw een bijeenkomst met relevante kennispartijen om de onderzoeken die zijn gedaan en nu nog lopen naar de kosten en baten van gezonde leefstijl bij elkaar te brengen. Hierin worden de uitkomsten van de CPB-analyses meegenomen. ZonMw adviseert VWS op basis hiervan voor welke onderdelen het meest wenselijk is dat er nader onderzoek plaatsvindt en hoe dit wordt uitgezet.

Het vergroten van impact lokaal beleid

De werkgroep constateert dat de impact van lokaal leefstijlbeleid kan worden vergroot en doet de aanbevelingen kennisdeling op lokaal niveau te bevorderen (aanbeveling 4) en als rijksoverheid actiever te sturen op het delen van kennis over hoe integraal beleid op lokaal niveau vormgegeven kan worden (aanbeveling 5).

Het kabinet deelt het belang van kennisdeling op lokaal niveau en zet zich daarom in om gemeenten en andere lokale partijen te stimuleren en te ondersteunen via onder andere het ontwikkelen en verspreiden van effectieve interventies en het stimuleren van onderlinge kennisdeling. Een belangrijke ontwikkeling daarin is de samenwerking tussen RIVM, GGD GHOR NL, NSPOH en universiteiten/UMC’s in een kerngroep «Kennisinfrastructuur Publieke Gezondheid». Via een intentieverklaring hebben de organisaties de ambitie uitgesproken om onder andere de kennisdeling tussen landelijke en lokale kennisnetwerken te stimuleren en te faciliteren en ook de landelijke kennisorganisaties beter te verbinden met de lokale partijen. Verder delen gemeenten effectieve aanpakken via bijvoorbeeld het online platform en bijeenkomsten van GezondIn (GIDS-gemeenten), via het loketgezondleven.nl van het RIVM en op bijeenkomsten van het programma Gemeenten van de Toekomst. Daarnaast wordt in de onderzoeksprogrammering van ZonMw standaard een budget gereserveerd voor de verspreiding en invoering van onderzoeksresultaten.

Het kabinet zal zich inzetten voor het maken van afspraken met betrokken partijen om kennisdeling en implementatie van lokaal leefstijlbeleid verder te bevorderen, passend bij de verantwoordelijkheidsverdeling tussen Rijk en gemeenten. De ontwikkeling van ideaaltypische wijkprofielen door het RIVM met een daarbij goed passend pakket van effectieve interventiemaatregelen kan dit ondersteunen, in combinatie met de epidemiologische gegevens van de GGD. Hiermee kunnen gemeenten preciezer uit de voeten met het effectief vormgeven van integraal beleid op wijkniveau.

In opdracht van VWS zet het RIVM zich in om in samenwerking met andere kennisinstituten een impuls te geven aan de kwaliteitsverbetering van de Interventiedatabase. De aanbeveling van de werkgroep om daartoe richtlijnen op te stellen sluit daar goed bij aan. Zo zijn er medio 2015 vernieuwde criteria opgesteld waarmee interventies in het erkenningstraject worden beoordeeld.

Bij het uitzetten van opdrachten en subsidieverlening wordt zoveel mogelijk de voorwaarde opgenomen dat er gebruik gemaakt moet worden van bestaande effectieve aanpakken en/of dat bij ontwikkeling van nieuwe aanpakken de beoordeling van de effectiviteit meegenomen moet worden.

Afsluiting

De werkgroep geeft drie beleidsvarianten, uitgaande van verschillende perspectieven op keuzevrijheid, solidariteit en paternalisme en elk met een set instrumenten die daarbij passen. Het huidige beleid sluit het beste aan bij de beleidsvariant «Gezonde keuzes faciliteren». Het grootste deel van de set effectieve instrumenten past het kabinet al toe in het huidige beleid. Ook richt het huidige beleid zich op het stimuleren van de plausibel effectieve instrumenten, namelijk integrale aanpak van multidimensionale problematiek op lokaal niveau voor groepen met een lage SES en voor jongeren met overgewicht. Zoals toegelicht in deze brief benutten we de inzichten uit het IBO om waar mogelijk onderzoek slimmer te organiseren, internationale samenwerking hierin te versterken, data beter toegankelijk te maken en kennisdeling en implementatie te bevorderen.

De inzet is er ook op gericht beter in beeld te krijgen wat voor de langere termijn aan onderzoek nodig is om nog meer inzicht te krijgen in effectiviteit van beleid en interventies, zodat adequate inzet op wat echt werkt nog beter mogelijk wordt.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, E.I. Schippers

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, M.J. van Rijn

---

1 Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl

2 Kamerstuk 32 793, nr. 204